DISUSUN OLEH
NAMA :
NIM :
Tanggal Pengakajian :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….. ……
1. Data umum
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Usia Kepala Keluarga :
c. Alamat :
d. Pendidikan Kepala Keluarga :
e. Pekerjaan :
f. Komposisi Keluarga :
Stroke H
T
An. J
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
a. Tipe Keluarga :
b. Suku :
c. Agama
d. Status sosial ekonomi keluarga
2. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
3. Lingkungan
a. Karakteristik rumah
Cth : Rumah Bapak S yang ditempati saat ini adalah rumah mertuanya yang kepemilikan pribadi. Tipe bangunan
rumah Bapak S adalah rumah permanen. Terdapat 2 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1 ruang tengah, dan 1 ruang
tamu. Sumber pencahayaan hanya dari pintu dan jendela dari depan rumah. Ventilasi kurang untuk yang di kamar .
Rumah tampak berantakan dan kotor, dan rumah penuh dengan bahan-bahan untuk berjualan nasi uduk.
Denah rumah:
Kamar Dapur
mandi
kamar
R.TV
kamar
R.Tamu
dan
b. Karakteristik tetangga dan komunitas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
b. Apakah kepala keluarga menyerah terhadap masalah yang dihadapi salah satu
anggota keluarga
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
c. Apakah kepala keluarga takut akibat dari terapi yang dilakukan terhadap
salah satu anggota keluarganya
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kepala
Leher
Telinga
Mata
Mulut dan hidung
Dada dan paru- paru
Abdomen
Reproduksi
Eliminasi
Sistem Integumen
Sistem
muskuloskeletal
BB dan TB
Tanda- tanda vital
Capillary refill
ANALISA DATA
DIAGNOSA
1. ……….
2. ………
3. ………..
I. Diagnosa 1=………………………..
Sifat masalah 1
Skala
Aktual 3
Risiko 2
Keadaan sejahtera/diagnosis 1
sehat
Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala
Aktual 2
Risiko 1
Keadaan sejahtera/diagnosis 0
sehat
Potensi masalah untuk 1
dicegah
Skala
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
Menonjolnya masalah
Skala 1
- Masalah dirasakan 2
dan harus
ditangani segera
- Ada masalah
tetapi tidak perlu
ditangani 1
- Masalah tidak
dirasakan
0
Total 5
Keterangan :
- Diagnosis actual; terjadi deficit/gangguan Kesehatan dalam keluarga dan dari hasil
pengkajian didapatkan data mengeai tanda dan gejala dari gangguan kesehatan
- Risiko (ancaman Kesehatan); terdapat data yang menunjang namun belum terjadi gangguan.
Cth: lingkungan rumah yang kurang bersih atau pola makan tidak adekuat
- Sejahtera (wellness) merupakan keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera
sehingga Kesehatan perlu ditingkatkan
SKORING:
1. Tentukan skor setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dikali bobot
3. Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria
SKOR
X BOBOT
ANGKA TERTINGGI
Sifat masalah 1
Skala
Aktual 3
Risiko 2
Keadaan sejahtera/diagnosis 1
sehat
Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala
Aktual 2
Risiko 1
Keadaan sejahtera/diagnosis 0
sehat
Potensi masalah untuk 1
dicegah
Skala
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
Menonjolnya masalah
Skala 1
- Masalah dirasakan 2
dan harus
ditangani segera 1
- Ada masalah
tetapi tidak perlu
ditangani
- Masalah tidak
dirasakan 0
Total 5
SKORING:
1. Tentukan skor setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dikali bobot
3. Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria
SKOR
X BOBOT
ANGKA TERTINGGI
INTERVENSI
Kriteria evaluasi:
1. Verbal pengetahuan
2. Psikomotor ketrampilan
3. Afektif sikap
IMPLEMENTASI
Subyektif :
Objektif :
Analisis :
Perencanaan :