Activity

1 Intolerance Defenisi KET

(Intoleransi
Aktivitas)
Ketidakcukupan energi fisiologis dan psikologis untuk melanjutkan
atau menyelesaikan aktivitas sehari- hari yang ingin atau harus
dilakukan
Batasan Karakteristik
Objektif
Frekuansi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon
1 terhadap aktivitas
2 Perubahan EKG yang menun jukkan aritmia atau iskemia
Subjektif
1 Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas
2 Melaporkan keletihan atau kelemahaan secara verbal
Faktor Yang Berhubungan
1 Tirah baring dan imobilitas
2 Kelemahan umum
3 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4 Gaya hidup kurang gerak
NOC
1 Toleransi Aktivitas
1 Saturasi oksigen dengan aktivitas
2 Tekanan nadi dengan aktivitas
3 Pernafasan dengan aktivitas
4 Kemudahan dalam bernapas dengan aktivitas
5 Tekanan darah sistol dengan aktivitas
6 Tekanan darah diastol dengan aktivitas
7 Eloktrocardiogram
8 Warna kulit
9 Raut wajah saat berjalan
10 Berjalan kaki
11 Toleransi dalam menaiki tangga
12 Kekuatan tubuh bagian atas
13 Kekuatan tubuh bagian bawah
14 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
15 Kemampuan berbicara saat beraktivitas
2 Ketahanan
1 Penampilan sehari-hari
2 Aktivitas fisik
3 Konsentrasi
4 Kekuatan otot
5 Libido
6 Energi kembali setelah beristirahat
7 Nilai oksigen darah saat beraktivitas
8 Hemoglobin
9 Hematokrit
10 Glukosa darah
11 Elektrolit serum
12 Kelelahan
13 Kelemahan
14 Keletihan
3 Penghematan energi
 1 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
2 Memanfaatkan tidur untuk memulihkan energi
3 Mengenali keterbatasan energi
4 Menggunakan tehnik penghematan energi
5 Mengorganisasikan penghematan energi saat aktivitas
6 Beradaptasi dengan gaya hidup untuk kebutuhan energi
7 Mempertahanlan keadekuatan nutrisi
8 Melaporkan keadekuatan untuk beraktivitas
4 Kebugaran Fisik
1 Kekuatan otot
2 Ketahan otot
3 Fleksibilitas persendian
4 Penampilan fisik saat beraktivitas
5 Penampilan dari latihan secara rutin
6 Fungsi kardiovaskular
7 Fungsi respirasi
8 Kebugaran setelah aerobic
9 BMI (body mass index)
10 Ratio antara pinggul dan pangkal paha
11 Tekanan darah
12 Sasaran tekanan nadi pada waktu latihan
13 Tekanan nadi saat beristirahat
5
Energi Psikomotor
1 Memperlihatkan pengaruh sesuai dengan situasi
2 Memperlihatkan konsentrasi
3 Keseimbangan berdandan dan keseimbangan diri
4 Memperlihatakan nafsu makan yang normal
5 Kepatuhan terhadap regimen pengobatan
6 Kepatuhan terhadap regimen theraupetik
7 Menunjukkan interaksi dengan keadaan sekitar
8 Memperlihatkan energi yang stabil
Memperlihatkan kemampuan dalam menyelesaikan tugas sehari-
9 hari
6 Perawatan– Diri: Aktivitas kehidupan sehari-hari (AKSI)
1 Makan
2 Minun
3 Toileting
4 Mandi
5 Berdandan
6 Kebersihan mulut
7 Kebersihan
8 Berjalan kaki
9 Penggunaan kursi roda
10 Penggantian penampilan
11 Memposisikan diri
7 Perawatan Diri: aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental
(AKSI)
1 Berbelanja makanan dan minuman
2 Berbelanja pakaian
3 Berbelanja kebutuhan rumah tangga
4 Mempersiapkan makanan
5 Menghidangkan makan
 6 Menggunakan telpon
7 Menulis pesan komunikasi
8 Membuka tutup botol
9 Melakukan pekerjaan rumah
10 Melakukan perbaikan rumah
11 Melakukan pekerjaan di halaman rumah
12 Memanejemen keuangan
13 Memanajemen hubungan bisnis
14 Perjalanan menggunakan transfortasi umum
15 Mengemudikan mobil
16 Nyuci kain
17 Memanajemen diri dengan pengobatan non parenteral
18 Memanajemen diri dengan pengobatan parenteral
NIC
1 Terapi aktivitas
1 Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam
kegiatan tertentu.
2
Berkolaborasi dengan pekerjaan, fisik, atau terapis rekreasi dalam
perencanaan dan monitoring program kegiatan, yang sesuai.
3 Tentukan komitmen pasient untuk meningkatkan frekuensi dan
berbagai kegiatan.
4
Membantu penderita untuk mengeksplorasi makna pribadi dari
aktivitas biasa (misalnya kerja) dan kegiatan rekreasi favorit.
5 Membantu penderita untuk memilih kegiatan dan tujuan pencapaian
kegiatan yang konsisten untuk konsisten dengan kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial.
6 Membantu pasien untuk fokus pada kemampuan, bukan pada
defisit.
7
Membantu pasien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
daya yang diperlukan untuk kegiatan yang diinginkan.
8 Mendorong kegiatan kreatif, yang sesuai.
9 Membantu pasien untuk mendapatkan transportasi ke kegiatan,
yang sesuai.
10 Membantu pasien untuk mengidentifikasi preferensi untuk
kegiatan.
11
Membantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang berarti.
12 Membantu pasien untuk menjadwalkan waktu khusus untuk
kegiatan dalam rutinitas sehari-hari.
13 Membantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam tingkat aktivitas.
14 Mengidentifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi pasien
dalam kegiatan yang diinginkan.
15
Anjurkan pasien dan keluarga tentang peran aktivitas fisik, sosial,
spritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan.
16 Anjurkan pasien dan keluarga bagaimana melakukan aktivitas yang
diinginkan atau ditentukan.
17
Mengkoordinasikan seleksi pasien dari kegiatan yang sesuai usia.
 18 Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi lingkungan untuk
mengakomodasi kegiatan yang diinginkan.
19 Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi lingkungan untuk
mengakomodasi kegiatan yang diinginkan.
20 Menyediakan kegiatan untuk meningkatkan rentang perhatian
dalam konsultasi dengan terapis okupasi.
21 Memfasilitasi substitusi aktivitas ketika pasien memiliki
keterbatasan dalam waktu, tenaga, atau gerakan, dalam konsultasi
dengan occopational, fisik, atau rekreasi terapis.
22 Mendorong keterlibatan dalam kegiatan kelompok atau terapi, yang
sesuai.
23 Merujuk ke pusat-pusat komunitas atau program kegiatan, yang
sesuai.
24 Membantu kegiatan rutin fisik (misalnya, ambulasi, transfer
tunning, dan perawatan pribadi), sesuai kebutuhan.
25 Menyediakan kegiatan motorik kasar untuk pasien hiperaktif.
26
mempromosikan gaya hidup aktif secara fisik untuk menghindari
kenaikan berat badan yang tidak diperlukan, yang sesuai.
27 Menyarankan metode peningkatan aktivitas fisik sehari-hari, yang
sesuai.
28 Membuat lingkungan yang aman untuk gerakan otot besar terus
menerus, seperti yang ditunjukkan.
29
Memberikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot.
30 Menyediakan kegiatan dengan implisit dan emosional komponen
memori (misalnya, khusus dipilih kegiatan keagamaan) untuk
pasien demensia, yang sesuai.
31 Menggunakan program bantuan hewan yang sesuai
32
Memberikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam kegiatan
33
Mempromosikan keterlibatan dalam kegiatan rekreasi dan
pengalihan yang bertujuan untuk mengurangi kecemasan (misalnya,
kelompok bernyanyi, voli, tenis meja, berjalan, berenang,
sederhana, tugas beton, game sederhana, tugas-tugas rutin, tugas
rumah tangga, perawatan, teka-teki dan kartu)
34 Memungkinkan adanya partisipasi keluarga dalam kegiatan, yang
sesuai.
35 Menginstruksikan keluarga untuk meberikan penguatan positif
dalam kegiatan
36 Memantau respons emosional, fisik, sisial, dan spiritual dengan
aktivitas.
37 Membantu pasien dan keluarga untuk memantau kemajuan sendiri
terhadap pencapaian tujuan.
38 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
2 Manajemen Energi
Menilai status fisiologis pasien untuk mendapatkan hasil yang
1 berhubungan dengan kelelahan berdasarkan umur dan
perkembangan
2 Memberikan dukungan secara verbal mengenai keterbatsan
3 Menggunakan instrumen yang valid terhadap tindakan kelelahan
sebagai indikasi
4
Menentukan persepsi pasien/orang lain tentang penyebab kelelahan
5 Mengoreksi status psikologis (misalnya, anemia akibat kemoterapi)
merupakan prioritas utama
6 Memilih intervensi untuk pengurangan kelelahan menggunakan
kombinasi dari nonfarmakologi dan farmakologi
7 Menentukan seberapa banyak aktivitas yang dibutuhkan untuk
membangun daya tahan
8 Memonitor asupan nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber
energi
9 Berkolsultasi dengan ahli gizi tentang cara menambah asupan
makanan berenergi tinggi
10 Menegosiasi jam makan yang boleh atau tidak boleh sesuai dengan
jadwal yang sudah ditentukan RS
11 Mengawasi pasien untuk bukti kelelahan emosi dan fisik yang
berlebihan
Monitor respon Cardiorespiratory untuk aktivitas seperti
12 tachycardia, dysrhmias, dyspnea, diaphoresis, pallor, hemodynamic
dan pernafasan
13 Menganjurkan untuk aerobik/olahraga
14
Memonitor/mencatat pola tidur pasien dan jumlah lamanya tidur
15 Memonitor tempat dan rasa ketidaknyamanan dari nyeri selama
aktivitas
Mengurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat menggangu
16 aktivitas fungsi kognitif, memonitoring diri sendiri untuk
merencanakan pengurangan kelelahan
17 dengan kelebehian aktivitas ketika itu menggangu yang lain/pasien
lain
Membantu pasien untuk memahami prinsip menghemat energi
18 contohnya dengan bedrest, mengurangi aktivitas kemudian
mempelajari teknik mengelolah waktu dan mengorganisasikan
aktivitas untuk mengurangi kelelahan
19 Membantu pasien untuk memilih aktivitas yang prioritas untuk
mengakomodasikan nilai energi
20
Membantu pasien/orang lain menetapkan aktivitas yang realistis
21 Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang sesuai
dengan pasien
22 Menganjurkan pasien memilih aktivitas secara bertahap untuk
membangun daya tahan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi tugas-tugas dimana
23 teman dan keluarga dapat bersama-sama mencegah/menyembuhkan
kelelahan

24 Mempertimbangkan komunikasi elektronik untuk mengembangkan

kontak dengan teman ketika kunjungan tidak diperbolehkan
25 Komunikasi harus aktif dilakukan ketika perawat/dokter tidak ada
yang visite misalnya email, sms
26 Membantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan
menyediakan aktivitas yang bisa mengurangi rasa kantuknya
 27 Membatasi stimulus lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
contoh pencahayaan dan kebisingan
28 Membatasi jumlah pengunjung
29 Menganjurkan bedrest untuk mengurangi aktivitas dengan
mengutamakan untuk memperbanyak istirahat
30 Menganjurkan istirahat
Mengatur aktivitas fisik untuk mengurangi persaingan suplai
31 oksigen terhadap fungsi vital tubuh contonya mengurangi aktivitas
setelah makan
32
Menggunakan pasif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot
33 Menyediakan bantuan untuk meningkatkan tidur contohnya musik
dan obat
34 Menganjurkan tidur sore jika dibutuhkan
35 Membantu pasien untuk membuat jadwal periode istirahat
36 Menghindari care activity untuk beberapa waktu ketika pasien
mempunyai energi yang banyak
37 Membantu pasien duduk di tempat tidur jika tidak mampu untuk
berpindah atau berjalan

38 Membantu dengan aktivitas fisik yang terus menerus jika

dibutuhkan seperti personal care, ambulasi, berpindah, berjalan,
39 Memonitor efek stimulus dan depresi
40 Meningkatkan aktivitas fisik secara konsisten dengan sumber
energi pasien
41 Mengevaluasi peningkatan program level aktivitas
42 Mengawasi respon oksigen pasien untuk perawatan sendiri atau
yang dilakukan perawat
Membantu pasien untuk mengawasi sendiri kondisi dengan
43 mengembangkan dan mengenali catatan reka medik dari kalori
yang masuk dan yang keluar
44 Menyuruh pasien dan orang lain yang mengalami kelelahan
terhadap gejala yang umum dan ynag menetap dicatat
45 Menginstruksikan pasien tentang teknik self care yang akan
mengurangi konsumsi oksigen

46 Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan

gejala kelelahan yang membutuhkan pengurangan aktivitas
47 Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk menekankan dan
mengatasi intervensi untuk mengurangi kelelahan

48 Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk membantu membawa

ke pelayanan kesehatan apabila gejala kelelahan tetap muncul
3 Manajemen Lingkungan
1 Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan pasien, berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif dan sejarah masa lalu perilaku
Menghindari bahaya lingkungan (misalnya. karpet longgar atau
2 kecil dan furnitur bergerak.) benda-benda berbahaya di hilangkan
dari lingkungan
3 Memberikan tempat tidur tinggi/rendah, yang sesuai perangkat
adaptif
 4 Memberikan (misalnya, bangku atau pegangan tangan) yang sesuai
dengan perabotan rumah di kamar dan pengaturan tempat yang
sesuai dengan menampung pasien atau keluarga cacat
5 Buat lingkungan yang aman bagi pasien
Memberikan tubing cukup lama untuk memungkinkan kebebasan
6 pergerakan yang sesuai dengan tempat benda yang sering
digunakan dalam jangkauan
7 Memberikan kamar tunggal, seperti yang ditunjukkan
8
Pertimbangkan estetika lingkungan ketika memilih teman sekamar
9 Memberikan lingkungan tempat tidur yang nyaman bersih
10 Memberikan batas di kasur
11 Memberikan barang-barang yang bebas dari sisa noda
12 Tempat beralih tidur posisi yang mudah dijangkau
13 Mengatur dengan rapi persediaan dan lemari yang bisa dilihat
pasien
14 Batasi pemandangan kamar mandi, toilet, atau perlengkapan lain
yang digunakan untuk eliminasi
15 Hilangkan noda yang ada dipakaian serta setiap bau sisa, sebelum
kunjungan dan makan
16 Mengurangi paparan
17 Menghindari yang tidak perlu, aliran udara, panas, atau dingin
temperatur lingkungan
Mengatur kebutuhan pasien, jika suhu tubuh berubah kontrol atau
18 mencegah yang tidak diinginkan dan kebisingan berlebihan, bila
mungkin ada musik
19 Memberikan pilihan headphone
20 Ketika mendengarkan musik jangan sampai mengganggu orang
lain manipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik
Memberikan makanan menarik dan makanan ringan yang menarik
21 dan peralatan yang digunakan untuk makan dan minum harus
bersih sebelum pasien menggunakannya
22 Membatasi pengunjung yang ingin berkunjung untuk memenuhi
perawatan
23 Membawa benda akrab dari rumah
24 Penggunaan barang-barang pribadi seperti piyama, jubah dan
perlengkapan mandi
25 Menjaga tugas staf dari waktu ke waktu
Memberikan cara langsung dan berkesinambungan untuk
26 memanggil perawat, dan membiarkan pasien dan keluarga
diperbolehkan untuk tinggal dengan pasien
Memberitahukan pada pengunjung tentang perubahan/tindakan
27 pencegahan, sehingga mereka tidak akan sengaja mengganggu
lingkungan yang direncanakan keluarga
28 Memberikan informasi tentang membuat lingkungan rumah yang
aman bagi pasien dan keselamatan dari kebakaran
29 Mempromosikan, yang sesuai Memberikan pewangi kamar, sesuai
kebutuhan perawatan
Memberikan bunga/tanaman membantu pasien dan keluarga untuk
30 mengatur kartu, bunga, dan hadiah untuk meningkatkan apresiasi
visual pasien
4 Terapi Latihan Fisik: Pengendalian Otot
1
Menentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktivitas latihan
2 Kolaborasi dengan terapis fisik, occupational, terapi rekreasi untuk
membuat program latihan yang tepat
Konsultasi pada terapis fisik untuk menentukan posisi optimal
3 selama latihan dan nomor dari pengulangan untuk masing0masing
pola gerakan
4 Evaluasi fungsi sensori misalnya pengliahatn, pendengaran, dan
persepsi
5 Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang rasional untuk tipe
dari latihan
6 Menjelaskan pada pasien manfaat latihan jika diinginkan
Menjelaskan pencahayaan, suhu ruangan dan tingkat kebisingan
7 untuk meningkatkan kemampuan pasien untuk konsentrasi dalam
melakukan aktivitas latihan
8 Urutkan aktivitas harian untuk meningkatkan efek dari terapi
latihan
9 Menggunakan pakaian yang tertutup
10 Membantu badan atau sendi proximal menjadi stabil saat
beraktivitas
Memakai bidai untuk mencapai stabilitas dari sendi
11 proximalterlibat dengan keterampilan motorik sesuai dengan yang
sudah di resepkan
12 Mengevaluasi kebutuhan untuk membantu kelengkapan sesuai
diatur
13 Berkolaborasi dengan terapis fisik, tarapis occupation atau terapi
pernafasan
14 Membantu pasien untuk mengatur posisi bediri untuk latihan secara
tepat
Menginformasikan kembali intruksi untuk mempermuda pasien
15 tentang cara yang tepat untuk melakukan latihan untuk
meminimalakn cederadan memaksimalkan efeknya
16 Menentukan aktivitas dari body image
17 Reorientasi pasien untuk kesadaran
18 Reorientasi paisen untuk fungsi gerakan tubuh
19 Melatih pasien untuk melihat efek samping dari tubuh ketika
melakukan latihan/aktivitas latihan jika ada indikasi
20 Menyediakan langkah demi langkah isyarat untuk setiap kegiatan
motorik selama melakukan latihan ADLS
21 Mengintruksikan pasien untuk mengulangi setiap pergerakan yang
telah dilakukan
22 Menggunakan bantuan visual untuk memfasilitasi bagaimana cara
melakukan ADLS atau pergerakan latihan
23 Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk pasien selama masa
latihan
24 Membantu pasien untuk mengembangkan protocol latihan untuk
kekuatan, daya tahan dan fleksibilitas
25 Membantu pasien untuk memformulasi tujuan ralistis yang ingin
dicapai
26 Mengenali aktivitas motorik yang membutuhkan perhatian untuk
dapat digunakan kedua sisi badan
27 Menggabungkan protokol latihan ADLS jika tepat
28 Mendukung pasien untuk praktik latihan mandiri
 Membantu pasien dengan mendukung pasien, menggunakan
29 aktivitas pemanasan dan pendinginan sebelum dan sesudah
protokol latihan
30 Menggunkan stimulus rabaan contoh bebat untuk meminimalkan
kejang otot

31 Membantu pasien untuk menyiapkan dan mempertahankan

grafik/tabel untuk memotivasi kepatuhan terhadap protokol latihan
32 Memonitor respon emosional kardiovaskular dan pernafasan
terhadap protokol latihan
33 Memonitor latihan mandiri pasien untuk memerika kinerja
34 Mengevaluasi kemajuan fisik terhadap pemulihan, fungsi gerak
tubuih
35 Menyediakan penguatan positif untuk usaha pasien dalam aktivitas
fisik dan latihan
36 kolaborasi dengan caregiver di rumah sesuai dengan protokol dan
ADLS
37 Membantu pasien dan caregiver untuk membuat resep pengobatan
pada rencana latihan dirumah sesuai indikasi
5 Promosi Latihan Fisik:Latihan Kekuatan
1 Izin pengobatan dibuat untuk merencanakan latihan kekuatan fisik
sesuai yang dibutuhkan
2 Membantu pasien untuk mengungkapkan kepercayaan, motivasi
dan tingkat latihan neuromuskular
3 Membantu untuk membangun tujuan jangka panjang dan jangka
pendek latihan fisik dan gaya hidup
4 Memberikan informasi tentang penuaan dari struktur
neuromuskular yang tidak dipakai lagi
5 Memberikan informasi tentang pilihan untuk setiap latihan
kekuatan aktivitas spesifik sesuai dengan tempat dan waktu

6 Membantu untuk membuat jadwal latihan secara konsisten sesuai

usia, keadaan fisik, tujuan dan motivasi dan gaya hidup
Membantu untuk membuat perencanaan latihan dengan membuat
jadwal perawatan untuk kekuatan pergerakan, durasi tambahan
7 untuk pasien, menambah jumlah pengulangan gerakan mulai dari
lambat, kuat, dan tambahan ke level yang konsisten untuk latihan
muskuloskletal
Di awal diinstruksikan latihan otot/sendi secara rutin agar terhindar
8 dari kaku atau sakit dan beberapa langkah untuk membatasi otot
dan sendi
Intruksikan untuk perlahan-lahan memperpanjang otot/sendi ke
9 ujung dengan kekuatan penuh (semampunya) dan meregangkan
untuk beberapa waktu dan perlahan dilepaskan dengan kekuatan
otot
Instruksikan untuk menghindari secara cepat pemaksaan atau
10 gerakan yang tidak baik untuk mencegah overstimulus dari reflex
motorik atau sakit yang berlebihan

Instruksikan untuk memonitor kebiasaan dan ketaatan dengan

11 jadwal dan kemajuan yang dicapai contoh ROM, pelepasan
ketegangan otot secara sadar, meningkatkan durasi dan
pengurangan ketegangan untuk menghindari nyeri dan kelelahan
 12
Menyediakan contoh gerakan yang bisa dilaksanakan di rumah
13 Pelatih mendemonstrasikan kembali gerakan sesuai yang
dibutuhkan
14
Memonitor ketaatan untuk tehnik dan jadwal, waktu dan tempat
Memonitor toleransi latihan contohnya munculnya semacam gejala
15 sesak nafas, nadi cepat, pucat, perasaan pusing, nyeri/bengkak di
otot atau sendi selama latihan
16 Mengevaluasi rencana latihan jika gejala dari latihan ringan muncul
setelah latihan dihentikan
17 Kolaborasi dengan anggota keluarga untuk perencanaan, pengajaran
dan memonitor rencan latihan
6 Bantuan Pemeliharaan Rumah
1 Pasien menentukan bantuan pemeliharaan rumah
Pasien dan keluarga memutuskan membutuhkan pemeliharaan
2 rumah
Menganjurkan kebutuhan yang muda diruba di rumah berkaiatan
3 dengan perubahan untuk dibuatdi rumah
4 Memberikan informasi membuat rumah aman dan bersih
Membantu anggota keluarga untuk membangun harapan yang
5 realistik untuk diri dan penampilan, sikap mereka
6 Memberitahu untuk mengurangi hal yang menjijikan/kotor
Menganjurkan untuk mengontrol hal yang dapat menggangu jika
7 dibutuhkan
8 Fasilitasi kebersihan cucian dari kotoran
9 Menganjurkan service untuk perbaikan rumah jika dibutuhkan
Diskusikan harga dari pemeliharaan yang dibutuhkan untuk
10 menghasilkan yang di dapat
11 Mencari solusi untuk maslah keuangan
12 Memesan service rumah yang tepat
13 Membantu keluarga untuk mendukung pekerjaan sosial

14 Memberikan informasi tentang istirahat sesuai yang dibutuhkan

15 Koordinasi dengan masyarakat setempat
7 Bantuan Perawatan-Diri
Mempertimbangkan budaya dari pasien kapan untuk melakukan
1 perawatan diri
Mempertimbangkan umur dari pasien kapan melakukan perawatan
2 diri

Memonitor ketergantunagn pasien terhadap adaptasi perlengkapan

3 untuk kebersihan diri, berpakaian, berdandan, toileting dan makan
Memberikan lingkungan yang teraupetik seperti memastikan suhu
4 yang hangat, nyaman, privasi sesuai kebutuhan
Memberikan bantuan pada pasien secara penuh untuk perawatan
5 diri
Memberikan apa yang dibutuhkan misalnya deodoran, sikat gigi,
6 dan sabun
7 Bantu pasien untuk menerima bantuan yang dibutuhkan
8 Konsisten dengan penggunaan alat kesehtan agar tetap stabil
Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
9 kemampuan
 Memandirikan pasien tetapi bantu jika pasien tidak sanggup
10 melakukannya
Berbicara dengan orang tua/mendorong keluarga untuk mandiri
tetapi berikan bantuan ketika pasien tidak sanggup melakukan
11 sendiri
12 Menetapakan aktivitas perawatan diri
8 Bantuan Perawatan Diri: AKSI
Menentukan kebutuhan untuk bantuan aktivitas sehari-hari
misalnya berbelanja, memasak, membersihkan rumah, nyuci,
1 trasportasi, manajemen keuangan, manajemen pengobatan
Menentukan kebutuhan untuk perlindungan di rumah contohnya
pintu yang lebih luas untuk memudahkan kursi roda saat ke kamar
2 mandi
3 Menentukan kebutuhan ketidakmampuan di rumah misalnya nomor
telpon, meningkatkan volume telpon, fasilitasi lantai pencucian,
membuat sisi penghalang saat masuk
4 Memberikan metode untuk mendukung dan membantu orang lai
contoh no telpon polisi, kontrol keracunan akibat kebakaran dan
bantuan orang lain
5 Instruksikan individu untuk metode transportasi contoh jadwal bus,
taxi, transportasi kota dan negara
6 Memberikan tekhnik peningkatan kognitif contohnya mempunyai
kalender terbaru, dan jadwal untuk penggunaan obat mudah untuk
dilihat dan ditutup
7 Menggunakan transportasi untuk menyeimbangkan
ketidakmampuan/kelumpuhan misalnya memegang kemudi mobil,
berdiri di belakang kaca dengan tepat
8
Menggunakan alat untuk membantu aktivitas sehari-hari contohnya
kemampuan membuka dan menutup lemari, mencapai meja, kulkas
kompor dan kemampuan untuk menggunakan peralatan rumah
tangga seperti kompor dan microwave
9 Menentukan sumber penghasilan digunakan untuk memodifikasi
mobil atau rumah
10 Mengintruksikan individu untuk memakai pakaian yang lengan pas
ketika memasak
11 Memeriksa keadekuatan seluruh pencahayaan terutama di area
bekerja contohnya kamar mandi dan pada malam hari
menggunakan lampu malam
12 Menganjurkan untuk individu tidak merokok di tempat tidur saat
berbaring dan setelah meminum obat
13 Periksa peralatan perlindungan diri yang ada misalnya detektor,
detektor karbon monosida, alat pemadam kebakaran dan air panas
di stel 120 F
14 Menentukan apakah penghasilan individu perbulan cukup untuk
selanjutnya
15
Mendapatkan tekhnik perlindungan visual contohnya meletakkan
lukisan warna cerah misalnya tepinya berwarna kuning dan
mengatur ulang furniture untuk keselamatan saat berjalan,
mengurangi bahaya di rumah, membuat permukaan bathtub dan
shower
16 Membantu individu membuat metode dan kegiatan rutin seperi
memasak, kebersihan rumah dan berbelanja
17 Mengintruksikan individu dan caregiver tentang apa yang
dilakukan jika terjadi cedera contohnya bagaimana akses ke RS dan
bagaimana mencegah cedera
18 Menentukan kemampuan kognitif stabil atau respon menurun atau
perubahan lainnya
Konsultasi dengan terapis occupation atau terapis fisik mengenai
19 kecatatan fisik
Instruksikan bantuan dengan seting yang tepat dan tugas yang tepat
contohnya memotong sayuran sehingga individu tersebut bisa
memasak, tempat tertutup yang bisa dicapai dengan mudah setiap
20 hari
21 Menyediakan tempat yang tepat untuk benda tajam

22 Instruksikan individu untuk menyimpan obat di tempat yang tepat

Instruksikan individu untuk memonitoring peralatan contohnya
23 monitor glukosa darah
Instruksikan individununtuk metode yang tepat untuk menutup luka
24 dan pembunagan cairannya
25 Memferivikasi individu untuk membuka tempat obat
26 Merujuk keluarga dan masyarakat jika dibutuhkan
2 Acute Confution Defenisi

(Konfusi Akut)
Berisiko mengalami gangguan reversible pada kesadaran, atensi, kognisi, dan persepsi yang
berkembang dalam periode singkat.
Faktor Risiko
Subjektif
Nyeri

Objektif
1 Penggunaan alcohol
2 Penurunan mobilitas
3 Demensia
4 Fluktuasi siklus tidur-terjaga
5 Riwayat stroke
6 Gangguan kognisi
7 Infeksi
8 Jenis kelamin pria
9 Medikasi/obat
10 Anesthesia
11 Antikolinergik
12 Difenhidramin
13 Penggunaan banyak ombinasi obat
14 Opioid
15 Obat psikoaktif
16 Abnormalitas metabolic
17 Azotemia
18 Penurunan hemoglobin
19 Dehidrasi
20 Ketidakseimbangan elektrolit
21 Peningkatan nitrogen urea dara (BUN)/keratin
22 Malnutrisi
23 Usia lebih dari 60 tahun
24 Restrain
25 Gangguan sensorik
26 Penyalah gunaan zat

27 Retensi urine
Saran Penggunaan
Konfusi dapat digunakan untuk menggambarkan berbagai kerusakan kognnitif. Mungkin
akan sulit menentukan apakah konfusi tersebut akut atau kronis. Oleh sebab itu, sampai
pengkajian dan analis secara seksama telah dilakukan, penting untuk menggunakan istilah
non-NANDA International yang lebih umum, yaiut risiko konfusi. Konfusi akut
berkemmbang secara tiba-tiba. Konfusi kronis berkembang seiring waktu dan disebabkan
perubahan degenerative otak yang progresif

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

1 Risiko konfusi (non-NANDA International
2 Konfusi, akut
NOC
Hasil NOC belum dikaitkan dengan diagnosis ini : akan tetapi, hasil untuk konfusi akut
mungkin sesuai
Intervensi NIC
Intervensi NIV belum dihubungkan dengan diagnosis ini : akan tetapi, tindakan berikut
mungkin membantu sebagai intervensi preventif :
1 Promosi perfusi serrebral : meningkatkan perfusi yang adekuat dan membatasi komplikasi
untuk pasien yang mengalami atau berisiko mengalami perfusi serebral yang tidak adekuat

2 Stimulasi kognitif : meningkatkan kesadaran dan pemahaman terhadap sekitarnya melalui

penggunaan stimulasi yang terencana
3 Orientasi realitas : meningkatkan kesadaran pasien terhadap identitas personal, waktu dan
lingkungan
Aktifitas Keperawatan
Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada identifikasi factor
risiko dan pelaksanaan tindakan preventif yang spesifik untuk factor risiko tersebut. Hal ini
termasuk stimulasi kognitif, promosi perfusi serebral, dan orientasi realitas.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Identifikasi adanya factor gaya hidup yang meningkatkan
risiko konfusi akut; jelaskan bagaimana hal tersebut saling
berhubungan

Aktifitas Kolaboratif
Berhati-hati untuk memungkinkan interaksi obat pada pasien
yang menerima kombinasi beberapa obat; diskusikan dengan
pemberi perawatan primer.

Aktifitas lain
1 Hindari penggunaan restrain, jika memungkinkan
2 Doron guntuk melanjutkan kebiasaan siklus tidur-terjaga rutin
pasien yang biasanya (misalnya, membuka tirai di pagi hari,
menjaga ruangan gelap atau remang-remang di malam hari)

3 Panggil pasien dengan namanya pada saat memulai interaksi

4 Datang langsung jika pasien memanggil melali call light,
bukan menggunakan intercom
5 Turunkan stimulus lingkungan yang berlebihan, sesuai
kebutuhan
6 Tingkatkan stimulus lingkungan sesuai kebutuhan untuk
mencegah penyimpangan sensorik

e. Untuk Lansia
1 Iintervensi sama, tanpa melihat tahap perkembangan,
meskipun konsiden konfusi mungkin lebih tinggi pada lansia
2 Berhati-hati bahwa lansia kemungkinan tidak melaporkan
gejala (mis, nyeri). Pastikanmengatasi nyeri secara adekuat
KET
3 Acute Pain (Nyeri Akut) Defenisi :

Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti (International Association
for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari
enam bulan.

Batasan Karakteristik
Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat.
Objektif
1 Posisi untuk menghindari nyeri
2 Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga samapai kaku)
3 Respon autonomik (misal : diaforesis; perubahan tekanan darah, pernafasan, nadi, dilatasi
pupil).
4 Perubahan selera makan.
5 Perilaku distraksi (misal : mondar-mandir, mencari orang dan/atau aktifitas lain, aktifitas
berulang).
6 Perilaku ekspresif (misal : gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka
terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang).
7 Wajah tampak nyeri.
8 Perilaku menjaga atau sikap melindungi.
9 Fokus menyempit (misal : gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan
orang lain atau lingkungan menurun).
10 Bukti nyeri yang dapat diamati.
11 Berfokus pada diri sendiri.
12 Gangguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan
menyeringai).
Faktor yang Berhubungan
Agen-agen penyebab cedera (misal : biologis, kimia, fisik, dan psikologis).
NOC
1 Pengendalian Nyeri
1 Kenali timbulnya nyeri
2 Jelaskan faktor penyebab
3 Gunakan catatan dalam monitor gejala dari waktu ke waktu
4 Gunakan tindakan pencegahan
5 Gunakan bantuan pengukuran tanpa analgesik
6 Gunakan analgesik sesuai anjuran
7 Laporkan perubahan gejala nyeri pada tenaga kesehatan profesional
8 Gunakan sumber yang ada
9 Kenali gejala-gejala nyeri
10 Laporkan pengendalian nyeri.
2 Tingkat Nyeri
1 Laporkan nyeri
2 Lamanya episode nyeri
3 Memijat area nyeri
4 Merintih dan menangis
5 Ekspresi wajah nyeri
6 Gelisah
7 Agitasi
8 Ketidakmampuan
9 Meringis
10 Keluar air mata
11 Diaforesis
12 Kecepatan langkah
13 Batasi fokus masalah
14 Ketegangan otot
15 Kehilangan nafsu makan
16 Mual
17 Intoleransi makanan
 18 Frekuensi pernafasan
19 Frekuensi jantung apikal
20 Frekuensi pulsasi radial
21 Tekanan darah
22 Berkeringat
NIC
1 Manajemen Nyeri
1 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2 Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan nonverbal
3 Meyakinkan pasien memperhatikan perawatan analgesik
4 Menggunakan tekhnik strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien dan menyampaikan respon nyeri pasien.
5 Mengeksplorasi pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang nyeri.
6 Mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri.
7 Menentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (seperti : tidur, nafsu makan,
aktifitas, kesadaran, suasana hati, hubungan, pekerjaan, dan tanggung jawab peran).

8 Mengeksplorasi dengan pasien faktor perbaikan/memperburuk nyeri

9 Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau termasuk riwayat nyeri kronik pada individu
dan keluarga atau ketidakmampuan , yang sesuai.
10 Mengevaluasi dengan pasien dan tim pelayanan kesehatan, efektifitas pengukuran kontrol
nyeri yang lalu yang digunakan.
11 Membantu pasien dan keluarga mencari dan memberikan dukungan.
12 Menggunakan metode pengkajian yang berkembang sesuai untuk memonitor perubahan nyeri
dan akan membantu mengidentifikasi faktor presipitasi aktual dan potensial (seperti : alur
grafik, catatan harian).

13 Menentukan kebutuhan frekuensi pengkajian kenyamanan pasien dan memonitor rencana

implementasi.
14 Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri berlangsung,
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
15 Mengawasi faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien
(seperti : suhu ruangan, pencahayaan, keributan).
16 Mengurangi atau mengeliminasi faktor yang mempercepat atau meningkatkan pengalaman
nyeri. (seperti : takut, lelah, kesamaan, dan kurang pengetahuan).
17 Menyampaikan kehendak pasien untuk berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi, pilihan,
metode dukungan signikan dari yang lain, dan kontraindikasi saat memilih strategi
meringankan nyeri.

18 Memilih dan mengimplementasikan pengukuran yang bervariasi(seperti :farmakologi, non

farmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi meringankan nyeri, yang sesuai.

19 Mengajarkan prinsip manajemen nyeri.

20 Menyampaikan tipe dan sumber nyeri saat pemilihan strategi meringankan nyeri.

21 Mendorong pasien memonitor nyerinya sendiri untuk intervensi yang sesuai.

22 Mengajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi( seperti : biofeedback, TENS, hipnosis,
relaksasi, guide imagery, terapi musik, distraksi, terapi bermain, akupresur, aplikasi
panas/dingin dan masase) sebelum, sesudah, dan, jika mungkin, selama aktifitas menimbulkan
nyeri, sebelum terjadi nyeri atau peningkatan, dan pengukuran meringankan nyeri yang
lainnya.

23 Mengeksplorasi pasien dalam menggunakan metode farmakologi dalam mengurangi nyeri.

24 Mengajarkan metode farmakologi dalam meringankan nyeri.

25 Mendorong pasien menggunakan medikasi nyeri yang adekuat.
26 Melakukan kolaborasi dengan pasien, orang lain yang signifikan, tim pelayanan kesehatan
profesional lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan pengukuran meringankan nyeri
secara nonfarmakologi, yang sesuai.

27 Memberikan pasien penurunan nyeri secara optimal dengan analgesik yang ditentukan.
 28 Mengimplementasikan pasien menggunakan pengawasan analgesik (PCA), jika sesuai.

29 Menggunakan pengukuran kontrol nyeri sebelum menjadi lebih berat.

30 Memberikan medikasi utama pada aktifitas untuk meningkatkan partisipasi, tetapi
mengevaluasi bahaya sedasi.
31 Meyakinkan sebelum pengobatan analgesik dan/atau strategi nonfarmakologi utama untuk
prosedur yang dapat menyakitkan.
32 Memeriksa tingkat ketidaknyamanan dengan pasien, perubahan catatan dalam rekam medik,
menginformasikan pekerjaan profesional kesehatan yang lainnya dengan pasien.

33 Mengevaluasi efektifitas pengukuran kontrol nyeri yang digunakan melalui pengkajian terus-
menerus dari pengalaman nyeri.
34 Membentuk dan memodifikasi pengukuran kontrol nyeri berdasarkan pada respon pasien.

35 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk memfasilitasi meringankan nyeri.

36 Memberikan diskusi untuk pengalaman nyeri pasien, yang sesuai.
37 Memberitahu dokter jika pengukuran tidak berhasil atau jika terjadi keluhan perubahan yang
signifikan dari pengalaman nyeri pasien sebelumnya.
38 Memberitahukan anggota pelayanan kesehatan profesional lainnya / anggota keluarga tentang
strategi non farmakologi yang digunakan oleh pasien untuk mendukung pencegahan
pendekatan manajemen nyeri.

39 Memanfaatkan pendekatan multi disiplin untuk manajemen nyeri, jika sesuai.

40 Mempertimbangkan penyerahan pasien, keluarga, dan orang lain yang signifikan untuk
dukungan kelompok, dan sumber yang lain, yang sesuai.
41 Menyediakan informasi yang akurat untuk memberikan pengetahuan keluarga dan respon
terhadap pengalaman nyeri.
42 Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri, jika mungkin.
43 Memonitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada jarak waktu khusus.
2 Manajemen Medikasi
1 Menentukan obat-obatan apa yang dibutuhkan, dan pengelolaan berdasarkan yang penentuan
otoritas dan/atau protokol.
2 Mendiskusikan finansial berhubungan dengan regimen medikasi.
3 Menentukan kemampuan pasien mengobati diri sendiri, jika diperlukan.
4 Memonitor efektifitas penatalaksanaan modalitas medikasi.
5 Memonitor pasien untuk efek terapeutik medik.
6 Memonitor tanda dan gejala keracunan obat.
7 Memonitor efek samping dari obat.
8 Memonitot tingkat serum darah (contoh : elektrolit, protrombin, medikasi), jika disesuaikan.

9 Memonitor interaksi obat non terapeutik.

10 Memfasilitasi perubahan medikasi fisik, jika diperlukan.
11 Memonitor respon perubahan regimen medikasi, jika diperlukan.
12 Menentukan pengetahuan pasien tentang medikasi.
13 Memonitor kepatuhan regimen medikasi.
14 Menentukan faktor-faktor yang dapat menghalangi pasien mengkonsumsi obat-obatan yang
ditentukan.
15 Mengembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan pemenuhan dengan penentuan
regimen medikasi.
16 Mengkonsultasikan dengan pelayanan kesehatan profesional untuk meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat-obatan yang dibutuhkanuntuk efek terapeutik.

17 Mengajarkan pasien dan/atau anggota keluarga metode administrasi obat-obatan, jika

diperlukan.
18 Mengajarkan pasien dan/atau anggota keluarga mengharapkan tindakan dan efek samping
medikasi.
19 Menyediakan pasien dan anggota keluarga dengan informasi tertulis dan visual meningkatkan
administrasi medikasi diri, jika diperlukan.
20 Mengembangkan strategi pengaturan efek samping obat-obatan.
21 Memberlakukan dokter pada pasein dalam pengobatan diri, yang sesuai.
 22 Menetapkan protokol untuk tempat penyimpanan, mengisi kembali, dan memonitor medikasi
pada sebelah samping kiri tempat tidur pasien untuk tujuan medikasi diri.

23 Menginvestigasi kemungkinan sumber finansial untuk memperoleh obat-obatan yang

ditentukan, yang sesuai.
24 Menentukan dampak medis pada gaya hidup pasien.
25 Menyediakan alternative pada pemilihan waktu dam medikasi pengelolaan diri untuk
meminimalkan efek gaya hidup.
26 Membantu pasien dan anggota keluarga dalam membuat penyesuaian gaya hidup yang
diperlukan dihubungkan dengan medikasi tertentu, yang sesuai.
27 Mengistruksikan psien saat mencari perhatian medis.
28 Mengidentifikasi kelebihan jenis dan jumlah obat-obatan yang digunakan dan bahagaimana
obat-obatan tersebut dapat mempengaruhi kondisi yang ada.
29 Menentukan apakah pasien menggunakan budaya, pemulihan kesehatan di rumah dan
kemungkinan efek penggunaan diatas jumlah dan medikasi yang ditentukan.

30 Mengulang kembali dengan pasien strategi mengatur regimen medikasi.

31 Menyediakan pasien dengan daftar sumber kontak untuk informasi lebih lanjut tentang
regimen medikasi.
32 Menghubungi pasien dan keluarga setelah discharge, yang sesuai untuk menjawab pertanyaan
dan mendiskusikan perhatian yang berkaitan dengan regimen medik.
33 Mendorong pasien menjalani tes pemeriksaan untuk menentukan efek medik.
3 Pemberian Analgesik
1 Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.

2 Memeriksa instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.

3 Memeriksa riwayat alergi obat.
4 Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam memilih analgesik, cara dan
dosis, dan melibatkan pasien, yang sesuai.
5 Memilih analgesik yang sesuai atau kombinasi analgesik ketika lebih dari satu macam yang
ditentukan.
6 Menentukan pilihan analgesik (narkotik, non narkotik, atau NSAID), berdasarkan jenis dan
beratnya nyeri.
7 Menentukan analgesik yang dipilih, pengaturan cara, dan dosis dalam mencapai analgesik
yang optimal.
8 Memilih cara IV, daripada IM, gunakan medikasi injeksi untuk nyeri yang sering, jika
mungkin.
9 Mengeluarkan narkotik dan obat yang dibatasi lainnya, berdasarkan agen protokol.

10 Menghadirkan kebutuhan yang nyaman dan aktifitas lainnya yang membantu relaksasi
memfasilitasi respon analgesik.
11 Mengelola analgesik siang malam 24 jam untuk menjaga nilai puncak dan trough analgesik,
khususnya pada nyeri hebat.
12 Menyusun ekspektasi positif dipandang efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon
pasien.
13 Membantu mengelola analgesik dan/atau medikasi saat dibutuhkan untuk peran analgesik.

14 Mempertimbangkan penggunaan infus selanjutnya, salah satu atau gabungan dengan pil opiod,
untuk mempertahankan tingkat serum.
15 Membentuk pencegahan yang nyaman untuk menerima analgesik narkotik, yang sesuai.

16 Instruksikan permintaan PRN medikasi nyeri sebelum nyeri berat.

17 Menginformasikah pasien dengan pemberian narkotik, kadang terjadi mengantuk pada
awalnya 2-3 hari dan kemudian berkurang.
18 Mengkoreksi kesalahpahaman / mitos pada pasien atau anggota keluarga yang mengkonsumsi
analgesik, opioid tertentu (seperti : adiksi dan resiko overdosis).
19 Mengevaluasi efektifitas analgesik secara teratur dalam rentang waktu yang sering setelah
pemberian, tapi khusus pada dosis utama, juga mengobservasi adanya tanda dan gejala efek
yang tidak diinginkan (seperti ; depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, dan
konstipasi).
 20 Mendokumentasikan respon analgesik dan efek yang tidak diinginkan.
21 Mengevaluasi dan mencatat tingkat sedasi pada pasien yang menerima opioid.
22 Mengimplementasikan tindakan untuk menurunkan efek yang tidak diinginkan dari analgesik
(contoh : konstipasi, dan iritasi gastrik).
23 Kolaborasi dengan dokter jika obat, dosis, pemberian rute, atau perubahan interval di
indikasikan, membuat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik.

24 Mengajarkan penggunaan analgesik, strategi menurunkan efek samping, dan ekspektasi untuk
melibatkan keputusan tentang menurunkan nyeri.
4 Manajemen Sedasi
1 Mengkaji riwayat kesehatan pasien dan hasil tes diagnostik untuk menentukan jika pasien
bertemu dengan kriteria agency pada kesadaran sedasi oleh perawat yang teregistrasi.

2 Memberitahukan pasien dan keluarga tentang pengalaman sebelumnya dengan sedasi yang
sadar.
3 Memeriksa alergi obat.
4 Menentukan asupan makanan dan cairan yang lalu.
5 Mengulang kembali medikasi lainnya pada pasien dan memeriksa ketiadaan kontradiksi pada
sedasi.
6 Menginstruksikan pada pasien dan/atau keluarga efek sedasi.
7 Memberikan informasi persetujuan tertulis.
8 Mengevaluasi tingkat kesadaran pasien dan menjaga reflek sebelum pemberian sedasi.

9 Mencatat tanda vital, saturasi oksigen, EKG, tinggi dan berat badan.
10 Meyakinkan peralatan resusitasi emergensi tersedia, khususnya sumber menyampaikan 100%
oksigen, medikasi emergensi, dan defibrilator.
11 Memasang jalur IV
12 Pemberian medikasi oleh pesanan dokter atau protokol, berhati-hati menetapkan kadar,
berdasarkan respon pasien.
13 Memonitor tingkat kedsadaran pasien dan tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG, per protokol
agency.
14 Memonitor efek pengobatan yang merugikan pasien, termasuk agitasi, depresi pernafasan,
hipotensi, somnolen, hipoksemia, aritmia, atau eksaserbasi kondisi yang ada.
Ket
 Axiety Defenisi
4 (Ansietas) Ket
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar atau
perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya.
Batasan Karakteristik
Perilaku
1 Penurunan produktivitas
2 Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam
peristiwa hidup
3 Gerakan yang tidak relevan
4 Gelisah
5 Insomnia
6 Kontak mata buruk
Afektif
1 Gelisah
2 Kesedihan mendalam
3 Ketakutan
4 Focus pada diri sendiri
5 Peningkatan kekhawatiran
6 Gugup
7 Gembira berlebihan
8 Marah
9 Menyesal
10 Perasaan takut
Fisiologis
1 Wajah tegang
2 Peningkatan keringat
3 Gemetar
Parasimpatis
1 Nyeri abdomen
2 Penurunan tekanan darah
3 Penurunan nadi
4 Diare
5 Pingsan
6 Keletihan mual
7 Kesemutan pada ekstremitas
8 Sering berkemih
9 Berkemih tidak lampias
Simpatis
1 Anoreksia
2 Mulut kering
3 Wajah kemerahan
4 Jantung berdebar
5 Peningkatan tekanan darah
6 Peningkatan nadi
7 Peningkatan pernapasan
8 Dilatasi pupil
9 Kedutan otot
10 Kelemahan
Kognitif
1 Penurunan lapang pandang
2 Kesulitan berkonsentrasi
 3 Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
4 Mudah lupa
5 Melamun
Faktor yang berhubungan
1 Terpajan toksin
2 Hubungan keluarga
3 Transmisi dan penularan interpersonal
4 Krisis situasi
5 Stress
6 Penyalahgunaan zat
7 Ancaman kematian
8 Ancaman terhadap lingkungan, status kesehatan, status
ekonomi
9 Kebutuhan yang tidak terpenuhi
NOC
1 Anxiety level
1 Tidak gelisah
2 Tangan tidak meremas-remas
3 Tidak ada ketegangan otot
4 Wajah tampak tidak tegang
5 Tidak cepat marah
6 Terlihat tidak ada keraguan
7 Mudah berkonsentrasi
8 Mudah dalam memecahkan masalah
9 Tidak mudah panic
10 Tekanan darah, nadi dan frekuensi napas dalam batas normal

11 Tidak adanya dilatasi pupil

12 Tidak berkeringat berlebih
13 Tidak ada kesulitan untuk memulai tidur
2 Anxiety self control
1 Menghilangkan penyebab kecemasan
2 Mengurangi stimulus lingkungan ketika cemas
3 Merencanakan strategi koping untuk situasi yang penuh
tekanan
4 Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan

5 Mempertahankan performa peran

6 Mempertahankan hubungan social
7 Memantau manifestasi perilaku cemas
8 Mempertahankan tidur adekuat
9 Mengontrol respon cemas
3 Concentration
1 Menunjukkan kemampuan untuk focus
2 Berespon terhadap isyarat visual
3 Berespon terhadap isyarat suara
4 Coping
1 Mampu mengidentifikasi koping yang efektif
2 Melaporkan penurunan stress
3 Melaporkan penerimaan terhadap situasi
4 Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi stress
5 Melaporkan peningkatan kenyamanan
5 Social anxiety level
 1 Menghindari situasi sosial
2 Menghindari orang yang tidak familiar
3 Menghindari pergi dari rumah
4 Khawatir terhadap situasi sosial
5 khawatir terhadap orang yang tidak dikenal
6 Aktivasi respon saraf simpatis
7 Persepsi negatif terhadap keahlian sosial
8 Persepsi negatif terhadap penerimaan dari orang lain
9 Ketakutan yang besar terhadap orang
10 Ketakutan interaksi terhadap lawan jenis
11 Ketakutan interaksi terhadap atasan
12 Ketidaknyamanan saat berinteraksi dengan orang lain
13 Gejala panik pada situasi sosial
14 Ikut campur dalam menjalin hubungan
15 Ikut campur dalam fungsi peran
NIC
1 Anticipatory guidance
Persiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis
1 perkembangan atau situasi
Instruksikan tentang perkembangan dan perilaku yang normal,
2 jika diperlukan
Berikan informasi tentang harapan realistis dari perilaku
3 pasien
Tentukan cara yang biasa dilakukan pasien untuk
4 menyelesaikan masalah

5 Persiapkan pasien membagi bagaimana masalah diselesaikan

Persiapkan pasien mengidentifikasi sumber dan pilihan
6 penyelesaian masalah yang dapat dilakukan
7 Gunakan contoh yang tepat dalam memecahkan masalah
Latih teknik yang dibutuhkan dalam koping pada
8 pengembangan situasi penting atau krisis

9 Persiapkan pasien untuk beradaptasi terhadap perubahan peran

Sediakan informasi yang tepat bagi pasien (seperti dalam
10 bentuk brosur)
Sarankan menggunakan literatur dan sumber elektronik untuk
11 dapat pasien baca jika diperlukan
12 Arahkan pasien dalam anggota komunitas jika diperlukan

13 Jadwalkan kunjungan pada strategi pengembangan atau situasi

Jadwalkan kunjungan ekstra pada pasien dengan kondisi yang
14 sulit
Jadwalkan follow-up melalui telepon untuk mengevaluasi
15 keberhasilan tindakan
Sediakan nomor telepon untuk menghubungi perawat jika
16 diperlukan
17 Masukan anggota keluarga dalam tindakan keperawatan
2 Anxiety reduction
1 Gunakan pendekatan secara lembut
2 jelaskan harapan secara jelas
Jelaskan semua prosedur sebelum melakukan tindakan
3 keperawatan
 4 Pahami perspektif pasien terhadap situasi penyebab stres
Berikan informasi tentang diagnosis, pengobatan dan
5 perjalanan penyakit
6 Tingkatkan keamanan pasien
7 Berikan dukungan keluarga jika diperlukan
8 Sediakan objek tentang simbol yang aman

9 Berikan sentuhan terapeutik pada punggung jika diperlukan

10 Jaga alat-alat dari tempat yang mudah dijangkau
11 Dengarkan keluhan pasien dengan seksama
12 Berikan dukungan terhadap perilaku pasien
13 Berikan lingkungan yang nyaman
14 Identifikasi ketika kecemasan meningkat
15 Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan
16 Berikan aktivitas yang dapat menurunkan ketegangan
17 Kontrol stimulus jika diperlukan

18 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan jika perlukan

19 Tetapkan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan

20 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
21 Kolaborasi medikasi antiansietas
3 Calming technique
1 Pertahankan kelembutan
2 Pertahankan kontak mata
3 Kurangi stimulus yang menyebabkan kecemasan
4 Identifikasi orang yang dapat membantu pasien
Instruksikan pada pasien cara menenangkan bayi seperti cara
5 berbicara pada bayi, sentuhan
6 Fasilitasi ekspresi kemarahan pasien yang konstruktif
7 Berikan ketenangan terhadap keamanan dan kenyamanan
8 Duduk dan dampingi pasien jika diperlukan

Instruksikan teknik pengurangan kecemasan seperti slow

9 breathing, distraksi, meditasi, latihan relaksasi otot progresif
10 Berika sentuhan pada dahi jika diperlukan
11 Berikan cairan hangat atau susu
12 Berikan sentuhan punggung jika diperlukan
13 Berikan air mandi yang hangat jika diperlukan
14 Kolaborasi medikasi antiansietas
4 Coping enhancement
1 Identifikasi harapan jangka pendek dan jangka panjang
Bantu pasien memeriksa sumber-sumber untuk mencapai
2 tujuan

3 Bantu pasien membuat langkah-langkah memecahkan masalah

Bantu pasien memilih cara yang tepat untuk memecahkan
4 masalah
5 Evaluasi kemampuan pasien dalam memecahkan masalah
6 Berikan dukungan social

7 Bantu pasien mengidentifikasi system pendukung yang tepaat

8 Bantu pasien untuk memahami proses penyakit
 9 Gunakan pendekatan secara lembut
10 Sediakan atmosfer yang mendukung

11 Berikan informasi tentang diagnosa, perawatan dan prognosis

Berikan pilihan yang realistis terhadap perawatan yang
12 diberikan
13 Dorong pasien dalam menjalin hubungan
14 Dorong dalam aktivitas sosial dan komunitas
15 Dorong penerimaan terhadap keterbatasan orang lain
16 Dorong penggunaan sumber spiritual
17 Gali pencapaian pasien sebelumnya
18 Kaji latarbelakang spiritual dan budaya pasien
19 Gali alasan untuk kritik diri
Bantu pengembangan yang konstrukstif terhadap marah atau
20 depresi
21 Susun situasi yang dapat mendorong otonomi pasien

22 Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari orang lain

23 Dorong mengidentifikasi dari nilai hidup
Gali metode yang digunakan sebelumnya dalam menjalani
24 masalah hidup
Kenalkan pasien kepada seseorang atau kelompok yang
25 berhasil menyelesaikan masalah yang sama
26 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat

27 Diskusikan konsekuensi terhadap kesalahan dan rasa malu

28 Dukung terhadap kekuatan dan kemampuan pasien
Kurangi stimulus lungkungan yang dapat menimbulkan
29 ancaman
30 Beri dukungan sosial

31 Bantu pasien mengidentifikasi sistem pendukung yang tepat

32 Tentukan risiko yang dapat membebankan pasien
33 Dorong dukungan keluarga jika diperlukan
Dorong keluarga untuk mengungkapkan secara verbal jika
34 terjadi masalah atau penyakit pada anggota keluarga
35 Sediakan training keahlian sosial yang tepat
Bantu pasien mengidentifikasi strategi yang posiitf untuk
mengatasi keterbatasan dan mengatur gaya hidup atau
36 perubahan peran
37 Instruksikan teknik relaksasi jika diperlukan

Dampingi pasien ketika berduka dan kehilangan pekerjaan

38 akibat penyakit kronis atau ketidakmampuan jika diperlukan

39 bantu pasien mengklarifikasi terhadap perbedaan persepsi

40 Dorong pasien mengevaluasi perilakunya
5 Emotional support
1 Diskusikan bersama pasien pengalaman emosi
2 Gali penyebab perubahan emosi
3 Berikan sikap empati
Bantu pasien mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau
4 sedih
5 Dampingi pasien dan berikan lingkungan yang nyaman
6 Berikan sentuhan terapeutik
7 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Bantu pasien mengenali perasaan seperti kecemasan, marah,
8 atau sedih
Bantu pasien mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau
9 sedih
10 Diskusikan bersama pasien pengalaman emosi
Dengarkan dan dorong dalam mengekspresikan perasaan dan
11 keyakinan
Fasilitasi dalam mengidentifikasi penggunaan respon koping
12 terhadap ketakutan
Sediakan dukungan selama fase denial, marah, bergaining dan
13 penerimaan terhadap proses berduka
14 Identifikasi fungsi dari kemarahan, frustasi pada pasien
Dorong menceritakan atau menangis sebagai arti untuk
15 mengurangi respon emosional
16 Dampingi pasien dan berikan lingkungan yang nyaman
17 Sediakan pendamping dalam mengambil keputusan
Kurangi keruskan dari fungsi kognitif ketika pasien sakit atau
18 keletihan
19 Rujuk bimbingan konseling jika diperlukan
5
Autonomic
Dysreflexia Defenisi KET
(Dysrefleksia
otonom)
Respon simpatis sistem saraf yang tidak dapat
dihambat dan mengancam jiwa terhadap stimulus
berbahayasetelah cedera medula spinalis setinggi T7
atau diatas nya.

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Bradikardi
2 Menggigil
3 Kongesti Konjungtiva
4 Diaforesis diatas Area cidera
Sindrom horner (pupil kontraksi, ptosis partial
kelopak mata, enoftalmos, dan terkadang keringat
5 yang berlebihan pada sisi wajah yang terkena
6 Pucat dibawah area cedera
Hipertensi paroksimal ( peningktan tekanan darah
tiba - tiba, sistole > dari 140 dan diastole> 90 x /
7 menit
8 Refleks Pilomotor (merinding bila kulit didinginkan)
9 bercak merah pada kulit (diatas area cidera)
10 Takikardia ( nadi > 100 x / menit)
Subjektif
1 Penglihatan Kabur
2 Nyeri Dada
3 Sakit Kepala
4 Rasa logam dimulut
5 parastesia
Faktor Yang Berhubungan
1 Distensi kandung kemih
2 Distensi usus
3 Kurang pengetahuan pasien dan pemberi perawatan
4 Iritasi kulit (lesi kulit)
NOC
1 Status Neurologi
1 Kesadaran
2 Kendali motorik pusat
3 Fungsi Cranial sensorik dan motorik
4 Fungsi Spinal sensorik dan motorik
5 Fungsi autonom
 6 Tekanan intrakranial
7 Komunikasi sesuai dengan situasi
8 Ukuran Pupil
9 Reaksi pupil
10 Pola pergerakan mata
11 Pola Nafas
12 Pola istirahat
13 Tekanan Darah
14 Tekanan Nadi
15 Rata - rata pernapasan
16 Hipertermi
17 Denyut jantung apikal
18 Rata - rata Nadi radialis
19 Orientasi kognitif
20 Status kognitif
2 Status Neurologi ( autonom )
1 Denyut jantung apikal
2 Rata - rata Nadi radialis
3 Tekanan darah sistolik
4 Tekanan darah diastolik
5 Pompa jantung efektif
6 Respon vasodilatasi
7 Respon vasokontriksi
8 Respon pola keringat
9 Respon pola merinding
10 Pola eliminasi bowel
11 Pergerakan Usus
12 Pola eliminasi urin
13 Reaksi pupil
14 Thermoregulasi
15 Jaringan perfusi perifer
16 Respon organ seksual
3 Fungsi Sensori : kutaneus
1 Diskriminasi benda tajam
2 Diskriminasi benda tumpul
3 Diskriminasi 2 titik
4 Diskriminasi getaran
5 Diskriminasi Temperatur
6 Sentuhan ringan
7 Diskriminasi rangsangan berbahaya
8 Diskriminasi Tekanan
4 Tanda vital
1 Temperatur tubuh
 2Denyut jantung apikal
3Irama jantung apikal
4Rata - rata nadi radialis
5Rata - rata pernapasan
6Irama pernapasan
7Tekanan darah sistolik
8Tekanan darah diastolik
9Tekanan nadi
10Kedalaman bernapas
NIC
1 1 Manajemen Disrefleksia
2
Identifikasikan dan meminimalkan rangsangan yang
dapat memicu dysreflexia (misalnya, kandung kemih
distensi, batu ginjal, infeksi, infeksi fecal,
pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit, dan
konstriktif pakaian atau sprei)
3
Pantau adanya tanda dan gejala dari dysreflexia
otonom (misalnya, hipertensi paroksismal,
bradikardia, takikardia, diaforesis di atas tingkat
cedera, kemerahan pada wajah, pucat di bawah
tingkat cedera, sakit kepala, hidung tersumbat,
pembengkakan pembuluh temporal dan leher,
kongesti konjungtiva , menggigil tanpa demam,
pilomotor ereksi, dan nyeri dada)
4
Selidiki dan lepaskan menggangu penyebab (a.,
Distensi kandung kemih, infeksi fecal, lesi kulit,
konstriksi pakaian tidur, kaus kaki yang mendukung,
dan pengikat perut)
5 Tetap dengan pasien dan status monitor setiap 3-5
menit jika terjadi hyperreflexia
6 nstruksi kepada pasien dan keluarga tentang
penyebab, gejala, pengobatan, dan pencegahan
dysreflexia
2 Surveilans Kulit

Periksa kulit dan selaput lendir untuk kemerahan,

1 kehangatan yang ekstrim, edema, atau pembuangan
Amati ekstremitas untuk warna, kehangatan,
2 pembengkakan, jaringan, edema, dan ulserasi
Gunakan alat penilaian untuk mengetahui pasien
yang berisiko untuk kerusakan kulit (misalnya, skala
3 Braden)
4 Pantau Warna dan suhu kulit
 Pantau kulit dan membran mukosa untuk area
5 perubahan warna, memar, dan kerusakan
6 Monitor Kulit untuk ruam dan lecet
7 Pantau Kulit kering dan gesekan yang berlebihan
8 Pantau infeksi, terutama dari daerah edema
9 Periksa keketatan Pakaian
10 Perubahan Kulit atau membran mukosa

Perumusan standar untuk mencegah kerusakan lebih

11 lanjut (misalnya, lapisan kasur, reposisi jadwal)
Instruksikan anggota keluarga / pengasuh tentang
12 tanda-tanda kerusakan kulit, yang sesuai
3 Pemantauan tanda vital
Pantau tekanan darah, nadi, suhu, dan status
1 pernapasan, yang sesuai
2 Catat kecenderungan dan fluktuasi tekanan darah
Pantau tekanan darah saat pasien berbaring, duduk,
dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi,
3 yang sesuai
Pantau tekanan darah setelah pasien telah
4 mengambil obat, jika mungkin
Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan
5 bandingkan, yang sesuai
Monitor tekanan darah , nadi, dan pernapasan,
6 sebelum, selama, dan setelah aktivitas, yang sesuai
Memulai dan memelihara perangkat pemantauan
7 suhu terus menerus, yang sesuai
Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
8 hipertermia
9 Memantau keberadaan dan kualitas nadi
Raba denyut apikal dan radial secara bersamaan dan
10 perhatikan perbedaan, yg sesuai
11 Monitor untuk pulsus paradoksus
12 Monitor untuk alternans pulsus
13 Pantau tekanan nadi melebar atau menyempit
14 Pantau irama dan denyut jantung
15 Memantau Nada jantung
Memantau frekuensi pernapasan dan ritme
16 (misalnya, kedalaman dan simetri)
17 Memantau suara paru-paru
18 Memantau pulse oksimetri
 Monitor untuk pola pernapasan normal (misalnya,
cheyne stoke, KUSSMAUL, Biot, apneustic, ataksia,
19 dan berlebihan menghela napas)
20 Monitor warna kulit , suhu, dan sianosis perifer
21 Pantau clubbing kuku
Pantau adanya Cushing triad (misalnya, tekanan
22 pulse lebar, bradikardia, dan peningkatan sistolik)
Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan
23 tanda-tanda vital
Periksa secara berkala ketepatan instrumen yang
24 digunakan untuk perolehan data pasien
 Bathing Self
care Deficit
7 (Defisit Defenisi : KET
perawatan diri :
mandi)

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau

menyelesaikan aktivitas mandi dan kebersihan diri
sendiri.
Batasan Karakteristik
Objektif :
ketidakmampuan untuk :
1 Mengeringkan badan
2 Menyediakan perlengkapan mandi
3 Keluar dan masuk kamar mandi
4 Mencapai sumber air
5 Mengatur suhu dan aliran air
6 Membersihkan badan dan bagian-bagian badan
faktor yang berhubungan :
1 Penurunan atau kurang motivasi
2 Pengaruh lingkungan
3 Ketidakmampuan untuk mencapai bagian-bagian
badan tertentu
4 Gangguan muskuloskeletal
5 Gangguan neuromuskular
6 Nyeri
7 Gangguan persepsi dan kognisi
8 Ansietas berat
9 Kelemahan dan kelelahan
Faktor lain yang berhubungan :
1 Penurunan kekuatan dan daya tahan
2 Depresi
3 Gangguan perkembangan
4 Intoleransi terhadap aktivitas
5 Pembatasan akibat medikasi
6 Gangguan psikologi (tertentu)
Saran penggunaan :
Defisit perawatan diri biasanya disebabkan
intoleransi aktivitas, gangguan mobilitas fisik, nyeri,
ansietas, gangguan persepsi dan kognisi. Sebagai
etiologi, defisit perawatan diri dapat menyebabkan
depresi, ketakutan menjadi ketergantungan, dan
ketidakberdayaan.
 Defisit perawatan diri seharusnya digunakan pada
kondisi yang berfokus untuk mendukung dan
mengembangkan kemampuan perawatan diri pasien.

NOC :
1 Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari
(AKS)
1 Makan
2 Berdandan
3 Toileting
4 Mandi
5 Berpakaian
6 Kebersihan diri
7 Kebersihan mulut
8 Berjalan
9 Mobilitas dengan kursi roda
10 Kemampuan berpindah
11 Mengubah posisi sendiri
2 Perawatan diri : mandi
1 keluar masuk kamar mandi
2 Mendapatkan perlengkapan mandi
3 Mencapai sumber air
4 Menyalakan air
5 Mengatur suhu air
6 Mengatur aliran air
7 Mandi dengan keran
8 Mandi dengan bak
9 Mandi dengan shower
10 Membersihkan wajah
11 Membersihkan bagian atas badan
12 Menbersihkan bagian bawah badan
13 Membersihkan daerah perineal
14 Mengeringkan badan
3 Perawatan Diri : Hygiene
1 Membersihkan tangan
2 Membersihkan daerah perineal
3 Menggunakan pelindung alas kaki
4 Membersihkan telinga
5 Hidung terus bertiup dan bersih
6 Mempertahankan oral hygiene
7 Membersihkan rambut
8 Menyisir atau menyikat rambut
9 Mencukur
 10Memakai make up
11Merawat kuku jari tangan
12Merawat kuku kaki
13Menggunakan cermin
14Mempertahankan penampilan rapi
15Mempertahankan kebersihan tubuh
NIC
1 Mandi
1 Bantu dengan shower duduk, bak mandi, beddside
mandi, standing shower, atau sitz bath sesuai
kebutuhan atau jika tersedia
2 Cuci rambut jika diperlukan
3 Mandi dengan suhu air yang nyaman
4 Gunakan teknik mandi yang menyenangkan dengan
anak-anak (misalnya membersihkan boneka atau
mainan, membuat boat sebagai kapal selam,
membuat lubang di bawah cangki plastik, isi dengan
air dan dijadikan seperti hujan untuk anak)

5 Bantu melakukan perawatan perineal sesuai

kebutuhan
6 Bantu melakukan hygiene (menggunakan deodoran
atau parfum)
7 Bantu menyiapkan kaos kaki sesuai kebutuhan
8 Cukur pasien, sesuai indikasi
9 Memakai minyak sebagai lubrikan atau krim untuk
area kulit yang kering
10 Membersihkan tangan setelah buang air dan sebelum
makan
11 Memakai bedak untuk daerah lipatan kulit
12 Pantau kondisi kulit saat mandi
13 Pantau kemampuan fungsional saat mandi
2 Bantuan Perawatan Diri : Mandi/hygiene
1 Pertimbangkan budaya pasien ketika akan
meningkatkan aktivitas perawatan diri
2 Pertimbangkan usia pasien ketika akan meningkatkan
aktivitas perawatan diri
3 Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan
4 Tempatkan handuk, sabun, deodoran, perlengkapan
mencukur, dan keperluan lainnya disamping bedside
mandi atau dalam kamar mandi
5 Sediakan perlengkapan mandi personal yang
dibutuhkan (misalnya deodoran, sikat gigi, sabun
mandi, sampo, lotion, dan produk aromaterapi)
6 Ciptakan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan kehangatan, relaksasi, pengalaman
privat, dan personal)
7 Fasilitiasi pasien menyikat gigi sesuai kebutuhan
8 Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri sesuai
kemampuan
9 Pantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan
perawatan diri pasien
10 Pantau integritas kulit pasien
11 Pertahankan kebiasan hygiene
12 Fasilitasi pasien untuk mempertahankan kebiasaan
rutinitas tidur pasien, isyarat sebelum tidur, dan
objek-objek familiar (seperti untuk anak-anak,
selimut/mainan favorit, rocking, dodot, atau
dongeng, dan untuk dewasa misalnya buku untuk
dibaca atau bantal dari rumah) sesuai kebutuhan

13 Pastikan orang tua atau keluarga berpartisipasi dalam

kebiasaan ritual tidur sesuai kebutuhan
14 Sediakan bantuan sampai pasien mampu total untuk
melakukan perawatan diri.
 Bleeding, risk
8 for (resiko Definisi KET
perdarahan)
Resiko kekurangan volume darah yang mungkin dapat
membahayakan kesehatan
Faktor resiko :
1 Anuerisma
2 Sirkumsisi
3 Kurang pengetahuan
4 Riwayat jatuh
5 Gangguan gastrointestinal ( gastric ulcer, polip)
6 Gangguan fungsi hati (sirosis, hepatitis)
7 inherent coagulopati
8 komplikasi postpartum
9 kehamilan berhubungan dengan komplikasi
10 taruma
Objektif :
-
subjektif
-
NOC
1 Kehilangan darah yang parah
1 kehilangan darah yang tampak
2 Hematuria
3 hemoptisis
4 hematemesis
5 distensi abdominal
6 perdarahan vagina
7 perdarahan pos operasi
8 penurunan tekana darah sistolik
9 penurunan tekanan darah diatolik
10 peningkatan denyut apikal
11 kecemasan
12 penurunan Hb
13 Penurunan Ht
2 Status sirkulasi
1 Tekanan darah sistolik
2 Tekanan darah diastolik
3 Tekanan nadi
4 Rata2 tekanan darah
5 Tekanan vena sentral ( CVP)
6 Tekanan pulmonal wedge
7 Kekuatan nadi carotis kanan dan kiri
 8 Kekuatan nadi brachial kanan dan kiri
9 Kekuatan nadi radial kanan dan kiri
10 Kekuatan nadi femural kanan dan kiri
11 Kekuatan nadi Pedal kanan dan kiri
12 PaO2, Pa CO2, Sa O2,
13 Output urine
14 Capilarry refill
3 Koagulasi darah
1 Pembentukan bekuan
2 Protrombin Time
3 Partial Protrombine Time
4 Hb
5 jumlah platelet
6 Ht
7 plasma fibrinogen
8 Activated Clotting time
NIC
1 Pencegahan perdarahan
1 pantau pasien dengan seksama adanya perdarahan
cataT Hb, ht, sebelum dan sesudah kehilangan darah jika
2 diindikasikan
3 pantau tanda dan gejala perdarahan yang persisten
pantau status koagulasi, meliputi protrombin time, PTT,
4 fibrinogen, jumlah platelet, dengan benar
5 pantau tanda vital ortostatis meliputi tekanan darah
6 pertahnakan bedrest selama perdarahan aktif
7 berikan produk darah (platelet, fresh frozen plasma)
8 jaga pasien dari trauma yg bisa menyebabkan perdarahan
9 hindari injeksi (IV, IM, ) dengan tepat
10 ajarkan pasien u berpindah menggunakan sepatu
11 gunakan sikat gigi yang lembut u perawatan oral
12 gnakan pisau cukur listrik untuk keamanan
beritahu pasien u menghindari prosedur invasif, jika sangat
13 dibutuhkan pantau perdarahan
14 hindari mengambil suhu secararectal
15 hindari mengangkat objek yang berat
16 berikan medikasi ( antasida) dengan benar
17 ajarkan pasien u menghindari aspirin atau antikoagulan
18 ajarkan pasien u meningktakan konsumsi makanan tinggi vit K
19 Gunakan matras terapeutik u menghindari trauma
20 hndari konstipasi
ajarkan pasien dan keluarga tanda perdarahan dan tindakan
21 yang benar diambil jika perdarahan terjadi
2 Mengurangi perdarahan
1 identifikasi penyebab perdarahan
2 pantau pasien dengan seksama u adanya perdarahan
3 berikan tekanan langsung atau balut tekan dengan benar
4 pantau jumlah dan nature dari kehilangan darah
5 pantau ukuran dan karakter hematoma
6 catat Hb, Ht, sebelum dan sesudah kehilnagan darah
pantau tekanan darah dan hemodinamik , jika tersedia ( CVP,
7 arteri wedge pressure)
8 pantau status cairan, meliputi intake output
pantau status koagulasi, PT, PTT, fibrinogen, jumlah platelet,
9 dengan benar
10 pantau status neurologi
11 pantau status oksiegnasi (Pa O2, Sao2, Hb, Cardiac output)
inspkesi adanya peradrahan dari membran mukosa, ruam
12 setalah trauma, petekie
13 monitor tanda dan gejala perdarahan yg berkelanjutan
14 sediakan produk darah tranfusi jika diperlukan
15 pertahankan akses intravena
16 evaluasi respo psikologipasien terhadap perdarahan
ajarkan pasien dan keluarga terhadap tanda gejala perdarahan
17 dan tindakan benar yg harus dilakukan
ajarkan pasien dan keluarga ttg banyaknya kehilangan darah
18 dan tindakan benar yg telah dilakukan
19 ajarkan keluarga tentang pembatasan aktifitas

20 lakukan tindakan pencegahan dalam menangani produk darah

3 Mengurangi perdarahan : gastrointestinal
1 evaluasi respon psikologi pasien terhadap perdarahan
2 pertahankan jalan nafas paten jika dibutuhkan
3 pantau oksigenasi (PaO2, Sao2, Hb, cardiac output)
4 monitor tanda2 perdarahan persisten
5 berikan cairan IV
Monitor tanda2 shock hipovolemik ( penurunan TD, nadi
6 cepat, peningkatan RR, diaporesis, kulit dingin, kelemahan
7 ukur girth abdomen dengan tepat
8 catat warna , jumlah dan karakter feses
9 berikan medikasi ( lactulose, vasopresin) dengan tepat
hindari asam lambung yg berlebihan dengan memberikan obat
10 yg tepat ( antasida)
pasang NGT untuk suction dan u memantau sekresi dengan
11 tepat
12 pantau tekanan cuff /balon NGT dengan tepat
 13 lakukan lavage lambung dengan tepat
14 kaji status nutrisi pasien
4 Mengurangi perdarahan : wound
1 berikan tekann manual saat perdarahan atau pada area
potensial perdarahan
2 berikan ice pack pada area yg terkena
3 beri balu tekan u mengurangi perdarahan
gunakan alat mekanis ( C-type clamp) u memberikan tekanan
4 pada jangka lama
5 monitor tanda2 vital dengan benar
6 monitor inatake output
7 posisikan ekstremitas yg mengalami perdarahan lebih tinggi
8 pertahankan irigasi bladder kontinue dengan benar
9 pantau ukuran dan karakter hematoma
10 pantau nadi distal terhadap tempat perdarahan
11 ajarkan pasien untuk memberikan tekanan saat batuk , bersin
12 beritahu pasien untuk membatasi aktifitas
13 ajarkan pasien dan keluarga ttg tanda dan gejala perdarahan
dan tindakan yang tepat u diambil
 Caregiver role
strain
(ketegangan
10 peran pemberi Defenisi KET
asuhan)

kesulitan dalam menampilkan peran pemberi asuhan keluarga

Batasan karakteristik

1 Aktivitas pemberi asuhan

Kwatir dengan perawatan penerIma asuhan keperawatan jika pemberi asuhan
1
tidak mampu memberikan asuhan

2 Kekwatiran tentang kemungkinan penerima asuhan masuk rumah sakit

3 Kekwatiran tentang masa depan menyangkut kesehatan penerima suhan

Kekwatiran tentang masa depan terkait kemampuan pemberi asuhan untuk

4
memberi asuhan
5 Kesulitan melakukan atau menyelesaikan tugas yang diperlukan
6 Perubahan disfungsionaldalam aktivitas perawatan
7 terlalu fokus dengan ritinitas paerawatan

2 Status kesehatan pemberi asuhan

Fisik
1 Penyekit kardiovaskular
2 Diabetes
3 Keletihan
Masalah pencernaan ( mis : kram ringan pada perut, muntah, diare, episode
4
ulkus lambnung yang berulang)
5 Sakit Kepala
6 Hipertensi
7 ruam
8 Perubahan yang berat
3 Emosi
1 Pola tidur terganggu
2 marah
3 perasaan tertekan
4 frustasi
5 gangguan koping individu
6 ketidaksabaran
7 peningkatan ketidakstabilan emosi
8 peningkatan rasa gelisah
9 kekurangan waktu untuk memenuhi kebutuhan personal
10 somatisasi
11 stress

4 sosial ekonomi
1 diasingkan dari orang lain
2 perubahan aktivitas hiburan
3 produktivitas kerja rendah
4 menolak peningkatan karir
5 menarik diri dari kehidupan sosial
5 Hubungan pemberi dan penerima asuhan
1 kesulitan melihat penerima asuhan menjalani episode sakit

2 rasa berduka atau perasaan tidak menentu tentang perubahan berhubungan

dengan penerima asuhan
6 Proses keluarga
1 kekwatiran tentang anggota keluarga
2 konflik keluarga
NOC
1 Kesehatan emosi pemberi asuhan
1 Kepuasan dengan kehidupan
2 Kontrol rasa
3 Harga diri
4 Kepastian tentang masa depan
5 Merasakan hubungan sosial
6 Merasakan kesejahteraan spiritual
7 Merasakan kecukupan sumber daya
2 Kesiapan pemberi asuhan untuk perawatan di rumah
1 Kesediaa nuntuk menjalankan peran pengasuhan

2
Partisipasi dalam pengambilan keputusan tentang perawatan di rumah
3 Pengetahuan tentang peran pengasuhan
4 Demonstrasi hal positif untuk penerimaan perawatan
5 Pengetahuan tentang proses penyakit oleh perawatan
6 Merekomendasikan pengetahuan rejimen pengobatan
7 Pengetahuan tentang prosedur yang direkomendasikan
8 Pengetahuan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
9 Pengetahuan pengoperasian peralatan
10 Pengetahuan tentang kegiatan yang ditentukan
11 Pengetahuan tentang perawatan lanjutan
12 Pengetahuan tentang perawatan darurat
13 Pengetahuan tentang sumber daya keuangan
14 Sumber daya keuangan untuk pengasuhan
15 Pengetahuan tentang kapan harus menghubungi ahli kesehatan
16 Dirasakan dukungan sosial untuk pengasuhan

17
Kepercayaan diri dalam kemampuan untuk mengelola perawatandi rumah

18
Kesediaan untuk melibatkan penerima perawatan dalam perawatan perencanaan
19 Bukti rencana untuk pengasuh cadangan
20 Partisipasi dalam perencanaan pulang

3 Kesehatan fisik pemberi asuhan

1 Kebugaran fisik
2 Pola tidur-istirahat
3 Tekanan darah
4 Tingkat energi
5 Kenyamanan fisik
6 Tingkat mobilitas
 7 Resistensi terhadap infeksi
8 Fungsi fisik
9 Berat
10 Fungsi gastrointestinal
11 Fungsi jantung
12 Fungsi paru
13 Status gizi
14 Status kognitif
15 Penggunaan obat
16 Kesehatan umum yang dirasakan

4 Stressor pemberi asuhan potensial ketahanan pemberi asuhan

1 Stres dilaporkan pengasuhan
2 Keterbatasan fisik untuk pengasuhan
3 Keterbatasan psikologis bagi pengasuhan
4 Keterbatasan kognitif
5 Konflik peran
6 Rasa isolasi
7 Kurangnya dukungan sosial
8 Kurangnya dukungan kesehatan profesional
9 Kehilangan waktu pribadi
10 Konflik antara pekerjaan dan tanggung jawab pengasuh

11 Beban progresif yang dirasakan mengenai masalah kesehatan yang diterima

dalam perawatan
12 Gangguan hubungan pasien pengasuh
13 Penurunan hubungan keluarga

5 Performen menjadi orang tua

1 Menyediakan kebutuhan fisik anak
2 Memberikan yang tepat sesuai umur
3 Menghilangkan bahaya enviromental terkendali
4 Menyediakan perawatan kesehatan preventif
5 Memberikan perawatan kesehatan perpriode
6 Memberikan struktur bagi anak
7 Merangsang perkembangan kognitif
8 Merangsang pembangunan sosial
9 Merangsang pertumbuhan emosi
10 Merangsang pertumbuhan rohani
11 Merangsang perkembangan moral

12 Menanamkan nilai-nilai yang berfungsi untuk mempromosikan dalam

masyarakat
13 Memberikan pengawasan yang tepat untuk anak
14 Memilih pengasuh tambahan yang tepat
15 Memonitor pengasuh tambahan
16 Menggunakan sumber daya comunity
17 Menggunakan interaksi yang sesuai untuk temperame nanak
18 Menggunakan perilaku manajemen
19 Menggunakan usia disiplin yang sesuai
 20 Menyediakan kebutuhan khusus untuk anak
21 Berinteraksi positif dengan anak

NIC
1 Dukungan pemberi asuhan
Aktivitas
1 Tentukan tingkat pengetahuan pengasuh / care giver
2 Tentukan penerimaan peran pengasuh
3 Terima expresi dari emosi negatif
4 Pahami kesulitan pada peran pengasuh
5 Explor dengan kekuatan dan kelemahan pengasuh
6 Pahami ketergantungan pasien pada pengasuh, yang sesuai
7 Buat pernyataan positif tentang upaya pengasuh
8 Dorong pengasuh memikul tanggungjawab yang sesuai
9 Berikan dukungan untuk pembuatan keputusan oleh pengasuh

10
Dorong penerimaan saling ketergantungan diantara anggota keluarga

11
Monitor masalah interaksi keluarga berhubungan dengan perawatan pada pasien

12
Berikan informasi tentang kondisi pasien sesuai dengan preferensi pasien
13 Ajarkan pengasuh terapi pasien yang sesuai dengan preferensi pasien
14 Ajarkan pengasuh teknik peningkatan pengamanan pasien

15 Berikan bantuan untuk pengasuh kesehatan tindak lanjut melalui telpon /

perawatan komunitas
16 Monitor indikator pada stres
17 Explor dengan pengasuh bagaimana coping perempuan / laki-laki
18 Ajarkan pengasuh teknik management stres
19 Ajarkan pengasuh tentang proses penerimaan
20 Dukung pengasuh melalui proses penerimaan
21 Berikan peran partisipan pengasuh dalam grup kelompok

22 Ajarkan pengasuh strategi pemeliharaan kesehatan untuk mempertahankan

sendiri kesehatan mental dan fisik
23 Jaringan sosial asuhan pengasuh
24 Identifikasi sumber perawatan adekuat
25 Informasikan pengasuh perawatan kesehatan dan sumber komunitas

26 Ajarkan strategi pengasuh yang di akses dan perawatan kesehatan maksimal dan
sumber komunitas
27 Tindakan pada prngasuh jika di bebani menjadi pengaruh
Beritahukan emergency service agency / personnel tentang pasien tinggal
28
dirumah, status kesehatan yang
29 Diskusikan batas pengasuh dengan pasien

30
Berikan dorongan pada pengasuh selama waktu dan kemunduran untuk pasien

31
Dukung pengasuh mengatur batas waktu pada pengunduran kesehatan
2 Skrining kesehatan
Aktivitas
1 Tentukan populasi sasaran untuk pemeriksaan kesehatan

2 Iklankan layanan pemeriksaan kesehatan untuk meningkatkan kesadaran

masyarakat
3 Sediakan akses mudah ke layanan skrining (waktu dan tempat)
4 Jadwal janji untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan individual
5 Gunakan valid, instrumen pemeriksaan kesehatan terpercaya

6 Instruksikan pada pemikiran dan tujuan pemeriksaan kesehatan dan pemantauan

diri

7
Peroleh informed consent untuk prosedur pemeriksaan kesehatan yang sesuai
8 Sediakan privasi dan kerahasiaan
9 Sediakan untuk kenyamanan selama prosedur skrining

10 Dapatkan riwayat kesehatan, yang sesuai termasuk deskripsi kebiasaan

kesehatan, faktor risiko, dan obat-obatan
11 Dapatkan riwayat kesehatan keluarga, yang sesuai
12 Lakukan penilaian fisik, yang sesuai

13 Ukur tekanan darah, tinggi badan, berat badan, persen lemak tubuh, kolesterol
dan kadar gula darah, dan urinalisis, yang sesuai

14 Lakukan (atau rujuk untuk) pap smear, mamografi, prostat cek, EKG,
pemeriksaan testis, dan visi cek, yang sesuai
15 Dapatkan spesimen untuk analisis

16 Selesaikan bagian kesehatan yang tepat atau catatan lainnya untuk memantau
hasil abnormal, seperti tekanan darah tinggi
17 Berikan informasi pemantauan diri yang tepat selama skrining
18 Berikan hasil pemeriksaan kesehatan kepada pasien

19
Informasikan keterbatasan dan margin of error pasien dari uji skrinning tertentu

20 Berikan nasehat tentang pengobatan alternatif atau kebutuhan terhadap temuan

abnormal untuk evaluasi lebih lanjut

21
Rujuk pasien ke penyedia layanan kesehatan lainnya, yang diperlukan

22
Berikan tindak lanjut kontak untuk pasien dengan temuan yang abnormal
 Chronic
11 Confution Defenisi KET
(Konfusi
kronis)

Penurunan irreversible, jangka panjang atau progresif

pada kemampuan intelektual dan kepribadian yang
dikarakteristikkan dengan penurunan kemampuan
untuk menterjemahkan stimulus lingkungan dan
penurunan kapasitas proses piker intelektual serta
dimanifestasikan dengan gangguan daya ingat,
orientasi dan perilaku
Batasan Karakteristik
Subjektif
Kerusakan memori (jangka pendek-jangka panjang)
Objektif
Perubahan dalam menterjemahkan dan berespoon
1 terhadap stimulus, perubahan kepribadian
2 Bukti klinis kerusakan organic
3 Gangguan sosialisasi
4 Tidak ada perubahan tingkat kesadaran
NOC
1 Kognisi orientasi
1 Identifikasi diri
2 Identifikasi hal penting lainnya
3 Identifikasi tempatnya berada
4 Identifikasi hari secara benar
5 Identifikasi bulan secara benar
6 Identifikasi tahun secara benar
7 Identifikasi musim secara benar
8 Identifikasi kejadian saat ini secara tepat
2 Konsentrasi
1 Mempertahankan perhatian
2 Dapat focus
3 Berespon terhadap isyarat visual
4 Berespon terhadap isyarat auditory
5 Berespon terhadap isyarat taktil
6 Berespon terhadap stimulus penciuman
7 Berespon terhadap isyarat bahasa
8 Dapat mengeja kata dari belakang
9 Menghitung terbalik dari 20 -3
10 Menghitung mulai dari 100 -7
Menyebutkan nama bulan pada tahun yang lalu,
11 dimulai dari Januari
 12 Menggambar lingkaran
13 Menggambar segitiga
14 Menggambar pentagon
3 Pengambilan keputusan
1 Mengidentifikasi informasi yang relevant
2 Identifikasi alternative
Mengidentifikasi potensial konsekuensi dari beberapa
3 alternative
Mengidentifikasi sumber-sumber yang dibutuhkan
4 dalam mendukung alternative lain
Identifies time frame necessary to support each
5 alternative
identifies sequence necessary ti support each
6 alternative
7 recognizes contradiction with other's desires
8 acknowledges social context of the situation
9 acknowledges relevant legal implications
10 weighs alternatives
11 selects among alternativies
4 Distorsi pikiran - pengendalian
1 Recognizes hallucinations or delusions are occuring
2 refrains from attending to hallucinations or delusions
3 refrains from responding to hallucinations or delusions
4 Monitor frequency of hallucinations or delusions
5 describes content of hallucinations or delusions
6 reports decrease in hallucinations or delusions
7 ask for validations of reality
8 maintains affect consistent with mood
9 interacts with others appropriately
10 Perceives environment acurately
11 exhibits logical thought flow pattern
12 exhibits appropriate thought content
13 exhibits ability to grasp ideas of others
5 Identitas
1 verbalizies affirmation of personal identity
2 exhibits congruent verbal and non verbal behavior about self
3 Verbalizies clear sense of personal identity
4 Differentiates self from environment
5 Differentiates self from other human being
6 Perceives environment accurately
7 Perform social role
8 verbalizies own value system
9 challenges faulty beliefs about self
 10 challenges negative images of self
11 Recognizes interpersonal versus intrapersonal conflict
12 Establishes personal boundaries
13 Verbalizes trust in self
6 Imformation Prosessing
1 identifikasi benda-benda yang umum
2 memahami kalimat
3 memahami maksud sebuah paragrap
4 mengerti sebuah cerita
5 memahami simbol-simbol yang umum
6 verbalisasi pesan yang berkaitan
7 memperlihatkan kemamuan dalam mengorganisasi
8 memperlihatkan kemampuan dalam berpikir logika
9 menyebutkan persamaan pada dua item
10 menyebutkan perbedaaan diantara dua item
11 menambahan beberapa angka
12 mengurangi beberapa angka
7 Memori
1 recalls immediateli information accurately
2 recalls recent information accurately
3 recalls remote information accurately
8 Status neurologi : kesadaran
1 open eye to external stimuli
2 cognitive orientation
3 communication appropriate to situation
4 obeys commands
5 motor responses to noxious stimuli
6 attends to environmental stimuli
7 seizures activity
8 abnormal flexion
9 abnormal extension
10 stupor
11 trance state
12 dellirium
13 coma
NIC
1 Mengurangi kecemasan
1 Melakukan pendekatan yang tenang
2 Menjelaskan harapan pada perilaku pasien
3 Menjelaskan semua prosedur, meliputi sensasi yang
dialami selama prosedur
4 Memahami perspektif pasien pada situasi yang stres
 5 Memberikan informasi actual tentang diagnose,
pengobatan, dan prognosis
6 Dampingi pasien untuk mempromosikan keamanan
dan menurunkan rasa takut
7 Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien
8 Memberikan objek yang menggambarkan keamanan
9 Melakukan pemijatan leher/punggung
10 Mendorong aktivitas lainnya
11 Menjaga peralatan pengobatan dengan baik
12 Mendengarkan dengan seksama
13 Menguatkan perilaku
14
Menciptakan suasana yang memfasilitasi rasa percaya
15 Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan rasa
takut
16 Mengidentifikasi ketika tingkat cemas berubah
17
Memberikan aktivitas yang dapat mengurangi tekanan
18 Membantu pasien untuk mengdentifikasi situasi yang
memicu cemas
19 Kontrol stimuli pada kebutuhan pasien
20 Mendorong untuk menggunakan mekanisme
pertahanan
21 Membantu pasien untuk menyebutkan hal yang nyata
pada masa akan datang
22 Menentukan kemampuan pengambilan keputusan
pasien
23 Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
24 Memberikan medikasi untuk menurunkan cemas
25 Menilai tanda verbal dan nonvernal pada cemas
2 Simulasi kognitif
1 Berkonsultasi dengan keluarga untuk menentukan
dasar kognitif pasien
2 Menginformasikan pasien dari berita acara
mengancam non Buruk
3 Menawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak
dengan personil bervariasi
4 Perubahan ini secara bertahap
5 Menyediakan kalender
6 Merangsang memori dengan mengulangi pikiran
terakhir pasien dinyatakan
7 Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
 8 Berbicara dengan pasien
9 Menunjukkan sensitivitas pengasuh dengan
menanggapi segera dan tepat untuk isyarat
Mendorong pembangunan dengan terlibat dalam
10 kegiatan untuk meningkatkan prestasi dan belajar
dengan menjadi selaras dengan kebutuhan pasien
Menawarkan stimulasi kognitif di tempat kerja seperti
11 kesempatan pelatihan, untuk pertumbuhan dan
multitasking
Mendorong kognitif stimulasi di luar pekerjaan seperti
12 membaca atau partisipasi aktif dalam kegiatan seni
dan budaya
Mendorong penggunaan program multi stimulasi
13 untuk mempromosikan dan melindungi kapasitas
kognitif
14 Meminta pendapat dan pandangan daripada jawaban
faktual
15 Memberikan stimulasi sensorik yang direncanakan
16 Menggunakan televisi, radio, atau musik sebagai
bagian dari program stimulus yang direncanakan
17 Memungkinkan untuk waktu istirahat
18 Letakkan benda akrab dan foto-foto di lingkungan
pasien
19 Menggunakan pengulangan untuk menyajikan materi
baru
20 Beragam metode penyajian materi
21 Menggunakan alat bantu memori: checklist, jadwal,
dan pemberitahuan pengingat
22 Memperkuat atau mengulang informasi
23 Menyajikan informasi di kecil, porsi concreat
24 Meminta pasien untuk mengulang informasi
25 Menggunakan sentuhan sengaja sesuai
26 Memberikan instruksi lisan dan tertulis
3 Orientasi realitas
1 Sapa pasien dengan nama ketika mulai berinteraksi
2 Temui pasien dengan lambat dan dari depan
3 Tenangkan dan pendekatan yang tidak terburu-buru
ketika berinteraksi dengan pasien
Menggunakan pendekatan yang konsisten ( misalnya
4 ketegasan, secara aktif bersahabat, dan tidak ada
beban) yang merefleksikan kebutuhan tertentu dan
kapabilitas pasien
5 Berbicara dalam cara yang berbeda yang sesuai
dengan volume dan intonasi
6 Bertanya sekali pada satu waktu

Menghindari frustasi pada pasien oleh kebutuhan

dimana kapasitas lebih besar (misalnya pertanyaan
7 orientasi yang berulang yang tidak dapat dijawab,
berpikir abstrak ketika pasien dapat berpikir hanya
pada konkret, aktivitas yang tidak dapat dilakukan,
membuat keputusan berdasarkan prefensi atau
kapasitas)
8 Menginformasikan pasien tentang orang, tempat, dan
waktu

Memunculkan nyata dalam masalah yang

mempertahankan kehormatan pasien (misalnya
9 memberikan penjelasan yang alternatif, menghindari
perdebatan, dan menghindari upaya untuk
menyakinkan pasien)
10 Mengulangi pasien pada ekspresi sebelumnya
Memutuskan omongan yang diubah oleh subjek atau
11 berespon untuk merasakan atau tema lebih baik
daripada isi verbalisasi
12 Memberikan satu contoh arah dalam satu waktu
13 Menggunakan gestur dan objek untuk meningkatkan
pemahaman komunikasi verbal

14 Melibatkan pasien dalam konkret disini dan sekarang

aktivitas (misalnya ADL) yang berfokus pada sesuatu
yang diluar yang berorientasi konkret dan nyata
Memberikan dorongan dan postur fisik (misalnya
15 menggerakkan tangan pasien melalui gerakan yang
dibutuhkan untuk membersihkan gigi)
Mendorong untuk menggunakan alat bantu pada
16 masukan peningkatan sensori (misalnya kacamata, alat
bantu dengar, dan gigi palsu)
17 Merekomendasi pasien untuk memakai pakaian
sendiri
18 Memberikan objek yang menjadi simbol identitas jenis
kelamin (misalnya tas atau topi)
19 Menggunakan isyarat gambar untuk meningkatkan
penggunaan item yang sesuai
20 Menghindari situasi yang tidak biasa sebisa mungkin
 Mempersiapkan pasien untuk perubahan yang akan
21 datang pada jalur yang umum dan lingkungan sebelum
kejadiannya
22 Memberikan istirahat dan tidur yang adekuat, meliputi
tidur siang
23 Memberikan pengasuh yang dikenal pasien
Mendorong keluarga untuk berpartisipasi dalam
24 perawatan yang didasarkan pada kemampuan,
kebutuhan, dan preferensi
25 Memberikan lingkungan fisik yang konsisten dan rute
harian
26 Memberikan akses pada objek umum
27 Memberi nama item pada lingkungan untuk
menciptakan pengenalan
Modulasi manusia dan stimuli sensori lingkungan
28 (misalnya sesi berkunjung, pemandangan, suara,
pencahayaan, bau, dan stimulasi taktil) berdasarkan
kebutuhan pasien
Menggunakan isyarat lingkungan (misalnya tanda,
29 gambar, jam, kalender, dan warna kode lingkungan)
untuk menstimulasi memori , reorientasi, dan
meningkatkan perilaku sesuai
Melepaskan stimulasi ketika mungkin menciptakan
30 misperception pada pasien tertentu (misalnya gambar
pada dinding dan televisi)
Memberikan akses pada kejadian berita sekarang
31 (misalnya televisi, surat kabar, radio, dan laporan
verbal)
32 Melibatkan pasien dalam realita orientasi kelompok
ketika dibutuhkan
Memberikan psikoedukasi pada keluarga dan yang
33 lainnya berhubungan dengan promosi pada orientasi
realita
34 Monitor pada perubahan orientasi, kognitif, dan fungsi
perilaku dan kualitas hidup
12 Chronic Pain KET
(Nyeri Kronis) Defenisi

Pengalaman sensori dan emosi yang

tidakmenyenangkan akibat kerusakan jaringan
actual atau potensial atau digambarkan dengan
istilah kerusakan (International Association for the
of pain) awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang
dapat di antisipasi atau dapat diramalkan dan
durasinya lebih dari enambulan.
Batasan karakteristik
Data Objektif
Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas
1 sebelumnya
2 Anoreksia
3 Atropikelompokotot yang terlibat
4 Perubahanpolatidur
5 Wajahtopeng
6 Perilaku melindungi
7 Iritabilitas
8 Perilaku protektif yang dapat diamati
9 Penurunan interaksi dengan orang lain
10 Gelisah
11 Berfokus pada diri sendiri
Respon yang dimediasi oleh sarafsimpatis
( misalnya : suhu, dingin, perubahan posisi tubuh,
12 danhipersensitivitas)
13 Perubahan berat badan
Data Subjektif
1 Depresi
2 Keletihan
3 Takut kembali cedera
NIC
1 Management nyeri
Penilaian yang komprehensif dari rasa sakit yaitu
1 lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dari, dan faktor pencetus
Observasi isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan,
2 terutama pada mereka tidak dapat secara efektif
berkomunikasi
3 Kontrol pemakaian analgetik
4 Strategi komunikasi terapeutik
5 Pergunakan pengalaman rasa sakit dan penerimaan
dari respon pasien terhadap nyeri
6 Pengetahuan dan keyakinan tentang rasa sakit
7 Tunjukkan rasa perhatian kepada pasien
8
Pertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri
Menentukan dampak dari pengalaman nyeri pada
9 kualitas hidup (misalnya, tidur, nafsu makan,
aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan, kinerja
kerja, dan peran tanggung jawab )
10 Kaji faktor penyebab yang meningkatkan /
memperburuk nyeri
11 Evaluasi pengalaman masa lalu dengan rasa sakit
.Evaluasi dengan pasien dan tim kesehatan ,
12 efektivitas tindakan pengendalian nyeri masa lalu
yang telah digunakan
13 Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
memberikan dukungan

Memanfaatkan metode assement sesuai dengan

tahapan perkembangan yang memungkinkan untuk
14 pemantauan perubahan kesakitan dan yang akan
membantu dalam mengidentifikasi faktor-faktor
yang aktual dan potensial (mis, catatan harian)
Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk
15 membuat penilaian kenyamanan pasien dan
melaksanakan rencana pemantauan
Menyediakan informasi tentang rasa sakit, seperti
16 penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan
melaksanakan rencana
Kontrol faktor lingkungan yang dapat
17 mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu kamar,
pencahayaan kebisingan)
Mengurangi faktor-faktor lingkungan yang
18 memicu atau meningkatkan pengalaman nyeri
(misalnya, takut, kelelahan, dan kurangnya
pengetahuan)
Pertimbangkan kemampuan pasien untuk
19 berpartisipasi, dukungan lainnya yang signifikan
untuk metode, dan kontraindikasi ketika memilih
strategi pereda nyeri
 Pilih dan menerapkan berbagai langkah-langkah
20 (misalnya, farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal)
2 Modifikasi Perilaku: Keterampilan Sosial
Membantu pasien untuk mengidentifikasi masalah
1 antar pribadi yang dihasilkan dari defisit
keterampilan sosial
2 Dorong pasien untuk verbalisasi perasaan yang
terkait dengan masalah interpersonal
Membantu pasien untuk mengidentifikasi hasil yang
3 diinginkan untuk hubungan situasi interpersonal
bermasalah
4 Membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan
dan sosial / konsekuensi interpersonal mereka
5 Mengidentifikasi keterampilan sosial tertentu yang
akan menjadi fokus pelatihan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi langkah-
6 langkah perilaku untuk keterampilan sosial yang
ditargetkan
7 Memberikan model perilaku yang dalam situasi
yang berarti bagi pasien
8 Membantu pasien untuk memerankan langkah-
langkah perilaku
Memberikan umpan balik (misalnya, pujian atau
9 imbalan) kepada pasien tentang kinerja
keterampilan sosial
Mendidik orang lain yang dekat dengan pasien
10 (misalnya, keluarga, teman sebaya) tentang tujuan
dan proses pelatihan keterampilan sosial
Libatkan orang lain yang terdekat dalam
11 keterampilan sosial pelatihan (misalnya, bermain
peran) dengan pasien.
Memberikan umpan balik kepada pasien dan
12 keluarga tentang respon sosial mereka dalam
situasi pelatihan

Dorong pasien / orang terdekat untuk mengevaluasi

13 diri hasil dari interaksi sosial, memberikan pujian
dari hasil positif, dan memecahkan masalahdari
hasil yang kurang diinginkan.
3 Merubah kognitif
1 Bantu pasien menerima kenyataan
 2 Bantu pasien memahami ketidakmampuan untuk
mencapai perilaku yang diinginkan
3 Membantu pasien dalam mengubah rasional diri
Muali dari pemikiran disfungsional (misalnya
4 terpolarisasi berfikir, generalisasi yang berlebihan,
personalisasi)

5 membantu pasien dalam menggungkapkan perasaan

(misalnya kemarahan, kecemasan, keputusaasaan) .
membantu pasien dalam mengidentifikasi stressor
6 yang dirasakan (misalnya situasi, peristiwa,
interaksi dengan orang lain) yang menyebabkan
stres
membantu pasien untuk mengidentifikasi
7 interpretasi yang salah tentang stressor yang
dirasakan
membantu pasien dalam mengenali ketidak
8 rasionalan keyakinan tertentu dibandingkan dengan
realitas aktual
9 membantu pasien untuk mengganti interpretasi yang
salah dengan interpretasi berbasis realitas
10 mengajukan pertanyaan yang mengarahkan pasien
kepada persepsi / perilaku, yang sesuai
11 Membuat pernyataan yang menggambarkan cara
altematif memandang situasi
12 membantu pasien untuk mengidentifikasi sistem
kepercayaan yang mempengaruhi status kesehatan
membuat penggunaan sistem kepercayaan yang
13 biasa digunakan pasien untuk melihat situasi dengan
cara yang berbeda
4 Management perasaan
Evaluasi perasaan (misalnya, tanda-tanda, gejala,
1 pengalaman pribadi) sebelumnya, dan pada saat
sekarang.
2 Menanyakan pasien bagaimana perasaan
3 Tentukan hal-hal apa yang menimbulkan risiko
keselamatan untuk diri sendiri atau orang lain

Pertimbangkan rawat inap pasien yang

menyebabkan gangguan suasana hati yang
4 menimbulkan risiko keselamatan, tidak mampu
memenuhi kebutuhannya atau perawatan diri, dan /
atau tidak memiliki dukungan sosial
 Lakukan tindakan yang diperlukan untuk menjaga
5 pasien yang berisiko terhapat keamanan fisik
(misalnya, bunuh diri, menyakiti diri sendiri, kawin
lari, kekerasan)
Menyediakan atau merujuk pasien dalam
6 penyalahgunaan zat , jika penyalahgunaan zat
merupakan faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan perasaan
Sesuaikan pengobatan yang dapat berkontribusi
7 terhadap gangguan perasaan (misalnya, praktek
berlisensi perawat lanjutan)
Rujuk pasien apabila ada pengobatan dan juga
8 penyakit medis yang mendasari yang mungkin
berkontribusi terhadap suasana gangguan perasaan
(misalnya, gangguan tiroid, dll)
Memantau kemampuan perawatan diri (misalnya,
9 perawatan, kebersihan, makanan / asupan cairan,
eliminasi)
10
Membantu dengan perawatan diri, sesuai kebutuhan
11 Memantau status fisik pasien (misalnya, berat badan
dan hidrasi)
Memantau dan mengatur tingkat aktivitas dan
12 stimulasi dalam lingkungan sesuai dengan
kebutuhan pasien
Membantu pasien untuk menjaga siklus normal
13 tidur (misalnya, dijadwalkan waktu istirahat, teknik
relaksasi, obat-obatan penenang, dan membatasi
kafein)
Membantu pasien untuk melakukan tanggung jawab
14 terhadap perawatan diri karena ia mampu
melakukannya
15 Memberikan dukungan untuk aktivitas fisik
(misalnya, latiahan berjalan atau naik sepeda )

16 Monitor fungsi kognitif (misalnya, konsentrasi,

perhatian, memori, kemampuan untuk memproses
informasi, dan kemampuan pengambilan keputusan)
17 Gunakan bahasa yang sederhana pada pasien yang
kognitif terganggu.
Membantu mengembalikan dengan mengguanakan
18 isyarat visual untuk membantu pasien dengan
kognitif terganggu .
 19 Batasi pengambilan keputusan dari pasien kognitif
terganggu
20 Ajarkan pasien dalam pengambilan keputusan
keterampilan, sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk menentukan pengambilan
21 keputusan semakin lebih kompleks karena ia
mampu
22 Dorong pasien untuk mengambil peran aktif dalam
pengobatan dan rehabilitasi, yang sesuai
Memberikan atau rujuk untuk psikoterapi
23 (misalnya, kognitif perilaku, interpersonal,
perkawinan, keluarga, kelompok) pada saat yang
tepat

Berinteraksi dengan pasien secara berkala untuk

menyampaikan rasa perduli dan / atau untuk
24 memberikan suatu dukungan akibat
ketidaksanggupan pasien untuk berbicara tentang
perasaan
25 Membantu pasien untuk secara sadar memantau
suasana hati (misalnya, skala 1 sampai 10 )
Membantu pasien untuk mengidentifikasi pikiran
26 dan perasaan yang mendasari suasana hati
disfungsional
27 Batasi waktu pasien untuk mengekspresikan
perasaan yang negatif dan kegagalan masa lalu.
5 Manajemen pengobatan
1 Tentukan apa obat yang diperlukan, dan mengelola
sesuai dengan protokol
2 Diskusikan masalah keuangan yang berkaitan
dengan rejimen obat
3 Tentukan kemampuan pasien, untuk pengobatn diri
yang sesuai
4 Monitor efektivitas obat
5 Pantau pasien untuk efek thearupetic obat
6 Pantau adanya tanda dan gejala keracunan obat
7 Pantau efek samping obat
8 Memantau darah serum (misalnya elektrolit.
Protrombin, obat)
9 Pantau interaksi nontheraupetic
10 Pantau dengan pasien dan / atau keluarga jenis dan
jumlah obat yang diambil
11 Berhentikan obat apabila terjadi kontra indikasi.
12 Fasilitasi perubahan dalam pengobatan .
13 Pantau respon terhadap perubahan dalam
pengobatan
14 Tentukan pengetahuan pasien tentang obat
15 Memantau kepatuhan dengan regimen obat
16 Menentukan faktor yang dapat menghalangi pasien
mengambil obat yang diresepkan
17 Mengembangkan strategi dengan pasien untuk
kepatuhan yang ditentukan rejimen obat
Konsultasikan dengan profesi kesehatan lain untuk
18 meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang
diperlukan untuk efek theraupetic
19 Ajarkan pasien dan / atau anggota keluarga metode
pemberian obat
20 Ajarkan pasien dan / atau anggota keluarga tindakan
dan efek samping obat
Memberikan informasi kepada pasien dan anggota
21 keluarga secara tertulis dan visual untuk
meningkatkan diri dalam pemberian obat, yang
sesuai
22 Mengembangkan strategi untuk mengelola efek
samping obat
23
Mencatatinstruksi dokter untuk pengobatan pasien.
Menetapkan protokol dan pemantauan obat yang
24 tersisa di samping tempat tidur untuk tujuan
pengobatan sendiri
25 Selidiki sumber daya keuangan yang bisa digunakan
untuk obat yang diresepkan
26 Tentukan dampak penggunaan obat pada gaya
hidup pasien
Memberikan alternatif waktu dan modalitas
27 pengobatan diri untuk meminimalkan efek gaya
hidup
Membantu pasien dan keluarga anggota dalam
28 membuat penyesuaian gaya hidup yang diperlukan
terkait dengan obat tertentu, yang sesuai
29 Anjurkan pasien kapan harus mencari bantuan
medis
30 Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang
digunakan
Memberikan informasi tentang penggunaan selama
31 grugs counter dan bagaimana mereka dapat
mempengaruhi kondisi eksisting.
6 Kontrol pasien bantuan analgesia
Berkolaborasi dengan dokter, pasien, dan anggota
1 keluarga dalam memilih jenis narkotika yang
digunakan merekomendasikan pemberian aspirin
dan obat antiinflamasi nonsteroid
2 Hindari penggunaan meperidine hidroklorida
(Demerol)
3 Pastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap
analgesik yang diberikan
4 Ajarkan pasien dan keluarga untuk memantau
intensitas nyeri, kualitas, dan durasi
5 Ajarkan pasien dan keluarga untuk memantau status
pernapasan dan tekanan darah
Validasi bahwa pasien dapat menggunakan
6 perangkat PCA: mampu berkomunikasi, memahami
penjelasan, dan mengikuti arah.
7 Berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk
menjaga perangkat infus pasien yang dipakai
8 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
menggunakan perangkat PCA
Membantu pasien dan keluarga untuk memilih
9 konsentrasi yang tepat dari obat untuk cairan,
mengingat jumlah cairan yang disampaikan per jam
melalui perangkat PCA
10 Membantu pasien atau keluarga anggota untuk
mengelola dosis analgesik yang sesuai

11 Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengatur tingkat

infus basal yang sesuai pada perangkat PCA
12 Membantu pasien dan keluarga interval lockout
yang sesuai pada perangkat PCA

13 Membantu pasien dan keluarga dalam menetapkan

dosis permintaan yang sesuai pada perangkat PCA

14 Konsultasikan dengan pasien, anggota keluarga, dan

dokter untuk menyesuaikan selang lockout, tingkat
basal, dan dosis permintaan, menurut respon petient
Ajarkan pasien bagaimana penggunaan dosis,
15 tergantung pada status pernapasan, intensitas nyeri,
dan kualitas nyeri
16 Ajarkan pasien dan anggota keluarga aksi dan efek
samping dari agen penghilang rasa sakit
 Dokumen nyeri pasien, jumlah dan frekuensi obat
17 dosis, dan respon terhadap pengobatan nyeri dalam
lembar pamantauan nyeri
18 Merekomendasikan resimen usus untuk
menghindari constipetion
19 Konsultasikan dengan ahli nyeri klinis untuk pasien
yang mengalami kesulitan mencapai kontrol nyeri
7 Kontrak pasien
1 Tentukan kemampuan mental dan kognitif individu
untuk masuk ke dalam kontrak
2 Mendorong individu mengidentifikasi kekuatan
dan kemampuan sendiri
3 Membantu individu dalam mengidentifikasi praktik
kesehatan diri dan pasien ingin mengubah
4 Mengidentifikasi dengan individu tujuan perawatan
5 Mendorong individu untuk berkeyakinan kepada
pelayanan kesehatan bukan orang lain
Hindari berfokus pada diagnosis atau proses
6 penyakit ketika membantu individu dalam
mengidentifikasi tujuan
7 Bantu individu dalam mengidentifikasi tujuan yang
realistis dan dapat dicapai
8 Bantu individu dalam mengidentifikasi tujuan
jangka panjang pendek dan tepat
9 Mendorong individu bila mungkin untuk
menuliskan tujuannya sendiri
10 Tujuan perilaku yang mudah
11 Tujuan perilaku dalam hal possitive
12 Bantu individu dalam, langkah-langkah tujuan yang
dikelola
Memperjelas dengan peran masing-masing dari
13 penyedia layanan kesehatan dan individu masing-
masing
14 Pantau untuk mencapai tujuan terbaik
15 Membantu individu dalam memeriksa sumber daya
yang tersedia untuk memenuhi tujuan
16 Membantu individu dalam mengembangkan
rencana untuk memenuhi tujuan
Membantu individu dalam mengidentifikasi
17 keadaan sekarang di lingkungan, yang dapat
mengganggu pencapaian tujuan
 Membantu individu dalam mengidentifikasi metode
18 keadaan lingkungan yang dapat mengganggu
pencapaian tujuan
19 Pantau metode individu untuk mengevaluasi
pencapaian tujuan
20 Penyuluhan terbuka untuk menerima lingkungan
Keterlibatan yang difasilitasi orang lain yang
21 signifikan dalam proses kontrak jika diinginkan
oleh individu
22 Memfasilitasi pembuatan kontrak tertulis, termasuk
semua disepakati oleh elemen
Membantu individu dalam pengaturan waktu atau
23 frekuensi persyaratan untuk performents perilaku /
tindakan
24 Bersama dengan individu, mengidentifikasi target
untuk pemutusan kontrak
25 Berkoordinasi dengan peluang individu untuk
meninjau kontrak dan tujuan
26 Memfasilitasi negosiasi ulang istilah kontrak jika
perlu
27 Membantu individu dalam membahas / perasaannya
tentang kontrak
Observasi Individu untuk tanda ketidaksesuaian
28 yang dapat menunjukkan kembali komitmen untuk
memenuhi kontrak
Mengidentifikasi dengan konsekuensi individu atau
29 sanksi karena tidak penuh waktu kontrak, jika
diinginkan
30 Apakah kontrak yang ditandatangani oleh semua
pihak yang terlibat
31 Menyediakan individu dengan salinan kontrak
ditandatangani dan diberi tanggal
32 Mendorong individu untuk mengidentifikasi makna
yang tepat Memperkuat dengan penghargaan
8 Analgesic administration
1 Determain pain location, characteristics, quality,
and severity before medicating patient
2 Check medical order for drug, dose, and frequency
of analgetik prescribed
3 Check history for drug allergies
Evaluate the patient’s ability to participate in
4 selection of analgecik, route, and dose, and involve
the patient, as appropriate
5 Choose the appropriate analgecik or combination of
analgeciks when more than one is prescribed
Determain analgecik selection (narcotic,
6 nonnarcotic, or NSAID), based on type and severity
of pain
Determain the preferred analgetic, roule oh
7 administration, and dosage to achieve optimal
analgesia
8 Choose the IV route, rather than IM, for frequent
pain medication injections, when possible
9 Sign out narcotics and other restricted drugs,
according to agency protocol
Monitor vital sign before and after administering
10 narcotic analgesics with firs-time dose or if unusual
signs are noted
11 Attend to comfort needs ond other activities that
assist relaxation response to analgesia
Administer analgesics around the clock to prevent
12 peaks and frioughs of analgetisia, aspecially with
severe pain
13 Set positive expectation regarding the effectiveness
of analgesics to optimize patient response
14 Administer adjuvant analgesics and /or medications
when needed to potentiate analgesia
Consider use of continous infusion, either alone or
15 in conjuction with bolus opioids, to maintain serum
levels
16 Institute safety precautions for those receiving
narcotic analgesics, as appropriate
17 Instruct to request PRN pain medication before than
pain is severe
Inform the individual that with narcotic
18 administration, drowsiness occurs during the first 2
to 3 days and then subsides

19 Correct misconception/ myths patient or family

members may hold regarding analgesic, particularly
oplioids (e.g., addiction and risks of overdose)
 Evaluate the effectiveness of analgesic at regular
frequent intervals after each administration but
20 especially after the initial doses also observing for
any signs and symptoms of untoward effects (e.g.
respiratory depression, nausea and vomiting, dry
mounth and constipation)
21 Document response to analgesic and any untowart
effects
22 Evaluate and document level of sedation for patient
receiving opiods
23 Implement actions to decrease untowart effects to
analgesics (e.g., constipation and gastric irritation)
Collaborate with the physician if drug, dose, route
24 of administration, or interval changes are indicated,
making specific recommendations based on
equianalgesic principles
Teach about the use of analgesics, strategies to
25 decrease side effects, and expentations for
involvement in decisions about pain relief
9 Coping Enhancement
1 Appraise a patient’s adjustment to changes in body
image,as indicated
2 Appraise the impact of the patient’s life situation on
roles and relationships
3 Encourage patient to identify a realistic description
of change in role
4 Appraise the patient’s understanding of disease
process
5 Appraise and discuss alternative responses to
situation
6 Use a calm,reassuring,approach
7 Provide an atmosphere of acceptance
8 Assist the patient in developing an objective
appraisal of the event
9 Help patient to identify the information he/she is
most interested in obtaining
10 Provide factual information concerning
diagnosis,treatment, and prognosis
11 Provide the patient with realistic choises about
certain aspect of care
12 Encourage an attitude of realistic hope as s way of
denling with feelings of helplessness
13 Evaluate the patient’s decision-making ability
14 Seek to understand the patien’s perspective of a
stressful situation
15 Discourage decision making when the patien’s is
under severe stress
16 Encourage gradual mastery of the situation
17 Encourage patience in developing relationships
18 Encourage relationships with persons who have
cammon interest and goals
19 Encourage social and community activities
20 Encourage the acceptance of limitations of others
21 Acknowledge the patient’s spritual/cultural
background
22 Encourage the use of spritual resources,if desired
23 Explore patient’s previous achievements
24 Explore patient’s reasons foe self-criticism
25 Confront patient’s ambivalent(angry or depressed)
feelings
26 Foster constructive outlets for anger and hostility
27 Arrange situations that encourage patien’s
autonomy
28 Assist patient’s in identifying positive responsses
from others
29 Encourage the identification of spesific life values
30 Explore with the patient previous methods of
dealing with life problems
31 Introduce patient to persons (or groups) who have
successfully undergone the same experience
32
Support the use of appropriate defense mechanisms
33 Encourage verbalization of feelings,perceptions,and
fears
34 Discuss consequences of not dealing with guilt and
shame
35 Encourage the patient to identify own strengths and
abilities
 Constipation
14 (Konstipasi) Defenisi
Penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai KET
pengeluaran feces yang sulit atau tidak lampias atau
pengeluaran feces yang sangat keras dan kering
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Tampilan atipikal pada lansia (misalnya, perubahan status
2 mental, inkontinensia
Darah merah urin, jatuh
segar menyertai tanpa sebab
pengeluaran jelas,
feces
3 peningkatan
Perubahan padasuhusuara
tubuh)
abdomen (borborigmi)
4 Perubahan pada pola defekasi
5 Penurunan frekuensi
6 Penurunan volume feces
7 Distensi abdomen
8 Feces yang kering, keras dan padat
9 Bising usus hipoaktif, atau hiperaktif
10 Pengeluaran feces cair
11 Massa abdomen dapat dipalpasi
12 Massa rektal dapat dipalpasi
13 Bunyi pekak pada perkusi abdomen
14 Adanya feces, seperti pasta di rektum
15 Flatus berat
16 Mengejan saat defekasi
17 Tidak memapu mengeluarkan feces
18 Muntah
Subjektif
1 Nyeri Abdomen
3 Nyeri tekan apda abdomen dengan atau tanpa resistansi otot
4 yang dapat dipalpasi
Anoreksia
5 Perasaan penuh atau tekanan pada rektum
6 Kelelahan umum
7 Sakit kepala
8 Peningkatan tekanan abdomen
9 Indigesti
10 Mual
11 Nyeri saat defekasi
NIC
1 Manajemen Defekasi
1 Catat hasil akhir pergerakan
Perhatikan gerakan ususfrekuensi,gerakan usus,
2 konsistensi,bentuk,volume,dan warna sesuai kenormalan.
3 Perhatikan suara usus.
4 Laporkan penurunan bising usus
5 Perhatikan tanda dan gejala dari konstipasi,dan dampak
6 Laporkan
Catat peningkatan
masalah frekuensi atau
usus sebelum skala tinggi bunyi
muncul,kebiasaan usususus
dan
7 pengguanaan
Ajarkan pencahar.
pasien tentang makanan khusus untuk keteraturan
8 usus.
Mengarahkan pasien atau anggota keluarga untuk mencatat
9 warna,volume,frekuensi dan konstipasi posisi duduk
10 Masukkan obat pencahar ke rectal sesuai kebutuhan.
11 Perhatikan
Periksa pogral latihan
pengurangan ususgas
bentuk sesuai kenormalan
akibat pemasukan makanan
12 sesuai kenormalan
Arahkan pasien untuk makan yang berserat tinggi sesuai
13 kenormalan
14 Berikan airhasil
Evaluasi hangat pengobatn
setelah makan sesuai
dari kenormalan
efek samping sistem
15 pencernaan
16 Memperoleh penjagaan
Pengualangan dari yangdari posisi duduk
dilakukan sesuai
rectal/ kenormalan
vagina dari hasil
17 kondisi jaminan pengobatan,
2 Manajemen Cairan
1 Monitor berat badan setiap hari
2 Pertahankan pemasukan dan pengeluaran yang akurat
3 Gunakan kateter urin
4 Monitor status hydrasi
 5 hasil laboratorium
Monitor status hemodynamic, yang relevanCVP,
termasuk dari retensi
MAP, cairan
PAP dan
6 PCWP, jika diperlukan
7 Monitor tanda-tanda vital
8 untuk indikasi
Monitor perubahan beratdaribadankelebihan
pasien cairan
sebelum dan sesudah
9 dialysis
10 Tentukanmakanan
Monitor lokasi dan dansejauh
cairanmana sertapembengkakan,
hitung pemasukan jikakalori
ada
11 setiap hari
12 Kelola therapy IV
13 Monitor status nutrisi
14 Beri cairan
15 Kelola peresepan diuretik
16 Kelola cairan IV sesuai suhu ruangan
17 Anjurkan pemasukan melalui oral
18 Instruksi pasien untuk tidak menggunakan mulut (NPO)
19 Kelola pasien untuk menggunakan selang makan
20 Distribusi pemasukan cairan lebih dari 24jam
3 Manajemen Cairan dan Elektrolit
1 Monitor untuk tingkat serum elektrolit normal, sebagai
2 tersedia
Monitor untuk perubahan status paru atau jantung yang
3 menunjukkan
Memantau kelebihan cairan
tanda-tanda dan gejaladan dehidrasi
memburuk overhydration
4 dan dehidrasiuntuk
Memperoleh (misalnya
memantau lembabcairan ronki
dan di paru-paru
elektrolit suara,
perubahan
5 poliuria,
tingkat
Memantau oliguria,
(misalnya
berat badan perubahan
hematokrit,
setiap hari perilaku,
BUN, protein,kejang,natrium,
berbusakadaratau
6 tebal
kalium) airyang
Memberikan liurcairan,
kental,
sesuai yangmata edematous atau cekung, napas
sesuai
7 Mempromosikan asupan oral (misalnya memberikan cairan
8 mulut yangpenggantian
Mengelola preferensi nasogastrik
pasien, tempat mudahoutput
berdasarkan dijangkau,
yang
9 memberikan
diresepkan,
Mengairi sedotan,
yang
tabung sesuai dan menyediakan
nasogastrik dengan normal air saline,
bersih) sesuai
yang
10 sesuai kebijakan
dengan
Menyediakan air lembaga
gratis dengandan seperti yang ditunjukkan
menyusui tabung, sesuai
11 dengan kebijakan
Mengelola lembaga
serat seperti yangdanditentukan
seperti yang ditunjukkan
untuk pasien-makan
12 bak untuk mengurangi
Meminimalkan jumlah es kehilangan
batu dikonsumsicairan atau atauelektrolit
jumlah
13 melalui oral
asupan diareoleh pasien
Meminimalkan asupandengan makanan tabung lambung
dan minuman terhubung
dengan ke
14 hisap
diuretik atau pencahar
Mempertahankan efek: misalnya,
infus intravena yang tepat, teh, kopi, darah,
transfusi plum,
15 suplemen
laju aliran herbal)
Memastikan enteral,
bahwa terutama
larutan jikaintravena
tidak diaturyang oleh pompa
mengandung
16 elektrolit diberikan
Memantau pada tingkat
laboratorium hasilaliranyang
konstan, yang sesuai
relevan dengan
17 keseimbangan
Monitor hasilcairan (misalnya peningkatan
laboratorium yang relevan berat dengan
jenis,
18 peningkatanstatus
keseimbangan
Memantau BUN,cairan penurunan
(misalnyahematokrit,
hemodinamik, hematokrit,
termasuk CVP, dan
BUN, peningkatan
albumin,
MAP, PAP
19 kadar
protein
dan osmolalitas
total,
tingkat
Menjaga PCWP,
catatan urin)
osmolalitas
sebagaiasupan
ketepatan serum,
tersediadan urinkeluaran
dan spesifik tingkat
20 gravitasi)
Memantau tanda-tanda dan gejala retensi cairan
21 Membatasi asupan air bebas dengan adanya pengenceran
22 hiponatremia dengan serum
Memantau tanda-tanda vital tingkat Na bawah restriksi cairan
23 lembaga
Memeriksa 130dehidrasi
mEq / liter, pra sesuai
operasi, yang sesuai
24 Memantau pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
25 Monitor untuk manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
26 Memberikan resep diet yang tepat untuk cairan tertentu atau
27 ketidakseimbangan
Mengelola suplemen diresepkan elektrolit (misalnya natrium rendah,
elektrolit, sesuai
28 cairan-pembatasan,
Mengelola elektrolitginjal, dan tidak
ditentukan menambahkan
mengikat garam)
atau mengeluarkan
29 resin, yang efek
Memantau sesuaisamping (misalnya. Mual muntah, diare) dari
30 yang ditentukan
Memonitor bucalelektrolit
membran, tambahan
sklera, dan kulit untuk indikasi
31 keseimbangan dengan
Berkonsultasi cairandokter dan jika elektrolit
tanda dandiubah
gejala cairan(misalnya
dan /
32 kekeringan,
atau
Menetapkan sianosis,
langkahdan
ketidakseimbangan jaundice)
elektrolit
untuk menetap kerugian
mengontrol atau memburuk elektrolit
33 yang berlebihan
Memulai istirahat (misalnya
usus (yaitu denganmembatasi
istirahat usus, mengubah
makanan atau
34 jenis diuretik
asupan
Mengikuticairan dan
glukosaatau pengadministrasian
penurunan
aktin asupan
cepat dengan produk antypiretics)
susu) jika sesuai
carbihydrates yang
akting
35 sesuai Tindakan
panjang dan protein
Mempersiapkan pasien untuk untuk pengelolaan hipoglikemia
dialisis (misalnya akut
dengan
36 yang sesuai
asssiting
Memantau dengan
untuk pemasangan
kehilangan cairan kateter (misalnya
untuk dialisis) yang
perdarahan
37 sesuai diare, prespiration
muntah,
Mempromosikan citra tubuh dan dan
takipnea)
harga diri possitive jika
38 kekhawatiran
Membantu dinyatakan
pasien dengan sebagai
kondisi akibat
mental dari
atau retensi cairan
fisik impared
39 berlebihan disfagia,
(misalnya
Membantu jika
patensesuai impairement
dengan gejala sisakognitif
yangmental
tidak chalenged,
diinginkan
40 penurunan
dari
Menginstruksikankekuatan
yang ditentukan fisik
pasienresimen
danataukeluarga
koordinasi)
terhapeutic untuk
(misalnya
tentang mencapai
alasan pasien
untuk
keseimbangan
dengan
pembatasan cairan yang
takut cairan,
frekuensi tindakan adekuat
kencing atau inkontinensia
hidrasi, dari lomits
atau Adminitration
diuretik sudah
elektrolit memiliki
suplemtental seperti asupan cairan) untuk mencapai
yang ditunjukkan.
4 Manajemen Konstipasi/Impaksi
1 Memantau tanda dan gejala sembelit
2 Memantau tanda dan gejala
gerakan impaksi frekuensi, konsistensi,
usus termasuk
3 bentuk, volume, dan warna, yang sesuai
4 Memantau suara usus
Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan /
5 peningkatan frekuensi bising usus
6 Pantau
Jelaskan tanda dan masalah
etiologi
Identifikasi faktorgejala pecahnya usus dan /istirahat
dan obat-obatan,
(misalnya, dasar pemikiranatau peritonitis
untukditindakan
tempat
7 kepadadan
tidur, pasien
diet) yang dapat menyebabkan atau berkontribusi
8 pada sembelit
9 Menetapkan jadwal buang hajat, yang sesuai
10 Mendorong peningkatan asupan cairan, kecuali kontraindikasi
11 Mengevaluasi
Anjurkan profil
pasien obat untuk
/ keluarga efekmerekam
untuk samping gastrointestinal
warna, volume,
12 frekuensi, dan pasien
Mengajarkan konsistensi tinja bagaimana untuk menjaga
/ keluarga
13 buku harian makanan
Menganjurkan pasien / keluarga pada diet tinggi serat, yang
14 sesuai
Menganjurkan pasien / keluarga pada penggunaan yang tepat
15 dari obat pencahar
Menganjurkan pasien / keluarga tentang hubungan diet,
16 olahraga, dan asupan cairan sembelit / impaksi
17 Evaluasi asupan
Menyarankan dicatat
pasien untukberkonsultasi
untuk konten gizi dengan dokter jika
18 konstipasi atau penggunaan
Menyarankan impaksi berlanjut
laksatif / pelunak feses, yang
19 sesuai
Menginformasikan pasien dari prosedur panduan removal o
20 tinja, jika perlu
21 Lepaskan impaksi tinja secara manual, jika perlu
22 Berikan enema atau irigasi, yang sesuai
23 Timbang beratpasien
Mengajarkan badanatau
pasien secara tentang
keluarga teratur proses pencernaan
24 yang normal pasien / keluarga tentang kerangka waktu untuk
Mengajarkan
25 resolusi sembelit
15 Decrease Defenisi KET
Cardiac output
(Penurunan
curah jantung)
Ketidak adekuatan pompa darah oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolism tubuh
Batasan Karakteristik
1 Gangguan frekuensi dan irama jantung yaitu aritmia
(takikardia, bradikardia), perubahan pola EKG , palpitasi.

Gangguan preload yaitu edema, keletihan, peningkatan atau

penurunan tekanan vena sentral ( CPV, Peningkatan atau
2 penurunan tekanan arteri pulmonal (PAWP, Pulmonary Artery
Wedge Pressure),Distensi vena jugularis,Murmur,Kenaikan
berat badan.

Gangguan afterload yaitu : kulit dingin dan berkeringat, denyut

perifer menurun, dyspnea, peningkatan atau penurunan tahanan
3 vascular pulmonal (PVR),peningkatan atau penurunan tahanan
vascular sistemik (SVR), oliguria, pengisian ulang kapiler
memanjang, perubahan warna kulit, variasi pada hasil
pemeriksaan tekanan darah,

Gangguan kontraktilitas yaitu : bunyi crackle , batuk, ortopnea

4 atau dyspnea noktuirnalparoksimal , penurunan curah jantung,
penurunan indeks jantung, penurunan fraksi ejeksi , indeks
volume sekuncup (SVI, Stroke Volume, Indekx), indeks kerja
ventrikelkiri, bunyi jantung S3atau s4
5 Perilaku emosi yaitu ; ansietas, gelisah
NOC
1 TISSUE PERFUSION : PERIPHERAL
1 Kapiler refil jari
2 kapiler refil jari kaki
3 suhu ekstremitas
4 kekuatan nadi carotide (kanan)
5 kekuatan nadi carotide (kiri)
6 kekuatan nadi brakialis (kanan)
7 kekuatan nadi brakialis (leaft)
8 Kekuatan nadi radial (kanan)
9 Kekuatan nadi radial (leaft)
10 kekuatan nadi femoralis (baik-baik saja)
11 kekuatan nadi femoralis (kiri)
12 Kekuatan nadi pedal (kanan)
13 Kekuatan nadi pedal (kiri)
14 tekanan darah sistolik
15 tekanan darah diastolik
16 berarti tekanan darah
2 Status Sirkulasi
1 Tekanan darah sistolik
 2 Tekanan darah diastolik
3 Tekanan nadi
4 Hasil tekanan darah
5 Tekanan vena sentral
6 Tekanan pengembangan paru
7 Kekuatan pulsasi nadi karotis kanan
8 Kekuatan pulsasi nadi karotis kiri
9 Kekuatan nadi brakial kanan
10 Kekuatan nadi brakial kiri
11 Kekuatan nadi radialis kanan
12 Kekuatan nadi radialis kiri
13 Kekuatan nadi femoralis kanan
14 Kekuatan nadi femoralis kiri
15 Kekuatan nadi pedis kanan
16 Kekuatan nadi pedis kiri
17 PaO2 (tekanan parsial oksigen dalam darah arteri)
18 PaO2 (tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri)
19 Saturasi oksigen
20 Perbedaan oksigen vena arteri
21 Out put urine
22 Capillarary refill
23 Hepatomegali
24 Gangguan kognisi
25 Kesepian
3 efektifitas pompa jantung
1 Tekanan darah sistolik
2 Tekanan darah diastolic
3 Denyut jantung apical
4 Indeks Carolax
5 Fraksi enjection
6 Nadi periper
7 Ukuran hepar
8 Out put urine
9 Keseimbangan intake dan out put dalam 24 jam
10 Tekanan vena sentral
11 Distensi vena jugularis
12 Disritmia
13 Bunyi jantung abnormal
14 Angina
15 Edema perifer
16 Edema paru
17 Diaphoresis
18 Mual
19 Kelelahan
20 Dyspnea ringan
 21 Weight gain
22 Asites
23 Hepatomegali
24 Gangguan kognisi
25 Intoleransi aktivitas
26 Pucat
27 Sianosis
28 Plushed
4 Vital sign
1 Suhu tubuh
2 Denyut jantung apical
3 Irama denyut jantung apical
4 Denyut nadi radial
5 Jumlah pernapasan
6 Irama pernapasan
7 Tekanan darah sistolik
8 Tekanan darah diastolic
9 Tekanan nadi
10 Kedalaman inspirasi
NIC
1 Manajemen syok
1 Pantau tanda-tanda vital, status ortostatik tekanan darah
mental, dan output urin
2 Posisikan pasien untuk perfusi yang optimal
3 Mempertahankan patensi jalannapas.
4 Pantau EKG

5 Memanfaatkan monitor untuk memantau keakuratan tekanan

darah
6 Monitor analisa gas darah arteri dan monitor oksigenasi
jaringan.
7 Monitor dalam parameter hemodinamik (misalnya, CVP,
MAP, kapilerparu )
8 Memantau oksigenasi jaringan (misalnya, PaO2, SaO2, kadar
hemoglobin, CO),
9 Memantau tingkat karbondioksida

10 Monitor tanda-tanda gejala gagal napas (misalnya, PaO2

rendah, tingkat PaCO2 tinggi, kelelahan otot pernafasan)
11 Monitor hasil laboratorium (contoh CBC ) status koagulasi,
ABG, tingkat laktat, dan kimia darah)
12 Pasang infus pada vena yang besar

13 Mengelola pemberian cairan intra vena monitor hemodinamik

dan output urine
14 Mengelola pemberian cairan kristaloid dan koloid
15 Mengelola pemberian transfusi PRC dan plasma.
Pantau keadaan hiperdinamik dari pemberian cairan pasca
16 syok /cairan resusitasi (misalnya, peningkatan CO, penurunan
SVR, kulit merah, atau peningkatan suhu)
17 Mengelola pemberian vasopressor
 18 Mengelola pemberian antiaritmia
19 Mengelola pemberian antibiotik dan memantau hasil.
20 Mengelola pemberian anti inflamasi atau bronkodilator,
21 Memantau glukosa serum
22 Memantau status cairan, termasuk berat badan harian, urin per
jam
23
Memantau fungsiginjal (misalnya, BUN, kadar Cr, kreatinin)
24 Mengelola pemberian diuretik
25 Mengelola hemodialisa
26 Pasang nasogastric tube dan monitor cairan lambung.
27 monitor trombolitik
28 monitor rekombinan aktivasi protein C
29 Mengelola vasopressin dosis rendah
30 Mengelola kortikosteroid
31 Mengelola inotropik
32 Mengelola venodilator
33 mengelola keluhan stress ulcer
34 Mendorong dukungan emosional pasien dan keluarga.
2 Embolus Care : Peripheral
Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (misalnya,
1 memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
dan suhu ekstremitas)
2 Pantau nyeri di daerah yang terkena

3 Menilai tanda Homan’s sign (nyeri ketika kaki yang

dorsiflexed)
Pantau tanda-tanda sirkulasi vena menurun, termasuk
4 peningkatan lingkar ekstremitas, mati rasa dan kesemutan, dan
demam.
5 Berikan obat antikoagulan sesuai instruksi

6 Memantau protrombin time (PT) dan waktu tromboplastin

parsial (PTT)
7 Pastikan protamine sulfat dan atau vitamin K yang tersedia
dalam keadaan darurat
8 Pantau tanda-tanda perdarahan, misalnya, tes feses dan darah
di NG drainase
9 Berikan antasida dan analgesik, yang sesuai

10
Memastikan perubahan setiap 2 jam pada pasien yang bedrest
11 Elevate bed sheets by using bed cradle over the affected
extremity, if appropriate
12 Memantau status neurologi
13 Lakukan pasif atau aktif ROM ke ekstremitas terpengaruh
14 Menyediakan kenyamanan untuk mengatasi Nyeri .
15 Anjurkan pasien untuk tidak memijat daerah yang terkena
16 Monitor efek samping obat antikoagulan
3 Hemodynamic Regulation
1 Menyadari adanya perubahan tekanan darah
 2 Auskultasi suara paru-paru antara lain crackles atau suara
adventitious lainnya
3 Auskultasi bunyi jantung
4 Monitor dan catat nadi , irama dan pulsasi
5 Monitor kadar elektrolit .
6 Memantau sirkulasi sistemik dan pulmonal

7 Kaji cardiac output dan atau cardiac index dan left-ventricular

dari jumlah hasil stroke volume
8 Pemberian positive obat inotropic/contractility
9 Evaluasi efek samping pemberian obat inotropik

10 Memantau denyut perifer, Capilary refill, dan suhu dan warna

ektremitas
11 Tinggikan bagian kepala tempat tidur
12 Jika memungkinkan posisikan trendelenberg.

13 Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara

jantung
14 Monitor tekanan pulmonal capilar / arteri dan vena sentral /
tekanan atrium kanan
15 Pertahankan keseimbangan cairan dengan pemberian cairan
IV, atau diuretik, yang sesuai
16 Berikan obat vasodilator dan atau vasocontrictor sesuai
instruksi
17 Monitor hasil intake/output ,urine output, dan berat badan
pasien.
18 Pasang chateter urine jika dibutuhkan
19 Kurangi / hilangkan stres lingkungan
20 Berikan obat anti aritmia sesuai instruksi
21 Monitor efek obat
22 Monitor alat fungsi pacu jantung
23 Evaluasi efek terapi cairan.
4 Intravenous (IV)Therapy
1 Persiapakan untuk terapi IV
2 Beritahu pasien tentang prosedur
3 Jaga teknik aseptik yang ketat
4 Periksa cairan yaitu jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa.

5 Peiksa lima benar sebelum pemberian oabt dan cairan (obat

yang tepat, dosis, pasien, cara pemberian, dan waktu)
6 mempersiapkan infus IV, sesuai instruksi
7 Sambungkan cairan infus dengan selang infus.

8 S impan cairan infus pada suhu kamar yang sesuai, kecuali ada
instruksi lain.
9 Identify apakahpasien mengambil obat yang tidak sesuai
dengan obat ynag di instruksikan.
10 Kelola cara pemberian obat IV, seperti yang ditentukan, dan
memantau hasil
11 Monitor tetesan infus selama pemberian cairan infus.
12 Monitor kelebihan cairan dan reaksi fisik
 13
Monitor kepatenan IV sebelum pemberian obat intra vena.
14 Ganti abocat /canul intravena dan infus set setiap 48 sampai
72 jam .
15 Maintain occlusive dressing
16 Cek protokol pemberian infus
17 Lakukan perawatan IV
18 Monitor vital sign

19 Monitor jumlah pemberian pottasium intravena tidakmelebihi

200 mEq per 24 jam, untuk orang dewasa.
20 Percepat tetesan infus bila tetesan tidak lancar.
21 Catat intake dan out put

22 Montor tanda-tanda dangejala yang berhubungan dengan

flebitis dan infeksi lokal
23 Catat terapi yang diresepkan.
24 Pelihara kewaspadaan universal
5 Circulatory Care : Venous Insufficiency
Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
1 (misalnya,memeriksa nadi perifer , edema, kapiler refill,
warna, suhu)
2 Evaluasi edema perifer dan pulsasi
3 Periksa statis kulit dan kerusakan jaringan
4 Melaksanakan perawatan luka (debridment, terapi
antimikroba) sesuai kebutuhan.
5
Terapkan ganti verbant sesuai dengan ukuran dan jenis luka.
6 Memantau ketidaknyamanan atau nyeri
7 Anjurkan pasien tentang pentingnya terapi kompresi
8 Terapkan modalitas terapi kompresi (short-strecth or long
stretch bandages)
9 Tinggikan ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih di
atas posisi jantung.
10 Rubah posisi pasien setiap dua jam
11 Mendorong ROM pasif atau aktif terutama pergerakan
ekstremitas bawah selama istirahat.
12
Beri obat antiplatelet antikoagulan sesuai instruksi dokter.
Melindungi ekstremitas dari cedera (e.g,. sheepskin under
13 feet and lower legs foodboard / bed cradle at food of bed ;
well-fitted-shoes)
14 Instruksikan pasienperawatan kaki yang tepat
15 Menjaga hidrasi yang adekuat
16 Memantau status cairan, intake dan out put.
6 Circulatory Care: Mechanical Assist Device
Evaluasi nyeri dada (misalnya, intensitas, lokasi, durasi, dan
1 pencetus dan faktor yang mengurangi)
Menyediakan sarana langsung agar pasien dan keluarga bisa
2 segera memanggil perawat.,
3 Memantau irama dan frekuensi jantung.
 4 Auskultasi suara jantung
Kenali ketidaknyamanan dan ketakutan yang disebabkan oleh
5 ketidak mampuan untuk memahami lingkungan dan peralatan.

Auskultasi paru untuk mengetahui crackles atau suara

6 abnormal lainnya

7 Memantau status neurologi.

Monitor intake dan out put , out out urine, dan timbang berat
8 badan setiap hari.

9 Seleksi lead EKG yang normal untuk monitoring

10 Dapatkan 12 – lead EKG
11 Menggambar serum, CK, LDH, dan tingkat AST.
12 Memantau fungsi ginjal (misalnya, BUN dan tingkat CR ).
13 Memantau tes fungsi hati
Monitor nilai-nilai laboratorium elektrolit, yang dapat
14 meningkatkan resiko disritmia (misalnya., Pottasium serum
dan magnesium)
15 Monitor hasil x-ray dada.
Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika
16 tersedia (misalnya, tekanan vena sentral dan paru Capilary /
arteri wedge presure)
17 Sering makan dalam porsi kecil
Batasi asupan kafein, natrium, chorestrol, makanan tinggi
18 lemak, dan sebagainya

19 Memantau efektivitas terapi oksigen.

Monitor oksigenisasi (misalnya, PaO2 dan hemoglobin,
20 tingkat dan curah jantung).
Menjaga ketenangan lingkungan untuk beristirahat dan
21 mendukung penyembuhan
Instruksikan pasien untuk menghindari kegiatan yang
22 menghasilkan manuver Valsava (misalnya, mengejan saat
buang air besar)
Berikan obat yang akan mencegah manuver Valsava
23 (misalnya, pelunak feses, antimetics), yang diinstruksikan .

24 Menahan diri dari mengambil suhu rektal

Mencegah pembentukan trombus perifer (misalnya, mengubah
25 posisi setiap 2 jam dan mengelola antikoagulan dosis rendah)

Pemberian obat untuk meringankan / mencegah rasa sakit dan

26 iskemia, sesuai kebutuhan

27 Memantau efektivitas obat

28 Provide emotional support for the patient and family
7 Cardiac Care: acute
Evaluasi nyeri dada (misalnya, intensitas, lokasi, durasi, dan
1 pencetus dan faktor yang mengurangi)
Menyediakan sarana langsung agar pasien dan keluarga bisa
2 segera memanggil perawat.,
3 Memantau irama dan frekuensi jantung.
4 Auskultasi suara jantung
 Kenali ketidaknyamanan dan ketakutan yang disebabkan oleh
5 ketidak mampuan untuk memahami lingkungan dan peralatan.

Auskultasi paru untuk mengetahui crackles atau suara

6 abnormal lainnya

7 Memantau status neurologi.

Monitor intake dan out put , out out urine, dan timbang berat
8 badan setiap hari.

9 Seleksi lead EKG yang normal untuk monitoring

10 Dapatkan 12 – lead EKG
11 Menggambar serum, CK, LDH, dan tingkat AST.
12 Memantau fungsi ginjal (misalnya, BUN dan tingkat CR ).
13 Memantau tes fungsi hati
Monitor nilai-nilai laboratorium elektrolit, yang dapat
14 meningkatkan resiko disritmia (misalnya., Pottasium serum
dan magnesium)
15 Monitor hasil x-ray dada.
Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika
16 tersedia (misalnya, tekanan vena sentral dan paru Capilary /
arteri wedge presure)
17 Sering makan dalam porsi kecil
Batasi asupan kafein, natrium, chorestrol, makanan tinggi
18 lemak, dan sebagainya

19 Memantau efektivitas terapi oksigen.

Monitor oksigenisasi (misalnya, PaO2 dan hemoglobin,
20 tingkat dan curah jantung).
Menjaga ketenangan lingkungan untuk beristirahat dan
21 mendukung penyembuhan
Instruksikan pasien untuk menghindari kegiatan yang
22 menghasilkan manuver Valsava (misalnya, mengejan saat
buang air besar)
Berikan obat yang akan mencegah manuver Valsava
23 (misalnya, pelunak feses, antimetics), yang diinstruksikan .

24 Menahan diri dari mengambil suhu rektal

Mencegah pembentukan trombus perifer (misalnya, mengubah
25 posisi setiap 2 jam dan mengelola antikoagulan dosis rendah)

Pemberian obat untuk meringankan / mencegah rasa sakit dan

26 iskemia, sesuai kebutuhan

27 Memantau efektivitas obat

8 Cardiac Care
Evaluasi nyeri dada (misalnya, intensitas, lokasi, durasi, dan
1 pencetus dan faktor yang mengurangi)
2 catat apabila ada gangguan irama jantung.
3 Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
4 Pantau tanda-tanda vital yang sering
5 Monitor status kardiovaskuler.
Pantau disritmia, termasuk gangguan dari kedua irama dan
6 konduksi
 Memantau status pernapasan untuk syntoms gagal jantung
7
8 Memantau abdomen untuk indikasi penurunan perfusi
Memantau keseimbangan cairan (misalnya, asupan / output
9 dan berat badan setiap hari)
Memantau nilai hasil laboratorium apakah dalam batas normal
10 (misalnya, enzim jantung, kadar elektrolit)
Memantau alat pacu jantung /pace msker apakah berfungsi
11 dengan baik
12 Kenali adanya perubahan tekanan darah
13 Kenali efek psikologis dari kondisi yang mendasarinya
14 Evaluasi respone pasien untuk Ektopi atau disritmia
Pantau terapi antiarhythmia sesuai instruksi (misalnya, obat
antiarhythmic, kardioversi, atau defibrilasi), apakah telah
15 sesuai.
16 Pantau respon pasien untuk obat antiarhythmic
Instruksikan pasien dan keluarga tentang pembatasan aktivitas
17
Atur latihan dan waktu istirahat untuk menghindari kelelahan
18
19 Memantau toleransi aktivitas pasien
20 Pantau dyspnea, kelelahan, takipnea, danm ortopnea
21 Promosikan pengurangan stres
Membangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan
22 keluarga
Instruksikan pasien tentang pentingnya segera melaporkan
23 segala ketidaknyamanan / keluhan di dada
Penawaran dukungan sosial kepada pasien dan / atau keluarga
24
9 Circulatory Care: Mechanical Assist Device
Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (cek nadi
1 perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)

2 Memantau kemampuan sensorium dan kognitif

3 Memantau tingkat ketidaknyamanan dada atau nyeri
Evaluasi hasil tekanan arteri pulmonal , tekanan sistemik,
4 curah jantung, dan resistensi vaskular sistemi.

5 Membantu pemasangan implantasi di dada.

6 Amati Kanula apakah terlipat atau tidak tersambung.
7 Tentukan aktivitas clooting diaktifkan setiap jam.
Berikan antikoagulan atau antitrombolytics, seperti yang
8 diinstruksilkan

9 Memantau regulary divice untuk memastikan fungsinya

10 Memiliki back-up peralatan yang tersedia setiap saat
11 Cara pemberian agen inotropik positif, yang sesuai
12 Memantau profil koagulasi yang sesuai setiap 6 jam.
13 Cara pemberian transfusi yang sesuai.
14 monitor out put urine setiap jam
15 Monitor, elektrolit,BUN, dan kreatinin setiap hari
 16 Observasi berat badan setiap hari
17 Memantau intake dan out put
18 Mendapatkan cest x-ray setiap hari
Gunakan teknik aseptik yang ketat dalam mengganti verbant
19

20 Pantau pemberian antibiotik profilaksis

21 Pantau demam dan leukositosis
Hindari darah, urine, dahak, dan kultur luka untuk suhu lebih
22 dari 38 ° C.

23 Pantau larutan oral anti jamur

24 Pantau nutrisi parenteral total, yang sesuai
25 Pantau pemberian obat nyeri sesuai kebutuhan
26 Ajarkan pasien dan keluarga tentang peralatan
Memberikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarga
27

10 Vital Sign Monitoring

Monitor hasil ,tekanan darah, nadi, suhu dan status pernapasan
1 pilse, suhu, dan status pernapasan.
2 Catat adanya fluktuasi dalam tekanan darah.
Pantau tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
3 dan setelah perubahan posisi
4 Pantau tekanan darah setelah pasien minum obat.
5 Auskultasi tekanan darah di kedua lengan.
Monitor tekanan darah nadi , dan pernapasan sebelum,
6 selama, dan setelah beraktivitas.
7 Pantau suhu yang ada di monitor.
Pantau adanya tanda dan gejala hyportemia dan hypertemia
8

9 Memantau hasil observasi nadi dan kekuatan pulsasinya.

Mengobservasi nadi apikal dan radial dan memantau
10 perubahnnya.

11 Pantau pilsus paradoksus

12 Monitor pulsus alternans
13 Pantau tekanan nadi .
14 Memantau irama jantung
15 Memantau denyut jantung
Memantau pernapasan dan irama (misalnya, deph dan simetri)
16

17 Memantau suara paru

18 Memantau oksimetri
Memantau pola pernapasan abnormal (misalnya, cheyne-
19 stoke, kussmaul, biot, apneustic, ataksia, dan mendesah yang
berlebihan)
20 Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
21 Pantau clubbing kuku
Pantau adanya Cushing triad (misalnya, tekanan nadi lebar,
bradikardia, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
22 identifikasi penyebab kemungkinan perubahan tanda-tanda
vital
 Periksa secara berkala akurasi instrumen yang digunakan
23 untuk pengambilan data pasien.
 Deficient Fluid
Volume
16 (Defisiensi Defenisi KET
volume cairan)

Penurunan intravaskular, intestitial, dan / atau cairan intraseluler. Hal ini

mengacu pada dehidrasi, kehilangan air saja tanpa perubahan sodium

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Perubahan status mental
2 Tekanan darah menurun
3 Tekanan nadi menurun
4 Volume nadi menurun
5 Penurunan turgor kulit
6 Penurunan turgor lidah
7 Output urine menurun
8 Penurunan mengisi vena
9 Membran mukosa kering
10 kulit kering
11 hematokrit Peningkatan
12 Peningkatan suhu tubuh
13 Peningkatan denyut nadi
14 Peningkatan konsentrasi urin
15 Berat badan tiba-tiba kehilangan (kecuali dalam jarak ketiga)
Subjektif
1 Haus
2 Kelemahan
Faktor yang berhubungan
1 Aktif kehilangan volume cairan
2 Kegagalan mechanisme peraturan
NOC
1 Kesimbangan cairan dan asam basa
1 Denyut jantung apikal
2 Irama jantung apikal
3 Tingkat pernapasan
4 Irama pernapasan
5 Natrium serum
6 Serum kalium
7 Serum klorida
8 Kalsium serum
9 Serum pH
10 Albumin serum
11 Kreatinin serum
12 Bikarbonat serum
13 Barbon dioksida Serum
14 Osmolaritas serum
 15 Glukosa serum
16 Hematokrit serum
17 Nitrogen urea darah
18 Nitrogen urea darah untuk ratio kreatinin
19 PH urine
20 Urine Sodium
21 Urine Chloride
22 Urine kreatinin
23 Urine osmolaritas
24 Berat jenis urine
25 Neuromuskular non- iritabilitas
26 Sentation di ekstremitas
2 Keseimbangan cairan
1 Tekanan darah
2 Denyut nadi radial
3 Tekanan arteri rata-rata
4 Tekanan vena sentral
5 Tekanan pulmonal
6 Denyut perifer
7 Asupan 24 jam dan keseimbangan keluaran
8 Berat badan stabil
9 Turgor kulit
10 Membran mukosa lembab
11 Elektrolit serum
12 Hematokrit
13 Berat jenis urine
Kriteria Kemunduran :
1 Hipotensi ortostatik
2 Adventif suara napas
3 Asites
4 Leher vena distensi
5 Edema perifer
6 Lembut, bola mata cekung
7 Kebingungan
8 Haus
9 Kram otot
10 Dizzines
3 Hidrasi
1 Turgor kulit
2 Membran mukosa lembab
3 Asupan cairan
4 Output urine
5 Natrium serum
6 Perfusi jaringan
7 Fungsi kognitif
 Kriteria Kemunduran :
1 Haus
2 Gelap urin
3 Lembut, bola mata cekung
4 Ubun-ubun cekung
5 Tekanan darah menurun
6 Cepat, (thready pulse)
7 Peningkatan hematokrit
8 Peningkatan nitrogen urea darah
9 Penurunan berat badan
10 Kram otot
11 Otot berkedut
12 Diare
13 Elevasi suhu tubuh
4 Status Nutrisi; asupan makanan dan cairan
1 Asupan makanan Oval
2 Tabung asupan makanan
3 Asupan cairan Oral
4 Asupan cairan intravena
5 Asupan nutrisi parenteral
NIC
1 Manajemen basa asam
Aktivitas:

1 Mempertahankan kepatenan jalan napas

Posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang memadai (misalnya napas terbuka
2 dan meningkatkan kepala tempat tidur)
3 Menjaga kepatenan acces IV
Memantau tren di PH arteri, PaCO2 dan HCO3 untuk menentukan
khususnya jenis ketidakseimbangan (misalnya pernapasan atau metabolik)
dan fisiologis kompensasi mekanisme ini (misalnya paru atau kompensasi
4 ginjal, buffer fisiologis)

Menjaga pemeriksaan bersamaan pH arteri dan elektrolit plasma untuk

5 perencanaan pengobatan yang akurat
Memantau gas darah arteri (ABGs) dan kadar serum dan elektrolit urin,
6 yang sesuai
Mendapatkan spesimen untuk analisis laboratorium keseimbangan asam
7 basa (misalnya ABGs, urine, dan serum)
Pantau etiologi potensial sebelum mencoba untuk mengobati
8 ketidakseimbangan asam basa karena lebih efektif untuk mengobati etiologi
dari ketidakseimbangan

Tentukan patologi yang membutuhkan intervensi langsung dibandingkan

9 dengan mereka yang membutuhkan perawatan suportif

Pantau komplikasi koreksi imblance asam basa (misalnya pengurangan

10 cepat dalam alkalosis pernapasan kronis mengakibatkan asidosis metabolik)

Pantau derangements asam basa campuran (alkalosis pernapasan misalnya

11 primer dan asidosis metabolik primer)

12 Memantau pola repiratory

 Memantau faktor penentu jaringan pengiriman oksigen (misalnya PaO2,
13 SaO2, tingkat hemoglobin, dan curah jantung), jika tersedia

Pantau gejala gagal napas (misalnya rendah PaO2 dan PaCO2 tingkat
14 tinggi, dan kelelahan otot pernafasan)

Memantau penentu konsumsi oksigen (misalnya SvO2 dan avDO2 tingkat),

15 jika tersedia

16 Memantau asupan dan keluaran

Memonitor status hemodinamik, termasuk CVP, tingkat MAP, PAP, dan
17 PCWP, jika tersedia

Pantau untuk asam kerugian (misalnya muntah, keluaran nasogastrik, diare),

18 yang sesuai

Pantau hilangnya bikarbonat (misalnya fistula drainase dan diare), yang

19 sesuai

Memonitor status neurologis (tingkat misalnya kesadaran dan kebingungan)

20

21 Memberikan dukungan ventilasi mekanis, jika perlu

Menyediakan pemulihan kadar elektrolit normal (misalnya kalium dan
22 klorida), jika perlu

Berikan obat yang diresepkan karena berdasarkan tren pH arteri, PaCO2,

23 elektrolit HCO3, dan serum, yang sesuai

Anjurkan pasien untuk menghindari penggunaan berlebihan obat yang

24 mengandung HCO3, yang sesuai

25 Pasien tenang untuk mengurangi hiperventilasi, jika sesuai

26 Mengobati demam, yang sesuai
27 Berikan obat nyeri, yang sesuai
28 Berikan terapi oksigen, yang sesuai
29 Berikan agen mikroba dan bronkodilator, yang sesuai
Berikan oksigen aliran rendah dan memantau CO2 narkosis, dalam kasus
30 hiperkapnia kronis

Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada tindakan dilembagakan untuk

31 mengobati ketidakseimbangan asam basa

2 Management electrolit
Aktivitas:

1 Memantau elektrolit serum normal, sebagai tersedia

2 Memantau manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit

3 Menjaga akses paten IV

4 Berikan cairan, seperti yang ditentukan, jika sesuai

5 Menjaga intake dan output catatan hasil yang akurat

Menjaga larutan intravena yang mengandung elektrolit pada laju alir
6 konstan, jika sesuai
Berikan elektrolit tambahan (misalnya oral, NG, dan IV) seperti yang
7 ditentukan, jika sesuai
Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian obat elektrolit hemat
8 (misalnya spiranolactone), yang sesuai
Administrasi elektrolit mengikat atau elektrolit buang air resin (misalnya
9 natrium polistiren sulfonat [Kayexalate] seperti yang ditentukan, jika sesuai

Mendapatkan spesimen untuk analisis laboratorium kadar elektrolit

10 (misalnya ABG, tingkat urine, dan serum), jika sesuai

Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab, dan pengobatan untuk
11 ketidakseimbangan elektrolit, yang sesuai

Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala

12 ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap atau memburuk
 13 Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
Monitor untuk efek samping yang ditentukan elektrolit tambahan (misalnya
14 iritasi GI)

Memonitor tingkat kalium serum pasien yang memakai digitalis dan

15 diuretik

16 Tempat di monitor jantung, yang sesuai

17 Perlakukan Jantung arrhytmias sesuai dengan kebijakan
Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya membantu dengan pemasangan
18 kateter untuk dialisis), yang sesuai

Memantau kehilangan cairan elektrolit yang kaya (misalnya nasogatric

19 hisap, drainase ileostomy, diare, drainase luka, dan diaphoresis)

Perumusan standar untuk mengendalikan kerugian elektrolit yang

20 berlebihan (misalnya dengan istirahat usus, mengubah jenis diuretik, atau
pemberian antipiretik), yang sesuai

21 Mengairi tabung nasogastrik dengan normal saline

Minimalkan jumlah es chip atau asupan oral yang dikonsumsi oleh pasien
22 dengan tabung lambung terhubung ke hisap

Memberikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien

23 (misalnya kalium kaya, rendah sodium, dan makanan rendah karbohidrat)

Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada modifikasi diet khusus, yang
24 sesuai

Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan manifestasi

25 neurologis dan / atau neuromuskuler ketidakseimbangan elektrolit

26 Promosikan orientasi
3 Elecrolyte Monitoring
Aktivitas :

1 Memantau tingkat serum elektrolit

Pantau albumin serum dan kadar total protein, seperti ditunjukkan
2

3 Pantau terkait ketidakseimbangan asam-basa

Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
4

5 Mengenali dan melaporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit

Memantau kehilangan cairan dan kehilangan elektrolit yang terkait, yang
6 sesuai
7 Memantau Chvostek dan / atau tanda Trousseau
Pantau manifestasi neurologis dari ketidakseimbangan elektrolit (misalnya,
8 diubah sensorium dan kelemahan)
9 Pantau kecukupan ventilasi

10 Pantau serum dan urin tingkat osmolalitas

Pantau EKG penelusuran untuk perubahan yang berhubungan dengan
11 kalium normal, kalsium, dan magnesium tingkat

12 Catatan perubahan sensasi perifer, seperti mati rasa dan tremor

13 Catat Kekuatan otot
14 Memantau mual, muntah, dan diare
Mengidentifikasi pengobatan yang dapat mengubah statusnya elektrolit,
15 seperti GI suction, diuretik, antihipertensi, dan calcium channel blockers

Pantau penyakit medis yang mendasari yang dapat menyebabkan

16 ketidakseimbangan elektrolit
 Pantau adanya tanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot,
penyimpangan jantung (PVC), interval QT berkepanjangan, diratakan atau
gelombang T tertekan, segmen depresi ST, kehadiran U gelombang,
kelelahan, paresthesia, refleks menurun, anoreksia, sembelit, penurunan
17 motilitas GI , pusing, kebingungan, peningkatan kepekaan terhadap
digitalis, dan pernapasan tertekan

Pantau tanda-tanda / gejala hiperkalemia: iritabilitas, kegelisahan,

kecemasan, mual, muntah, kram perut, kelemahan, flaccid paralysis, mati
rasa dan kesemutan circumoral, takikardia maju ke bradikardia, takikardia
18 ventrikel / fibrilasi, tinggi gelombang mencapai puncaknya T, diratakan
gelombang P, luas cadel QRS kompleks, dan blok jantung maju ke asistol

Pantau tanda-tanda / gejala hiponatremia: disorientasi, kejang otot, mual

19 dan muntah, kram perut, sakit kepala, perubahan kepribadian, kejang, lesu,
lelah, penarikan, dan koma

Pantau adanya tanda dan gejala hipernatremia: haus ekstrim; demam;

20 kering, selaput lendir lengket; takikardia; hipotensi; letargi; kebingungan;
perubahan status mental; dan kejang

Pantau adanya tanda dan gejala hipokalsemia: iritabilitas, tetani otot, tanda
Chvostek ini (kejang otot wajah), tanda Trousseau (spasme karpal), mati
rasa perifer dan kesemutan, kram otot, penurunan curah jantung, segmen ST
21 berkepanjangan dan interval QT, perdarahan, dan fraktur

Pantau adanya tanda dan gejala hiperkalsemia: nyeri tulang dalam, haus
yang berlebihan, anoreksia, lesu, lemah otot, segmen singkat QT,
22 gelombang T yang luas, melebar QRS kompleks, dan interval PR yang
berkepanjangan

Pantau adanya tanda dan gejala hypomagnesemia: depresi otot pernafasan,

apatis mental, tanda Chvostek ini (spasme otot wajah), tanda Trousseau
23 (spasme karpal), kebingungan, tics wajah, kelenturan, dan dysrthymias
jantung

Pantau adanya tanda dan gejala hypermagnesemia: kelemahan otot,

ketidakmampuan untuk menelan, hiporefleksia, hipotensi, bradikardia,
24 depresi SSP, depresi pernapasan, lesu, koma, dan depresi

Pantau adanya tanda dan gejala hypophosphatemia: kecenderungan

perdarahan, kelemahan otot, paresthesia, anemia hemolitik, fungsi sel darah
25 putih depresi, mual, muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang

Pantau adanya tanda dan gejala dari hiperfosfatemia: takikardia, mual,

26 diare, kram perut, kelemahan otot, flaccid paralysis, dan peningkatan
refleks

Pantau adanya tanda dan gejala hipokloremia: hyperirritability, tetani,

27 rangsangan otot, pernapasan lambat, dan hipotensi

Pantau adanya tanda dan gejala hyperchloremia: kelemahan; letargi; dalam,

28 napas cepat; dan koma

29 Berikan diresepkan elektrolit tambahan, yang sesuai

Memberikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien
30 (misalnya, makanan kaya potasium atau rendah-sodium diet)

Ajarkan cara pasien untuk mencegah atau meminimalkan

31 ketidakseimbangan elektrolit

Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada modifikasi diet tertentu, yang
32 sesuai

Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala

33 ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap atau memburuk

4 Fluid Monitoring
 Aktivitas :
Tentukan riwayat jumlah dan jenis asupan cairan dan kebiasaan eliminasi
1

Tentukan faktor risiko yang mungkin untuk ketidakseimbangan cairan

(misalnya, status kehilangan albumin, luka bakar, malnutrisi, sepsis,
sindrom nefrotik, hipertermia, terapi diuretik, patologi ginjal, gagal jantung,
2 diaphoresis, disfungsi hati, olahraga berat, paparan panas, infeksi, status
pasca operasi, poliuria, muntah, dan diare)

Menentukan apakah pasien mengalami gejala haus perubahan cairan

3 (misalnya, pusing, perubahan mentation, ringan, ketakutan, marah, mual,
berkedut)

Periksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien pada tingkat yang
sama seperti hati mereka dan menekan pada pad dari jari tengah mereka
selama lima detik, melepaskan tekanan dan menghitung waktu sampai
4 kembali warna (yaitu, harus kurang dari 2 detik)

Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan di wilayah tulang seperti

tangan atau tulang kering, mencubit kulit dengan lembut, memegangnya
5 untuk kedua dan melepaskan (yaitu, kulit akan turun kembali dengan cepat
jika pasien terhidrasi dengan baik)

6 Memantau berat badan

7 Memantau asupan dan keluaran

8 Pantau serum dan elektrolit urin nilai, yang sesuai

9 Pantau albumin serum dan kadar total protein

10 Pantau serum dan urin tingkat osmolalitas

11 Memantau BP, denyut jantung, dan status pernapasan
Pantau tekanan darah orthoastic dan perubahan irama jantung, yang sesuai
12

13 Memantau parameter hemodinamik invasif, yang sesuai

Jauhkan catatan yang akurat asupan dan output (misalnya, asupan oral,
asupan enteral, asupan IV, antibiotik, cairan diberikan dengan obat,
14 nasogastric (NG) tabung, saluran air, muntah, tabung dubur, kolostomi
drainase, dan urin)

Memastikan bahwa semua asupan dan output pada semua pasien dengan
terapi intravena, infus subkutan, pemberian makan enteral, tabung NG,
kateter urin, muntah, diare, saluran luka, saluran dada, dan kondisi medis
15 yang keseimbangan cairan efek (misalnya, gagal jantung, gagal ginjal ,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)

Episode Rekam inkontinensia di pasien yang membutuhkan asupan yang

16 akurat dan output

Memperbaiki masalah mekanik (misalnya, tertekuk atau diblokir kateter)

17 pada pasien yang mengalami penghentian mendadak produksi urine

18 Memantau membran mukosa, turgor kulit, dan haus

19 Pantau warna, jumlah, dan berat jenis urine
Pantau vena leher buncit, ronki di paru-paru, edema perifer, dan berat lagi
20

21 Pantau adanya tanda dan gejala asites

22 Catatan tidaknya vertigo pada naiknya
23 Berikan cairan, yang sesuai
Yakinkan bahwa semua IV dan asupan enteral perangkat beroperasi pada
24 tingkat yang benar, terutama jika tidak diatur oleh pompa

25 Membatasi dan mengalokasikan asupan cairan, yang sesuai

 Konsultasikan kepada dokter untuk output urine kurang dari 0,5ml / kg /
26 jam atau asupan cairan dewasa kurang dari 2.000 dalam 24 jam, yang sesuai

Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan output urin, yang sesuai

27

Menjaga grafik referensi wadah cairan yang akurat untuk menjamin

28 standarisasi pengukuran kontainer

Audit intake dan output grafik secara berkala untuk memastikan pola
29 praktik yang baik

5 Fluid Management (manajemen cairan)

Aktivitas:

1 Timbang setiap hari dan memantau tren

2 Menghitung atau menimbang popok, yang sesuai

3 Menjaga asupan akurat dan catatan keluaran

4 Masukkan kateter urin, jika sesuai

Pantau status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, adequacy of
5 pulses(adekuat nadi), dan tekanan darah ortostatik), yang sesuai

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (misalnya,

6 peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan kadar osmolalitas urin)

Memonitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP,

7 jika tersedia
8 Pantau tanda-tanda vital, yang sesuai
Pantau indikasi kelebihan cairan / retensi (misalnya, ronki, CVP tinggi atau
9 tekanan baji kapiler paru, edema, leher vena distensi, dan ascites), yang
sesuai

Memantau perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialisis, jika
10 sesuai

11 Menilai lokasi dan luasnya edema, jika ada

Memantau makanan / cairan yang ditelan dan menghitung asupan kalori
12 harian, yang sesuai

13 Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan

14 Memantau status gizi
15 Berikan cairan, yang sesuai
16 Berikan diuretik ditentukan, sesuai
17 Berikan cairan IV pada suhu kamar
Tingkatkan asupan oral (misalnya, memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan, mengubah air es secara rutin, membuat
freezer muncul menggunakan jus favorit anak, potong gelatin menjadi
18 menyenangkan kotak, menggunakan cangkir obat kecil), yang sesuai

Anjurkan pasien tidak memasukan apa-apa melalui mulut (NPO) status,

19 yang sesuai

Berikan penggantian nasogastrik ditentukan berdasarkan output, sesuai

20

21 Bagikan asupan cairan selama 24 jam, yang sesuai

Dorong penting lainnya untuk membantu pasien dengan makanan, yang
22 sesuai

Snack Penawaran (misalnya, minuman sering dan buah-buahan segar / jus

23 buah), yang sesuai

Batasi asupan air bebas di hadapan hiponatremia dilusi dengan serum Na

24 tingkat di bawah 130 mEq per liter

25 Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan

 Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume
26 cairan menetap atau memburuk

27 Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu

Siapkan untuk pemberian produk darah (misalnya, cek darah dengan
28 identifikasi pasien dan mempersiapkan pengaturan infus), yang sesuai

Berikan produk darah (misalnya, trombosit dan plasma beku segar), yang
29 sesuai

6 Managemen elektrolit/fluid
Aktivitas:

1 Pantau kadar serum elektrolit normal, sebagai tersedia

Pantau perubahan status paru atau jantung yang menunjukkan kelebihan
2 cairan atau dehidrasi
Pantau adanya tanda dan gejala memburuk overhydration atau dehidrasi
(misalnya lembab crackles dalam suara paru-paru, poliuria atau oliguria,
perubahan perilaku, kejang, berbusa atau tebal air liur kental, mata
3 edematous atau cekung, napas dangkal cepat)

Mendapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan tingkat cairan

4 diubah atau elektrolit (misalnya hematokrit, kadar BUN, protein, natrium,
dan kalium, yang sesuai

5 Berat badan setiap hari dan memantau tren

6 Berikan cairan, yang sesuai

Tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan cairan mulut yang preferensi
7 pasien, tempat mudah dijangkau, memberikan sedotan, dan menyediakan air
bersih), yang sesuai

Mengelola penggantian nasogastrik ditentukan berdasarkan ouput, yang

8 sesuai
Mengairi tabung nasogastrik dengan normal saline, sesuai dengan kebijakan
9 lembaga dan seperti yang ditunjukkan
Menyediakan air bersih dengan selang makanan , sesuai dengan kebijakan
10 lembaga dan seperti yang ditunjukkan

Mengelola serat seperti yang ditentukan untuk pasien tabung makan untuk
11 mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare

Minimalkan jumlah es batu yang dikonsumsi atau jumlah asupan oral oleh
12 pasien dengan tabung lambung terhubung ke hisap

Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan efek diuretik atau

13 pencahar (misalnya teh, kopi, plum, suplemen herbal)

Menjaga infus intravena sesuai, transfusi darah, atau laju enteral rate,
14 terutama jika tidak diatur oleh pompa

Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit diberikan

15 pada tingkat aliran konstan, yang sesuai

Memantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan

16 (misalnya hematokrit, BUN, albumin, total protein, serum osmolalitas, dan
berat jenis urine tingkat)

Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingkat PCWP,
17 jika tersedia

18 Menjaga catatan yang akurat input dan output

19 Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
Batasi asupan bebas air di kehadiran hiponatremia dilusi dengan serum Na
20 tingkat di bawah 130 mEq per liter

21 Institute restriksi cairan, yang sesuai

22 Pantau tanda vital, yang sesuai
23 Pantau Dehidrasi pra operasi, yang sesuai
24 Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
 25 Pantau manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
Menyediakan diet diresepkan yang tepat untuk cairan tertentu atau
26 ketidakseimbangan elektrolit (misalnya rendah sodium, terbatas cairan,
ginjal, dan tidak menambahkan garam)

27 Berikan elektrolit tambahan yang diresepkan, yang sesuai

Berikan elektrolit ditentukan mengikat atau buang air resin, yang sesuai
28

Pantau efek samping (misalnya mual, muntah, diare) dari yang ditentukan
29 elektrolit tambahan

Pantau buccal membran pasien, sklera, dan kulit untuk indikasi

30 keseimbangan cairan dan elektrolit diubah (misalnya kekeringan, sianosis,
dan jaundice)

Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala

31 ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap atau memburuk

Tindakan Institute untuk mengontrol kerugian yang berlebihan elektrolit

32 (misalnya dengan istirahat usus, mengubah jenis diuretik, atau pemberian
antipiretik), yang sesuai

Ikuti glukosa akting cepat dengan karbohidrat dan protein bertindak panjang
33 untuk pengelolaan hipoglikemia akut, yang sesuai

Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya dengan membantu dengan

34 pemasangan kateter untuk dialisis), yang sesuai

Pantau kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare, keringat,

35 dan takipnea)

Mempromosikan citra tubuh yang positif dan harga diri jika kekhawatiran
36 dinyatakan sebagai akibat dari retensi cairan yang berlebihan, jika sesuai

Membantu pasien dengan kondisi mental atau fisik terganggu (misalnya

disfagia, gangguan kognitif, mental, penurunan kekuatan fisik atau
37 koordinasi) untuk mencapai keseimbangan cairan yang memadai

Membantu pasien dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari resep
rejimen terapeutik (misalnya pasien dengan takut frekuensi kencing atau
inkontinensia dari batas diuretik sudah memiliki asupan cairan) untuk
38 mencapai keseimbangan cairan yang memadai

Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan untuk pembatasan cairan,

39 ukuran hidrasi, atau administrasi elektrolit tambahan, seperti ditunjukkan

7 Electrolyte Management: Hyponatremia

Aktivitas :
Memantau tren kadar serum natrium dalam-
1 populasi yang berisiko (misalnya, bingung lansia,
pasien pada diet rendah garam atau diuretik)
Monitor kadar natrium erat pada pasien yang
mengalami kondisi dengan depleting efek pada
kadar natrium (misalnya, kanker paru-paru sel oat,
defisiensi aldosteron, insufisiensi adrenal, sindrom
2 tidak pantas hormon antidiuretik [SIADH],
hiperglikemia, muntah, diare, keracunan air,
fistula, keringat berlebihan)
 Pantau manifestasi neurologis atau
muskuloskeletal hiponatremia (misalnya, lesu,
peningkatan ICP, perubahan status, sakit kepala,
3 kecemasan, kelelahan, tremor, kelemahan mental
otot atau kram, hiperrefleksia, kejang, koma
[tanda-tanda akhir])

Pantau manifestasi kardiovaskular hiponatremia

(misalnya, hipotensi ortostatik, tekanan darah
4 tinggi, kulit dingin dan lembap, turgor kulit buruk,
hipovolemia, hipervolemia)
Pantau manifestasi GI hiponatremia (misalnya,
5 mukosa kering, penurunan produksi air liur,
anoreksia, mual, muntah, kram perut, dan diare)
Mendapatkan spesimen laboratorium yang sesuai
untuk analisis kadar natrium diubah (misalnya,
6 serum dan urine natrium, serum dan urin klorida,
osmolalitas urine, dan berat jenis urine)
Pantau ketidakseimbangan elektrolit yang
berhubungan dengan hiponatremia (misalnya,
7 hipokalemia, asidosis metabolik, dan
hiperglikemia)
8 Pantau kerugian ginjal natrium (oliguria)
Pantau fungsi ginjal (misalnya, BUN dan tingkat
9 Cr)
10 Memantau asupan dan keluaran
11 Timbang setiap hari dan memantau tren
Pantau indikasi kelebihan cairan / retensi
(misalnya, ronki, CVP tinggi atau tekanan baji
12 kapiler paru, edema, leher vena distensi, dan
ascites), yang sesuai
Memonitor status hemodinamik, termasuk CVP,
13 MAP, PAP, dan PCWP, sebagai tersedia
Batasi asupan air paling aman pertama pengobatan
lini hiponatremia pada pasien dengan volume
14 cairan normal atau berlebih (800ml / 24 jam)

15 Menjaga pembatasan cairan, yang sesuai

Mendorong makanan / cairan tinggi natrium, yang
16 sesuai
Memantau semua cairan parenteral untuk
17 kandungan sodium
 Berikan hipertonik (3% sampai 5%) garam pada 3
ml / kg / jam atau per kebijakan untuk koreksi
18 hati-hati hiponatremia dalam pengaturan
perawatan intensif di bawah pengawasan dekat
saja, sesuai

Mencegah cepat atau over-koreksi hiponatremia

19 (misalnya, serum tingkat Na lebih besar dari 125
mEq / L dan hipokalemia)
Berikan ekspander plasma hati-hati dan hanya
20 dengan adanya hipovolemia
Hindari pemberian berlebihan cairan IV hipotonik,
21 terutama dengan adanya SIADH
8 Managemen Shock
Aktivitas :
1 Pantau tanda vital, tekanan darah ortostatik, status
mental, dan output urin
2 Posisi pasien untuk perfusi yang optimal
3 Institute dan mempertahankan patensi jalan napas,
yang sesuai
4 Memantau oksimetri pulsa, yang sesuai
5 Berikan oksigen dan / atau ventilasi mekanik, yang
sesuai
6 Memantau EKG, yang sesuai
7 Memanfaatkan arteri garis monotoring untuk
meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah,
yang sesuai
8 Menggambar gas darah arteri (ABGs) dan
memonitor oksigenasi jaringan
9 Managemen nutrisi
Aktivitas :
Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk
1 memenuhi kebutuhan gizi
Mengidentifikasi alergi makanan pasien atau
2 intoleransi
3 Tentukan preferensi makanan pasien
Anjurkan pasien tentang kebutuhan nutrisi (yaitu
4 membahas pedoman diet dan piramida makanan)
Membantu pasien dalam menentukan pedoman
dan piramida makanan (misalnya vegetarian dan
makanan piramida, buku makanan piramida, dan
5 piramida makanan untuk senior lebih dari 70) yang
paling cocok dalam memenuhi kebutuhan gizi dan
preferensi
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
6 dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi
Menyediakan pilihan makanan sambil
7 menawarkan bimbingan terhadap pilihan yang
lebih sehat, jika perlu
Mengatur pola makan, bila perlu (misalnya
menyediakan makanan berprotein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-
rempah sebagai alternatif untuk garam
8 menyediakan gula pengganti, menambah atau
mengurangi kalori, kenaikan atau penurunan
vitamin, mineral atau suplemen

Melakukan atau membantu pasien dengan

9 perawatan mulut sebelum makan
Pastikan pasien menggunakan gigi palsu baik pas,
10 jika sesuai
11 Menawarkan makanan ringan padat gizi
Pastikan diet yang mencakup makanan tinggi
12 kandungan serat untuk mencegah konstipasi
13 Memantau kalori dan asupan makanan
Memantau tren dalam penurunan berat badan dan
14 keuntungan
Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan
15 asupan makanan (misalnya makanan harian)
Mendorong persiapan makanan dan pelestarian
16 teknik yang aman
17 Menyediakan rujukan, jika perlu
10 Hypovolemia management
Aktivitas :
Timbang berat setiap hari pada waktu yang
1 konsisten (misalnya setelah berkemih, sebelum
sarapan) dan memantau tren
Memonitor status hemodinamik, termasuk HR,
2 BP, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, jika tersedia

Pantau hipotensi ortostatik dan pusing saat berdiri

3
4 Monitor intake and output
Pantau bukti laboratorium kehilangan darah
5 (misalnya hemoglobin, hematokrit, tes darah tinja
okultisme), jika tersedia
6 Menjaga akses paten IV
8 Berikan cairan IV pada suhu kamar
 Gunakan pompa IV untuk mempertahankan laju
9 aliran infus intravena stabil
Memantau integritas kulit pada pasien bergerak
10 dengan kulit kering
 Delayed
Surgical
17 Recovery Defenisi KET
(kelambatan
pemulihan
pasca bedah)
Perpanjangan hari perawatan postoperative yang
dibutuhkan untuk memulai aktivitas dalam
mempertahankan kehidupan, kesehatan dan
kebahagiaan
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Kesulitan dalam bergerak
2 Kelelahan
Mengungkapkan ketidakmampuan untuk mengatasi
3 atau meminta bantuan secara verbal
4 Kehilangan nafsu makan yang disertai nausea
5 Kehilangan nafsu makan tanpa nausea
6 Melaporkan ketidaknyamanan
7 Melaporkan nyeri
8 Pemulihan percepsi yang memerlukan waktu
Objektif
1 Adanya bukti dari terganggunya penyembuhan pada
area operasi seperti : kemerahan, indurasi, drainase,
immobilisasi
2 Memerlukan bantuan dalam perawatan diri
3 Menunda kembali pekerjaan
NOC
1 Ambulasi
1 Berat badan berlebih
2 Berjalan dengan gaya berjalan efektif
3 Berjalan dengan langkah lambat
4 Berjalan dengan kecepatan sedang
5 Berjalan dengan langkah cepat
6 Berjalan beberapa langkah
7 Berjalan dengan menyeret kaki
8 Berjalan condong kedepan
9 Berjalan condong ke belakang
10 Berjalan pada jarak yang pendek (<1 blok)
11 Berjalan pada jarak sedang ( > 1 blok < 5 blok)
12 Berjalan pada jarak jauh (> 5 blok)
13 Laporkan penurunan perasaan negative
14 Laporkan peningkatan pada kenyamanan psikologis
2 Nafsu makan
1 Keinginan makan
2 Menginginkan makanan
3 Makanan kesenangan
4 Rasa makanan
5 Energi untk makan
6 Jumlah makanan yang dimakan
7 Asupan gizi
8 Intake cairan
9 Stimulus untuk makan
3 Memposisikan tubuh : inisiatif diri sendiri
1 Bergerak dari berbaring ke duduk
2 Bergerak dari duduk ke berbaring
3 Bergerak dari duduk ke berdiri
4 Bergerak dari berdiri ke berlutut
5 Dari berlutut ke berdiri
6 Dari berdiri ke jongkok
7 Dari jongkok ke berdiri
8 Membungkuk bila berdiri
9 Bergerak dari sisi ke sisi saat berbaring
10 Bergerak dari depan ke belakang saat berbaring
11 Bergerak dari belakang ke depan
4 Tingkat kegelisahan
1 Nyeri
2 Cemas
3 Mengerang
4 Penderitaan
5 Kekalahan
6 Stress
7 Ketakutan
8 Depresi
9 Halusinasi
10 Delusi
13 Pikiran paranoid
14 Perilaku obsessive-compulsive
15 Hiperactif
16 kegelisahan
5 Ketahanan : Kapasitas melakukan aktivitas :
1 Berpenampilan seperti sebelum sakit
2 Aktivitas fisik
3 Konsentrasi
4 Ketahanan otot
5 Libido
 6 Energy yang tersisa setelah istirahat
7 Tingkat oksigen darah dengan aktivitas
8 Hb
9 Ht
10 Glukosa darah
11 Serum elektrolit
12 Kelelahan
13 Letargi
14 Fatiq
6 Tingkat kelelahan
1 Kelelahan
2 Kelesuhan
3 Depresi mood
4 Kehilangan nafsu makan
5 Gangguan konsentrasi
6 Penurunan motivasi
7 Sakit kepala
8 Sakit tenggorokan
9 Nodul limph yg lembut
10 Nyeri otot
11 Nyeri sendi
12 Malaise setelah pergerakan
13 Tingkat stress
7 Mobilitas
1 Koordinasi
2 Gaya berjalan
3 Pergerakan otot
4 Pergerakan sendi
5 Dapat memposisikan tubuh
6 Dapat berpindah
7 Berlari
8 Melompat
9 Merayap
10 Berjalan
11 Bergerak dengan perlahan
8 Keparahan Nausea dan vomiting
1 Frekuensi nausea
2 Intensitas nausea
3 Distress nausea
4 Intensitas muntah-muntah
5 Distres muntah-muntah
6 Frekuensi muntah
7 Intensitas muntah
 8 Sekresi berlebihan dari saliva
9 Perubahan pengeapan
10 Intolerasi bau
11 Kehilangan berat badan
12 Rasa terbakar
13 Nyeri gastrik
14 Muntah proyektil
15 Adanya darah pada muntahan
16 Muntahan kehitaman seperti kopi
17 Feses berbau muntahan
18 Ketidakseimbangan elektrolit
9 Pain level
1 Keluhan nyeri
2 Lamamnya episode nyeri
3 Mengusap area yang sakit
4 Mengerang dan menangis
5 Ekspresi nyeri pada wajah
6 Kegelisahan
7 Agitasi
8 Meringis
9 Merobek
10 Diaphoresis
11 Mondar-mandir
12 Focus menyempit
13 Ketegangan otot
14 Hilangya selera makan
15 Nausea
16 Intoleransi makanan
10 Performa peran
deskripsi perubahan peran dengan kematian
1 anggota keluarga
deskripsi perubahan peran dengan tanggungan
2 orang tua
deskripsi perubahan peran dengan anggota
3 keluarga baru
deskripsi perubahan peran ketika anggota keluarga
4 meninggalkan rumah
5 Mengungkapkan strategi untuk perubahan peran
6 performa ekspektasi peran
7 pengetahuan tentang periode transisi peran
8 Performa perilaku peran keluarga
9 performa perilaku peran orang tua
10 Performa perilaku peran intim
 11 Performa perilaku peran masyarakat
12 Performa perilaku peran kerja
13 Performa perilaku peran persahabatan
14 melaporkan kenyamanan dengan harapan peran
15 melaporkan kenyamanan dengan perubahan peran
NIC
1 Management kasus
Mengidentifikasi individu atau populasi yang akan
1
mendapat mamfaat dari management kasus
Mengidentifikasi sumber pembayaran pada
2
pelayanan management kasus
Jelaskan peran manager kasus kepada pasien dan
3
keluarga
Meminta ijin dari pasien atau keluarga pasie n
4 sebelum mendaftarkan pada program managemen
kasus
Mengembangkan hubungan baik dengan pasien ,
5
keluarga dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya
Gunakan ketrampilan komunikasi yang efektif
6 dengan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya
Tangani pasien dan family dengan bermartabat dan
7
penuh rasa hormat
8 Menjaga kerahasiaan dan privasi pasien / keluarga
Kaji status kesehatan pisik pasien, status mental,
kemampuan fungsional, system pendukung formal
9
dan informal, financial resources, kondisi
lingkungan
10 Berikan perawatan langsung seperlunya
Edukasi pasien dan keluarga pentingnya perawatan
11
diri
Dokumentasikan seluruh aktivitas management
12
kasus
Fasilitasi akses terhadap kesehatan yang diperlukan
13
dan pelayanan social
Bantu pasien/ keluarga terhadap akses peyedia
14
pelayanan kesehatan
Menentukan rencana perawatan dengan adanya
15
masukan dari pasien atau keluarga
Jelaskan hal-hal penting kepada psien dan keluarga
16
Tentukan tujuan yang ingin dicapai dengan adanya
17
masukan dari pasien dan/ atau keluarga
 Diskusikan rencana perawatan dan tujuan yg
18
ditentukan bersama dokter
Negosiasikan jadwal kerja dengan kepala ruangan
19 untuk menghadiri pertemuan mingguan group
practice , sesuai kebutuhan
Mengintegrasikan informasi management care dan
20 intervensi revisi ke dalam laporan setiap shift dan ke
pertemuan group practice
Mengevaluasi kemajuan tujuan yang dicapai dari
21
keadaan awal
22 Revisi intervensi dan tujuan seperlunya
Indentifikasi sumber-sumber dan /atau pelayanan
23
yang dibutuhkan
Koordinasikan ketentuan yang dibutuhkan
24
resources atau pelayanan
Koordinasikan perawatan dengan petugas
25
kesehatan lainnya

2 Stadium diet
1 Menentukan adanya bising usus
2 Institute NPO, sesuai kebutuhan
3 Clamp nasogastris tube dan monitor toleransi secara
tepat
4 Monitor adanya tanda gag reflex secara tepat
5 Memantau toleransi terhadap es batu dan air
6 Menetukan pasien sudah flatus
7 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam
pemberian diet secepatnyatanpa komplikasi
8 Berikan diet dari bentuk cair, lunak , diet regular
sesuai toleransi, untuk dewasa dan anak
9 Berikan cairan gula atau larutan elektrolit oral,
setengah dari formula, ke formula penuh
10 Monitor toleransi kemajuan diet
3 Tindakan pencegahan embolus

Dapatkan secara lengkap riwayat kesehatan pasien

untuk menentukan tingkat resiko pada pasien ( mis :
1 pembedahan yang dilakukan, pengobatan ca yang
sedang dilakukan, fraktur tulang, kehamilan,
immobilitas, paralisis, edema ekstremitas, COPD,
CAVD, riwayat DVT atau PT, stroke, atau obesitas
membuat pasien beresiko tinggi)
2 Mengimplementasikan protokol agen untuk pasien
yang beresiko

3 Kritis mengevaluasi adanya laporan baru serangan

wheezing, hemoptysis, nyeri saat bernafas ; dada,
bahu, nyeri plueura, dipsnea, tachypnea atau sincope
Evaluasi adanya virchows triad, vena statis,
4 hiperkoagulasi, dan trauma yang menyebabkan
kerusakan pada intima
5 Lakukan penilaian komprehensif ulang pada status
paru
lakukan penilaian komprehensif ulang pada
6 sirkulasi perifer, ( cek denyut perifer, edema,
pengisian kembali kapiler, warna, timbulnya nyeri
pada area ektremitas dan temperature ekstremitas
Memulai rejimen thromboprophylaxis yang tepat
7 dengan segera pada penderita berisiko sesuai
dengan kebijakan organisasi dan protokol

Memberikan profilaksis antikoagulan dosis rendah

dan/ atau obat antiplatelet ( seperti : heparin,
8 clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole,
dextran) sesuai dengan ketentuan dan protocol
pemberian
Tinggikan ekstremitas yang dicurigai terkena 20
9 derajat atau lebih diatas batas jantung untuk
meningkatkan arus balik vena
Gunakan graduated elastic compression stocking
10 atau sleeves ( GECS) untuk mengurangi resiko
DVT atau kambuhnya DVT, sesuai kebijakan
organisasi dan protokol
Pertahankan graduated elastic compression
11 stocking atau sleeves ( GECS) untuk menghindari
perkembangan postrombotik sindrome (PTS)
Gunakan intermitten pneumatic compression device
12 stocking sesuai dengan kebijakan organisasi dan
protocol
Lepaskan graduated elastic compression stocking
atau sleeves dan intermitten pneumatic
13 compression device stocking selama 15-20 menit
setiap 8 jam sesuai dengan kebijakan organisasi atau
protokol
 Menghindari akses intravena pada antecubital dan
instruksian petugas radiologi dan laboratorium
14
untuk membatasi akses melalui vena antecubital
dalam diagnostik, jika memungkinkan
Memberikan promethazine secara iv dalam 25 cc –
50 cc larutan saline secara perlahan dan hindari
15
pemberian dengan pemgenceran kurang dari 10 cc
saline
Bantu ROM aktif atau pasif, sesuaikan dengan
16
kemampuan pasien
Mendorong fleksi dan ekstensi pada kedua kaki dan
17
tungkai setidaknya 10 kali setiap jam
Ubah posisi pasien setiap 2 jam, dorong mobilisasi
18
dini atau ambulasi sesuai toleransi
Cegah injuri pada lumen vena dengan dengan
19 menghindari penekanan pada area vena, trauma,
inpeksi atau sepsis
Hentikan memijat atau menekan otot ekstremitas
20
yang terkena dampak
Instruksikan pasien untuk tidak menyilangkan
21 kedua kaki dan menghindari duduk dalam waktu
yang lama dengan kaki tergantung
Instruksikan pasien untuk menghindari aktivitas
22 yang dapat menyebabkan valsava manuver ( seperti
mengejan saat buang air besar)
Memberi obat-obatan yang akan mencegah
23 terjadinya episode valsava manuver ( seperti :
pelunak feses, antiemetik)

instruksikan pasien dan keluarga melakukan

tindakan pendegahan yang tepat, seperti :
berjalan ,minum banyak, menghindari alkohol,
24
menghindari immobilisasi dalam waktu yang lama,
terutama dengan posisi kaki tergantung, seperti naik
pesawat atau perjalanan jauh

menginstruksikan pasien / atau keluarga pada semua

25 profilaksis antikoagulan dosis rendah dan / atau
antiplatelet obat baru
instruksikan pasien melaporkan perdarahan yang
hebat ( perdarahan yg tidak biasa dari hidung,
26 muntah darah, urin berdarah, gusi berdarah,
perdarahan vagina yang tak terduga, menstruasi yg
berat dan tidak biasanya,
 anjurkan pasien untuk memakai sebuah gelang
27
tanda medis
anjurkan pasien untuk minum obat antikoagulan
pada waktu yang sama setiap hari dan bila lupa
28
minum obat maka tidak boleh dua kali lipat pada
hari berikutnya
instruksikan pasien untuk cek up ke pelayanan
kesehayan sebelum mengambil langkah ke
29
pengobatan herbal dan juga sebelum menghentikan
pengobatan
instruksikan pasien/ keluarga menggunakan elastis
30
kompresi stoking
31 mendorong berhenti merokok
4 Management energi
1 kaji status deficit psikologi pasien sebagai akibat
adanya kelelahan
2 mendorong pasien mengungkapkan secara verbal
tentang pembatasan
3 Gunakan intrument valid untuk mengukur kelelahan
4 menentukan persepsi pasien/ percepsi yang lain
tentang penyebab kelelahan
5 koreksi defisit status physiologic (contoh :
chemoterapi- menyebabkan anemia
Tentukan intervensi untuk mengurangi kelelahan
6 dengan mengkombinasikan farmakologi dan non
farmakologi secara tepat

7 menentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang

diperlukan untuk membangun ketahanan
8 monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber
energi yang adekuat
9 konsultasi dengan ahli nutrisi untuk meningkatkan
intake makanan berenergi tinggi
10 menegosiasikan waktu makan diinginkan yang
mungkin tidak sesuai dengan standar rumah sakit
11 memantau pasien akan adanya excess fisik dan
kelelahan emotional
monitor respon cardiorespiratory terhadap
12 aktivitas( sep tachicardia, , dysrimiasis, dypsnea,
diaporesis, pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi
nafas
13 lakukan aerobic sesuai batas toleransi
14 monitor/ catat pola tidur pasien dan lamanya tidur
15 monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri
selama bergerak/ aktivitas
Mengurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat
16 mengganggu fungsi kognitif dan self monitoring/
regulasi aktivitas
17 set limits with hiperactivity when it interferes with
others or with the patient
18 Bantu pasien memahami prinsip konservasi energi
(cth .syarat pembatasan aktivitas/ bedrest
19 Ajarkan mengelola aktivitas dan teknik management
waktu untuk mencegah keletihan
20 Membantu pasien dalam menetapkan prioritas
kegiatan untuk mengakomodasi tingkat energi
21 membantu pasien / orang terdekat untuk
menetapkan tujuan kegiatan yang realistis
22 membantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan
aktivitas
23 mendorong pasien untuk memilih kegiatan yang
secara bertahap membangun ketahanan

Membantu pasien untuk mengidentifikasi tugas-

24 tugas yang keluarga dan teman-teman dapat lakukan
di rumah untuk mencegah / mengurangi kelelahan

Mempertimbangkan komunikasi elektronik untuk

25 mempertahankan kontak dengan teman-teman
ketika kunjungan tidak dapat dilakukan atau
dianjurkan
Bantu pasien membatasi waktu tidur dengan
26 memberikan aktivitas yang dapat mempertahankan
pasien tetap terjaga dengan tepat
27 batasi stimulus lingkungan (seperti : cahaya dan
kebisingan) untuk membantu relaksasi
28 Membatasi jumlah dan gangguan oleh pengunjung,
yang sesuai
Tingkatkan bed rest/ pembatasan aktivitas
29 ( meningkatkan periode istirahat) dengan proteksi
pilihan waktu istirahat
30 Mendorong alternatif istirahat dan periode aktivitas
Mengatur kegiatan fisik untuk mengurangi
31 kompetisi agar pasokan oksigen ke fungsi tubuh
yang vital terpenuhi (contoh : menghindari aktivitas
segera setelah makan)
 32 lakukan latihan ROM pasif aktif untuk meredakan
ketegangan otot
33 berikan aktivitas pengalihan yang menyenangkan
untuk meningkatkan relaksasi
34 tawarkan penggunaan alat bantu untuk
meningkatkan tidur ( musik atau meditasi)
35 mendorong tidur siang yang nyenyak
36 Bantu pasien membuat jadwal periode istirahat
37 hindari aktivitas perawatan selama periode istirahat
38 rencanakan aktivitas bila energi pasien sudah
membaik
39 bantu pasien untuk duduk pada sisi tempat tidur,
jika bisa berpindah atau berjalan
bantu pasien melakukan aktivitas fisik rutin
40 ( ambulasi, pemindahan, berbelok, dan perawatan
diri sesuai kebutuhan
41
monitor pemberian dan efek stimulan atau depresan
42 mendorong aktivitas fisik ( ambulasi, ADL)
konsistent dengan sumber energi pasien
43 evaluasi program peningkatan aktivitas pasien
Monitor respon oksigen pasien ( denyut nadi, ritme
44 jantung, frekuensi pernafasan) terhadap perawatan
diri atau aktivitas keperawatan
5 Exersice therapi ; ambulasi
1 Pakaiakan baju pasien yg tidak membatasi
pergerakan
2 Bantu pasien memakai alas kaki dan bantu berjalan
sert cegah terjadinya injuri
3 Mengatur tinggi rendah tempat tidur sesuai
kebutuhan
4 Tempatkan switch posisi tempat tidur yang mudah
dijangkau
5 Mendorong pasien untuk duduk ditempat tidur, di
sisi tempat tidur atau di kursi sesuai toleransi
6 Bantu pasien duduk disisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuain postur tubuh
7 Konsultasi dengan terapi pisik tentang rencana
ambulasi sesuai yang dibutuhkan
8 Mengistruksikan ketersediaan alat-alat bantu , jika
sesuai
9 Instuksikan pasien bagaimana memposisikan
seluruh tubuh saat proses berpindah tempat
 10 Gunakan bantuan sabuk saat pindah posisi dan
ambulasi
11 Bantu pasien untuk pindah sesuai kebutuhan
Menyediakan kartu pertunjuk pada bagian kepala
12 tempat tidur dalam memfasilitasi belajar pindah
posisi

13 Gunakan/ berikan alat bantu ( tongkat, walker, kursi

roda,) untuk ambulasi, jika pasien mulai goyah
14 Bantu pasien pada awal ambulasi sesuai kebutuhan
15 Instruksikan pasien/ caregiver tentang proses pindah
yang aman dan teknik ambulasi
16 Monitor pasien dalam penggunaan tongkat dan alat
bantu berjalan lainnya
17 Bantu pasien berdiri dan ambulasi pada jarak
tertentu dengan staf tertentu
6 Fever treatment
1 Monitor temperatur dan vitak sign lainnya
2 Monitir warna kulit dan temperatur
Monitor intake dan output, waspada terhadap
perubahan kehilangan cairan yang tidak disadari
3 Berikan obat atau cairan IV ( antipiretik,
antibakteria, dan antishivering agen)
4 Jangan berikan aspirin kepada anak
Berikan selimut atau pakain tipis, tergantung pada
5 fase demam ( berikan selimut hangat pada fase
dingin, pakaian tipis pada flush phase
6 Mendorong komsumsi cairan
7 Fasilitasi untuk istirahat, lakukan pembatasan
aktivitas jika dibutuhkan
8 Berikan oksigen bila perlu
Berikan Tepid sponge Bath dengan hati-hati
9 ( berikan pada pasien dengan temperatur yang
sangat tinggi, jangan berikan pada fase kedinginan
atau saat menggigil)
10 Tingkatkan sirkulasi udara

Monitor demam; berhubungan dengan komplikasi ,

tanda dan simptom demam, situasi yang
11 menyebabkan ( seizures, penurunan tingkat
kesadaran, elektrolit yang abnormal, imbalance
asam basa, cardiak aritmia, perubahan abnormal
cellular)
 Memastikan tanda lain dari infeksi dipantau pada
12 orang tua, dapat hanya menunjukkan demam rendah
atau tidak ada demam selama infeksi
memastikan adanya langkah keamanan di tempat
bila mana pasien menjadi gelisah atau mengigau
 Decision
18 Definisi : KET
Conflict
Keadaan ketidakpastian tentang arah tindakan yang akan
diambil ketika dihadapkan pada pilihan diantara tindakan
yang melibatkan resiko, kehilangan atau tantangan terhadap
nilai-nilai kehidupan personal
Batasan karakteristik
Subjektif
Mempertanyakan aturan, prinsip dan nilai moral saat
1
mengambil keputusan
Mempertanyakan nilai-nilai dan keyakinan seseorang pada
2
saat berusaha membuat keputusan
3 Berfokus pada diri sendiri
Mengungkapkan secara verbal tentang perasaan distress
4
ketika berusaha membuat keputusan
Mengungkapkan secara verbak tentang ketidakpastian
5
mengenai pilihannya
Mengungkapkan secara verbal tentang konsekuensi yang
6 tidak diinginkan dari tindakan alternatif yang sedang
dipertimbangkan
Objektif
1 Keterlambatan dalam membuat keputusan
Tanda-tanda distress fisik atau ketegangan (misalnya,
2 peningkatan denyut jantung, peningkatan ketegangan otot,
dan gelisah
3 Kebimbangan diantara beberapa alternatif pilihan
Faktor yang berhubungan
Kurang pengalaman atau keterlibatan dalam pembuatan
1
keputusan
2 Kurangnya informasi yang relevan
3 Kewajiban moral mendorong untuk melakukan tindakan
4 Kewajiban moral yang melarang untuk melakukan tindakan
Nilai moral, prinsip dan peraturan yang mendukung
5
serangkaian tindakan bersama yang tidak konsisten
6 Banyak atau beragamnya sumber informasi
7 Ancaman yang dirasakan pada sistem nilai
8 Kurangnya sistem pendukung
9 Tidak jelasnya nilai/keyakinan personal
NOC
1 Pengambilan Keputusan
1 Mengidentifikasi informasi yang relevan
2 Menidentifikasi alternatif-alternatif
3 Mengidentifikasi potensi konsekuensi dari tiap alternatif
 Mengidentifikasi sumberdaya yang dibutuhkan untuk
4
mendukung tiap alternatif
Mengidentifikasi batasan waktu yang diperlukan untuk
5
mendukung tiap alternatif
Mengidentifikasi rangakaian yang diperlukan untuk
6
mendukung tiap alternatif
7 Mengenali kontraindikasi dengan keinginan lain
8 Mengakui konteks sosial situasi
9 Mengakui implikasi legal yang relavan
10 Mempertimbangkan alternatif-alternatif
11 Memilih dari semua alternatif
2 Pemrosesan Informasi
1 Mengidentifikasi objek yang ada
2 Memahami kalimat
3 Memahami paragraf
4 Memahami cerita
5 Memahami simbol universal
6 Memverbalisasikan pesan yang berhubungan
7 Berperan mengatur proses fikiran
8 Berperan mengatur proses fikiran yang logis
9 Menjelaskan kesamaan antara dua hal
10 Menjelaskan ketidaksamaan antara dua hal
11 Menjumlahkan beberapa angka
12 Mengurangi beberapa angka
Partisipasi Dalam Pengambilan Keputusan untuk
3
Perawatan Kesehatan

1 Menyatakan pengambilan keputusanyang bertanggung jawab

2 Berperan dalam arah diri dalam pengambilan keputusan
3 Mencari informasi yang baik
4 Mendefinisikan opsi-opsi yang tersedia
5 Menspesifikan pilihan hasil kesehatan
6 Mengidentifikasi priorotas hasil kesehatan
Mengidentifikasi halangan untuk pencapaian hasil yang
7
diinginkan
Menggunakan tehnik pemecahan masalah untuk mencapai
8
hasil yang diinginkan
9 Menunjukkan kesungguhan berpartisipasi dalam keputusan
Mengidentifikasi sumberdaya yang tersedia untuk pencapaian
10
hasil yang diinginkan
Mencari pelayanan perawatan kesehatan untuk hasil yang
11
diinginkan
12 Melakukan negosiasi untuk pilihan perawatan
 13 Memantau penghalang untuk pencapaian hasil
14 Mengidentifikasi tingkat pencapaian hasil
15 Mengevaluasi kepuasan terhadap hasil perawatan kesehatan
4 Otonomi Personal
1 Membuat keputusan terkait informed life
2 Mempertimbangkan opini lain ketika membuat pilihan
Mengekspresikan kebebasan terhadap proses pengambilan
3
keputusan
Membuat keputusan yang bebas dengan tanpa tekanan tak
4
semestinya dari orangtua
Membuat keputusan yang bebas dengan tanpa tekanan tak
5
semestinya dari pasangan (suami/istri)
Membuat keputusan yang bebas dengan tanpa tekanan tak
6
semestinya dari anak-anak
Membuat keputusan yang bebas dengan tanpa tekanan tak
7
semestinya dari anggota keluarga
Membuat keputusan yang bebas dengan tanpa tekanan tak
8
semestinya dari teman-teman
Membuat keputusan yang bebas dengan tanpa tekanan tak
9
semestinya dari penyedia layanan kesehatan
10 Menegaskan pilihan personal
11 Mengekspresikan harapan dengan pilihan hidup
NIC
1 Pelatihan Asertivitas
Tentukan penghalang ketegasan (misalnya, tahap
1 perkembangan, kondisi kronis medis dan psikologis, dan
female socialization)
Bantu pasien mengenali dan mengurangi distorsi kognitif
2
yang memblok ketegasan
3 Bedakan antara asertif, agresif, dan perilaku pasif agresif
Bantu untuk mengidentifikasi hak personal, tanggung jawab
4
dan norma-norma yang berlawanan
Bantu untuk klarifikasi wilayah masalah dalam hubungan
5
interpersonal
Promosikan ekspresi fikiran dn perasaan, antara positif dan
6
negatif
7 Bantu identifikasi penaklukan pemikiran diri
8 Bantu pasien untuk membedakan antara fikiran dan realita
Instruksikan pasien dalam bertindak dalam berbagai cara
9
dalam berperilaku asertif
 Instruksikan pasien tentang strategi untuk pempraktikan
perilaku asertif (misalnya, membuat permintaaan, berkata
10
tidak untuk permintaan yang tidak beralasan, dan memulai
dan mengakhiri percakapan
Fasilitasi kesempatan praktek, menggunakan diskusi, model
11
dan bermain peran
Bantu praktek perbincangan dan keterampilan sosial
12 (misalnya menggunakan pernyataan "SAYA", perilaku
nonverbal, keterbukaan,menerima pujian
13 Nilai usaha untuk mengekspresikan perasaan dan ide
Awasi/pantau tingkat kecemasan dan ketidaknyamanan yang
14
berhubungan perubahan perilaku
2 Dukungan Pembuatan Keputusan
Tentukan apakah terdapat perbedaan pandangan antara pasien
1
dan tenaga kesehatan terhadap kondisi diri pasien
Bantu pasien untuk klarifikasi nilai dan harapan yang
2 mungkin membantu dalam membuat pilihan hidup yang
kritikal
Beritahu pasien tentang alternatif pandangan dan solusi dalam
3
sikap yang mendukung dan jelas
Bantu pasien untuk identifikasi keuntungan dan kerugian
4
pada tiap alternatif
Lakukan komunikasi dengan pasien pada awal
5
masuk/pertemuan
6 Fasilitasi pengucapan pasien tentang tujuan dari perawatan
7 Peroleh informed consent, sesuai kebutuhan
8 Kenali peraturan dan prosedur institusi
Hargai hak pasien untuk menerima atau tidak menerima
9
informasi
10 Sediakan informasi yang dibutuhkan pasien
Bantu pasien untuk menjelaskan keputusan kepada orang
11
lain, sesuai kebutuhan
Berikan layanan sebagai penghubung antara pasien dengan
12
tenaga kesehatan yang lain
Gunakan software komputer interaktif atau web-based
13 decisions aides sebagai tambahan untuk dukungan
profesional
Arahkan kepada pertolongan atau bantuan legal, sesuai
14
keadaan
15 Arahkan kepada dukungan kelompok, sesuai keadaan
3 Panduan Sistem Kesehatan
 Jelaskan tentang sistem perawatan kesehatan segera,
1 bagaimana cara kerjanya, dan apa yang dapat pasien dan
keluarga harapkan
Bantu pasien dan keluarga untuk berkoordinasi dan
2
komunikasi dengan pelayan kesehatan
Bantu pasien dan keluarga untuk memilih profesional
3
perawatan kesehatan yang tepat
Instruksikan pasien tentang jenis pelayanan yang diharapkan
dari tiap jenis penyedia layanan perawatan kesehatan
4 (misalnya, perawat spesialis, ahli gizi yang terdaftar, RN,
praktek perawat yang berlisensi, terapis fisik, ahli jantung,
ahli penyakit dalam, ahli mata, dan ahli jiwa)

Informasikan kepada pasien tentang perbedaan jenis fasilitas

pelayanan kesehatan/perawatan (misalnya, Rumah sakit
5
umum, rumah sakit khusus, rumah sakit pendidikan, klinik,
klinik rawat jalan bedah) sesuai kebutuhan
Informasikan kepada pasien tentang status akreditasi dan
6 keadaan bagian layanan kesehatan untuk memutuskan
kualitas dari fasiitas institusi tersebut
Informasikan pada pasien sumberdaya masyarakat person
7
yang tepat
8 Sarankan penggunaan pilihan kedua
Informasikan pada pasien tentang hak untuk mengganti
9
penyedia layanan kesehatan
Informasikan pada pasien tentang maksud dan tujuan
10
penandatanganan informed consent
Sediakan untuk pasien lembaran (copy) dari Patient's Bill of
11
Rights
Informasikan pasien bagaimana mengakses pelayanan
12 emergensi dengan telephon dan kendaraan, yang tepat sesuai
kebutuhan
Dorong pasien untuk melihat ruang emergensi, sesuai
13
kebutuhan
Identifikasi dan fasilitasi komunikasi untuk penyedia layanan
14
kesehatan, pasien dan keluarga, sesuai kebutuhan
Informasikan pada pasien bagaimana mengemukakan
15 keberatan atas keputusan yang dibuat oleh penyedia layanan
kesehatan
Dorong konsultasi dengan profesional layanan kesehatan lain,
16
sesuai kebutuhan
Minta layanan dari profesional kesehatan lain, sesuai
17
kebutuhan
 Koordinasi untuk kunjungan penyedia layanan kesehatan
18
yang relevan, sesuia kebutuhan
Kaji ulang dan kuatkan informasi yang diberikan oleh
19
profesional kesehatan lain
Sediakan informasi tentang bagaimana mendapatkan
20
peralatan
Koordinasi dan jadwalkan waktu yang diperlukan oleh tiap
21
petugas untuk memberikan layanan, sesuai kebutuhan

Informasikan pasien tentang biaya, waktu, alternatif-alternatif

22
dan resiko yang ada pada test atau prosedur yang khusus

Berikan instruksi tertulis tentang tujuan dan lokasi kegiatan

23
rawat jalan atau sesudah waktu perawatan, sesuai kebutuhan

Berikan instruksi tertulis tentang tujuan dan lokasi dari

24
penyedia layanan kesehatan, sesuai kebutuhan
Diskusikan hasil dari kunjungan penyedia layanan kesehatan,
25
sesuai kebutuhan
Identifikasi dan fasilitasi transportasi yag dibutuhkan untuk
26
mendapatkan layanan kesehatan
Sediakan kontak tindak lanjut dengan pasien, sesuai
27
kebutuhan
28 Pantau kecukupan tindak lanjut layanan kesehatan saat ini
Sediakan laporan untuk caregiver paska rawatan RS, sesuai
29
kebutuhan
Dorong pasien dan keluarga untuk menanyakan tentang
30
layanan dan tugas
31 Ikuti/patuhi aturan third-party reimbursement
Bantu individu untuk melengkapi format bimbingan, seperti
32
bantuan finansial dan bantuan dirumah, sesuai kebutuhan
33 Beritahu pasien jadwal untuk pertemuan, sesuai kebutuhan
4 Fasilitasi Pembelajaran
Mulai instruksi hanya setelah pasien menunjukkan kesiapan
1
untuk belajar
Atur saling pengertian, tujuan pembelajaran yang realistis
2
dengan pasien
3 Identifikasi objektif pembelajaran dengan jelas dan terukur
Atur dan sesuaikan instruksi dengan tingkat pengetahuan dan
4
pemahaman pasien
Sesuaikan konten dengan kemampuan kognitif, psikomotor
5
dan afektif pasien

6 Sediakan informasi yang tepat tentang tingkat perkembangan

7 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk belajar
8 Kelola informasi dalam rangkaian yang logis
Kelola informasi mulai dari yang sederhana hingga
9 kompleks, yang dikathui dan tidak, konkrit dan abstrak,
sesuai kebutuhan
10 Bedakan konten kritikan dan konten yang diinginkan
Sesuaikan informasi untuk memenuhi rutinitas dan gaya
11
hidup pasien
Hubungkan informasi dengan keinginan personal pasien dan
12
kebutuhan
Sediakan informasi yang konsisten yang sesuai dengan
13
kontrol locus pasien
14 Yakinkan bahwa materi baru dan up-to-date
Sediakan materi pendidikan untuk mengilustrasikan informasi
15
kompleks dan penting
16 Gunakan beragam modalitas pengajaran, sesuai kebutuhan
17 Gunakan bahasa yang mudah dipahami
18 Jelaskan tentang terminologi yang tidak difahami
Hubungkan konten baru dengan pengetahuan sekarang,
19
sesuai kebutuhan
20 Hadirkan informasi untuk menstimulasi sikap
Masukan animasi dalam presentasi multimedia bila mungkin
21
dan dibutuhkan
Sediakan pamplehts, video dan sumber online tentang
22
instruksi, bila mungkin dan dibutuhkan
Kenalkan pasien pada seseorang yang memiliki pengalaman
23
yang sama, sesuai kebutuhan
24 Dorong partisipasi aktif pasien
Dorong pasien untuk berbagi pengalaman yang valid melalui
25
pengalaman pembelajaran
26 Gunakan self-paced instruksi, sesuai keadaan
27 Hindari seting waktu yang terbatas
28 Dorong ekspresi yang bebas dari opini dan ide yang berbeda

Sediakan waktu yang cukup untuk penguasaan konten, sesuai

29
keadaan
30 Jaga sesi pembelajaran singkat, sesuai keadaan
31 Sederhanakan instruksi, sesuai keadaan
32 Ulangi informasi yang penting
33 Lakukan bisikan verbal dan ingatkan, sesuai keadaan
34 Sediakan bantuan ingatan, sesuai keadaan
Hindari permintaan berfikir abstrak, jika pasien hanya
35
mampu berfikir kongkrit
 Pastikan informasi yang konsisten yang disediakan oleh
36
berbagai tenaga kesehatan dalam tim
37 Gunakan demonstrasi dan re-demonstrasi, sesuai keadaan
Sediakan kesempatan untuk melakukan praktik, sesuai
38
kebutuhan
Sediakan umpan balik yang terus menerus terkait
39
perkembangan proses pembelajaran
40 Perbaiki informasi yang salah, sesuai keadaan
41 Kuatkan perilaku, sesuai keadaan
Sediakan waktu berdiskusi bila pasien bertanya sesuatu dan
42
diskusikan perhatian
43 Jawab pertanyaan dengan jelas dan ringkas
Arahkan pasien kepada sumber online yag tepat, termasuk
44
kelompok pendukung
5 Penetapan Tujuan Bersama
1 Dorong indentifikasi terhadap nilai kehidupan yang spesifik
Bantu pasien dan orang terdekat untuk mengembangkan
2 harapan yang realistis pada diri mereka dalam penampilan
peran mereka
3 Tentukan pengakuan pasien atas masalah diri
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kemampuan dan
4
kemampuan diri
Bantu pasien untuk mengidentifikasi tujuan realistis yang
5
dapat dicapai
6 Buat dan gunakan skala pencapaian tujuan, sesuai keadaan
7 Identifikasi tujuan perawatan bersama pasien
8 Tetapkan tujuan pada keadaan yang positif
Bantu pasien yang putus asa dengan tujuan yang kompleks,
9
kedalam langkah pengelolaan yang sederhana
Kenali nilai yang dimiliki pasien dan sistem kepercayaan
10
ketika mengembangkan tujuan
Dorong pasien untuk menetapkan tujuan yang jelas, hindari
11
penggunaan alternatif-alternatif
Hindari kesan nilai personal pada pasien selama penetapan
12
tujuan
Jelaskan pada pasien bahwa hanya satu perilaku yang harus
13
dimodifikasi saat ini
14 Bantu pasien memprioritaskan tujuan yang diidentifikasi
Klarifikasi bersama pasien tentang peran tenaga kesehatan
15
dan pasien, dengan saling menghargai

16 Gali bersama pasien cara pencapaian terbaik terhadap tujuan

 Bantu pasien untuk melatih sumber yang tersedia guna
17
mendapatkan tujuan
Bantu pasien dalam mengembangkan rencana untuk
18
mendapatkan tujuan
Bantu pasien untuk mengatur pembatasan waktu yang
19
realistis
Bantu pasien untuk memprioritaskan kegiatan untuk
20
pencapaian tujuan
Nilai tingkat fungsional pasien dengan melihat kepada tiap
21
tujuan
Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi hasil yang
22
diharapkan individu pada tiap tujuan

Bantu pasien dalam mengidentifkasi indikator terukur yang

23
spesifik (misalnya, perilaku, kejadian sosial) pada tiap tujuan

Persiapkan hasil perilaku yang digunakan dalam skala

24
pencapaian tujuan
Bantu pasien focus pada hasil yang diharapkan/ditetapkan,
25
daripada hasil yang diinginkan
26 Dorong penerimaan terhadap kepuasaan sebagian tujuan
Kembangkan skala tertinggi dan terendah yang berhubungan
27
dengan hasil yang diharapkan dari tiap tujuan
Identifikasi tingkat skala yang didefinisikan oleh perilaku
28
atau kejadian sosial pada tiap tujuan
Bantu pasien dalam menspesifikan periode waktu dimana tiap
29
indikator akan diukur
Gali bersama pasien cara untuk mengukur perkembangan
30
arah tujuan
Koordinasikan bersama pasien tanggal periodik untuk
31
mengkaji perkembangan arah tujuan
Kaji ulang skala (yang dikembangkan bersama pasien)
32
selama waktu pengkajian perkembangan
33 Hitung skor pencapaian tujuan
34 Evaluasi ulang tujuan dan rencana, sesuai keadaan
 Diarrhea
19 Defenisi KET
(Diare)

Pengeluaran feses lunak dan tidak bermasa

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Sedikitnya sehari mengalami tiga kali defekasi dengan
feses cair
2 Bising usus hiperaktif
Subjektif
1 Nyeri abdomen
2 Kram
3 Urgensi
Faktor yang berhubungan
1 Psikologis
2 Tingkat stres dan ansietas yang tinggi
3 Situasional
4 Efek samping obat
5 Penyalahgunaan alkohol
6 Kontaminan
7 Penyalahan obat pencahar
8 Radiasi
9 Racun
10 Perjalanan
11 Pemberian makanan melalui selang
12 Fisiologis
13 Proses infeksi
14 Inflamasi
15 Iritasi
16 Mal absorpsi
17 Parasit
NOC
1 Kontinensia alur(continence groove/continence bowel)

1 Dapat mengenali untuk buang air besar

2 Maintains predictable pattern of stool evacuation
(Menjaga pola dan prediksi evakuasi tinja)
3 Maintains control of stool passage (Mempertahankan
kontrol bagian feses)
4 Evakuasi tinja setidaknya 3 hari
5 Tonus sphincter yang adekuat untuk mengontrol buang air
besar
 6 Sphincter innervation functional (Sfingter persarafan
fungsional)
7 Merespon untuk mendesak secara tepat waktu
8 Sampai ke toilet antara dorongan dan evakuasi feses
9 Menjaga lingkungan bebas hambatan untuk ke toilet
secara mandiri
10 Mencerna jumlah yang cukup cairan
11 Mencerna jumlah yang cukup serat
12 Menggambarkan hubungan asupan makanan untuk
konsistensi tinja
13 Monitor jumlah dan konsistensi tinja
14 Toilet secara mandiri
Kriteria Kemunduran
1 Diare
2 Konstipasi(sembelit)
3 Terlalu sering menggunakan obat pencahar
4 Terlalu sering menggunakan enema
5 Soils clothing during day (berjemur pada siang hari)
6 Soils clothing or bedding during night (berjemur atau
tidur selama malam hari)
2 Eliminasi fekal/Bowel eimination
1 Pola eliminasi
2 Pengendalian buang air besar
3 Warna feses
4 Jumlah feses untuk diet
5 Tinja lembut dan berbentuk
6 Kemudahan bagian tinja (Ease of stool passage)
7 Tonus sphincter
8 Otot untuk mengevakuasi tinja
9 Bagian dari tinja tanpa bantuan
10 Bising usus
Kriteria Kemunduran :
1 Lemak dalam tinja
2 Darah dalam tinja
3 Lendir dalam tinja
4 Sembelit/konstipasi
5 Diare
6 Penyalahgunaan bantu eliminasi
7 Nyeri dengan berjalannya tinja
3 Kesimbangan cairan dan asam basa
1 Denyut jantung apikal
2 Irama jantung apikal
3 Tingkat pernapasan
 4 Irama pernapasan
5 Natrium serum
6 Serum kalium
7 Serum klorida
8 Kalsium serum
9 Serum pH
10 Albumin serum
11 Kreatinin serum
12 Bikarbonat serum
13 Barbon dioksida Serum
14 Osmolaritas serum
15 Glukosa serum
16 Hematokrit serum
17 Nitrogen urea darah
18 Nitrogen urea darah untuk ratio kreatinin
19 PH urine
20 Urine Sodium
21 Urine Chloride
22 Urine kreatinin
23 Urine osmolaritas
24 Berat jenis urine
25 Neuromuskular non- iritabilitas
26 Sentation di ekstremitas
4 Keseimbangan cairan
1 Tekanan darah
2 Denyut nadi radial
3 Tekanan arteri rata-rata
4 Tekanan vena sentral
5 Tekanan pulmonal
6 Denyut perifer
7 Asupan 24 jam dan keseimbangan keluaran
8 Berat badan stabil
9 Turgor kulit
10 Membran mukosa lembab
11 Elektrolit serum
12 Hematokrit
13 Berat jenis urine
Kriteria Kemunduran :
1 Hipotensi ortostatik
2 Adventif suara napas
3 Asites
4 Leher vena distensi
5 Edema perifer
 6 Lembut, bola mata cekung
7 Kebingungan
8 Haus
9 Kram otot
10 Dizzines
5 Hidrasi
1 Turgor kulit
2 Membran mukosa lembab
3 Asupan cairan
4 Output urine
5 Natrium serum
6 Perfusi jaringan
7 Fungsi kognitif
1 Haus
2 Gelap urin
3 Lembut, bola mata cekung
4 Ubun-ubun cekung
5 Tekanan darah menurun
6 Cepat, (thready pulse)
7 Peningkatan hematokrit
8 Peningkatan nitrogen urea darah
9 Penurunan berat badan
10 Kram otot
11 Otot berkedut
12 Diare
13 Elevasi suhu tubuh
6 Keparahan gejala
1 Gejala intensitas
2 Frekuensi gejala
3 Gejala ketekunan
4 Ketidaknyamanan terkait
5 Kegelisahan terkait
6 Ketakutan terkait
7 Kecemasan yang terkait
8 Mobilitas fisik terganggu
9 Gangguan kinerja peran
10 Gangguan hubungan interpersonal
11 Gangguan suasana hati
12 Gangguan kenikmatan hidup
13 Tidur yang tidak memadai
14 Defisit tidur
15 Kehilangan nafsu makan
NIC
1 Management defekasi (managemen bowel)
Aktivitas:
1 Catat tanggal buang air besar terakhir
Memantau gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi,
2 bentuk, volume, dan warna, yang sesuai
3 Memantau bising usus
Melaporkan peningkatan frekuensi dan / atau suara
4 bernada tinggi usus
5 Laporkan berkurang suara usus
Pantau adanya tanda dan gejala dari diare, sembelit, dan
6 impaksi
7 Evaluasi untuk inkontinensia tinja, yang diperlukan
Perhatikan masalah yang sudah ada sebelumnya usus,
8 usus rutin, dan penggunaan obat pencahar
Ajarkan pasien tentang makanan tertentu yang bantu
9 dalam mempromosikan keteraturan usus
Instruksikan anggota pasien / keluarga untuk mencatat
10 warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
11 Masukkan supositoria rektal, sesuai kebutuhan
12 Memulai program pelatihan usus, yang sesuai
Mendorong penurunan gas membentuk asupan makanan,
13 yang sesuai
14 Anjurkan pasien pada makanan tinggi serat, yang sesuai
15 Berikan cairan hangat setelah makan, yang sesuai
16 Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal
17 Berikan pelunak tinja, yang sesuai
Menahan diri dari melakukan pemeriksaan dubur / vagina
18 jika diperlukan kondisi medis
2 Menejemen diare
Aktivitas:
1 Tentukan riwayat diare
Mendapatkan feses untuk kultur dan sensitivitas jika diare
2 berlanjut
3 Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal
4 Ajarkan penggunaan yang tepat pasien obat antidiare
Instruksikan anggota pasien / keluarga untuk mencatat
5 warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
6 Evaluasi asupan dicatat untuk konten gizi
Mendorong sering, pemberian makan kecil, menambahkan
7 massal secara bertahap
Ajarkan pasien untuk menghilangkan gas membentuk dan
8 makanan pedas dari makanan
 Menyarankan percobaan penghapusan makanan yang
9 mengandung laktosa
Instruksikan serat rendah, protein tinggi, diet tinggi
10 kalori , yang sesuai
11 Instruksikan di menghindari obat pencahar
Ajarkan pasien / keluarga bagaimana untuk menjaga buku
12 harian makanan
13 Ajarkan teknik pengurangan stres pasien, , yang sesuai
Ajarkan pasien dalam melakukan teknik pengurangan
14 stres
15 Memantau persiapan makanan yang aman
16 Lakukan tindakan untuk usus beristirahat
Identifikasi faktor (misalnya obat-obatan, bakteri, selang
17 makan) yang dapat menyebabkan atau memberikan
kontribusi untuk diare
18 Pantau adanya tanda dan gejala diare
Anjurkan pasien untuk memberitahu staf setiap episode
19 diare
20 Amati turgor kulit secara teratur
Memantau kulit di daerah perianal untuk iritasi dan
21 ulserasi
22 Ukur diare / output usus
23 Timbang pasien secara teratur
Beritahu dokter dari peningkatan frekuensi atau pitch
24 bising usus
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
25 diare bertahan
3 Managemen elektrolit/fluid
Aktivitas:
1 Pantau kadar serum elektrolit normal, sebagai tersedia
Pantau perubahan status paru atau jantung yang
2 menunjukkan kelebihan cairan atau dehidrasi
Pantau adanya tanda dan gejala memburuk overhydration
atau dehidrasi (misalnya lembab crackles dalam suara
3 paru-paru, poliuria atau oliguria, perubahan perilaku,
kejang, berbusa atau tebal air liur kental, mata edematous
atau cekung, napas dangkal cepat)

Mendapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan

4 tingkat cairan diubah atau elektrolit (misalnya hematokrit,
kadar BUN, protein, natrium, dan kalium, yang sesuai
5 Berat badan setiap hari dan memantau tren
6 Berikan cairan, yang sesuai
 Tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan cairan
mulut yang preferensi pasien, tempat mudah dijangkau,
7 memberikan sedotan, dan menyediakan air bersih), yang
sesuai
Mengelola penggantian nasogastrik ditentukan
8 berdasarkan ouput, yang sesuai
Mengairi tabung nasogastrik dengan normal saline, sesuai
9 dengan kebijakan lembaga dan seperti yang ditunjukkan

Menyediakan air bersih dengan selang makanan , sesuai

10 dengan kebijakan lembaga dan seperti yang ditunjukkan
Mengelola serat seperti yang ditentukan untuk pasien
11 tabung makan untuk mengurangi kehilangan cairan dan
elektrolit melalui diare
Minimalkan jumlah es batu yang dikonsumsi atau jumlah
12 asupan oral oleh pasien dengan tabung lambung terhubung
ke hisap
Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan efek
13 diuretik atau pencahar (misalnya teh, kopi, plum,
suplemen herbal)
Menjaga infus intravena sesuai, transfusi darah, atau laju
14 enteral rate, terutama jika tidak diatur oleh pompa
Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung
15 elektrolit diberikan pada tingkat aliran konstan, yang
sesuai
Memantau hasil laboratorium yang relevan dengan
keseimbangan cairan (misalnya hematokrit, BUN,
16 albumin, total protein, serum osmolalitas, dan berat jenis
urine tingkat)
Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP,
17 dan tingkat PCWP, jika tersedia
18 Menjaga catatan yang akurat input dan output
19 Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
Batasi asupan bebas air di kehadiran hiponatremia dilusi
20 dengan serum Na tingkat di bawah 130 mEq per liter
21 Institute restriksi cairan, yang sesuai
22 Pantau tanda vital, yang sesuai
23 Pantau Dehidrasi pra operasi, yang sesuai
Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
24
25 Pantau manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
 Menyediakan diet diresepkan yang tepat untuk cairan
tertentu atau ketidakseimbangan elektrolit (misalnya
26 rendah sodium, terbatas cairan, ginjal, dan tidak
menambahkan garam)
Berikan elektrolit tambahan yang diresepkan, yang sesuai
27
Berikan elektrolit ditentukan mengikat atau buang air
28 resin, yang sesuai
Pantau efek samping (misalnya mual, muntah, diare) dari
29 yang ditentukan elektrolit tambahan
Pantau buccal membran pasien, sklera, dan kulit untuk
30 indikasi keseimbangan cairan dan elektrolit diubah
(misalnya kekeringan, sianosis, dan jaundice)
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
31 ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap
atau memburuk
Tindakan Institute untuk mengontrol kerugian yang
berlebihan elektrolit (misalnya dengan istirahat usus,
32 mengubah jenis diuretik, atau pemberian antipiretik), yang
sesuai
Ikuti glukosa akting cepat dengan karbohidrat dan protein
33 bertindak panjang untuk pengelolaan hipoglikemia akut,
yang sesuai
Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya dengan membantu
34 dengan pemasangan kateter untuk dialisis), yang sesuai

Pantau kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah,

35 diare, keringat, dan takipnea)
Mempromosikan citra tubuh yang positif dan harga diri
36 jika kekhawatiran dinyatakan sebagai akibat dari retensi
cairan yang berlebihan, jika sesuai
Membantu pasien dengan kondisi mental atau fisik
terganggu (misalnya disfagia, gangguan kognitif, mental,
37 penurunan kekuatan fisik atau koordinasi) untuk mencapai
keseimbangan cairan yang memadai
Membantu pasien dengan gejala sisa yang tidak
diinginkan dari resep rejimen terapeutik (misalnya pasien
38 dengan takut frekuensi kencing atau inkontinensia dari
batas diuretik sudah memiliki asupan cairan) untuk
mencapai keseimbangan cairan yang memadai

Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan untuk

39 pembatasan cairan, ukuran hidrasi, atau administrasi
elektrolit tambahan, seperti ditunjukkan
4 Management electrolit
Aktivitas:
1 Memantau elektrolit serum normal, sebagai tersedia
2 Memantau manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3 Menjaga akses paten IV
4 Berikan cairan, seperti yang ditentukan, jika sesuai
5 Menjaga intake dan output catatan hasil yang akurat
Menjaga larutan intravena yang mengandung elektrolit
6 pada laju alir konstan, jika sesuai
Berikan elektrolit tambahan (misalnya oral, NG, dan IV)
7 seperti yang ditentukan, jika sesuai
Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian obat
8 elektrolit hemat (misalnya spiranolactone), yang sesuai
Administrasi elektrolit mengikat atau elektrolit buang air
9 resin (misalnya natrium polistiren sulfonat [Kayexalate]
seperti yang ditentukan, jika sesuai
Mendapatkan spesimen untuk analisis laboratorium kadar
10 elektrolit (misalnya ABG, tingkat urine, dan serum), jika
sesuai
Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab, dan
11 pengobatan untuk ketidakseimbangan elektrolit, yang
sesuai
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
12 ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap
atau memburuk
Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
13
Monitor untuk efek samping yang ditentukan elektrolit
14 tambahan (misalnya iritasi GI)
Memonitor tingkat kalium serum pasien yang memakai
15 digitalis dan diuretik
16 Tempat di monitor jantung, yang sesuai
17 Perlakukan Jantung arrhytmias sesuai dengan kebijakan
Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya membantu dengan
18 pemasangan kateter untuk dialisis), yang sesuai
Memantau kehilangan cairan elektrolit yang kaya
19 (misalnya nasogatric hisap, drainase ileostomy, diare,
drainase luka, dan diaphoresis)
Perumusan standar untuk mengendalikan kerugian
elektrolit yang berlebihan (misalnya dengan istirahat usus,
20 mengubah jenis diuretik, atau pemberian antipiretik), yang
sesuai
21 Mengairi tabung nasogastrik dengan normal saline
 Minimalkan jumlah es chip atau asupan oral yang
22 dikonsumsi oleh pasien dengan tabung lambung
terhubung ke hisap
Memberikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan
23 elektrolit pasien (misalnya kalium kaya, rendah sodium,
dan makanan rendah karbohidrat)
Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada modifikasi
24 diet khusus, yang sesuai
Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan
25 manifestasi neurologis dan / atau neuromuskuler
ketidakseimbangan elektrolit
26 Promosikan orientasi
5 Fluid Management (manajemen cairan)
Aktivitas:
1 Timbang setiap hari dan memantau tren
2 Menghitung atau menimbang popok, yang sesuai
3 Menjaga asupan akurat dan catatan keluaran
4 Masukkan kateter urin, jika sesuai
Pantau status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab,
5 adequacy of pulses(adekuat nadi), dan tekanan darah
ortostatik), yang sesuai
Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan (misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan
6 BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolalitas urin)
Memonitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP,
7 PAP, dan PCWP, jika tersedia
8 Pantau tanda-tanda vital, yang sesuai
Pantau indikasi kelebihan cairan / retensi (misalnya, ronki,
9 CVP tinggi atau tekanan baji kapiler paru, edema, leher
vena distensi, dan ascites), yang sesuai
Memantau perubahan berat badan pasien sebelum dan
10 setelah dialisis, jika sesuai
11 Menilai lokasi dan luasnya edema, jika ada
Memantau makanan / cairan yang ditelan dan menghitung
12 asupan kalori harian, yang sesuai
13 Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
14 Memantau status gizi
15 Berikan cairan, yang sesuai
16 Berikan diuretik ditentukan, sesuai
17 Berikan cairan IV pada suhu kamar
 Tingkatkan asupan oral (misalnya, memberikan sedotan,
menawarkan cairan di antara waktu makan, mengubah air
es secara rutin, membuat freezer muncul menggunakan jus
18 favorit anak, potong gelatin menjadi menyenangkan
kotak, menggunakan cangkir obat kecil), yang sesuai

Anjurkan pasien tidak memasukan apa-apa melalui mulut

19 (NPO) status, yang sesuai
Berikan penggantian nasogastrik ditentukan berdasarkan
20 output, sesuai
21 Bagikan asupan cairan selama 24 jam, yang sesuai
Dorong penting lainnya untuk membantu pasien dengan
22 makanan, yang sesuai
Snack Penawaran (misalnya, minuman sering dan buah-
23 buahan segar / jus buah), yang sesuai
Batasi asupan air bebas di hadapan hiponatremia dilusi
24 dengan serum Na tingkat di bawah 130 mEq per liter
Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
25
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
26 kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika
27 perlu
Siapkan untuk pemberian produk darah (misalnya, cek
28 darah dengan identifikasi pasien dan mempersiapkan
pengaturan infus), yang sesuai
Berikan produk darah (misalnya, trombosit dan plasma
29 beku segar), yang sesuai
6 Medication Management
Aktivitas:
Tentukan obat apa yang diperlukan, dan mengelola sesuai
1 dengan kewenangannya preskriptif dan / atau protokol

Diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan

2 rejimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
3 sendiri, yang sesuai
4 Memantau efektivitas modalitas administrasi obat
5 Pantau pasien untuk efek terapi obat
6 Pantau adanya tanda dan gejala keracunan obat
7 Memantau efek samping obat
Tingkat Monitor serum darah (misalnya, elektrolit,
8 protrombin, obat-obatan), yang sesuai
 9 Pantau interaksi obat nontherapeutic
Periodik dengan pasien dan / atau keluarganya jenis dan
10 jumlah obat yang diambil
Buang kadarluasa, yang dihentikan, atau kontraindikasi
11 obat, yang sesuai
Memfasilitasi perubahan dalam pengobatan dengan
12 dokter, yang sesuai
Pantau respon terhadap perubahan dalam rejimen
13 pengobatan, yang sesuai
14 Tentukan pengetahuan pasien tentang obat
15 Memantau kepatuhan dengan regimen obat
Tentukan faktor yang dapat menghalangi pasien dari
16 mengambil obat yang diresepkan
Mengembangkan strategi dengan pasien untuk
17 meningkatkan kepatuhan dengan regimen obat yang
diresepkan
Konsultasikan dengan profesional perawatan kesehatan
18 lainnya untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat
yang dibutuhkan untuk efek terapeutik
Ajarkan pasien dan / atau anggota keluarga metode
19 pemberian obat, yang sesuai
Ajarkan pasien dan / atau anggota keluarga aksi dan efek
20 samping yang diharapkan dari obat
Memberikan pasien dan anggota keluarga dengan
21 informasi tertulis dan visual untuk meningkatkan
administrasi diri dari obat-obatan, yang sesuai
Mengembangkan strategi untuk mengelola efek samping
22 obat
Mendapatkan pesanan dokter untuk pengobatan diri
23 pasien, yang sesuai
Menetapkan protokol untuk penyimpanan, restocking, dan
24 pemantauan obat yang tersisa di samping tempat tidur
untuk tujuan pengobatan sendiri
Selidiki sumber daya keuangan yang bisa akuisisi obat
25 yang diresepkan, sesuai
Tentukan dampak penggunaan obat pada gaya hidup
26 pasien
Memberikan alternatif waktu dan modalitas obat sendiri
27 diberikan untuk meminimalkan efek gaya hidup
Membantu pasien dan keluarga anggota dalam membuat
28 penyesuaian gaya hidup yang diperlukan terkait dengan
obat-obatan tertentu, sesuai
29 Anjurkan pasien kapan harus mencari bantuan medis
 30 Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang digunakan
Memberikan informasi tentang penggunaan obat bebas
31 dan bagaimana mereka dapat mempengaruhi kondisi
eksisting
Tentukan apakah pasien menggunakan berbasis budaya
32 kesehatan solusi rumah dan kemungkinan efek pada
penggunaan di atas meja dan obat yang diresepkan
Tinjau dengan strategi pasien untuk mengelola rejimen
33 pengobatan
Menyediakan pasien dengan daftar sumber daya untuk
34 menghubungi untuk informasi lebih lanjut mengenai
regimen pengobatan
Hubungi pasien dan keluarga postdischarge, sebagaimana
mestinya, untuk menjawab pertanyaan dan mendiskusikan
35 masalah yang terkait dengan regimen obat

Dorong pasien untuk memiliki tes skrining untuk

36 menentukan efek obat
7 Perawatan ostomi
Aktivitas:
Anjurkan pasien / orang terdekat dalam penggunaan
1 peralatan ostomy / perawatan
Apakah pasien / orang terdekat menunjukkan penggunaan
2 peralatan
Membantu pasien dalam memperoleh peralatan yang
3 diperlukan
4 Terapkan tepat pas alat ostomy, sesuai kebutuhan
5 Pantau insisi / penyembuhan stoma
Pantau komplikasi pasca operasi seperti obstruksi usus,
6 ileus paralitik, kebocoran anastomosis, atau pemisahan
mukokutan, yang sesuai
Memantau stoma / penyembuhan jaringan sekitarnya dan
7 penyesuaian terhadap peralatan ostomy
8 Perubahan / tas ostomy kosong, yang sesuai
9 Mengairi ostomy, yang sesuai
10 Membantu pasien dalam memberikan perawatan diri
Dorong pasien / orang terdekat untuk mengekspresikan
11 perasaan dan kekhawatiran tentang perubahan citra tubuh

12 Jelajahi perawatan pasien ostomy

Jelaskan kepada pasien apa perawatan ostomy akan berarti
13 untuk / nya rutinitas sehari-hari
 Membantu pasien untuk merencanakan waktu untuk
14 perawatan rutin
Anjurkan pasien bagaimana memonitor komplikasi
15 (misalnya, kerusakan mekanis, kerusakan kimia, ruam,
kebocoran, dehidrasi, infeksi)
16 Anjurkan pasien pada mekanisme untuk mengurangi bau
17 Memonitor pola eliminasi
Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor
18 yang berpengaruh pola eliminasi
Instruksikan perubahan pasien / orang terdekat dalam diet
19 tepat dan diharapkan dalam fungsi eliminasi
Memberikan dukungan dan bantuan saat pasien
20 mengembangkan keterampilan dalam merawat stoma /
jaringan sekitarnya
Ajarkan pasien untuk mengunyah secara menyeluruh,
hindari makanan yang menyebabkan gangguan
21 pencernaan di masa lalu, menambah makanan baru satu
per satu, dan minum banyak cairan
Instruksikan dalam latihan Kegel jika pasien memiliki
22 waduk ileonal
Anjurkan pasien untuk intubasi dan menguras kantong
23 Indiana setiap kali rasanya penuh (setiap 4 sampai 6 jam)

Diskusikan kekhawatiran tentang fungsi seksual, yang

24 sesuai
Mendorong kunjungan oleh orang-orang dari kelompok
25 pendukung yang memiliki kondisi yang sama
Mengungkapkan keyakinan bahwa pasien dapat
26 melanjutkan kehidupan normal dengan ostomy
Mendorong partisipasi dalam kelompok pendukung
27 ostomy setelah debit
 Disabled
Family Coping
20 (inefektif Defenisi KET
koping
keluarga)

Orang pendukung utama (anggota keluarga atau

teman dekat) yang biasanya memberikan
dukungan, kenyamanan, bantuan, atau dorongan
yang tidak cukup, tidak efektif, atau menurun, yang
mungkin dibutuhkan oleh klien untuk megelola dan
menguasai tugas adaptasi yang terkait dengan
perubahan kesehatan

Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Klien mengungkapkan atau menginformasikan
kekhawatiran atau keluhan tentang respon orang
terdekatnya terhadap masalah kesehatannya
2 Orang terdekat pasien menggambarkan atau
menginformasikan pemahaman atau pengetahuan
dasar yang tidak adekuat, yang mempengaruhi
perilaku membuat atau perilaku suportif
3 Orang terdekat pasien menggambarkan fokus
berlebihan terhadap reaksi personal (misalnya,
takut, duka cita adaptif, perasaan bersalah dan
ansietas) terhadap penyakit, ketunadayaan, atau
krisis situasional dan perkembangan lain.

Objektif
1 Orang terdekat pasiien berusaha melakukan
perilaku memberi bantuan atau dukungan dengan
hasil yang kurang memuaskan
2 Orang terdekat pasien menunjukkan perilaku
melindungi yang tidak proporsional (terlalu sedikit
atau berlebihan) terhadap kemampuan untuk
kebutuhan otonomi klien
3 Orang terdekat pasien menarik diri atau masuk fase
keterbatasan komunikasi personal dengan klien

Faktor yang berhubungan

1 Situasi sebelumnya yang sudah ada dan
mempengaruhi orang terdekat pasien
2 Krisis perkembangan orang terdekat pasien
3 Kelelahan kapasitas dukungan orang terdekat
pasien
 4 Ketidaktepatan atau ketidakadekuatan informasi
atau pemahaman orang terdekat utama
5 Kurangnya dukungan timbal balik
6 Sebaliknya, klien memberikan sedikit dukungan
untuk orang terdekatnya
7 Lamanya penyakit atau perkembangan
ketunadayaan yang melelahkan kapasitas dukungan
orang terdekat pasien
8 Krisis situasional orang terdekat pasien
9 Disorganisasi atau perubahan peran keluarga yang
bersifat sementara
10 Kekhawatiran sementara orang terdekat pasien
NOC
1 Aggesion Control
1 Mengidentifikasi ketika marah
2 Mengidentifikasi ketika frustrasi
3 Mengidentifikasi situasi yang memicu permusuhan
4 Mengidentifikasi tanggung jawab untuk
mempertahankan kontrol
5 Mengidentifikasi ketika merasa agresif
6 Mengidentifikasi alternatif untuk agresi
7 Mengidentifikasi alternatif untuk ledakan lisan
8 Menggunakan keterampilan resolusi konflik yang
efektif
9 Mengutarakan kebutuhan dengan cara non-
destruktif
10 Ventilasi perasaan negatif dalam non
11 cara merusak
12 Menahan diri dari ledakan lisan
13 Menghindari melanggar ruang pribadi orang lain
14 Menahan diri dari mencolok lain
15 Menahan diri dari menyakiti orang lain
16 Menahan diri dari menyakiti hewan
17 Menahan diri dari menghancurkan properti
18 kontrol impuls
19 Menggunakan aktivitas fisik untuk mengurangi
energi terpendam
20
Menggunakan teknik untuk mengendalikan amarah
21 Menggunakan teknik untuk mengontrol frustrasi
22 Kontrak menjunjung menahan
23 perilaku agresif
24 Menjaga kontrol diri tanpa pengawasan
2 Caregiver patient relasionship
1 komunikasi yang efektif
2 Kesabaran
3 ketenangan
4 Pengasuhan dan penegasan
5 persahabatan
6 kepedulian
7 Komitmen jangka panjang
8 saling menerima
9 saling menghormati
10 Pemecahan masalah kolaboratif
11 Rasa tanggung jawab
12 Rasa saling keterikatan
3 Caregiver emotional health
1 Kepuasan dengan kehidupan
2 Rasa kontrol
3 Harga diri
4 Tentu saja tentang masa depan
5 Dirasakan keterhubungan sosial
6 Dirasakan spritual kesejahteraan
7 Persepsi adequency sumber daya
8 Kemarahan
9 Benci, marah
10 Rasa bersalah
11 Depresi
12 Frustrasi
13 Ambivalensi tentang situasi
14 Beban yang dirasakan
15 Penggunaan obat Psikotropika
4 Caregiver well being
1 kesehatan fisik
2 kesehatan psikologis
3 gaya Hidup
4 Kinerja peran biasa
5 dukungan sosial
6 Dukungan untuk kegiatan instrumental hidup
sehari-hari
7 Kesehatan dukungan profesional
8 hubungan sosial
9 Berbagi keluarga tanggung jawab untuk
pengasuhan
10 Ketersediaan untuk jeda
11 Kemampuan untuk mengatasi
 12 peran pengasuh
13 Sumber daya keuangan untuk pengasuhan
5 Daya Tahan Keluarga
1 Memobilisasi kesulitan cepat berikut
2 Mengusulkan praktis, konstruktif untuk
perselisihan
3 Menyesuaikan dengan kemalangan sebagai
tantangan
4 Tahan terhadap pemisahan bila diperlukan
5 Membahas arti krisis
6 Ekspresses confiedence dalam mengatasi
kemalangan
7 Menjaga nilai-nilai, tujuan, dan impian
8 Dukungan anggota
9 Bekerja sama untuk memenuhi tantangan
10 Memelihara anggota
11 Lindungi anggota
12 Berkomunikasi dengan jelas antara anggota
13 Menjelaskan komunikasi ambigu
14 Menggunakan strategi resolusi konflik
15 Bercanda gurau
16 Laporkan pembelajaran dan pertumbuhan
17 Menjaga rutinitas keluarga biasa
18 Bersiap untuk tantangan masa depan
19 Mendukung individualitas dan independences
antara anggota
20 Menerima tangguh dari keluarga
21 Menerima tangguh dari teman
22 Menerima bantuan perawatan langsung dari
keluarga
23
Menerima bantuan perawatan langsung dari teman
24 Menerima bantuan dengan aktivitas hidup sehari-
hari berupa instrumental dari keluarga
25 Menerima bantuan dengan aktivitas hidup sehari-
hari berupa instrumental dari teman
26 Mencari dukungan emosional dari keluarga
27 Mencari dukungan emosional dari teman
28 Menggunakan kelompok dukungan masyarakat
6 Depresion Control
1 Monitor kemampuan untuk berkonsentrasi Monitor
intensitas depresi
 2 Mengidentifikasi prekursor depresi Rencana
strategi untuk mengurangi efek
3 prekursor
4 Monitor manifestasi perilaku
5 depresi
6 Laporan tidur yang cukup
7 Laporan meningkatkan libido
8 Monitor manifestasi fisik
9 depresi
10 Laporan meningkatkan suasana hati
11 Menjaga berat badan yang stabil
12 Mengikuti rejimen pengobatan
13 Menggunakan obat yang diresepkan
14 Menetapkan tujuan yang realistis
15 Penundaan keputusan besar sampai merasa lebih
baik Berpartisipasi dalam kegiatan yang
menyenangkan Mengikuti rencana latihan
16 Mematuhi jadwal terapi Laporan perubahan gejala
ke penyedia kesehatan
17 Menghindari penyalahgunaan alkohol
18 Menghindari penyalahgunaan obat non-resep
19 Menghindari penggunaan narkoba Menjaga
kebersihan pribadi
7 Tingkat Depresi
1 perasaan depresi
2 Kehilangan minat dalam kegiatan
3 Peristiwa kehidupan Negatif
4 Kurangnya kesenangan dalam kegiatan
5 gangguan konsentrasi
6 rasa bersalah yang tidak pantas
7 rasa bersalah yang berlebihan
8 kelelahan
9 Perasaan tidak berharga
10 retardasi psikomotor
11 Agitasi psikomotor Insomnia
12 hipersomnia
13 Peningkatan berat badan
14 berat badan
15 peningkatan nafsu makan
16 nafsu makan menurun
17 Pikiran berulang tentang kematian
18 Pikiran berulang bunuh diri
19 keraguan
 20 kesedihan
21 menangis mantra
22 kemarahan
23 keputusasaan
24 kesepian
25 Harga diri yang rendah
26 penurunan libido
27 Tingkat aktivitas menurun
28 Kurangnya spontanitas
29 Lekas ​marah
30 Penggunaan narkoba
31 Peningkatan penggunaan alkohol
32 Kebersihan pribadi yang buruk
8 Koping keluarga
1 Memobilisasi kesulitan cepat berikut
2 Mengusulkan praktis, konstruktif untuk
perselisihan
3 Menyesuaikan dengan kemalangan sebagai
tantangan
4 Tahan terhadap pemisahan bila diperlukan
5 Membahas arti krisis
6 Ekspresses confiedence dalam mengatasi
kemalangan
7 Menjaga nilai-nilai, tujuan, dan impian
8 Dukungan anggota
9 Bekerja sama untuk memenuhi tantangan
10 Memelihara anggota
11 Lindungi anggota
12 Berkomunikasi dengan jelas antara anggota
13 Menjelaskan komunikasi ambigu
14 Menggunakan strategi resolusi konflik
15 Bercanda gurau
16 Laporkan pembelajaran dan pertumbuhan
17 Menjaga rutinitas keluarga biasa
18 Bersiap untuk tantangan masa depan
19 Mendukung individualitas dan independences
antara anggota
20 Menerima tangguh dari keluarga
21 Menerima tangguh dari teman
22 Menerima bantuan perawatan langsung dari
keluarga
23
Menerima bantuan perawatan langsung dari teman
 24 Menerima bantuan dengan aktivitas hidup sehari-
hari berupa instrumental dari keluarga
25 Menerima bantuan dengan aktivitas hidup sehari-
hari berupa instrumental dari teman
26 Mencari dukungan emosional dari keluarga
27 Mencari dukungan emosional dari teman
28 Menggunakan kelompok dukungan masyarakat
9 Normalisasi Keluarga
1 Mengakui potensi gangguan untuk mengubah
rutinitas
2
Mempertahankan rutinitas keluarga yang biasanya.
3 Menyesuaikan rutinitas keluarga untuk
mengakomodasi kebutuhan yang terpengaruh.
4 Memenuhi kebutuhan fisik anggota keluarga
5 Memenuhi kebutuhan psikologis anggota keluarga
6 Memenuhi perkembangan kebutuhan anggota
keluarga
7 Melaporkan kembali kehidupan keluarga sebelum
krisis
8
Mepertahankan kegiatan dan rutinitas yang sesuai.
9 Mempertahankan harapan untuk keluarga

10 Menyediakan kegiatan sesuai dengan usia dan

kemampuan untuk anggota keluarga yang terkena.
11 Mempertahankan aktivitas dan rutinitas
12 Mempertahankan
13 Menggunakan komunitas sebagai support
pendukung
Menyediakan kegiatan yang sesuai dengan umur
14 dan kemampuan untuk anggota yang terkena
dampak
Kegiatan Struktur untuk menghindari
15 embrarrassement untuk anggota yang terkena
dampak
Lingkungan Struktur untuk menghindari
16 embrarrassement untuk anggota yang terkena
dampak
17 Menggunakan kelompok dukungan masyarakat
10 Neglect recovery
1 Pemeliharaan kebersihan pribadi
2 Pakaian yang sesuai untuk cuaca
 3 Kebersihan lingkungan hidup
4 Keamanan lingkungan hidup
5 Penyediaan pengawasan diperlukan
6 Demonstrasi tujuan dalam hidup
7 Pernyataan kebanggaan dalam diri
8 Pernyataan harapan
9 Pertemuan Tepat waktu kebutuhan emosional
10Penyediaan pelayanan kesehatan yang sesuai
11Penyediaan rejimen obat
12Penggunaan peralatan yang tepat alat
13perkembangan normal
14pertumbuhan normal
15Penyediaan stimulasi kognitif
16Harapan tanggung jawab yang wajar untuk usia
17Konsistensi perilaku dengan norma-norma sosial
18kelaparan
19kerusakan kulit
20penyalahgunaan zat
21kelelahan
22malnutrisi
23dehidrasi
24Perhatian yang tidak pantas perilaku mencari
NIC
1 Dukungan pengasuh
1 Tentukan tingkat pengasuh pengetahuan
Tentukan penerimaan pengasuh peran Terima
2 ekspresi emosi negatif Akui kesulitan peran
pengasuhan
Jelajahi kekuatan dan kelemahan dengan pengasuh
3
Mengakui ketergantungan pasien pada careover,
4 sesuai
Membuat pernyataan positif tentang upaya
5 pengasuh
Mendorong pengasuh untuk memikul tanggung
6 jawab, sebagai approrniate.
Memberikan dukungan untuk keputusan yang
7 dibuat oleh pengasuh.
Mendorong penerimaan saling ketergantungan di
8 antara anggota fan14
Memantau masalah interaksi keluarga yang terkait
9 dengan perawatan pasien.
 Memberikan informasi tentang kondisi pasien
10 sesuai dengan preferensi pasien.
Ajarkan pengasuh terapi pasien sesuai dengan
11 preferensi patitnt
Ajarkan teknik pengasuh untuk meningkatkan
12 keamanan pasien
Memberikan bantuan pengasuh kesehatan tindak
13 lanjut melalui telepon dan / atau perawatan perawat
komunitas
14 Pantau indikator stres
Jelajahi dengan pengasuh bagaimana dia / dia
15 mengatasi
16 Ajarkan pengasuh teknik manajemen stres
17 Mendidik pengasuh tentang proses berduka
18 Dukungan pengasuh melalui proses berduka
Mendorong partisipasi pengasuh dalam kelompok
19 pendukung
Ajarkan strategi pemeliharaan kesehatan pengasuh
20 untuk mempertahankan kesehatan fisik dan mental
sendiri
21 Jaringan sosial pengasuh Foster
Mengidentifikasi sumber-sumber perawatan yang
22 cukup
Menginformasikan pengasuh perawatan kesehatan
23 dan sumber daya masyarakat
Ajarkan strategi pengasuh untuk mengakses dan
24 memaksimalkan pelayanan kesehatan dan sumber
daya masyarakat
Bertindak untuk pengasuh jika membebani menjadi
25 jelas
Beritahu layanan darurat badan / personil tentang
pasien tinggal di rumah, status kesehatan, dan
26 teknologi yang digunakan dengan persetujuan
pasien dan keluarga
27 Diskusikan batas pengasuh dengan pasien
Memberikan dorongan untuk pengasuh selama
28 masa kemunduran bagi pasien
Dukungan pengasuh dalam menetapkan batas dan
29 mengurus diri
2 Peningkatan koping
Membantu pasien dalam mengidentifikasi jangka
1
pendek dan jangka panjang tujuan yang tepat
 Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya
2
yang tersedia untuk memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam membobol gawang
3 kompleks fajar menjadi kecil, langkah-langkah
dikelola
Mendorong hubungan dengan orang yang memiliki
4
minat dan tujuan bersama
Membantu pasien untuk memecahkan masalah
5
dengan cara yang konstruktif
Menilai penyesuaian pasien terhadap perubahan
6
gambar tubuh seperti menunjukkan
Menilai dampak dari situasi kehidupan pasien pada
7
peran dan hubungan
Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi
8
realistis perubahan peran
9 Menilai pemahaman pasien dari proses penyakit
Menilai dan mendiskusikan respon alternatif untuk
10
situasi
11 Gunakan tenang, meyakinkan pendekatan
Membantu pasien dalam mengembangkan
12
penilaian yang obyektif acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
13 informasi yang dia / dia paling tertarik untuk
memperoleh
Memberikan informasi faktual mengenai
14
diagonosis, pengobatan, dan prognosis
Memberikan pasien dengan pilihan realistis tentang
15
aspek-aspek tertentu dari perawatan
Mendorong sikap harapan yang realistis sebagai
16
cara untuk mengatasi perasaan tidak berdaya
Mengevaluasi kemampuan pengambilan keputusan
17
pasien
Berusahalah untuk memahami perspektif pasien
18
dari situasi stres
Mencegah pengambilan keputusan ketika pasien di
19
bawah tekanan berat
20 Mendorong penguasaan bertahap situasi
Mendorong kesabaran dalam mengembangkan
21
hubungan
22 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
23 Mendorong penerimaan keterbatasan lain
24 Akui spiritual latar belakang / budaya pasien
 Mendorong penggunaan sumber daya spiritual, jika
25
keinginan
26 Jelajahi prestasi sebelumnya pasien
27 Jelajahi alasan pasien untuk otokritik
Hadapi ambivalen (marah atau depresi) perasaan
28
pasien
Foster outlet konstruktif untuk kemarahan dan
29
permusuhan
30 Atur situasion yang mendorong otonomi pasien
Membantu pasien dalam mengidentifikasi respon
31
positif dari orang lain
Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
32
tertentu
Jelajahi dengan metode sebelumnya pasien
33
menghadapi masalah kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau kelompok)
34 yang telah berhasil mengalami pengalaman yang
sama
Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan
35
yang sesuai
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
36
ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak berurusan
37
dengan rasa bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
38
dan kemampuan sendiri
Mengurangi rangsangan di lingkungan yang bisa
39
midinterpreted sebagai ancaman
Menilai kebutuhan pasien / keinginan untuk
40
dukungan sosial
Membantu pasien untuk mengidentifikasi sistem
41
dukungan yang tersedia
42 Mendorong keterlibatan keluarga, yang sesuai
Dorong keluarga untuk verbalisasi perasaan
43
tentang anggota keluarga yang sakit
Memberikan pelatihan keterampilan sosial yang
44
tepat
Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi
positif untuk menghadapi keterbatasan dan
45
mengelola gaya hidup atau perubahan peran
dibutuhkan
Anjurkan pasien pada techniquaes penggunaan
46
relaksasi, sesuai kebutuhan
 Membantu pasien untuk berduka dan bekerja
47 melalui kerugian penyakit kronis dan / atau cacat,
jika sesuai
Membantu pasien untuk memperjelas
48
kesalahpahaman

49 Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku sendiri

3 Dukungan emosional
Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman
1 emosionalnya
2 Gali pasien yang mempunyai emosi yang labil
3 Buat pernyataan yang mendukung atau empati
4 Peluk atau menyentuh pasien
Dukung untuk menggunakan mekanisme
5 pertahanan tubuh
Bantu pasien dalam mengenali perasaan sepert
6 kecemasan, marah atau sedih
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan
7 cemas, marah atau sedih
Diskusikan konsekuensi ketidakadilan dengan
8 kesalahan dan malu
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan
9 dan kepercayaannya
Fasilitasi identitas pasien pada pola respon yang
10 biasa dalam koping dengan ketakutan
Berikan dukungan ketika pasien menyangkal,
11 marah, menawar atau fase menreima dari berduka
12 Identifikasi fungsi marah, frustasi
Dorong pasien untuk berbicara atau menangis
13 sebagai makna – penurunan respon emosional
Dampingi pasien dan berikan keamanan dan
14 kenyamanan selama mengalami cemas
15 Berikan bantuan dalam membuat keputusan
Turunkan kebutuhan terhadap fungsi kognitif
16 ketika pasien sakit atau lelah
17 Rujuk pasien untuk konseling
4 Dukungan Keluarga
1 Yakinkan keluarga perawatan terbaik sedang
diberikan kepada pasien
2 Menilai reaksi emosional keluarga dengan kondisi
pasien
3 Foster harapan yang realistis
4 Dengarkan kekhawatiran keluarga, perasaan, dan
pertanyaan
Memfasilitasi komunikasi kekhawatiran / perasaan
5 antara pasien dan keluarga atau antara anggota
keluarga
6 Promosikan hubungan saling percaya dengan
keluarga
7 Menerima nilai-nilai keluarga dengan cara yang
tidak menghakimi
8 Mengidentifikasi sifat spiritual dukungan keluarga
9 Memberikan umpan balik mondar-mandir keluarga
tentang mengatasi mereka
Memberikan bantuan dalam memenuhi kebutuhan
10 dasar bagi keluarga: seperti tempat penampungan
makanan, dan pakaian
11 Orientasi keluarga ke pengaturan perawatan
kesehatan, seperti unit rumah sakit atau klinik
Menjawab semua pertanyaan dari anggota keluarga
12 atau membantu mereka untuk mendapatkan
jawaban
13 Mekanisme koping dukungan Menghormati adaptif
digunakan oleh keluarga
14
Menyediakan sumber daya spiritual untuk keluarga
Memberikan keluarga dengan informasi tentang
15 kemajuan pasien secara teratur, sesuai dengan
preferensi pasien
Memberikan pengetahuan yang diperlukan dari
16 keluarga pilihan yang akan membantu untuk
membuat pengambilan keputusan tentang
perawatan pasien
17 Ajarkan rencana medis dan keperawatan perawatan
untuk keluarga
Memberikan pengetahuan yang diperlukan dari
18 keluarga pilihan yang akan membantu untuk
membuat pengambilan keputusan tentang
perawatan pasien
19 Ajarkan rencana medis dan keperawatan perawatan
untuk keluarga
20 Advokat untuk keluarga
 Membantu keluarga untuk acquaire pengetahuan,
21 keterampilan, dan peralatan untuk
mempertahankan keputusan mereka tentang
perawatan pasien
22 Ajak anggota keluarga dengan pasien untuk
memutuskan tentang perawatan
23 Mengajukan untuk therapi, jika diperlukan
24 Beri tahu keluarga untuk menemui perawat

5 Promosi Normalisasi
Mempromosikan pengembangan keanggotaan anak
1 ke dalam sistem keluarga tanpa Membiarkan anak
menjadi fokus utama keluarga
Membantu keluarga untuk melihat anak yang
2 terkena dampak sebagai anak pertama, bukan
individu sakit kronis atau menonaktifkan
Memberikan kesempatan bagi anak untuk memiliki
3
pengalaman masa kecil yang normal
Mendorong interaksi dengan teman sebaya yang
4
normal
5 Menekankan keunikan kondisi anak
Mendorong orang tua untuk membuat anak tampil
6
senormal mungkin
Konsultasi bagi keluarga dalam menghindari
7
situasi yang memalukan dengan anak
Membantu keluarga dalam membuat perubahan
8 dalam lingkungan rumah yang menurunkan
pengingat atau kebutuhan khusus anak
Menentukan aksesibilitas aktivitas dan anak
9
kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
Mengidentifikasi adaptasi yang diperlukan untuk
10 mengakomodasi keterbatasan anak sehingga anak
dapat berpartisipasi dalam aktivitas normal
Mengkomunikasikan informasi tentang kondisi
anak mereka yang membutuhkan informasi ini
11
untuk memberikan pengawasan aman atau
kesempatan pendidikan yang tepat untuk anak
Membantu keluarga dalam mengubah rezim
12 Therapuetic diresepkan untuk menyesuaikan
jadwal normal, jika diperlukan
 Membantu keluarga dalam mengadvokasi anak
13 dalam sistem sekolah untuk menjamin akses ke
program pendidikan yang sesuai
Mendorong anak untuk berpartisipasi dalam
14 kegiatan sekolah dan masyarakat sesuai dengan
tingkat perkembangan dan kemampuan
Mendorong orang tua untuk memiliki harapan
orangtua yang sama dan teknik untuk anak yang
15
terkena dampak seperti anak-anak lain dalam
keluarga, yang sesuai
Mendorong orang tua untuk menghabiskan waktu
16
dengan semua anak dalam keluarga
Melibatkan saudara kandung dalam perawatan dan
17
kegiatan anak, yang sesuai
Menentukan kebutuhan untuk perawatan tangguh
18
jika atau orang tua atau penyedia layanan lainnya
Mengidentifikasi sumber daya untuk perawatan
19
yang cukup di masyarakat
Mendorong orang tua untuk membuat waktu untuk
20
merawat kebutuhan pribadi mereka
Memberikan informasi kepada keluarga tentang
kondisi, pengobatan anak, dan kelompok-
21
kelompok pendukung asosiasi untuk kegiatan
keluarga dan comunity
Mendorong familty untuk menjaga jaringan sosial
22
yang biasa dan sistem pendukung
Mendorong keluarga untuk mempertahankan
23
kebiasaan yang biasa keluarga, ritual, dan rutinitas
21 Disturbed Defenisi KET
Body Image
(Gangguan
Citra tubuh)
Konfusi pada gambaran mental fisik diri seseorang

Batasan Karakteristik
Objektif
Perubahan aktual pada struktur atau fungsi fungsi
1 tubuh
Perilaku menghindar, memantau, atau mencari tahu
2 tentang tubuh individu

perubahan pada kemampuan untuk memperkirakan

3 hubungan spasial tubuh terhadap lingkungan
4 Perubahan dalam keterlibatan sosial
Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan
5 benda - benda dilingkungan
Menutupi atau terlalu memperlihatkan bagian
6 tubuh
7 Kehilangan bagian tubuh
8 Tidak melihat pada bagian tubuh
9 Tidak menyentuh bagian tubuh
Trauma terhadapa bagian tubuh yang tidak
10 berfungsi
Subjektif
1 Depersonalisasi bagian tubuh atau kehilangan
melalui kata ganturetral
2 Penekanan pada kekuatan yang tersisa dan
pencapaian yang tertinggi
3 Rasa takut terhadap penolakan atau reaksi dari
orang lain
4 Berfokus pada kekuatan fungsi atau penampilan di
masa lalu
5 Perasaan negatif tentang tubuh ( misalnya ; putus
asa, merasa tidak mampu, atau tidak berdaya)
6 Personalisasi dari bagian tubuh atau bagian tubuh
yang hilang dengan menggunakan nama
7 Fokus pada perubahan atau kehilangan
8 Menolak untuk memverifikasi perubahan aktual
 9 Mengungkapkan secara verbal perubahan gaya
hidup
Faktor Yang Berhubungan
Biofisik (misalnya ; penyakit kronis, defek
kongenital, dan kehamilan)
Kognitif / persepsi ( Misalnya ; nyeri kronis)
kultural dan spiritual
Perubahan dan perkembangan
Penyakit
Peseptual
Psikososial (misalnya: gangguan makan)
Trauma atau cidera
Penanganan (misal nya; pembedahan kemoterapi
dan radiasi)
NOC

1 Citra tubuh
1 Gambaran internal diri
Kesesuaian antara realitas tubuh, tubuh ideal dan
2 presentasi tubuh
3 Gambaran bagian tubuh yang terkena
Sikap terhadap penggunaan strategi untuk
4 meningkatkan penampilan
5 Puas dengan penampilan tubuh
Sikap terhadap menggunakan strategi untuk
6 meningkatkan fungsi
7 Puas dengan Fungsi tubuh
8 Penyesuaian terhadap perubahan penampilan fisik
9 Penyesuaian terhadap perubahan Fungsi tubuh
10 Penyesuaian terhadap perubahan status kesehatan
Penyesuaian terhadap perubahan tubuh
11 dikarenakan cidera
Penyesuaian terhadap perubahan tubuh
12 dikarenakan pembedahan
Penyesuaian terhadap perubahan tubuh
13 dikarenakan penuaan
2 Perkembangan anak : 2 Tahun
1 Berjalan cepat
2 Membungkuk dengan baik
3 Berjalan naik dan turun tangga satu langkah pada
satu waktu
4 Berjalan mundur
5 Menendang bola
 6 Melempar Bola
7 Membuat bundar dan horisontal dengan krayon
8 Susunan lima atau enam blok
9 Makan sendiri dengan sendok dan garpu
10 Ikuti perintah dua langkah
11 Menunjukkan keinginan secara verbal
12 Kalimat yang digunakan dari 2-3 kata
13 Mendengarkan cerita melihat ke gambar
14 Menunjuk ke beberapa bagian tubuh
15 Mulai bermain secara paralel
16 Meniru orang dewasa
17 Interaksi dengan orang dewasa dengan permainan
sederhana
3 Pengendalian diri pemikiran menyimpang
1 Mengenali halusinasi atau delusi yang terjadi
2 Menahan diri dari menghadiri halusinasi atau
delusi
3 Menahan diri dari respon halusinasi atau delusi
4 Monitor frekuensi dari halusinasi atau delusi
5 Menggambarkan bagaimana halusiansi dan delusi
6 Melaporkan penurunan halusianasi atau delusi
7 Mengajak memvalidasi kenyataan
8 Mempertahankan kosistensi afek dan mood
9 Interaksi dengan yang lain secara tepat
10 Menunjukkan pola aliran pikiran logis
11 Menunjukkan pemikiran yang nyata
12 Menunjukkan isi pikiran yang tepat
13 Menunjukkan Kemampuan untuk memahami
gagasan orang lain
4 Penyesuaian Psikososial : perubahan hidup
1 Menetapkan tujuan realistis
2 Mempertahankan harga diri
3 Mempertahankan Produktivitas
4 Melaporkan perasaan berguna
5 Mengucapkan harapan baik tetang masa sekarang
6 Mengucapkan harapan baik tetang masa depan
7 Melaporkan perasaan berdaya
8 Mengidentifikasi beberapa strategi koping
9 Menggunakan strategi koping yang efektif
10 Menggunakan strategi efektiv dalam manajemen
financial
11 Menguunakan dukungan sosial yang tersedia
12 berpartisipasi dalam aktivitas waktu luang
 13 Mengungkapkan kepuasan dengan pengaturan
hidup
14 Melaporkan perasaan terlibat secara sosial
5 Harga Diri
1 Penjelasan verbal dari penerimaan diri
2 Penerimaan keterbatasan diri
3 Pemeliharaan postur tegak
4 Pemeliharaan kontak mata
5 Gambaran diri
6 Terbuka saat berkomunikasi
7 Pemenuhan aturan kepribadian yang signifikan
8 Memperlihatkan tingkatan energi stabil
9 pemeliharaan perawatan dan kebersihan
Keseimbangan partisipasi dan mendengarkan
10
dalam kelompok
11 Tingkat kepercayaan diri
12 Penerimaan pujian dari orang lain
13 Respon yang diharapkan dari orang lain
14 Penerimaan kritik yang membangun
15 Kemauan untuk berhadapan orang lain
16 Gambaran keberhasilan dalam pekerjaan
17 Gambaran keberhasilan dalam sekolah
18 Gambaran keberhasilan dalam group sosial
19 Gambaran kebanggaan dalam diri
20 Perasaan tentang nilai diri
NIC
1 Bimbingan antisipasi
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
kemungkinan krisis yang akan datang,
1
perkembangan atau situasional, dan efek krisis
tersebut terhadap kehidupan pribadi dan keluarga

2 Instruksikan tentang perkembangan normal dan

perilaku, yang sesuai
3 Memberikan informasi tentang harapan yang
realistis terkait dengan perilaku pasien
4 Menentukan Metode yang biasa pasien lakukan
untuk penyelesaian masalah
5 Membantu pasien untuk memutuskan bagaimana
masalah ini akan diselesaikan
6 Membantu pasien untuk memutuskan siapa yang
akan memecahkan masalah
 Membantu pasien untuk memutuskan siapa yang
7 akan memecahkan masalah dengan keterampilan,
yang sesuai
Membantu pasien untuk mengidentifikasi sumber
8 daya yang tersedia dan pilihan untuk tindakan,
yang sesuai
Teknik Rehearsal diperlukan untuk mengatasi
9 tonggak perkembangan yang akan datang atau
krisis situasional dengan pasien, yang sesuai
10 Membantu pasien untuk beradaptasi dengan
perubahan peran
11 Siap Memberikan rujukan pasien (misalnya, materi
pendidikan, pamflet), yang sesuai
12 Rujuk pasien ke lembaga masyarakat, yang sesuai
13 Kunjungan Jadwal untuk pengembangan strategis
dan poin situasional
14 Jadwal kunjungan tambahan bagi pasien dengan
masalah atau kesulitan
Jadwal tindak lanjut panggilan telepon untuk
15 mengevaluasi keberhasilan atau penguatan
kebutuhan
16 Memberikan pasien dengan nomor telepon untuk
meminta bantuan, jika perlu
17 Sertakan keluarga dan lain-lain yang signifikan,
bila mungkin
2 Peningkatan citra tubuh
1 Tentukan harapan citra tubuh pasien berdasarkan
tahap perkembangan
Gunakan pedoman antisipatif untuk
2 mempersiapkan pasien untuk perubahan diprediksi
dalam citra tubuh
Menentukan apakah ketidaksukaan yang dirasakan
3 untuk karakteristik fisik tertentu menciptakan
kelumpuhan sosial disfungsional untuk remaja dan
kelompok berisiko tinggi lainnya
Membantu pasien untuk mendiskusikan perubahan
4 yang disebabkan oleh penyakit atau operasi, yang
sesuai
Membantu pasien menentukan sejauh mana
5 perubahan yang sebenarnya dalam tubuh atau
tingkat fungsi
6 Menentukan apakah perubahan fisik baru-baru ini
telah dimasukkan ke dalam citra tubuh pasien
7 Membantu pasien untuk memisahkan penampilan
fisik dari perasaan harga diri, yang sesuai
Membantu pasien untuk mengetahui pengaruh
8 kelompok sebaya pada persepsi pasien dari citra
tubuh ini

9 Membantu pasien untuk mendiskusikan perubahan

yang disebabkan oleh pubertas, yang sesuai
Membantu pasien untuk mendiskusikan perubahan
10 yang disebabkan oleh kehamilan normal, yang
sesuai
11 Membantu pasien untuk mendiskusikan perubahan
dengan penuaan, yang sesuai
Ajarkan pasien perubahan yang normal dalam
12 tubuh yang terkait dengan berbagai tahap penuaan,
yang sesuai
Membantu pasien untuk membahas stres yang
13 mempengaruhi citra tubuh karena kondisi bawaan,
cedera, penyakit, operasi
14 Mengidentifikasi pengaruh budaya pasien, agama,
ras, jenis kelamin, dan usia dalam hal citra tubuh
15 Memantau frekuensi laporan dari kritik-diri
16 Memantau apakah pasien dapat melihat bagian
perubahan tubuh
Memantau untuk laporan yang mengidentifikasi
17 persepsi citra tubuh berkaitan dengan bentuk tubuh
dan berat badan
18 Gunakan gambaran diri sebagai mekanisme untuk
mengevaluasi persepsi citra tubuh anak
19 Instruksikan anak-anak tentang fungsi dari
berbagai bagian tubuh, yang sesuai
20 Menentukan pasien dan persepsi keluarga
perubahan dalam citra tubuh dengan kenyataan
Mengidentifikasi strategi coping yang digunakan
21 oleh orang tua dalam menanggapi perubahan dalam
penampilan anak
22 Tentukan bagaimana anak merespon reaksi orang
tua, yang sesuai
Ajarkan orang tua pentingnya respon mereka
23 terhadap perubahan tubuh anak dan penyesuaian
masa depan, yang sesuai
24 Membantu orang tua untuk mengenali perasaan
sebelum intervensi dengan anak yang sesuai
 Menentukan apakah perubahan citra tubuh telah
25 memberikan kontribusi terhadap peningkatan
isolasi sosial
Membantu pasien dalam mengidentifikasi bagian /
26 nya tubuhnya yang memiliki persepsi positif terkait
dengan mereka
Mengidentifikasi cara untuk mengurangi dampak
27 dari cacat apapun melalui pakaian, wig, kosmetik,
yang sesuai
28 Membantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan
yang akan meningkatkan penampilan
Membantu pasien dirawat di rumah sakit untuk
29 menerapkan kosmetik sebelum melihat
pengunjung, yang sesuai
30 Memfasilitasi kontak dengan individu dengan
perubahan yang sama dalam citra tubuh
31 Mengidentifikasi kelompok pendukung yang
tersedia untuk pasien
Membantu pasien yang berisiko untuk anoreksia
32 atau bulimia untuk mengembangkan harapan citra
tubuh yang lebih realistis
33 Gunakan latihan keterbukaan diri dengan
kelompok-kelompok remaja dari orang lain
3 Peningkatan koping
1 Membantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
pendek dan jangka panjang yang tepat
2 Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya
yang tersedia untuk memenuhi tujuan
3 Membantu pasien dalam memecah tujuan yang
kompleks menjadi langkah-langkah kecil dikelola
4 Mendorong hubungan dengan orang-orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan bersama
5 Membantu pasien untuk memecahkan masalah
dengan cara yang membangun
6 Menilai penyesuaian pasien terhadap perubahan
citra tubuh, seperti ditunjukkan
7 Menilai dampak situasi kehidupan pasien pada
peran dan hubungan
8 Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi
realistis perubahan peran
9 Menilai pemahaman pasien dari proses penyakit
10 Menilai dan mendiskusikan respon alternatif untuk
situasi
11 Gunakan ketenangan, pendekatan yang
meyakinkan
12 Menyediakan suasana penerimaan
13 Membantu pasien dalam mengembangkan
penilaian yang obyektif dari peristiwa
14 Membantu pasien untuk mengidentifikasi informasi
paling tertarik diperoleh ia / dia
15 Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
16 Memberikan pasien dengan pilihan realistis tentang
aspek-aspek tertentu dari perawatan
Mendorong sikap harapan yang realistis sebagai
17 cara untuk berurusan dengan perasaan tidak
berdaya
18 Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari
situasi stres
19 Mencegah pengambilan keputusan saat pasien
berada di bawah stres berat
20 Mendorong menguasai situasi secara bertahap
21 Mendorong pasien dalam mengembangkan
hubungan
22 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
23
Mendorong penerimaan terhadap keterbatasan lain
24 Mengakui latar belakang spiritual / budaya pasien
25 Mendorong penggunaan sumber daya spiritual, jika
diinginkan
26 Periksa prestasi pasien sebelumnya
27 Periksa alasan pasien untuk otokritik
28 Menghadapi perasaan pasien Ambivalen (marah
atau depresi)
29 Atur situasi yang mendorong otonomi pasien
30 Membantu pasien ini dalam mengidentifikasi
respon positif dari orang lain
31 Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
tertentu
32 Periksa dengan metode sebelumnya pasien untuk
menghadapi masalah kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau kelompok)
33 yang telah berhasil mengalami pengalaman yang
sama
34 Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan
yang sesuai
 35 Mendorong penjelasan verbal perasaan, persepsi,
dan ketakutan
36 Diskusikan konsekuensi dari tidak berurusan
dengan rasa bersalah dan malu
37 Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
dan kemampuan sendiri
38 Mengurangi rangsangan di lingkungan yang dapat
disalahartikan sebagai ancaman
39 Menilai kebutuhan pasien / keinginan untuk
dukungan sosial
40 Membantu pasien untuk mengidentifikasi sistem
dukungan yang tersedia
41 Menentukan risiko pasien menimbulkan merugikan
diri
42 Mendorong keterlibatan keluarga, yang sesuai
43 Mendorong keluarga untuk mengungkapkannya
perasaan tentang anggota keluarga yang sakit
44 Memberikan pelatihan keterampilan sosial yang
tepat
Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi
45 positif untuk menghadapi keterbatasan dan
mengelola gaya hidup atau perubahan peran
dibutuhkan
46 Anjurkan pasien pada penggunaan teknik relaksasi,
sesuai kebutuhan
Membantu pasien untuk hidup dan bekerja
47 walaupun dengan penyakit kronis dan / atau cacat,
jika sesuai
48
Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku sendiri
4 Peningkatan perkembangan remaja
1 Membangun hubungan saling percaya remaja
dengan pemberi perawatan remaja
Mendorong remaja untuk terlibat aktif dalam
2 pengambilan keputusan / perawatan kesehatan nya
sendiri akan
3 Diskusikan tahap perkembangan yang normal dan
perilaku yang terkait dengan remaja dan pengasuh
 Cek untuk masalah kesehatan yang relevan dengan
remaja dan / atau disarankan oleh riwayat pasien
(misalnya, anemia, hipertensi, pendengaran dan
gangguan penglihatan, hiperlipidemia, masalah
kesehatan mulut, kematangan seksual yang
4
abnormal, gangguan citra tubuh;, pertumbuhan
fisik yang abnormal gangguan makan; miskin gizi,
alkohol, tembakau, mor penggunaan narkoba,
perilaku tidak sehat seksual, penyakit infeksi,
konsep diri yang buruk, rendah diri, depresi,
hubungan sulit, masalah belajar,, penyalahgunaan
atau masalah pekerjaan)
5 Memberikan imunisasi sesuai (misalnya, campak,
gondok, rubella, difteri, tetanus, hepatitis B)

6 Memberikan penyuluhan kesehatan dan bimbingan

kepada remaja dan pemberi perawatan remaja
7
Mempromosikan kebersihan pribadi dan perawatan
8 Mendorong partisipasi dalam latihan yang aman
secara teratur
9 Mempromosikan diet sehat
10 Memfasilitasi pengembangan identitas seksual
11 Mendorong perilaku seksual yang bertanggung
jawab
12 Sediakan kontrasepsi seksual dengan instruksi
untuk digunakan, jika diperlukan
13 Mempromosikan menghindari alkohol, tembakau,
dan obat-obatan
14 Mempromosikan keamanan kendaraan
15 Memfasilitasi kemampuan pengambilan keputusan
16 Meningkatkan keterampilan komunikasi
17 Meningkatkan keterampilan ketegasan
18 Memfasilitasi rasa tanggung jawab untuk diri
sendiri dan orang lain
19 Mendorong tanggapan non kekerasan untuk
resolusi konflik
20 Mendorong remaja untuk menetapkan tujuan
21 Mendorong pengembangan dan pemeliharaan
hubungan sosial
22 Mendorong partisipasi di sekolah, ekstrakurikuler,
dengan kegiatan masyarakat
23 Meningkatkan efektivitas orang tua remaja
 24 Rujuk untuk konseling, sesuai kebutuhan
5 Peningkatan Perkembangan : Anak
1
Menetapkan satu lawan satu interaksi dengan anak
2 Membantu setiap anak yang akan datang sadar ia /
dia penting sebagai individu
3 Mengidentifikasi kebutuhan khusus anak dan
adaptasi yang diperlukan sesuai
4 Membangun hubungan saling percaya dengan
pengasuh
Ajarkan pemberi perawatan tentang tahap
5 perkembangan yang normal dan perilaku yang
terkait
6 Menunjukkan kegiatan yang mempromosikan
pembangunan untuk pemberi perawatan
7 Memfasilitasi pengasuh berhubungan dengan
sumber daya masyarakat yang sesuai
8 Lebih memilih pemberi perawatan untuk
mendukung kelompok, yang sesuai
9 Memfasilitasi integrasi anak dengan teman sebaya
10 Pastikan bahasa tubuh sependapat dengan
komunikasi verbal
11 Ajak anak untuk berinteraksi dengan orang lain
dengan keterampilan interaksi pemodelan peran
12 Memberikan kegiatan yang mendorong interaksi
antara anak - anak
13 Memfasilitasi pemberi perawatan berhubungan
dengan sumber daya masyarakat yang sesuai
14 Lebih memilih pemberi perawatan untuk
mendukung kelompok, yang sesuai
15 Memfasilitasi integrasi anak dengan teman sebaya
16 Pastikan bahasa tubuh sependapat dengan
komunikasi verbal
17 Ajak anak untuk berinteraksi dengan orang lain
dengan keterampilan interaksi pemodelan peran
18 Sediakan kegiatan yang mendorong interaksi
19 Ajak anak untuk mengekspresikan diri melalui
hadiah positif atau umpan balik untuk upaya
20 Tahan atau batu dan kenyamanan anak, terutama
ketika marah
21 Ajarkan anak bagaimana untuk mencari bantuan
dari orang lain, bila diperlukan
22 Mendorong bermimpi atau fantasi saat yang tepat
 23 Tawaran usia mainan atau bahan yang sesuai
24 Membantu anak belajar mandiri keterampilan
25 Mendengarkan dan mendiskusikan musik
26 Bernyanyi dan berbicara dengan anak
27 Ajak anak untuk menyanyi dan menari
28 Ajarkan anak untuk mengikuti arah
29 Memfasilitasi bermain peran sehari-hari orang
dewasa dalam dunia anak-anaknya
30 Bersikaplah konsisten dan terstruktur dengan
perilaku strategi manajemen / modifikasi
31 Mengarahkan perhatian, bila diperlukan
32 Memiliki anak yang mengalami gangguan lakukan
istirahat atau time out
33 Memberikan kesempatan dan bahan untuk
menggambar bangunan, lukisan dan pewarnaan
34 Membantu dengan memotong dan menempelkan
berbagai bentuk
35 Ajarkan anak untuk menulis nama / mengenali
huruf pertama / mengenali nama yang sesuai
36 Nama objek di lingkungan
37 Ceritakan atau membaca cerita untuk anak
38 Bekerja pada pemesanan dan urutan huruf, angka,
dan benda-benda
39 Membantu susunan tempat
Ajarkan perencanaan dengan mendorong anak
40 untuk menebak apa yang akan terjadi selanjutnya
dan memiliki daftar anak pilihan yang mungkin
lain dan sebagainya
41 Memberikan kesempatan untuk mendorong
kegiatan motorik olahraga besar
42 Ajarkan anak untuk melompat atas benda
43 Ajarkan anak untuk melakukan jungkir
44 Sediakan kesempatan untuk bermain di tempat
bermain
45 Pergi jalan-jalan dengan anak
46 Memantau resep obat rejimen yang sesuai
47 Menganggap bahwa tes medis dan atau pengobatan
dilakukan secara tepat waktu sesuai
6 Edukasi orang tua : remaja
1 Mintalah orang tua untuk menggambarkan
karakteristik anak remaja mereka
2 Diskusikan hubungan orangtua-anak selama awal,
usia sekolah tahun
3 Memahami hubungan antara perilaku orang tua dan
tujuan yang sesuai dengan usia anak

Identifikasi faktor pribadi yang berdampak pada

keberhasilan program pendidikan (misalnya, nilai-
4 nilai budaya, kehadiran pengalaman negatif dengan
penyedia layanan sosial, hambatan bahasa,
komitmen waktu, masalah penjadwalan, wisata,
dan kurangnya minat)

Mengidentifikasi adanya tekanan keluarga (misalnya,

5 depresi orangtua, kecanduan narkoba, alkohol, melek
huruf yang rendah, pendidikan yang terbatas, kekerasan
dalam rumah tangga, konflik perkawinan campuran,,
keluarga setelah perceraian, dan hukuman yang
berlebihan dari anak-anak)

6 Diskusikan mendisiplinkan orang tua sendiri kemudian

mereka remaja

7 Anjurkan pasien pada fisiologis , emosional, dan

karakteristik kognitif remaja normal

8 Mengidentifikasi tugas perkembangan atau tujuan

masa remaja hidup
Mengidentifikasi mekanisme pertahanan paling
9 sering digunakan oleh remaja, seperti
penyangkalan dan intelektualisasi
10 Mengatasi dampak perkembangan kognitif remaja
pada pengolahan informasi
11 Mengatasi dampak perkembangan kognitif remaja
pada pengambilan keputusan

12 Memiliki orang tua menjelaskan metode disiplin

yang digunakan sebelum masa remaja dan perasaan
mereka sukses dengan langkah-langkah ini
Sediakan sumber daya online, buku, dan sastra
13 yang dirancang untuk mengajarkan orang tua
tentang pengasuhan remaja

14 Jelaskan pentingnya isu-isu kekuasaan dan kontrol

untuk kedua orang tua dan remaja pada usia remaja

15 Instruksikan orang tua tentang komunikasi yang

penting cinta mereka kepada remaja dan membantu
remaja mereka untuk memecahkan masalah
16 Anjurkan pasien tentang metode berkomunikasi cinta
mereka dengan anak remaja
 mengekspor Kesamaan antara ketergantungan usia
17 sekolah pada orang tua dan ketergantungan remaja
pada kelompok sebaya
Memperkuat keadaan normal dari kebimbangan
18 remaja antara keinginan untuk kebebasan dan
regresi ketergantungan
19 Diskusikan pengaruh pemisahan remaja dari orang
tua pada hubungan suami-istri
20 Strategi Bagikan untuk mengelola remaja persepsi
penolakan orangtua
21 Memfasilitasi ekspresi perasaan orang tua
22 Membantu orang tua untuk mengidentifikasi alasan
untuk respon mereka kepada remaja
23 Mengidentifikasi jalan untuk membantu remaja
untuk mengelola kemarahan
Instruksikan orang tua bagaimana menggunakan
24 konflik untuk saling pengertian dan pertumbuhan
keluarga
25 Strategi bermain peran untuk mengelola konflik
keluarga
26 Diskusikan kebutuhan dan legitimasi batas
pengaturan untuk remaja
27 Alamat strategi untuk batas pengaturan untuk
remaja
28 Anjurkan pasien untuk menggunakan realitas dan
konsekuensi untuk mengelola perilaku remaja
29 Lihat orang tua untuk mendukung kelompok atau
mengasuh anak, yang sesuai
7 Edukasi orang tua : child bearing family
1 Mintalah orang tua untuk mendeskripsikan perilaku
anak
2 Memahami hubungan antara perilaku orang tua dan
anak usia tujuan yang tepat
3 Rancang program pendidikan yang dibangun
dengan kekuatan keluarga
4 Libatkan orang tua dalam perancangan dan isi dari
program pendidikan

Mengidentifikasi faktor-faktor personal yang

berdampak sukses dari program pendidikan ( misal
5 nya nilai budaya, kehadiran pengalaman negatif
dengan penyedia layanan sosial, hambatan bahasa,
komitmen, masalah penjadwalan, perjalanan dan
kurangnya minat)
 Mengidentifikasi adanya tekanan keluarga (depresi
enteral, kecanduan narkoba, alkohol, buta huruf,
6 pendidikan yang terbatas, kekerasan dalam rumah
tangga, konflik perkawinan, campuran keluarga
setelah perceraian, dan hukuman yang berlebihan
dari anak-anak)
7 Mengidentifikasi tugas perkembangan yang sesuai
atau tujuan bagi anak
8 Mengidentifikasi mekanisme pertahanan yang
digunakan sebagian besar oleh kelompok umur
Memfasilitasi diskusi orang tua untuk seleksi
9 metode disiplin yang tersedia dan hasil yang
diperoleh
10 Anjurkan pasien pada fisiologis, emosional, dan
karakteristik perilaku anak normal
Berikan sumber daya online, buku, dan sastra yang
11 dirancang untuk mengajarkan orang tua tentang
mengasuh anak
Berikan orang tua bahan bacaan dan bahan lain
12 yang akan membantu dalam melakukan peran
mengasuh anak
13 Anjurkan pasien pada pentingnya diet seimbang,
makan tiga kali sehari, dan snack
14
Tinjau kebutuhan gizi untuk kelompok usia tertentu
15 Mengkaji fakta-fakta kesehatan gigi dengan orang
tua
16 Tinjau masalah keamanan dengan orang tua

17 Diskusikan penggunaan jalan orang tua dapat

membantu anak-anak dalam mengelola kemarahan
Diskusikan pendekatan orang tua dapat digunakan
18 untuk membantu anak-anak untuk
mengekspresikan perasaan positif
Membantu orang tua mengidentifikasi kriteria
19 evaluasi untuk perawatan sehari - hari dan
pengaturan sekolah
20 Informasikan orang tua mengenai sumber daya
masyarakat
Mengidentifikasi dan anjurkan pasien tentang cara
21 menggunakan berbagai strategi dalam mengelola
perilaku anak
 22 Dorong orang tua untuk mencoba strategi berbeda
membesarkan anak sesuai
23 Dorong orang tua untuk mengamati orang tua
lainnya berinteraksi dengan anak-anak
24 Peran bermain anak membawa teknik dan
keterampilan komunikasi
25 Rujuk orang tua untuk mendukung kelompok untuk
mengasuh anak yang sesuai
8 Identifikasi Resiko
Riwayat kesehatan masa lalu dan dokumen untuk
1 bukti diagnosis medis, keperawatan dan
pengobatan yang ada atau sebelumnya
2 Data Ulasan yang berasal dari langkah-langkah
penilaian risiko secara rutin
Menentukan ketersediaan dan kualitas sumber daya
3 (psikologis, keuangan, tingkat pendidikan, keluarga
dan sosial lainnya dan komunitas)
4 Mengidentifikasi sumber daya agen untuk
membantu dalam mengurangi faktor risiko
5 Mempertahankan catatan dan statistik yang tepat
6 Mengidentifikasi risiko biologis, lingkungan, dan
perilaku dan hubungan timbal balik mereka
7 Mengidentifikasi berbagai strategi umum
8 Tentukan fungsi tingkat masa lalu dan saat ini
9 Tentukan status kebutuhan hidup dasar
Tentukan sumber daya masyarakat yang sesuai
10 kebutuhan dasar untuk hidup dan kebutuhan
kesehatan
11 mengajar tentang faktor-faktor risiko dan rencana
pendidikan resiko
12 Gunakan pengaturan tujuan bersama yang sesuai
13 Perhatikan kriteria yang berguna dalam
memprioritaskan untuk mengurangi risiko
Diskusikan dan merencanakan kegiatan
14 pengurangan risiko dan kolaborasi dengan
kelompok individu
15 Melaksanakan kegiatan pengurangan risiko
16 Memulai rujukan ke tenaga kesehatan dan atau
lembaga yang sesuai
17 Rencana pemantauan jangka panjang risiko
kesehatan
18 Rencana jangka panjang tindak lanjut dari strategi
dan kegiatan pengurangan risiko
9 Peningkatan harga diri
1 Memantau pernyataan pasien harga diri
2 Tentukan tempat kontrol pasien
3 Tentukan kepercayaan diri pasien dalam penilaian
sendiri
4 Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
5 Membantu pasien untuk dapat menerima diri
6 Mendorong kontak mata dalam berkomunikasi
dengan orang lain
7 Memperkuat kekuatan personal yang dapat
didentifikasi pasien
Dorong pasien untuk terlibat dalam pembicaraan
8 dan mengungkapkan afirmasi positif untuk diri
sendiri setiap hari
9 Berikan pengalaman yang meningkatkan otonomi
pasien yang sesuai
10 Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon
positif dari orang lain
11 Menahan diri dari kritikan negatif
12 Membantu pasien untuk mengatasi intimidasi atau
sindiran
13 Sampaikan kepercayaan pada kemampuan pasien
menangani situasi
14 Membantu dalam menetapkan tujuan yang realistis
untuk mencapai harga diri yang lebih tinggi
15 Membantu pasien untuk menerima tekanan dari
pada orang lain yang sesuai
16 Membantu pasien untuk menguji kembali persepsi
negatif diri
17 Mendorong peningkatan tanggung jawab diri yang
sesuai
18 Membantu pasien untuk mengidentifikasi dampak
kelompok sebaya terhadap perasaan harga diri
19 Periksa kesuksesan prestasi sebelumnya
20 Perika alasan untuk kritik diri sendiri atau rasa
bersalah
21 Mendorong pasien untuk mengevaluasi perilaku
sendiri
22 Dorong pasien untuk menerima tantangan baru
23 Memfasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan
meningkatkan harga diri
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi
24 signifikansi budaya, agama, ras jenis kelamin, dan
usia pada harga diri
Anjurkan pasien tentang pentingnya minat mereka
25 dan dukungan dalam anak-anak mereka
pengembangan konsep diri yang positif
Instruksikan orang tua untuk menetapkan harapan
26 yang jelas dan menentukan batas-batas dengan
anak-anak mereka
27 Instruksikan orang tua untuk mengenali prestasi
anak-anak
28 Memantau kurangnya tindak di pencapaian tujuan
29 Memantau tingkat harga diri dari waktu ke waktu,
yang sesuai
30 Membuat pernyataan positif tentang pasien
 Disturbed
Sensory
perception
(gangguan
persepsi
sensori):
22 Defenisi KET
penglihatan,
pendengaran,
kinestetik,
pengecapan,
peraba, dan
penciuman.

Perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang

diterima, yang dsertai respon terhadap stimulus
tersebut yang mengalami gangguan
Batasan Karakteristik
Objektif
Perubahan pola perilaku: menarik diri, mudah
1
tersinggung
Perubahan kemampuan dalam menyeleseikan
2
masalah
3 Perubahan ketajaman sensori : pandangan kabur
Perubahan respon yang biasanya terhadap
stimulus:
Tidak merasa terganggu dengan bau yang tidak
sedap
Tidak merasakan apa-apa ketika merasakan
sesuatu : pedas, asin, manis, pahit
Tidak memberikan tanggapan ketika ada yang
4
berbicara dengannya
5 Disorientasi : orang, tempat dan waktu
6 Halusinasi
7 Hambatan komunikasi
8 Iritabilitas
Konsentrasi buruk : tidak fokus dengan apa yang
9
dilihat
10 Gelisah
Menggunakan bentuk koping yang menghambat
11
perilaku adaptif
NOC
1 Orientasi Kognitif
1 Identifikasi diri
2 Identifikasi lainnya
 3 Identifikasi tempat sekarang
4 Identifikasi hari dengan benar
5 Identifikasi bulan dengan benar
6 Identifikasi tahun dengan benar
7 Identifikasi musim dengan benar
8 Identifikasi kejadian sekarang yang bermakna
2 Komunikasi Verbal
1 Interpretasi bahasa tulisan
2 Interpretasi bahasa bicara
3 Interpretasi gambar dan lukisan
4 Interpretasi bahasa tubuh
5 Interpretasi bahasa nonverbal
6 Mengakui pesan yang diterima
3 Distorsi Kendali Pikir
1 Mengenal halusinasi atau delusi yang terjadi
2 Mengetahui dari munculnya halusinasi atau delusi
3 Mengulangi respon pada halusinasi atau delusi
4 Monitor frekuensi halusinasi atau delusi
5 Menggambarkan isi halusinasi atau delusi
6 Melaporkan penurunan pada halusinasi atau delusi
7 Bertanya pada validasi kenyataan
Mempertahankan dengan konsisten pada suasana
8
hati
9 Interaksi dengan lainnya yang sesuai
10 Mempersepsikan lingkungan dengan akurat
11 Menampilkan logika melalui pola arus
12 Menampilkan rasa nyata berbasis berpikir
13 Menunjukkan hal yang sesuai melalui isi
Menunjukkan kemampuan dalam menyampaikan
14
ide pada lainnya
4 Perilaku Kompensasi Pendengaran
1 Monitor gejala gangguan pendengaran
2 Mencari posisi diri untuk mendengar
Mengingat lainnya untuk menggunakan teknik
3
mendengar
4 Melepaskan suara-suara mengganggu
5 Menggunakan bahasa isyarat
6 Menggunakan suara bibir
Menggunakan gambar yang dekat saat menonton
7
TV
8 Menggunakan alat bantu dengar
9 Mengunakan alat pendengaran dengan benar
 10 Rawat alat bantu dengar internal dengan benar
11 Rawat alat bantu dengar eksternal dengan benar
Menggunakan dukungan saat gangguan
12
pendengaran
Status Neurologis: Fungsi Motorik
5
Sensorik/Kranial:
1 Penciuman
2 Penglihatan
3 Refleks kornea
4 Rasa
5 Mendengar
6 Berbicara
7 Sensasi wajah
8 Gerakan otot wajah
9 Simetri wajah
10 Menelan
11 Kekuatan otot bilateral
12 Refleks muntah
13 Gerakan lidah
14 Gerakan kepala
15 Gerakan bahu
16 Pusing
17 Pronator melayang
18 Gerakan kepala involunter
19 Gerakan wajah involunter
20 Tics
21 Suara serak
22 Nada hidung suara
23 Paralisis wajah unilateral
6 Fungsi Sensorik: Pendengaran
1 Ketajaman pendengaran kiri
2 Ketajaman pendengaran kanan
3 Konduksi udara suara kiri
4 Konduksi udara suara kanan
5 Konduksi tulang suara kiri
6 Konduksi tulang suara kanan
7 Rasio udara dan tulang konduksi
8 Diskriminasi pendengaran suara diskrit
9 Mendengar bisikan enam inci dari telinga kanan
10 Mendengar bisikan enam inci dari telinga kiri
11 Beralih ke suara
12 Merespon rangsangan pendengaran
13 Kehilangan nada nada tinggi
 Kehilangan kemampuan untuk membedakan
14 percakapan dari kebisingan latar belakang
lingkungan
7 Nafsu Makan
1 Keinginan untuk makan
2 Keinginan untuk makanan
3 Kenikmatan dari makanan
4 Rasa makanan
5 Energi untuk makan
6 Asupan makanan
7 Asupan gizi
8 Asupan cairan
9 Stimulus untuk makan
Status Nutrisi: Asupan Mamakanan Dan
8
Minuman
1 Asupan makan melalui oral
2 Asupan memberi makan dengan tabung
3 Asupan cairan melalui oral
4 Asupan cairan melalui intravena
5 Asupan nutrisi parenteral
9 Fungsi Sensorik: Rasa Dan Bau
1 Membedakan bau
2 Mengenal bahan yang manis
3 Mengenal bahan yang asin
4 Mengenal bahan yang pahit
5 Mengenal bahan yang asam
10 Keseimbangan
Mempertahankan keseimbangan ketika duduk
1
tanpa dukungan pada punggung
Mempertahankan keseimbangan ketika bangkit
2
dari posisi duduk
3 Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri
4 Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan
Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri
5
dengan satu kaki
Mempertahankan keseimbangan ketika menahan
6
berat badan dari satu kaki dengan lainnya
Mempertahankan keseimbangan ketika memutar
7
360 derajat
8 Postur
11 Posisi Tubuh Dilakukan Sendiri
1 Bergerak dari posisi tidur ke posisi duduk
2 Bergerak dari posisi duduk ke posisi tidur
 3 Bergerak dari posisi duduk ke posisi berdiri
4 Bergerak dari posisi berdiri ke posisi duduk
5 Bergerak dari posisi berdiri ke posisi berlutut
6 Bergerak dari posisi berlutut ke posisi berdiri
7 Bergerak dari posisi berdiri ke posisi berjongkok
8 Bergerak dari posisi berjongkok ke posisi berdiri
9 Menekukkan pinggang ketika berdiri
Berpindah dari satu sisi ke sisi lain ketika
10
telentang

11 Berpindah dari depan ke belakang ketika telentang

12 Bergerak dari belakang ke depan ketika telentang

12 Status Neurologi: Kendali Motorik Pusat
1 Keseimbangan
2 Mempertahankan postur
3 Refleks infantile
4 Refleks Babinski
5 Refleks tendon dalam
6 Bergerak sesuai perintah
13 Fungsi Sensorik: Propriopsi
1 Posisi Kepala diskriminasi
2 kepala gerakan diskriminasi
3 Ekstremitas atas gerakan diskriminasi kanan
4 Ekstremitas atas gerakan diskriminasi kiri
5 Ekstremitas bawah gerakan diskriminasi kanan
6 Ekstremitas bawah gerakan diskriminasi kiri
7 Posisi ekstremitas atas diskriminasi kanan
8 Posisi ekstremitas atas diskriminasi kiri
9 Ekstremitas bawah posisi diskriminasi kanan
10 Ekstremitas bawah posisi diskriminasi kiri
11 Batang gerakan diskriminasi
12 Diskriminasi posisi Batang
13 keseimbangan
14 vertigo
15 Lightheadedness
16 Nystagmus
14 Perilaku Kompensasi Penglihatan
1 Monitor gejala pada memburuknya penglihatan
2 Posisi diri untuk melihat lebih mudah
Mengingat lainnya untuk menggunakan teknik
3
yang memudahkan penglihatan
 Menggunakan pencahayaan yang cukup pada
4
aktivitas yang sedang dilakukan
5 Menggunakan kacamata dengan benar
6 Menggunakan lensa kontak dengan benar
7 Merawat mata dengann benar
15 Gerakan terarah
1 Keseimbangan
2 Koordinasi
3 Gaya berjalan
4 Pergerakan otot
5 Pergerakan sendi
6 Penampilan posisi tubuh
7 Penampilan berpindah
8 Berlari
9 Melompat
10 Crawling (merayap)
11 Berjalan
12 Bergerak dengan mudah
NIC
1 Simulasi kognitif
Berkonsultasi dengan keluarga untuk menentukan
1
dasar kognitif pasien
Menginformasikan pasien dari berita acara
2
mengancam non Buruk
Menawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak
3
dengan personil bervariasi
4 Perubahan ini secara bertahap
5 Menyediakan kalender
Merangsang memori dengan mengulangi pikiran
6
terakhir pasien dinyatakan
7 Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
8 Berbicara dengan pasien
Menunjukkan sensitivitas pengasuh dengan
9
menanggapi segera dan tepat untuk isyarat
Mendorong pembangunan dengan terlibat dalam
10 kegiatan untuk meningkatkan prestasi dan belajar
dengan menjadi selaras dengan kebutuhan pasien
Menawarkan stimulasi kognitif di tempat kerja
11 seperti kesempatan pelatihan, untuk pertumbuhan
dan multitasking
Mendorong kognitif stimulasi di luar pekerjaan
12 seperti membaca atau partisipasi aktif dalam
kegiatan seni dan budaya
 Mendorong penggunaan program multi stimulasi
13 untuk mempromosikan dan melindungi kapasitas
kognitif
Meminta pendapat dan pandangan daripada
14
jawaban faktual

15 Memberikan stimulasi sensorik yang direncanakan

Menggunakan televisi, radio, atau musik sebagai

16
bagian dari program stimulus yang direncanakan
17 Memungkinkan untuk waktu istirahat
Letakkan benda akrab dan foto-foto di lingkungan
18
pasien
Menggunakan pengulangan untuk menyajikan
19
materi baru
20 Beragam metode penyajian materi
Menggunakan alat bantu memori: checklist,
21
jadwal, dan pemberitahuan pengingat
22 Memperkuat atau mengulang informasi
23 Menyajikan informasi di kecil, porsi concreat
24 Meminta pasien untuk mengulang informasi
25 Menggunakan sentuhan sengaja sesuai
26 Memberikan instruksi lisan dan tertulis
2 Peningkatan komunikasi: Defisit pendengaran

Monitor kecepatan bicara, tekanan, gerak, jumlah,

1
volume, dan cara bicara

Monitor kognitif, anatomical, dan proses fisiologis

2 yang berhubungan dengan kemampuan bicara
(misalnya memori, mendengar, dan bahasa)

Ajarkan pasien atau keluarga pada proses kognitif,

3 anatomical, dan fisiologikal yang terlibat dalam
kemampuan bicara
Monitor pasien pada frustasi, marah, depresi, atau
4 respon lainnya untuk memperbaiki kemampuan
bicara
Mengenal perilaku emosional dan fisik sebagai
5
bentuk komunikasi
Memberikan metode alternative pada komunikasi
bicara (menulis tablet, kartu, kedipan mata, papan
6
gambar dan huruf, sinyal tangan atau isyarat lain,
dan computer)
 Memberikan metode alternatif pada menulis atau
7
membaca yang sesuai

Menyesuaikan gaya komunikasiuntuk menemukan

kebutuhan klien (misalnya berdiri di depan pasien
ketika berbicara , mendengarkan dengan perhatian,
8 adanya ide atau waktu, berbicara dengan lambat
ketika menghindari berteriak, menggunakan
komunikasi tulisan, atau meminta asisten keluarga
dalam memahami bicara pasien)

Mempertahankan struktur lingkungan dan kegiatan

rutin (misalnya memastikan jadwal konsisten
9 sehari-hari, memberikan pengingat, dan
memberikan kalender dan isyarat lingkungan
lainnya)

Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan

suara berlebihan dan menurunkan stress emosional
10
(misalnya batasan pengunjung dan suara peralatan
berlebihan
Memastikan panggilan lampu yang dapat dicapai
dan sistem lampu panggilan sentral yang ditandai
11
untuk mengindikasikan pasien tidak dapat
berbicara
Mengulangi apa pasien yang katakana untuk
12
menekankan akurasi
13 Ajarkan pasien untuk berbicara dengan lambat

Frase pertanyaan sehingga pasien dapat menjawab

menggunakan sederhana ya atau tidak, menyadari
14
pasien dengan afasia ekspresif yang memberikan
respon otomatis yang tidak benar

Berkolaborasi dengan keluarga dan patologi

15 bahasa atau terapi wicara untuk menggembangkan
suatu rencana untuk komunikasi efektif

Memberikan satu jalur pada pasien dengan

16 trakeostomi, mengganti kebutuhan oklusi jari di
atas tabung
Mengizinkan pasien atau keluarga untuk
menggunakan alat bantu setelah laringektomi
17
(misalnya bicara esophageal, elektrolanges, fistula
trakeoesofageal)
 Mengizinkan pasien untuk mendengarkan bahasa
18
bicara
19 Memberikan penguatan positif
20 Mengunakan penerjemah
Merujuk pasien untuk sistem dukungan komunitas
21 (misalnya asosiasi internasional laringektomi dan
komunitas kanker amerika)
Memberikan tujukan pada patologin bahasa atau
22
terapi
23 Berkordinasi rehabilitasi aktivitas tim
24 Manajemen waham
Membangun suatu rasa percaya, hubungan
25
interpersonal dengan pasien
Memberikan pasien kesempatan untuk berdiskusi
26
delusi dengan pengasuh
Menghindari berdebat tentang keyakinan yang
27
salah; keadaan masalah keraguan
28 Menghindari penguatan ide delusi
Memfokuskan diskusi pada yang menekankan
29 perasaan lebih baik daripada isi delusi (ini
berkaitan jika kamu merasa ketakutan)
30 Memberikan kenyamanan dan menyakinkan
Mendorong pasien untuk memvalidasi keyakinan
31 delusi dengan kepercayaan lainnya (misalnya tes
yang nyata)
Mendorong pasien untuk delusi secara verbal
32
untuk pengasuh sebelum melakukan padanya
Membantu pasien untuk mengidentifikasi situasi
33 dimana yang secara sosial tidak dapat menerima
untuk mendiskusikan delusi
Memberikan suatu rekreasi, aktivitas pengalihan
34
yang membutuhkan perhatian atau keterampilan
35 Monitor kemampuan perawatan diri
36 Membantu perawatan diri
37 Monitor status fisik pasien
38 Memberikan istirahat dan nutrisi yang adekuat
Monitor delusi dengan adanya hal yang merugikan
39
atau kekerasan
Melindungi pasien dan lainnya dari delusional
40
berdasarkan perilaku yang merugikan
41 Mempertahankan lingkungan yang aman
Memberikan tingkat pengawasan yang sesuai
42
untuk memonitor pasien
 43 Menekankan kembali keamanan pasien
Menyediakan keamanan dan kenyamanan pasien
dan lainnya ketika pasien tidak dapat mengontrol
44
perilaku (misalnya membatasi tempat, area
hambatan, kendali fisik, atau keterasingan)
45 Menurunkan stimuli lingkungan yang berlebihan
Membantu pasien untuk menghindari atau
46
melepaskan stressor yang memicu delusi
Mempertahankan kegiatan rutin konsisten sehari-
47
hari

48 Menugaskan pengasuh konsisten pada sehari-hari

Memberikan medikasi antipsikotik dan anticemas

49
pada kegiatan rutin
Memberikan pendidikan medikasi pada pasien
50
/lainnya
Monitor pasien untuk efek samping medikasi dan
51
efek terapeutik yang diinginkan
Mendidiki keluarga dan lainnya tentang cara yang
52
baik dengan pasien yang mengalami delusi
Memberikan pendidikan tentang penyakit pada
53 pasien /lainnya, jika delusi itu penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia, atau depresi)
3 Manajemen halusinasi
Membangun suatu rasa percaya, hubungan
1
interpersonal dengan pasien
Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi
2
pada lingkungan
3 Mempertahankan lingkungan yang aman
Memberikan tingkat pengawasan yang sesuai
4
untuk memonitor pasien
Mencatat perilaku pasien yang mengindikasikan
5
halusinasi
Mempertahankan suatu kegiatan rutin yang
6
konsisten
7 Menugaskan pengasuh lebih konsisten sehari-hari
8 Meningkatkan komunikasi jelas dan terbuka
Memberikan pasien kesempatan untuk
9
mendiskusikan halusinasi
Mendorong pasien untuk mengekspresikan
10
perasaan yang sesuai
Memfokuskan pasien pada topik jika komunikasi
11
pasien yang tidak sesuai pada keadaan
 Monitor halusinasi tentang adanya kekerasan atau
12
merugikan
Mendorong pasien untuk mengembangkan
13
kontrol/tanggung jawab pada perilakunya
Mendorong pasien untuk berdiskusi perasaan dan
14
rangsangan lebih dari melakukan padanya
Mendorong pasien untuk memvalidasi halusinasi
15 dengan rasa percaya lainnya (misalnya tes
kenyataan)
Menunjukkan, jika ditanyakan, kamu tidak
16
mengalami dengan stimuli yang sama
Menghindari menghindari dengan pasien tentang
17
validitas halusinasi
Memfokuskan diskusi pada perasaan lebih dari isi
18 halusinasi (misalnya itu datang jika kamu merasa
ketakutan)
Memberikan medikasi antipsikotik dan anticemas
19
dengan rutin dan dasar PRN
Memberikan pendidikan tentang medikasi pada
20
pasien dan lainnya
Monitor pasien pada efek samping medikasi dan
21
efek terapeutik yang diharapkan
Memberikan keamanan dan kenyamanan pada
pasien dan lainnya ketika pasien tidak dapat
22 mengontrol perilaku (misalnya keterbatasan
tempat, area terbatas, kendali fisik, dan
keterasingan)
Mengakhiri atau menurunkan medikasi (setelah
23 berkonsultasi dengan pengasuh) bahwa akan
menyebabkan halusinasi
Memberikan pendidikan tentang penyakit pada
pasien/yang lainnya jika halusinasi adalah
24
penyakit (misalnya delirium, skizofrenia, dan
depresi)
Mengajarkan keluarga dan yang lainnya tentang
25 cara berdiskusi dengan pasien yang mengalami
halusinasi
26 Monitor kemampuan perawatan diri
27 Membantu dengan perawatan diri
Monitor status fisik pasien (misalnya berat badan,
28
hidrasi, dan alas kaki pada pasien)
29 Memberikan istirahat dan nutrisi yang cukup
 Melibatkan pasien pada aktivitas yang nyata
30 dimana mengalihkan perhatian dari halusinasi
(misalnya mendengarkan musik)
4 Monitoring neurologis
1 Monitor ukuran pupil, bentuk, simetri, dan reaksi
2 Monitor tingkat kesadaran
3 Monitor tingkat orientasi
4 Monitor GCS
Monitor memori sekarang, rentang perhatian,
5
memori lalu, mood, sikap, dan perilaku
Monitor tanda-tanda vital: temperatur, tekanan
6
darah, tekanan nadi, dan pernapasan
Monitor status pernapasan: kadar gas darah arteri,
7 oksimetri, kedalaman, pola, frekuensi, dan
upayanya
8 Monitor parameter hemodinamik invasif
9 Monitor ICP dan CPP
10 Monitor refleks kornea
11 Monitor batuk dan refleks gag
12 Monitor tonus otot, gerak, gaya keseimbangan
13 Monitor drift pronator
14 Monitor kekuatan genggaman
15 Monitor tremor
16 Monitor kesimetrisan wajah
17 Monitor permukaan lidah
18 Monitor respon pelacakan
19 Monitor EOM dan karakteristik menatap
Monitor pada gangguan visual: diplopia,
20 nystagmus, pemotongan lapangan pandang,
pandangan kabur, dan ketajaman penglihatan
21 Mencatat keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik bicara: kefasihan, adanya
22
afasia, atau kesulitan menemukan kata
Monitor respons pada stimuli: verbal, taktil, dan
23
berbahaya

24 Monitor perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin

25 Monitor parestesia: mati rasa dan kesemutan
26 Monitor rasa bau
27 Monitor pola berkeringat
28 Monitor respons Babinski
29 Monitor respons cushing
30 Monitor ganti drainase kraniotomi/laminektomi
 31 Monitor respon medikasi
Berkonsultasi dengan rekan kerja untuk konfirmasi
32
data
33 Identifikasi pola darurat data
34 Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologi
Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan
35
tekanan intrakranial

36 Beritahu dokter terhadap perubahan kondisi pasien

37 Bentuk protokol kedaruratan
5 Orientasi realitas
1 Sapa pasien dengan nama ketika mulai berinteraksi
2 Temui pasien dengan lambat dan dari depan
Tenangkan dan pendekatan yang tidak terburu-
3
buru ketika berinteraksi dengan pasien
Menggunakan pendekatan yang konsisten
( misalnya ketegasan, secara aktif bersahabat, dan
4
tidak ada beban) yang merefleksikan kebutuhan
tertentu dan kapabilitas pasien
Berbicara dalam cara yang berbeda yang sesuai
5
dengan volume dan intonasi
6 Bertanya sekali pada satu waktu
Menghindari frustasi pada pasien oleh kebutuhan
dimana kapasitas lebih besar (misalnya pertanyaan
orientasi yang berulang yang tidak dapat dijawab,
7 berpikir abstrak ketika pasien dapat berpikir hanya
pada konkret, aktivitas yang tidak dapat dilakukan,
membuat keputusan berdasarkan prefensi atau
kapasitas)

Menginformasikan pasien tentang orang, tempat,

8
dan waktu
Memunculkan nyata dalam masalah yang
mempertahankan kehormatan pasien (misalnya
9 memberikan penjelasan yang alternatif,
menghindari perdebatan, dan menghindari upaya
untuk menyakinkan pasien)
10 Mengulangi pasien pada ekspresi sebelumnya
Memutuskan omongan yang diubah oleh subjek
11 atau berespon untuk merasakan atau tema lebih
baik daripada isi verbalisasi
12 Memberikan satu contoh arah dalam satu waktu
 Menggunakan gestur dan objek untuk
13
meningkatkan pemahaman komunikasi verbal
Melibatkan pasien dalam konkret disini dan
sekarang aktivitas (misalnya ADL) yang berfokus
14
pada sesuatu yang diluar yang berorientasi konkret
dan nyata
Memberikan dorongan dan postur fisik (misalnya
15 menggerakkan tangan pasien melalui gerakan yang
dibutuhkan untuk membersihkan gigi)
Mendorong untuk menggunakan alat bantu pada
16 masukan peningkatan sensori (misalnya kacamata,
alat bantu dengar, dan gigi palsu)
Merekomendasi pasien untuk memakai pakaian
17
sendiri
Memberikan objek yang menjadi simbol identitas
18
jenis kelamin (misalnya tas atau topi)
Menggunakan isyarat gambar untuk meningkatkan
19
penggunaan item yang sesuai
Menghindari situasi yang tidak biasa sebisa
20
mungkin
Mempersiapkan pasien untuk perubahan yang
21 akan datang pada jalur yang umum dan lingkungan
sebelum kejadiannya
Memberikan istirahat dan tidur yang adekuat,
22
meliputi tidur siang
23 Memberikan pengasuh yang dikenal pasien
Mendorong keluarga untuk berpartisipasi dalam
24 perawatan yang didasarkan pada kemampuan,
kebutuhan, dan preferensi
Memberikan lingkungan fisik yang konsisten dan
25
rute harian
26 Memberikan akses pada objek umum
Memberi nama item pada lingkungan untuk
27
menciptakan pengenalan
Modulasi manusia dan stimuli sensori lingkungan
(misalnya sesi berkunjung, pemandangan, suara,
28
pencahayaan, bau, dan stimulasi taktil)
berdasarkan kebutuhan pasien
Menggunakan isyarat lingkungan (misalnya tanda,
gambar, jam, kalender, dan warna kode
29
lingkungan) untuk menstimulasi memori ,
reorientasi, dan meningkatkan perilaku sesuai
 Melepaskan stimulasi ketika mungkin
30 menciptakan misperception pada pasien tertentu
(misalnya gambar pada dinding dan televisi)
Memberikan akses pada kejadian berita sekarang
31 (misalnya televisi, surat kabar, radio, dan laporan
verbal)
Melibatkan pasien dalam realita orientasi
32
kelompok ketika dibutuhkan
Memberikan psikoedukasi pada keluarga dan yang
33 lainnya berhubungan dengan promosi pada
orientasi realita
Monitor pada perubahan orientasi, kognitif, dan
34
fungsi perilaku dan kualitas hidup
6 Promosi latihan fisik: Pelatihan kekuatan
Temukan komitmen pasien untuk belajar dan
1
menggunakan postur yang benar
Berkolaborasi dengan terapi fisik dalam
2
mengembangkan rencana mekanik tubuh
Putuskan pemahaman pasien terhadap mekanik
tubuh dan latihan (misalnya melakukan
3
demonstrasi teknik yang benar ketika melakukan
aktivitas/latihan)
Ajarkan pasien pada struktur dan fungsi tulang
4 belakang dan mengoptimalkan postur untuk
bergerak dan menggunakan tubuh
Ajarkan pasien tentang kebutuhan pada postur
5 yang benar untuk mencegah kelemahan,
ketegangan, atau cedera
Ajarkan pasien bagaimana untuk menggunakan
6 postur dan mekanik tubuh untuk mencegah cedera
ketika melakukan banyak aktivitas fisik
Tentukan kesadaran pasien pada gangguan
7 muskuloskletal dan efek potensial pada postur dan
jaringan otot
Ajarkan untuk menggunakan matras/kursi atau
8
bantal
9 Ajarkan untuk menghindari tidur tengkurap
Membantu untuk mendemontrasikan posisi tidur
10
yang sesuai
Membantu untuk menghindari duduk pada posisi
11
yang sama untuk peride yang panjang
Mendemonstrasikan bagaimana mengubah posisi
12
berat kaki yang satu ke lainnya saat berdiri
 Ajarkan pasien untuk berpindah kaki dulu dan
13 kemudian tubuh memutar untuk berjalan dari
posisi berdiri
Menggunakan prinsip mekanik tubuh pada
14 konjungsi dengan pegangan pasien yang aman dan
alat bantu gerak
Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
15
latihan postur yang sesuai
Membantu pasien untuk memilih aktivitas latihan
16
sebelum memulai latihan atau bekerja tidak rutin
Membantu pasien untuk melakukan aktivitas fleksi
17
untuk memfasilitasi mobilitas punggung
Ajarkan pasien/keluarga tentang frekuensi dan
18
jumlah pengulangan pada setiap latihan
Monitor perbaikan pada postur pasien/mekanik
19
tubuh
Memberikan informasi tentang posisi yang
20
mungkin menyebabkan nyeri pada otot atau sendi
7 Terapi latihan fisik: kendali otot
Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat kegiatan
1
atau protocol latihan
Kolaborasi dengan terapis fisik, terapis okupasi
2 dan terapis rekreasi dalam perkembangan dan
penghentian program latihan sesuai kebutuhan
Konsultasi dengan terapis fisik untuk menentukan
3 posisi yang optimal selama latihan dan jumlah
pengulangan untuk setiap pola gerakan
Evaluasi fungsi sensori (seperti ; penglihatan,
4
pendengaran dan persepsi)
Jelaskan rasional dari tipe latihan dan protocol
5
untuk pasien/keluarga
Berikan pasien privasi untuk berolahraga jika
6
diinginkan

Sesuaikan penerangan, suhu ruangan, tingkat

7 kebisingan untuk meningkatkan kemampuan
pasien untuk berkonsentrasi dalam aktivitas latihan

Urutkan aktivitas perawatan sehari-hariuntuk

8
meningkatkan efek spesifik latihan terapi
Mulai pengukuran control nyeri sebelum memulai
9
latihan/aktivitas
10 Pakaian pasien jangan ketat
 Bantu untuk mempertahankan stabilitas sendi
11
trunk/proksimal selama aktivitas motorik
Pasang splint untuk mencapai stabilitas stabilitas
12 sendi proximal yang terlibat dengan keterampilan
motorik halus seperti yang ditentukan proksimal
Evaluasi kembali kebutuhan akan alat-alat bantu
pada interval reguler dalam kolaborasi dengan
13
therapist fisik, therapist okkupasi dan therapist
rekreasi
Bantu pasien posisi duduk/berdiri untuk
14
melakukan program latihan sesuai kebutuhan
Perkuat instruksi yang tersedia untuk pasien
tentang cara yang tepat untuk melakukan latihan
15
untuk meminimalkan injury dan memaksimalkan
efektivitas
16 Tentukan akurasi dari body image
Orientasikan kembali pada pasien mengenai
17
kondisi tubuhnya
Orientasikan kembali pada pasien tentang fungsi
18
pergerakan dari tubuh
Ajarkan pasien untuk melihat sisi tubuh yang
19 terpengaruh ketika melakukan aktiviats sehari-hari
(adls) atau latihan jika dibutuhkan
Ajarkan langkah demi langkah cueing untuk setiap
20
aktivitas motorik selama latihan atau adls
Instruksikan pasien untuk menghafal setiap
21
gerakan

Gunakan alat bantu penglihatan untuk

22 memfasilitasi pasien belajar bagaimana melakukan
adls atau gerakan latihan jika sesuai kebutuhan

Atur lingkungan yang tenang untuk pasioen

23
setelah periode latihan
Bantu pasien untuk meningkatkan program latihan
24
kekuatan, ketahanan dan fleksibilitas
Bantu pasien untuk formerumuskan reality,
25
pencapaian tujuan
Gunakan aktivitas motorik yang membutuhkan
26 perhatian dan untuk melihat penggunaan kedua
sisi tubuh
Gabungkan adls kedalam program latihan sesui
27
kebutuhan
 Dorong pasien melakukan praktek latihan mendiri
28
jika diindikasikan
Bantu pasien dengan/dorong pasien untuk
29 melakukan aktivitas pemanasan dan pendinginan
sebelum dan sesudah program latihan
Gunakan stimulus tactile (dan/atau menekan)
30
untuk meminimalis spasme otot
Bantu pasien untuk mempersiapkan dan
31 mempertahankan grapik perkembangan untuk
memotivasi kepatuhan program latihan
Monitor emosi pasien , kardiovascular dan respon
32
fungsi untuk program latihan
33 Monitor latihan pasien untuk mengoreksi kinerja
Evaluasi perkembangan pasien menuju
34 peningkatan / restorasi pergerakan tubuh dan
fungsi
Berikan pujian positif untuk usaha pasien dalam
35
aktivitas dan latihan fisik
Kolaborasi dengan orang yang merawat pasien
36
tentang program latihan dan adls
Bantu pasien/orang yang merawat untuk membuat
37 revisi yang ditentukan dalam latihan di rumah
sesuai indikasi
7 Manajemen Sensasi Perifer
Monitor perbedaan tajam atau kusam dan panas
1
atau dingin
Monitor paresthesia (seperti : mati rasa,
2 kesemutan, hyperesthesia, hypoesthesia, level
nyeri) sesui kebutuhan
Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
3 yang terpengaruh untuk menentukan suhu
makanan, minuman, air mandi dan sebagainya
Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
4 yang terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi
dan tekstur objek
Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
5 posisi tubuh ketika mandi, duduk, berbaring atau
merubah posisi

Instruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksa

6
kulit sehari-hari untuk perubahan integritas kulit

Monitor perangkat fit bracing, prosthesis, sepatu

7
dan pakaian
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
8 menggunakan thermometer untuk mengecek suhu
air
Dorong menggunakan thermal insulated mitts saat
9
menangani peralatan masak
Dorong menggunakan sarung tangan dan pakaian
pelindung lainnya ketika tubuh kontak dengan
10 suatu objek karena suhu mereka, tekstur atau
karakteristik yang melekat dapat berpotensi
membahayakan
Hindari atau monitor dengan hati-hati penggunaan
11 panas atau dingin, seperti seperti bantalan
pemanas, botol air panas dan kompres es
Dorong pasien untuk memakai sepatu yang
12
lembut, pas dikaki, bertumit rendah
Cek sepatu, saku, pakaian dari keriput atau benda
13
asing
Instruksikan pasien untuk menggunakan interval
14 waktu, adanya ketidaknyamanan sebagai sinyal
untuk mengubah posisi
Gunakan perangkat tekanan-relieving sesuai
15
kebutuhan
Lindungi bagian tubuh dari perubahan suhu yang
16
ekstrem
Immobilisasi kepala, leher dan punggung sesuai
17
kebutuhan
Monitor kemampuan untuk buang air kecil atau
18
buang air besar
19 Bangun pasien untuk berkemih sesui kebutuhan
20 Dorong pasien untuk BaB sesuai kebutuhan

Kelola analgesic, kortikosteroid, antikonvulsan,

21
tricyclic,antidepresan atau anastesi local jika perlu

22 Monitor tromboplebitis dan tromboembolism vena

Discusikan atau identifikasi penyebab sensasi

23
abnormal atau perubahan sensasi
Instruksikan pasien untuk memonitor posisi tubuh
24
dari bagian tubuh jika proprioception terganggu
8 Manajemen Nutrisi
Tentukan status nutrisi pasien dan kemampuannya
1
untuk memenuhi nutrisi
 Identifikasi alergi dan makanan yang tidak
2
ditoleransi pasien
3 Tentukan makanan yang disukai pasien
Instruksikan pasien tentang kebutuhan nutrisi
4 (misalnya diskusi tentang panduan diet dan
piramida makanan)
Bantu pasien menentukan panduan diet atau
piramida makanan (misalnya vegetarian, panduan
5
piramid makanan, panduan makanan untuk 70
tahun keatas) yang lebih mudah dipenuhi pasien
tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
6 diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien
sediakan pilihan makanan yang lebih sehat saat
7
menawarkan panduan makanan, jika diperlukan
dorong diet, sesuai kebutuhan (misalnya makanan
tinggi protein, anjurkan makanan herbal dan
8 rempah-rempah untuk menggantikan garam dan
gula, tingkatkan atau turunkan kalori, tingkatkan
atau turunkan vitamin, mineral, atau suplemen)
sediakan lingkungan optimal untuk konsumsi
9 makanan (misalnya bersih, ventilasi yang baik,
santai, dan bebas dari bau yang menyengat)
Bantu pasien melakukan perawatan mulut sebelum
10
makan
Pastikan pasien memakai gigi palsu dengan baik,
11
jika diperlukan
Mengelola medikasi sebelum makan (misalnya
12
pereda nyeri, antiemetik), jika diperlukan
Mendorong pasien untuk duduk di atas kursi jika
13
memungkinkan
Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
14 menarik dan pada suhu yang optimak untuk
dikonsumsi
Dorong keluarga untuk membawa makanan
15 kesukaan pasien selama di rumah sakit atau
fasilitas pelayanan sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk membuka bungkus, memotong
16
makanan, dan makan jika diperlukan
Instruksikan pasien dengan modifikasi diet yang
diperlukan sesuai kebutuhan (misalnya NPO, air
17
putih, makanan yang lembut, atau diet yang
ditoleransi)
 Instuksikan kebutuhan diet pasien sesuai dengan
penyakitnya (misalnya untuk pasien dengan
18
penyakit renal, pembatasan natrium, kalium,
protein dan cairan)

Instruksikan pasien dengan kebutuhan diet khusus

sesuai dengan tahap perkembangan atau usia
(misalnya meningkatkan kalsium, protein, cairan,
19
dan kalori untuk wanita menyusui, meningkatkan
asupan serat untuk mencegah konstipasi pada
orang tua)
20 Menawarkan cemilan yang mengandung gizi
Pastikan bahwa diet mengandung makanan tinggi
21
serat untuk mencegah konstipasi
22 Pantau kalori dan intake diet
Pantau apakah terjadi kehilangan berat badan
23
ataupun penambahan berat badan
Instruksikan pasien untuk memantau intake kalori
24
dan diet (catatan makanan)
Dorong penggunaan teknik penyiapan dan
25
penyajian makanan yang aman
Bantu pasien dalam mengakses program nutrisi
komunitas (misalnya wanita, bayi baru lahir, dan
26
anak-anak, kupon makanan, dan makanan home-
delivered)
27 Memberikan rujukan, jika perlu
9 Manajemen Lingkungan
1 Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan pasien,
2 berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
sejarah masa lalu perilaku
Menghapus bahaya lingkungan (misalnya karpet
3
longgar yang, furniture bergerak kecil)
4 Mengeluarkan benda berbahaya dari lingkungan
Menjaga dengan sisi rel / side rail padding yang
5
sesuai
Mengawal pasien selama kegiatan menangkal,
6
yang sesuai
Mengawal pasien selama kegiatan off-lingkungan,
7
yang sesuai
Menyediakan tempat tidur tinggi rendah, yang
8
sesuai
 Menyediakan perangkat adaptif (misalnya bangku
9
langkah atau pegangan Tangan), yang sesuai

Menempatkan perabot di kamar dalam suatu

10 pengaturan yang sesuai yang terbaik
mengakomodasi pasien atau keluarga cacat
Menyediakan tabung cukup lama untuk
11
memungkinkan kebebasan bergerak, yang sesuai
Menempatkan benda-benda yang sering digunakan
12
dalam jangkauan
Menyediakan kamar untuk satu, seperti yang
13
ditunjukkan
Mempertimbangkan estetika lingkungan ketika
14
memilih teman sekamar
Menyediakan tempat tidur yang nyaman bersih
15
dan lingkungan
16 Menyiapkan tempat tidur
Menyediakan linen dan gaun dalam kondisi baik,
17
bebas dari sisa noda
Menempatkan saklar tidur-posisi yang mudah
18
dijangkau
Mengatur kerapian persediaan dan linen yang
19
harus tetap dalam pandangan pasien

Menghalangi pandangan pasien dari kamar mandi,

20
atau peralatan lain yang digunakan untuk eliminasi

Menghapus bahan yang digunakan selama

21 perubahan rias dan eliminasi, serta setiap bau sisa,
sebelum kunjungan dan makanan
22 Mengurangi rangsangan lingkungan yang sesuai
Menghindari yang tidak perlu paparan, draft,
23
overheating atau dingin
Menyesuaikan suhu lingkungan untuk memenuhi
24
kebutuhan pasien, jika suhu tubuh diubah
Mengendalikan atau mencegah yang tidak
25
diinginkan atau exessive kebisingan, bila mungkin
26 Menyediakan musik pilihan

Menyediakan headphone untuk mendengarkan

27
pribadi ketika musik dapat Mengganggu orang lain

Memanipulasi pencahayaan untuk manfaat

28
terapeutik
 Menyediakan makanan menarik diatur dan
29
makanan ringan
 Disturbed
Sleep Pattern
23 (Gangguan Defenisi : KET
Pola Tidur)
Periode waktu yang lama tanpa tidur (terjadi secara alami, suspensi
periodik yang berhubungan dengan ketidaksadaran)

Batasan Karakteristik :
Subjektif :
1 Cemas
2 Mengantuk di siang hari
3 Halusinasi
4 Sangat sensitif terhadap nyeri
5 Malaise
6 Gangguan persepsi (mis. Gangguan sensasi tubuh, delusi,
merasakan afloat)
Objektif :
1 Konfusi akut
2 Agitasi atau kombatif
3 Apatis
4 Penurunan kemampuan dan fungsi
5 Tangan tremor
6 Kelesuan
7 Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
8 Iritabilitas
9 Letargi
10 Mild, flecting nystagmus
11 Kurang istirahat
12 Lambat bereaksi
13 Kelelahan
14 Paranoia sementara
Faktor yang berhubungan :
1 Penuaan : berhubungan dengan tahapan siklus tidur
2 Demensia
3 Kelumpuhan tidur keluarga
4 Idiopathic central nervous system hypersomnolence
5 Aktivitas pada siang hari tidak adekuat
6 Narkolepsi
7 Mimpi buruk
8 Praktek pengasuhan yang merangsang untuk tidak tidur
9 Periodic limb movement (misalnya sindrom restless leg, nokturnal
myoclonus)
10 Ketidaknyamanan fisik yang lama
11 Ketidaknyamanan psikologi yang lama
12 Penggunaan farmakologi atau diet antisoporifik yang lama
13 Apnea tidur
14 Ancaman tidur
15 Tidur berjalan
16 Mengompol saat tidur
17 tidur dengan painful erections
18 Sundowner sindrom
19 Irama sirkadian berkelanjutan tidak sinkron
20 Stimulasi lingkungan berkelanjutan
 21 mempertahankan kebersihan tidur yang tidak memadai
22 Mempertahankan lingkungan tidur yang tidak nyaman dan tidak
familiar
Saran Penggunaan
Karena deprivasi menggambarkan kekurangan tidur yang
berkelanjutan untuk periode waktu yang lama, karakteristik yang
dialami lebih buruk dari gangguan pola tidur yang hanya berupa
kekurangan tidur dalam jangka pendek.
NOC
1 Istirahat
1 Jumlah istirahat
2 Pola istirahat
3 Kualitas istirahat
4 istirahat fisik
5 Istirahat mental
6 Istirahat emosional
7 Pengembalian energi setelah istirahat
8 Penampilan beristirahat
2 Tidur
1 jumlah waktu tidur
2 jam tidur yang diamati
3 Pola tidur
4 Kualitas tidur
5 Efisiensi tidur
6 Rutinitas tidur
7 Tidur sepanjang malan dengan tetap
8 Merasakan pemulihan setelah tidur
9 Terjaga di waktu yang tepat
10 Tempat tidur yang nyaman
11 Suhu yang nyaman dalam ruangan
12 Hasil EEG
13 Hasil elektromiogram
14 Hasil elektro-oculogram
3 Keadaan semakin memburuk jika terjadi :
1 Kesulitan untuk tidur
2 Tidur terputus-putus
3 Tidur siang lelap yang tidak tepat
4 Apnea tidur
5 Ketergantungan dalam bantuan tidur
6 Mimpi buruk
7 Nokturia
8 Mendengkur
9 Nyeri
4 Keparahan Gejala (Symptom Severity)
1 Intensitas gejala
2 Frekuensi gejala
3 Persistensi gejala
4 Ketidaknyamanan yang terkait
5 Kegelisahan yang terkait
6 Ketakutan yang terkait
7 Ansietas yang terkait
8 Gangguan mobilitas fisik
9 Gangguan penampilan peran
 10 Gangguan hubungan interpersonal
11 Kerusakan mood
12 gangguan dalam menikmati hidup
13 Ketidakadekuatan tidur
14 Kurang tidur
15 Kehilangan selera makan
NIC
1 Manajemen energi
Kaji status psikologi pasien yang mengakibatkan defisit dan
1 kelelahan dalam konteks usia dan perkembangan
2 Pastikan verbalisasi perasaan tentang keterbatasan
Gunakan instrumen yang valid untuk mengukur fatigue, sesuai
3 indikasi
Tentukan persepsi pasien yang lain yang menyebabkan fatigue
4
Koreksi defisit status fisiologi (misalnya kemoterapi yang
5 menyebabkan anemia) sebagai item prioritas
Pilih intervensi untuk mengurangi fatigue dengan menggunakan
6 kombinasi kategori farmakologi dan non farmakologi sesuai
kebutuhan
Tentukan apakah dan seberapa banyak aktivitas yang dibutuhkan
7 untuk membangun daya tahan
Pantau intake nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi
8
Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan
9 intake makanan tinggi energi
Negosiasikan waktu makan yang boleh dan tidak boleh sesuai
10 dengan standar jadwal rumah sakit
Pantau pasien untuk membuktikan adanya fatigue fisik dan emosi
11 yang berlebihan
Pantau respon kadiorespirasi saat beraktivitas (misalnya takikardia,
12 disritmia yang lain, dipsnea, berkeringat belebihan, pucat, tekanan
hemodinamik, dan pernapasan)
13 Pastikan melakukan kegiatan aerobik sesuai toleransi
14 Pantau dan catat pola tidur pasien dan jumlah waktu tidur
Pantau lokasi dan sumber ketidaknyamanan atau nyeri selama
15 bergerak atau aktivitas
Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat mempengauhi fungsi
16 kognitif dan pengaturan diri saat aktivitas
Atur keterbatasan dengan hiperaktif ketika hal tersebut
17 mengganggu yang lain atau pasien
Bantu pasien untuk mengerti tentang prinsip penghematan energi
18 (misalnya kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau bedrest)

Ajarkan cara mengatur aktivitas dan teknik manajemen waktu

19 untuk mencegah fatigue
Bantu pasien untuk menandai aktivitas yang prioritas untuk
20 mengakomodasi tingkat energi
Bantu pasien/orang lain yang terlibat untuk membangun tujuan
21 aktivitas yang realistik
Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang akan dilakukan
22
 Pastikan pasien untuk memilih aktivitas yang dapat membangun
23 daya tahan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi bahwa keluarga dan teman
24 dapat mebantu di rumah untuk mencegah/menghilangkan fatigue

Memilih untuk berkomunikasi melalui elektronik (email, atau

25 pesan singkat) untuk mempertahankan kontak dengan teman ketika
tidak dapat berkunjung
Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan
26 aktivitas yang meningkatkan keterjagaan sesuai kebutuhan

Batasi stimulus lingkungan (terang dan suara) untuk memfasilitasi

27 relaksasi
28 Batasi jumlah pengunjung jika diperlukan
Tingkatkan pembatasan aktivitas/bedrest (meningkatkan jumlah
29 waktu istirahat) dengan pilihan waktu istirahat yang tepat

30 Pastikan alternatif waktu istirahat dan aktivittas

Susun aktivitas fisik untuk mengurangi kompetisi untuk suplai
31 oksigen untuk fungsi vital tubuh (misalnya menghindari aktivitas
segera setelah makan)
Gunakan ROM aktif dan pasif untuk mengurangi ketegangan otot
32
Melakukan aktivitas pengalihan yang menenangkan untuk
33 meningkatkan relaksasi
Berikan bantuan untuk meningkatkan tidur (musik atau medikasi)
34
Pastikan untuk melakukan tidur sore yang lelap jika diperlukan
35
36 Bantu pasien untuk membuat jadwal waktu istirahat
37 Rencanakan aktivitas saat pasien memiliki energi
Bantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur, jika tidak
38 memungkinkan untuk pindah atau berjalan
Bantu untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur (misalnya
39 ambulasi, transfer, dan perawatan diri) sesuai kebutuhan
40 Pantau pemberian dan efek stimulant dan depresan
Pastikan aktivitas fisik (ambulasi aktivitas kehidupan sehari-hari)
41 secara konsisten dengan sumber energi pasien
Pantau respon oksigen pasien (pulse, irama jantung, pernapasan)
42 untuk perawatan diri atau aktivitas perawatan
Bantu pasien untuk memantau sendiri perkembangan dengan
43 menggunakan catatan intake kalori dan pengeluaran energi jika
diperlukan
Instruksikan pasien dan orang terkait untuk melihat adanya gejala
44 fatigue dan gejala umumnya yang dapat berulang
Instruksikan pasien dan orang terkait lainnya tentang teknik
45 perawatan diri yang meminimalkan pemakaian oksigen
Instruksikan pasien dan orang terkait lainnya untuk mengenali
46 tanda gejala fatigue yang membutuhkan pengurangan aktivitas

Instruksikan pasien dan orang terkait lainnya tentang stres dan

47 intervensi koping untuk mengurangi fatigue
 Instruksikan pasien dan orang terkait lainnya untuk menghubungi
48 pelayanan kesehatan jika terdapat tanda dan gejala fatigue.

2 Peningkatan Tidur
1 tentukan pola tidur dan aktivitas pasien
2 Buat rencana tentang siklus tidur dan bangun pasien
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama masa kehamilan,
3 saat sakit, dan sedang mengalami distres psikologik

Tentukan tentang pengaruh medikasi dengan pola tidur pasien

4
5 Pantau dan catat pola tidur dan waktu tidur pasien
Pantau pola tidur pasien dan catat fisik (apnea tidur, obstruksi jalan
napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi berkemih), serta
6 psikologik (ketakutan atau ansietas) yang dapat mengganggu
waktu tidur
7 Instruksikan pasien untuk memantau pola tidur
Pantau partisipasi aktivitas yang menyebabkan fatigue selama
8 terjaga untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
Menyesuaikan lingkungan (penerangan, suara, suhu, kasur, dan
9 tempat tidur) untuk meningkatkan tidur
Pastikan pasien untuk membangun rutinitas waktu tidur untuk
10 memfasilitasi transisi dari bangun ke tidur
Fasilitasi pasien untuk mempertahankan kebiasaan rutinitas tidur
pasien, isyarat sebelum tidur, dan objek-objek familiar (seperti
11 untuk anak-anak, selimut/mainan favorit, rocking, dodot, atau
dongeng, dan untuk dewasa misalnya buku untuk dibaca atau
bantal dari rumah) sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk menghilangkan situasi stres sebelum waktu
12 tidur
13 Pantau makanan dan intake yang dapat mengganggu tidur
Instruksikan pasien untuk menghindari makan sebelum tidur dan
14 makanan yang dapat mengganggu tidur
Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan
15 aktivitas yang dapat meningkatkan keadaan terjaga

Instruksikan pasien tentang bagaimana melakukan relaksasi otot

16 autogenik atau bentuk non farmakologi lainnya yang dapat
meningkatkan tidur
17 Lakukan pijatan yang lembut, posisi, dan sentuhan afektif
18 Tingkatkan peningkatan waktu tidur jika diperlukan
Anjurkan untuk tidur siang sepanjang hari jika diindikasikan untuk
19 memenuhi kebutuhan tidur
Kelompokkan aktivitas perawatan ke dalam jumlah yang dapat
20 meminimalkan waktu terjaga, persilahkan untuk tidur dengan
siklus 90 menit
Menyesuaikan jadwal medikasi untuk mendukung siklus tidur dan
21 bangun pasien
Instruksikan pasien dan orang terkait lainnya tentang faktor
(fisiologi, psikologi, gaya hidup, perubahan siklus kerja, perubahan
22 zona waktu, waktu kerja yang berlebihan, dan faktor lingkungan
lainnya) yang dapat menyebabkan gangguan pola tidur
23 Identifikasi obat tidur apa yang dikonsumsi pasien
Pastikan bahwa penggunaan obat tidur pasien tidak menekan siklus
24 tidur REM
Atur stimulus lingkungan untuk mempertahankan siklus siang-
25 malam
26 Diskusikan dengan pasien tentang teknik peningkatan tidur
Sediakan pamflet dan informasi tentang teknik peningkatan tidur.
27
 Disturbed
Thought
Process
24 (Gangguan Defenisi KET
proses pikir)

Gangguan aktivitas dan kerja kognitif misalnya,

pikiran sadar, orientasi realitas, pemecahan
masalah, dan penilaian
Batasan karakteristik
Subjektif
1 Ketidaksesuaian kognitif
2 Ketidakakuratan interprestasi lingkungan
3 Ketidaksesuaian pemikiran
Objektif
1 Mudah distraksi
2 Egosentris
3 Terlampau atau kurang waspada
4 Deficit atau masalah memori
NOC
1 Cognition
Defenisi : kemampuan untuk melaksanakan proses
mental yang kompleks
1 Komunikasi yang jelas untuk usia
2 Komunikasi yang tepat untuk usia
3 Pemahaman tentang makna situasi
4 Perhatian
5 Konsentrasi
6 Orientasi kognitif
7 Memori segera
8 Memori baru
9 Memori terpencil
10 Pengolahan informasi
11 Berat alternatif ketika membuat keputusan
12 Pengambilan keputusan yang tepat
13 Kemampuan berhitung yang kompleks
2 Orientasi kognitif
Defenisi : kemampuan untuk mengidentifikasi
orang tempat dan waktu secara akurat
1 Mengidentifikasi diri
2 Mengidentifikasi penting lainnya
3 Mengidentifikasi tempat saat
4 Mengidentifikasi hari yang benar
 5 Mengidentifikasi bulan yang benar
6 Mengidentifikasi tahun yang benar
7 Mengidentifikasi musim yang benar
8 Mengidentifikasi kejadian terkini yang signifikan
3 Concentration
Defenisi : untuk focus pada suatu stimulus
1 Mempertahankan perhatian
2 Mempertahankan fokus
3 Merespon isyarat visual
4 Menanggapi isyarat pendengaran
5 Merespon isyarat taktil
6 Merespon isyarat penciuman
7 Merespon isyarat bahasa
8 Mantra dunia mundur
9 Menghitung mundur dari 20 dengan 3 s
10 Menghitung mundur dari 100 7 s
11 Nama-nama bulan dalam setahun ke belakang,
dimulai dengan januari
12 Menarik lingkaran
13 Menarik segitiga
14 Menarik pentagon
4 Pembuatan keputusan
Defenisi : untuk membuat penilaian dan memilih
diantara dua atau lebih pilihan
1 Mengidentifikasi informasi yang relevan
2 Mengidentifikasi alternatif
Mengidentifikasi konsekuensi potensial dari setiap
3
alternatif
Mengidentifikasi sumber daya yang dibutuhkan
4
untuk mendukung setiap alternatif
Mengidentifikasi kerangka waktu yang diperlukan
5
untuk mendukung setiap alternatif
Mengidentifikasi urutan yang diperlukan untuk
6
mendukung setiap alternatif
7 Mengakui kontradiksi dengan keinginan orang lain
8 Mengakui konteks sosial situasi
9 Mengakui implikasi hukum yang relevan
10 Menimbang alternatif
11 Pilih antara alternatif
5 Identity
Defenisi : kemampuan untuk membedakan antara
diri sendiri dan orang lain dan untuk
mengidentifikasi karakter orang lain
 1 Identitas pribadi
2 Menunjukkan perilaku verbal dan non verbal
kongruen tentang diri
3 Verbalizes yang jelas identitas pribadi
4 Membedakan diri dari lingkungan
5 Membedakan diri dan orang lain
6 Melihat lingkungan secara akurat
7 Melakukan peran sosial
8 Verbalizes sistem nilai sendiri
9 Tantangan keyakinan yang salah tentang diri
10 Menantang citra negatif terhadap intrapersonal
terhadap konflik intrapersonal
11 Menetapkan batas-batas pribadi
12 Kepercayaan diri
6 Neurological status: consciousness
Defenisi : rentang keterjagaan,orientasi dan
perhatian individu terhadap lingkunga
1 Mata terbuka terhadap rangsangan eksternal
2 Orientasi kognitif
3 Komunikasi sesuai dengan situasi
4 Mematuhi perintah
5 Respon motorik terhadap rangsangan berbahaya
6 Rangsangan lingkungan
7 Kejang
8 Fleksi normal
9 Ekstensi yang abnormal
10 Pingsan
11 Delirium
12 Koma
7 Proses informasi
Defenisi : kemampuan untu memperoleh,
mengolah, dan menggunkan informasi
1 Mengidentifikasi benda-benda umum
2 Memahami kalimat
3 Memahami paragraf
4 Memahami cerita
5 Comprehensions simbol yang universal
6 Verbalizes pesan yang koheren
7 Pameran proses berpikir yang terorganisir
8 Pameran logis meskipun proses
9 Menjelaskan ketidaksamaan antara dua item
10 Menambahkan beberapa nomor
11 Mengurangi beberapa nomor
 Nursing Intervention Classification (NIC)
1 Penurunan anxietas
Defenisi : meminimalkan ketakutan, kekhawatiran,
firasat,atau ketidaknyamanan terkait perkiraan
sumber bahaya yang tidak jelas
Aktivitas
1 Menggunakan tenang, meyakinkan pendekatan
2 Harapan kondisi roses perilaku pasien '
Menjelaskan semua prosedur, termasuk sensasi
3
mungkin dialami selama prosedur
Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari
4
situasi stres
Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis,
5
pengobatan dan prognosis
Tinggal dengan pasien untuk mempromosikan
6
keselamatan dan mengurangi rasa takut
7 Mendorong keluarga untuk tinggal dengan pasien
Menyediakan benda-benda yang melambangkan
8
safeness
9 Mengelola kembali menggosok / menggosok leher
10 Mendorong kegiatan non kompetitif
11 Menjaga peralatan pengolahan dari pandangan
12 Mendengarkan dengan penuh perhatian
13 Memperkuat perilaku
Menciptakan suasana untuk memfasilitasi
14
kepercayaan
15 Menilai tanda verbal dan nonverbal kecemasan
16 Memberi obat untuk mengurangi kecemasan
Menentukan pasien kemampuan pengambilan
17
keputusan
Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan
18
yang sesuai
Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang
19
memicu kecemasan
2 Manajemen perilaku : overaktivitas kurang
perhatian
Defenisi : menyediakan lingkungan terapeutik yang
secara aman mengakomodasi defisit perhatian
pasien dan overaktivitas pasien sambil
meningkatkan fungsi optimal
Activyty
1 Menyediakan lingkungan yang terstruktur dan aman
secara fisik, yang diperlukan
 2 Menggunakan tenang, mater fakta, pendekatan
meyakinkan
3 Menentukan ekspektasi perilaku yang sesuai dan
konsekuensi yang diberikan tingkat pasien fungsi
kognitif dan kapasitas untuk kontrol diri
4 Mengembangkan rencana pengelolaan perilaku
yang dilakukan secara konsisten oleh penyedia
layanan al
5 Memuji perilaku dan upaya kontrol diri yang
diinginkan
6 Istirahat beberapa instruksi langkah ke langkah-
langkah sederhana
7 Memberikan konsekuensi yang konsisten untuk
kedua perilaku yang diinginkan dan tidak
diinginkan
8 Memberikan bantuan, jika diperlukan, untuk
menyelesaikan tugas
9 Memberikan umpan balik positif untuk komplikasi
setiap langkah
10 Memantau dan mengatur tingkat aktivitas dan
stimulasi dalam lingkungan
11 Batas asupan makanan yang berlebihan yang cairan

12 Batasi asupan makanan dan cairan berkafein

13 Diguna di masalah -solving keterampilan
14 Mendorong expresion dari penebangan dengan cara
yang sesuai
15 Mengajar memperkuat keterampilan sosial yang
tepat
16 Kumpulan batas mengganggu, perilaku interruptive
17 Memfasilitasi koping keluarga melalui kelompok
dukungan, perawatan yang cukup dan penyuluhan
keluarga
3 Promosi perfusi serebral
Defenisi:meningkatkan perfusi yang adekuat dan
meminimalkan komplikasi pada pasien yang
mengalami atau beresiko mengalami ketidak
adekuatan perfusi serebral
Activyty
Memantau kebingungan, perubahan status mental,
1
komplikasi pusing, sinkop
Memonitor status neurologi erat dan dibandingkan
2
dengan awal
 3 Memantau tanda penting
Memonitor csf karakteristik drainase warna,
4
kejelasan, konsistensi
5 Catatan csf drainase
6 Memonitor icp dan cpp
7 Memantau cvp pawp dan pap
Memantau status pernapasan: tingkat kedalaman
8
irama pernapasan pao2, pco2 ph, bikarbonat
Memantau pasien icp dan neurologis respon peduli
9
aktivitas
10 Mengurangi rangsangan pada pasien lingkungan
Merencanakan asuhan keperawatan untuk
11
memberikan waktu istirahat
12 Memberikan sedasi, sesuai kebutuhan
Perhatikan perubahan respon n pasien terhadap
13
rangsangan
14 Percakapan layar dalam sidang pasien
15 Mengelola antikonvulsan
16 Menghindari manuver valsava
17 Mengelola pelunak feses
Posisi dengan kepala tempat tidur sampai 30 derajat
18
atau lebih besar
19 Menghindari penggunaan peep
20 Mengelola agen melumpuhkan
Mendorong keluarga penting lainnya untuk
21
berbicara dengan pasien
22 Membatasi cairan
23 Menghindari hipotonik cairan iv
Menyesuaikan pengaturan untuk menjaga pco2
24
pada tingkat yang ditentukan ventilator
25 Batas hisap lolos ke kurang dari 15 detik
Memonitor nilai laboratorium: serum dan urin
26
osmolalyty, natrium potasium
27 Volume memantau indeks presure
28 Melakukan berbagai pasif motio excercise
29 Asupan memantau dan output
30 Mempertahankan normothermia
4 Simulasi kognitif
Defenisi : Kewaspadaan Dan Pemahaman Terhadap
Lingkungan Sekitar Melalui Penggunaan Stimulus
Terencana
Actyvity
 Berkonsultasi Dengan Keluarga Untuk Menentukan
1
Dasar Kognitif Pasien
Menginformasikan Pasien Dari Peristiwa
2
Nonthereaning Berita Terbaru
3 Hadir Biaya Gradualy
4 Menyediakan Kalender Yang
Merangsang Memori Dengan Mengulangi Pikiran
5
Experessed Terakhir Pasien
6 Orientasi Terhadap Waktu, Tempat Dan Orang
7 Berbicara Dengan Pasien
Meminta Pendapat Dan Pandangan Daripada
8
Jawaban Faktual
Memberikan Stimulasi Sensorik Yang
9
Direncanakan

Menggunakan Televisi, Radio, Atau Musik Sebagai

10
Bagian Dari Program Stimulus Yang Direncanakan

11 Memungkinkan Untuk Waktu Istirahat

Letakkan Benda Akrab Dan Potograph Adalah
12
Lingkungan Pasien
Menggunakan Pengulangan Untuk Presentasi
13
Materi
Menggunakan Alat Bantu Memori, Jadwal
14
Checklist Dan Pemberitahuan Pengingat
15 Memperkuat Atau Mengulang Informasi
16 Menyajikan Informasi Di Kecil, Porsi Congcrete
17 Meminta Rawat Untuk Mengulang Informasi
18 Menggunakan Sentuhan Sengaja
19 Memberikan Instruksi Lisan Dan Tertulis
5 Orientasi realitas
Defenisi : meningkatkan kesadaran pasien terhadap
pasien terhadap identitas personal, waktu dan
lingkungan
Activity
Mengatasi pasien dengan nama ketika memulai
1
interaksi
2 Pendekatan pasien perlahan-lahan dan dari depan
Menggunakan pendekatan tenang dan tidak tergesa-
3
gesa saat berinteraksi dengan pasien
4 Menggunakan pendekatan yang konsisten
5 Mengajukan pertanyaan satu per satu
Menginformasikan pasien dari orang, tempat dan
6
waktu yang diperlukan
 Realitas hadir dalam mamer yang melindungi
7
martabat pasien
Menggunakan isyarat gambar untuk
8
mempromosikan penggunaan yang tepat dari item
9 Menghindari situasi yang asing bila memungkinkan
10 Menyediakan akses ke obyek akrab, ketika posible

Item label di lingkungan untuk mempromosikan

11
pengakuan
Memantau perubahan orientasi, kognitif dan fungsi
12
perilaku, dan kualitas hidup
 Diversiona
25 l Activity Defenisi KET
Deficient
Penurunan stimulasi dari kegiatan rekreasi atau
olahraga ( atau kepentingan atau keterlibatan
dalam )
Batasan Karakteristik
Subjektif
Mengatakan merasa bosan (misalnya, ingin ada
1
sesuatu untuk dilakukan, untuk membaca)
Biasa hobi tidak dapat dilakukan dalam
2
pengaturan saat ini
Objektif
Wajah tidak bersemangat
Tidak banyak bicara
Menyendiri
NOC
1 Leisure partisipan
Ikut serta dalam aktivitas yang lai selain pekerjaan
1
tetap
Ikut serta dalam rekreasi untuk kegiatan fisik yang
2
tinggi
Ikut serta dalam rekreasi untuk kegiatan fisik yang
3
rendah
4 Memilih kegiatan yang menarik di waktu luang
Mengungkapkan perasaan tentang kegiatan di
5
waktu luang
6 Menikmati kegiatan di waktu luang
Menggunakan keahlian interaksi sosial yang
7
sesuai
8 Merasakan rileks dari kegiatan di waktu luang
9 Menikmati kegiatan di waktu luang
2 Play partisipan
1 Ikut serta dalam kegiatan bermain
Mengungkapkan perasaan tentang kegiatan
2
bermain
3 Menikmati kegiatan bermain
Menggunakan keahlian sosial selama kegiatan
4
bermain
Menggunakan keahlian fisik selaa kegiatan
5
bermain
Menggunakan imajinasi fisik selama kegiatan
6
bermain
 7 Mengungkapkan emosi selama kegiatan beramain
8 Menggunakan bermain peran
3 Motivasi
1 Merencanakan untuk masa depan
2 Mengembangkan rencana aksi
3 Memperoleh sumber sesuai dengan keinginan
4 Memperoleh dukungan sesuai dengan keinginan
5 Mencari pengalaman baru
6 Mempertahankan fleksibilitas
7 Mempertahankan kepercayaan diri
8 Meneriman kesempatan dalam berkontribusi
9 Antisipasi dalam pemberian reward dari dalam
10 Antisipasi dalam pemberian reward dari luar
11 Menyelesaikan tugas
12 Menerima responbility atas tindakan
4 Keparahan Kesepian
1 Takut yang tidak masuk akal
2 Putus asa dari akal
3 Kegelisaan yang extrim yang tidak masuk akal
4 Tidak memiliki akal pikiran
5 Pemisahan dari yang lain yang tidak masuk akal
6 Tidak dipahami oleh akal
7 Tidak masuk akal
8 Waktu yang tidak berujung
9 Membuat kesulitan dengan yang lain
10 Kesulitan dalam perencanaan
11 Kesulitandalam perencanaan
12 Kesulitan dalam mengatasi perpisahan
13 Kesulitan berinteraksi dengan orang lain
14 Memiliki mood yang Fluktuasi
15 Gangguan dalam konsentrasi
16 Tidak tegas
17 Kesulitan dalam membuat keputusan
18 Pola makan yang tidak sehat
19 Ganguan tidur
20 sakit kepala
21 mual
22 Peningkatan level aktivitas
23 Nyeri
24 Gangguan spiritual
25 Depresi
5 Keterlibatan Sosial
 1 Interaksi dengan teman dekat
2 Interaksi dengan tetangga
3 Interaksi dengan anggota keluarga
4 Interaksi dengan teman kerja
5 Interaksi dengan anggota keagamaan, (gereja)
6 Berpartisipasi dengan acara keagamaan (gereja)
7 Berpartisipasi dalam aktivitas keorganisasian
8 Berpartisipasi dalam organisasi di kantor
9 Berpartisipasi sebagai relawan
Berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi dengan
10
orang lain
11 Berpartisipasi dengan tim olahraga
NIC
1 Terapi aktivitas
Menentukan kemampuan pasien untuk
1
berpartisipasi dalam kegiatan tertentu.
Berkolaborasi dengan pekerjaan, fisik, atau terapis
2 rekreasi dalam perencanaan dan monitoring
program kegiatan, yang sesuai.
Tentukan komitmen pasient untuk meningkatkan
3
frekuensi dan berbagai kegiatan.
Membantu penderita untuk mengeksplorasi makna
4 pribadi dari aktivitas biasa (misalnya kerja) dan
kegiatan rekreasi favorit.
Membantu penderita untuk memilih kegiatan dan
tujuan pencapaian kegiatan yang konsisten untuk
5
konsisten dengan kemampuan fisik, psikologis,
dan sosial.
Membantu pasien untuk fokus pada kemampuan,
6
bukan pada defisit.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi dan
7 mendapatkan sumber daya yang diperlukan untuk
kegiatan yang diinginkan.
8 Mendorong kegiatan kreatif, yang sesuai.
Membantu pasien untuk mendapatkan transportasi
9
ke kegiatan, yang sesuai.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
10
preferensi untuk kegiatan.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan
11
yang berarti.
Membantu pasien untuk menjadwalkan waktu
12
khusus untuk kegiatan dalam rutinitas sehari-hari.
 Membantu pasien dan keluarga untuk
13 mengidentifikasi kekurangan dalam tingkat
aktivitas.

Mengidentifikasi strategi untuk meningkatkan

14
partisipasi pasien dalam kegiatan yang diinginkan.

Anjurkan pasien dan keluarga tentang peran

15 aktivitas fisik, sosial, spritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan.
Anjurkan pasien dan keluarga bagaimana
16 melakukan aktivitas yang diinginkan atau
ditentukan.
Mengkoordinasikan seleksi pasien dari kegiatan
17
yang sesuai usia.
Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi
18 lingkungan untuk mengakomodasi kegiatan yang
diinginkan.
Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi
19 lingkungan untuk mengakomodasi kegiatan yang
diinginkan.
Menyediakan kegiatan untuk meningkatkan
20 rentang perhatian dalam konsultasi dengan terapis
okupasi.
Memfasilitasi substitusi aktivitas ketika pasien
memiliki keterbatasan dalam waktu, tenaga, atau
21
gerakan, dalam konsultasi dengan occopational,
fisik, atau rekreasi terapis.
Mendorong keterlibatan dalam kegiatan kelompok
22
atau terapi, yang sesuai.
Merujuk ke pusat-pusat komunitas atau program
23
kegiatan, yang sesuai.
Membantu kegiatan rutin fisik (misalnya,
24 ambulasi, transfer tunning, dan perawatan
pribadi), sesuai kebutuhan.
Menyediakan kegiatan motorik kasar untuk pasien
25
hiperaktif.
mempromosikan gaya hidup aktif secara fisik
26 untuk menghindari kenaikan berat badan yang
tidak diperlukan, yang sesuai.
Menyarankan metode peningkatan aktivitas fisik
27
sehari-hari, yang sesuai.
 Membuat lingkungan yang aman untuk gerakan
28 otot besar terus menerus, seperti yang
ditunjukkan.
Memberikan aktivitas motorik untuk meredakan
29
ketegangan otot.
Menyediakan kegiatan dengan implisit dan
emosional komponen memori (misalnya, khusus
30
dipilih kegiatan keagamaan) untuk pasien
demensia, yang sesuai.
Menggunakan program bantuan hewan yang
31
sesuai
Memberikan penguatan positif untuk
32
berpartisipasi dalam kegiatan

Mempromosikan keterlibatan dalam kegiatan

rekreasi dan pengalihan yang bertujuan untuk
mengurangi kecemasan (misalnya, kelompok
33 bernyanyi, voli, tenis meja, berjalan, berenang,
sederhana, tugas beton, game sederhana, tugas-
tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan, teka-
teki dan kartu)

Memungkinkan adanya partisipasi keluarga dalam

34
kegiatan, yang sesuai.
Menginstruksikan keluarga untuk meberikan
35
penguatan positif dalam kegiatan
Memantau respons emosional, fisik, sisial, dan
36
spiritual dengan aktivitas.
Membantu pasien dan keluarga untuk memantau
37
kemajuan sendiri terhadap pencapaian tujuan.
Membantu pasien untuk mengembangkan
38
motivasi diri dan penguatan
2 Manajemen Lingkungan
1 Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan pasien,
2 berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
sejarah masa lalu perilaku
Menghapus bahaya lingkungan (misalnya karpet
3
longgar yang, furniture bergerak kecil)
4 Mengeluarkan benda berbahaya dari lingkungan
Menjaga dengan sisi rel / side rail padding yang
5
sesuai
Mengawal pasien selama kegiatan menangkal,
6
yang sesuai
 Mengawal pasien selama kegiatan off-lingkungan,
7
yang sesuai
Menyediakan tempat tidur tinggi rendah, yang
8
sesuai

Menyediakan perangkat adaptif (misalnya bangku

9
langkah atau pegangan Tangan), yang sesuai

Menempatkan perabot di kamar dalam suatu

10 pengaturan yang sesuai yang terbaik
mengakomodasi pasien atau keluarga cacat
Menyediakan tabung cukup lama untuk
11
memungkinkan kebebasan bergerak, yang sesuai
Menempatkan benda-benda yang sering
12
digunakan dalam jangkauan
Menyediakan kamar untuk satu, seperti yang
13
ditunjukkan
Mempertimbangkan estetika lingkungan ketika
14
memilih teman sekamar
Menyediakan tempat tidur yang nyaman bersih
15
dan lingkungan
16 Menyiapkan tempat tidur
Menyediakan linen dan gaun dalam kondisi baik,
17
bebas dari sisa noda
Menempatkan saklar tidur-posisi yang mudah
18
dijangkau
Mengatur kerapian persediaan dan linen yang
19
harus tetap dalam pandangan pasien
Menghalangi pandangan pasien dari kamar mandi,
20 atau peralatan lain yang digunakan untuk
eliminasi
Menghapus bahan yang digunakan selama
21 perubahan rias dan eliminasi, serta setiap bau sisa,
sebelum kunjungan dan makanan
22 Mengurangi rangsangan lingkungan yang sesuai
Menghindari yang tidak perlu paparan, draft,
23
overheating atau dingin
Menyesuaikan suhu lingkungan untuk memenuhi
24
kebutuhan pasien, jika suhu tubuh diubah
Mengendalikan atau mencegah yang tidak
25
diinginkan atau exessive kebisingan, bila mungkin
26 Menyediakan musik pilihan
 Menyediakan headphone untuk mendengarkan
27 pribadi ketika musik dapat Mengganggu orang
lain
Memanipulasi pencahayaan untuk manfaat
28
terapeutik
Menyediakan makanan menarik diatur dan
29
makanan ringan
3 Manajemen Energi
Menilai status fisiologis pasien untuk
1 mendapatkan hasil yang berhubungan dengan
kelelahan berdasarkan umur dan perkembangan
Memberikan dukungan secara verbal mengenai
2
keterbatsan
Menggunakan instrumen yang valid terhadap
3
tindakan kelelahan sebagai indikasi
Menentukan persepsi pasien/orang lain tentang
4
penyebab kelelahan
Mengoreksi status psikologis (misalnya, anemia
5
akibat kemoterapi) merupakan prioritas utama
Memilih intervensi untuk pengurangan kelelahan
6 menggunakan kombinasi dari nonfarmakologi dan
farmakologi
Menentukan seberapa banyak aktivitas yang
7
dibutuhkan untuk membangun daya tahan
Memonitor asupan nutrisi untuk memastikan
8
kecukupan sumber energi
Berkolsultasi dengan ahli gizi tentang cara
9
menambah asupan makanan berenergi tinggi
Menegosiasi jam makan yang boleh atau tidak
10 boleh sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan
RS
Mengawasi pasien untuk bukti kelelahan emosi
11
dan fisik yang berlebihan

Monitor respon Cardiorespiratory untuk aktivitas

12 seperti tachycardia, dysrhmias, dyspnea,
diaphoresis, pallor, hemodynamic dan pernafasan

13 Menganjurkan untuk aerobik/olahraga

Memonitor/mencatat pola tidur pasien dan jumlah
14
lamanya tidur
Memonitor tempat dan rasa ketidaknyamanan dari
15
nyeri selama aktivitas
 Mengurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat
menggangu aktivitas fungsi kognitif,
16
memonitoring diri sendiri untuk merencanakan
pengurangan kelelahan
dengan kelebehian aktivitas ketika itu menggangu
17
yang lain/pasien lain
Membantu pasien untuk memahami prinsip
menghemat energi contohnya dengan bedrest,
18 mengurangi aktivitas kemudian mempelajari
teknik mengelolah waktu dan mengorganisasikan
aktivitas untuk mengurangi kelelahan
Membantu pasien untuk memilih aktivitas yang
19
prioritas untuk mengakomodasikan nilai energi
Membantu pasien/orang lain menetapkan aktivitas
20
yang realistis
Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
21
yang sesuai dengan pasien
Menganjurkan pasien memilih aktivitas secara
22
bertahap untuk membangun daya tahan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi tugas-
23 tugas dimana teman dan keluarga dapat bersama-
sama mencegah/menyembuhkan kelelahan
Mempertimbangkan komunikasi elektronik untuk
24 mengembangkan kontak dengan teman ketika
kunjungan tidak diperbolehkan
Komunikasi harus aktif dilakukan ketika
25 perawat/dokter tidak ada yang visite misalnya
email, sms
Membantu pasien untuk membatasi tidur di siang
26 hari dengan menyediakan aktivitas yang bisa
mengurangi rasa kantuknya
Membatasi stimulus lingkungan untuk
27 memfasilitasi relaksasi contoh pencahayaan dan
kebisingan
28 Membatasi jumlah pengunjung
Menganjurkan bedrest untuk mengurangi aktivitas
29 dengan mengutamakan untuk memperbanyak
istirahat
30 Menganjurkan istirahat
Mengatur aktivitas fisik untuk mengurangi
persaingan suplai oksigen terhadap fungsi vital
31
tubuh contonya mengurangi aktivitas setelah
makan
 Menggunakan pasif atau aktif untuk mengurangi
32
ketegangan otot
Menyediakan bantuan untuk meningkatkan tidur
33
contohnya musik dan obat
34 Menganjurkan tidur sore jika dibutuhkan
Membantu pasien untuk membuat jadwal periode
35
istirahat
Menghindari care activity untuk beberapa waktu
36
ketika pasien mempunyai energi yang banyak
Membantu pasien duduk di tempat tidur jika tidak
37
mampu untuk berpindah atau berjalan
Membantu dengan aktivitas fisik yang terus
38 menerus jika dibutuhkan seperti personal care,
ambulasi, berpindah, berjalan,
39 Memonitor efek stimulus dan depresi
Meningkatkan aktivitas fisik secara konsisten
40
dengan sumber energi pasien

41 Mengevaluasi peningkatan program level aktivitas

Mengawasi respon oksigen pasien untuk

42
perawatan sendiri atau yang dilakukan perawat
Membantu pasien untuk mengawasi sendiri
kondisi dengan mengembangkan dan mengenali
43
catatan reka medik dari kalori yang masuk dan
yang keluar
Menyuruh pasien dan orang lain yang mengalami
44 kelelahan terhadap gejala yang umum dan ynag
menetap dicatat
Menginstruksikan pasien tentang teknik self care
45
yang akan mengurangi konsumsi oksigen
Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk
46 mengenali tanda dan gejala kelelahan yang
membutuhkan pengurangan aktivitas
Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk
47 menekankan dan mengatasi intervensi untuk
mengurangi kelelahan
Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk
48 membantu membawa ke pelayanan kesehatan
apabila gejala kelelahan tetap muncul
4 Manajemen Nyeri
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
 Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan
2
nonverbal
Meyakinkan pasien memperhatikan perawatan
3
analgesik
Menggunakan tekhnik strategi komunikasi
4 terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien dan menyampaikan respon nyeri pasien.
Mengeksplorasi pengetahuan dan kepercayaan
5
pasien tentang nyeri.
Mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon
6
nyeri.
Menentukan dampak pengalaman nyeri pada
kualitas hidup (seperti : tidur, nafsu makan,
7
aktifitas, kesadaran, suasana hati, hubungan,
pekerjaan, dan tanggung jawab peran).
Mengeksplorasi dengan pasien faktor
8
perbaikan/memperburuk nyeri

Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau

9 termasuk riwayat nyeri kronik pada individu dan
keluarga atau ketidakmampuan , yang sesuai.

Mengevaluasi dengan pasien dan tim pelayanan

10 kesehatan, efektifitas pengukuran kontrol nyeri
yang lalu yang digunakan.
Membantu pasien dan keluarga mencari dan
11
memberikan dukungan.
Menggunakan metode pengkajian yang
berkembang sesuai untuk memonitor perubahan
12 nyeri dan akan membantu mengidentifikasi faktor
presipitasi aktual dan potensial (seperti : alur
grafik, catatan harian).
Menentukan kebutuhan frekuensi pengkajian
13 kenyamanan pasien dan memonitor rencana
implementasi.
Memberikan informasi tentang nyeri, seperti
14 penyebab nyeri, berapa lama nyeri berlangsung,
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
Mengawasi faktor lingkungan yang dapat
15 mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien
(seperti : suhu ruangan, pencahayaan, keributan).
 Mengurangi atau mengeliminasi faktor yang
mempercepat atau meningkatkan pengalaman
16
nyeri. (seperti : takut, lelah, kesamaan, dan kurang
pengetahuan).

Menyampaikan kehendak pasien untuk

berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi, pilihan,
17 metode dukungan signikan dari yang lain, dan
kontraindikasi saat memilih strategi meringankan
nyeri.

Memilih dan mengimplementasikan pengukuran

yang bervariasi(seperti :farmakologi, non
18
farmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi
meringankan nyeri, yang sesuai.
19 Mengajarkan prinsip manajemen nyeri.
Menyampaikan tipe dan sumber nyeri saat
20
pemilihan strategi meringankan nyeri.
Mendorong pasien memonitor nyerinya sendiri
21
untuk intervensi yang sesuai.

Mengajarkan penggunaan tekhnik non

farmakologi( seperti : biofeedback, TENS,
hipnosis, relaksasi, guide imagery, terapi musik,
distraksi, terapi bermain, akupresur, aplikasi
22
panas/dingin dan masase) sebelum, sesudah, dan,
jika mungkin, selama aktifitas menimbulkan
nyeri, sebelum terjadi nyeri atau peningkatan, dan
pengukuran meringankan nyeri yang lainnya.

Mengeksplorasi pasien dalam menggunakan

23
metode farmakologi dalam mengurangi nyeri.
Mengajarkan metode farmakologi dalam
24
meringankan nyeri.
Mendorong pasien menggunakan medikasi nyeri
25
yang adekuat.
Melakukan kolaborasi dengan pasien, orang lain
yang signifikan, tim pelayanan kesehatan
26 profesional lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan pengukuran meringankan
nyeri secara nonfarmakologi, yang sesuai.
Memberikan pasien penurunan nyeri secara
27
optimal dengan analgesik yang ditentukan.
Mengimplementasikan pasien menggunakan
28
pengawasan analgesik (PCA), jika sesuai.
Menggunakan pengukuran kontrol nyeri sebelum
29
menjadi lebih berat.
 Memberikan medikasi utama pada aktifitas untuk
30 meningkatkan partisipasi, tetapi mengevaluasi
bahaya sedasi.
Meyakinkan sebelum pengobatan analgesik
31 dan/atau strategi nonfarmakologi utama untuk
prosedur yang dapat menyakitkan.
Memeriksa tingkat ketidaknyamanan dengan
pasien, perubahan catatan dalam rekam medik,
32
menginformasikan pekerjaan profesional
kesehatan yang lainnya dengan pasien.
Mengevaluasi efektifitas pengukuran kontrol nyeri
33 yang digunakan melalui pengkajian terus-menerus
dari pengalaman nyeri.
Membentuk dan memodifikasi pengukuran
34
kontrol nyeri berdasarkan pada respon pasien.
Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
35
memfasilitasi meringankan nyeri.
Memberikan diskusi untuk pengalaman nyeri
36
pasien, yang sesuai.
Memberitahu dokter jika pengukuran tidak
berhasil atau jika terjadi keluhan perubahan yang
37
signifikan dari pengalaman nyeri pasien
sebelumnya.

Memberitahukan anggota pelayanan kesehatan

profesional lainnya / anggota keluarga tentang
38 strategi non farmakologi yang digunakan oleh
pasien untuk mendukung pencegahan pendekatan
manajemen nyeri.
Memanfaatkan pendekatan multi disiplin untuk
39
manajemen nyeri, jika sesuai.

Mempertimbangkan penyerahan pasien, keluarga,

40 dan orang lain yang signifikan untuk dukungan
kelompok, dan sumber yang lain, yang sesuai.

Menyediakan informasi yang akurat untuk

41 memberikan pengetahuan keluarga dan respon
terhadap pengalaman nyeri.
Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan
42
nyeri, jika mungkin.
Memonitor kepuasan pasien dengan manajemen
43
nyeri pada jarak waktu khusus.
5 Peningkata Harga Diri
1 Monitor pernyataan pasien tentang harga diri
2 Tentukan posisi kontrol pasien
Tentukan keyakinan pasien tentang penghakiman
3
sendiri
4 Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
5 Bantu pasien untuk menemukan penerimaan diri
Dorong untuk melakukan kontak mata saat
6
berkomunikasi dengan orang lain
Perkuat kekuatan individu saat mengidentifikasi
7
pasien
Dorong pasien untuk menghubungankan berbicara
8 tentang diri dan ungkapan positif yang
menegaskan keseharian pasien
Berikan pengalaman yang meningkatkan otonomi
9
pasien
Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon
10
positif dari orang lain
11 Tahan diri dari kritikan negatif
Bantu pasien untuk mengatasi intimidasi atau
12
godaan
Menyampaikan keyakinan tentang kemampuan
13
pasien dalam menghadapai sesuatu
Bantu untuk mengatur tujuan realistik untuk
14
mencapai harga diri yang tinggi
Bantu pasien untuk menerima orang lain secara
15
mandiri
Bantu pasien untuk menguji kembali persepsi diri
16
yang negatif
Dorong untuk meningkatkan responbilitas untuk
17
diri
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak
18
rekan kerja terhadap perasaan dari harga diri
19 Dorong pencapaian kesuksesan sebelumnya
Eksplor alasan untuk mengkritik diri dan rasa
20
bersalah
Dorong pasien untuk mengevaluasi tingkah laku
21
sendiri
22 Dorong pasien untuk menerima perubahan baru
23 Hargai dan pujilah peningkatan pencapaian tujuan

Fasilitas lingkungan dan aktivitas yang akan

24
meningkatkan harga diri
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi budaya,
25 agama, ras, jenis kelamin, dan umur terkait harga
diri
Instruksikan pada orang tua pentingnya
26 ketertarikan mereka dan dukungan pada anak
untuk mengembangkan konsep diri positif
Instruksikan pada orang tua untuk mengatur
27 harapan dan mendefinisikan keterbatasan dengan
anak
Instruksikan pada orang tua untuk mengenali
28
prestasi anak
29 Monitor frekuensi ungkapan negatif diri
Monitor kurangnya tindakan dalam pencapaian
30
tujuan

31 Monitor tingkatan harga diri dari waktu ke waktu

32 Berikan ungkapan positif tentang pasien
6 Peningkatan Sosialisasi
1 Mendorong untuk meningkatkan keterlibatan
2 Mendorong pasien dalam membangun hubungan
Mempromosikan hubungan dengan orang lain
3
yang memiliki kepentingan bersama
4 Mendorong aktivitas sosial dan kelompok
5 Berbagi masalah dengan yang lain
6 Mendorong kejujuran pada diri dan orang lain
Promosi dalam keterlibatan benar-benar untuk
7
kepentingan
Fasilitasi penggunaan dari defisit sensori seperti
8 penggunaan kaca mata dan alat bantu
pendengaran

9 Mendorong partisipasi dengan group/aktivitas diri

Fasilitasi partisipasi pasien untuk bercerita di

10
group
Merujuk pasien untuk keahlian interpersonal di
11 group atau program dengan pemahaman yang bisa
meningkatkan transaksi dengan teman
Memberikan feedback tentang perbaikan
12 perawatan dari penam[pilan diri/aktivitas yang
lain
Membantu pasien untuk meningkatkan kesadaran
13 dari keterbatasan dan kekuatan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
 Menggunakan permainan peran untuk perbaikan
14
komunikasi
Menyediakan model peran siapa yang mempunyai
15
expresi marah secara benar
Menghadapi pasien dengan gangguan yang
16
menghakimi
17 Minta untuk berkomunikasi secara secara verbal
Kembalikan feedback positif kapan pasien keluar
18
kepada orang lain
Mendorong pasien untuk membuat perubahan
19 seperti pergi keluar untuk berjalan-jalan/untuk
nonton
20 Bantu pasien memasukkan perencanaan akivitas
21 Mendorong perencanaan aktivitas group kecil
Mengungkapkan kekuatan dan kelemahan
22
hubungan saat ini
7 Bermain Terapeutik
Menyediakan lingkungan tenang yang bebas dari
1
gangguan
Menyediakan waktu yang cukup yang
2
memungkinkan permainan efektif
Struktur permainan untuk mencapai hasil yang
3
diinginkan
Jelaskan tujuan permainan untuk anak dan orang
4
tua
5 Diskusikan kegiatan bermain dengan keluarga
6 Atur batas bermain teraupetik
7 Menyediakan alat pelindung diri saat bermain
8 Menyediakan permainan yang membangun mental

Menyediakan peralatan untuk menstimulus

9
kreatifitas dan bermain expresi
Menyediakan alat permaianan yang menstimulus
10
peran
Menyediakan peralatan medis ruang operasi
rumah sakit yang nyata/untuk mendorong expresi
11
pengetahuan perasaan tentang rumah sakit,
pengobatan dan sakit
12 Memantau sesi bermaian terapeutik
Mendorong anak-anak bermain dengan
13
manipulasi alat
Mendorong anak-anak untuk mengungkapkan
14
perasaan, persepsi dan pengetahuan
15 Memvalidasi perasaan anak selama sesi bermain
Komunikasikan penerimaan perasaan nilai positif
16
dan negatif dari bermain
17 Observasi lat yang digunakan anak saat bermain
Monitoring reaksi anak akan ketakutan anak saat
18
setelah bermain
Mengidentifikasi miskonsepsi/ketakutan selama
19
sesi bermain
20 Sambung sesi bermain
21 Catat observasi selama sesi bermain
 Dresing Self
care Deficit
(Defisit
26 perawatan diri : Defenisi KET
Berpakaian/ber
hias)

Hambatan kemampuan untuk memenuhi aktivitas berpakaian lengkap dan

berhias
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Hambatan kemampuan untuk:
2 Mengancingkan pakaian
3 Mengenakan atau melepaskan pakaian
4 Ketidakmampuan untuk:
5 Memilih pakaian
6 Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan
7 Mengambil pakaian
8 Mengenakan pakaian pada tubuh bagian bawah
9 Mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas
10 Mengenakan sepatu
11 Mengenakan kaos kaki
12 Melepaskan pakaian
13 Menggunakan alat bantu
14 Menggunakan ritsleting
Faktor yang berhubungan:
1 Penurunan motivasi
2 Ketidaknyamanan
3 Hambatan lingkungan
4 Keletihan
5 Gangguan muskuloskeletal
6 Gangguan neuromuskular
7 Nyeri
8 Gangguan kognitif
9 Ansietas berat
NOC
1 Self care: activities of daily living (ADL)
1 Mampu berpakain kembali
2 Mampu berhias kembali
2 Self care: dressing
1 Mampu memilih pakaian
2 Mampu mengambil pakaian
3 Mampu mengancingkan pakaian
4 Mampu mengenakan pakaian pada tubuh bagian bawah
5 Mampu mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas
6 Mampu mengenakan sepatu
7 Mampu mengenakan kaos kaki
8 Mampu melepaskan pakaian
9 Menggunakan ritsleting
NIC
1 Dressing

1 Identifikasi area dimana pasien membutuhkan bantuan dalam berpakaian

 2 Monitior kemampuan pasien dalam berpakaian secara mandiri
3 Berikan pakaian setelah personal hygiene
4 Dorong pasien berpartisipasi dalam memilih pakaian

5 Dorong penggunaan dari perlengkapan perawatan diri jika diperlukan

6 Gunakan pakaian dari ektremitas terlebih dahulu sesuai kebutuhan
7 Gunakan pakaian pasien sendiri sesuai kebutuhan
8 Gunakan sepatu yang aman dan nyaman saat ambulasi
9 Ganti pakaian di tempat tidur
10 Sarankan mencuci pakaian jika diperlukan

11 Berikan asisten sampai pasien benar-benar mampu berpakaian sendiri

2 Hair and scalp care
1 Monitor kondisi rambut dan kulit kepala, termasuk ketidaknormalan
(seperti, kering, kasar, rapuh, kutu, ketombe)
2 Berikan perawatan pada rambut sesuai masalah yang ada
3 Bantu dalam persiapan pencucian kepala (seperti sampo, handuk,
kondisioner)
4 Bantu pasien dalam menentukan posisi yang nyaman
5 Gunakan hydrogen peroxide atau alcohol untuk membuang gumpalan
darah jika ada
6 Cuci rambut, pijat dengan menggunakan sampo dan gunakan kondisioner
pada kulit kepala
7 Gunakan hair dryer jika diperlukan
8 Sisir rambut dengan lembut
9 Monitor terhadap kerontokan rambut
 Dysfunctional
Ventilatory
Weaning
27 response Defenisi KET
(Disfungsi
respon
penyapihan
ventilator)
Ketidakmampuan untuk menyesuaikan diri dengan penurunan
tingkat dukungan ventilator mekanik, yang mengganggu dan
memperpanjang proses penyapihan
Batasan Karakteristik
DRPV Ringan
Data Subjektif :
1 Ketidaknyamanan bernafas
Pengungkapan perasaan tentang meningkatnya kebutuhan
2
oksigen
3 Keletihan

4 Pertanyaan tentang kemungkinan tidak berfungsinya mesin

5 Menyatakan “panas”
Data Objektif :
1 Peningkatan konsentrasi pada pernafasan
2 Gelisah
3 Frekuensi pernafasan sedikit meningkat dari nilai dasar
4 Hangat
DRVP Sedang
Data Subjektif :
1 Ketakutan
Data Objektif :
1 Frekuensi pernafasan meningkat <5 kali permenit diatas nilai
dasar
2 Perubahan warna : pucat, sedikit sianosis
3 Penurunan masuknya udara pada saat auskultasi
4 Diaforesis
5 Mata membelalak
6 Terlalu waspada terhadap aktivitas
7 Tidak kooperatif
8 Tidak mampu berespon terhadap latihan
9 Tekanan darah meningkat <20 mmHg dari nilai dasar
10 Frekuensi nadi meningkat <20 kali/menit dari nilai dasar
11 Sedikit menggunakan otot bantu pernafasan
DRPV Berat
Data Objektif :
Adanya suara nafas tambahan, sekresi jalan nafas dapat
1
terdemgar
2 Agitasi
 3 Pernafasan “bertabrakan” dengan ventilator
4 Sekresi jalan nafas dapat terdengar
5 Sianosis
6 Penurunan tingkat kesadaran
7 Gas darah arteri memburuk dari nilai dasar data saat ini
8 Penggunaan seluruh otot bantu pernafasan
9 Tekanan darah meningkat <20 mmHg dari nilai dasar
10 Frekuensi nadi meningkat <20 kali/menit dari nilai dasar
11 Pernafasan abdomen paradox
Diaphoresis hebat frekuensi pernafasan meningkat secara
12
signifikan dari nilai dasar
13 Pernafasan dangkal dan tersengl-sengal
Faktor yang berhubungan :
Fisiologis
1 Nutrisi yang tidak adekuat
2 Ketiakefektifan pembersihan jalan nafas
3 Insomnia
4 Ketidaknyamanan atau nyeri membandel
Situasi

Lingkungan yang tidak menguntungkan (misalnya ;bising,

lingkungan yang aktif, kejadian negative dalam ruangan, rasio
1
perawat terhadap pasien rendah, perawat sering tidak ada
didekat tempat tidur pasien, staff perawat yang tidak dikenal)

2 Riwayat berbagai usaha penyapihan yang tidak berhasil

3 Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
4 Dukungan social yang tidak adekuat
5 Ketidakpatenan laju penurunan dukungan ventilator
Kebutuhan energy atau atau masalah energy episodic yang
6
tidak terkendali

Psikologis
1 Ansietas : sedang, berat
2 Penurunan motivasi
3 Penurunan harga diri
4 Ketakutan
5 Keputusasaan
6 Hubungan saling percaya dengan perawat rendah
7 Deficit pengetahuan tentang proses penyapihan
Persepsi ketidakcakapan pasien untuk menjalani
8
penyapihan
9 ketidakberdayaan
NOC
1 Tingkat ansietas
1 Kegelisahan
 2 Kecepatan gerakan
3 Kepalan tangan
4 Distress
5 Ketegangan otot
6 Ketegangan wajah
7 Gerakan tidak terkontrol
8 Ragu-ragu
9 Ledakan kemarahan
10 Masalah perilaku
11 Kesulitan berkonsentrasi
12 Kesulitan belajar
13 Kesulitan memecahkan masalah
14 Serangan panic
15 Ketakuatan verbal
16 Kecemasan verbal
17 Membesar-besarkan kejadian hidup
18 Tekanan darah meningkat
19 Tekanan nadi meningkat
20 Frekuensi pernafasan meningkat
21 Pupil dilatasi
22 Berkeringat
23 Pusing
24 Kelemahan
25 Penurunan produktivitas
26 Penurunan prestasi sekolah
27 Penarikan
28 Gangguan tidur
29 Perubahan pola BaB
30 Perubahan pola makan
2 Repon penyapihan ventilator mekanis : dewasa

1 Frekuensi pernafasan spontan

2 Ritme pernafasan spontan
3 Kedalaman pernafasan spontan
4 Tekanan nadi apical
5 PaO2
6 PaCO2
7 PH arteri
8 Saturasi O2
9 Kapasitas vital
10 Volume tidal
11 Ventilasi <10 l/menit
12 Tekanan ekspirasi positif
 13 Temuan X Ray dada
14 Keseimbangan perfusi ventilasi
3 Status pernafasan : Pertukaran gas
1 PaO2
2 PaCO2
3 PH arteri
4 Saturasi O2
5 Karbon dioksida tidal
6 Temuan X Ray dada
7 Keseimbangan perfusi pentilasi
4 Status pernafasan : ventilasi
1 Frekuensi pernafasan
2 Ritme pernafasan
3 Kedalaman inspirasi
4 Suara perkusi
5 Volume tidal
6 Kapasitas vital
7 Temuan X Ray dada
8 Test fungsi paru
5 Tanda Vital
1 Temperature tubuh
2 Frekuensi jantung apical
3 Ritme jantung apical
4 Frekuensi nadi radial
5 Frekuensi pernafasan
6 Ritme pernafasan
7 Tekanan darah sistolik
8 Tekanan darah diastolic
9 Tekanan nadi
10 Kedalaman inspirasi
NIC
1 Peredaan ansietas
1 Penuh kehangatan, pendekatan yang menengkan
2 Jelaskan harapan terhadap perilaku pasien
Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang
3
dialami selama prosedur
4 Pahami perspektif pasien pada situasi yang stress
Berikan informasi yang tepat berhubungan dengan
5
diagnose, pengobatan dan prognosa
Damping pasien dalam mempromosikan keamanan
6
dan mengurangi ketakutan
7 Dorong keluarga untuk mendampingi pasien
8 Berikan objek yang memberikan rasa aman
 9 Lakukan massage punggung dan leher
Dorong untuk melakukan aktivitas yang bersifat non
10
kompetitif
11 Jaga alat pengobatan dari pandangan
12 Kuatkan perilaku
13 Buat suatu suasana dalam memfasilitasi rasa percaya

Dorong untuk dapat menunjukkan perasaan, persepsi

14
dan ketakutan
15 Identifikasi ketika terjadi perubahan tingkat cemas
Lakukan aktivitas selingan untuk mengurangi
16
tekanan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang
17
dapat memicu kecemasan
18 Control stimulus
19 Dukung dalam menggunakan mekanisme pertahanan

Bantu pasien untuk merasakan secara nyata kejadian

20
yang akan datang
Temukan kemampuan pasien dalam mengambil
21
keputusan
22 Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi
23 Berikan medikasi untuk mengurangi nyeri
24 Nilai tanda-tanda cemas secra verbal dan non verbal
2 Penyapihan ventilator mekanik
1 Tentukan kesiapan pasien untuk penyapihan
Pantau predictor kemampuan dalam bertoleransi
2
berdasarkan protocol
Pantau keyakinan pasien terhadap bebasnya infeksi
3
saat penyapihan
4 Pantau status cairan dan elektrolit yang optimal
Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain
untuk optimalisasi status nutrisi pasien dan
5
memberikan 50% sumber kalori non protein
daripada karbohidrat
Posisikan pasien dengan menggunakan otatventilasi
6
dan mengoptimalkan diagfarma
7 Berikan suction pada jalan nafas
8 Rujuk pada fisioterapi dada
Konsultasi dengan tim kesehatan lain dalam
9
melakukan metode penyapihan
10 Lakukan penyapihan dengan periode trial
 Periode alternative pada trial penyapihan dengan
11
periode istirahat dan tidur
Hindari penolakan oleh pasien ketika otot pernafasan
12
lelah pada ventilasi mekanik
Atur jadwal untuk berkoordinasi dengan aktivitas
13
pasien saan uji penyapihan
Ajukan untuk mrnggunakan energy pasien dal;am
14
menguji penyapihan setelah pasien istirahat total
15 Pantau tanda-tanda kelemahan otot pernafasan
Berikan meditasi dalam patensi jalan nafas dan
16
pertukaran gas
Lakukan penyapihan dalam pencapain tujuan ketika
17
persiapan penyapihan
18 Gunakan tehnik relaksasi
19 Latih pasien selama uji penyapihan yang sulit
Bantu pasien dalam mengenali nafas spontan saat
20
pernafasan mekanik

Minimalkan kerja pernafasan yang berlebih dengan

21
mengurangi area kosong dan menambahkan tekanan

Berikan bronkodilator serta memertahankan patensi

22
jalan nafas
23 Hindari medikasi sedasi selama uji peyapihan
Berikan tehnik control pada pasien selama
24
penyapihan
Dampingi pasien dan berikan dukungan selama
25
usaha penyapihan
Ajarkan pasien tentang perubahan ventilator saat
26
peningkatan kerja pernafasan
Berikan pada pasien penguatan yang positif dan
27
laporan perkembangan
Tentukan metode alternative penyapihan yang
28 diperoleh dari respon pasien saat dilakukan metode
sekarang
Ajarkan pasien dan keluarga tentang apa yang
29
diharapkan selama tahap penyapihan
Persiapkan pemulangan melalui keterlibatan multi
30
disiplin dengan pasiendan keluarga
3 Informasi kesiapan terkait peristiwa sensoris
Identifikasi suatu kejadian dan menjelaskan
1 lingkungan yang berhubungan dengan prosedur atau
pengobatan
 Identifikasi sensasi tipikal pada mayoritas pasien
2 yang menggambarkan hubungannya dengan setiap
aspek prosedur atau pengobatan
Jelaskan sensasi kongkrit dan objektif dengan
menggunakan kata deskriptif pasien ketika
3 mengevaluasi dan merefleksikan derajat sensasi dan
respon emosional terhadap sensasi
Tunjukkan sensasi dan waktu prosedur pengobatan
4 dalam hal yang dialaminya
Fasilitasi sensasi terhadap penyebabnya ketika
5 ditunjukkan
Jelaskan berapa lama sensasi dan waktu prosedur
6 yang diharapkan atau ketika mereka berubah
Berikan informasi dengan melibatkan orang terdekat
7
Berikan suatu kesempatan kepada pasien,
8 menanyakan dan mengklarifikasi kesalah pahaman
4 Pemantauan pernafasan
Monitor frekuensi, ritme, kedalaman dan upaya
1 bernafas
Catat pergerakan dada dan melihat kesimetrisan,
2 menggunakan otot tambahan dan retraksi otot
supraclavikular dan intercosta
Monitor pernafasan yang berisik seperti ronkhi dan
3 mendengkur
4 Monitor pola pernafasan
Monitor tingkat saturasi oksigen pada pasien yang
5 diberi obat bius
Berikan alat pengukur oksigen non invasive dengan
6 menggunakan system alaram pada pasien yang
beresiko
7 Palpasi ekspansi paru
Perkusi toraks anterior dan posterior dari apical ke
8 basis secara bilateral
9 Tentukan lokasi trakea
10 Monitor kelemahan otot diagfragma
Lakukan auskultasi suara pernafasan dan area yang
11 menurun atau tidak ada ventilasi atau munculnya
suara nafas tambahan
Tentukan kebutuhan akan suction dengan
12 mengauskultasi pada krekels dan ronkhi pada jalan
nafas
13 Auskultasi bunyi paru setelah pengobatan
 Monitor nilai PF, kapasitas vital, particular, inspirasi
14 maksimal, FEV1, FEC
Monitor hasil ventilasi mekanik, menuliskan
15 peningkatan tekanan inpirasi dan penurunan volume
tidal
16 Monitor peningkatan kegelisahan dan kecemasan
Tuliskan perubahan pada saturasi oksigen dan tidal
17 CO2, perubahan nilai gas darah arteri
18 Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
19 Tuliskan konsep karakteristik dan lamanya batuk
20 Monitor sekresi pernafasan pasien
Berikan pemantauan pada status pernafasan pada
21 pasien yang beresiko
Monitor sesak nafas dan kondi yang membaik dan
22 memburuk
Monitor suara serak dan perubahan suara setiap jam
23 dengan pasien luka bakar di wajah
24 Monitor krepitus
25 Monitor laporan X Ray dada
Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift dan jaw
26 thrust
Tempatkan pasien miring sebagai indikasi untuk
27 mencegah aspirasi
28 Lakukan upaya resusitasi
Lakukan pengobatan terapi pernafasan seperti
29 nebilizer
5 Bantuan ventilasi
1 Pertahankan jalan nafas yang paten
2 Atur posisi untuk mengurangi dispnea
3 Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi/perfusi
4 Bantu dalam perubahan posisi
5 Atur posisi untuk meminimalkan upaya bernafas
Monitor efek perubahan posisi pada oksigenasi
6 seperti gas darah arteri, saturasi oksigen, tidal CO2
7 Dorong pernafasan dalam lambat dan batuk
Gunakan tehnik untuk mendorong pernafasan dalam
8 pada anak-anak
9 Bantu dengan menggunakan spirometer insentif
Auskultasi suara nafas, menuliskan area yang
10 menurun atau tidak adanyaventilasi dan munculnya
suara nafas tambahan
11 Monitor kelemahan otot pernafasan
12 Pertahankan oksigen tambahan
 Berikan medikasi nyeri untuk mencegah
13 hipoventilasi
14 Lakukan ambulasi 3-4 kali perhari
15 Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Berikan medikasi seperti bronkodilator dan inhaler
16 untuk memperbaiki patensi jalan nafas dan
pertukaran gas
17 Ajarkan tehnik pernafasan bibir
18 Ajarkan tehnik pernafasan
Lakukan program latihan kekuatan otan pernafasan
19 dan latihan ketahanan
20 Lakukan upaya resusitasi
6 Pemantauan tanda vital
Monitor tekanan darah, tekanan nadi, temperature
1 dan status pernafasan
2 Catat fluktuasi tekanan darah
Monitor tekanan darah ketika pasien tidur, duduk an
3 berdiri sebelum dan sesudah posisi berubah
Monitor tekanan darah setelah pasien mendapatkan
4 medikasi
Auskultasi tekanan darah pada kedua lebngan dan
5 membandingkannya
Monitor tekanan darah, tekanan nadi dan pernafasan
6 sebelum selama dan setelah aktivitas
7 Mulai dan mempertahankan temperature lanjutan
Monitor dan melaporkan tanda dan gejala hipotermia
8 dan hipertermia
9 Monitor munculnya dan kualitas tekanan nadi
Ukur tekanan nadi apical dan radial dan mencatat
10 perbedaannya
11 Monitor fulsu paradoksus
12 Monitor fulsus alterans
13 Monitor kedalaman tekanan nadi
14 Monitor jumlah frekuensi jantung dan ritme jantung
15 Monitor bunyi jantung
16 Monitor frekuensi dan ritme pernafasan
17 Monitor suara paru
18 Monitor oksimetri
19 Monitor pola pernafasan abnormal
20 Monitor warna kulit, temperatur dan kelembaban
21 Monitor sianosis sntral dan perifer
22 Monitor clubbing pada jari
23 Monitor adanya chushing triad
 Identifikasi penyebab terjadi perubahan pada tanda-
24 tanda vital
Cek secara berkala akurasi alat yang digunakan
25 untuk mengumpulkan data pasien
 Excess Fluid
Volume
28 (Kelebihan Defenisi Ket
volume
cairan)
Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Suara nafas tidak normal
2 Perubahan elektrolit
3 Anasarka
4 Ansietas
5 azotemia
6 Perubahan tekanan darah
7 Perubahan status mental
8 Perubahan pola pernafasan
9 Penurunan hemoglobin dan hematokrit
10 Edema
11 Peningkatan tekanan vena sentral
12 Asupan melebihi haluaran
13 Distensi vena jugularis
14 Oliguria
15 Ortopnea
16 Efusi pleura
17 Refleks hepatojugularis
18 Perubahan tekanan arteri pulmonal
19 Kongesti paru
Subjektif
1 Ansietas
2 Dispnea
3 Gelisah
Faktor Yang Berhubungan
1 Gangguan mekanisme pengaturan
2 Asupan cairan yang berlebihan
3 Asupan natrium yang berlebihan
Peningkatan asupan cairan sekunder akibat hiperglikemi,
pengobatan, dorongan kompulsif untuk minum air, dan
4 aktivitas lainnnya
Ketidakcukupan protein sekunder akibat penurunan asupan
5 atau peningkatan kehilangan
Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi nutrisi, imobilitas dan
6 aktivitas lainnya
NOC
1 Keseimbangan Elektrolit Dan Asam-Basa
1 Denyut jantung apikal
2 Irama Jantung apikal
3 Natrium serum
4 Kalium serum
5 serum Klorida
6 Kalsium Serum
7 Magnesium Serum
8 pH Serum
9 Albumin Serum
 10 Kreatinin Serum
11 Bicarbonat Serum
12 Karbondioksid serum
13 osmolar serum
14 Glukosa serum
15 Hematokrit serum
16 Nitrogen urea darah
17 Nitrogen urea darah dalam kreatinin
18 Osmolaritas urin
19 Urin spesifik
20 Berat jenis urin
21 Neuromuscular non-iiritability
22 Sensasi di ekstremitas
Kriteria Kemunduran :
1 Kognisi terganggu
2 Kelelahan (Fatigue)
3 Kelemahan otot
2 Keseimbangan Cairan
1 Tekanan darah
2 Denyut nadi radial
3 Tekanan arteri yang berarti
4 Tekanan vena sentral
5 Tekanan pulmonal
6 Nadi perifer
7 Masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
8 Berat badan yang stabil
9 Turgor kulit
10 Mukosa membran kulir
11 Elektrolit serum
12 Hematokrit
13 Nilai spesifik urin
Kriteria Kemunduran :
1 Hipotensi ortostatik
2 Adventif suara nafas
3 ascites
4 Distensi vena leher
5 Edema perifer
6 Bola mata cekung
7 Confusion
8 Haus
9 Kram
10 Ousing
3 Keperahan Overload Cairan
1 Edema periorbital
2 Edema tangan
3 Edema Sacral
4 Edema pergelangan kaki
5 Edema kaki
6 Ascites
7 Peningkatan ketebalan abdomen
8 Edema general
9 Kongestif vena
10 Malaise
 11 Letargi
12 Kejang
13 Koma
14 Peningkatan tekanan darah
15 Berat badan
16 Penurunan urin output
17 Penurunan berat jenis urin
18 Perubahan warna urin
19 Penurunan sodium serum
20 Peningkatan sodium serum
4 Fungsi ginjal
1 urin keluar per 8-jam
2 Asupan 24 jam dan keseimbangan Output
3 turgor kulit
4 Berat jenis urine
5 Urine berwarna Urine pH
6 elektrolit urine
7 Arteri bikarbonat (HCO³)
8 arteri pH
Kriteria Kemunduran:
1 Peningkatan nitrogen urea darah
2 Peningkatan kreatinin serum
3 peningkatan pottasium
4 Peningkatan glukosa urin
5 Peningkatan protein urin
6 Peningkatan sel darah putih
7 hematuria
8 keton urine
9 Urine temuan mikroskopis yang abnormal
10 Pembentukan batu ginjal
11 Peningkatan berat badan
12 hipertensi
13 mual
14 kelelahan
15 malaise
16 anemia
17 edema
NIC
1 Manajamen Cairan
1 Timbang setiap hari dan memantau kecenderungan
2 Menghitung dan menimbang popok, jika perlu
3 Menjaga asupan akurat dan merekam output
4 Memasang kateter urin, jika sesuai
5 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
6 Monitor hasil Laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin tes
7 Monitor status hemadinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP, jika tersedia.
8 Monitor vital sign
Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi (mis : Crackles,
9 CVP tinggi atau tekanan paru wedge, edema, distensi vena
leher, dan ascites) yang sesuai
 10 Monitor perubahan berat badan sebelum dan sesudah dialisis,
jika diperlukan
11 Menilai lokasi dan luasnya edema, jika ada
12 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
13 Kolaborasi pemberian cairan IV
14 Monitor status nutrisi
15 Berikan cairan, jika diperlukan
16 Berikan diuretik sesuai interuksi
17 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral (mis : menyediakan sedotan,
menawarkan cairan diantara waktu makan, mengubah air es
18 secara rutin, membuat freezer muncul menggunakan jus
favorit anak, potong gelatinmenjadi kotak supaya
menyenangkan, menggunakan cangkir obat kecil)
19 Anjurkan pada pasien pada apa-apa melalui mulut status
(NPO)
20 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
21 Pantau asupan cairan selama 24 jam, jika perlu
22 Dorong hal penting lainnya untuk membantu pasien dengan
meyusui, jika sesuai
23 Tawarkan snack (minuman sering, jus buah, buah segar)
24 Batasi asupan air, munculnya hiponatremia, dengan batas
tidak di bawah 130 mEq per liter.
25 Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang
ditentukan
26 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
27 Atur ketersediaan darah untuk tranfusi, jika perlu
Mempersiapkan administrasi produk darah, (mis : cek darah
28 dengan identifikasi pasien dan mempersiapkan pengaturan
infus)
29 Berikan produk darah (trombosit dan plasma beku segar), jika
diperlukan
2 Pemantauan Cairan
1 Menentukan penyebab seperti jenis, jumlah cairan dan
kebiasaan BAK

Menentukan kemungkinan faktor resiko untuk keseimbangan

2 cairan misalnya nilai albumin, malnutrisi, sindrome sepsi,
neprotik, hipertermia, terapi diuretik, penyakit jantung, gagal
jantung, infeksi, post operasi, poliuria, muntah dan diare
Menentukan expresikan pasien bila menunjukkan gejala dari
3 perubahan cairan misalnya haus, perubahan status mental,
pusing, iritabilitas, nausea, dan berkedut
Memeriksa capilary refil memegang tangan pasien setinggi
4 hati, kemudian menekan jari tengah selama 5 detik, kemudian
menghitung berapa lama warna kembali biasanya kurang dari
2 detik
Memeriksa turgor kulit dan memegang tangan apakah terasa
5 kurus, mencubit kulit, memegang dan menghitung untuk
beberapa saat kulit akan kembali normal dengan cepat apabila
pasien hidrasinya baik
 6 Monitor BB
7 Monitor masukan dan haluaran
8 Monitor nilai elektrolit dan serum
9 mMonitor albumin serum dan nilai protein
10 Monitor serum dan nilai osmolaritas cairan
11 Monitor BP, nadi dan status pernafasan
12 Monitor tekanan darah dan ritme jantung dengan benar
13 Monitor hemodinamika dengan benar

14 Menyimpan catatan masukan dan haluaran cairan, masukan

dari enteral, IV, antibotik, cairan yang diberikan dengan obat,
nasogastrik , drainase, muntah, drainase kolostomi dan urin
Memastikan masukan dan haluaran pasien dengan IV,
subcutaneus, enteral, selang NG, drainase, drainase luka,
15 muntah, diare, drainase dada, kondisi obat-obatan yang
menggangu keseimbangan cairan contohnya penyakit
jantung,malnutrisi, luka bakar,dan sepsi
16 Catat masukan dan haluaran
17 Periksa masalah misalnya kateter yang tersumbat atau
tertekuk
18 Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus
19 Monitor untuk pembesaran vena leher, bunyi paru, edema, dan
berat badan
20 Monitor tanda dan gejala asites
21 Catat munculnya vertigo
22 Mengelolah cairan dengan benar
23 Memeriksa masukan cairan dengan benar tidak terkecuali jika
tidak reguler
24 Konsultasi fisik untuk keluaran 0,5 ml/kg/hr atau untuk orang
dewasa 2000 dalam waktu 24 jam
25 Mengelolah farmakologi untuk meningkatkan haluaran
dengan benar
26
Mengelolah dialisis dengan benar jika pasien tidak merespon
27 Menyeimbangkan akurasi cairan untuk menstandarisasikan
dengan cara mencari referensi
28 Menghitung grafik masukan dan haluaran setiap periode untuk
memudahkan praktisi
3 Manajemen Cairan Dan Elektrolit
1 Pantau kadar serum elektrolit normal, yang tersedia
2 Pantau perubahan status paru dan jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
Pantau tanda dan gejala memburuk kelebihan cairan atau
dehidrasi.( mis : suara ronki basah pada suara paru-paru,
3 poliuria atau oliguria, perubahan perilaku, kejang, berbusa
atau air lir kental, edema atau mata cekung, pernapasan
dangkal dan cepat)

4 Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk memantau tingkat

perubahan cairan atau elektrolit (misalnya hemtocrit, BUN,
protein, natrium, dan kalium) yang sesuai
5 Timbang setiap hari dan pantau arah gejala
6 Berikan cairan, yang sesuai
7 Tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan cairan mulut
yang disukai pasien, tempat mudah dijangkau, memberikan
sedotan, dan menyediakan air segar), yang sesuai.
8 Lakukan diresepkan penggantian nasogastrik berdasarkan
output, yang sesuai
9 Aliri NGT dengan normal saline, sesuai dengan kebijakan
lembaga dan sesuai indikasi
10 Berikan air dengan selang makan
Berikan serat seperti yang ditentukan untuk pasien yang diberi
11 makan dengan selang (NGT) untuk mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit melalui diare
Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik
12 atau pencahar efek (misalnya teh, kopi, buah plum, suplemen
herbal)
13 Menjaga infus intravena yang sesuai, transfusi darah, atau laju
alir enteral, terutama jika tidak diatur oleh pompa
14 Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit
diberikan pada laju alir konstan, yang sesuai

15 Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan

cairan (misalnya hematokrit, BUN, albumin, protein total,
osmolaritas serum, dan nilai urim spesifik
Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
16 (misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolaritas
urine
17 Memantau status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan tingkat PCWP, jika tersedia
18 Jaga catatan yang akurat intake dan Output
19 Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
20 Batasi asupan cairan dalam keadaan hiponatremia dilusi
dengan serum Na tingkat di bawah 130 mEq per liter
21 Lakukan pembatasan cairan, jika sesuai
22 Pantau tanda-tanda vital, yang sesuai
23 Dehidrasi pra operasi yang tepat, jika sesuai
24 Pantau pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan
25
Monitor untuk manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit

26 Berikan diet ditentukan yang tepat untuk cairan tertentu atau

ketidakseimbangan elektrolit (misalnya rendah sodium,
cairan- dibatasi, ginjal, dan tidak menambahkan garam)
27 Berikan diresepkan elektrolit tambahan, yang sesuai
28 Berikan elektrolit diresepkan yang mengikat atau buang air
resin, yang sesuai
29 Monitor untuk efek samping (misalnya mual, muntah, diare)
elektrolit tambahan yang ditentukan
Perhatikan membran buccal pasien, sclera., Dan kulit untuk
30 indikasi keseimbangan cairan dan elektrolit berubah (misalnya
kekeringan, sianosis dan jaundice)
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
31 ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap atau
memburuk

32 Perumusan standar untuk mengendalikan kerugian axcessive

elektrolit (misalnya dengan istirahat usus, mengubah jenis
diuretik, atau pemberian antipiretik), yang sesuai
Perumusan standar untuk beristirahat usus (membatasi
33 makanan atau asupan cairan dan penurunan asupan produk
susu) jika sesuai

34 Follow cepat akting glukosa dengan long acting karbohidrat

dan protein untuk pengelolaan hipoglikemia akut, yang sesuai

35 Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya dengan membantu

dengan pemasangan kateter untuk dialisis), yang sesuai
36 Pantau kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat, dan takipnea)
Mempromosikan citra tubuh yang positif dan harga diri jika
37 kekhawatiran dinyatakan sebagai akibat dari retensi cairan
yang berlebihan, jika sesuai
Membantu pasien dengan kondisi mental atau fisik terganggu
38 (misalnya dyspagia, gangguan kognitif, mental, penurunan
kekuatan fisik atau koordinasi) untuk mencapai keseimbangan
cairan yang memadai

Membantu pasien dengan sequelae yang tidak diinginkan dari

39 yang ditentukan rejimen terapeutik (misalnya pasien dengan
takut sering buang air kecil atau inkontinensia dari batas
diuretik sudah memiliki asupan cairan) untuk mencapai
keseimbangan cairan yang memadai
Instruksikan pasien dan keluarga tentang alasan untuk
40 pembatasan cairan, tindakan hidrasi, atau administrasi
elektrolit tambahan, seperti yang ditunjukkan.
4 Manajemen Hipervolemia
1 Berat badan tetap tiap hari
2 Monitor status hemodinamika, peningkatan HR, BP, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CO, dan CI jika tersedian
Monitor kepatenan pernafasan untuk mengetahui gejala edema
3 pulmonal seperti ansietas, orthopnea, dispnea, takipnea, batuk,
produksi sputum dan sesak nafas
4 Monitor secara periodik untuk bunyi jantung
5 Monitor secara periodik untuk bungi paru
6 Monitor nilai laboratorium dari hemokonsentrasi conto,
sodium, BUN, hematokrit, specimen urin, jika tersedia
7 Monitor hasil laboratorium untuk peningkatan tekanan
onkotik plasma contoh peningkatan protein dan albumim
8 Monitor hasil laboratorium untuk penyebab hipervolemi
contoh, BUN, Cr, GFR,
9 Monitor masukan dan haluaran cairan

10 Mengelolah pengobatan untuk mengurangi preload contoh,

furosemid, spironolactane, morphine, nitroglycerin
 Monitor untuk mengurangi preload contoh, peningkatan
11 haluaran urin, perbaikan bunyi jantung, penurunan, BP, MAP,
CVP, PCWP, CO, CI
12 Monitor untuk efek pengobatan misalnya dehidrasi, hipotensi,
takikardi, dan hipokalemia
13 Mengelolah infus intravena misal, cairan dan adanya darah
untuk mencegah peningkatan preload
14 Batasi pemasukan air pada pasien dengan pengenceran
hiponatremia
15 Menghindari penggunaan cairan intravena hipotonik
16 Meningkatkan bagian kepala tempat tidur untuk memudahkan
ventilasi
17 Fasilitasi endotracheal intubasi dan mekanisme ventilasi untuk
pasien dengan edema pulmonal
18 Mengurangi keseimbangan setting ventilasi mekanik contoh
FiO2, volume dan tekanan PEEP dengan benar
19 Persiapkan pasien untuk dialisa, bantu pasien untuk
pemakaian kateter dialisa
20 Mempertahankan perangkat akses dialisa
21 Menentukan perubahan berat badan pasien sebelum dan
sesudah dilakukan dialisa
22 Monitor respon hemodinamika pasien setelah dilakukan
dialisa
23 Menentukan volume infus dialisa dan setelah dilakukan
dialisa peritoneal
24 Monitor kembali peritoneal untuk indikasi dan komplikasi
misalnya infeksi, pendarahan, dan gumpalan
25 Reposisi jika muncul edema
Memelihara integritas kulit dengan mencegah berbagai
26 masalah, menghindari kelembaban yang berlebihan dan
keadekuatan nutrisi dan mobilisasi pasien dengan edema
27 Intruksikan pasien dan keluarga mengukur masukan dan
haluaran
28 Intruksikan pasien dan keluarga untuk merencanakan
intervensi untuk menghindari hipervolemia
29 Membatasi diet masukan sodium yang tinggi
Memelihara body image yang positif
dan harga diri jika kekhawatiran dinyatakan sebagai akibat
30 dari retensi cairan yang berlebihan
dan harga diri jika kekhawatiran dinyatakan sebagai akibat
dari retensi cairan yang berlebihan
5 Manajemen Eliminasi Urin
1 Monitor peningkatan frekuensi eliminasi, konsistensi, bau,
volumedan warna dengan benar
2 Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin
3 Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terjadinya
inkontinensi
4 Mengajarkan pasien mengenai tanda dan gejala dari infeksi
urinaria
5 Perhatikan waktu terakhir BAK
6 Intruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran urin
dengan benar
7 Memasukkan suppositorial melalui urethral
8 Memperoleh specimen urin dengan benar
9 Memeriksa fisik jika ada tanda dan gejala dari infeksi urin
Mengajarkan pasien untuk memperoleh pemahaman tentang
10 specimen yang menjadi tanda awal untuk menemukan tanda
dan gejala infeksi
11 Intruksikan untuk segera merespon jika ada yang urgent
12 Ajarkan pasien untuk minum 8 gelas cairan dari makanan
berhubungan dengan makanan dan di awal malam
13 Membantu pasien untuk membuat kegiatan toileting dengan
benar
14 Mengintruksikan pasien untuk mengosongkan bladder sesuai
dengan prosedur yang relevan
15 Catat waktu pertama berkemih dan ikuti sesuai prosedur
16 Membatasi cairan sesuai yang dibutuhkan
17 Instruksikan pasien untuk memonitor tanda dan gejala infeksi
urinari
 Fatique Defenisi
29 (keletihan) KET
Rasa letih yang luar biasa dan terus menerus serta penurunan
kapasitas kerja fisik serta mental pada tingkat kerja pada biasanya.

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Menurunnya kinerja
2 Ketidak mampuan mempertahankan rutinitas
3 kebutuhan istirahat
4 Lesu atau tidak bergairah
5 Kurang energi atau ketidakmampuan untuk mempertahankan tingkat
aktivitas fisik biasa
Subjektif
1 Penurunan konsentrasi
2 Ketidaktertarikan dengan lingkungan
3 Penurunan libido
4 Mengantuk

5 Perasaan bersalah karena tidak melaksanakan tanggung jawabnya

6 Introspeksi
Persepsi membutuhkan energi tambahan untuk menyelesaikan tugas
7
rutin
8 Keletihan
Menyatakan secara verbal kekurangna energi yang tidak berhenti dan
9
berlebihan
Faktor Yang Berhubungan
Psikologis :
1 Ansietas
2 Gaya Hidup Yang Membosankan
3 Depresi
4 Stres
Lingkungan :
1 Kelembapan
2 Cahaya
3 Kebingungan
4 Suhu
Situasional :
1 Peristiwa Hidup Yang Negatif
2 Pekerjaan
Fisiologis :
1 Anemia
2 Keadaan Penyakit
3 Penggunaan Fisik Yang Meningkat
4 Malnutrisi
5 Kondisi Fisik Yang Buruk
6 Kehamilan,
7 Deprivasi Tidur
 NOC
1 Toleransi Aktivitas
1 Saturasi oksigen dengan aktivitas
2 Rata – rata nadi saat aktivitas
3 Rata – rata pernapasan saat aktivitas
4 Kemudahan bernapas dalam aktivitas
5 Tekanan darah sistolik saat beraktivitas
6 Tekanan darah diastolik saat beraktivitas
7 Temuan elektrokardiogram
8 Warna kulit
9 Kecepatan berjalan
10 Berjalan kaki
11 Toleransi mendaki anak tangga
12 Kekuatan tubuh bagian atas
13 Kekuatan tubuh bagian bawah
14 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari – hari
15 Kemampuan berbicara dengan aktivitas fisik
2 Ketahanan
1 Kinerja terhadap rutinitas biasa
2 Aktivitas fisik
3 Konsentrasi
4 Ketahanan otot
5 Libido
6 Energi yang tersimpan sesudah istirahat
7 Tingkat oksigen darah dengan aktivitas
8 Hemoglobin
9 Hematokrit
10 Gula darah
11 Electrolit serum
3 Penghematan Energi
1 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
2 Menggunakan tidur siang untuk menyimpan energi
3 Menyadari keterbatasan energi
4 Menggunakan teknik penghematan energi
5 Mengatur aktivitas untuk menghemat energi
6 Menyesuaikan gaya hidup dengan tingkat energi
4 Status Nutrisi ( Energi)
1 Stamina
2 Ketahanan
3 Kekuatan pegangan tangan
4 Tonus otot
5 Penumbuhan jaringan
6 Resistensi infeksi
7 Pertumbuhan (anak)
5 Energi Psikomotor
 1 Memperlihatkan yang sesuai dengan situasi
2 Memperlihatkan konsentrasi
3 Mempertahankan kebersihan dan perawatan pribadi
4 Memperlihatkan nafsu makan yang normal
5 Mematuhi regimen pengobatan
6 Mematuhi regimen terapetik
7 Menunjukkan minat di sekitarnya
8 Memperlihatkan tingkatan energi stabil
1 Terapi Aktivitas
Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan
1
tertentu

Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan, fisik, ahli terapi dalam

2
perencanaan rekreasi dan monitoring program kegiatan, yang sesuai

Menentukan pasien untuk komitmen meningkatkan frekuensi dari

3
berbagai kegiatan
Bantu pasien untuk eksplorasi perasaan dari aktivitas yang biasa
4
dilakukan dan aktivitas favorite pada waktu luang.

Bantu pasien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan untuk

5
kemampuan aktivitas fisik, psikologi, dan sosial yang konsisten

6 Bantu pasien focus dalam kemampuan bukan pada defisit

Bantu pasien mengidentifikasi dan memperoleh sember energi untuk
7
melakukan kegiatan yang diinginkan
8 Mendorong melakukan aktivitas yang sesuai
Bantu pasien memperoleh transportasi melakukan aktivitas yang
9
sesuai
10 Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
11 Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang berarti
Bantu pasien membuat jadwal waktu untuk melakukan aktivitas
12
dalam kegiatan rutin
Bantu pasien dan keluarga dalam mengidentifikasi ketidakmampuan
13
dalam tingkat aktivitas
Identifikasi strategi untuk mempromosikan pastisipasi keinginan
14
pasien melakukan aktivitas.

Instruksikan pasien dan keluarga tentang aturan fisik, social, spiritual

15
dan aktivitas kognitif dalam menyeimbangkan fungsi dan kesehatan

Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana mengoperasikan

16
keinginan atau gambaran aktivitas
17 Koordinasikan aktivitas yang sesuai dengan usia pasien.
Bantu pasien dan keluarga dalam adaptasi terhadap lingkungan untuk
18
mengakomodasi aktivitas yang sesuai
Beri pelayanan untuk meningkatkan perhatian dalam konsultasi
19
dengan ahli terapi lain.
Fasilitasi substitusi aktivitas ketika pasien memiliki keterbatasan
20 dalam waktu, tenaga, atau gerakan, dalam konsultasi dengan ahli
terapi fisik atau rekreasi
Mendorong keterlibatan dalam kegiatan kelompok untuk terapis
21
yang sesuai
Merujuk ke pusat-pusat masyarakat atau program kegiatan yang
22
sesuai
 23 Membantu dengan kegiatan fisik secara teratur sesuai kebutuhan

24 Menyediakan kegiatan motorik kasar untuk pasien hiperaktif

Mempromosikan gaya hidup aktif secara fisik untuk menghindari

25
kenaikan berat badan yang tidak diperlukan, yang sesuai.

Sarankan Metode untuk meningkatkan aktivitas fisik sehari-hari

26
yang sesuai
Membuat lingkungan yang aman bagi gerakan otot besar terus
27
menerus seperti yang ditunjukkan

28 Memberikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot

Menyediakan kegiatan dengan komponen memori implisit dan

29
emosional bagi pasien demensia yang sesuai

30 Menyediakan non kompetitif, struktur, dan pertandingan grup aktif

Promosikan keterlibatan dalam kegiatan rekreasi dan pengalihan

31
ditujukan untuk mengurangi kecemasan
32 Menggunakan hewan dibantu program kegiatan yang sesuai
33 Memberikan dukungan positif untuk participan dalam kegiatan
Instruksikan keluarga dalam memberikan dukungan positif untuk
34
participan dalam kegiatan

35 Memungkinkan adanya partisipasi keluarga dalam kegiatan sesuai

Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

36
penguatan
Pantau respons emosional, fisik, sosial dan spiritual terhadap
37
aktivitas
Membantu pasien dan keluarga untuk memantau kemajuan sendiri
38
terhadap pencapaian tujuan.
2 Manajemen Energi
Kaji status psikologi untuk kekurangan dalam keletihan dengan
1
konteks usia dan perkembangan.
2 Dorong pasien mengungkapkan keterbatasan
3 Gunakan instrument tepat untuk menilai keletihan
Menentukan persepsi pasien dan orang terdekat tentang penyebab
4
keletihan.
Periksa status kekurangan psikologi sebagai hal – hal yang menjadi
5
prioritas
Tentukan intervensi untuk mengurangi keletihan menggunakan
6 kombinasi farmakologi dan kategori non farmakologi, yang
disesuaikan
Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang ditentukan untuk
7
menilai ketahanan

8 Monitor asupan nutrisi untuk memastikan adekuatnya sumber energi

konsultasikan pada ahli gizi tentang bagaimana cara meningkatkan

9
asupan makanan yang tinggi energy
Menegosiasikan waktu makan diinginkan yang mungkin atau
10
mungkin tidak sesuai dengan jadwal standar rumah sakit

11 Monitor pasien untuk bukti keletihan fisik dan emosional berlebih

12 Monitor respon jantung dan pernapasan untuk aktivitas

13 Dorong pasien latihan aerobik yang ditoleransi
14 Monitor / catat pola tidur pasien dan berapa jam tidur waktu tidur

Monitor lokasi dan rasa ketidaknyamanan atau nyeri selama

15
gerakan / aktivitas
Mengurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat mengganggu fungsi
16
kognitif dan pemantauan diri / pengaturan aktivitas
17 Bantu pasien untuk mengerti penghematan energi
Ajarkan teknik manajemen waktu dan mengorganisir aktivitas untuk
18
mencegah keletihan
Bantu pasien dalam menetapkan prioritas kegiatan untuk
19
menyesuaikan tingkat energi
20 Bantu pasien untuk mengidentifikasi keinginan untuk aktivitas

21 Bantu pasien memilih aktivitas yang dapat membangun ketahanan

Pertimbangkan komunikasi elektronik untuk mempertahankan

22 kontak dengan teman-teman ketika dilihat tidak dapat berkunjung
atau sebaiknya
Bantu pasien membatasi tidur siang dengan memberikan kegiatan
23
yang meningkatkan kemampuan terjaga yang sesuai
24 Batasi rangsangan lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
25 Batasi jumlah pengunjungan agar pasien tidak merasa terganggu
Anjurkan pasien bedrest / batasi aktivitas dengan memproteksikan
26
waktu istirahat sebagai pilihan
27 Dorong alternatif beristirahat dan waktu beraktivitas
Atur kegiatan fisik untuk mengurangi kompetisi untuk suplai oksigen
28
ke fungsi vital tubuh
Lakukan latihan ROM aktif dan pasif untuk meredakan ketegangan
29
otot
30 Sediakan aktivitas pengalihan untuk mendorong relaksasi
31 tawarkan bantuan untuk membantu tidur
32 Dorong pasien tidur siang hari jika diperlukan
33 Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu beristirahat
34 Hindari tindakan keperawatan selama waktu beristirahat
Rencanakan waktu untuk beraktifitas ketika pasien membutuhkan
35
energi yang banyak
Bantu pasien untuk duduk disamping tempat tidur, jika
36
memungkinkan bantu untuk berjalan

37 Bantu pasien untuk aktivitas fisik secara teratur, sesuai kebutuhan

38 Monitor pemeberian serta efek stimulan dan depresan

39 Dorong untuk aktivitas fisik sesuai dengan sumber energi
40 Evaluasi program peningkatan tingkatan aktivitas

41 Monitor respon oksigen pasien sebagai tindakan mandiri perawat

Bantu pasien untuk Monitor diri dengan mengembangkan dan

42 menggunakan catatan tertulis dari asupan kalori dan pengeluaran,
yang sesuai
Instruksikan pada pasien hal penting lainnya dalam keletihan adalah
43
tanda umum yang tersembunyi dan kekambuhan,
Instruksikan pada pasien hal penting lainnya teknik perawatan diri
44
akan dapat meminimallisir penggunaan oksigen
 Instruksikan pada pasien hal penting lainnya untuk mengenal tanda
45
dan gejala dari keletihan yang memerlukan mengurangi aktivitas

Instruksikan pada pasien hal penting lainnya dalam intervensi koping

46
dan stress untuk menekan keletihan
Instruksikan pada pasien hal penting lainnya untuk memberitahu
47 penyedia layanan kesehatan jika tanda dan gejala kelelahan terus
berlangsung
3 Manajemen Lingkungan
1 Ciptakan lingkungan yang nyaman kepada pasien

Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien, berdasarkan tingkatan

2
fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu

3 Hilangkan / hindari lingkungan yang berbahaya

4 Hilangkan / hindari benda yang berbahaya dari lingkungan
5 Menjaga pinggiran dengan bantalan yang sesuai
6 Mendampingi pasien selama aktivitas diluar rumah sakit

7 Menyediakan tempat tidur baik tinggi maupun rendah yang sesuai

8 Menyediakan perlengkapan adaptive yang sesuai

Tempatkan perabotan di dalam ruangan dengan susunan yang sesuai
9
yang terbaik menampung pasien atau keluarga cacat
Berikan tabung yang cukup panjang untuk memungkinkan
10
kebebasan bergerak sesuai
11 Tempatkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan
12 Sediakan kamar untuk satu pasien sesuai indikasi
Mempertimbangkan estetika lingkungan ketika memilih teman
13
sekamar
14 Sediakan lingkungan yang bersih dan tempat tidur yang nyaman
15 Sediakan kasur yang kokoh
16 menyediakan linen dan baju yang bersih dari sisa noda
17 Tempatkan posisi tempat tidur yang mudah dijangkau
Perlengkapan dan linen dalam pandangan pasien harus tetap tersusun
18
rapi
Hindari pandangan pasien dari kamar mandi atau peralatan lain yang
19
digunkan untuk eliminasi
20 Kurangi rangsangan lingkungan yang disesuaikan
21 Hindari paparan yang tidak perlu, panas, atau dingin
Atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien, jika temperatur
22
berubah
Awasi dan cegah hal yang tidak diingini atau kebisingan yang
23
berlebihan bila mungkin
24 Sediakan pilihan music
Sediakan headphone untuk mendengarkan sendiri ketika musik
25
mungkin menggangu orang lain
26 Memanipulasi pengcahayaan untuk manfaat pengobatn
27 Sediakan makanan diatur menarik dan makanan ringan
Bersihkan area dan alat yang digunakan untuk makan dan minum
28
yang diprioritaskan yang digunakan pasien
29 Batasi pengunjung
Larangan individualisasi berkunjung untuk bertemu pasien atau
30
keluarga
 31 Rutinitas sehari-hari individual untuk memenuhi kebutuhan pasien

Fasilitasi penggunaan barang pribadi seperti piyama, jubah, dan

32
perlengkapan mandi
33 menjaga konsistensi tugas staf dari waktu ke waktu
Izinkan keluarga / orng lain yang menjadi pilihan untuk tinggal
34
bersama pasien
edukasikan pada pasien dan pengunjung mengenai pertukaran /
35 tindakan pencegahan jadi mereka akan dengan hati hati agar tidak
mengacaukan lingkungan
berikan keluarga ata orang pilihan dengan informasi tentang
36
membuat lingkungan rumah yang aman bagi pasien
37 Promosikan api keselamatan secara tepat
38 Kontrol hama lingkungan secara tepat
39 Sediakan pengharum ruangan yang dibutuhkan
40 Sediakan tanman / bunga
assist the patient or patiens family to arranged cards, flowers, and
41
gift to enchance the patient visual appreciation
4 Manajemen Alam Perasaan
Evaluasi mood (misalnya, tanda-tanda, riwayat pribadi) pada
1
awalnya, dan secara rutin, sebagai pengobatan berlangsung
2 Mengelola daftar pertanyaan laporan diri secara tepat
Tentukan apakah risiko keselamatan pasien ini untuk diri sendiri
3
atau orang lain

Mempertimbangkan suasana hati pasien rawat inap yang kacau

4 menimbulkan risiko keselamatan, tidak mampu memenuhi
kebutuhan selfcare nya, dan / atau tidak memiliki dukungan sosial

Memulai tindakan yang diperlukan untuk menjaga pasien atau orang

5
lain beresiko untuk kerusakan fisik
Memberikan atau rujuk pasien untuk perawatan penyalahgunaan
6 obat, jika penyalahgunaan obat merupakan faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan mood
Menyesuaikan atau menghentikan pengobatan yang dapat
7
berkontribusi terhadap gangguan mood
Rujuk pasien untuk evaluasi dan / atau pengobatan setiap penyakit
8 medis yang mendasari yang mungkin berkontribusi terhadap
disfungsi mood
9 Pantau merawat diri, sebagaimana kemampuannya
10 Bantu dengan perawatan diri, sesuai kebutuhan
11 Pantau status fisik pasien
Pantau dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi pasien dalam
12
lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien

13 Bantu pasien untuk mempertahankan siklus normal tidur / terjaga

Bantu pasien berasumsi semakin besarnya tanggung jawab untuk

14
perawatan diri karena ia mampu melakukannya
15 Beri kesempatan untuk kegiatan fisik
16 Pantau Fungsi kognitif
Gunakan bahasa sederhana, nyata, di sini dansekarang pada saat
17
interaksi dengan pasien kognitif terganggu
Gunakan alat bantu ingatan dan petunjuk visual untuk membantu
18
pasien kognitif terganggu
 Membatasi kesempatan pengambilan keputusan untuk pasien
19
kognitif terganggu
Ajarkan pasien kemampuan pengambilan keputusan, sesuai
20
kebutuhan
Dorong pasien untuk terlibat dalam pengambilan keputusan semakin
21
yang lebih rumit karena ia mampu
Dorong pasien untuk mengambil berperan aktif dalam pengobatan
22
dan rehabilitasi, yang sesua
23 Menyediakan atau merujuk untuk psikoterapi saat yang tepat
Berinteraksi dengan pasien secara berkala untuk memberikan
24 perhatian dan / atau untuk memberikan kesempatan bagi pasien
untuk berbicara tentang perasaan
25 Bantu pasien untuk secara sadar memantau suasana hati
Bantu pasien mengidentifikasi pikiran dan perasaan yang mendasari
26
suasana hati disfungsi

Batasi jumlah waktu pasien yang diperbolehkan untuk

27
mengekspresikan perasaan negatif dan / atau kegagalan masa lalu

28 Bantu pasien agar ada pertukaran perasaan dengan cara yang tepat

29 Bantu pasien untuk mengetahui timbulnya disfungsi mood

30 Bantu pasien untuk mengetahui timbulnya aspek tidak dapat diubah

Membantu identifikasi sumber daya yang tersedia dan kemampuan

31 pribadi / kemampuan yang dapat digunakan dalam memodifikasi
pemicu disfungsi mood
32 Ajarkan koping dan keterampilan pemecahan masalah
Dorong pasien, karena ia / dia bisa mentolerir, untuk terlibat dalam
33
interaksi sosial dan kegiatan dengan orang lain
Memberikan keterampilan sosial dan / atau pelatihan ketegasan,
34
sesuai kebutuhan
Memberikan pasien dengan umpan balik mengenai kesesuaian
35
perilaku sosial nya
Memanfaatkan penetapan limit dan strategi manajemen perilaku
36 untuk membantu pasien maniak untuk menahan diri dari perilaku
mengganggu dan mengganggu
Memanfaatkan intervensi yang terbatas untuk mengelola perilaku
37 tidak aman atau yang sesuai yang tidak responsif terhadap intervensi
perilaku manajemen terlalu membatasi
Mengelola halusinasi dan / atau delusi yang mungkin menyertai
38
gangguan mood
Resepkan, sesuaikan, dan menghentikan obat-obatan digunakan
39
untuk mengobati disfungsi mood
40 Mengelola obat menstabilkan mood

41 Monitor Pasien untuk obat efek samping dan dampak pada mood

Obati dan / atau mengelola efek samping obat pada reaksi obat yang
42 merugikan dari obat yang digunakan untuk mengobati gangguan
mood
Gambar dan memonitor kadar serum darah obat (misalnya,
43
antidepresan trisiklik, lithium, antikonvulsan), yang sesuai
44 Pantau dan mempromosikan kepatuhan obat pasien
Bantu dokter dengan pemberian terapi electroconvulsive (ECT),
45
ketika diindikasikan
46 Monitor status fisiologis dan mental pasien segera setelah ECT
 47 Bantu dengan pemberian "fototerapi" untuk meningkatkan mood

Memberikan pengajaran prosedural untuk pasien dan orang lain yang

48
signifikan dari pasien yang menerima ECT atau fototerapi
49 Pantau mood pasien untuk menanggapi ECT atau fototerapi
Memberikan pengajaran pengobatan kepada pasien / orang lain yang
50 signifikan, mood disfungsi didasarkan penyakit (misalnya, depresi,
mania, dan sindrom pramenstruasi)
Memberikan bimbingan tentang pengembangan dan pemeliharaan
51 sistem pendukung (misalnya, keluarga, teman, sumber daya spiritual,
kelompok pendukung, dan konseling)

Bantu pasien untuk mengantisipasi dan mengatasi perubahan hidup

52
(misalnya, pekerjaan baru, cuti dari pekerjaan, peer group baru)

Memberikan rawat jalan follow.up di Interval yang tepat, sesuai

53
kebutuhan
5 Manajemen Nutrisi
Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi
1
kebutuhan gizi
Identifikasikan alergi terhadap makanan atau makanan tidak dapat
2
ditoleransi pasien
3 Menentukan pilihan makanan pasien
Instruksikan kepada pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu,
4
membahas pedoman diet dan piramida makanan)

Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan

5
yang paling cocok dalam memenuhi kebutuhan gizi dan preferensi

Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk

6
memenuhi kebutuhan gizi
Memberikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan
7
terhadap pilihan yang lebih sehat, jika perlu
Atur pola makan, bila perlu (misalnya,, menyediakan makanan
protein tinggi, menyarankan menggunakan ramuan dan rempah-
8 rempah sebagai alternatif untuk garam menyediakan pengganti gula,
kenaikan atau penurunan kalori, kenaikan atau penurunan vitamin,
mineral, atau suplemen)
Memberikan lingkungan yang optimal untuk konsumsi makan
9
(misalnya, penghilang rasa sakit, antibiotik), jika diperlukan
Dorong pasien untuk duduk dalam posisi tegak di kursi, jika
10
mungkin
Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada
11
suhu yang paling cocok untuk konsumsi optimal
Dorong keluarga untuk membawa pasien makanan favorit selama di
12
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang sesuai
Bantu pasien dengan membuka paket, memotong makanan, dan
13
dapur jika diperlukan
Instruksi kepada pasien pada perubahan diet yang diperlukan, yang
14
diperlukan
Instruksi kepada pasien pada kebutuhan diet untuk keadaan penyakit
15 (misalnya, untuk pasien dengan penyakit ginjal, membatasi natrium,
kalium, protein, dan cairan)

Instruksi kepada pasien pada kebutuhan makanan tertentu

berdasarkan pengembangan atau usia (misalnya, peningkatan
16 kalsium, protein, cairan dan kalori untuk wanita menyusui,
meningkatkan asupan serat untuk mencegah sembelit antara orang
dewasa yang lebih tua)
17 Tawarkan Makanan ringan
Pastikan diet yang mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk
18
mencegah konstipasi
19 Memantau dan kalori asupan makanan
Monitor Kecenderungan dalam penurunan dan penambahan berat
20
badan
Instruksi kepada pasien untuk memonitor kalori dan asupan makanan
21
(misalnya, buku harian makanan)

22 Mendorong persiapan makanan dan perlindungan teknik yang aman

23 Bantu pasien dalam mengakses program gizi masyarakat

24 Menyediakan rujukan, jika perlu
30 Fear
KET
(Ketakutan) Defenisi
Respon terhadap persepsi ancaman yang
secara sadar dikenali sebagai bahaya.
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Gusar
2 Cemas
3 Ketakutan
4 menurunnya keyakinan diri
5 kengerian
6 kehebohan
7 meningkatnya tekanan
8 gelisah
9 panic
10 terror
11 khawatir
Kognitif
1 Penurunan produktifitas
2 kemampuan belajar
3 kemampuan menyelesaikan masalah
4 Mengindentifikasi objek rasa takut
5 Stimulasi yang dipercaya sebagai
ancaman
Perilaku :
1 Perilaku menghindar atau menyerang
2 Perilaku inpulsif
3 Meningkatnya kewaspadaan
4 Focus menyempit pada sumber rasa takut
Psikologis :
1 Anoreksia
2 Diare
3 Mulut kering
4 Keletihan
5 Peningkatan berkeringat
6 Peningkatan denyut nadi
Peningkatan frekuensi pernafasan dan
7
nafas dangkal
8 Peningkatan tekanan darah sistolik
9 Kekakuan otot
10 Nousea
11 Pucat
 12 Dilatasi pupil
13 Muntah
Faktor yang Berhubungan
Sumber alamiah (misal ; suara bising tiba-
1 tiba, ketinggian, nyeri, kehilangan
dukungan fisik)
2 Pelepasan alamiah (neurotransmitter)
3 Kendala bahasa
Respon yang dipelajari (misalnya ;
4 pengondisian, modeling dan atau
identifikasi orang lain)
5 Stimulus pobia
6 Kerusakan sensorik
Terpisah dari system pendukung dalam
situasi yang berpotensi menimbulkan
7
stress (misalnya perawatan di rumah sakit,
prosedur rumah sakit)
Tidak pamiliar dengan pengalaman
8
lingkungan
NOC :
1 Tingkat Ketakutan
1 Distress
2 Kecenderungan untuk menyalahkan orang
lain
3 Penyerapan diri
4 Kurangnya rasa percaya diri
5 Gelisah
6 Lekas marah
7 Amarah
8 Konsentrasi kesulitan
9 Kesulitan belajar
10 Pemecahan masalah kesulitan
11 Penurunan lapangan persepsi
12 Tidak mampu dirasakan dalam hubungan
interpersonal
13 Berlebihan kekhawatiran tentang
peristiwa kehidupan
14 Keasyikan dengan aktivitas kehidupan
15 Keasyikan dengan sumber ketakutan
16 Tekanan darah meningkat
17 Peningkatan denyut nadi radial
18 Peningkatan frekuensi pernapasan
19 Dilatasi pupil
 20 Berkeringat
21 Rasa lemas
22 Ketegangan otot
23 Ketegangan wajah
24 Sering buang air kecil
25 Diare
26 Ketidakmampuan untuk tidur
27 Pucat kulit
28 Kelelahan
29 Penarikan
30 Perilaku menghindar
31 Diucapkan ketakutan
32 Menangis
33 Takut
34 Panik
35 Teror
2 Tingkat Ketakutan : Anak-Anak
1 Peningkatan denyut jantung
2 Sakit kepala
3 Sakit perut
4 Sering buang air kecil
5 Sering diare
6 Kelelahan
7 Penurunan berat badan
8 Berkeringat
9 Menangis
10 Emosi labil
11 Gagap
12 Lekas marah
13 Cekikikan berlebihan
14 Perilaku menghindar
15 Penarikan
16 Meningkatkan ketidak hadiran sekolah
17 Kecurangan
18 Kesulitan untuk tetap pada tugas
19 Kesulitan berkonsentrasi
20 Tics
21 Menggigit kuku
22 Mengisap jari
23 Mengunyah rambut
24 Mengunyah pakaian
25 Gelisah
26 Goyang gerak
 27 Gemetar
28 Perilaku kekerasan
29 Kekerasan yang ditampilkan dalam
gambar
30 Perilaku destruktif
31 Mencuri
32 Perilaku regresif
33 Berlebihan persetujuan perilaku mencari
34 Perilaku menuntut
35 Fabrikasi cerita
36 Pertanyaan terus menerus
37 Perilaku menempel
38 Cedera pura-pura perilaku
39 Perilaku merusak diri sendiri
40 Penggunaan narkoba
41 Penggunaan alkohol
42 Berlebihan diri fitnah
43 Takut
44 Panik
45 Teror
3
Pengendalian Diri terhadap Ketakutan
1 Monitor intensitas rasa takut
2 Menghilangkan prekursor ketakutan
3 Mencari informasi untuk mengurangi rasa
takut
4 Menghindari sumber ketakutan bila
memungkinkan
5 Rencana strategi coping untuk situasi
yang menakutkan
6
Menggunakan strategi koping yang efektif
7 Menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa takut
8 Memonitor durasi episode
9 Memonitor panjang dari waktu antara
episode
10 Mempertahankan kinerja peran
11 Memelihara hubungan sosial
12 Mempertahankan konsentrasi
13
Mempertahankan kendali atas kehidupan
14 Mempertahankan fungsi fisik
 15 Mempertahankan rasa tujuan meskipun
ketakutan
16 Tetap produktif
17 Mengontrol rasa takut respon
NIC :
1 Pengurangan Ansietas :
1 Gunakan ketenangan, pendekatan yang
meyakinkan
2 Jelaskan keadaan yang diharapkan untuk
prilaku pasien
Jelaskan semua produceres, termasuk
3 sensasi yang mungkin dialami selama
prosedur
4 Usahakan untuk memahami perspektif
pasien dari situasi stres
5 Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Tinggal dengan pasien untuk
6 mempromosikan keselamatan dan
mengurangi rasa takut
7 Sediakan benda-benda yang melambangkan
keselamatan

8 Kelola pola Menggosok punggung / Leher,

Sesuai kebutuhan

9 Dorong keluarga untuk tinggal dengan

pasien, sesuai yang dibutuhkan pasien
10 Jaga peralatan untuk tindakan diluar
pandangan
11 Dengarkan dengan penuh perhatian
12 Perkuat perilaku, yang sesuai
13 Ciptakan suasana untuk memfasilitasi
kepercayaan
14 Dorong untuk mengatakan perasaan,
persepsi, dan ketakutan
15 Identifikasi ketika tingkat kecemasan
berubah
16 Berikan pengalihan kegiatan yang
bertujuan untuk mengurangi ketegangan
17 Bantu pasien mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
18 Kontrol rangsangan yang sesuai untuk
kebutuhan pasien
 19 Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang sesuai
Bantu Pasien untuk mengartikulasikan
20 gambaran yang realistis dari suatu
peristiwa yang akan datang
21 Tentukan kemampuan pengambilan
keputusan pasien
22 Anjurkan pasien pada penggunaan teknik
relaksasi
23 Beri obat untuk mengurangi kecemasan,
yang sesuai
24 Amati tanda-tanda kecemasan verbal dan
nonverbal
2 Teknik Penenangan
1 Pertahankan ketenangan dengan
berunding
2 Pertahankan kontak mata dengan pasien
3 Kurangi atau hilangkan rangsangan yang
menciptakan ketakutan atau kecemasan
4 Tinggal dengan pasien
5 Yakinkan pasien dari keselamatan atau
keamanan pribadi
6 Identifikasi kehadiran orang berarti bagi
pasien yang dapat membantu pasien
7
Memegang dan menghibur bayi atau anak
8 Ayun bayi, yang sesuai dengan
kebutuhan
9 Bicara lembut atau bernyanyi pada bayi
atau anak
10 Tawarkan dot untuk bayi yang sesuai

Anjurkan pasien teknik yang digunakan

untuk menenangkan bayi (misalnya,
11 berbicara dengan bayi, tangan di perut,
menahan lengan, menggendong, dan
memeluk dan mengayun)
12 Sediakan waktu dan ruang untuk
menyendiri, sesuai
13 Duduk dan berbicara dengan pasien
14 Fasilitasi ekspresi kemarahan pasien
dengan cara yang konstruktif
15 Gosok dahi, sesuai kebutuhan
16 Tawarkan air hangat atau susu
 17 Tawarkan gosok punggung, yang sesuai
18 Tawarkan mandi air hangat atau mandi

Anjurkan pasien cara untuk mengurangi

kecemasan (misalnya, tehnik pernapasan
19 lambat, gangguan, visualisasi, meditasi,
relaksasi otot progresif, mendengarkan
musik yang menenangkan), yang sesuai
20 Sediakan obat anti ansietas, sesuai
kebutuhan
3 Peningkatan koping
Bantu pasien dalam mengidentifikasi
1 tujuan jangka pendek dan panjang yang
sesuai
Bantu pasien dalam memeriksa sumber
2 daya yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
Bantu pasien dalam membagi tujuan
3 kompleks menjadi langkah-langkah kecil
yang mudah dikelola
4 Dorong hubungan dengan orang-orang
yang memiliki minat dan tujuan bersama
5 Bantu pasien untuk memecahkan masalah
dengan cara yang konstruktif
6 Kaji penyesuaian pasien untuk merubah
citra tubuh, seperti ditunjukkan
7 Kaji dampak dari situasi kehidupan pasien
pada peran dan hubungan
8 Dorong pasien untuk mengenali
kenyataan perubahan dalam peran
9 Kaji pemahaman pasien dari proses
penyakit
10 Kaji dan mendiskusikan respon alternatif
untuk situasi
11 Gunakan ketenangan dalam meyakinkan
pendekatan
12 Berikan suasana penerimaan
Bantu pasien dalam mengembangkan
13 penilaian yang obyektif dari sebuah
kegiatan
14 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
pencarian informasi yang paling menarik
15 Berikan infomation faktual mengenai
pengobatan diagnosis dan prognosis
 Berikan pasien dengan pilihan realistis
16 tentang aspek-aspek tertentu dari
perawatan
Dorong sikap harapan yang realistis
17 sebagai cara untuk menyelesaikan
perasaan tidak berdaya
18 Evaluasi kemampuan pengambilan
keputusan pasien
19
Fahami perspektif pasien dari situasi stres
20 Cegah pengambilan keputusan saat pasien
berada di bawah stres berat
21 Dorong penguasaan bertahap situasi
22 Dorong kesabaran dalam
mengembangkan hubungan
23 Dorong kegiatan sosial dan masyarakat
24 Dorong penerimaan keterbatasan lainnya
25 Ketahui spiritual latar belakang / budaya
pasien
26 Dorong penggunaan sumber-sumber
spiritual, jika diinginkan
27 Ketahui prestasi sebelumnya pasien
28 Ketahui alasan pasien untuk
mengomentari diri sendiri
29 Ungkap perasaan keluhan pasien (marah
atau depresi)
30 Cari jalan keluar untuk meluapkan
kemarahan dan kebencian pasien
31 Atur situasi yang mendorong otonomi
pasien
32 Bantu ini pasien dalam mengidentifikasi
respon positif dari orang lain
33 Dorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
tertentu

34 Temukan dengan pasien cara penyelasaian

masalah kehidupan pasien sebelumnya
Perkenalkan pasien untuk orang (atau
35 kelompok) yang telah berhasil mengalami
pengalaman yang sama
36 Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang sesuai
 37 Dorong pengungkapan perasaan, persepsi,
dan ketakutan
38 Diskusikan konsekuensi dari tidak
berurusan dengan rasa bersalah dan malu
39 Dorong pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kemampuan sendiri
40 Kurangi rangsangan dalam lingkungan
yang bisa mengancam misinterpretedas
41 Kaji kebutuhan / keinginan pasien untuk
dukungan sosial
42 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
sistem dukungan yang tersedia
43 Tentukan risiko pasien menimbulkan
merugikan diri
44
Dorong keterlibatan keluarga, yang sesuai
Dorong keluarga untuk verbalisasi
45 perasaan tentang anggota keluarga yang
sakit
46 Berikan pelatihan keterampilan sosial
yang tepat
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
47 strategi positif untuk menghadapi
Keterbatasan dan mengelola gaya hidup
atau perubahan peran dibutuhkan
48 Instruksikan pasien pada kita teknik
relaksasi, sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk berduka dan bekerja
49 melalui kerugian penyakit kronis dan /
atau cacat, jika sesuai
50 Bantu pasien untuk memperjelas
kesalahpahaman
51 Dorong pasien untuk mengevaluasi
perilaku sendiri
4 Kehadiran
1 Tunjukkan sikap menerima
2 Verbal berkomunikasi empati atau
pemahaman pengalaman pasien
3 Peka terhadap tradisi dan kepercayaan
pasien
4 Dengarkan kekhawatiran pasien
5 Gunakan keheningan, yang sesuai
 6 Sentuh pasien untuk mengungkapkan
keprihatinan, yang sesuai
7 Hadir secara fisik tersedia sebagai
pembantu
8 Tetap hadir secara fisik tanpa
mengharapkan respon interaksi
9 Berikan jarak bagi pasien dan keluarga,
sesuai kebutuhan
Tawarkan untuk tetap dengan pasien
10 selama interaksi awal dengan lainnya
pada unit
Bantu pasien untuk menyadari bahwa
11 anda tersedia, tapi jangan memperkuat
perilaku tergantung
Tinggal dengan pasien untuk
12 mempromosikan keselamatan dan
mengurangi rasa takut
Yakinkan dan membantu orang tua dalam
13 gulungan mendukung mereka dengan
anak mereka
Tinggal dengan pasien dan memberikan
14 jaminan keselamatan dan keamanan
selama periode kecemasan
15 Tawarkan untuk menghubungi orang lain
dukungan (egpriest / rabbi), yang sesuai
5 Peningkatan keamanan
Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
1
2 Tunjukkan ketenangan
3 Habiskan waktu dengan pasien
Tawarkan untuk tetap dengan pasien di
4 lingkungan baru selama interaksi awal
dengan orang lain
Tinggal dengan pasien dan memberikan
5 jaminan keselamatan dan keamanan selama
periode kecemasan
6 Rubah kehadiran secara bertahap
Diskusikan perubahan yang akan datang
7 (misalnya, transfer interward) sebelum acara

Hindari menyebabkan situasi emosional yang

8 kuat
9 Berikan dot pada bayi, yang sesuai
10 Peluk anak kecil atau bayi, yang sesuai
 Fasilitasi orangtua bermalam dengan anak
11 dirawat di rumah sakit
Fasilitasi pemeliharaan biasa ritual tidur
12 pasien
Dorong keluarga untuk menyediakan barang-
13 barang pribadi untuk digunakan pasien atau
kenikmatan
14 Dengarkan ketakutan pasien / keluarga
15 Dorong eksplorasi gelap, sesuai
Tinggalkan cahaya di malam hari, sesuai
16 kebutuhan
Diskusikan situasi tertentu atau individu
17 yang mengancam pasien atau keluarga
Jelaskan semua tes dan prosedur kepada
18 pasien / keluarga
Jawab pertanyaan tentang status kesehatan
19 secara jujur
Bantu pasien / keluarga mengidentifikasi
20 faktor-faktor apa peningkatan rasa aman
Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon
21 koping yang biasa
Bantu pasien untuk menggunakan respon
22 koping yang telah berhasil di masa lalu
 Feeding Self
care Deficit
31 (Defisit Defenisi KET
perawatan
diri : makan)
Hambatan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktivitas makan.
Batasan Karakteristik
Objektif :
Ketidakmampuan untuk :
1 Menyuap makanan dari piring ke mulut
2 Mengunyah makanan
3 Menyelesaikan makan
4 Meletakkan makanan ke piring
5 Memegang alat makan
Mengingesti makanan dengan cara yang
6
dapat diterima masyarakat
7 Mengingesti makanan secara aman
8 Mengingesti makanan yang cukup
9 Memanipulasi makanan di mulut
10 Membuka wadah makanan
11 Mengambil cangkir atau gelas
12 Menyiapkan makanan untuk diingesti
13 Menelan makanan
14 Menggunakan alat bantu
Faktor yang berhubungan:
1 Penurunan motivasi
2 Ketidaknyamanan
3 Kendala lingkungan
4 Keletihan
5 Gangguan muskuloskeletal
6 Gangguan neuromuskular
7 Nyeri
8 Gangguan kognitif atau persepsi
9 Ansietas berat
10 Kelemahan
Faktor lain yang berhubungan :
1 Depresi
2 Ketunadayaan perkembangan
3 Intoleransi aktivitas
4 Gangguan psikologis
Saran penggunaan :
 defisit perawatan diri : makan, dapat
menjadi etiologi untuk
ketidakseimbangan ntrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh.
NOC
1 Status Nutrisi
1 Asupan nutrisi
2 Asupan makanan
3 Asupan cairan
4 Energi
Perbandingan berat badan dan tinggi
5
badan (IMT)
6 Hidrasi
Status Nutrisi : Asupan Makanan dan
2
Cairan
1 Asupan makanan oral
2 Asupan makanan melalui selang
3 Asupan cairan oral
4 Asupan makanan intravena
5 Asupan makanan parenteral
Perawatan Diri : Aktivitas Kehidupan
3
Sehari-hari (AKS)
1 Makan
2 Berdandan
3 Toileting
4 Mandi
5 Berpakaian
6 Hygiene
7 Kebersihan mulut
8 Berjalan
9 Mobilitas dengan kursi roda
10 Kemampuan berpindah
11 Mengubah posisi sendiri
4 Perawatan Diri : Makan
1 Menyiapkan makanan untuk ingesti
2 Membuka wadah makanan
3 Memotong makanan
4 Menggunakan alat makan
5 Mengambil cangkir atau gelas
Menyuapkan makanan ke mulut dengan
6
jari
Membawa makanan ke mulut dengan
7
wadahnya
 Membawa makanan ke mulut dengan alat
8
makan
9 Minum dari cangkir atau gelas
10 Menempatkan makanan di mulut
11 Memanipulasi makanan di mulut
12 Mengunyah makanan
13 Menelan makanan
14 Menelan cairan
15 Menyelesaikan makan
5 Status Menelan
1 Mempertahankan makanan di mulut
2 Menangani sekresi oral
3 Produksi saliva
4 Kemampuan mengunyah
Mengantakan bolus ke hipofaring dengan
5
refleks menelan
Kemampuan untuk mengosongkan
6
rongga mulut
7 Pembentukan bolus tepat waktu
Jumlah mengunyah sesuai dengan ukuran
8
bolus dan tekstur
Durasi makan sesuai dengan jumlah yang
9
dikonsumsi
10 Refleks menelan
Mempertahankan posisi kepala netral dan
11
posisi tegak
12 Menerima makanan
13 Menunjukkan keinginan untuk menelan
Kondisi status menelan semakin
6
memburuk dengan kriteria :
1 Perubahan kualitas suara
2 Tersedak
3 Batuk
4 muntah (gagging)
5 Meningkatkan upaya menelan
6 Refluks gastrik
7 Ketidaknyamanan saat menelan
NIC
1 Makan
1 Mengidentifikasi diet yang ditentukan
Mengatur nampan dan meja makanan
2
yang menarik
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
selama waktu makan (misalnya
3
menghilangkan pispot, urinal, dan
perlengkapan suksion dari pandangan)

Sediakan penghilang rasa nyeri sebelum

4
makan, jika diperlukan
Bantu untuk membersihkan mulut
5
sebelum makan
Identifikasi adanya refleks menelan, jika
6
diperlukan
Duduk saat makan untuk menyampaikan
7
kesenangan dan relaksasi
Berikan kesempatan untuk mencium
8 wangi makanan untuk merangsang selera
makan
Tanyakan keinginan pasien untuk
9
memilih makanan
10 Persiapkan makanan yang disukai pasien
Mempertahankan posisi tegak dengan
11 kepala dan leher tertekuk sedikit ke depan
selama makan
Tempatkan makanan pada bagian mulut
12
yang tidak terpengaruh, jika diperlukan
Tempatkan makanan pada tempat yang
13 terlihat jika seseorang memiliki gangguan
lapangan pandang
Memilih masakan yang berbeda warna
14 untuk membantu membedakan jenis, jika
terdapat defisit persepsi

15 Ikuti makanan dengan air, jika diperlukan

16 melindungi dengan bib, sesuai kebutuhan
Suruh pasien memberitahukan jika telah
17
selesai makan, jika diperlukan
18 Catat intake, jika diperlukan
Hindari menyamarkan obat dalam
19
makanan
Hindari minum atau menggigit mulut
20
ketika sedang mengunyah
sediakan sedotan minuman jika
21
diperlukan
22 sediakan cuci tangan jika diperlukan
 Sajikan makanan dalam temperatur yang
23
dapat mengundang selera
Hindari mengalihkan perhatian pasien
24
selama menelan

25 Makan tidak terburu-buru/perlahan-lahan

Pertahankan perhatian pada pasien selama

26
makan
27 Menunda makan jika pasien kelelahan
Periksa mulut apakah ada sisa makanan
28
setelah selesai makan
bersihkan wajah dan tangan setelah
29
makan
Dorong orangtua/keluarga untuk memberi
30
makan pasien
2 Manajemen Nutrisi
Tentukan status nutrisi pasien dan
1
kemampuannya untuk memenuhi nutrisi
Identifikasi alergi dan makanan yang
2
tidak ditoleransi pasien
3 Tentukan makanan yang disukai pasien
Instruksikan pasien tentang kebutuhan
4 nutrisi (misalnya diskusi tentang panduan
diet dan piramida makanan)

Bantu pasien menentukan panduan diet

atau piramida makanan (misalnya
5 vegetarian, panduan piramid makanan,
panduan makanan untuk 70 tahun keatas)
yang lebih mudah dipenuhi pasien

tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi

6 yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien
sediakan pilihan makanan yang lebih
7 sehat saat menawarkan panduan makanan,
jika diperlukan

dorong diet, sesuai kebutuhan (misalnya

makanan tinggi protein, anjurkan
makanan herbal dan rempah-rempah
8 untuk menggantikan garam dan gula,
tingkatkan atau turunkan kalori,
tingkatkan atau turunkan vitamin,
mineral, atau suplemen)
 sediakan lingkungan optimal untuk
konsumsi makanan (misalnya bersih,
9
ventilasi yang baik, santai, dan bebas dari
bau yang menyengat)
Bantu pasien melakukan perawatan mulut
10
sebelum makan
Pastikan pasien memakai gigi palsu
11
dengan baik, jika diperlukan
Mengelola medikasi sebelum makan
12 (misalnya pereda nyeri, antiemetik), jika
diperlukan
Mendorong pasien untuk duduk di atas
13
kursi jika memungkinkan
Pastikan makanan disajikan dengan cara
14 yang menarik dan pada suhu yang
optimak untuk dikonsumsi
Dorong keluarga untuk membawa
makanan kesukaan pasien selama di
15
rumah sakit atau fasilitas pelayanan sesuai
kebutuhan
Bantu pasien untuk membuka bungkus,
16 memotong makanan, dan makan jika
diperlukan
Instruksikan pasien dengan modifikasi
diet yang diperlukan sesuai kebutuhan
17
(misalnya NPO, air putih, makanan yang
lembut, atau diet yang ditoleransi)

Instuksikan kebutuhan diet pasien sesuai

dengan penyakitnya (misalnya untuk
18
pasien dengan penyakit renal, pembatasan
natrium, kalium, protein dan cairan)

Instruksikan pasien dengan kebutuhan

diet khusus sesuai dengan tahap
perkembangan atau usia (misalnya
19 meningkatkan kalsium, protein, cairan,
dan kalori untuk wanita menyusui,
meningkatkan asupan serat untuk
mencegah konstipasi pada orang tua)

Menawarkan cemilan yang mengandung

20
gizi
 Pastikan bahwa diet mengandung
21 makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
22 Pantau kalori dan intake diet
Pantau apakah terjadi kehilangan berat
23
badan ataupun penambahan berat badan
Instruksikan pasien untuk memantau
24
intake kalori dan diet (catatan makanan)
Dorong penggunaan teknik penyiapan dan
25
penyajian makanan yang aman
Bantu pasien dalam mengakses program
nutrisi komunitas (misalnya wanita, bayi
26
baru lahir, dan anak-anak, kupon
makanan, dan makanan home-delivered)
27 Memberikan rujukan, jika perlu
3 Konseling Nutrisi
Membangun hubungan terapeutik yang
1 berdasarkan kepercayaan dan saling
menghargai
Membangun lamanya hubungan
2
konseling
Tentukan kebiasaan asupan makanan dan
3
kebiasaan makan pasien
Fasilitasi pengidentifikasian terhadap
4
perubahan perilaku makan
Membuat tujuan jangka pendek dan
5 jangka panjang untuk mengubah status
nutrisi
Gunakan standar nutrisi yang dapat
6 diterima untuk membantu klien dalam
mengevaluasi keadekuatan intake diet

Sediakan informasi, sesuai kebutuhan,

tentang kebutuhan modifikasi diet untuk
kesehatan, penutunan berat badan,
7
penambahan berat badan, pembatasan
natrium, pengurangan kolesterol,
pembatasan cairan, dan sebagainya)

posting panduan makan yang menarik di

8 ruangan pasien (misalnya The food guide
pyramid)
 Bantu pasien untuk mempertimbangkan
faktor usia, tahap tumbuh kembang,
riwayat makan sebelumnya, injuri,
9
penyakit, kebudayaan, dan keuangan
dalam merencanakan upaya untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi

Diskusikan pengetahuan pasien tentang 4

10 kelompok makanan, untuk persepsi yang
sama tentang modifikasi diet

Diskusikan kebutuhan nutrisi dan persepsi

11
pasien tentang diet yang dianjurkan

Diskusikan makanan yang disukai dan

12
tidak disukai pasien
Bantu pasien untuk mengingat kembali
13 makanan apa yang biasanya dimakan
dalam 24 jam
Ulangi kembali bersama pasien tentang
pengukuran asupan makanan dan cairan,
14 nilai hemoglobin, tekanan darah,
penambahan atau kehilangan berat badan,
jika diperlukan
Diskusikan kebiasaan membeli makanan
15
dan anggarannya
16 Diskusikan makna makanan bagi pasien
Tentukan perilaku dan kepecayaan lain
17 yang signifikan tentang makanan, makan,
dan perubahan kebutuhan nutrisi pasien

Evaluasi perkembangan tujuan modifikasi

18
diet dalam interval waktu yang teratur

Bantu pasien untuk mengungkapkan

19 perasaan dan perhatiannya tentang
pencapaian tujuan
Berikan pujian pada usaha untuk
20
mencapai tujuan
Sediakan rujukan/konsultasi dengan
21
anggota tim perawatan jika diperlukan
4 Pemantauan Nutrisi
1 Berat badan pasien
2 Pantau pertumbuhan dan perkembangan
 Dapatkan pengukuran antropometri dari
3 komposisi tubuh (misalnya IMT, lingkar
pinggang, pengukuran lipatan kulit)
Pantau adanya penurunan atau
penambahan berat badan yang tiba-tiba
4 (misalnya pada pasien pediatrik, kurva
tinggi dan berat badan pada kurva standar
pertumbuhan)
Identifikasi perubahan yang baru terjadi
5
pada berat badan
menentukan jumlah yang tepat berat
6
badan selama periode antepartum
7 Pantau turgor kulit dan mobilitas
Identifikasi kelainan pada kulit (misalkan
8 memar yang berlebihan, penyembuhan
luka yang buruk, dan perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut
9 (misalnya rambut kering, tipis, kasar, dan
mudah patah)
10 Pantau mual dan muntah
Identifikasi kelainan pada eliminasi bowel
11 (diare, adanya darah, mucus, dan
ketidakteraturan atau nyeri saat BAB)
12 Pantau kalori dan asupan diet
Identifikasi perubahan selera makan dan
13
aktivitas baru-baru ini
Pantau jenis dan jumlah latihan yang
14
biasa
Diskusikan peran sosial dan aspek emosi
15
terhadap konsumsi makanan

Tentukan pola makan (seperti makanan

yang disukai dan tidak disukai, komsumsi
berlebih makanan cepat saji, makan yang
16 terlewatkan, makan yang terburu-buru,
interaksi orang tua dan anak selama
makan, serta frekuensi dan lamanya
waktu makan bayi baru lahir)

Pantau konjungtiva mata apakah pucat,

17
kemerahan, dan lembab
Identifikasi kelainan pada kuku (bentuk
18 sendok, retak, pecah, rusak, rapuh dan
bergerigi)
 Melakukan evaluasi menelan (fungsi
19 motorik otot wajah, mulut, lidah, refleks
menelan, dan gag refleks)
Identifikasi kelainan pada rongga oral
(adanya inflamasi, spons, menyusut, gusi
20 berdarah, kering, bibir pecah-pecah, luka,
berdarah, lidah kaku, hiperemic dan
hipertropic papilla)
Pantau status mental (konfusi, depresi,
21
dan ansietas)
Identifikasi kelainan pada sistem
22 muskuloskeletal (atrofi otot, nyeri sendi,
fraktur tulang, dan postur yang buruk)

Lakukan pemeriksaan laboratorium,

pantau hasil (misalnya kolesterol, serum
albumin, transferin, prealbumin, nitrogen
23
urine 24 jam, BUN, kreatinin,
hemoglobin, hematokrit, imunitas selular,
jumlah limfosit total, dan elektrolit)

Tentukan rekomendasi energi (misalnya

rekomendasi diet yang diperbolehkan)
24 berdasarkan faktor-faktor pasien (umur,
berat badan, tinggi badan, dan tingkatan
aktivitas fisik)

tentukan faktor dan pengaruhnya terhadap

intake nutrisi (pengetahuan, ketersediaan,
akses terhadap kualitas produk makanan
untuk semua kategori, pengaruh religi dan
budaya, jenis kelamin, kemampuan untuk
menyiapkan makanan, isolasi sosial,
25
hospitalisasi, ketidakadekuatan
mengunyah, gangguan menelan, masalah
gigi, gigi palsu yang buruk, penurunan
sensasi rasa, menggunakan obat-obatan
atau medikasi, penyakit atau status post
bedah)

Review sumber lain yang berkaitan

26 dengan status nutrisi (misalnya catatan
makan pasien)
Inisiasi pengobatan atau sediakan rujukan
27
jika diperlukan.
5 Bantuan Perawatan Diri : Makan
1 Pantau kemampuan pasien untuk menelan
2 Identifikasi diet yang ditentukan
Siapkan nampan makanan dan meja
3
dengan menarik

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

selama waktu makan (misalnya
4
menghilangkan pispot, urinal, dan
perlengkapan suksion dari pandangan)

Pastikan posisi yang tepat bagi pasien

5
untuk mengunyah dan menelan
6 Sediakan bantuan fisik jika diperlukan
Sediakan penghilang rasa nyeri sebelum
7
makan, jika diperlukan
Bantu untuk membersihkan mulut
8
sebelum makan
Siapkan makanan di atas nampan, jika
9
perlu potong makanan atau kupas telur
10 Buka bungkus makanan
Hindari menempatkan makanan di sisi
11
yang tidak nampak
Deskripsikan lokasi makanan dan nampan
12 pada seseorang dengan gangguan
penglihatan
Tempatkan pasien dalam posisi yang
13
nyaman untuk makan
14 Lindungi dengan bib jika diperlukan
sediakan sedotan minuman jika
15
diperlukan
Sajikan makanan dalam temperatur yang
16
dapat mengundang selera
Sediakan makanan dan minuman yang
17
disukai jika diperlukan
18 Pantau status hidrasi pasien jika perlu
Dorong pasien untuk makan di ruang
19
makan jika tersedia
20 Sediakan interaksi sosial jika diperlukan
Sediakan alat-alat yang adaptif untuk
memfasilitasi pasien makan sendiri
21 (misalnya pegangan yang panjang,
pegangan yang melingkar, tali kecil pada
peralatan makan) jika diperlukan
 Gunakan cangkir dengan pegangan yang
22
besar, jika diperlukan
Gunakan piring dan gelas yang tidak
23
mudah pecah dan ringan jika diperlukan
sering melakukan pengawan jika
24
diperlukan
6 Terapi Menelan

Kolaborasi dengan anggota tim perawatan

kesehatan (okupasional terapis, patologis,
1
dan ahli gizi) untuk menyediakan rencana
lanjutan rehabilitasi pasien

Tentukan kemampuan pasien untuk fokus

2 dan \perhatian dalam belajar/melakukan
tugas makan dan menelan

Hilangkan pengalihan dari lingkungan

3 yang mempengaruhi kerja pasien dalam
menelan
Sediakan privacy untuk pasien, sesuai
4
indikasi
Posisikan diri sehingga psien dapat
5 melihat dan mendengar apa yang
dibicarakan
Jelaskan rasional dari terapi menelan pada
6
pasien dan keluarga
Kolaborasi dengan terapi bicara untuk
7 menginstruksikan keluarga pasien tentang
regimen letihan menelan
8 Gunakan alat bantu jika diperlukan
9 Hindari menggunakan sedotan minuman
Bantu pasien untuk duduk dalam posisi
10 yang tepat (sebaiknya 90 derajat jika
memungkinkan) untuk makan dan latihan
Bantu pasien untuk posisi kepala sedikit
11 fleksi ke depan untuk persiapan menelan
(chin tuck)
Bantu untuk mempertahankan posisi
12
selama 30 menit setelah selesai makan
Instruksikan pasien untuk membuka dan
13 menutup mulut saat sedang
mempersiapkan manipulasi makanan
 Instruksikan pasien untuk tidak berbicara
14
selama makan, jika diperlukan
Pandu pasien dalam phonating staccato
15 "ahs" untuk meningkatkan elevasi langit-
langit lunak, jika diperlukan
Sediakan lolipop untuk hisapan pasien
16 untuk meningkatkan kekuatan lidah jika
diperlukan
Bantu pasien hemiplegik untuk duduk
17
dengan lengan yang terkena di atas meja
Bantu pasien untuk menempatkan
18 makanan di belakang mulut dan pada sisi
yang tidak terkena
19 Pantau tanda dan gejala aspirasi
Pantau pergerakan lidah pasien selama
20
makan
Pantau penguncian mulut selama makan,
21
minum, dan menelan
Pantau tanda dan gejala kelelahan saat
22
makan, minum dan menelan
Sediakan waktu untuk istirahat sebelum
23 makan dan latihan untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan
Periksa mulut apakah ada sisa makanan
24
setelah makan
Instruksikan pasien untuk mencapai
25 partikel makanan yang ada di bibir dan
dagu dengan lidah
Bantu pasien untuk menghilangkan
partikel makanan yang ada di bibir dan
26
dagu jika pasien tidak dapat mencapainya
dengan lidah
Instruksikan pada keluarga atau caregiver
27 bagaimana posisi, memmberi makan, dan
memantau pasien
Instruksikan pasien dan caregiver dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi dan
28
modifikasi diet dalam berkolaborasi
dengan ahli gizi
Instruksikan pasien dan keluarga untuk
29
kegawatdaruratan jika tersedak
 Instruksikan pada pasien dan keluarha
30 bagaimana memeriksa sisa makanan
setelah makan
31 Sediakan intruksi tertulis jika diperlukan
Sediakan jadwal latihan untuk keluarga
32
dan caregiver jika diperlukan
Pantau konsistensi makanan dan
33 minuman berdasarkan temuan saat letihan
menelan
Konsultasikan pada terapis fisik untuk
34
menentukan konsistensi makanan pasien
Bantu pasien untuk mempertahankan
35
intake kalori dan cairan yang adekuat
36 Pantau berat badan
Pantau hidrasi tubuh (intake, output,
37
turgor kulit, membran mukosa)
Lakukan perawatan mulut sesuai
38
kebutuhan
33 Grieving Definisi :
(dukacita) KET

Proses kompleks yang normal yang mencakup

respons dan perilaku emosi, fisik, spiritual,social
dan intelektual ketika individu, keluarga dan
komunitas menghadapi kehilangan aktual,
kehilangan yang diantisipasi, atau persepsi
kehilangan ke dalam kehidupan mereka sehari-
hari

Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Marah
2 Menyalahkan
3 Merasa terpisah
4 Putus asa
5 Mengalami peredaan
6 Nyeri
7 Pertumbuhan personal
8 Distress psikologis
9 Kepedihan
Objektif
1 Perubahan tingkat aktifitas
2 Perubahan pola mimpi
3 Perubahan fungsi imun
4 Perubahan fungsi neuroendokrin
5 Perubahan pola tidur
6 Disorganisasi
7 Mempertahankan hubungan dengan almarhum
8 Memberi makna terhadap kehilangan
9 Perilaku panik
NOC
1 Adaptasi dengan ketunadayaan fisik
Mengungkapkan kemampuan untuk mengatasi
1
ketidakmampuan
Mengungkapkan menerima kenyataan kondisi
2
ketidakmampuan
3 Beradaptasi dengan keterbatasan fungsi
Memodidentifikasi gaya hidup untuk
4
mengakomodasi ketidakmampuan
Menggunakan strategi untuk mengurangi stress
5
terkait ketidakmampuan fisik
 Mengidentifikasi cara untuk meningkatkan
6
control
Mengidentifikasi cara untuk mengatasi
7
perubahan hidup
Mengidentifikasi resiko komplikasi terkait
8
ketidakmampuan
9 Mengidentifikasi rencana aktifitas harian
Mengidentifikasi instrumen yang digunakan
10
dalam aktifitas harian
11 Menerima pendampingan
12 Memperolah informasi tentang ketidakmampuan

Menggunakan sumberdaya yang ada di

13
komunitas
Memperolah pendampingan dari professional
14
kesehatan
15 Menggunakan support sistem personal
Melaporkan penurunan dalamterkait stress
16
ketidakmampuan
17 Melaporkan penurunan perasaan negative
Melaporkan penurunan perasaan negative
18
tentang citra tubuh
Melaporkan peningkatan dalam kenyamanan
19
psikososial
2 Koping
1 Mengidentifikasi pola koping yang efektif
2 Mengidentifikasi pola koping yang tidak efektif
3 Mengungkapkan control perasaan
4 Melaporkan penurunan dalam stress
5 Mengungkapkan penerimaan terhadap situasi
6 Mencari informasi yang tepat tentang masalah
Mencari informasi yang tepat tentang
7
penatalaksanaan
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
8
stress
9 Beradaptasi terhadap perubahan gaya hidupi
10 Menggunakan support sistem personal
Mengindentifikasi perilaku untuk mengurangi
11
stress
12 Menggunakan strategi koping efektif
13 Mengunkapkan kebutuhan akan pendamping
Memperoleh pendampingan dari professional
14
kesehatan
 15 Melaporkan penurunan tanda stress fisik
16 Melaporkan penurunan perasaan negative
17 Melaporkan peningkatan kenyamanan fisik
3 Koping keluarga
1 Menyusun aturan yang fleksibel
2 Memungkinkan aturan anggota yang fleksibel
3 Menghadapi masalah keluarga
4 Mengelola masalah keluarga
Mengekspresikan perasaan dan emosi secara
5
terbuka pada semua anggota keluarga
Menggunakan strategi untuk mengelola konflik
6
keluarga
Menggunakan layanan pusat strategi penurunan
7
stress keluarga
Memperhatikan semua kebutuhan pada semua
8
anggota keluarga
9 Menyusun prioritas keluarga
10 Menyusun jadwal rutinitas dan aktifitas keluarga

Berbagi tanggung jawab untuk keuntungan

11
keluarga
12 Memperoleh pendampingan keluarga
Menggunakan support sistem keluarga yang
13
tersedia
Menggunakan sumberdaya yang tersedia di
14
komunitas
4 Iklim sosial keluarga
1 Berpartisipasi dalam aktifitas bersama
2 Berpartisipasi dala tradisi keluarga
3 Menghadiri pelayanan religious secara bersama
4 Menjaga hubungan persaudaraan
5 Menjaga hubungan pertemanan
6 Berpartisipasi dalam aktifitas
7 Berpartisipasi dalam kegiatan kemasyarakatan
8 Menyusun aturan dalam keluarga
9 Menjaga rutinitas keluarga
10 Menjaga kebersihan rumah
11 Memberikan dukungan sesame anggota keluarga
12 Memberikan privasi sesame anggota keluarga
13 Berbagi dalam proses pengambilan keputusan
14 Bekerja sama untuk mencapai tujuan keluarga
 Berbagi perasaan dengan sesama anggota
15
keluarga
Berbagi masalah dengan sesame anggota
16
keluarga
Mendiskusikan isu yang berhubungan dengan
17
keluarga
18 Mecari pemecahan masalah bersama
19 Mengedepankan kekompakan
NIC
1 Bimbingan antisipasi
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
kemungkinan perkembangan dan situasi krisis
1
yang datang dan akibatnya terhadap kehidupan
pasien dan keluarga
Instruksikan tentang perilaku dan perkembangan
2
normal, sesuai kebutuhan
Sediakan informasi tentang harapan realistis
3
berhubungan dengan perilaku pasien
Tentukan cara yang selalu digunakan pasien
4
untuk pemecahan masalah
Bantu pasien untuk memutuskan bagaimana
5
masalah dapat diselesaikan
Bantu pasien untuk memutuskan siapa yang
6
akan menyelesaikan masalah
Gunakan contoh kasus untuk meningkatakan
7 kemampuan pasien memecahkan masalah,
sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
8 sumberdaya yang tersedia dan pilihan untuk
tindakan, sesuai kebutuhan
Latih tehnik yang dibutuhkan untuk
menanggulangi perkembangan siatuasi krisis
9
dan kejadian penting yang akan datang, dengan
pasien, sesuai kebutuhan
Bantu pasien menyesuaikan diri untuk
10
mengantisipasi perubahan pola
Sediakan referensi yang baik untuk pasien
11
(materi pendidikan, pamplet), sesuai kebutuhan

Anjurkan untuk mencetak literatur dan sumber

12
elektronik untuk dibaca pasien, sesuai kebutuhan

Arahkan pasien kepada agent komunitas, sesuai

13
kebutuhan
 Jadwalkan kunjungan saat perkembangan
14
strategis dan situasional
Jadwalkan kunjungan tambahan untuk pasien
15
yang kesulitan dan menaruh perhatian
Jadwalkan tindak lanjut via telpon untuk menilai
16
keberhasilan dan kebutuhan penguatan
Sediakan pasien nomor telpon untuk
17
pendampingan, bila diperlukan
Libatkan keluarga dan orang terdekat, jika
18
mungkin
2 Peningkatan citra tubuh
Tentukan harapan gambaran citra tubuh pasien
1
berdasarkan tahap perkembangan
Guna bimbingan antisipasi untuk persiapan
2 pasien saat perubahan tak terduga pada
gambaran tubuh

Tentukan ketidaksukaan pada karakteristik fisik

3 yang dapat membuat paralisis disfungsi sosial
pada remaja dan kelompok resiko lainnya

Bantu pasien untuk mendikusikan perubahan

4 karena penyakit atau pembedahan, sesuai
kebutuhan
Bantu pasien untuk menentukan luas perubahan
5
aktual pada tubuh atau tingkat kemampuannya
Tentukan perubahan fisik pasien yang ada yang
6
menyatu dalam gambaran tubuh pasien
Bantu pasien untuk memisahkan penampilan
7
fisik dari perasaan harga diri, sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk menentukan pengaruh
8 anggota kelompok pada persepsi pasien dalam
menampilkan gambaran diri
Bantu untuk mendiskusikan perubahan yang
9
disebabkan pubertas, sesuai kebutuhan

Bantu untuk mendiskusikan perubahan yang

10
disebabkan kehamilan normal, sesuai kebutuhan

Bantu untuk mendiskusikan perubahan yang

11
disebabkan penuaan, sesuai kebutuhan
Ajarkan pasien tentang perubahan normal pada
12 tubuh yang terkait dengan berbagai tahap
penuaan, sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk mendiskusikan stress yang
13 mempengaruhi gambaran diri akibat kondisi
konginetal, injuri, penyakit dan pembedahan
Identifikasi akibat dari budaya pasien,
14 kepercayaan, ras, seks, dan umur pada gambaran
diri
15 Monitor frekuensi penyataan tentang kritik diri
Monitor apakah pasien dapat melihat perubahan
16
bagian tubuh
Monitor pernyataan yang mempersepsikan
17 identifikasi gambaran diri yang terkait dengan
bentuk dan berat badan

Gunakan gambar diri sendiri sebagai mekanisme

18
untuk menilai persepsi gambaran diri anak

Ajarkan anak tentang fungsi berbagai bagian

19
tubuh, sesuai kebutuhan
Tentukan persepsi pasien dan keluarga tentang
20
perubahan gambaran diri versus realita
Identifikasi strategi koping yang digunaka oleh
21 orangtua dalam merespons perubahan pada
penampilan anak
Tentukan bagaimana respons anak terhadap
22
reaksi orangtua, sesuai keadaan
Ajarkan orangtua tentang pentingnya respons
23 mereka terhadap perubahan tubuh anak dan
penyesuaian masa depan, sesuai kebutuhan
Bantu orangtua untuk mengidentifikasi perasaan
24 terlebih dahulu sebelum mengintervensi anak,
sesuai kebutuhan
Tentukan perubahan gambaran diri yang
25
meningkatkan isolasi sosial
Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian
26 tubuh mereka yang memiliki persepsi positif
bagi mereka
Identifikasi cara untuk mengurangi dampak
27 berbagai penodaan/kesan negatif lewat pakaian,
wigs, atau kosmetik, sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan
28
yang dapat meningkatkan penampilan
Bantu pasien yang dirawat untuk menggunakan
29 kosmetik yang tepat ketika dikunjungi, sesuai
kebutuhan
 Fasilitasi kontak dengan individu dengan
30
perubahan yang sama dalam gambaran diri
Identifikasi dukungan kelompok yang tersedia
31
untuk pasien
Bantu pasien dengan resiko anoreksia atau
32 bulimia untuk mengembangkan banyak harapan
yang realistis tentang gambaran tubuh
Gunakan latihan self-disclosure dengan
33 kelompok remaja atau lainnya yang putus asa
dengan atribut tubuh yang tidak normal
3 Peningkatan Koping
Damping pasien untuk mengidentifikasi tujuan
1
jangka pendek dan jangka panjang
Damping pasien untuk melatih mencari
2
sumberdaya untuk mencapai tujuan
Bantu pasien yang komplek, putus asa dengan
3
tujuan, dengan langkah pengelolaan sederhana
Dorong hubungan dengan seseorang yang
4
memiliki tujuan dan ketertarikan yang sama
Damping pasien untuk memecahkan masalah
5
dengan cara yang konstruktif
Ukur penyesuaian untuk berubah dalam
6
gambaran diri, sesuai indikasi
Ukur dampak pada situasi kehidupan pasien,
7
pola dan hubungan
Dorong pasien untuk mengidentifikasikan
8
deskripsi realistis atas perubahan peran
Ukur pemahaman pasien tentang proses
9
penyakit
Ukur dampak situasi kehidupan pasien dalam
10
pola dan hubungan
Ukur dan diskusikan respons alternative
11
terhadap situasi
Gunakan ketenangan, pendekatan yang
12
menenangkan
13 Sediakan lingkungan yang mendukung
Bantu pasien dalam mengembangkan ukuran
14
yang objektif pada suatu peristiwa
Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi
15
yang tersedia, yang paling disukai

Sediakan informasi faktual yang memperhatikan

16
diagnosa, penatalaksanaan dan prognosis
 Sediakan pasien pilihan yang realistis tentang
17
aspek perawatan yang ada
Dorong perilaku tentang harapan realistis
18 sebagai cara berkompromi dengan perasaan tak
berdaya
Nilai kemampuan pengambilan keputusan
19
pasien
Temukan pemahaman tentang perspektif pasien
20
terhadap situasi stress
Abaikan pengambilan keputusan saat pasien
21
dibawah tekanan stress berat
Dorong secara berangsur-angsur penguasaan
22
terhadap situasi
Dorong pasien untuk mengembangkan
23
hubungan
24 Dorong aktifitas sosial dan kemasyarakatan
Dorong penerimaan terhadap keterbatasan orang
25
lain
26 Akui latar belakang spiritual dan budaya pasien
Dorong penggunaan sumberdaya spiritual, yang
27
diinginkan
28 Gali prestasi pasien saat ini
29 Gali alasan pasien mengenai kritik diri
Hadapi perasaan ambivalent pasien (marah,
30
depresi)
Bantu jalan keluar yang konstruktif saat marah
31
dan bermusuhan
32 Kelola situasi yang mendorong otonomi pasien
Bantu pasien dalam mengidentifikasi respons
33
positif terhadap orang lain
Dorong pasien untuk mengidentifikasi nilai
34
kehidupan yang spesifik
Gali bersama pasien metode saat ini untuk
35
dengan masalah kehidupan
Kenalkan pasien pada orang atau keompok yang
36 telah berhasil keluar dari maslah atau
pengalaman yang sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan
37
yang sesuai
Dorong pengungkapan perasaan, persepsi dan
38
ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak berkompromi
39
dengan rasa bersalah dan malu
 Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
40
dan kemampuan diri
Kurangi stimuli lingkungan yang dapat
41
diinterpretasikan sebagai ancaman
Nilai kebutuhan atau keinginan pasien akan
42
dukungan sosial
43 kelola situasi yang mendorong otonomi pasien
Tentukan resiko pada pasien yang mencelakakan
44
diri

45 Dorong keterlibatan keluarga, sesuai kebutuhan

Dorong keluarga untuk mengungkapkan

46
perasaannya tentang anggota keluarga yang sakit

47 Sediakan latihan keterampilan sosial yang sesuai

Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi

positif untuk berkompromi dengan keterbatasan
48
dan kelola kebutuhan gaya hidup atau perubahan
peran
Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik
49
relaksasi, sesuai kebutuhan
Dampingi pasien untuk berduka dan berkarya
50 setelah kehilangan abat penyakit kronik atau
kecacatan, sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk mengklarifikasi
51
kesalahfahaman
52 Dorong pasien untuk menilai perilaku diri
4 Dukungan emosi
Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman
1
emosional
Gali bersama pasien hal apa yang dapat memicu
2
emosi
3 Buat pernyataan yang simpatik dan mendukung
Rangkul atau berikan sentuhan sebagai tanda
4
dukungan
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan
5
yang sesuai
Bantu pasien untuk mengenali perasaan, seperti
6
cemas, marah atau sedih
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan
7
cemas, marah atau sedih
 Diskusikan konsekuensi bila tidak berkompromi
8
dengan rasa bersalah dan malu
Dengarkan atau dorong ekspresi perasaan dan
9
kepercayaan
Fasilitasi pasien mengidentifikasi pola respon
10
untuk koping terhadap ketakutan
Sediakan dukungan selama fase berduka ;
11
denial, anger, bergaining dan penerimaan
Identifikasi fungsi marah, frustrasi dan gusar
12
pada pasien
Dorong berbicara dan menangis untuk
13
menurunkan respons emosional
Dampingi pasien dan sediakan jaminan
14 kenyamanan dan keamanan selama periode
cemas
Sediakan pendampingan dalam pengambilan
15
keputusan
Kurangi kebutuhan terhadap fungsi kognitif
16
selama pasien sakit dan fatique
17 Arahkan untuk kounseling, sesuai kebutuhan
5 Promosi integritas keluarga
Jadilah pendengar yang baik bagi anggota
1
keluarga
Buat hubungan saling percaya dengan anggota
2
keluarga

3 Tentukan pemahaman keluarga terhadap kondisi

Tentukan perasaan keluarga tentang situasi

4
mereka
Bantu keluarga untuk memisahkan perasaan
5 tidak realistis dari rasa bersalah dan tanggung
jawab
Tentukan tipe hubungan keluarga pada tiap
6
keluarga
7 Monitor hubungan keluarga saat ini
8 Identifikasi tipe mekanisme koping keluarga
Identifikasi prioritas yang berlawanan pada
9
seluruh anggota keluarga
10 Bantu anggota keluarga dengan resolusi konflik
Konseling anggota keluarga tentang
11 keterampilan koping efektif tambahan yang
dapat digunakan
12 Hormati privasi semua anggota keluarga
 13 Sediakan privasi keluarga
Beritahu anggota keluarga bahwa aman dan
14 dapat diterima jika menggunakan tipe ekspresi
yang mempengaruhi saat berada di rumah sakit
Fasilitasi suara bersama pada semua anggota
15
keluarga
Sediakan anggota keluarga informasi tentang
16 kondisi pasien secara reguler, berdasarkan
pilihan pasien

Bekerja sama dengan keluarga tentang

17
pengambilan keputusan dan pemecahan masalah

Dorong keluarga untuk memelihara hubungan

18
yang positif
Fasilitasi hubungan terbuka pada seluruh
19
anggota keluarga
Sediakan perawatan pasien yang melibatkan
20
keluarga, sesuai kebutuhan
21 Fasilitasi kunjungan keluarga
Arahkan keluarga untuk dukungan kelompok
22
atau keluarga lain dengan masalah yang sama
23 Arahkan untuk terapi keluarga, sesuai indikasi
6 Dukungan keluarga
Yakinkan keluarga tentang perawatan terbaik
1
yang mungkin dapat diberikan kepada pasien
Hargai reaksi emosional keluarga atas kondisi
2
pasien
Tentukan beban psikologis untuk prognosis bagi
3
keluarga
4 Bantu mengembangkan harapan realistis
Dengarkan perhatian, perasaan dan pertanyaan-
5
pertanyaan keluarga
Fasilitasi komunikasi yang menjadi
6 perhatian/perasaan antara keluarga dan pasien
atau sesama anggota keluarga
Promosikan hubungan saling percaya pada
7
keluarga
Terima nilai nilai keluarga dalam dengan cara
8
tidak mengkiritik

Jawab semua pertanyaan anggota keluarga atau

9
bantu mereka untuk mendapatkan jawaban
 Orientasikan keluarga pada perawatan dirumah
10
sakit, seperti bagian atau klinik rumah sakit
Sediakan pendampingan dalam menemukan
11 kebutuhan dasar untuk keluarga, seperti
makanan, pakaian dan tempat menginap
Identifikasi sifat atau dasar dukungan spiritual
12
untuk keluarga
Identifikasi kecocokan harapan antara pasien,
13
keluarga dan tenaga profesional kesehatan
Kurangi ketidaksesuaian harapan pada pasien,
14 keluarga dan tenaga kesehatan melalui
penggunaan keterampilan komuniksi
Bantu anggota keluarga dalam mengidentifikasi
15
dan menyelesaikan konflik nilai
Hargai dan dukung penggunaan mekanisme
16
koping adaptasi oleh keluarga
Sediakan umpan balik untuk keluarga mengenai
17
koping mereka
Kounseling anggota keluarga tentang
18 keterampilan koping efektif tambahan untuk
mereka gunakan
Sediakan sumberdaya spiritual untuk keluarga,
19
sesuai kebutuhan
Sediakan anggota keluarga informasi tentang
20 perkembangan pasien secara berkala, sesuai
dengan pilihan pasien
Ajarkan rencana penatalaksanaan medis dan
21
perawatan kepada keluarga
Sediakan pengetahuan yang dibutuhkan untuk
pilihan bagi keluarga yang dapat membantu
22
mereka membuat keputusan tentang perawatan
pasien
Libatkan keluarga bersama pasien untuk
23 membuat keputusan tentang perawatan, ketika
dibutuhkan
Dorong pengambilan keputusan keluarga dalam
merencanakan perawatan jangka panjang pasien
24
yang dipengaruhi struktur dan pendapatan
keluarga
Akui pemahaman keputusan keluarga tentang
25
perawatan setelah keluar dari rumah sakit
 Bantu keluarga untuk memenuhi kebutuhan
pengetahuan, keterampilan, perlengkapan untuk
26
mempertahankan keputusan mereka tentang
perawatan pasien
27 Advokasi keluarga sesuai kebutuhan
Bantu perkembangan asertif keluarga dalam
28
mencari informasi, sesuai kebutuhan
Berikan kesempatan kunjungan untuk anggota
29
keluarga yang lain, sesuai kebutuhan
Kenalkan dengan keluarga yang memiliki
30
riwayat yang sama, sesuai kebutuhan
Berikan perawatan pasien ketika keluarga tidak
31
mampu memberikannya
Kelola istirahat pada perawatan yang terus
32
menerus, sesuai indikasi dan diinginkan
Sediakan kesempatan untuk dukungan anggota
33
keluarga
34 Arahkan terapi keluarga, sesuai kebutuhan
Beritahu anggota keluarga bagaimana
35
menghubungi perawat
Bantu anggota keluarga melewati proses
36
kematian dan kehilangan, sesuai kebutuhan
7 Fasilitas proses dukacita
1 Identifikasi proses kehilangan
Bantu pasien mengidentifikasi sifat dari kasih
2
sayang pada kehilangan objek atau seseorang
Bantu pasien mengidentifikasi reaksi awal
3
kehilangan
Dorong mengekspresikan perasaan saat
4
kehilangan
5 Dengarkan ekspresi saat kehilangan
Dorong diskusi pada pengalaman kehilangan
6
saat ini
Dorong pasien untuk mengungkapkan ingatan
7
tentang kehilangan, baik dulu dan sekarang
8 Buat pernyataan empati saat proses berduka
Dorong untuk mengidentifikasi ketakutan
9
terbesar berkaitan dengan kehilangan
Latih dalam tahap tahap proses berduka, sesuai
10
kebutuhan
Dukung kemajuan melewati tahap personal saat
11
berduka
 Libatkan orang terdekat saat diskusi dan
12
pengambilan keputusan, seseuai kebutuhan

13 Bantu untuk identifikasi strategi koping personal

Dorong pasien mengimplementasikan budaya,

14 religi dan kebiasaan sosial berhubungan dengan
kehilangan
Komunikasikan penerimaan saat diskusi tentang
15
kehilangan
Jawab semua pertanyaan anak-anak saat proses
16
kehilangan
Gunakan kata kunci, seperti mati, atau telah
17
meninggal, ketimbang ungkapan yang lembut
Dorong anak anak untuk mendiskusikan
18
perasaannya
Dorong mengekspresikan perasaan dengan cara
19 yang nyaman pada anak, seperti menggambar,
menulis, dan bermain
Bantu anak untuk mengklarifikasi
20
kesalahfahaman
21 Identifikasi sumberdaya dukungan masyarakat
Dukung usaha untuk memperbaiki konflik saat
22
ini, sesuai kebutuhan
Kuatkan kemajuan yang dibuat pada proses
23
berduka
Bantu dalam identifikasi kebutuhan modifikasi
24
yang dibutuhkan dalam gaya hidup
 Hopelessness
34 (Domain 6/ Defenisi KET
Class 1)

kondisi subjektif dimana individu melihat

keterbatasan atau tidak adanya alternatif
atau pilihan personal yang tersedia dan
individu tidak dapat memobilisasi energi
untuk kebutuhannya sendiri.
batasan karakteristik
Subjektif
1 tanda lisan ( menghela nafas)

2 secara verbal menyatakan ungkapan "saya

tidak bisa, tidak mampu..."
Objektif
1 Menutup mata
2 penurunan nafsu makan
3 penurunan afek
4 penurunan respon terhadap stimulus
5 penurunan semangat dalam berbicara
6 kurang inisiatif
7 kurang keterlibatan dalam perawatan
pasif

8 mengangkat bahu sebagai respon terhadap

penbicaraan
9 gangguan pola tidur

10 menjauhi/meninggalkan yang berbicara

dengannya
11 menghindari kontak mata
faktor Yang berhubungan
1 pengabaian
2 kondisi fisk yang menurun atau membaik
3 stress jangka panjang

4 kehilangan keyainan (spiritual) akan

kekuatan doa aatau mujizat

5
pembatasan aktivitas dalam jangka panjang
6 isoalasi sosial
NOC
1 Pengendalian diri tehadap depresi

1
monitor kemampuan diri untuk konsentrasi
2 monitor intensitas depresi
3 identifikasi pencetus depresi

4 rencanakan strategi untuk menguraangi

faktor pencetus
 5 awasi adanya perilaku yang menunjukkan
tanda depresi
6 laporkan kecukupan istirahat

7 laporkan terkait perbaikan/peningkatan

libido
8 laporkan tentang perbaikaan mood
9 pertahankan berat badan yang normal

10 gunakan medikasi sesuai dengan yang

ditetapkan
11 atur rencana yang realistis
12 hindari penyalahgunaan alkohol
13 hindari penyalahunaan obat-obatan
14 pertahankan kebersihan personal

15 berpartisipasi dalam kegiatan yang

menyenangkan
16 mengikuti rencana atau program latihan

17 tunda segala keputusan sampai mood

mengalami perbaikan
2 Hope

1 menyampaikan harapan yang positif untuk

masa depan
2 menyampaikan terkait keinginan

3 menyampaikan keinginan untuk bertahan

hidup
4 menyampaikan alasan untuk hidup
5 menyampaikan ungkapan optimisme
6 menyampaikan tentang makna hidup

7 menyampaikan tentang keyakinan pada diri

sendiri

8 menyampaikan keyakinan terhadap diri

orang lain

9
menyampaikan keinginan/impian terdalam

10 menyampaikan tentang perasaan kontrol

diri
11 menyampaikan semangat untuk hidup
12 menyusun rencana
3 kualitas hidup
1 status kesehatan
2 kondisi lingkungan sosial
3 sekitar lingkungan tempat tinggal
4 privacy
5 martabat
6 otonomi
7 status ekonomi
 8 tingkat pendidikan
9 pekerjaan
10 teman dekat
11 pencapaian tujuan hidup

12 kemampuan untuk bertahan/terhidar dari

sesuatu yang sulit
13 konsep diri
14 mood yang mempengaruhi

15 kemampuan dalam melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri
NIC
1 Koping
Damping pasien untuk mengidentifikasi
1 tujuan jangka pendek dan jangka panjang

Damping pasien untuk melatih mencari

2 sumberdaya untuk mencapai tujuan

Bantu pasien yang komplek, putus asa

3 dengan tujuan, dengan langkah pengelolaan
sederhana
Dorong hubungan dengan seseorang yang
4 memiliki tujuan dan ketertarikan yang sama

Damping pasien untuk memecahkan

5 masalah dengan cara yang konstruktif

Ukur penyesuaian untuk berubah dalam

6 gambaran diri, sesuai indikasi

Ukur dampak pada situasi kehidupan

7 pasien, pola dan hubungan

Dorong pasien untuk mengidentifikasikan

8 deskripsi realistis atas perubahan peran

Ukur pemahaman pasien tentang proses

9 penyakit

Ukur dampak situasi kehidupan pasien

10 dalam pola dan hubungan

Ukur dan diskusikan respons alternative

11 terhadap situasi

Gunakan ketenangan, pendekatan yang

12 menenangkan

13 Sediakan lingkungan yang mendukung

Bantu pasien dalam mengembangkan
14 ukuran yang objektif pada suatu peristiwa
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
15 informasi yang tersedia, yang paling disukai

Sediakan informasi faktual yang

16 memperhatikan diagnosa, penatalaksanaan
dan prognosis
Sediakan pasien pilihan yang realistis
17 tentang aspek perawatan yang ada

Dorong perilaku tentang harapan realistis

18 sebagai cara berkompromi dengan perasaan
tak berdaya
Nilai kemampuan pengambilan keputusan
19 pasien

Temukan pemahaman tentang perspektif

20 pasien terhadap situasi stress

Abaikan pengambilan keputusan saat pasien

21 dibawah tekanan stress berat

Dorong secara berangsur-angsur

22 penguasaan terhadap situasi

Dorong pasien untuk mengembangkan

23 hubungan

Dorong aktifitas sosial dan kemasyarakatan

24

Dorong penerimaan terhadap keterbatasan

25 orang lain

Akui latar belakang spiritual dan budaya

26 pasien

Dorong penggunaan sumberdaya spiritual,

27 yang diinginkan

28 Gali prestasi pasien saat ini

29 Gali alasan pasien mengenai kritik diri
Hadapi perasaan ambivalent pasien (marah,
30 depresi)

Bantu jalan keluar yang konstruktif saat

31 marah dan bermusuhan

Kelola situasi yang mendorong otonomi

33 pasien

Bantu pasien dalam mengidentifikasi

34 respons positif terhadap orang lain

Dorong pasien untuk mengidentifikasi nilai

35 kehidupan yang spesifik

Gali bersama pasien metode saat ini untuk

36 dengan masalah kehidupan
 Kenalkan pasien pada orang atau keompok
37 yang telah berhasil keluar dari maslah atau
pengalaman yang sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan
38 yang sesuai

Dorong pengungkapan perasaan, persepsi

39 dan ketakutan

Diskusikan konsekuensi dari tidak

40 berkompromi dengan rasa bersalah dan
malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi
41 kekuatan dan kemampuan diri

Kurangi stimuli lingkungan yang dapat

42 diinterpretasikan sebagai ancaman

Nilai kebutuhan atau keinginan pasien akan

43 dukungan sosial

kelola situasi yang mendorong otonomi

44 pasien

Tentukan resiko pada pasien yang

45 mencelakakan diri

Dorong keterlibatan keluarga, sesuai

46 kebutuhan

Dorong keluarga untuk mengungkapkan

47 perasaannya tentang anggota keluarga yang
sakit
Sediakan latihan keterampilan sosial yang
48 sesuai

Bantu pasien untuk mengidentifikasi

strategi positif untuk berkompromi dengan
keterbatasan dan kelola kebutuhan gaya
49
hidup atau perubahan peran

Instruksikan pasien untuk menggunakan

50 tehnik relaksasi, sesuai kebutuhan

Dampingi pasien untuk berduka dan

berkarya setelah kehilangan abat penyakit
51 kronik atau kecacatan, sesuai kebutuhan

Bantu pasien untuk mengklarifikasi

52 kesalahfahaman

53 Dorong pasien untuk menilai perilaku diri

2 Konseling
Tetapkan hubungan teraupetik atas dasar
1 kepercayaan dan penghargaan

2 Tunjukkan empati, kehangatan, kejujuran

3 Tetapkan lamanya hubungan kounseling
4 Tetapkan tujuan
Sediakan privasi dan dorong keyakinan diri
5

Sediakan informasi faktual yang cukup

6 sesuai kebutuhan

Dorong untuk mengekspresikan perasaan

7

Damping pasien untuk mengidentifikasi

8 masalah atau situasi yang dapat membuat
stress
Gunakan tehnik refleksi dan klarifikasi
9 untuk memfasilitasi perasaan pada suatu
ketertarikan
Minta pasien atau orang terdekat untuk
10 mengenal apa yang dapat dan tidak
dilakukan terkait masalah yang dihadapi
Bantu pasien untuk membuat mengurutkan
dan membuat prioritas semua kemungkinan
11 alternatif atas masalah

Identifikasi perbedaan pandangan pasien

12 dan tim kesehatan tentang situasi

Tentukan bagaimana perilaku keluarga

13 mempengaruhi pasien

Ungkapkan ketidaksesuaian antara perasaan

14 dan perilaku pasien

Gunakan instrumen pengkajian ( seperti :

pengukuran kertas dan pensil, audiotape,
videotape, latihan interaksi dengan orang
lain) untuk membantu meningkatkan
15 kewaspadaan diri pasien dan pengetahuan
kounselor terhadap situasi, sesuai kebutuhan

Nyatakan aspek yang dipilih dari

pengalaman pribadi seseorang untuk
16 membantu mengembangkan kejujuran dan
kepercayaan, sesuai kebutuhan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi

17 kekuatan dan berikan penguatan

Dorong pengembangan skill baru, sesuai

18 kebutuhan

Dorong penggantian perilaku yang tidak

19 diinginkan dengan perilaku yang diinginkan
 20 Kuatkan keterampilan baru
Tolak keputusan yang dibuat pasien saat
21 tertekan atau stress berat, jika
memungkinkan

3 Manajemen Alam Perasaan

Evaluasi mood (misalnya, tanda-tanda,
riwayat pribadi) pada awalnya, dan
1 secara rutin, sebagai pengobatan
berlangsung
Mengelola daftar pertanyaan laporan diri
2
secara tepat
Tentukan apakah risiko keselamatan
3 pasien ini untuk diri sendiri atau orang
lain
Mempertimbangkan suasana hati pasien
rawat inap yang kacau menimbulkan
risiko keselamatan, tidak mampu
4 memenuhi kebutuhan selfcare nya, dan /
atau tidak memiliki dukungan sosial

Memulai tindakan yang diperlukan

5 untuk menjaga pasien atau orang lain
beresiko untuk kerusakan fisik
Memberikan atau rujuk pasien untuk
perawatan penyalahgunaan obat, jika
6 penyalahgunaan obat merupakan faktor
yang berkontribusi terhadap gangguan
mood

Menyesuaikan atau menghentikan

7 pengobatan yang dapat berkontribusi
terhadap gangguan mood
Rujuk pasien untuk evaluasi dan / atau
pengobatan setiap penyakit medis yang
8 mendasari yang mungkin berkontribusi
terhadap disfungsi mood
Pantau merawat diri, sebagaimana
9
kemampuannya
Bantu dengan perawatan diri, sesuai
10
kebutuhan
11 Pantau status fisik pasien
 Pantau dan mengatur tingkat aktivitas
12 dan stimulasi pasien dalam lingkungan
sesuai dengan kebutuhan pasien
Bantu pasien untuk mempertahankan
13
siklus normal tidur / terjaga
Bantu pasien berasumsi semakin
besarnya tanggung jawab untuk
14 perawatan diri karena ia mampu
melakukannya
15 Beri kesempatan untuk kegiatan fisik
16 Pantau Fungsi kognitif
Gunakan bahasa sederhana, nyata, di
17 sini dansekarang pada saat interaksi
dengan pasien kognitif terganggu
Gunakan alat bantu ingatan dan petunjuk
18 visual untuk membantu pasien kognitif
terganggu
Membatasi kesempatan pengambilan
19 keputusan untuk pasien kognitif
terganggu
Ajarkan pasien kemampuan
20 pengambilan keputusan, sesuai
kebutuhan
Dorong pasien untuk terlibat dalam
21 pengambilan keputusan semakin yang
lebih rumit karena ia mampu
Dorong pasien untuk mengambil
22 berperan aktif dalam pengobatan dan
rehabilitasi, yang sesua
Menyediakan atau merujuk untuk
23
psikoterapi saat yang tepat
Berinteraksi dengan pasien secara
berkala untuk memberikan perhatian dan
24 / atau untuk memberikan kesempatan
bagi pasien untuk berbicara tentang
perasaan

Bantu pasien untuk secara sadar

25
memantau suasana hati
Bantu pasien mengidentifikasi pikiran
26 dan perasaan yang mendasari suasana
hati disfungsi
 Batasi jumlah waktu pasien yang
diperbolehkan untuk mengekspresikan
27 perasaan negatif dan / atau kegagalan
masa lalu
Bantu pasien agar ada pertukaran
28
perasaan dengan cara yang tepat
Bantu pasien untuk mengetahui
29
timbulnya disfungsi mood
Bantu pasien untuk mengetahui
30
timbulnya aspek tidak dapat diubah
Membantu identifikasi sumber daya
yang tersedia dan kemampuan pribadi /
31 kemampuan yang dapat digunakan
dalam memodifikasi pemicu disfungsi
mood

Ajarkan koping dan keterampilan

32
pemecahan masalah
Dorong pasien, karena ia / dia bisa
mentolerir, untuk terlibat dalam interaksi
33 sosial dan kegiatan dengan orang lain

Memberikan keterampilan sosial dan /

34 atau pelatihan ketegasan, sesuai
kebutuhan
Memberikan pasien dengan umpan balik
35 mengenai kesesuaian perilaku sosial nya

Memanfaatkan penetapan limit dan

strategi manajemen perilaku untuk
36 membantu pasien maniak untuk
menahan diri dari perilaku mengganggu
dan mengganggu

Memanfaatkan intervensi yang terbatas

untuk mengelola perilaku tidak aman
37 atau yang sesuai yang tidak responsif
terhadap intervensi perilaku manajemen
terlalu membatasi

Mengelola halusinasi dan / atau delusi

38 yang mungkin menyertai gangguan
mood
Resepkan, sesuaikan, dan menghentikan
39 obat-obatan digunakan untuk mengobati
disfungsi mood
40 Mengelola obat menstabilkan mood
Monitor Pasien untuk obat efek
41
samping dan dampak pada mood
Obati dan / atau mengelola efek samping
obat pada reaksi obat yang merugikan
42 dari obat yang digunakan untuk
mengobati gangguan mood
Gambar dan memonitor kadar serum
darah obat (misalnya, antidepresan
43 trisiklik, lithium, antikonvulsan), yang
sesuai
Pantau dan mempromosikan kepatuhan
44
obat pasien
Bantu dokter dengan pemberian terapi
45 electroconvulsive (ECT), ketika
diindikasikan
Monitor status fisiologis dan mental
46
pasien segera setelah ECT
Bantu dengan pemberian "fototerapi"
47
untuk meningkatkan mood
Memberikan pengajaran prosedural
untuk pasien dan orang lain yang
48 signifikan dari pasien yang menerima
ECT atau fototerapi
Pantau mood pasien untuk menanggapi
49
ECT atau fototerapi
Memberikan pengajaran pengobatan
kepada pasien / orang lain yang
50 signifikan, mood disfungsi didasarkan
penyakit (misalnya, depresi, mania, dan
sindrom pramenstruasi)

Memberikan bimbingan tentang

pengembangan dan pemeliharaan sistem
51 pendukung (misalnya, keluarga, teman,
sumber daya spiritual, kelompok
pendukung, dan konseling)

Bantu pasien untuk mengantisipasi dan

mengatasi perubahan hidup (misalnya,
52 pekerjaan baru, cuti dari pekerjaan, peer
group baru)
Memberikan rawat jalan follow.up di
53
Interval yang tepat, sesuai kebutuhan
 Hyperthermia
35 Definisi KET
(Hiperthermia)

Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Kulit merah
2 Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal
3 (Frekuensi nafas meningkat)
4 Kejang atau konvulsi
5 (Kulit) teraba hangat
6 Takikardi
7 Takipnue
Faktor yang berhubungan
1 Dehidrasi
2 Penyakit atau trauma
Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan
3
untuk berkeringat
4 Pakaian yang tidak tepat
5 Peningkatan laju metabolisme
6 Obat atau anestesia
Terpajan pada lingkungan yang panas (jangka
7
panjang)
8 Aktivitas yang berlebihan
Saran penggunaan

Aktivitas keperawatan, seperti melepaskan

pakaian atau melakukan mandi spons dingin,
efektif untuk Hipertermia ringan. namun,
hipertermia berat adalah kondisi yang
mengancam jiwa dan membutuhkan intervensi
medis serta keperawatan. Pertimbangkan juga
bahwa suhu yang meningkat mungkin bukan satu
masalah tetapi gejala proses penyakit/ infeksi, dan
ini diatasi dengan obat, seperti asetaminofen atau
aspirin. pada umumnya, hipertermia tidak
memerlukan tindakan keperawatan mandiri.

Alternatif diagnosis yang disarankan

1 Suhu tubuh, risiko ketidakseimbangan
2 Termoregulasi, ketidakefektifan
NOC
1 Termoregulasi
Definisi : keseimbangan antara produksi panas,
kenaikan panas, kehilangan panas
 Indikator :
1 Adanya benjolan (goose of bumps) ketika dingin
2 Keringat ketika panas
3 Menggil ketika dingin
4 Denyut jantung apikal
5 Denyut nadi radial
6 Frekuensi pernafasan
7 Laporan kenyamanan suhu
8 Peningkatan suhu kulit
9 Penurunan suhu kulit
10 Hipertermia
11 Hipotermia
12 Sakit kepala
13 Nyeri otot
14 Iritabilitas
15 Mengantuk
16 Perubahan warna kulit
17 Kedutan otot
18 Dehidrasi
19 Kram panas
20 Stroke panas
2 Termoregulasi : Neonatus
Definisi : keseimbangan antara produksi panas,
kenaikan panas, kehilangan panas selama 28 hari
kehidupan
Indikator :
1 Kenaikan BB
2 Tidak menggigil
Mengasumsikan retensi panas tubuh dengan
3
hipotermia
Mengasumsikan pengeluaran panas tubuh dengan
4
hipertermia
5 Keseimbangan asam/ basa
6 Ketidakstabilan temperatur
7 Hipertemia
8 Hipotermia
9 Pernafasan irreguler
10 Takipnue
11 Gelisah
12 Lelah
13 Perubahan warna kulit
14 Dehidrasi
 15 Ketidakstabilan glukosa darah
16 Hiperbilirubin
3 Tanda-Tanda Vital
Definisi : sejauh mana suhu, nadi, respirasi, dan
tekanan darah dalam rentang normal
Indikator :
1 Suhu tubuh
2 Denyut jantung apikal
3 Ritme jantung apikal
4 Denyut nadi redial
5 frekuensi pernafasan
6 TD sistol
7 TD diastol
8 Tekanan nadi
9 Kedalaman inspirasi
NIC
1 Terapi demam
Definisi : manajemen gejala dan kondisi yang
berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
akibat endogen pyrogens
Aktivitas :
1 Monitor suhu dan vital sign lainnya
2 Monitor perubahan warna kulit dan suhu
Monitor intake dan output, untuk mewaspadai
3
kehilangan cairan yang tidak disadari
Pemberian medikasi dan cairan IV (mis
4 antipiretik, agen antibakterial, dan agen anti
menggigil)
5 Jangan memberikan aspirin pada anak-anak

Selimuti pasien dan berikan pakaian yang ringan

tergantung fase demam (misalnya berikan selimut
6
yang hangat pada fase dingin, berikan pakaian
ringan/ tipis atau bed line pada fase demam)

7 Tingkatkan sirkulasi udara

Lakukan pemantauan terhadap komplikasi
demam dan tanda serta gejala yang diakibatkan
oleh demam (misalnya kejang, penurunan
8
kesadaran, status elektrolit abnorma,
ketidakseimbangan asam-basa, aritmia jantung,
perubahan abnormal sel)
 Pastikan tanda lain infeksi dimonitor secara
tersendiri, karena mungkin hanya berada pada
9
demam level rendah atau demam yang bukan
disebabkan oleh infeksi
Pastikan pengukuran keamanan pada tempat yang
10
menjadikan pasien lemah dan mengigau

11 Lembabkan bibir yang kering dan mukosa hidung

2 Kewaspadaan hipertermia : maligna
Definisi : mencegah dan mengurangi respon
hipermetabolik ke agen farmakologi selama
pembedahan
Aktivitas
Tanyakan kepada pasien tentang riwayat pasien
dan kelaurga tentang demam malignan, kematian
1
takterduga dari anastesi, gangguan otot,
penjelasakn demam postoperasi
Rujuk pasien dan keluarga dengan riwayat
demam malignan pada pengujian lebih lanjut
2
untuk menentukan resiko (misalnya tes kontraktur
tulang, tes genetik molekular)
beritahuan tim medis lainnya tentang riwayat
3
pasien dan status risiko
Jaga peralatan emergency pada demam malignan,
4
sesuai prosedur
Ulang kembali perawatan emergency pasien
5 demam malignan dengan staf lainnya, sesuai
prosedur
6 Monitor TTV, termasuk suhu tubuh

Menyediakan mesin anasthesia bebas pencetus

agen anestesi kepada pasien yang berisiko demam
7
malignan atau menghentikan penggunaan anastesi
pada pasien dengan riwayat demam malignan

Buat pendingin udara di tempat pasien yang

8 berisiko pada demam malignan dimulai sesuai
prosedur
Gunakan anastesis nontriggering (non-pemicu)
pada pasien berisiko atau mempunyai riwayat
9
malignan (misalnya opioid, benzodiapien,
anastesi lokal, nitro oksida, dan barbiturat)
 Hindari atau hentikan penggunaan triggering
(misalnya succinycholine digunakan sendiri atau
10 dihubungkan dengan kemudahan dalam inhalasi
seperti halothen, enflurane, isoflurane,
sevoflurane, desflurane)

Monitor tanda demam malignan (misalnya

hipercarbia, hipertermi, takikardi, takipnue,
11 asidosis metabolik, aritmia, sianosis, kulit bintik-
bintik, kekakuan otot, keringat berlebihan,
ketidakstabilan TD)
12 Hentikan prosedur, jika memungkinkan
13 Berikan manajemen emergensi
14 Ambil darah dan sampel urin
Monitor abnormalitas nila laboratorium (misalnya
peningkatan volume tidal CO2 dengan penurunan
15 SO2, peningkatan serum kalsium, peningkatan
kalium, asidosis metabolik, hematuria,
mioglobinuria
16 Monitor hasil EKG

Menyediakan mesin anasthesia bebas pencetus

agen anestesi kada pasien yang berisiko demam
17
malignan atau menghentikan penggunaan anastesi
pada pasien dengan riwayat demam malignan

Hiperventilasi dengan 100% oksigen dengan

18
aliran udara tinggi jika memungkinkan
Persiapkan atau berikan medikasi (misalnya
19 dantrolen sodium, sodium bikarbonat, insulin,
antidisritmia, diuretik)
20 Berikan larutan garam
Menerapkan selimut pendingin atau perangkat
21
pendingin komersial atas batang tubuh
Gosokkan ekstremitas dengan yang dingin, basah,
22
handuk yang dingin
Kumbah lambung, blader, rektum, dan dan bagian
23
tubuh terbuka dengan es, normal salin
Masukkan NGT, selang rectal, dan kateter urin,
24
jika diperlukan
25 Monitor urin output
Berikan cairan IV secukupnya untuk menjaga
26
urin output
27 Mulailah infus kedua
28 Bantu dengan arterial dan pemasangan CVP
 Hindari penggunaan obat, termasuk kalsium
29 klorida, glukonat, glikolisis jantung, adrenergik,
atropin, ringer laktat)
30 Kurangi stimulus lingkungan
Observasi tanda komplikasi akhir (misalnya
koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema
31 paru, gejala sisa neurologi, nekrosis otot,
hiperkalemia, dan gejala lain setelah periode
pengobatan)

Berikan pendidikan kepada pasien dan keluarga

(misalnya berdiskusi sesuai dengan kebutuhan
32 pasien terkait pengobatan nastesi ke depan,
diskusi tentang metode menentukan resiko
demam malignan)
Rujuk pasien dan keluarga pada Malignan
33
Hyperthermia Association di United State
34 Rujuk untuk konseling genetik
Laporkan kejadian Malignant Hypertermi di
35
Amerika Utara dan Medic Alert Hotline
3 Regulasi Suhu
Definisi : mencapai atau mempertahankan suhu
tubuh dalam rentang normal
Aktivitas :
1 Monitor suhu setiap 2 jam
2 Monitor suhu BBL hingga stabil
Memonitor secara terus menerus alat monitor
3
suhu
4 Monitor TD, nadi, dan respirasi
5 Monitor warna kulit dan suhu
Monitor laporan tanda dan gejala hipotermia dan
6
hipertermia
7 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Bungkus BBL segera untuk mencegah kehilangan
8
panas
Bungkus BBLR dalam plastik (misalnya
9 polietilen) segera setelah lahir selama diselimuti
oleh cairan amnion, disesuaikan pada prosedur
Tutupi hingga kepala untuk mencegah kehilangan
10
panas
Tempatkan BBL pada tempat isolasi atau di
11
bawah pemanas
 Jaga kelembapan hingga 50% atau pada inkubator
12
untuk mengurangi evaporasi kehilangan panas

Alat pemanas (seperti selimut) ditempatkan

13
setelah BBL di inkubator
Instruksikan pasien bagaiamana mencegah
14
kelelahan dan stroke akibat panas
Diskusikan pentingnya pengaturan suhu dan
15 kemungkinan negatif efek dari dingin yang
berlebihan
Instruksikan kepada pasien, khususnya pasien
16 lansia, tentang perilaku pencegahan hipotermia
dari paparan dingin
Informasikan kepada pasien indikasi dari
17 kelelahan akibat panas dan pengobatan emergensi
yang dianjurkan
Informasikan tentang indikasi pengobatan
18
hipotermia
Gunakan matras yang hangat, selimut hangat, dan
19 lingkungan yang hangat untuk meningkatkan
suhu tubuh
Gunakan matras yang dingin, selimut air, mandi
20 hangat, es, kateterisasi pendingin intravaskular
untuk menurunkan suhu tubuh
Sesuaikan suhu lingkungan yang dibutuhkan
21
pasien
Berikan medikasi yang sesuai untuk mencegah
22
atau mengontrol pasien menggigil
23 Berikan medikasi antipiretik
Pertahankan normothermia pada pasien yang baru
mendonorkan organnya dengan cara
24 meningkatkan temperatur lingkungan; gunakan
cahaya infra merah, kehangatan udara, selimut
air, atau memasukkan cairan hangat melalui IV
4 Pemantauan Tanda Vital
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskular, pernafasan, dan suhu tubuh untuk
menentukan serta mencegah komplikasi
Aktivitas :
1 Pantau TD, nadi, suhu dan status respirasi
2 Catat fluktuasi TD
 Monitor TD ketika pasien berbaring, duduk, dan
3
berdiri sebelum dan sesudah perubahan posisi

Monitor TD setelah pasien menggunakan

4
medikasi
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
5
bandingkan
Monitor TD , nadi, dan respirasi sebelum, selama,
6
dan setelah beraktivitas
Pertahankan pemantauan suhu dengan
7
menggunakan alat
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi
8
dan hipertermi
9 Monitor keberadaan dan kualitas nadi
10 Raba apikal dan nadi radial, catat perbedaan
11 Monitor pulsus paradoxus
12 Monitor pulsus alternans
13 Monitor pelebaran dan penyempitan tekanan nadi
14 Monitor ritme dan frekuensi jantung
15 Monitor tonus jantung
16 Monitor ritme dan frekuensi pernafasan
17 Monitor suara nafas
18 Monitor nadi oksimetri
Monitor pola respirasi abnormal (seperti Cheyne
19 stokes, kusmaul, biot, apneustik, ataxic, desahan
berlebihan)
20 Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan
Monitor sianosis pembulu darah central dan
21
periperal
22 Monitor clubing finger
Monitor adanya cushing triad (misalnya
23 pelebarab tekanan nadi, bradikardi, dan
peningkatan sistolik BP)
Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
24
vital sign
Periksa secara periodik akurasi alat yang
25
digunakan untuk memperoleh data pasien.
 Hypothermia
36 Defenisi KET
(Hipotermia)
Suhu tubuh di bawah rentang normal
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Kulit dingin
2 Bantalan kuku sianosis
3 Hipertensi (> 140/90 mmHg)
4 Pucat
5 Merinding

6 Penurunan suhu tubuh di bawah normal (< 37 derajat celsius)

7 Menggigil
8 pengisian ulang kapiler lambat (< 3 detik)
9 disritmia cardiac
Faktor yang Berhubungan
1 Penuaan
2 Konsumsi alkohol
3 Kerusakan hipotalamus
4 Penurunan laju metabolik
5 Kulit berkeringat pada lingkungan yang dingin
6 Penyakit atau trauma

7 Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk menggigil

8 Ketidakaktifan,
9 Penggunaan pakaian yang tidak mencukupi
10 Malnutrisi
11 Obat-obatan (menyebabkan vasodilatasi)
Terpajan lingkungan yang dingin atau kedinginan (dalam
12
waktu yang lama)
Faktor lain yang berhubungan (Non nanda Internasional)
1 Hipotiroidisme
2 Ketidakmatangan sistem pengaturan tubuh neonatus
3 Kehilangan lemak subkutan dan malnutrisi
4 BBLR
NOC
1 Termoregulasi
1 Adanya benjolan ketika kedinginan
2 Berkeringat ketika panas
3 Menggigil ketika dingin
4 Denyut jantung apical
5 Denyut Nadi radial
6 Laju pernafasan
7 Laporan kenyamanan termal
8 Peningkatan suhu kulit
9 Penurunan suhu kulit
 10 Hipertermia
11 Hipotermia
12 Sakit kepala
13 Nyeri otot
14 iritabilitas
15 Mengantuk
16 Perubahan warna kulit
17 Kedutan otot
18 Kram panas
19 Dehidrasi
20 Sengatan panas
21 Beku
1 Terapi Hipertermia
Monitor suhu pasien, menggunakan peralatan dan cara
1
pengukuran yang tepat
2 Pindahkan pasien dari lingkungan yang dingin
Pindahkan pasien yang kedinginan, menggunakan pakaian yang
3
basah
Tempatkan pasien dalam posisi supine, minimalkan perubahan
4
ortostatik
Minimalkan stimulasi pada pasien (seperti tangani dengan tepat
5 dan mencegah pergerakan yang berlebihan) untuk mencegah
fibrilasi ventrikular
Dorong pasien yang mengalami hipotermia tanpa komplikasi
6 untuk mengkonsumsi cairan dengan tinggi karbohidrat tanpa
alkohol dan kafein
Bagikan panas tubuh, menggunakan pakaian tipis untuk
7
memfasilitasi transfer panas anatra korban dan penolong
Gunakan rewarming pasif (misalnya selimut, penutup kepala
8
dan pakaian hangat)

gunakan rewarming eksternal aktif (bantal pemanas yang

diletakkan pada area truncal sebelum ekstremitas, botol berisi
9
air panas, penghangat udara, selimut penghangat, radiasi
cahaya, warming packs, penghangat konektif udara)

Cegah rewarming eksternal aktif untuk pasien dengan

10
hipotermia berat
Gunakan penghangat internal aktif atau penghangat inti
(misalnya cairan IV yang dihangatan, oksigen yang
11
dihangatkan, cardiopulmonari bypass, hemodialisis,
penghangat arterivena yang kontinue,
monitor komplikasi yang berhubungan dengan penghangat
12 ekstracorporeal (misalnya sindrom distress respirasi akut, gagal
ginjal akut, dan pneumonia)
Inisiasi CPR untuk pasien dengan tanpa sirkulasi spontan dan
13 sadari adanya upaya defibrilisasi mungkin tidak efektif sampai
suhu tubuh di atas 30 derajat celsius
Berikan medikasi dengan hati-hati (menyadari metabolisme
yang tidak terduga, monitor peningkatan atau toksisitas, dan
14
pertimbangkan medikasi IV sampai suhu tubuh di atas 30
derajat celsius
 monitor gejala berhubungan dengan hipotermia ringan
(takipnea, disartria menggigil, hipertensi, diuresis) hipotermia
15 sedang (misalnya aritmia atrial, hipotensi, apatis, koagulopati,
penurunan refleks) hipotermia berat (misalnya oliguria, refleks
neruologi tidak ada, edema pulmonari, abnormalitas asam basa)

16 monitor adanya syok akibat penghangatan

17 Monitor suhu dan warna kulit
Identifikasi medical, lingkungan, faktor lain yang mungkin
menimbulkan hipotermia (perendaman air yang dingin,
18 kesakitan, injuri traumatik, syok, imobilisasi, cuaca, usia
ekstrim, medikasi, intoksikasi alkohol, malnutrisi, hipotiroid,
diabetes, malnutrisi)
2 Regulasi Temperatur
1 Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
2 Monitor suhu bayi baru lahir sampai suhu stabil
pertahankan penggunaan alat monitoring suhu sentral, sesuai
3
kebutuhan
4 Monitor TD, HR, RR sesuai kebutuhan
5 monitor warna kulit dan temperatur
6 Monitor tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
7 tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Bungkus bayi baru lahir dengan segera untuk mencegah
8
kehilangan panas
bungkus bayi BBLR segera dengan plastik (polyethylene,
9 polyurethane) untuk mencegah kehilangan panas setelah lahir
dengan tetap dibungkus dengan cairan amniotic
tempatkan bayi baru lahir dalam ruang isolasi atau dalam
10
kondisi hangat, jika dibutuhkan
pertahankan kelembapan 50% atau lebih besar dalam inkubator
11
untuk mengurangi penguapan
hangatkan terlebih dahulu (misalnya selimut, snugglies)
12
ditempatkan dekat bayi dalam incubator
instruksikan kepada pasien bagaimana mencegah kehilangan
13
panas
diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek
14
negatif dari kedinginan yang berlebihan
instruksikan pasien lansia untuk mencegah hipotermia dari
15
paparan dingin
informasikan pasien tentang indikasi dari kehilangan panas dan
16
tindakan emergency, sesuai kebutuhan
gunakan matras yang hangat, selimut hangat, untuk
17
meningkatkan suhu tubuh

gunakan matras pendingin, selimut dengan sirkulasi air, mandi

18 hangat, kompres es, kateterisasi pendingin intravaskular untuk
menurunkan suhu tubuh, sesuai kebutuhan

19 sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

berikan obat yangsesuai untuk mencegah dan mengontrol
20
kejadian menggigil
21 berikan medikasi antipiretik, sesuai kebutuhan
 pertahankan normothemia pada pasien yang baru meninggal
yang mendonorkan organnya dengan meningkatkan suhu dari
22 udara sekitar, menggunakan lampu infrared, udara hangat,
selimut air, atau cairan IV secara berangsur-angsur, sesuai
kebutuhan
3 Regulasi Suhu : Perioperatif
identifikasi dan diskusikan dengan tim sugical jenis anastesi
1
yang direncanakan pada pasien
identifikasi faktor resiko kemungkinan pasien mengalami
abnormalitas suhu tubuh (misalnya anastesi umum, anastesi
2
regional mayor, trauma mayor, pasien dengan luka bakar, BB
kurang, resiko hipertermia malignant)
hangatkan terlbih dahulu dengan peralatan penghangat aktif
3 (misalnya pemanasan dengan udara) minimal 15 menit sebelum
anastesi dimulai, sesuai kebutuhan
pindahkan pasien dengan penggunaan alat penghangat
4
(misalnya isolasi panas), sesuai kebutuhan
terapkan dan regulasi peralatan penghangat aktif (misalnya
5
forced-air warming)
sesuaikan suhu ruangan untuk meminimalkan resiko hipotermia
(gunakan forced-air warming, jika areayang lebih luas,
6
pertahankan suhu ruangan ≥ 73,4 derajat franheit atau 23
derajat celcius)
monitor hasli tes laboratorium (misalnya asam basa arterial,
7
nilai elektrolit)
pastikan peralatan pemghangat aktif dan siapkan di tempat
8
yang tepat
pertahankan peralatan emergency dan persediaan untuk
9 hipertermia malignant, setiap protokol, termasuk sodium
dantrolene, area perioperatif dan perianastesi
10 inisiasi protokol hipertermia malignant, sesuai kebutuhan
11 persiapkan dan atur pemberian sodium dantrolene
sediakan komunikasi handoff sehubungan dengan risiko
12
keabnormalan suhu yang dialami pasien
pastikan suhu tubuh yang tepat sampai pasien bangun dan
13
terbangun dan sadar
4 Monitor Tanda-Tanda Vital

1 Monitor TD, HR, suhu, dan status respirasi, sesuai kebutuhan

Catat adanya kecenderungan dan fluktuasi yang luas pada
2
tekanan darah
Monitor TD ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri
3
sebelum dan sesudah perubahan posisi,
4 Monitor tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan

5 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

6 Monitor TD, HR, RR, sebelu, selama, dan setelah beraktivitas

Inisiasi dan pertahankan peralatan monitoring suhu yang
7
berkelanjutan, sesuai kebutuhan
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
8
hipertermia
 9 monitor keadaan dan kualitas nadi
ukur nadi apecal dan radial secara bersamaan dan catat
10
perbedaannya, sesuai kebutuhan
11 Monitor adanya pulsus paradoksus
12 Monitor adanya pulsus alternans
13 Monitor adanya pelebaran dan penyempitan tekanan nadi
14 monitor irama cardiac dan lajunya
15 Monitor bunyi jantung
Monitor laju dan irama pernafasan (kedalaman dan
16
kesimetrisannya)
17 Monitor suara paru
18 Monitor nadi oksimetri

Monitor adanya pola respirai yang abnormal (misalnya

19
Cheyne-stokes, Biot, ataxic, dan desahan yang berlebihan)

20 Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan

21 Monitor sianosis sentral dan perifer
22 Monitor adanya clubbing finger
Monitor keberadaan dan kualitas nadi cushing triad (misalnya
23 tekanan nadi yang melebar, bradikardia, dan peningkatan
tekanan sistolik)
24 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan vital sign
Periksa secara periodik keakuratan instrument yang digunakan
25
memperoleh data dari pasien
37 Imbalanced Defenisi KET
Nutrition : less than
body reguirements

Asupan nutrisi tidak menckupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Pembuluh kapiler rapuh
2 Diare atau steatore
3 Adanya bukti kekurangan makan
4 Kehilangan rambut yang berlebihan
5 Bising usus hiperaktif
6 Kurang informasi, informasi yang salah
7 Kurangnya minat terhadap makan
8 Salah paham
9 Membran mukosa padat
10 Tonus otot buruk
11 Menolak untuk makan (mon-NANDA International)
12 Rongga mulut terluka (Inflamasi)
13 Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah

Subjektif
1 Kram abdomen
2 Nyeri abdomen (dengan atau tanpa penyakit)
3 Menolak makan
4 Indingesti (non-NANDA International)
5 Persepsi ketidakmampuan untuk menerima makanan
6 Melaporkan perubahan sensasi rasa
7 (Melaporkan) kurangnya makanan
8 Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
NIC

1 Manajemen Gangguan Makan

Berkolaborasi dengan anggota lain dari tim perawatan kesehatan untuk
1 mengembangkan rencana perawatan, melibatkan pasien dan / atau orang
penting lainnya, yang sesuai

Berunding dengan tim dan pasien untuk menetapkan target berat jika pasien
2 tidak berada dalam kisaran berat badan dianjurkan untuk usia dan kerangka
tubuh
3 Menyusun jumlah bobot hidup yang diinginkan

Berunding dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian yang
4
diperlukan untuk mencapai dan / atau mempertahankan target berat

Mengajarkan dan memperkuat konsep nutrisi yang baik dengan pasien (dan
5
lain-lain yang signifikan yang sesuai

6 Menetapkan pasien untuk membahas preferensi makanan dengan ahli gizi

7 Mengembangkan hubungan suportif dengan pasien

8 Monitor parameter fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit), sesuai kebutuhan

Mengukur berat secara rutin (misalnya, pada saat yang sama hari dan setelah
9
berkemih)
10 Monitor asupan dan keluaran cairan, yang sesuai
11 Monitor asupan makanan sehari-hari kalori
Menetapkan diri dalam pemantauan pasien dari asupan harian makanan dan
12
berat badan / pemeliharaan, sesuai
Menetapkan harapan untuk perilaku makan yang tepat, asupan makanan /
13
cairan, dan jumlah aktivitas fisik
Menggunakan kontrak perilaku dengan pasien untuk memperoleh berat badan
14
atau pemeliharaan perilaku yang diinginkan
Membatasi ketersediaan pangan untuk jadwal, makanan pra-disajikan dan
15
makanan ringan
Mengamati pasien selama dan sesudah makan / makanan ringan untuk
16
memastikan bahwa asupan adekuat dicapai dan dipelihara
17 Menemani pasien ke kamar mandi selama pengamatan ditunjuk
Membatasi waktu yang dihabiskan di kamar mandi selama periode ketika
18
tidak sedang diawasi
Monitor pasien untuk perilaku yang berhubungan dengan makan, penurunan
19
berat badan, dan berat badan
Menggunakan teknik modifikasi perilaku untuk mempromosikan perilaku
20 yhat menyebabkan peningkatan berat badan dan untuk membatasi perilaku
penurunan berat badan, yang sesuai
Menyediakan penguatan untuk kenaikan berat badan dan perilaku yang
21
mempromosikan berat badan

Menyediakan konsekuensi perbaikan dalam respon untuk menurunkan berat

22
badan, perilaku penurunan berat badan, atau kurangnya berat badan

menyediakan dukungan (misalnya, terapi relaksasi, latihan desesitization,

kesempatan untuk berbicara tentang perasaan) sebagai pasien
23
mengintegrasikan perilaku makan yang baru mengubah gambar tubuh, dan
perubahan gaya hidup

Mennganjurkan pasienuntuk menggunakan log harian untuk merekam

24 perasaan, serta keadaan sekitar dorongan untuk membersihkan, muntah, lebih
dari latihan

25 Membatasi aktivitas fisik yang diperlukan untuk pomote berat badan

26 Memberikan program latihan diawasi, berat saat yang tepat

Memungkinkan kesempatan untuk membuat pilihan terbatas tentang makan

27
dan olahraga sebagai progresif berat badan dengan cara yang diinginkan

Membantu pasien (dan lain-lain yang signifikan yang sesuai) untuk

28 memeriksa dan menyelesaikan masalah pribadi yang berkontribusi utama
untuk gangguan makan
Membantu pasien untuk mengembangkan diri – harga diri yang kompatibel
29
dengan berat badan yang sehat
Berunding dengan tim perawatan kesehatan pada bassis routin tentang
30
perkembangan pasien
Memulai fase pemeliharaan pengobatan ketika pasien telah mencapai target
31 berat badan dan konsisten ditampilkan perilaku makan yang diinginkan untuk
periode menunjuknya waktu
32 Memantau berat badan pasien secara routin
Menentukan rentang yang dapat diterima variasi berat dan kaitannya dengan
33
menargetkan kisaran
Menempatkan tanggung jawab untuk pilihan tentang makan dan aktivitas
34 fisik dengan pasien sebagai kesesuaian / konsekuensi pilihan tentang makan
dan aktivitas fisik
Menetapkan kembali berat badan protokol jika pasien saya dapat tetap dalam
35
kisaran target berat
Menetapkan program pengobatan dan perawatan tindak lanjut (konseling
36
medis) untuk manajemen rumah
2 Cairan / Elektrolit manajemen
1 Monitor untuk tingkat serum elektrolit normal, sebagai tersedia
Monitor untuk perubahan status paru atau jantung yang menunjukkan
2
kelebihan cairan dan dehidrasi

Memantau tanda-tanda dan gejala memburuk overhydration dan dehidrasi

(misalnya lembab ronki di paru-paru suara, poliuria, oliguria, perubahan
3
perilaku, kejang, berbusa atau tebal air liur kental, mata edematous atau
cekung, napas dangkal cepat)

Memperoleh untuk memantau cairan dan elektrolit perubahan tingkat

4
(misalnya hematokrit, BUN, protein, natrium, kadar kalium) yang sesuai

5 Memantau berat badan setiap hari

6 Memberikan cairan, yang sesuai
Mempromosikan asupan oral (misalnya memberikan cairan mulut yang
7 preferensi pasien, tempat mudah dijangkau, memberikan sedotan, dan
menyediakan air bersih) yang sesuai
Mengelola penggantian nasogastrik berdasarkan output yang diresepkan,
8
yang sesuai
Mengairi tabung nasogastrik dengan normal saline, sesuai dengan kebijakan
9
lembaga dan seperti yang ditunjukkan
Menyediakan air gratis dengan menyusui tabung, sesuai dengan kebijakan
10
lembaga dan seperti yang ditunjukkan
Mengelola serat seperti yang ditentukan untuk pasien-makan bak untuk
11
mengurangi kehilangan cairan atau elektrolit melalui diare
Meminimalkan jumlah es batu dikonsumsi atau jumlah asupan oral oleh
12
pasien dengan tabung lambung terhubung ke hisap
Meminimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik atau pencahar
13
efek: misalnya, teh, kopi, plum, suplemen herbal)
Mempertahankan infus intravena yang tepat, transfusi darah, laju aliran
14
enteral, terutama jika tidak diatur oleh pompa
Memastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit diberikan
15
pada tingkat aliran konstan, yang sesuai
Memantau laboratorium hasil yang relevan dengan keseimbangan cairan
16 (misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit,
dan peningkatan kadar osmolalitas urin)

Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan

17 (misalnya hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, urin
dan spesifik tingkat gravitasi)
Memantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP dan tingkat
18
PCWP, sebagai tersedia
19 Menjaga catatan ketepatan asupan dan keluaran
20 Memantau tanda-tanda dan gejala retensi cairan
Membatasi asupan air bebas dengan adanya pengenceran hiponatremia
21 dengan serum tingkat Na bawah restriksi cairan lembaga 130 mEq / liter,
sesuai
22 Memantau tanda-tanda vital
23 Memeriksa dehidrasi pra operasi, yang sesuai
24 Memantau pasien terhadap terapi elektrolit ditentukan
25 Monitor untuk manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
Memberikan resep diet yang tepat untuk cairan tertentu atau
26 ketidakseimbangan elektrolit (misalnya natrium rendah, cairan-pembatasan,
ginjal, dan tidak menambahkan garam)
27 Mengelola suplemen diresepkan elektrolit, sesuai
Mengelola elektrolit ditentukan mengikat atau mengeluarkan resin, yang
28
sesuai
Memantau efek samping (misalnya. Mual muntah, diare) dari yang
29
ditentukan elektrolit tambahan
 Memonitor bucal membran, sklera, dan kulit untuk indikasi keseimbangan
30
cairan dan elektrolit diubah (misalnya kekeringan, sianosis, dan jaundice)

Berkonsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala cairan dan / atau
31
ketidakseimbangan elektrolit menetap atau memburuk

Menetapkan langkah untuk mengontrol kerugian elektrolit yang berlebihan

32 (misalnya dengan istirahat usus, mengubah jenis diuretik atau
pengadministrasian antypiretics) yang sesuai Tindakan

Memulai istirahat usus (yaitu membatasi makanan atau asupan cairan dan
33
penurunan asupan produk susu) jika sesuai

Mengikuti glukosa aktin cepat dengan carbihydrates akting panjang dan

34
protein untuk pengelolaan hipoglikemia akut yang sesuai

Mempersiapkan pasien untuk dialisis (misalnya dengan asssiting dengan

35
pemasangan kateter untuk dialisis) yang sesuai
Memantau untuk kehilangan cairan (misalnya perdarahan muntah, diare,
36
prespiration dan takipnea)

Mempromosikan citra tubuh dan harga diri possitive jika kekhawatiran

37
dinyatakan sebagai akibat dari retensi cairan berlebihan jika sesuai

Membantu pasien dengan kondisi mental atau fisik impared (misalnya

38 disfagia, impairement kognitif mental chalenged, penurunan kekuatan fisik
atau koordinasi) untuk mencapai keseimbangan cairan yang adekuat

Membantu paten dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari yang
ditentukan resimen terhapeutic (misalnya pasien dengan takut frekuensi
39
kencing atau inkontinensia dari lomits diuretik sudah memiliki asupan cairan)
untuk mencapai keseimbangan cairan yang memadai

Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang alasan untuk pembatasan

40 cairan, tindakan hidrasi, atau Adminitration elektrolit suplemtental seperti
yang ditunjukkan.

3 Manajemen nutrisi
Tentukan status nutrisi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi
1
kebutuhan nutrisi.
Identifikasi makanan alergi pada pasien atau intoleransi terhadap alergi
2
makanan.
3 Tentukan makanan kesukaan pasien.
Instruksikan kepada pasien untuk memenuhi nutrisi (seperti : diskusi diet dan
4
piramida makanan).
Bantu pasien menentukan pola atau piramida makanan yang lebih cocok atau
5
lebih disukai pasien untuk memenuhi nutrisi,

6 Tentukan jumlah kalori dan tipe dari nutrisi sesuai kebetuhan tubuh.

7 Lengkapi makanan seleksi sesuai dengan pedoman kesehatan jika diperlukan.

Atur diet seperlunya (seperti : makanan yang kaya akan

8
protein,sayuran,kalori,vitamin,mineral,atau suplemen.
Sediakan lingkungan yang optimal untuk mengonsumsi makanan (seperti :
9 ventilasi udara baik,lingkungan bersih,dan relaksasi atau bebas dari ruangan
yang tidak teratur).
10 Bantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisi melalui oral.
11 Pastikan lagi pasien mengunyah makanan dengan baik.
Beri obat utama yang sesuai untuk memenuhi nutrisi pasien (seperti : rasa
12
legah,antimetik) jika diperlukan.

13 Anjurkan pasien untuk duduk tegak diatas kursi jika memungkinkan.

 Pastikan makanan yang telah disediakan menarik dan berada pada
14
temperature yang lebih sesuai untuk konsumsi yang optimal.
Anjurkan keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien yang sesuai
15
dengan anjuran dari Rumah Sakit.
Bantu pasien dalam mambuka bungkusan,memotong makanan dan memakan
16
jika dibutuhkan.
Instruksikan pasien dalam memodifikasi diet (seperti : makanan cair,lembut
17
atau makanan yang dperbolehkan)
Anjurkan pasien mengurangi makanan yang berpantang dengan keadaan
18
penyakit.
Anjurkan pasien mengonsumsi makanan yang sesua dengan kebutuhan
19
perkembangan atau usia.
20 Tawarkan nutrisi/makanan ringan.

21 Kaji apakah makanan pasien mengandung serat untuk mencegah konstipasi.

22 Monitor/perhatikan jumlah kalori dan pemasukan nutrisi.

23 Anjurkan pasien untuk memperhatikan jumlah pemasukan nutrisi.
24 Perhatikan/monitor penurunan berat badan pasien.
25 Ajarkan pasien menjaga kebersih makanan.

Bantu pasien dalan pemasukan komunitas nutrisi (seperti: wanita,bayi dan

26
anak-anak,makanan manis dan rumah – penawaran makanan)

27 Sediakan rujukan jika di perlukan

4 Bantuan Menaikkan Berat Badan

Berdiskusi dengan individu hubungan antara asupan makanan, olahraga,
1
berat badan, dan penurunan berat badan

2 Berdiskusi dengan individu kondisi medis dapat mempengaruhi berat badan

Diskusikan dengan individu kebiasaan dan adat dan budaya, dan faktor
3
keturunan yang mempengaruhi berat badan

4 Mendiskusikan risiko yang terkait dengan kelebihan berat badan dan kurus

5 Menentukan motivasi individu untuk mengubah kebiasaan makan

6 Menentukan berat badan ideal individu
7 Menentukan yang ideal persen lemak tubuh individu

Mengembangkan dengan individu metode untuk menyimpan catatan harian

8
asupan, sesi latihan, dan / atau perubahan berat badan

Mendorong individu untuk menuliskan tujuan mingguan realistis untuk

9 asupan makanan dan berolahraga dan untuk menampilkan mereka di lokasi di
mana mereka dapat ditinjau setiap hari

10 Mendorong individu untuk memetakan bobot mingguan, yang sesuai

Mendorong individu untuk mengkonsumsi dalam jumlah yang cukup air

11
setiap hari
Merencana imbalan dengan individu untuk merayakan mencapai tujuan
12
jangka pendek dan jangka panjang
Menginformasikan individu tentang apakah kelompok-kelompok pendukung
13
yang tersedia untuk bantuan
Membantu dalam mengembangkan rencana makan yang seimbang sesuai
14
dengan tingkat pengeluaran energy

5 Pemantauan Cairan

1 Menentukan sejarah jumlah dan jenis asupan cairan dan kebiasaan eliminasi
 Menentukan faktor resiko ketidakseimbangan cairan (telur, albumin
kehilangan negara, luka bakar, malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik,
2 hipertermia, terapi diuretik, patologi ginjal, gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi hati, olahraga berat, paparan panas, infeksi, kedaan pasca operasi,
poliuria muntah dan diare)

menentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan cairan

3 (misalnya, pusing, perubahan status mental, ringan, ketakutan, marah, mual,
berkedut)

Memeriksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien pada tingkat
yang sama seperti hati mereka dan menekan pada pad dari jari tengah mereka
4
selama lima detik, melepaskan tekanan dan menghitung waktu sampai
kembali warna (yaitu, harus kurang dari 2 detik)

Memeriksa turgor kulit dengan memegang jaringan di daerah sich tulang

sebagai tangan atau tulang kering, mencubit kulit dengan lembut,
5
memegangnya untuk kedua dan menyadari (yaitu, kulit akan turun kembali
dengan cepat jika pasien terhidrasi dengan baik)

6 Memantau berat badan

7 memantau asupan dan output
8 Memantau serum dan nilai elektrolit urin, yang sesuai
9 memantau albumin serum dan kadar total protein
memantau serum dan urin tingkat osmolalitas
10 memantau BP, denyut jantung, dan status pernapasan
memonitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, yang
11
sesuai
12 memantau parameter hemodinamik invasif, yang sesuai

menjaga catatan yang akurat asupan dan output (misalnya, asupan oral,
asupan enteral, asupan IV, antibiotik, cairan diberikan dengan obat,
13
nasogastric (NG) tabung, saluran air, muntah, tabung dubur, kolostomi
drainase, dan urin)

memastikan bahwa semua asupan dan output pada semua pasien dengan
terapi intravena, infus subkutan, makanan enteral, tabung NG, piagam kemih,
14 muntah diare, saluran air, saluran air dada, dan kondisi medis yang
mempengaruhi keseimbangan cairan (misalnya, gagal jantung, gagal ginjal,
kekurangan gizi , luka bakar, sepsis)

episode rekor inkontinensia pada pasien yang membutuhkan asupan yang

15
tepat dan output.

Masalah mekanis yang benar (misalnya tertekuk atau diblokir kateter) pada
16
pasien yang mengalami penghentian mendadak produksi urine

17 Memantau membran mukosa, turgor kulit, dan haus

18 Pantau warna, kualitas, dan berat jenis urine
Pantau distensi vena leher, ronki di paru-paru, edema perifer, dan berat
19
mendapatkan.
20 Pantau tanda dan gejala ofascites
21 Catatan tidaknya vertigo pada naiknya
22 Berikan cairan, yang sesuai

Yakinkan bahwa semua IV dan asupan interal perangkat beroperasi pada

23
tingkat core, terutama jika tidak diatur oleh pompa

24 Membatasi dan dialokasikan asupan cairan, yang sesuai

Konsultasikan kepada dokter untuk output urine kurang dari 0.5ml / kg / jam
25
atau asupan cairan dewasa kurang dari 200 dalam 24 jam, yang sesuai
26 Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan output urin, yang sesuai

27 Berikan dialisis, sesuai, mencatat respon pasien

Menjaga grafik referensi wadah cairan yang akurat untuk menjamin
28
standarisasi pengukuran kontainer
Audit asupan dan output grafik perediocally untuk memastikan pola praktik
29
yang baik
38 Imbalanced
Nutrition :
more than
body
reguirements
(Nutrisi : Defenisi KET
Lebih dari
kebutuhan
tubuh)

Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan

metabolik.
Objektif :
Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria
1
dan 25 mm pada wanita.
Berat badan 20% diatas berat badan dan
2
kerangka ideal.
3 Konsentrasi asupan makanan di malam hari.
Pola makan disfungsional (mis : makan sambil
4
melakukan aktifitas lainnya).
Makan sebagai respon terhadap pengaruh
5
eksternal, mis :waktu siang/situasi sosial.
Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal
6 selain rasa lapar (misalnya : ansietas [marah,
depresi, bosan, stres, dan kesepian].
7 Tingkat aktifitas kurang gerak.
Faktor yang berhubungan
Asupan yang berlebihan terhadap kebutuhan
1
metabolik.
2 Ketergantungan pada bahan kimia.
Penurunan kebutuhan metabolik (misal :
3
sekunder akibat program tirah baring).
4 Norma adat dan budaya.
5 Peningkatan selera makan.
6 Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi.
7 Obat-obatan yang merangsang selera makan.

Penggunaan makanan sebagai penghargaan

8
diri atau tindakan kenyamanan.

9 Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua.

Penggunaan makanan padat sebagai sumber

10
makanan utama sebelum usia 5 bulan.
 Pemilihan makanan yang tidak memenuhi
11
kebutuhan sehari-hari.
12 Penggantian pemanis untuk adiksi.
NOC
1 Status Nutrisi
Indikator :
1 Asupan nutrisi
2 Asupan makanan
3 Asupan Cairan
4 Energi
5 Perbandingan Berat Badan/Tinggi Badan
6 Hidrasi
2 Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan
Indikator :
1 Asupan makanan melalui oral
2 Asupan pemberian makan melalui selang
3 Asupan cairan melalui oral
4 Asupan cairan Intravena
5 Asupan nutrisi Parenteral
3 Status Nutrisi : Asupan Zat Gizi
Indikator :
1 Asupan kalori
2 Asupan protein
3 Asupan lemak
4 Asupan karbohidrat
5 Asupan serat
6 Asupan vitamin
7 Asupan mineral
8 Asupan zat besi
9 Asupan kalsium
10 Asupan sodium
4 Perilaku Pengendalian Berat Badan
1 Pantau Berat Badan
2 Pertahankan asupan kalori harian secara optimal.
3 Keseimbangan latihan dengan asupan kalori.
4 Pilih makanan berat yang bergizi.
5 Pilih makanan ringan yang bergizi.
6 Minum 8 gelas air setiap hari.
7 Konsumsi suplemen zat gizi sesuai kebutuhan.
8 Makan saat respon lapar.
9 Pertahankan pola makan yang dianjurkan.
 10 Pertahankan menelan makanan.
11 Pertahankan keseimbangan cairan.
12 Peroleh bantuan tenaga kesehatan profesional.
13 Gunakan sistem dukungan personal.
Identifikasi situasi sosial yang berefek pada
14
asupan makanan dan cairan.
Identifikasi status emosional yang berefek pada
15
asupan makanan dan cairan.
Rencanakan situasi yang berefek pada asupan
16
makanan dan cairan.
17 Pengendalian preokupasi dengan makanan
18 Pengendalian preokupasi dengan berat badan
19 Ungkapan gambaran tubuh secara nyata
20 Pertahankan tidur yang adekuat
21 Pertahankan berat badan yang optimal
Target Berat Badan _____ Kg
NIC
1 Modifikasi Perilaku
1 Menentukan motivasi pasien untuk berubah
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
2
kekuatan dan kelebihan
Mendorong pengganti kebiasaan yang tidak
3
diinginkan dengan kebiasaan yang diinginkan
Memperkenalkan pasien kepada orang
4 lain/kelompok yang sukses dalam menjalani
pengalaman yang sama.
Memastikan intervensi diimplementasikan secara
5
konsisten oleh seluruh staf.
Menguatkan keputusan konstruktif yang
6
berhubungan dengan kebutuhan kesehatan.
Memberikan umpan balik dalam ungkapan
7 perasaan saat pasien merasa terbebas dari gejala-
gejala dan tampak rileks.
Menghindari menunjukkan penolakan atau
8 mengabaikan masalah-masalah pasien dengan
perubahan perilaku.
Menganjurkan penguatan positif membuat
9
keputusan mandiri pasien.
Mendorong pasien untuk mengkaji perilaku
10
dirinya sendiri.
Membantu pasien dalam mengidentifikasi
11
keberhasilan yang sedikit.
 Mengidentifikasi masalah pasien dalam
12
berperilaku.
Mengidentifikasi perilaku yang dirubah (target
13
perilaku)
Mengurangi perilaku yang dirubah, pengukuran
14 perilaku (contoh: berhenti merokok : jumlah
rokok yang dihisap).
Menggunakan periode waktu khusus saat
15 pengukuran unit-unit perilaku (contoh : jumlah
rokok yang di hisap per hari).
Menentukan apakah kebutuhan identifikasi target
16 perilaku menjadi meningkat, menurun, atau
dipelajari.
Mempertimbangkan apa yang lebih mudah
17 meningkatkan perilaku daripada mengurangi
perilaku.
Menetapkan tujuan perilaku dalam lembar
18
tertulis.
19 Mengembangkan program perubahan perilaku.
Menetapkan dasar perilaku sebelum memulai
20
perubahan.
Mengembangkan metode (contoh : grafik atau
21 tabel) untuk mencatat perilaku dan
perubahannya.
Mendorong pasien berpartisipasi dalam
22
memantau dan mencatat perilaku.
Mendiskusikan proses modifikasi perilaku
23
dengan pasien
Memfasilitasi keterlibatan pemberi pelayanan
24 kesehatan lainnya dalam proses modifikasi, jika
diperlukan.
Memfasilitasi keterlibatan keluarga dalam proses
25
modifikasi, jika diperlukan.
Mengelola kekuatan yang positif pada jadwal
26 yang ditetapkan sebelumnya (berkelanjutan atau
intermiten) untuk perilaku yang diinginkan.
Mengambil kekuatan positif dari perilaku yang
27 tidak diinginkan, dan mengganti lebih banyak
perilaku yang diinginkan.
Mendorong pasien dalam berpartisipasi
28
pemilihan kekuatan yang bermanfaat.
 Memilih kekuatan yang dapat dikendalikan
29 (contoh : hanya digunakan saat perubahan
perilaku).
Mengembangkan kontrak pengobatan dengan
30 pasien untuk mendukung implementasi sistem
nilai.
Membantu mengembangkan keterampilan yang
didapat dengan kekuatan sistematis pada
31
komponen keterampilan atau tindakan yang
mudah.
Mendorong pembelajaran dari tingkah laku yang
32 diinginkan dengan menggunakan teknik-teknik
peragaan.
Menentukan perubahan tingkah laku dengan
33 membandingkan dasar perilaku dengan perilaku
setelah intervensi.
Mendokumentasikan dan mengkomunikasikan
34
proses modifikasi, tim perawatan, jika perlu.
Menindaklanjuti kekuatan dalam waktu panjang
35
(kontak telepon atau personal)
2 Manajemen Gangguan Makan
Berkolaborasi dengan tim anggota pelayanan
kesehatan lainnya untuk mengembangkan
1
rencana perawatan, termasuk pasien dan/atau
lainnya, jika perlu.
Merundingkan dengan tim dan pasien untuk
menyusun target berat badan jika pasien tidak
2
sampai rentang berat badan yang disarankan
sesuai usia dan tubuh.
Menetapkan jumlah berat badan harian yang
3
diinginkan.
Merundingkan dengan ahli gizi dalam
4 menentukan asupan kalori harian untuk
mempertahankan target berat badan.
Mengajarkan dan menguatkan konsep nutrisi
5
yang baik dengan pasien.
Mendorong pasien untuk mendiskusikan pilihan
6
makanan dengan ahli gizi.
Mengembangkan dukungan hubungan dengan
7
pasien
Memonitor parameter fisiologi (tanda vital,
8
elektrolit) jika dibutuhkan.
 Memantau berat badan secara rutin (contoh : hari
9
yang sama dan setelah buang air.
Memonitor asupan dan keluaran cairan, jika
10
perlu.
11 Memonitor asupan kalori makanan harian.
Mendorong pasien memonitor diri sendiri pada
12 asupan makanan harian dan mempertahankan
berat badan yang sesuai.
Mendorong harapan tingkah laku makan yang
13 sesuai, asupan makanan/cairan, dan jumlah
aktifitas fisik.
Menggunakan perilaku yang disepakati dengan
14 pasien untuk memperoleh berat badan yang
diinginkan atau mempertahankan perilaku.
Membatasi makanan yang tersedia sesuai daftar,
15
makanan pengawet dan snack.
Mengobservasi pasien selama dan setelah
16 makan/snack untuk memastikan asupan adekuat
yang dicapai dan dipertahankan.
Mendampingi pasien ke kamar mandi selama
17
observasi makanan/snack.
Membatasi waktu di kamar mandi selama periode
18
saat tidak di observasi.
Memonitor perilaku pasien yang berkaitan
19 dengan makan, pengurangan berat badan, dan
penambahan berat badan.
Menggunakan teknik modifikasi perilaku untuk
mendukung perilaku yang berkontribusi pada
20
peningkatan berat badan dan batasan perilaku
penurunan berat badan, yang sesuai.
Memberikan pujian untuk peningkatan berat
21 badan dan perilaku yang mendukung peningkatan
berat badan.
Memberikan konsekuensi perbaikan dalam
respon penurunan berat badan, perilaku
22
penurunan berat badan, atau kurangnya
peningkatan berat badan.

Memberikan dukungan (seperti : terapi relaksasi,

latihan desentisisasi, kesempatan menyampaikan
23 perasaan), sebagai pasien memadukan perilaku
makan yang baru, perubahan gambaran diri,
perubahan gaya hidup.
 Mendorong pasien menggunakan catatan harian
24 dalam mengungkapkan perasaan, serta keinginan
sirkumsisi, muntah, kelebihan latihan.
Membatasi aktifitas fisik sebagai kebutuhan
25
untuk mendukung peningkatan berat badan.
Memberikan program pengawasan latihan, saat
26
diperlukan.
Memberikan kesempatan untuk membuat pilihan
terbatas tentang makanan dan latihan sebagai
27
perkembangan peningkatan berat badan pada
cara yang diinginkan.
Membantu pasien (dan lainnya signifikan jika
sesuai) untuk memeriksa dan menyelesaikan
28
issue personal yang dapat mendukung gangguan
makan.
Membantu pasien untuk mengembangkan harga
29
diri yang sesuai dengan berat badan yang sehat.
Mendiskusikan dengan tim pelayanan kesehatan
30
secara rutin berdasarkan perkembangan pasien.
3 Manajemen Nutrisi
Menentukan status nutrisi pasien dan
1
kemampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Mengidentifikasi pasien terhadap alergi makanan
2
dan intoleransi.
3 Menentukan pilihan makanan pasien.
Menginstruksikan pasien tentang kebutuhan
4 nutrisi (seperti : diskusi tentang panduan dietdan
piramida makanan).

Membantu pasien dalam menentukan panduan

atau piramida makanan (seperti : piramida
makanan vegetarian, panduan piramida makanan,
5
dan piramida makanan untuk lansia diatas 70
tahun) sesuai dalam pemenuhan kebutuhan dan
pilihan nutrisi
Menentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
6
dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan nutrisi.
Memberikan pilihan makanan sesuai panduan
7
berdasarkan pilihan yang lebih sehat, jika perlu.
Menyesuaikan diet (menyediakan makanan tinggi
protein, menggunakan bahan alami, rempah-
8 rempah, sustitusi gula, garam, meningkatkan atau
mengurangi kalori, vitamin, mineral, atau
suplemen).
 Menyediakan lingkungan yang optimal untk
9 konsumsi makanan (seperti : bersih, ventilasi
baik, santai, bebas dari bau yang menyengat).
Menganjurkan dan membantu pasien dalam
10
perawatan mulut sebelum makan.
Meyakinkan pasien menggunakan pemasangan
11
gigi palsu yang sesuai dengan baik.
Memberikan admintrasi medis sebelum makan
12 (seperti : penghilang rasa nyeri, anti emetik), jika
dibutuhkan.
Menganjurkan pasien untuk duduk dalam posisi
13
tegak pada kursi, jika mungkin.
Meyakinkan makanan disajikan dengan cara
14 menarik dan suhu sesuai untuk konsumsi
optimal.
Mendorong keluarga membawa makanan favorit
15 selama di rumah sakit atau fasilitas pelayanan,
yang sesuai.
Membantu pasien dengan membuka kemasan,
16 menggunting makanan, dan makan, jika
dibutuhkan.
Menginstruksikan pasien pada modifikasi diet
yang sesuai, jika perlu (contoh : NPO, cairan
17
bening, cairan penuh, lunak, atau diet yang
ditoleransi).
Instruksikan pasien pada pemilihan diet untuk
status penyakit (contoh : pada pasien dengan
18
penyakit ginjal, pembatasan sodium, potassium,
protein, dan cairan).

Menginstruksikan pasien pada kebutuhan diet

khusus berdasarkan perkembangan atau usia
(seperti : peningkatan kalsium, protein, cairan,
19
dan kalori pada wanita yang menyusui ;
peningkatan asupan serat untuk mencegah
konstipasi pada lansia).
20 Menawarkan makanan ringan yang padat gizi.
Meyakinkan bahwa diet termasuk makanan
21
tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
22 Memonitor asupan kalori dan diet.
Memonitor kecenderungan penurunan dan
23
peningkatan berat badan.
 Menginstruksikan pasien untuk memonitor
24
asupan kalori dan diet (seperti : makanan harian).

Memberikan teknik persiapan makanan yang

25
aman dan awet.
Membantu pasien dalam mengakses program
komunitas nutrisi (wanita, bayi, anak-anak,
26
kupon makanan, dan pesan makanan antar ke
rumah).
27 Memberikan rujukan, jika perlu.

4 Konseling Nutrisi
Membangun hubungan terapeutik berdasarkan
1
kepercayaan dan menghargai.
Membangun hubungan konseling yang
2
berkelanjutan.
Menentukan asupan makanan dan kebiasaan
3
makan pasien.
Memfasilitasi identifikasi perubahan perilaku
4
makan.
Menyusun tujuan jangka pendek dan jangka
5
panjang dalam perubahan status nutrisi.
Menggunakan standart nutrisi dan membantu
6 pasien dalam mengevaluasi asupan diet yang
adekuat.
Memberikan informasi seperlunya tentang
kebutuhan kesehatan dalam memodifikasi diet :
7 penurunan berat badan, pertambahan berat badan,
pembatasan sodium, penurunan kolesterol,
pembatasan cairan, dan seterusnya.

Membimbing bahan makanan di ruang rawat

8
pasien (contohnya : panduan piramida makanan).

Membantu pasien mempertimbangkan faktor

usia, tingkatan pertumbuhan dan perkembangan,
9 pengalaman makan sebelumnya, trauma,
penyakit, budaya, dan keuangan merencanakan
cara untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Mendiskusikan pengetahuan pasien tentang

10 empat (4) kelompok makanan dasar serta
persepsi pada kebutuhan modifikasi diet.
 Mendiskusikan kebutuhan nutrisi dan persepsi
11
pasien yang ditentukan/ rekomendasi diet.
Mendiskusikan makanan yang disukai dan yang
12
tidak disukai oleh pasien.
Membantu pasien mencatat apa yang biasanya di
13
makandalam waktu 24 jam.
Mendiskusikan kebiasaan membeli makanan dan
14
membatasi biaya.
Meninjau kembali dengan pasien pengukuran
asupan dan pengeluaran cairan, nilai hemoglobin,
15
tekanan darah, atau peningkatan dan penurunan
berat badan, yang sesuai.
Mendiskusikan kebiasaan membeli makanan dan
16
keterbatasan anggaran.
Mendiskusikan makanan yang bermanfaat untuk
17
pasien.
Menentukan perilaku dan kepercayaan yang
18 signifikan lainnya tentang makanan, makan, dan
perubahan kebutuhan nutrisi pasien.
Evaluasi kemajuan tujuan modifikasi diet dengan
19
selang waktu secara teratur.
Membantu pasien dalam menyatakan perasaan
20
dan kekhawatiran tentang pencapaian tujuan.
21 Memberikan pujian saat tujuan-tujuan tercapai.
Memberikan rujukan/konsultasi dengan anggota
22
tim pelayanan kesehatan lainnya, yang sesuai.
Mengajukan fase pertahanan perawatan saat
pasien mencapai target berat badan dan
23
menunjukkan perilaku makan yang diinginkan
secara konsisten pada waktu yang ditentukan.
24 Memonitor berat badan pasien secara rutin.
Menentukan penerimaan variasi rentang berat
25
badan yang berkaitan pada rentang target.
Menempatkan tanggung jawab pada pemilihan
26 makanan dan aktifitas fisik dengan pasien, yang
sesuai.
Memberikan dukungan dan bimbingan, jika
27
diperlukan.
Membantu pasien untuk mengevaluasi
28 kesesuaian/ konsekuensi pilihan tentang makan
dan aktifitas fisik.
 Membentuk kembali protokol peningkatan berat
29 badan jika pasien tidak dapat tetap berada dalam
rentang target berat badan.
Membentuk program pengobatan dan perawatan
30 tindak lanjut (konsul medis) untuk manajemen
rumah.
5 Pemantauan Nutrisi
1 Menimbang berat badan pasien
2 Memonitor pertumbuhan dan perkembangan.
Mencatat pengukuran antropometrik komposisi
3 tubuh (seperti : indeks massa tubuh, lingkar
pinggang, dan pengukuran lingkar lengan.
Memantau kecenderungan penurunan dan
peningkatan berat badan (seperti : pasien
4
pediatrik, tandai grafik tinggi badan dan berat
badan sesuai standart pertumbuhan.
Mengidentifikasi perubahan terbaru pada berat
5
badan.
Menentukan jumlah berat badan yang sesuai
6
selama masa antepartum.
7 Memonitor turgor kulit dan mobilitasi.
Mengidentifikasi kulit yang abnormal (contoh :
8 luka memar yang berlebihan, penyembuhan luka
yang buruk dan perdarahan).
Mengidentifikasi rambut yang abnormal
9
(contoh : kering, tipis, kasar, dan mudah patah).
10 Memonitor mual dan muntah.
Mengidentifikasi pengeluaran BAB (Buang Air
Besar) yang abnormal (seperti : diare, berdarah,
11
berlendir, dan tidak teratur atau nyeri saat
eliminasi).
12 Memonitor asupan kalori dan diet.
Mengidentifikasi perubahan dalam nafsu makan
13
dan aktifitas terkini.
14 Memonitor jenis dan jumlah latihan biasa.
Mendiskusikan aspek peran sosial dan emosional
15
dalam mengkonsumsi makanan.
Menentukan pola makan (seperti : makanan yang
disukai dan yang tidak disukai, berlebihan
mengkonsumsi makanan cepat saji, melupakan
16
makan, makan terburu-buru, interaksi orang tua
dan anak selama makan, frekuensi dan lamanya
pemberian makanan bayi).
 Memonitor adanya pucat, kemerahan, dan
17
jaringan konjungtiva kering.
Mengidentifikasi kuku yang abnormal (seperti :
18 bentuk sendok, retak, pecah, patah, rapuh, dan
bergerigi.
Melakukan evaluasi menelan (seperti : fungsi
19 motorik wajah, oral, dan otot lidah, reflek
menelan, dan reflek muntah/gag).

Mengidentifikasi rongga mulut yang abnormal

(seperti : inflamasi, lunak, kering, atau gusi
20
berdarah ; kering, bibir pecah-pecah, luka, merah,
lidah lecet, papil hiperemik dan hipertropik).

Memonitor status mental (seperti : bingung,

21
depresi dan cemas).
Mengidentifikasi sistem muskuloskeletal yang
22 abnormal (seperti : atrofi otot, nyeri sendi, fraktur
tulang, dan postur buruk).

Mengadakan pemeriksaan laboratorium,

memantau hasil (seperti : kolesterol, albumin
serum, transferrin, prealbumin, nitrogen urin 24
23
jam, nitrogen urea darah, kreatinin, hemoglobin,
hematokrit, imunitas seluler, jumlah total
limfosit, dan tingkat elektrolit).

Menentukan rekomendasi energi (seperti :

kecukupan diet yang direkomendasikan)
24 berdasarkan faktor pasien (seperti : usia, berat
badan, tinggi badan, jenis kelamin, dan tingkat
aktifitas fisik).

Menentukan faktor yang mempengaruhi asupan

nutrisi (seperti : pengetahuan, ketersediaan,
aksesibilitas bahan makanan yang berkualitas
dalam semua kategori makanan ; agama dan
25
pengaruh budaya, gender ; kemampuan
menyiapkan makanan; isolasi sosial ;
hospitalisasi ; penggunaan obat dan pengobatan ;
dan penyakit atau status pasca bedah).

Meninjau kembali sumber data lainnya yang

26 berkaitan pada status nutrisi (seperti : makanan
harian pasien dan catatan tertulis.
Mengajukan pengobatan atau memberikan
27
rujukan, yang sesuai.
6 Bantuan menurunkan Berat Badan
 Menentukan keinginan dan motivasi pasien untuk
1
mengurangi berat badan atau lemak tubuh.

Menentukan dengan pasien jumlah penurunan

2
berat badan yang diinginkan.
Menggunakan istilah “berat badan” atau
3 “kelebihan” lebih baik dari pada “obesitas”,
“kegemukan”, dan “kelebihan lemak”.
Menyusun tujuan realistis mingguan untuk
4
penurunan berat badan.
Setelah tujuan mingguan dalam keadaan
5
strategis.
6 Menimbang berat badan mingguan.
Kemajuan grafik pada tujuan akhir pembelajaran,
7
dan setelah keadaan strategis.
Mendiskusikan kemunduran untuk membantu
8
pasien mengatasi tantangan dan lebih berhasil.
Memberikan penghargaan pada pasien saat
9
mencapai tujuan.
Mendorong penggunaan sistem penghargaan
10
internal saat tujuan dicapai.
Menyusun rencana yang realistik dengan pasien
11 termasuk mengurangi asupan makanan dan
meningkatkan pengeluaran energi.

Memberikan pengawasan diri pada asupan diet

12 dan latihan dengan pasien menjaga catatan atau
catatan harian pada alat elektronik genggam (hp).

Membantu pasien mengidentifikasi motivasi

13 makan dan semangat internal dan eksternal yang
berhubungan dengan makan.
Memberikan pengganti pada kebiasaan yang
14
tidak diinginkan dengan kebiasaan baik.
Memberitahukan pengingat dan memberikan
15 tanda perilaku promosi kesehatan, dari pada
makan.
Membantu menyesuaikan diet pada gaya hidup
16
dan tingkat aktifitas.
Memfasilitasi partisipasi pasien agar sedikit
17 aktifitas yang mengeluarkan energi tiga kali
seminggu.
 Memberikan informasi tentang jumlah energi
18 yang dikeluarkan dengan aktifitas fisik yang
khusus.

Membantu dalam pemilihan aktifitas berdasarkan

19
jumlah pengeluaran energi yang diinginkan.

Memberitahukan secara aktif di rumah saat

melakukan pekerjaan sehari-hari rumah tangga
20
dan menemukan cara melewati aktifitas-aktifitas
sepanjang hari.
Melakukan pengelolaan medis untuk penurunan
21 berat badan (contoh : sibutramine, orlistat),
seperti diresepkan.
Mengembangkan rencana makanan harian
dengan keseimbangan diet yang baik,
22
mengurangi kalori, dan mengurangi lemak, yang
sesuai.

Mendorong pasien untuk menekankan

pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-
23 bijian, bebas lemak atau susu rendah lemak dan
produk-produk susu, daging tanpa lemak, ikan,
kacang-kacangan, dan telur.
Mendorong penggunaan pengganti gula, yang
24
sesuai.
Merekomendasikan adopsi diet yang akan
25 menyebabkan pencapaian tujuan jangka panjang
untuk penurunan berat badan.

Mendorong kehadiran dukungan kelompok

26 untuk penurunan berat badan (contoh : Take Off
Pounds Sensibly (TOPS), pemantau berat badan.

Membicarakan program komunitas pengawasan

27
berat badan, yang sesuai.
Membicarakan program penurunan berat badan
28 secara online (Jaringan Informasi Pengawasan
Berat Badan), yang sesuai.

Menginstruksikan bagaimana membaca label saat

29 membeli makanan, mengontrol jumlah lemak dan
berat jenis kalori dari makanana yang dibeli.

Menginstruksikan menghitung persentase lemak

30
pada produk makanan.
 Menginstruksikan pemilihan makanan, di
31 restoran dan himpunan sosial yang konsisten
dengan perencanaan kalori dan asupan gizi.
Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga
32 pengaruh konsumsi alkohol pada proses
pencernaan makanan.
 Impaired
Memory
41 Defenisi KET
(Kerusakan
memori)

ketidakmampuan untk mengingat atau mengulang

sebagian informasi atau keterampilan prilaku ( catt :
kerusakan memori mungkin berhubungan dengan
penyebab patofisiologi atau situasional yang bersifat
sementara atau permanen)

Batasan Karakteristik
lupa melakukan suatu prilaku pada waktu yang
1
dijadwalkan
ketidakmampuan untuk mengingat perilaku yang
2
dilakukan
ketidakmampuan untuk mempelajari atau meretensi
3
keterampilan atau informasi baru
ketidakmampuan untuk melakukan keahlian yang
4
dipelajari sebelumnya
ketidakmampuan untuk mengingat kembali
5
informasi faktual
ketidakmampuan untuk mengingat kembali
6
peristiwa (baru atau lampau)
7 pengalaman lupa
Faktor yang berhubungan
1 hipoksia
2 anemia
3 penurunan curag jantung
4 depresi
5 gangguan lingkungan yang berlebihan
6 ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
7 gangguan saraf
NOC
Kognisi : kemampuan untuk melakukan proses
1
mental yang kompleks
1 Komunikasi yang jelas untuk usia
2 Komunikasi yang tepat untuk usia
3 Pemahaman makna situasi
4 perhatian
5 konsentrasi
6 orientasi kognitif
7 memori segera
8 memori baru
9 jauh memori
10 pengolahan informasi
11 Alternatif ditimbang ketika membuat keputusan
12 Sesuai pengambilan keputusan
13 Kemampuan berhitung Complex
 orientasi kognitif : kemampuan untuk
2 mngidentifikasi orang, tempat dan waktu secara
akurat
1 mengidentifikasi diri
2 Mengidentifikasi penting lainnya
3 Mengidentifikasi tempat saat
4 Mengidentifikasi hari yang benar
5 Mengidentifikasi bulan yang benar
6 Mengidentifikasi tahun yang benar
7 Mengidentifikasi musim yang benar

8 Mengidentifikasi kejadian terkini yang signifikan

konsentrasi : kemampuan untk berfokus pada
3
stimulus tertentu
1 mempertahankan perhatian
2 mempertahankan fokus
3 merespon isyarat visual
4 merespon isyarat pendengaran
5 merespon isyarat taktil
6 merespon isyarat penciuman
7 merespon isyarat bahasa
8 mantra mundur dunia
9 menghitung mundur dari 20 oleh 3s
10 menghitung mundur dari 100 dengan 7s
nama-nama bulan dalam setahun ke belakang
11
dimulai dengan Januari
12 menarik lingkaran
13 menarik segitiga
14 menarik pentagon
memori : kemampuan untuk mendapatkan
4 kembali secara kognitif dan menyampaikan
kembali informasi yang disimpan sebelumnya
1 ingat informasi langsung secara akurat
2 ingat informasi terbaru secara akurat
3 ingat informasi jarak jauh akurat
status neurologi : kemampuan sistem saraf
perifer dan sistem saraf pusat untuk menerima,
5
memproses dan memberi respon terhadap
stimuli internal dan eksternal
1 kontrol pusat motorik
2 kranial sensorik dan motorik fungsi
3 spinal sensorik dan motorik fungsi
4 fungsi otonom
5 tekanan intrakranial
6 ukuran pupil
7 murid reaktivitas
8 pola gerakan mata
9 pola pernapasan
 10 Pola istirahat tidur
11 hypertemia
12 Denyut nadi radial
13 orientasi kognitif
14 Status kognitif
NIC
1 Penurunan ansietas
1 menggunakan tenang, meyakinkan pendekatan
2 jelas harapan negara untuk perilaku pasien

3 menyediakan objek yang melambangkan kesedihan

4 mendengarkan dengan penuh perhatian

5 memperkuat perilaku, yang sesuai
2 Promosi perfusi serebral
berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan
1 parameter hemodinamik dan mempertahankan
parameter hemodinamik dalam rentang ini
menyebabkan hipertensi dengan ekspansi volume
atau inotropik atau agen vasokonstriksi, seperti yang
2 diperintahkan untuk menjaga parameter
hemodinamik dan memelihara / protimize tekanan
perfussion serebral.
mengelola dan titrasi obat vasoaktif, seperti yang
3 diperintahkan, untuk mempertahankan parameter
hemodinamik
mengelola agen untuk memperluas volume
4
intravascular yang sesuai
mengelola agen untuk expander untuk
5 mempertahankan parameter hemodinamik seperti
yang diperintahkan
memonitor waktu protrombin (PT) dan waktu
6 tromboplastin parsial (PTT) jika menggunakan
hetastarch sebagai Volume expander
mengelola rheologic tuan-tuan seperti yang
7
diperintahkan
menjaga tingkat hematokrit sekitar 33% untuk terapi
8
hemodilusi hipervolemi
pasien phlebotomize yang sesuai untuk
9 mempertahankan tingkat hemotocrit dalam kisaran
yang diinginkan
mempertahankan tingkat glukosa serum dalam batas
10
normal

berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan

11
kepala optimal respon pasien terhadap posisi kepala

menghindari fleksi leher atau extrreme pinggul /

12
lutut fleksi
menjaga tingkat pCO2 pada 25 mm hg atau lebih
13
besar
mengelola calcium channel blockers, seperti yang
14
diperintahkan
 15 mengelola vasopression seperti yang diperintahkan
mengelola dan memonitor efek diuretik osmotik
16
aktif dan loop dan kortikosteroid
17 mengelola obat nyeri, yang sesuai
mengelola obat antikoagulan seperti yang
18
diperintahkan
19 memberi obat antiplatelet seperti yang diperintahkan

20 memberi obat trombolitik seperti yang diperintahkan

memantau pasien PT Dan PTT untuk menjaga 1-2
21
kali normal sesuai
22 memantau efek samping terapi antikoagulan
23 memonitor tanda-tanda perdarahan
24 memonitor status neurologis
25 menghitung dan memantau CPP
memantau pasien ICP dan respon neurologis peduli
26
kegiatan
27 memonitor tekanan arteri rata-rata
28 memantau CVP
29 memantau PAWP dan PAP
30 memantau status pernapasan
suara paru-paru auskultasi untuk crackles atau suara
31
adventif lainnya
32 memantau tanda overload cairan
memantau faktor penentu pengiriman oksigen
33
jaringan jika tersedia.
memantau nilai lab untuk oksigenasi changesin atau
34
keseimbangan asam basa yang sesuai
35 asupan memantau dan output
3 Stimulasi kognitif
berkonsultasi dengan keluarga untuk menentukan
1
dasar kognitif pasien
menginformasikan pasien dari berita acara
2
mengancam non Buruk
menawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak
3
dengan personil bervariasi
4 Perubahan ini secara bertahap
5 menyediakan kalender yang
merangsang memori dengan mengulangi pikiran
6
terakhir pasien dinyatakan
7 orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
8 berbicara dengan pasien
menunjukkan sensitivitas pengasuh dengan
9
menanggapi segera dan tepat untuk isyarat

mendorong pembangunan dengan terlibat dalam

10 kegiatan untuk meningkatkan prestasi dan belajar
dengan menjadi selaras dengan kebutuhan pasien
 menawarkan stimulasi kognitif di tempat kerja
11 seperti kesempatan pelatihan, untuk pertumbuhan
dan multitasking
mendorong kognitif stimulasi di luar pekerjaan
12 seperti membaca atau partisipasi aktif dalam
kegiatan seni dan budaya
mendorong penggunaan program multi stimulasi
13 untuk mempromosikan dan melindungi kapasitas
kognitif
meminta pendapat dan pandangan daripada jawaban
14
faktual
15 memberikan stimulasi sensorik yang direncanakan

menggunakan televisi, radio, atau musik sebagai

16
bagian dari program stimulus yang direncanakan

17 memungkinkan untuk waktu istirahat

letakkan benda akrab dan foto-foto di lingkungan
18
pasien
menggunakan pengulangan untuk menyajikan materi
19
baru
20 beragam metode penyajian materi
menggunakan alat bantu memori: checklist, jadwal,
21
dan pemberitahuan pengingat
22 memperkuat atau mengulang informasi
23 menyajikan informasi di kecil, porsi concreat
24 meminta pasien untuk mengulang informasi
25 menggunakan sentuhan sengaja sesuai
26 memberikan instruksi lisan dan tertulis
4 Manajemen delirium
mengidentifikasi faktor-faktor etiologi yang
1
menyebabkan delirium
memulai terapi untuk mengurangi atau
2
eliminatefactors menyebabkan delirium yang
mengenali dan decoment subtipe motor delirium
3
yang
4 memonitor status neurologis pada untuk pergi dasar

meningkatkan pengawasan dengan skala penilaian

delirium universal dipahami oleh staf perawat ketika
5
kebingungan appreas pertama sehingga perubahan
akut dapat dengan mudah dilacak

5 Manajemen dimensia
1 memberikan hal positif tanpa syarat

2 memberikan satu arah sederhana pada suatu waktu

3 memantau nutrisi dan berat

4 memungkinkan untuk makan sendiri, jika sesuai
 menyediakan makanan jari untuk mempertahankan
5 nutrisi bagi pasien yang tidak akan duduk dan
makan
memantau fungsi kognitif, menggunakan alat
6
penilaian standar
7 memberikan pencahayaan non silau yang memadai

6 Pelatihan memori
mendiskusikan dengan pasien / keluarga
1
masalah memori praktis mengalami
merangsang Memori dengan mengulangi
2
pikiran terakhir pasien dinyatakan sesuai
mengenang pengalaman masa lalu dengan
3
pasien yang sesuai
menerapkan teknik memori yang sesuai,
seperti citra visual, perangkat mnemonic,
isyarat memori permainan memori,
4
asosiasi, teknik, membuat daftar,
menggunakan komputer, menggunakan tag
nama, atau berlatih informasi

membantu dalam tugas belajar asosiasi,

seperti praktik pembelajaran dan mengingat
5
informasi verbal dan bergambar disajikan
sesuai
menyediakan pelatihan orientasi, seperti
6 berbagi informasi pribadi pasien dan
tanggal, yang sesuai
memberikan kesempatan untuk konsentrasi,
7 seperti permainan yang cocok pasangan
kartu yang sesuai
panduan belajar baru seperti lokasi
8
geografis di peta yang sesuai
menyediakan gambar pengakuan memori,
9
yang sesuai
struktur metode pengajaran menurut
10
organisasi pasien informasi
11 lihat terapi okupasi yang sesuai
mendorong pasien untuk berpartisipasi
12 dalam program pelatihan memori
kelompok, yang sesuai
13 memonitor perilaku pasien selama terapi
mengidentifikasi dan memperbaiki
14
kesalahan pasien dalam orientasi
 memantau perubahan dalam memori
15
dengan pelatihan

memberikan kesempatan untuk

menggunakan memori untuk peristiwa
16
baru-baru, seperti mempertanyakan pasien
tentang tamasya baru-baru ini yang sesuai.

7 Pemantauan neurologis
memantau ukuran pupil, bentuk, simetri,
1
dan reaktivitas
2 memantau tingkat kesadaran
3 memantau tingkat orientasi
4 memantau tren GCS
8 Orientasi realitas
mengatasi pasien dengan nama ketika
1
memulai interaksi
Pendekatan pasien perlahan-lahan dan dari
2
depan

menggunakan pendekatan tenang dan tidak

3
tergesa-gesa saat berinteraksi dengan pasien

4 mengajukan pertanyaan satu per satu

menginformasikan pasien dari orang,
5
tempat, dan waktu yang diperlukan
 Impaired
Physical
Mobility
42 Definisi KET
(Hambatan
mobilitas
fisik)
Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri
dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas
atau lebih
Batasan Katakteristik
Objektif
1 Penurunan waktu reaksi
2 Kesulitan membolak-balik posisi tubuh

Asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti

pergerakan (misalnya peningkatan perhatian
terhadap aktivitas orang lain, perilaku
mengendalikan, berfokus pada kondisi sebelum
sakit atau ketunadayaan aktivitas)

3 Dipsnue saat beraktivitas

(Dipsnue : ketidaknyamanan bernapas yang
terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda
intensitinya, pernapasan yang sulit, sejenis
pernapasan yang tidak menyenangkan maupun
menyakitkan, pernafasan pendek, menggunakan
otot bantu pernafasan)

Perubahan cara berjalan (misalnya penurunan

aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan
4 untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan
mengayun ke samping)

5 Pergerakan menyentak
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
6
ketrampilan motorik halus

(motorik halus adalah gerakan yang hanya

melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja
dan dilakukan oleh otot-otot kecil menulis,
meremas, menggambar, menggenggam)

Keterbatasan kemampuan melakukan

7
ketrampilan motorik kasar
(Keterampilan motorik kasar adalah
kemampuan mengkoordinasi gerakan otot-otot
besar yaitu tangan, kaki dan keseluruhan
anggota tubuh. Keterampilan motorik kasar
membuat seseorang dapat melakukan aktivitas
normal untuk berjalan, berlari, duduk, bangun,
mengangkat benda, melempar benda, dan lain
sebagainya)
8 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
9 Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
 Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan
. 10
rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari)
11 Melambatnya pergerakan
12 Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan
1 Perubahan metabolisme sel
2 IMT di atas persentil ke-75 sesuai usia
3 Gangguan kognitif
Kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai
4
dengan usia
5 Penurunan kekuatan, kendali, atau massa otot

6 Keadaan alam perasaan depresi atau ansietas

7 Keterlambatan perkembangan
Intoleransi aktivitas dan penurunan kekuatan
8
dan ketahanan
9 Kaku sendi atau kontraktur
Defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas
10
fisik
11 Kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial
12 Keterbatasan ketahan kardiovaskular
13 Hilangnya integritas struktur tulang
14 Medikasi
15 Gangguan muskuloskeletal
16 Gangguan neuromuskular
17 Nyeri
18 Program pembatasan pergerakan
19 Keengganan untuk memulai pergerakan
Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau
20
melemah
21 Malnutrisi (umum atau selektif)
22 Gangguan sensori persepsi
Saran penggunaan

Gunakan hambatan mobilitas fisik untuk

menggambarkan individu dengan keterbatasan
kemampuan melakukan pergerakan fisik secara
mandiri seperti penurunan kemampuan untuk
menggerakkan lengan atau tungkai atau
kelemahan otot umum atau saat intervensi
keperawatan akan berfokus pada perbaikan
mobilitas dan fungsi atau pencegahan
deteriorasi lebih lanjut. Contohnya, suatu
diagnosis sesuai dalam Hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan ketidakefektifan
penatalaksanaan Nyeri kronis sekunder akibat
artritis reumatoid.
 Jangan menggunakan diagnosis ini untuk
menggambarkan imobilitas sementara yang
tidak dapat diubah oleh perawat (misalnya
traksi, tirah baring yang dianjurkan) atau
paralisis permanen. Dalam hal ini atau situasi
lain, Hambatan mobilitas fisik efektif
digunakan sebagai etiologi masalah
keperawatan. Contoh bentuk ini, yaitu
kerusakan integritas jaringan (ulkus dekubitus)
berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
+4. Jika tepat, gunakan diagnosis yang lebih
spesifik, seperti hambatan mobilitas di tempat
tidur, hambatan kemampuan berpindah,
hambatan berkursi roda, atau hambatan
berjalan.

Alternatif diagnosis yang disarankan

1 Sindrom disuse, risiko
2 Cedera, risiko
3 Mobilitas : di tempat tidur, hambatan
4 Berkursi roda, hambatan
5 Defisit perawatan diri
6 Kemampuan berpindah, hambatan
7 Berjalan
NOC
1 Ambulasi
Definisi : kemampuan aktivitas seseorang untuk
berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain
tanpa bantuan alat
Indikator :
1 Menahan berat/beban
2 Berjalan dengan gaya berjalan yang benar
3 Berjalan dengan lambat
4 Berjalan dengan sedang
5 Berjalan dengan cepat
6 Berjalan dengan melangkah
7 Berjalan dengan menyeret
8 Berjalan dengan miring
9 Berjalan jarak dekat (< 1 blok)
10 Berjalan jarak sedang (> 1 blok, < 5 blok)
11 Berjalan jarak jauh (5 blok atau lebih)
12 Berjalan mengelilingi ruangan
13 Berjalan mengelilingi rumah
Berjalan dengan menyesuaikan permukaan
14
yang berbeda
15 Berjalan mengeliling hambatan
2 Ambulasi : kursi roda
Definisi : kemampuan aktivitas seseorang untuk
berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain
dengan menggunakan kursi roda
Indicator :
1 Berpindah dari dan ke kursi roda
2 Mendorong kursi roda dengan aman
 3 Mendorong kursi roda dengan jarak pendek
4 Mendorong kursi roda dengan jarak sedang
5 Mendorong kursi roda dengan jarak jauh
6 Bergerak ke arah trotoar
7 Bergerak ke arah pintu
8 Bergerak ke arah yang miring
3 Keseimbangan
Definisi : kemampuan untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Indicator:
Menjaga keseimbangan ketika duduk tanpa
1
adanya penopang
Menjaga keseimbangan ketika bangkit dari
2
posisi duduk
3 Menjaga keseimbangan ketika berdiri
4 Menjaga keseimbangan ketika berjalan
5 Menjaga keseimbangan ketika berdiri satu kaki
Menjaga keseimbangan ketika mengangkat
6
badan dari kaki yang satu ke kaki yang lain
Menjaga keseimbangan ketika berputar 360
7
derajat
8 Tampilan
9 Pusing
10 Tersandung
11 Goyah
4 Performa mekanika tubuh
Definisi : tindakan pribadi untuk menjaga
keselarasan tubuh yang tepat dan untuk
mencegah ketegangan muskuloskeletal
Indicator :
1 Menggunakan posisi tubuh yang benar
2 Menggunakan posisi duduk yang benar
3 Menggunakan posisi berbaring yang benar
Menggunakan posisi tubuh yang benar ketika
4
mengangkat
Menggunakan teknik membawa beban yang
5
benar
6 Menggunakan teknik mendorong yang benar
7 Memperoleh bantuan dengan beban berat
8 Menjaga kekuatan otot
9 Menjaga fleksibilitas sendi
Menggunakan latihan yang dianjurkan untuk
10
mencegah cedera
11 Menggunakan keselarasan tubuh
5 Pergerakan terkoordinasi
Definisi : kemampuan otot untuk bekerja sama
untuk pergerakan yang akan dilakukan
Indicator :
1 Kekuatan otot untuk berkontraksi
2 Tonus otot
 3 Bergerak cepat
4 Bergerak santai
5 Mengontrol pergerakan
6 Kemantapan bergerak
7 Keseimbangan bergerak
8 Ketegangan otot
9 Bergerak kea rah yang diinginkan
10 Bergerak dengan waktu yang diinginkan
11 Bergerak dengan kecepatan yang diinginkan
12 Bergerak dengan ketelitian yang diinginkan
6 Pergerakan sendi (sebutkan sendi)
Definisi : aktivitas ROM seluruh sendi dengan
pergerakan sendiri
Indicator :
1 Rahang
2 Leher
3 Tulang belakang
4 Jari (kanan)
5 Jari (kiri)
6 Ibu jari (kanan)
7 Ibu jari (kiri)
8 Pergelangan tangan (kanan)
9 Pergelangan tangan (kiri)
10 Siku (kanan)
11 Siku (kiri)
12 Bahu (kanan)
13 Bahu (kiri)
14 Pergelangan kaki (kanan)
15 Pergelangan kaki (kiri)
16 Lutut (kanan)
17 Lutut (kiri)
18 Hip (kanan)
19 Hip (kiri)
7 Mobilitas
Definisi : kemampuan untu bergerak secara
mandiri di lingkungan dengan atau tanpa
bantuan alat
Indicator :
1 Keseimbangan
2 Koordinasi
3 Gaya berjalan
4 Pergerakan otot
5 Pergerakan sendi
6 Posisi tubuh
7 Perubahan penampilan
8 Berlari
9 Melompat
10 Merangkak
11 Berjalan
12 Berpindah dengan mudah
8 Fungsi skletal
 Definisi : kemampuan tulang untuk menopang
tubuh dan memfasilitasi pergerakan
Indicator :
1 Integritas tulang
2 Kepadatan tulang
3 Pergerakan sendi
4 Menopang beban
5 Keselarasan skeletal
6 Stabilitas sendi
9 Performa berpindah
Definisi : kemampuan untuk mengubah lokasi
tubuh secara mandiri dengan atau tanpa alat
Indicator :
Berpindah dari satu tempat ke tempat lain
1
dengan berbaring
2 Berpindah dari tempat tidur ke kursi
3 Berpindah dari kursi ke tempat tidur
4 Berpindah dari kursi ke kursi
5 Berpindah dari kursi roda ke kendaraan
6 Berpindah dari kendaraan ke kursi roda
7 Berpindah dari kursi roda ke toilet
8 Berpindah dari toilet ke kursi roda
NIC
1 Promosi mekanika tubuh
Definisi : memfasilitasi penggunaan posture
dan pergerakan sehari-hari untuk mencegah
kelemahan dan ketegangan otot atau cedera
Aktivitas :
Pastikan bahwa pasien berkomitmen untuk
1 belajar dan menggunakan postur tubuh yang
benar
Kolaborasi dengan terapi fisik tentang
2 pengembangan rencana promosi mekanika
tubuh
Pastikan bahwa pasien mengerti tentang body
mekanik dan latihan (mis ulangi
3
mendemonstrasikan teknik aktivitas/ latihan
yang benar)

Instruksikan pada pasien pada struktur dan

4 fungsi tulang belakang dan pengoptimalan
posisi untuk berpindah dan penggunaan tubuh.

Instruksikan pada pasien tentang perlunya

5 posisi tubuh yang benar untuk mencegah
kelemahan, ketegangan, atau cedera.
Instruksikan pada pasien bagaimana
menggunakan postur dan mekanika tubuh untuk
6
mencegah cedera ketika melakukan aktivitas
fisik.
 Pastikan kesadaran pasien tentang
7 musculoskeletal yang abnormal dan efek
potensial pada posisi dan jaringan otot

Instruksikan untuk menggunakan matras yang

8
keras/ kursi atau bantal, jika diperlukan

Instruksikan pada pasien untuk mencegah posisi

9
tidur yang telungkup/ tengkurap.
10 Bantu mendemonstrasikan posisi tidur
Bantu pasien untuk mencegah duduk dengan
11 posisi yang sama dalam jangka waktu yang
lama

Demonstrasikan bagaimana menopang beban

12
dari satu kaki ke yang lain ketika berdiri

Instruksikan kepada pasien untuk

menggerakkan kaki pertama kali dan kemudian
13
tubuh ketika akan mulai berjalan dari posisi
berdiri

Gunakan prinsip body mekanik dengan

14 mengkaitan dengan penanganan keselamatan
pasien yang aman dan bantuan bergerak

Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi

15
latihan posisi yang sesuai
Bantu pasien untuk menseleksi aktivitas yang
16 memanaskan badan sebelum memulai latihan
atau pekerjaan tidak rutin
Bantu pasien untuk menunujukkan latuhan
17 fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi, sebagai
indikasi
Instruksikan pasien/ keluarga untuk mengacu
18 pada frekuensi dan jumlah pengulangan pada
setiap latihan.
19 Monitor body mekanik/ posisi tubuh
Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
20
yang menyebabkan nyeri oto atau sendi
2 Promosi latihan fisik : latihan kekuatan
Definisi : memfasilitasi latihan otot yang
regular untuk menjaga atau meningkatkan
kekuatan otot.
Aktivitas :

Lakukan skrining pre-latihan kesehatan untuk

mengidentifikasi risiko latihan dengan
1
menggunakan skala aktivitas fisik standard
dan/atau riwayat keseluruhan dan uji fisik

Dapatkan catatan medis untuk menginisiasi

2
program latihan kekuatan
Bantu pasien untuk mengekspresikan
3 kepercayaan diri, nilai, dan tujuan untuk fitness
dan kesehatan otot
 Berikan informasi tentang fungsi otot, latihan
4
fisiologi, dan konsekuen dari salah penggunaan

Pastikan level fitness otot menggunakan latihan

5
lapangan dan tes laboratorium
Berikan informasi tentang tentang tipe otot
6
yang resisten yang dapat digunakan
Bantu untuk mengatur tujuan realistis jangka
7 panjang dan jangka pendek dan rencana latihan
pasien
Bantu pasien untuk mengembangkan efek
minimal dari prosedur, emosional, tingkah laku,
8
financial, atau hambatan kenyamanan untuk
latihan otot yang resisten.

Bantu untuk mendapatkan kebutuhan yang

9
berhubungan dengan peningkatan latihan otot

Bantu untuk mengembangkan fasilitas

10 lingkungan rumah/pekerjaan pada rencana
latihan

Instruksikan untuk menggunakan baju untuk

11
mencegah kepanasan atau kedinginan

Bantu untuk mengembangkan program latihan

kekuatan yang konsisten dengan level fitness
12 otot, ketegangan otot, tujuan fungsi kesehatan,
peralatan latihan yang ditemukan, pilihan
pribadi, dukungan social.

13 Instruksikan untuk istrahat pada setiap tahap

Tipe khusus dan lama aktivitas pemanasan/
14
pendinginan (misalnya berjalan)
Demonstasikan body aligment (posisi) yang
15 tepat dan bentuk latihan setiap kelompok
latihan otot

Gunakan pergerakan yang timbal balik untuk

16
mencegah cedera ketika menseleksi latihan

Bantu untuk menunjukkan pola pergerakan

17
tanpa beban hingga bentuk yang benar

Modifikasi pergerakan dan metode yang

18 diaplikasikan secara resisten untuk perpindahan
pasien di kursi dan di tempat tidur

Instruksikan untuk mengungkapkan

tanda/gejala dari toleransi selama latihan dan
19 setelah selesai latihan (misalnya sakit kepala,
nyeri otot yang luar biasa, kelemahan, nyeri,
berkeringat, palpitasi)
 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada
20 kelompok otot setiap hari untuk memfasilitasi
dalam mengadaptasi latihan otot.

Instruksikan untuk menunjukkan tiga sesi

latihan dengan setiap kelompok tiap minggu
21
hingga tujuan latihan didapat dan kemudian
programnya dapat dijaga
Instruksikan untuk mencegah latihan kekuatan
22
otot selama suhu tinggi
Bantu pasien untuk menentukan angka dalam
23
peningkatan progresif kerja otot
Berikan ilustrasi, di rumah, instruksi tertulis
24 sebagai panduan secara umum dan bentuk
pergerakan dalam setiap kelompok otot
Bantu untuk mengembangkan system yang
termasuk dalam angka yang menetap dan
25
jumlah pengulangan dan pengaturan monitor
peningkatan fitness otot.
Kembali mengevaluasi level fitness otot tiap
26
bulan
Buat jadwal follow up untuk menjaga motivasi,
27 bantu memecahkan masalah dan monitor
perkembangan
3 Terapi latihan fisik : pengendalian otot
Definisi : menggunakan aktifitas fisik atau
latihan sesuai prosedur atau mengembalikan
control pergerakan tubuh
Aktivitas :
Pastikan pasien siap untuk terlibat pada
1
aktivitas atau prosedur latihan
Kolaborasikan dengan dokter dan tim medis
2 lainnya tentang pengembangan dan jalannya
program latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik untuk

3 menentukan posisi optimal untuk pasien selama
latihan dan pengulangan setiap pola pergerakan

Evaluasi fungsi sensory (misalnya mata,

4
pendengaran)
Jelaskan rasional setiap jenis latihan dan
5
prosedur kepada pasien/ keluarga
Berikan privasi kepada pasien untuk
6
berolahraga
Atur pencahayaan, suhu ruangan, dan suara
7 untuk menyesuaikan kemampuan pasien
beradaptasi pada aktivitas latihan
Urutkan aktivitas sehari-hari untuk
8
menyesuaikan efek khusus dari terapi
Lakukan pengukuran control nyeri sebelum
9
memulai latihan/ aktivitas
10 Pakaian pasien tidak membatasi pergerakannya
 Bantu untuk menjaga kestabilan sendi
11
proksiman selama pergeraka aktivitas
Berikan penyangga untuk mencapai kestabilan
12 sendi proksimal termasuk dengan ketrampilan
motorik halus
Evaluasi kembali kebutuhan alat yang sesuai
13 dengan kolaborasi pada terapi fisik, dan terapi
okupasional, terapi pernafasan
Bantu pasien untuk posisi duduk/ berdiri pada
14
prosedur latihan

Perkuat instruksi yang diberikan kepada pasien

15 tentang latihan yang tepat untuk meminimalkan
cedera dan memaksimalkan efek

16 Pastikan akura body image

Orientasikan kembali pasien terhadap kesadaran
17
akan tubuh
Orientasikan kembali pasien terhadap fungsi
18
gerak tubuh

Latih pasien untuk visualisasi sisi tubuh ketika

19
melakukan aktivitas sehari-hari atau latihan

Berikan isyarat langkah demi langkah pada

20
setiap gerak aktivitas selama latihan atau ADLs

Instruksikan kepada pasien untuk melafalkan

21
setiap gerakan yang ditunjukkan
Gunakan bantuan visul untuk memfasilitasi
22 pembelajaran bagaimana untuk melakukan
ADL atau gerakan latihan
Berikan lingkungan yang tenang pada pasien
23
setelah latihan
Bantu pasien untuk mengembangkan prosedur
24 latihan untuk kekuatan, fleksibilitas,
pertahanan
Bantu pasien untuk merumuskan secara realistic
25
tujuan

Gunakan gerak aktivitas untuk perhatian yang

26
diperlukan dan digunakan pada dua sisi tubuh.
27 Masukkan ADL pada prosedur latihan
Dorong pasien untuk mempraktekkan latihan
28
secara independen

Bantu pasien dengan mendorong pasien untuk

29 menggunakan pemanasan dan pendinginan
sebelum dan sesudah beraktivitas

Gunakan sentuhan (tekanan) rangsangan untuk

30
meminimalkan spasme otot
Bantu pasien untuk mempersiapkan dan
31 menjaga perkembangan untuk memotivasi
kepatuhan dengan prosedur latihan
 Monitor emosional pasien, kardiovaskuler, dan
32
fungsi respon pada prosedur latihan
Monitor latihan mandiri pasien yang sesuai
33
dengan performan

Evaluasi perkembangan pasien terhadap

34
perbaikan/ pemulian gerak tubuh dan fungsinya

Berikan penguatan positive pada pasien

35 terhadap usaha dan aktivitas fisik yang
dilakukan
Kolaborasikan dengan caregiver tentang
36
prosedur latihan dan ADL
Bantu pasien/ caregiver untuk membuat revisi
37
resep rencana latihan di rumah
4 Pengaturan posisi
Definisi : konsultasi penempatan bagian tubuh
pasien untuk meningkatkan fisiologi dan /atau
kenyamana fisiologi
Aktivitas :
Tempat disesuaikan dengan tempat tidur/
1
matras yang bersifat terapeutik
2 Berikan matras yang keras
Jelaskan kepada pasien bahwa ia akan
3
merasakan perubahan
4 Dorong pasien untuk mengubah posisinya
Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah
5
perubahan posisi
6 Premedikasi pasien sebelum berbalik
7 Atur tempat sesuai dengan posisi terapeutik

Kombinasikan posisi tidur yang disukai dengan

8
rencana perawatan, jika tidak kontraindikasi

Posisikan sesuai dengan keselarasan tubuh

9
(body alignment)
Imobilisasi atau sokong (support) bagian tubuh
10
yang terkena
11 Tinggikan bagina tubuh yang terkena
Posisikan untuk mengurangi dipsnoe (mis
12
posisi semi fowler)
Berikan support pada area yang edema (berikan
13
bantal di bawah lengan)
Posisikan untuk menfasilitasi ventilasi/ perfusi
14
yang sesuai (paru-paru yang baik)
Dorong pasien untuk melakukan latihan ROM
15
aktif atau pasif
16 Berikan support yang sesuai dengan leher
Hinndari posisi yang dapat meningkatkan nyeri
17
pasien
Hindari menempatkan bagian yang diamputasi
18
pada posisi fleksi
Minimalkan pergeseran dan gesekan ketika
19
perubahan posisi dan membalikkan pasien
 20 Buat kaki pada tempat tidur
Lakukan dengan teknik menggulung (log roll
21
technique)
Atur posisikan untuk meningkatkan drainase
22
urin
23 Atur posisi untuk mencegah tekanan pada luka
24 Berikan penopang untuk sandaran
Tinggikan bagian tubuh yang terkena 200 untuk
25
meningkatkan aliran balik vena
Instruksikan pasien untuk menggunakan postur
26 tubuh yang baik dan body mekanik yang benar
ketika melakukan aktivitas
Monitor alat traksi sesuai dengan aturan yang
27
benar
28 Jaga posisi dan integritas traksi
29 Tinggikan kepala di tempat tidur
30 Sesuaikan indikasi dengan kondisi kulit
31 Kembangkan jadwal reposisi
Lakukan perubahan immobilisasi setiap 2 jam,
32
sesuai dengan jadwal yang dikhususkan

Gunakan alat yang sesuai untuk menyokong

33
bagian tubuh (misalnya hand roll)

Tempatkan benda yang sering digunakan di

34
tempat yang dapat di jangkau
Tempatkan saklar tempat tidur di tempat yang
35
mudah di jangkau
Menempatkan lampu tidur di tempat yang
36
mudah di jangkau
5 Pengaturan posisi : kursi roda

Definisi : menempatkan pasien pada kursi roda

yang sesuai untuk mencapai kenyamanan,
peningkatan integritas kulit, dan kemandirian

Aktivitas :
Sesuaikan kursi roda yang cocok dengan pasien
(misalnya standar dewasa, setengah berbaring,
1
berbaring penuh, untuk amputasi, ekstra lebar,
sempit)

Seleksi kursi roda yang tempat duduknya

2 rendah dengan lantai dimana ia akan
menggunakan dorongan kaki untuk berkeliling

Gunakan bantal sesuai dengan kebutuhan

3
pasien
Gunakan body mekanik yang sesuai ketika
4
mengatur posisi pasien
Periksa posisi pasien di kursi roda ketika ia
5
duduk menggunakan bantal dan alas kaki
Atur posisi perlvis di tengah dan jauh
6
dibelakang, jika memungkinkan
 Periksa ujung illiaka : alignmen dan
7
tingkatannya dari sisi ke sisi
Pastikan bahwa kursi roda dibersihkan setiap
8
sisinya setidaknya 2 sampai 3 inci
Pastikan bahwa pada kursi roda setidaknya ada
9 2 sampai 3 inci jarak dari bagian belakang lutut
ke depan kursi
Periksa pijakan kaki, setidaknya ada 2 inci
10
jaraknya dengan lantai
Jaga sudut hip hingga 100 derajat, lutut 105
11 derajat, dan pergelangan kaki 90 derajat,
dengan tinggi pijakan kaki yang datar
Ukur jarak dari bantal hingga ke bawah siku,
12 tambahkan 1 inchi, dan sesuaikan sandaran
tangan dengan ketinggian
Sesuaikan sandaran punggung untuk
13 memberikan sokongan, biasanya 10 – 15 derajat
dari vertical
Miringkan tempat duduk 10 derajat hingga ke
14
belakang
15 Posisikan kaki 20 derajat dari vertical
Monitor ketidakmampuan pasien dalam
16
menjaga postur tubuh yang benar di kursi roda

Monitor efek panjang dari duduk yang lama

( misalnya luka tekan, kelembapan kulit,
17
memar, kontraktur, ketidaknyamanan,
inkontinensia, isolasi social, jatuh)
Berikan modifikasi atau peralatan kursi roda
18 untuk memeriksa masalah pasien atau
kelemahan otot.

Berikan bantalah atau alat untuk meninggikan

lainnya (misalnya bantalan punggung yang
19
empuk, bantalan kaki, sandaran tangan) sesuai
dengan kebutuhan pasien

20 Fasilitasi pergeseran kecil dari berat tubuh

Pastikan kerangka waktu yang tetap pada kursi
21
roda berdasarkan status kesehatan
Instruksikan kepada pasien bagaimana cara
22
berpindah dari tempat tidur ke kursi roda
Berikan tali atau papan geser untuk membantu
23
pergerakan pasien
Instruksikan kepada pasien bagaimana
24
menjalankan kursi roda

Instruksikan kepada pasien agar latihan untuk

25
meningkatkan kekuatan tubuh bagian atas
6 Bantuan perawatan diri : berpindah
Definisi : bantu pasien dengan keterbatasannya
keberpindah agar belajar untuk merubah lokasi
tubuhnya
Aktivitas :
1 Lihat kembali bagan/ sklema aktivitas pasien

Pastikan kemampuan pasien untuk bergerak

sendiri (misalnya tingkat mobilisasi,
keterbatasan berpindah, ketahanan, kemampuan
2 untuk berdiri dan menahan beban,
ketidakstabilan catatan medis dan ortopedik,
tingkat kesadaran, kemampuan bekerja sama,
kemampuan untuk mengikuti instruksi)

Menyeleksi teknik berpindah yang sesuai

3
dengan pasien
Arahkan pasien pada seluruh teknik yang
4 sesuai, untuk mencapai tujuan pada level
kemandirian yang tinggi
Instruksi pasien teknik untuk bergerak dari satu
5 area ke area yang lain (misalnya tempat tidur ke
kursi roda, kursi roda ke kendaraan)
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
6 bantuan ambulasi (misalnya kruk, kursi roda,
alat bantu jalan)
Identifikasi metode pencegahan cedera selama
7
berpindah

Berikan alat bantu (pegangan pada dinding, tali

yang melekat pada kepala tempat tidur atau
8
kaki tempat tidur sebagai bantuan untuk
berpindah ke pusat atau ke tepi tempat tidur)

Yakinkan bahwa peralatan dapat bekerja

9
sebelum digunakan
10 Demonstrasikan teknik
Pastikan jumlah dan type bantuan yang
11
dibutuhkan

Bantu pasien untuk menerima perawatan yang

12 diperlukan (misalnya kebersihan diri,
mengumpulkan barang) sebelum berpinadah

Berikan privasi, hindari konsep, meningkatkan

13
kesopanan pada pasien
14 Gunakan body mekanik selama berpindah
15 Jaga body alignmentselama berpindah
Tingkatkan dan gerakkan pasien dengan lift
16
hidrolik jika diperlukan
Gerakkan pasien dengan memindahkan tempat
17
tidur
Gunakan ikat pinggang untuk membantu pasien
18
berdiri dengan bantuan
Bantu pasien untuk bergerak dengan
19 menggunakan tubuhmu sebagai kruk (human
crutch)
20 Jaga alat traksi selama bergerak
 Evaluasi body alignment pasien di akhir
pergerakannya, kerutan sprei, kulit yang
21
terkena, kemampuan pasien mencapai tingkat
kenyamanan.
Berikan dorongan kepada pasien agar bergerak
22
secara mandiri
23 Dokumentasikan peningkatan.
 Impaired
Enviromental
interpretation
43 syndrome Defenisi KET
(gangguan
sindrom
interpretasi)

Kurangnya orientasi yang konsisten terhadap

orang tempat, waktu dan lingkungan selama
lebih dari 3-6 bulan, sehingga membutuhkan
lingkungan yang protektif
Batasan Karakteristik
Subjektif
Tidak mengenal lingkungan yang pernah dikenal
Objektif
1 Keadaan konfusi kronis
2 Kehilangan pekerjaan
3 Kehilangan fungsi sosial
Ketidakmampuan untuk mengikuti arahan atau
4
perintah yang sederhana
5 Ketidakmampuan untuk memberi alasan
6 Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
Lambat dalam memberikan respon terhadap
7
pertanyaan
NOC
1 Orientasi Kognitif
1 Identifikasi diri sendiri
2 Identifikasi orang lain yang signifikan
3 Identifikasi tempat dengan benar
4 Identifikasi hari dengan benar
5 Identifikasi bulan dengan benar
6 Identifikasi tahun dengan benar
7 Identifikasi musim dengan benar
8 Identifikasi peristiwa dengan signifikan
2 Konsentrasi
1 Menjaga perhatian
2 Menjaga tetap fokus
3 Respon terhadap isyarat visual
4 Respon terhadap isyarat pengecapan
5 Respon terhadap isyarat penciuman
6 Respon terhadap bahasa isyarat
7 Mengeja "world" dari huruf belakang
8 Hitung mundur dari 20 selama 3 dtk
 9 Hitung mundur dari 100 selama 7 dtk
Menyebutkan nama bulan dalam setahun dimulai
10
dari januari
11 Menggambar sebuah lingkaran
12 Menggambar sebuah segitiga
13 Menggambar sebuah pentagon
3 Perilaku Pencegahan Jatuh
1 Meminta bantuan
2 Menempatkan hambatan untuk mencegah jatuh
3 Menggunakan pegangan tangan yang diperlukan
4 Menggunakan tikar karet di bak mandi / mandi
5 Menggunakan bar ambil sesuai kebutuhan
6 Menggunakan baik-pas sepatu diikat
7 Menggunakan alat-alat bantu dengan benar
8 Menggunakan prosedur transfer aman
9 Menyediakan bantuan dengan mobilitas
10 Menggunakan perangkat visi-mengoreksi
11 Memberikan pencahayaan yang cukup
12 Menggunakan bangku dan tangga dengan aman
Menghilangkan kekacauan, tumpahan, silau dari
13
lantai
14 Memindahkan karpet
Mengatur untuk menghilangkan salju dan es dari
15
permukaan jalan
16 Menyesuaikan ketinggian toilet yang diperlukan
17 Menyesuaikan ketinggian kursi sesuai kebutuhan

Menyesuaikan ketinggian tempat tidur sesuai

18
kebutuhan
19 Kontrol kegelisahan
Menggunakan tindakan pencegahan ketika
20 mengambil obat yang meningkatkan risiko untuk
jatuh
4 Memori
1 Mengingat informasi langsung secara akurat
2 Mengingat informasi baru-baru ini secara akurat
3 Mengingat informasi jarak jauh akurat
5 Status Neurologi: Kesadaran
1 Buka mata terhadap rangsangan eksternal
2 Orientasi kognitif
3 Komunikasi sesuai dengan situasi
4 Perintah Mematuhi
5 Respon motor terhadap rangsangan berbahaya
6 Hadiri terhadap rangsangan lingkungan
7 Aktivitas kejang
8 Fleksi abnormal
9 Ekstensi abnormal
10 Stupor
11 Trance state
12 Delirium
13 Koma
14 Lingkungan rumah yang aman
15 Pemeliharaan gedung
16 Pencahayaan luar
17 Pencahayaan dalam
18 Ketersediaan air bersih
19 Penyimpan makanan yg aman
20 Persiapan makanan yang aman
21 Kebersihan tempat tinggal
22 Penguncian jendela
23 Penguncian pintu
24 Pembuangan kotoran hewan peliharaan
25 Ruang untuk bergerak dengan aman
26 Pemeliharaan detektor karbon monoksida
27 Pemeliharaan detektorasap rokok
28 Ketersediaan respon emergensi sistem
29 Akses telephone
30 Akses kamar mandi
31 Penyimpanan obat yang aman
32 Akses alat bantu
33 Pembuangan obat
34 Penyimpanan yang aman dari senjata api
35 Penyimpanan yang aman dari bahan berbahaya
36 Pembuangan yang aman dari bahan berbahaya
Penyimpanan yang aman dari pertandingan /
37
pemantik
38 Penghapusan cetakan
39 Penghapusan radon
40 Penghapusan asap beracun
41 Penghaspusan asap rokok
42 Keamanan area bermain
43 Penempatan jendela penjaga
44 penghapusan tingkat kebisingan berbahaya
45 keamanan mainan yang sesuai dengan usia
penghapusan pintu dari peralatan yang tidak
46
terpakai
 47 Ruang regulasi temperatur
NIC
1 Penurunan ansietas
1 Melakukan pendekatan yang tenang
2 Menjelaskan harapan pada perilaku pasien
Menjelaskan semua prosedur, meliputi sensasi
3
yang dialami selama prosedur
Memahami perspektif pasien pada situasi yang
4
stres
Memberikan informasi actual tentang diagnose,
5
pengobatan, dan prognosis
Dampingi pasien untuk mempromosikan
6
keamanan dan menurunkan rasa takut
7 Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien
Memberikan objek yang menggambarkan
8
keamanan
9 Melakukan pemijatan leher/punggung
10 Mendorong aktivitas lainnya
11 Menjaga peralatan pengobatan dengan baik
12 Mendengarkan dengan seksama
13 Menguatkan perilaku
Menciptakan suasana yang memfasilitasi rasa
14
percaya
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
15
rasa takut
16 Mengidentifikasi ketika tingkat cemas berubah
Memberikan aktivitas yang dapat mengurangi
17
tekanan
Membantu pasien untuk mengdentifikasi situasi
18
yang memicu cemas
19 Kontrol stimuli pada kebutuhan pasien
Mendorong untuk menggunakan mekanisme
20
pertahanan
Membantu pasien untuk menyebutkan hal yang
21
nyata pada masa akan datang
Menentukan kemampuan pengambilan keputusan
22
pasien
Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik
23
relaksasi

24 Memberikan medikasi untuk menurunkan cemas

25 Menilai tanda verbal dan nonvernal pada cemas
2 Promosi serebral perifer
 Berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan
1 parameter hemodinamik dan mempertahankan
parameter hemodinamik dalam rentangnya
Menurunkan hipertensi dengan volume ekspansi
2
atau inotropic atau agen vasokontriksi

Memberikan dan mentitrasi obat vasoaktif untuk

3
mempertahankan parameter hemodinamik

Memberikan medikasi untuk meluaskan volume

4 intravaskular (misalnya koloid, produk darah,
dan kristaloid)
Meluaskan volume untuk mempertahankan
5
parameter hemodinamik
Memonitor waktu protombin dan waktu
6 tromboplastin parsial, jika menggunakan
hetastarch sebagai peluas volume
Memberikan medikasi rheologik (misalnya
7 manitol dosis rendah atau dekstran berat molekul
rendah)
Menjaga kadar hematocrit sekitar 33% pada
8
terapi hemodilusi hipervolemi
Lakukan flebotomi pasien untuk
9
mempertahankan kadar hematocrit
Mempertahankan kadar glukosa serum dalam
10
rentang normal
Berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan
penempatan kepala yang optimal (misalnya 0, 15,
11
atau 30 derajat) dan monitor respon pasien pada
posisi kepala
12 Hindari fleksi leher atau fleksi hip/lutut
Pertahankan kadar pCO2 pada 25 mm Hg atau
13
lebih besar
14 Memberikan medikasi calcium channel blockers
15 Memberikan medikasi vasopressin
Memberikan dan memonitor efek osmotic dan
16
diuretic aktif dan kortikosteroid
17 Memberikan medikasi kortikosteroid nyeri
18 Memberikan medikasi antikoagulan
19 Memberikan medikasi antiplatelet
20 Memberikan medikasi thrombolitik
Memonitor PT dan PTT pasien untuk menjaga
21
satu sampai dua kali normal
22 Memonitor efek samping terapi anti pembekuan
 Memonitor tanda perdarahan (misalnya tes urin
23
dan drainase NGT akan adanya darah)
24 Memonitor status neurological
25 Menghitung dan memonitor CPP
Memonitor ICP pasien dan respon neurologi
26
untuk merawat aktivitas
27 Memonitor tekanan arteri rata-rata
28 Memonitor CVP
29 Monitor PAWP dan PAP
Monitor status pernapasan (misalnya frekuensi,
30 ritme, dan kedalaman pernapasan, tekanan
oksigen parsial, pCO2, pH, kadar bikarbonat)
Auskultasi bunyi paru pada crackles atau bunyi
31
tambahan lain
Monitor tanda kelebihan cairan (misalnya ronki,
32 distensi vena jugularis, edema, dan peningkatan
sekresi paru)
Monitor penyebaran oksigen jaringan (misalnya
33 PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan
kardiak output)
Monitor nilai lab untuk perubahan oksigenasi
34
atau keseimbangan asam basa
35 Monitor asupan dan haluaran
3 Simulasi kognitif
Konsultasi dengan keluarga untuk membangun
1
kognitif pasien
Menginformasikan pasien pada kejadian yang
2
tidak mengancam
Menawarkan stimulasi lingkungan melalui
3
kontak dengan personel yang berbeda
4 Melakukan perubahan secara bertahap
5 Memberikan kalender
Menstimulasi memori dengan pengulangan
6
ekspresi
7 Berorientasi pada waktu, tempat, dan orang
8 Berbicara dengan pasien
Mendemontrasikan sensitivitas pengasuh oleh
9
respon
Menstimuli perkembangan oleh pendekatan
10 aktivitas dalam pencapaian dan belajar tentang
kebutuhan pasien
 Menawarkan stimulasi kognitif saat bekerja
11 seperti kesempatan latihan, kesempatan
berkembang, dan tanggung jawab yang banyak
Mendorong stimulasi kognitif di luar kerja
12 seperti membaca atau partisipasi aktif dalam
budaya dan aktivitas lainnya

Mendorong untuk menggunakan program

multistimulasi (misalnya bernyanyi dan
mendengarkan musik, aktivitas yang kreatif,
13
latihan, percakapan, interaksi sosial, atau
pemecahan masalah) untuk mempromosikan dan
melindungi kapasitas kognitif
Bertanya tentang pendapat dan menampilkan
14
lebih dari jawaban aktual
15 Memberikan stimulasi sensori yang terencana
Menggunakan televisi, radio, atau musik sebagai
16
bagian dari program stimuli terencana
17 Mengizinkan periode istirahat
Menempatkan objek umum dan fotografi dalam
18
lingkungan pasien
Menggunakan pengulangan dalam materi yang
19
baru
20 Metode yang berbeda untuk presentasi materi
Menggunakan alat memori: checklist, jadwal,
21
dan notes pengingat
22 Menguatkan atau mengulangi informasi
23 Menampilkan informasi dalam email
24 Menanyakan pasien untuk mengulangi informasi
25 Menggunakan sentuhan dengan baik
26 Memberikan intruksi verbal dan tertulis
4 Manajemen Dimensia
Dampingi anggota keluarga untuk berencana,
1
memberikan dan menilai perawatan
Mengidentifikasi pola umum pada perilaku
2 seperti aktivitas tidur, penggunaan medikasi,
eliminasi, asupan makanan dan perawatan diri
Menentukan fisik, sosial, dan riwayat psikologis
3
pada pasien, kebiasaan umum, dan rute
Menentukan jenis dan luasnya defisit kognitif
4
menggunakan alat pengkajian standar
Monitor fungsi kognitif menggunakan alat
5
pengkajian standar
 Menentukan harapan perilaku yang sesuai
6
dengan status kognitif pasien
Memberikan lingkungan stimulasi rendah
(misalnya tenang, musik lemah, sederhana, pola
7
umum dalam dekorasi, penampilan yang
diharapkan dengan kemampuan khusus)
8 Memberikan pencahayaan yang adekuat
Mengidentifikasi dan mengeluarkan bahaya
9
potensial lingkungan pada pasien
10 Menempatkan identifikasi gelang pada pasien
Memberikan lingkungan fisik yang konsisten dan
11
rute sehari-hari
Mempersiapkan interaksi dengan kontak mata
12
dan sentuhan

13 Mengenalkan diri ketika melakukan kontak mata

Memberikan nama pada pasien ketika mulai

14
berinteraksi dan berbicara lambat
15 Memberikan arah sederhana dalam satu waktu
Berbicara dengan jelas, lemah, hangat, nada
16
bicara menghormati
Menggunakan distraksi daripada konfrontasi
17
untuk mengatur perilaku
18 Memberikan salam hormat yang positif
Menghindari sentuhan jika menyebabkan stres
19
atau cemas
20 Memberikan pengasuh yang dikenal oleh pasien
Menghindari situasi yang abnormal sebisa
21
mungkin
Memberikan waktu istirahat untuk mencegah
22
kelelahan dan menurunkan stres
23 Monitor nutrisi dan berat badan
24 Memberikan ruang untuk keamanan
Menghindari frustasi pasien dengan melakukan
25 kuis tentang pertanyaan orientasi yang tidak
dapat dijawab
Memberikan waktu seperti kejadian sekarang,
26 musim, lokasi dan nama untuk membantu
orientasi
Membawa pasien pada meja kecil dalam
27
kelompok dengan 3-5 makan
28 Mengizinkan untuk makan sendiri
 Memberikan makan yang dapat mempertahankan
29
nutrisi pada pasien yang tidak duduk dan makan

Memberikan pasien orientasi umum pada musim

30
dalam tahun
Menurunkan tingkat kebisingan yang dihindari
31
oleh sistem dan lampu panggilan yang menyala
Menyeleksi televisi atau aktivitas radio
32 berdasarkan proses kognitif dan hal yang
menarik
Memilih satu per satu dan aktivitas kelompok
33
pada kemampuan kognitif pasien
Memberi nama foto keluarga dengan nama pada
34
individu di foto
Memilih ruangan pasien yang sesuai dengan
35
keluarga
Berdiskusi pada anggota keluarga dan teman
36
bagaimana berinteraksi dengan pasien

Bertanya pada anggota keluarga dan teman untuk

37
melihat pasien satu atau dua dalam satu waktu

Membantu keluarga untuk memahami hal yang

38 tidak mungkin pada pasien untuk belajar materi
yang baru
Membatasi jumlah pilihan pasien untuk
39
membuat, sehingga tidak menyebabkan cemas
Memberikan batasan, seperti merah atau kuning
40
pada lantai, ketika stimulus lemah tidak tersedia
Menempatkan nama pasien pada huruf yang
41
besar di ruangan dan di pakaian
Gunakan simbol, tanda lainnya untuk membantu
42 pasien menempatkan ruangan, kamar mandi, atau
area lainnya
Monitor secara hati-hati pada fisiologi yang
43 menyebabkan peningkatan konfusi yang akut dan
reversibel
Mengeluarkan atau menutup cermin jika pasien
44
takut atau gelisah olehnya
Diskusikan isu keamanan rumah dan
45
intervensinya
5 Manajemen Dimensia: Mandi
Membantu mandi menurut kebiasaan mandi
1
yang biasa pada pasien
 Menggunakan pendekatan yang fleksibel yang
2 diberikan pilihan dan kontrol waktu setiap hari
dan jenis mandi (mandi, berendam)
Menghindari terminologi mandi dan pancuran,
3
jika mungkin untuk menurunkan kecemasan
Menekankan privasi dan keamanan ketika
4
melepaskan pakaian dan mandi
Menstimulasi lingkungan seperti rumah sebisa
5 mungkin ( misalnya pengaturan dinding, musik
lemah, aromaterapi, pencahayaan)
Memberikan lingkungan nyaman (misalnya
6
temperatur, pencahayaan, mengurangi suara)
Memberi alasan untuk mandi (misalnya mandilah
7
sebelum anakmu datang)
Menghindari peralatan yang banyak di kamar
8
mandi
Memulai mandi dengan lambat dengan percikan
9
air di tangan
Mengizinkan waktu untuk melakukan perawatan
10
pada pakaian
Melepaskan pakaian pasien dengan bertahap di
11 kamar mandi ketika mendiskusikan sesuatu yang
lebih menarik daripada mandi
Menggunakan produk mandi keluarga untuk
12
menciptakan relaksasi
13 Menyakinkan air sesuai dengan temperatur
Mengurangi perasaan dingin dengan memberikan
handuk hangat, membersihkan wajah dan
14
rambut, mencuci kaki dulu atau menggunakan
sampo

Menempatkan handuk hangat di atas kepala dan

15
bahu ketika membersihkan ekstremitas bawah

16 Melakukan pemijatan dengan krim setelah mandi

Menampilkan pasien sebagai pribadi seutuhnya

17
dengan fokus pada orangnya daripada tugasnya
Memberikan pengasuh yang dipercaya dengan
18
sikap bersahabat
Berespon menurut persepsi pasien (misalnya
19
temperatur, nyeri, dan takut tenggelam)
20 Menggunakan saran dengan baik
21 Menekankan intonasi suara yang lembut
 Mendiskusikan topik yang menarik pada pasien
22
dengan sabar dan tenang
23 Menyentuh pasien dengan baik
24 Mengajarkan cara yang sederhana
25 Mendorong pasien untuk membantunya mandi
Menggunakan distraksi yang lebih baik daripada
26
konfrontasi untuk menangani perilaku
27 Menjaga ketenangan, lingkungan yang damai
Menugaskan pengasuh yang berjenis kelamin
28
sama
Mengidentifikasikan pemicu, jika perilaku
29
agresif terjadi
Monitor tanda verbal dan non verbal dalam
30
peningkatan agitasi
Memberikan medikasi nyeri saat mandi jika
31
bergerak sangat nyeri
Menawarkan busa mandi jika metode lain
32
menciptakan agitasi
Menawarkan sesuatu untuk dimakan untuk
33
mencegahnya
Memberikan cuci pakaian atau sesuatu untuk
34
memegang saat mandi
35 Menggunakan peralatan mandi yang nyaman
6 Manajemen Lingkungan: Keamanan
Identifikasi kebutuhan aman pada pasien,
1 berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
riwayat perilaku yang lalu
Identifikasi bantuan keamanan pada lingkungan
2
(misalnya fisik, biologikal dan kimia)
3 Melepaskan bahaya dari lingkungan
Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan
4
bahaya dan risiko
Memberikan alat adaptif (misalnya pijakan dan
5 pegangan) untuk meningkatkan keamanan pada
lingkungan
Menggunakan alat pelindung (misalnya pengunci
6 pintu, pagar) yang secara fisik membatasi
pergerakan atau menilai situasi yang berbahaya
Memberitahukan pada orang yang dapat
melindungi lingkungan (misalnya departemen
7
kesehatan, pelayanan lingkungan dan kebijakan
lainnya)
 Memberikan pasien nomor telepon darurat
8 (misalnya polisi, departemen kesehatan lokal,
dan pusat kontrol racun)
Memonitor perubahan lingkungan dalam status
9
keamanan
Membantu pasien untuk merelokasi lingkungan
10
yang aman (merujuk pada asisten rumah)
Memulai atau melakukan program pemeriksaan
11
pada bahaya lingkungan
Mengajarkan individu dengan risiko tinggi dan
12
kelompok tentang bahaya lingkungan
Berkolaborasi dengan agen lainnya untuk
13 memperbaiki keamanan lingkungan (misalnya
departemen kesehatan, polisi)
7 Pencegahan Jatuh
Identifikasikan defisit kognitif atau fisik pada
1 pasien untuk meningkatkan potensial jatuh pada
lingkungan
Identifikasi perilaku dan faktor yang
2
mempengaruhi risiko jatuh
Menampilkan riwayat jatuh dengan pasien dan
3
keluarga
Identifikasi karakteristik pada lingkungan yang
4 akan meningkatkan potensial jatuh (misalnya
lantai licin dan tangga)
Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
5
tingkat kelemahan dengan ambulasi
6 Tanyakan pasien untuk persepsi keseimbangan
Amati dengan mengobservasi pasien terhadap
7
gaya berjalan dan pergerakan
Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan
8
pasien
Latih pasien untuk beradaptasi dalam modifikasi
9
gaya berjalan
10 Bantu individu yang goyah dengan ambulasi
Memberikan alat bantu (tongkat dan walker)
11
untuk menegakkan gaya berjalan
Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat
12
atau walker
Mengajarkan pasien untuk menggunakan tongkat
13
atau walker
Mempertahankan alat bantu dalam bekerja yang
14
baik
 Mengunci roda pada kursi roda, tempat tidur,
15
atau brankar selama proses pemindahan pasien
Menempatkan benda-benda yang mudah
16
dijangkau oleh pasien
Ajarkan pasien untuk menghubungi dalam
17
asistensi dengan pergerakan
Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
18
meminimalkan cedera
Menuliskan tanda yang dapat mengingatkan
19 pasien untuk menghubungi dalam menolong
ketika keluar dari tempat tidur
Monitor kemampuan untuk memindahkan dari
20
tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
Menggunakan teknik yang baik untuk
21 memindahkan pasien ke dan dari kursi roda,
tempat tidur, toilet dan segera
Memberikan toilet yang lebih tinggi untuk
22
memudahkan dipindahkan

Menggunakan pegangan yang sesuai panjang dan

23
tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur

Menempatkan tempat tidur mekanik dengan

24
posisi rendah
Memberikan permukaan tidur yang lebih dekat
25
ke lantai
Memberikan tempat duduk pada tas kacang
26
untuk membatasi mobilitas
Menempatkan pembatas pada kursi untuk
27
mencegah pasien untuk bangun
Menggunakan matras tempat tidur yang berisi
28
udara untuk mencegah mobilitas
Memberikan ketergantungan pasien dengan
29 makna untuk membantu (misalnya bel dan lampu
panggilan) ketika pengasuh tidak datang
30 Menjawab lampu panggilan dengan segera
Membantu toileting sesering mungkin, sesuai
31
interval jadwal
Menggunakan alarm tempat tidur untuk
32 memantau pemberi asuhan bahwa individu
keluar dari tempat tidur
33 Menandai jalan pintu dan langkah tepinya
 Melepaskan benda-benda yang berada di bawah
34 (misalnya ganjalan kaki dan meja) yang akan
mendatangkan bahaya tersandung
35 Menghindari kekacauan pada permukaan lantai
Memberikan pencahayaan yang adekuat untuk
36
meningkatkan penglihatan
Memberikan lampu malam pada samping tempat
37
tidur
38 Memberikan pegangan yang mudah terlihat
Menempatkan pembatas pada jalan pintu untuk
39
menuju ke jalan tangga
40 Memberikan permukaan lantai yang tidak licin
Memberikan permukaan lantai di kamar mandi
41
tidak licin
Memberikan pijakan lantai yang tidak licin untuk
42
memfasilitasi untuk mudah mencapainya
Memberikan area penyimpanan bahwa dalamnya
43
mudah diraih
Memberikan peralatan yang berat untuk tidak
44
jatuh jika didorong
45 Orientasi pasien untuk mengatur ruang fisiknya
Hindari penyusunan ulang yang tidak dibutuhkan
46
pada lingkungan fisiknya
Tekankan pasien untuk memakai sepatu yang
47
baik, lebih aman dan tidak licin
Instruksikan pasien untuk memakai kacamata
48
ketika keluar dari tempat tidur
Ajarkan keluarga akan pentingnya pegangan
49
pada tangga, kamar mandi, dan jalan
Membantu keluarga untuk mengidentifikasi
50
bahaya pada rumah dan modifikasinya
51 Menyarankan sepatu yang aman
Ajarkan pasien untuk menghindari es dan
52
permukaan luar ruangan yang licin lainnya
Mengembangkan cara pada pasien untuk
53 berpartisipasi dengan aman pada aktivitas sehari-
hari
Membentuk program latihan yang berlanjut
54
meliputi berjalan
Menandai tanda untuk mengawasi staf pasien
55
yang mempunyai risiko tinggi jatuh
 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping medikasi yang
56
berkontribusi jatuh (misalnya hipotensi ortostatik
dan gaya berjalan tidak stabil)
Memberikan pengawas atau alat penahan ketika
57 menempatkan bayi atau anak kecil pada
permukaan tinggi
Melepaskan objek yang memberikan anak kecil
58 dengan akses memanjat pada permukaan yang
lebih tinggi
Memperhankaan tempat tidur bayi dengan posisi
59
lebih tinggi ketika pengasuh
Memberikan gelembung atas pada tempat tidur
60 dengan pasien anak-anak yang akan memanjat
pada pagar yang lebih tinggi
Kencangkan kait dengan aman untuk mengakses
61 panel inkubator ketika meninggalka tempat tidur
bayi dalam inkubator
8 Pelatihan Memori
Diskusikan dengan pasien/keluarga banyak
1
masalah memori yang dialami
Menstimulasi memori yang diulangi pasien dan
2
dieskpresikan
Tanyakan tentang pengalaman lalu dengan
3
pasien
Lakukan teknik memori yang sesuai seperti
visual gambar, alat mnemonik, permainan
4 memori, isyarat memori, teknik hubungan,
membuat daftar, menggunakan komputer,
menggunakan label nama, atau informasi lain.
Membantu dalam tugas belajar berhubungan,
5 seperti praktik belajar dan panggilan verbal dan
informasi piktorial yang dipresentasikan
Memberikan latihan orientasi, seperti melatih
6
informasi pribadi dan tanggal

Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi,

7
seperti permainan mencocokkan pasangan kartu

Memberikan kesempatan untuk menggunakan

8 memori untuk kejadian sekarang, seperti
menanyakan pasien tentang hal sekarang
Memandu pembelajaran baru, seperti
9
menempatkan fitur geografi pada map
 10 Memberikan memori pengenalan gambar
Membentuk metode pengajaran sesuai organisasi
11
informasi pasien
12 Merujuk pada terapi okupasi
Mendorong pasien untuk berpartisipasi pada
13
program latihan memori kelompok
14 Monitor perilaku pasien melalui terapi
Identifikasi dan memperbaiki kesalahan pasien
15
pada orientasi
16 Monitor perubahan dalam memori latihan
9 Monitoring Neurologi
1 Monitor ukuran pupil, bentuk, simetri, dan reaksi
2 Monitor tingkat kesadaran
3 Monitor tingkat orientasi
4 Monitor GCS
Monitor memori sekarang, rentang perhatian,
5
memori lalu, mood, sikap, dan perilaku
Monitor tanda-tanda vital: temperatur, tekanan
6
darah, tekanan nadi, dan pernapasan
Monitor status pernapasan: kadar gas darah
7 arteri, oksimetri, kedalaman, pola, frekuensi, dan
upayanya
8 Monitor parameter hemodinamik invasif
9 Monitor ICP dan CPP
10 Monitor refleks kornea
11 Monitor batuk dan refleks gag
12 Monitor tonus otot, gerak, gaya keseimbangan
13 Monitor drift pronator
14 Monitor kekuatan genggaman
15 Monitor tremor
16 Monitor kesimetrisan wajah
17 Monitor permukaan lidah
18 Monitor respon pelacakan
19 Monitor EOM dan karakteristik menatap
Monitor pada gangguan visual: diplopia,
20 nystagmus, pemotongan lapangan pandang,
pandangan kabur, dan ketajaman penglihatan
21 Mencatat keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik bicara: kefasihan, adanya
22
afasia, atau kesulitan menemukan kata
Monitor respons pada stimuli: verbal, taktil, dan
23
berbahaya
 Monitor perbedaan tajam/tumpul atau
24
panas/dingin
25 Monitor parestesia: mati rasa dan kesemutan
26 Monitor rasa bau
27 Monitor pola berkeringat
28 Monitor respons Babinski
29 Monitor respons cushing
30 Monitor ganti drainase kraniotomi/laminektomi
31 Monitor respon medikasi
Berkonsultasi dengan rekan kerja untuk
32
konfirmasi data
33 Identifikasi pola darurat data
34 Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologi
Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan
35
tekanan intrakranial
Beritahu dokter terhadap perubahan kondisi
36
pasien
37 Bentuk protokol kedaruratan
10 Orientasi Realita
Sapa pasien dengan nama ketika mulai
1
berinteraksi
2 Temui pasien dengan lambat dan dari depan
Tenangkan dan pendekatan yang tidak terburu-
3
buru ketika berinteraksi dengan pasien
Menggunakan pendekatan yang konsisten
( misalnya ketegasan, secara aktif bersahabat,
4
dan tidak ada beban) yang merefleksikan
kebutuhan tertentu dan kapabilitas pasien
Berbicara dalam cara yang berbeda yang sesuai
5
dengan volume dan intonasi
6 Bertanya sekali pada satu waktu

Menghindari frustasi pada pasien oleh kebutuhan

dimana kapasitas lebih besar (misalnya
pertanyaan orientasi yang berulang yang tidak
7 dapat dijawab, berpikir abstrak ketika pasien
dapat berpikir hanya pada konkret, aktivitas yang
tidak dapat dilakukan, membuat keputusan
berdasarkan prefensi atau kapasitas)

Menginformasikan pasien tentang orang, tempat,

8
dan waktu
 Memunculkan nyata dalam masalah yang
mempertahankan kehormatan pasien (misalnya
9 memberikan penjelasan yang alternatif,
menghindari perdebatan, dan menghindari upaya
untuk menyakinkan pasien)
10 Mengulangi pasien pada ekspresi sebelumnya
Memutuskan omongan yang diubah oleh subjek
11 atau berespon untuk merasakan atau tema lebih
baik daripada isi verbalisasi

12 Memberikan satu contoh arah dalam satu waktu

Menggunakan gestur dan objek untuk

13
meningkatkan pemahaman komunikasi verbal
Melibatkan pasien dalam konkret disini dan
sekarang aktivitas (misalnya ADL) yang
14
berfokus pada sesuatu yang diluar yang
berorientasi konkret dan nyata

Memberikan dorongan dan postur fisik (misalnya

15 menggerakkan tangan pasien melalui gerakan
yang dibutuhkan untuk membersihkan gigi)

Mendorong untuk menggunakan alat bantu pada

16 masukan peningkatan sensori (misalnya
kacamata, alat bantu dengar, dan gigi palsu)
Merekomendasi pasien untuk memakai pakaian
17
sendiri
Memberikan objek yang menjadi simbol identitas
18
jenis kelamin (misalnya tas atau topi)
Menggunakan isyarat gambar untuk
19
meningkatkan penggunaan item yang sesuai
Menghindari situasi yang tidak biasa sebisa
20
mungkin
Mempersiapkan pasien untuk perubahan yang
21 akan datang pada jalur yang umum dan
lingkungan sebelum kejadiannya
Memberikan istirahat dan tidur yang adekuat,
22
meliputi tidur siang
23 Memberikan pengasuh yang dikenal pasien
Mendorong keluarga untuk berpartisipasi dalam
24 perawatan yang didasarkan pada kemampuan,
kebutuhan, dan preferensi
Memberikan lingkungan fisik yang konsisten dan
25
rute harian
 26 Memberikan akses pada objek umum
Memberi nama item pada lingkungan untuk
27
menciptakan pengenalan
Modulasi manusia dan stimuli sensori
lingkungan (misalnya sesi berkunjung,
28
pemandangan, suara, pencahayaan, bau, dan
stimulasi taktil) berdasarkan kebutuhan pasien
Menggunakan isyarat lingkungan (misalnya
tanda, gambar, jam, kalender, dan warna kode
29
lingkungan) untuk menstimulasi memori ,
reorientasi, dan meningkatkan perilaku sesuai

Melepaskan stimulasi ketika mungkin

30 menciptakan misperception pada pasien tertentu
(misalnya gambar pada dinding dan televisi)

Memberikan akses pada kejadian berita sekarang

31 (misalnya televisi, surat kabar, radio, dan laporan
verbal)
Melibatkan pasien dalam realita orientasi
32
kelompok ketika dibutuhkan
Memberikan psikoedukasi pada keluarga dan
33 yang lainnya berhubungan dengan promosi pada
orientasi realita
Monitor pada perubahan orientasi, kognitif, dan
34
fungsi perilaku dan kualitas hidup
11 Security Enhancement
1 Memberikan lingkungan yang tidak mengancam
2 Mendemonstrasi ketenangan
3 Memberikan waktu pada pasien
Menawarkan pada pasien suatu lingkungan baru
4
selama interaksi awal dengan lainnya

Dampingi pasien dan berikan jaminan keamanan

5
dan keamanan selama periode kecemasan

6 Mendatangkan perubahan secara berkelanjutan

Diskusi perubahan yang akan datang (misalnya
7
pemindahan ) sebelum kejadian
Menghindari hal yang menyebabkan situasi
8
emosional kuat
9 Memberikan pengaman pada bayi
10 Menjaga anak kecil atau bayi
Memfasilitasi pemeliharaan kebiasaan waktu
11
tidur pasien
 Memfasilitasi orangtua yang tinggal ketika
12
anaknya dirawat
Mendorong keluarga untuk memberikan item
13
pribadi yang digunakan pasien
14 Mendengarkan rasa takut pasien/keluarga
15 Mendorong eksplorasi gelap
16 Meninggalkan lampu pada malam hari
Diskusikan situasi yang spesifik atau individu
17
yang terancam pada pasien /keluarga
Menjelaskan semua tes dan prosedur pada
18
pasien/keluarga
Menjawab pertanyaan tentang status kesehatan
19
pada sikap jujur
Membantu pasien/keluarga untuk
20 mengidentifikasi apa faktor yang meningkatkan
rasa aman
Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon
21
koping biasa
Membantu pasien untuk menggunakan respon
22
koping yang telah berhasil sebelumnya
 Impaired gas
exchange
44 Defenisi : KET
(Gangguan
Pertukaran gas)

kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi

karbon dioksida di membaran kapiler alveolar

Batasan karakteristik
Subjektif
1 Dipsnea
2 Sakit kepala pada sat bangun tidur
3 Gangguan penglihatan
Objektif
1 Gas darah arteri yang tidak normal
2 pH arteri tidak normal
ketidakabnormalan frekuensi, irama dan kedalaman
3
pernafasan
warna kulit tidaknormal (misalnya pucat dan
4
kehitaman)
5 konfusi
6 karbon dioksida menurun
7 diaphoresis
8 hiperkapnemia
9 hiperkabia
10 hipoksia
11 hipoksemia
12 iritabilitas
13 nafas cuping hidung
14 gelisah
15 somnolen
16 takikardia
Nursing Outcome Classification (NOC)
1 Alergi: Sistemik
Definisi: Hipersensitivitas sistemik respon
kekebalan terhadap lingkungan yang spesifik
(eksogen) antigen
1 Edema laryngeal
2 Dispnea saat istirahat
3 Wheezing
4 Stridor
5 Adventitious bunyi nafas
6 Takikardi
7 Penurunan tekanan darah
8 Disritmia
9 Edema paru
10 Penurunan level kekacauan
 11 Sekresi mukus
12 Edema wajah
13 Gatal yang umum
14 Hives
15 Exfoliation tubuh
16 Petechiae
17 Eritema
18 Suhu tubuh meningkat
19 Demam
20 Chills
21 Mual
22 Muntah
23 Diare
24 Kram abdominal
25 Hemolisis sel darah merah
26 Bilirubin meningkat
27 Enlarged spleen
28 Enlarged nodus limfa
29 Nyeri joint
30 Nyeri otot
31 Anafilaktik syok
2 Elektrolit asam basa

Defenisi : Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit

di ruang intrasel dan ekstrasel dalam tubuh

Indikator
1 Denyut jantung dalam rentang yang diharapkan
2 Irama jantung dalam rentang yang diharapkan
3 Frekuensi nafas dalam rentang yang diharapkan
4 Irama nafas dalam rentang yang diharapkan
5 Natrium serum dalam batas normal
6 Kalium serum dalam batas normal
7 Kalsium serum dalam batas normal
8 Magnesium serum dalam batas normal
9 pH serum dalam batas normal
10 Albumin serum dalam batas normal
11 Kreatinin serum dalam batas normal
12 Bikarbonat serum dalam batas normal
13 BUN dalam batas normal
14 pH urin dalam batas normal
15 Kewaspadaan mental
16 Orientasi kognitif
17 Kekuatan otot
18 Neuromuskular tidak lekas marah
19 Gatal pada ektremitas
3 Ventilasi mekanis
 indikator

Definisi : Pergantian alveolar dan perfusi jaringan

yang efektif didukung oleh ventilasi mekanik

1 Laju pernafasan
2 Irama pernafasan
3 Kedalam inspirasi
4 Kapasitas inspiratory
5 Volume tidal
6 Kapasitas vital
Fi o2 (fraction of inspired oxygen meets oxygen
7
demand)
8 Pa o2 (partial pressure of oxygen in arterial blood)
Pa co2(partial pressure of carbon dioxide in the
9
arterial blood)
10 Ph arteri
11 Saturasi oksigen
12 Perfusi jaringan periferal
13 End tidal carbon dioxide
14 Pemeriksaan fungsi paru
15 Pencarian sinar x dada
16 keseimbangan perfusi ventilasi
4 Status : pertukaran gas

Definisi : Pergantian alveolar dari CO2/O2 untuk

memelihara kosentrasi gas darah dalam arteri

indikator
1 Jangkauan status mental yang diharapkan
2 Memudahkan bernafas
3 Dypsnea tidak dalam istirahat
4 Tidak menggunakan dypsnea
5 Kegelisahan
6 Tidak cyanosis
7 Tidak ada sifat tidur
8 Pao2 dalam keadaan normal
9 Paco2 dalam keadaan normal
10 Ph arteri dalam keadaan normal
11 Penyerapan o2 dalam keadaan normal
12 Co2 yang diharapkan diakhir tidal
13 Pencarian jangkauan sinar x yang diharapkan
14 Keseimbangan ventilasi dan perfusi
5 Ventilasi
Definisi : Gerakan udara didalam dan diluar paru-
paru
indikator

1 Tingkat pernapasan jangkauan yang diharapkan

 2 Irama pernapasan jangkauan yang diharapkan
3 Kedalaman inspirasi
4 Perluasa simetris
5 Memudahkan bernafas
6 Dahak bergerak melalui udara
7 vokal yang cukup
8 pengeluaran udara
9 Tidak menggunakan aksesoris otot
10 Suara nafas yang tidak disengaja
11 nafas melalui mulut

12 pursed bibir yang tidak digerakan waktu bernafas

13 nafas yang sulit saat istirahat

14 Nafas yang sulit tidak ada tenaga
15 orthopnea tidak diberikan
16 sesak nafas tidak diberikan
17 fremitus tactile tidak di berikan
18 Bunyi percussed jangkauan yang diharapkan
19 Bunyi pernapasan auscultate
20 jangkauan suara auscultate yang diharapkan
21 Bronchophoni jangkauan yang diharapkan
22 Egophoni yang di harapkan
23 Whispered pectory yang diharapkan
24 volume tidal jangkauan yang diharapkan
25 Kapasitas vital jangkauan yang diharapkan
26 Penemuan sinar x yang diharapkan
27 Fungsi paru yang diharapkan
6 Perfusi jaringan paru
defenisi : keadekuatan aliran darah melewati
vaskular paru yang utuh untuk perfusi alveoli
kapiler
1 Irama pernapasan
2 Kecepatan pernapasan
3 Tekanan darah diastolic
4 Tekanan darah rata rata
5 Tekanan sebagian oksigen di darah arteri

6 Tekanan sebagian karbondioksida di darah arteri

7 PH arteri
8 Saturasi oksigen
9 Nyeri dada
10 Pergesekan pleura
11 Muntah darah
12 Kecemasan yang tak dapat dijelaskan
13 Napas pendek
14 Gangguan pertukaran gas
7 Tanda-tanda vital
Definisi : Suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah
dalam rentang yang diharapkan
Indikator
1 Frekuensi nadi apikal
2 Frekuensi nadi radial
3 Frekuensi respirasi
4 Tekanan darah sistolik
5 Tekanan darah diastolic
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
6
pernapasan jika diperlukan
Monitor tekanan darah klien setelah pemberian
7
pengobatan jika mungkin
Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan
8
bandingkan

Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status

9
pernapasan sebelum, selama dan setelah aktivitas

10 Monitor kualitas nadi

11 Monitor peningkatan atau penurunan tekanan nadi

12 Monitor ritma jantung

13 Monitor suara jantung
14 Monitor respirasi rate dan ritma
15 Monitor suara paru
16 Identifikasi penyebab perubahan vital sign
Nursing Intervention Classification (NIC)
1 Manajemen asam basa
Defenisi: latihan keseimbangan asam basa
Tindakan
1 Manajemen asam basa : Asidosis metabolik
2 Manajemen asam basa : Alkalosis metabolik
3 Manajemen asam basa : Asidosis respiratori
4 Manajemen asam basa : Alkalosis respiratori
5 Monitor asam basa
6 Memelihara akses yang nyata
7 Memelihara jalan nafas yang baik
Amati ABG (arteri blood gases) dan tingkat
8
elektrolit,sehabisnya
Amati status hemodinamika termasuk
9
CUP,MAP,PAP,PCWP,jika bisa.
Amati kehilangan asam (mis: muntah, diare, dan
10
uresis)
Amati kehilangan bikarkobat (mis: drainase fistula
11
dan diare)
Posisikan fasilitas pernafasan adekuat (jalan nafas
12 terbuka dan pengangkatan/meninggikan posisi
kepala saat tidur)
 Amati gejala gangguan pernafasan (tekanan O2
13
rendah dan PCO2 tiggi gangguan otot pernafasan)

14 Perhatikan pola nafas

Perhatikan proses transfer O2 di jaringan (mis:
15
PaO2, SaO2, dan kadar Hb, serta curah jantung )
16 Tekanan terapi oksigen jika perlu
17 Berikan dukungan pernafasan mekanik
18 Amati pemakaian oksigen (mis,tingkat avDO2)
Perlihatkan contoh analisis laboratorium tentang
19 keseimbangan asam basa (mis: ABG, urin, dan
tingkat serum)

Amati resiko ketidakseimbangan elektrolit dengan

20
mengoreksi ketidak seimbangan asam basa

Kurangi pemakaian O2 (mis kenyamanan

21
mengontol panasdsan mengurangi kecemasan)
22 Amati status persarafan
Konsumsi resep pengobatan (mis. Sodium
23
bicarbonat) berdasarkan hasil ABG)
24 Jaga kebersihan mulut
Ajarkan pasien/keluarga cara mengatasi ketidak
25
seimbangan asam basa
26 Berikan orientasi
2 Manajemen jalan nafas
Definisi: Memfasilitasi jalan nafas.
Tindakan:
Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat
1
atau rahang ditinggikan.
Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi
2
yang maksimal.

Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan

3
nafas yang potensial pada jalan nafas.

4 Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.

5 Memberikan terapi fisik pada dada.

Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau
6
penyedotan.
Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-
7
balik, dan batuk.
8 Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.

9 Membantu rangsangan pada spirometer.

Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang
10 mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi
dan adanya bunyi tambahan.
Melakukan penyedotan pada endotrakea atau
11
nasotrakea.
12 Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
 Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas
13
yang tepat.
14 Memberikan perawatan ultrasonic.
15 Memberikan oksigen yang tepat.
Memberikan cairan yang teratur agar memperoleh
16
keseimbangan cairan dalam tubuh.
17 Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.

18 Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen

3 Manajemen asma

Definisi: Identifikasi, pengobatan dan pencegahan

reaksi peradangan / penyempitan di saluran napas.

aktivitas:
Tentukan status pernapasan dasar untuk digunakan
1
sebagai titik perbandingan
2 Pengukuran Dokumen awal dalam catatan klinis
Bandingkan status dengan status sebelumnya untuk
3
mendeteksi perubahan status pernapasan
Memantau tingkat puncak ekspirasi aliran (PERF),
4
yang sesuai
Mendidik pasien tentang penggunaan meteran PERF
5
di rumah
6 Pantau reaksi asma
Tentukan pemahaman klien / keluarga penyakit dan
7
manajemen
Instruksikan klien / keluarga pada obat-obatan anti-
8 inflamasi dan bronkodilator dan penggunaan yang
tepat mereka
Ajarkan teknik yang tepat ke menggunakan obat-
9 obatan dan peralatan (misalnya, inhaler, nebulizer,
peak flow meter yang)

10 Tentukan sesuai dengan perawatan yang ditentukan

Mendorong verbalisasi perasaan tentang diagnosis,

11
pengobatan, dan berdampak pada gaya hidup

12 Mengidentifikasi pemicu dikenal dan reaksi biasa

Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan
13
menghindari pemicu mungkin
Menetapkan rencana tertulis dengan klien untuk
14
mengelola eksaserbasi
Membantu dalam pengakuan tanda / gejala reaksi
15 asma yang akan datang dan implementasi tindakan
respon yang tepat
Memantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha
16
respirasi
17 Catatan onset, karakteristik, dan durasi batuk
Amati gerakan dada, termasuk simetri, penggunaan
18 otot aksesori, dan supraklavikula dan retraksi otot
interkostal
 Napas Auskultasi suara, mencatat daerah menurun /
19
ventilasi tidak ada dan adventif suara
Berikan obat secara tepat dan / atau sesuai dengan
20
kebijakan dan pedoman prosedural
Suara paru Auskultasi setelah perawatan untuk
21
menentukan hasil
22 Tawarkan cairan hangat untuk minum, secara tepat
Pelatih bernafas / teknik relaksasi meyakinkan
23
pendekatan selama serangan asma
Menginformasikan klien/keluarga tentang kebijakan
24 &prosedur ke membawa & administrasi obat asma
di sekolah
25 Lihat untuk penilaian medis, yang sesuai
26 Menetapkan jadwal rutin perawatan lanjutan
Resep dan / atau memperbaharui obat asma, yang
27
sesuai
4 Terapi oksigen
Definisi: Ketidakefektifan pemberian oksigen dan
pengontrolannya.
Tindakan:
Membersihkan cairan-cairan di mulut, hidung, dan
1
trakea.
2 Membatasi atau melarang kegiatan merokok.
3 Mempertahankan jalan nafas.
Menyediakan peralatan pemberian oksigen, sistem
4
kekebalan.
Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk
5
dokter.
6 Mengontrol aliran oksigen.
7 Memeriksa alat pentransferan oksigen.
Memberitahu pasien tentang pentingnya oksigen
8
dalam kehidupan.

Memeriksa secara berkala alat pemberian oksigen

9 untuk memastikan bahwa telah sesuai dengan resep
untuk konsentrasi yang diberikan.

Mengubah tempat masker oksigen kapan saja alat

10
tersebut dipindahkan.
Mengontrol kemampuan pasien untuk tahan
11
terhadap pemindahan oksigen ketika makan.

Mengubah letak alat bantu nafas (oksigen) pada saat

12
makan dari masker ke selang melalui hidung.

Mengamati tanda-tanda oksigen yang menyebabkan

13
hypoventilasi
Memeriksa tanda-tanda keracunan oksigen dan
14
penyerapan atelektasis.
Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan
15 ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk
bernafas.
 Memeriksa/mengontrol kecemasan pasien yang
16
mempengaruhi terapi oksigen.
Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat
17
bantu pernafasan.
18 Memberikan oksigen pada pasien di perjalanan.
Memberikan arahan pada pasien untuk mendapatkan
19 oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan
udara.
Berkonsultasi dengan tim kesehatan yang lain
20 mengenai kegunaan oksigen tambahan sebelum
beraktivitas/tidur.
Memberikan arahan pada pasien dan keluarga
21
mengenai kegunaan oksigen di rumah.
Menyusun kegunaan alat bantu nafas yang bisa
22 dibawa-bawa dan diajarkan dengan tepat kepada
pasien.
Memasukkan/memberikan alat bantu nafas yang lain
23
untuk kenyamanan.
5 Pemantauan pernafasan
Definisi : kumpulan dan analisis data pasien untuk
menjamin saluran udara yang jelas dan memadai
pertukaran gas
Tindakan:
Pantau tingkat, irama, kedalaman dan upaya
1
pernapasan
Catat gerakan dada, mengamati
2 simetri,menggunakan tambahan otot, dan
supraclavicular dan reaksi tulang iga

3 Pantau untuk kebisingan pernapasan seperti dengkur

Pantau pola pernapasan : bradipnea, hyper
4
ventilation, kussmaul pernapasan
5 Cadangan pernapasan, apneustic,biot dan pola ataxic

6 Meraba untuk perluasan paru-paru

Mengetuk depan dan belakang torak di apices
7
kedasar bilateral
8 Catat lokasi trakea
9 Pantau kelelahan otot diafragma
Auscultate bunyi nafas, mencatat daerah penurunan
10
dan kehadiran bunyi adventitious

Menentukan kebutuhan untuk pengisapan oleh

11
auscultating untuk saluran udara ronchii paling atas

12 Auscultate bunyi paru setelah perlakuan catat hasil

Pantau nilai PTF, keterangan kapasitas viatl,

13 kekuatan pernafasan maksimal,kekuatan volume
pernapasan dalam 1 menit(VEV1)dan FEV/FVC

Pantau alat yang membaca tidak ada tambahan

14
tekanan pernapasan dan pengurangan volume tidal
 Pantau untuk kegelisahan yang bertambah anxiety
15
dan mengharapkan air
Catat pertukaran di SaO2SvO2 dan CO2 tidal dan
16
pertukaran nilai ABG
17 Pantau kemampuan pasien untuk batuk yang efektif

18 Catatan awal karakteristik dan lamanya batuk

19 Pantau pengeluaran respirasi pernapasan pasien

Pantau dyspnea dan peristiwa untuk memperbaiki
20
dan membuat lebih buruk
Pantau hoarseness dan pertukaran suara setiap jam
21
pada pasien dengan luka bakar pada wajah
22 Pantau crepitus
23 pantau dan laporkan gas pada dada
Buka saluran pernapasan, angkat dagu atau
24
mendorong rahang
Tempatkan pasien pada tempat yang ditunjukan
25 untuk mencegah aspirasi, mencatat gulungan jika
dugaan cervical aspiration
26 Upaya lembaga untuk menyadarkan
27 Memberikan perawatan terapi pernapasan
6 Pemantauan tanda-tanda vital
Defenisi : respirasi denyut nadi suhu dan tekanan
darah dalam batas normal
1 Suhu tubuh
2 Denyut jantung apikal
3 Irama jantung apikal
4 Denyut nadi radial
5 Irama pernapasan
6 Tekanan darah sistolik
7 Tekanan nadi
8 Kedalaman inspirasi
7 Nursing Intervention Classification (NIC)
Manajemen asam basa
Defenisi: pencegahan komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam basa asam
Tindakan :
1 Mempertahankan jalan napas paten

Posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang memadai

2
cara terbuka dan meningkatkan kepala tempat tidur

3 Menjaga akses paten iv

Memantau arteri ph pco2 untuk menentukan jenis

tertentu dari ketidakseimbangan (metabolisme
4
pernapasan) dan mekanisme fisiologi kompensasi
(paru dan ginjal kompensasi, buffer fisiologis)
 Mempertahankan pemeriksaan bersamaan arteri ph
5 dan plasma elektrolit untuk perencanaan pengobatan
yang akurat
Memantau gas darah arteri (abgs) dan kadar serum
6
dan elektrolit urin, yang sesuai
Memperoleh spesimen memerintahkan untuk
7 analisis laboratorium keseimbangan asam basa
(abgs, urin dan serum
Memantau etiologis potensial sebelum mencoba
untuk mengobati ketidakseimbangan asam basa
8
karena lebih effetive untuk mengobati etiologi dari
ketidakseimbangan
Menentukan patologi membutuhkan intervensi
9
langsung yang memerlukan perawatan suportif
Memantau komplikasi koreksi ketidakseimbangan
asam basa (pengurangan cepat dalam chronik
10
alkalosis pernapasan mengakibatkan asidosis
metabolik
Memantau campuran derangements asam basa
11 (alkalosis pernapasan primer dan asidosis metabolik
primer
12 Memantau pola pernapasan
Memantau faktor-faktor penentu pengiriman tisue
13 oksigen (pao2 sao2, kadar hemoglobin dan curah
jantung), jika tersedia

Memantau gejala gagal napas (pao2 rendah dan

14
tingkat paco2 tinggi, dan kelelahan otot pernafasan

15 Memantau penentuan consuption oksigen

16 Memantau intake output
Memonitor status hemodinamik, termasuk cvp, map,
17
pap dan tingkat pcwp, jika tersedia
Memantau hilangnya asam (muntah nasogastrik
18
putput diare dan diuresis
19 Memantau kerugian bikarbonat
20 Memonitor status neurologis
Memberikan dukungan ventyltory mekanik, jika
21
perlu
Acid base management : respiratory acidosis

Definisi: keseimbangan asam basa dan pencegahan

komplikasi akibat serum PaCO2, tingkat yang lebih
tinggi dari yang diinginkan atau tingkat ion
hidrogen serum lebih tinggi dari yang diinginkan

Aktivitas
1 Menjaga jalan napas paten

Menjaga jalan nafas (suction, memasukkan atau

2 mempertahankan jalan napas buatan, physioterapi
dada, dan cought-deepbreath) yang sesuai

3 MemantauPola pernapasan
4 Menjaga paten IV acces
Mendapatkan spesimen memerintahkan untuk
analisis laboratorium keseimbangan asam-basa
5
(misalnya, ABG, urin dan serum tingkat), yang
sesuai
Pantau etiologi potensial sebelum mencoba untuk
6 mengobati asam-baseimbalance (lebih efektif untuk
mengobati etiologi dari imblanace)

Pantau kemungkinan penyebab kelebihan asam

karbonat dan asidosis pernapasan dan pernapasan
(misalnya, obstruksi jalan napas, ventilasi tertekan,
depresi SSP, penyakit saraf, penyakit paru-paru
7 kronis, penyakit muskuloskeletal, trauma dada,
pneumotorax, infeksi saluran pernapasan, gagal
jantung ARDS, opid akut konsumsi, penggunaan
obat depresan pernafasan, sindrom obesitas
hipoventilasi)

Tentukan, phatologies membutuhkan intervensi

8 langsung dibandingkan dengan mereka yang
membutuhkan perawatan suportif

Pantau tanda dan gejala kelebihan asam karbonat

dan pernapasan, asidosis (tremor tangan dengan
perpanjangan lengan, kebingungan, mengantuk
maju ke koma, sakit kepala, memperlambat respon
9 lisan, mual, muntah takikardia, ekstremitas
berkeringat hangat, tingkat pH kurang dari 7, 35,
tingkat PaCO2 lebih besar dari 45 mmHg,
hypochoremia terkait dan kemungkinan HCO3-
berlebih)

Dukungan ventilasi dan aiway patensi dengan

10 adanya asidosis pernafasan dan meningkatnya
tingkat PaCO2 yang sesuai
11 Berikan terapi oksigen, sesuai
Berikan agen mikrobal dan bronkodilator, yang
12
sesuai
Acid-base management : respiratory alkalosis

Definisi: promosi keseimbangan asam basa dan

pencegahan komplikasi akibat serum Pa2CO rendah

kegiatan:
1 Menjaga jalan napas apattent
2 MemantauPola pernapasan
3 Menjaga paten akses iv
Pantau etiologi potensial sebelum mencoba untuk
4 mengobati ketidakseimbangan asam basa (lebih
efektif untuk
Memantau hipotermia dan hipokalemia
5
berhubungan dengan alkalosis pernapasan
6 Pantau komplikasi koreksi asam-basa
7 Monitor mengakhiri tingkat CO2 pasang surut
 Gas darah arteri Memantau (ABGs) dan kadar
8
elektrolit serum dan urin
9 pasien Tenang untuk mengurangi hiperventilasi

Mengurangi ventilasi tinggi menit (e, g, tingkat,

10
modus, volume tidal) pada pasien ventilasi mekanik

11 Memberikan terapi oksigen

12 Memantau asupan dan keluaran
13 Mempromosikan pengurangan stres
14 Memberikan sering kebersihan mulut
15 Mempromosikan orientasi

Anjurkan pasien dan keluarga pada actioninstitude

16
untuk menginjak alkalosis pernafasan

Manajemen Asma (ASMA)

Definisi: Identifikasi, pengobatan dan pencegahan

reaksi peradangan / penyempitan di saluran napas.

Aktivitas:
Menentukan status pernapasan dasar untuk
1
digunakan sebagai titik perbandingan
2 pengukuran Dokumen awal dalam catatan klinis
Bandingkan status dengan status sebelumnya untuk
3
mendeteksi perubahan status pernapasan
pengukuran spirometri Obstain (FEV1, FVC,
4 FEV1 / FVC rasio) sebelum dan sesudah
penggunaan bronkodilator bertindak pendek
Memantau tingkat puncak ekspirasi aliran (PERF),
5
yang sesuai
Mendidik pasien tentang penggunaan meteran PERF
6
di rumah
7 Pantau reaksi asma
Tentukan pemahaman klien / keluarga penyakit dan
8
manajemen
Instruksikan klien / keluarga pada obat anti-
9 inflamasi dan bronkodilator dan penggunaan yang
tepat mereka
Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan obat-
10 obatan dan peralatan (misalnya, inhaler, nebulizer,
peak flow meter yang)
Memastikan kepatuhan dengan perawatan yang
11
ditentukan

Mendorong verbalisasi perasaan tentang diagnosis,

12
pengobatan, dan berdampak pada gaya hidup

13 Mengidentifikasi pemicu dikenal dan reaksi biasa

Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan
14
menghindari pemicu mungkin
Buat rencana tertulis dengan klien untuk mengelola
15
eksaserbasi
 Membantu dalam pengakuan tanda / gejala reaksi
16 asma yang akan datang dan implementasi tindakan
respon yang tepat
Memantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha
17
respirasi
18 Catatan onset, karakteristik, dan durasi batuk
Amati gerakan dada, termasuk simetri, penggunaan
19 otot aksesori, dan supraklavikula dan retraksi otot
interkostal

Lakukan auskultasi suara nafas, mencatat daerah

20
menurun / ventilasi tidak ada dan adventif suara

Berikan obat sesuai dan / atau sesuai dengan

21
kebijakan dan pedoman prosedural
Lakukan auskultasi paru terdengar setelah
22
perawatan untuk menentukan hasil
23 Tawarkan cairan hangat untuk minum, sesuai
24 Pelatih bernafas / teknik relaksasi
Gunakan tenang, pendekatan meyakinkan selama
25
serangan asma
Menginformasikan klien / keluarga tentang
26 kebijakan & prosedur untuk membawa &
administrasi obat asma di sekolah
Menginformasikan orang tua / wali ketika anak telah
27 dibutuhkan / digunakan PRN obat di sekolah, yang
sesuai
28 Lihat untuk penilaian medis, yang sesuai
29 Menetapkan jadwal rutin perawatan lanjutan
Instruksikan dan memantau staf sekolah yang
30
bersangkutan dalam prosedur darurat
Resep dan / atau memperbaharui obat asma, yang
31
sesuai
11 Pemantauan pernapasan (RESP)
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien
untuk memastikan patensi jalan napas dan
pertukaran gas yang memadai.
Aktivitas:
Memantau kecepatan, irama, kedalaman, dan upaya
1
pernapasan
Gerakan Catatan dada, mengamati simetri,
2 penggunaan otot aksesori, dan supraklavikula dan
retraksi otot interkostal
Pantau pernapasan bising, seperti berkokok atau
3
mendengkur
Pola Memantau pernapasan: bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, respirasi Kussmaul, Cheyne-Stokes
4
respirasi, pernapasan apneustic, respirasi Biot ini,
dan pola ataksia
Tingkat Memantau saturasi oksigen secara terus
menerus pada pasien dibius (misalnya SaO2, SvO2,
5
SpO2) per kebijakan lembaga dan seperti yang
ditunjukkan
 Provider untuk sensor oksigen berkesinambungan
6 noninvasif (misalnya, perangkat jari, hidung, atau
dahi)
7 Palpasi untuk ekspansi paru sebesar
Lakukan perkusi anterior dan posterior thorax dari
8
apices ke basis bilateral
9 Catatan lokasi trakea

10 Pantau kelelahan otot diafragma (gerak paradoks)

Lakukan auskultasi suara nafas, mencatat daerah

11 menurun / ventilasi tidak ada dan adanya suara
adventif
Tentukan kebutuhan suction dengan auskultasi
12 untuk crackles dan ronki lebih dari saluran udara
utama
Lakukan auskultasi paru terdengar setelah
13
perawatan untuk dicatat hasil
Memantau pembacaan ventilator mekanik, mencatat
14 peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan
volume tidal, yang sesuai
15 Pantau peningkatan kegelisahan, kecemasan
16 Kemampuan Memantau pasien batuk efektif
17 Catatan, karakteristik, dan durasi batuk
18 Sekret pernapasan Memantau pasien
Pantau dyspnea dan peristiwa yang menurun dan
19
memperburuk
Monitor untuk suara serak dan suara berubah setiap
20
jam pada pasien dengan luka bakar wajah
21 Pantau krepitus, sesuai
Buka jalan napas, menggunakan lift dagu atau jaw
22
thrust teknik, sesuai
Tempatkan pasien di sisi, seperti yang ditunjukkan,
23 untuk mencegah aspirasi; log gulungan jika aspirasi
serviks diduga
24 upaya resusitasi Institute, sesuai kebutuhan
perawatan terapi pernapasan (misalnya, nebulizer),
25
sesuai kebutuhan
12 Tanda Vital Monitoring (VS)

Definisi: Pengumpulan dan analisis kardiovaskular,

pernapasan, dan data suhu tubuh untuk menentukan
dan mencegah komplikasi.

Aktivitas:
Pantau tekanan darah, nadi, suhu, dan status
1
pernapasan, yang sesuai
2 tren Catatan dan fluktuasi tekanan darah
Pantau tekanan darah saat pasien berbaring, duduk,
3 dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi,
yang sesuai
Pantau tekanan darah setelah pasien telah
4
mengambil obat, jika mungkin
 tekanan darah Auskultasi pada kedua kelompok dan
5
bandingkan, yang sesuai

Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan

6
sebelum, selama, dan setelah aktivitas, yang sesuai

Memulai dan memelihara perangkat pemantauan

7
suhu terus menerus, sesuai
Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
8
dan hipertermia
9 Kehadiran Memantau dan kualitas nadi
Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan
10
perhatikan perbedaan, sesuai
11 Monitor untuk pulsus paradoksus
12 Monitor untuk alternans pulsus
Pantau tekanan denyut nadi melebar atau
13
menyempit
14 Pantau irama jantung dan laju
15 Nada Memantau jantung
frekuensi pernapasan Memantau dan ritme
16
(misalnya, kedalaman dan simetri)
17 Memantau suara paru-paru
18 denyut nadi oksimetri Memantau

Pantau pola pernapasan normal (misalnya, Cheyne-

19 Stokes, Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia, respirasi
dan mendesah yang berlebihan)

20 Warna kulit Monitor, suhu, dan kelembaban

21 Pantau sianosis sentral dan perifer
22 Pantau clubbing dari nailbeds
Pantau adanya Cushing triad (misalnya, tekanan
23 denyut nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan
sistolik)
Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan
24
tanda-tanda vital
Periksa secara berkala ketepatan instrumen yang
25
digunakan untuk akuisisi data pasien
13 Pengawasan Aspiratition

Definisi: Pencegahan atau minimalisasi

faktor resiko pada pasien yang berisiko
aspirasi
Aktivitas:
Tingkat Memantau kesadaran, refleks
1 batuk, refleks muntah, dan menelan
kemampuan
2 Menjaga jalan nafas
Minimalkan penggunaan narkotika dan
3
obat penenang
 Minimalkan penggunaan obat dikenal
4 untuk menunda pengosongan gastic, yang
sesuai
5 Status paru Memantau
6 kebutuhan perawatan usus Memantau
Posisi tegak sama atau lebih besar dari 30
7 (NG menyusui) sampai 90 derajat atau
sejauh mungkin
Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30
8
sampai 45 menit setelah makan
9 Jauhkan trakea manset meningkat, sesuai
10 Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia
Mengawasi makan atau membantu
11
seperlunya
12 makanan yang sudah dilunakan
Periksa NG atau gastrostomy penempatan
13
sebelum menyusui
Periksa NG atau gastrodtomy sisa sebelum
14
menyusui
Hindari makan, jika residual yang tinggi
(misalnya, lebih besar dari 250 cc untuk
15
selang makanan atau lebih besar dari 100 cc
untuk tabung PEG)

Gunakan terus-menerus makan pompa NG

16
di tempat gravitasi atau bolus, jika sesuai

17 Gunakan agen prokinetik, yang sesuai

Hindari cairan atau menggunakan zat
18
pengental
makanan Ofter atau cairan yang dapat
19
dibentuk menjadi bolus sebelum menelan
Potong makanan menjadi potongan-
20
potongan kecil
obat Permintaan dalam bentuk obat
21
mujarab
22 Istirahat pil naksir sebelum pemberian
Periksa rongga mulut untuk makanan
23
dipertahankan atau obat
24 Memberikan perawatan mulut
Menyarankan pidato patologi berkonsultasi,
25
yang sesuai
26
14 oksigen theraphy
 Definisi: Administrasi oksigen dan
pemantauan effectivencess nya
Aktivitas
oral, hidung dan sekresi trakea, yang
1
sesuai
2 Batasi merokok
3 Menjaga patensi jalan napas

Mengatur peralatan oksigen dan mengelola

4
melalui sistem dilembabkan dipanaskan

Berikan oksigen tambahan seperti yang

5
diperintahkan
6 Memantau aliran oksigen liter
Posisi monitor perangkat pengiriman
7
oksigen
Anjurkan pasien tentang pentingnya
8 meninggalkan perangkat pengiriman
oksigen pada
Secara berkala memeriksa perangkat
pengiriman oksigen untuk memastikan
9
bahwa konsentrasi ditentukan sedang
disampaikan

Memantau terapi effectiviness oksigen

10
(oksimetri denyut nadi, ABGs), yang sesuai

Yakinkan penggantian oksigen mask /

11
cannula setiap kali
Memantau pasien untuk mentolerir
12
penghapusan oksigen sementara
pengiriman perangkat Mengubah oksigen
13 dari masker untuk hidung garpu saat
makan, seperti yang ditoleransi
Amati tanda oksigen yang disebabkan
14
hipoventilasi
Pantau tanda keracunan oksigen dan
15
atelektasis penyerapan
Memantau peralatan oksigen untuk
16 memastikan bahwa itu tidak mengganggu
Dengan pasien mencoba untuk bernapas
kecemasan Memantau pasien yang
17 berhubungan dengan nee untuk terapi
oksigen
 Pantau kerusakan kulit dari gesekan dari
18
terapi oksigen
Menyediakan oksigen ketika pasien
19
diangkut
Anjurkan pasien untuk mendapatkan resep
oksigen tambahan sebelum perjalanan
20
udara atau perjalanan ke dataran tinggi,
yang sesuai
Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain
21 mengenai penggunaan oksigen uplemental
selama kegiatan dan atau tidur
Anjurkan pasien dan keluarga tentang
22
penggunaan oksigen di rumah
Mengatur penggunaan perangkat oksigen
23 yang memudahkan mobilitas dan
mengajarkan pasien sesuai
mengkonversi alternatif perangkat
24 pemberian oksigen untuk mempromosikan
kenyamanan, sesuai
15 MANAJEMEN ELEKTROLIT
Definisi: keseimbangan elektrolit dan
pencegahan komplikasi akibat tingkat
serum elektrolit abnormal atau tidak
diinginkan
Aktivitas:
Pantau elektrolit serum normal, sebagai
1
tersedia
Pantau manifestasi dari ketidakseimbangan
2
elektrolit
Menjaga akses IV paten Berikan cairan,
3
seperti yang ditentukan, jika sesuai
Menjaga asupan yang akurat dan catatan
4
keluaran
Menjaga larutan intravena yang
5 mengandung elektrolit (s) pada laju alir
konstan, yang sesuai
Berikan elektrolit tambahan (misalnya,
6 lisan, NG, dan IV) seperti yang ditentukan,
jika sesuai
Berkonsultasi dengan dokter tentang
7 pemberian elektrolit-sparing obat
(misalnya, spiranolactone), yang sesuai
 Berikan elektrolit mengikat atau -excreting
8 resin (misalnya, Kayexalate) seperti yang
ditentukan, jika sesuai
Mendapatkan spesimen memerintahkan
untuk analisis laboratorium kadar elektrolit
9
(misalnya, ABG, urin, dan tingkat serum),
yang sesuai
Pantau hilangnya cairan kaya elektrolit
(misalnya, hisap nasogastrik, drainase
10
ileostomy, diare, drainase luka, dan
diaphoresis)

Perumusan standar untuk mengendalikan

kerugian elektrolit yang berlebihan
11 (misalnya, dengan beristirahat usus,
mengubah jenis diuretik, atau pemberian
antipiretik), yang sesuai
Airi tabung nasogastrik dengan normal
12
saline
Minimalkan jumlah es chip atau asupan
13 oral yang dikonsumsi oleh pasien dengan
tabung lambung terhubung ke hisap
Memberikan diet yang tepat untuk
ketidakseimbangan elektrolit pasien
14
(misalnya, makanan yang kaya kalium,
rendah sodium, dan rendah karbohidrat)
Anjurkan pasien dan / atau keluarganya
15
pada modifikasi diet tertentu, yang sesuai
Menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien dengan manifestasi neurologis dan /
16
atau neuromuskuler ketidakseimbangan
elektrolit
17 Mempromosikan orientasi
Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis,
18 penyebab, dan pengobatan untuk
ketidakseimbangan elektrolit, sesuai
Berkonsultasi dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan
19
dan / atau elektrolit menetap atau
memburuk
Memantau respon pasien terhadap terapi
20
elektrolit ditentukan
 Monitor untuk efek samping yang
21 ditentukan elektrolit tambahan (misalnya,
iritasi GI)
Memantau tingkat kalium serum pasien
22
yang memakai digitalis dan diuretik
23 Tempat pada monitor jantung, yang sesuai
Mengobati aritmia jantung, sesuai dengan
24
kebijakan
Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya,
25 membantu dengan penempatan kateter
untuk dialisis), yang sesuai
 Impaired oral
mucous membrane
(Kerusakan
45 menbran mukosa Defenisi KET
oral)

gangguan pada bibir dan/atau jaringan lunak di rongga mulut

Batasan Karakteristik :
Subjectif :
1 Nyeri dan ketidaknayamanan di mulut
2 Melaporkan adanya rasa yang tidak enak dimulut
3 Kesulitan makan dan menelan
4 Keterbatasan ( atau kehilangan) sensasi rasa
Objectif
1 Perdarahan
2 Lidah berselaput
3 Deskuamasi
4 Kesulitan berbicara
5 Edema
6 Pembesaran tonsil
7 Fisura, kelitis
8 Lidah berpeta
9 Hyperplasia gusi
10 Pucat pada mukosa atau gusi
11 Resesi gusi, kantong gusi lebih dari 4 mm
12 Halitosis
13 Hiperemia
14 Makroplasia
15 Mukosa terkelupas
16 Lesi atau ulkus mulut
17 Adanya patogen
18 Drainase purulen at eksudat
19 Massa kemerahan atau kebiruan
20 Lidah kaku dan atropi
21 Stomatitis
22 Vesikel, nodulus, atau papula
23 Bercak atau plak putih, bercak seperti busa, atau eksudat putih
24 Xerostomia ( mulut kering )
faktor yang berhubungan
1 Kehilangan jaringan ikat, adiposa atau tulang
2 Hambatan perawatan mulut secara mandiri
3 Hambatan memperoleh perawatan professional
4 Kemoterapi

5 Bahan kimia (mis : alkohol, tembakau, makanan asam obat, penggunaan

inhaler, atau bahan berbahaya lainnya secara rutin)
6 Bibir sumbing atau palatum sumbing
7 Penurunan trombosit
8 Dehidrasi
9 Depresi
10 Penurunan kadar hormone (wanita)
11 Luluh imun
12 Imunosupresi
13 Higiene mulut yang tidak efektif
14 Infeksi
15 Penurunan produksi saliva
16 Kehilangan struktur penyokong
17 Malnutrisi (defisiensi vitamin)

18 Mekanis (mis: pemasangan gigi palsu, kawat gigi, dan slang ( endotrakea
atau nasogastrik) yang tidak pas
19 Efek samping obat
20 Bernafas melalui mulut
 21 Puasa untuk jangka waktu lebih dari 24 jam
22 Kondisi patologis rongga mulut
23 Terapi radiasi
24 Pembedahan pada rongga mulut
25 Trauma (mis : Obat dan agens berbahaya)
NOC
1 Higiene oral :

kebersihan mulut, kebersihan gigi, kebersihan lidah, kebersihan gusi

kebersihan gigi palsu, gigi palsu dalam keadaan fit, fit pada peralatan gigi,
kelembaban bibir, kelembaban mukosa mulut dan lidah, warna selaput
lendir, integritas mukosa mulut, integritas lidah, integritas gusi, tidak
adanya gigi, erosi enamel, halitosis, nyeri, sakit gigi dan fraktur gigi, lesi
mukosa mulut karies gigi, ginggivitis peridontal
2 integritas jaringan : kulit dan membran mucosa

keutuhan struktur serta fungsi fisiologis normal kulit dan membran mukosa
NIC
1 oral health restoration
1 memantau kondisi mulut pasien

2
memantau perubahan rasa, menelan, kualitas suara dan kenyamanan

3 mendapatkan pesanan dari penyedia layanan kesehatan untuk melakukan

kebersihan mulut jika berlaku
menetukan frekuensi yang diperlukan untuk perawatan mulut, mendorong
4 keluarga pasien untuk mematuhi jadwal atau membantu perawatan mulut
sesuai kebutuhan

5 anjurkan pasien untuk menggunakan sikat gigi bulu lembut sekali pakai
mulut spons.

6
anjurkan pasien pada seleksi yang tepat dari penggunaan benang dan jenis.
7 mengelola kumur kepada pasien.
8 mengelola obat, jika diperlukan.

9 menghapus gigi palsu, mendorong pasien untuk menggunakan hanya untuk

makan.

menentukan frekuensi yang diperlukan untuk perawatan mulut, mendorong

10 keluarga pasien atau pasien untuk mematuhi jadwal atau membantu dengan
perawatan mulut, sesuai kebutuhan.

11 anjurkan pasien untuk menggunakan sikat gigi bulu lembut sekali pakai
mulut spons.

12
anjurkan pasien pada seleksi yang tepat dari penggunaan benang dan jenis.
13 mengelola kumur kepada pasien.
14 mengelola obat, jika diperlukan.

15 menghapus gigi palsu, mendorong pasien untuk menggunakan hanya untuk

makan.
16 mendiskusikan pentingnya asupan gizi yang memadai.

17 mendorong menghindari makanan pedas, asin, asam, kering, kasar, atau

hard.

18 anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang menyebabkan reaksi

alergi
19 mendorong pasien untuk meningkatkan asupan air.

20 anjurkan pasien untuk menghindari makanan panas dan cairan, mencegah

luka bakar dan iritasi lebih lanjut.

21 anjurkan pasien untuk tanda-tanda dan gejala stomatitis, termasuk ketika

melaporkan kepada penyedia layanan kesehatan.
22 memberikan arahan.
 Impaired
tissue
Integrity
46 Defenisi KET
(Kerusakan
integritas
jaringan)
Kerusakan mukosa, kornea, kulit atau jaringan
subkutan
Batasan Karakteristik
Objektif
Kerusakan jaringan atau hancurnya jaringan
1 (misalnya, kornea, selaput lendir, yg menutupi,
atau subkutan)
Subjektif
-
NOC
Integritas Jaringan: Kulit dan membran
1
mukosa
Indikator:
1 Suhu kulit
2 Sensasi
3 Elastisitas
4 Hidrasi
5 Keringat
6 Tekstur
7 Tebal
8 Perfusi jaringan
9 Pertumbuhan rambut pada kulit
10 Integritas kulit
11 Pigmentasi abnormal
12 Lesi kulit
13 Lesi membran mukosa
14 Jaringan Scar
15 Kanker kulit
16 pengelupasan kulit
17 Scaling kulit
18 Eritema
19 blansing
20 Necrosis
21 Indurasi
22 Abrasi Kornea
2 Penyembuhan Luka: Penyembuhan Primer
Indikator:
 1 Penutupan kulit
2 Penutupan tepi luka
3 pembentukan bekas luka
4 Drainase purulen
5 Drainase serosa
6 Drainase Sanguineous
7 Drainase Serosanguineous
8 Drainase Sanguineous dari drain
9 Drainase Serosanguineous dari drain
10 Eritema kulit Sekitarnya
11 Memar kulit Sekitarnya
12 Edema periwound
13 Peningkatan suhu kulit
14 Bau busuk pada luka
3 Penyembuhan Luka:Penyembuhan Sekunder
Indikator:
1 Granulasi
2 Pembentukan bekas luka
3 Penurunan ukuran luka
4 Drainase purulen
5 Drainase serosa
6 Drainase Sanguineous
7 Drainase Serosanguineous
8 Eritema kulit Sekitarnya
9 Peradangan luka
10 Periwound edema
11 Kulit melepuh
12 Kulit maserasi
13 Necrosis
14 Peluruhan
15 Tunneling
16 Merusak
17 Pembentukan saluran sinus
18 Bau busuk luka
NIC
1 Perawatan Mata
1 Pantau kemerahan, eksudat, atau tukak
2 Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh mata
3 Memantau refleks kornea
4 Lepaskan lensa kontak, yang dianjurkan
5 Gunakan pelindung mata, yang dianjurkan
6 Patch mata, sesuai kebutuhan
7 Penutup mata alternatif untuk diplopia
 8 Gunakan pelumas tetes mata, yang sesuai
9 Gunakan pelumas oinment, yang dianjurkan
10Kelopak mata Tape ditutup, yang dianjurkan
11Gunakan kelembaban ruang, yang sesuai
2 Perawatan luka insisi
Jelaskan prosedur kepada pasien, menggunakan
1
persiapan sensorik
Periksa lokasi insisi untuk kemerahan,
2 pembengkakan, atau tanda-tanda dehiscence atau
eviskerasi
3 Catat Karakteristik drainase apapun
4 Memantau proses penyembuhan di luka insisi
Bersihkan daerah sekitar insisi dengan larutan
5
pembersih yang tepat
Swab dari daerah bersih menuju daerah yang
6
kurang bersih

7 Memantau sayatan adanya tanda dan gejala infeksi

8 Memfasilitasi pasien melihat luka insisi
Anjurkan pasien tentang cara merawat luka insisi
9
selama mandi
Ajarkan pasien bagaimana untuk meminimalkan
10
tekanan pada luka insisi

Ajarkan pasien dan / atau keluarga cara merawat

11
luka insisi, termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi

3 Pemeliharaan kesehatan mulut

1 Membentuk rutinitas perawatan mulut
Oleskan pelumas bibir moistern dan mukosa mulut,
2
sesuai kebutuhan
Memantau gigi terhadap warna, sinar, dan adanya
3
kotoran pada gigi
Mengidentifikasi risiko untuk terjadinya stomatitis
4
sekunder terhadap terapi obat

5 Mendorong dan membantu pasien untuk berkumur

Pantau efek terapi anestesi topikal, pasta pelindung

6 mulut, dan analgesik topikal atau systemics, yang
dianjurkan
Anjurkan dan membantu pasien untuk melakukan
7 kebersihan mulut setelah makan dan sesering yang
diperlukan
 Pantau adanya tanda dan gejala dari glossitis dan
8
stomatitis
Konsultasikan dengan dokter atau dokter gigi
tentang penyesuaian kabel / peralatan dan alternatif
9
metode perawatan mulut jika terjadi iritasi selaput
lendir pada mulut dari perangkat ini
Berkonsultasi dengan dokter jika mulut kering,
10
iritasi, dan ketidaknyamanan
Memfasilitasi menyikat gigi dan flossing secara
11
berkala
12 Rekomendasi penggunaan sikat gigi yang lembut
Anjurkan pasien untuk menyikat gigi, gusi, dan
13
lidah
Rekomendasi pola makan yang sehat dan asupan
14
air yang cukup
15 Aturlah untuk cek up gigi, sesuai kebutuhan
Membantu dengan perawatan gigi tiruan, sesuai
16
kebutuhan
4 Pencegahan Pressure Ulcer
Gunakan alat penilaian risiko yang didirikan untuk
1 memantau faktor risiko individu (misalnya, skala
Braden)
Memanfaatkan metode pengukuran suhu kulit
2 untuk menentukan risiko tekanan ulkus, sesuai
protokol
Mendorong individu untuk tidak merokok dan
3
menghindari penggunaan alkohol
Dokumentasi setiap insiden sebelumnya terhadap
4
pembentukan tekanan ulkus
5 Dokumentasi berat dan perubahan berat
6 Dokumentasi status kulit dan sehari-hari
Periksa kulit di atas penonjolan tulang dan titik
7
tekanan lain ketika reposisi setidaknya setiap hari
8 Hindari memijat di atas tonjolan tulang
Posisi dengan bantal untuk mengangkat titik-titik
9
tekanan dari tempat tidur
10 Jaga seprai bersih, kering, dan bebas kerutan
11 Membuat tidur dengan pleats kaki
12 Memanfaatkan tidur khusus dan kasur, yang sesuai

Gunakan perangkat di tempat tidur (misalnya, kulit

13
domba) yang melindungi individu
14 Hindari "donut" Jenis perangkat ke daerah sacral
 15 Melembabkan kulit kering
Hindari air panas dan gunakan sabun lembut saat
16
mandi
17 Pantau sumber tekanan dan gesekan
18 Gunakan pelindung siku dan tumit , yang sesuai
Memfasilitasi perubahan kecil dari berat badan
19
dengan sering
Memberikan trapeze untuk membantu pasien dalam
20
menggeser berat sering
21 Pantau mobilitas dan aktivitas individu
Pastikan asupan makanan, terutama protein,
22 vitamin B dan C, zat besi, dan kalori, menggunakan
suplemenyang sesuai
5 Perawatan Luka
1 Ganti balutan dan pita perekat
Cukur rambut sekitar daerah yang terkena, sesuai
2
kebutuhan
Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
3
warna, ukuran, dan bau
4 Ukur luka, yang sesuai
Buang bahan yang ada pada luka (Seperti, kaca,
5
kerikil, logam), sesuai anjuran
Bersihkan dengan saline normal atau pembersih
6
tidak beracun, yang sesuai
7 Berikan perawatan luka, sesuai kebutuhan
8 Lakukan perawatan luka tekan, sesuai kebutuhan
Gunakan salep yang sesuai dengan kulit / lesi, yang
9
sesuai
10 Oleskan salep, sesuai dengan jenis luka
11 Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan
Menjaga teknik pembalut steril ketika melakukan
12
perawatan luka, yang sesuai
Ubah balutan yang sesuai dengan jumlah eksudat
13
dan drainase

14 Periksa luka dengan setiap perubahan pada balutan

Secara teratur membandingkan dan mencatat setiap

15
perubahan luka
Posisikan untuk menghindari ketegangan pada
16
luka, sesuai anjuran
Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, sesuai
17
anjuran
18 Mendorong cairan, yang sesuai
 Gunakan unit TENS (transkutan Listrik Nerve
19 Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan luka,
yang sesuai
Mengurangi tekana pada tempat perangkat ( busa,
20 kasur atau gel, tumit atau siku bantalan, bantal
kursi), yang sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga pada penyimpanan
21
dan pembuangan balutan dan perlengkapan
Anjurkan pasien atau anggota keluarga tentang
22
prosedur perawatan luka
 Impaired
Spontaneos
ventilation
47 Defenisi KET
(Gangguan
ventilasi
spontan)

Penurunan simpanan energi yang

mengakibatkan ketidakmampuan individu
untuk mempertahankan pernapasan yang
adekuat untuk mendukung hidup
Batasan Karakteristik
Subjektif:
1 Ketakutan
2 Dispnea
Objektif:
1 Penurunan kerja sama
2 Penurunan SaO2
3 Penurunan PO2
4 Penurunan volume tidal
5 Peningkatan frekuensi jantung
6 Peningkatan laju metabolik
7 Peningkatan PCO2
8 Peningkatan Kegelisahan
Peningkatan penggunaan otot bantu
9
pernapasan
Faktor yang berhubungan
Faktor-faktor metabolik (misalnya alkamia,
1 hipokalemia, hipokloremia, hipofosfatemia,
dan anemia)
2 Keletihan otot pernapasan
NOC:
1 Respon Alergi: Sistemik
1 Edema Laring
2 Sesak ketika istirahat
3 Wheezing
4 Stridor
5 Suara Nafas Tambahan
6 Takikardia
7 Penurunan tekanan darah
8 Disritmia
9 Edema Paru
10 Penurunan tingkat kesadaran
 11 Sekret mukosa
12 Edema wajah
13 Gatal-gatal umum
14 Hives
15 Body exfoliation
16 Petekia
17 Eritema
18 Temperatur kulit meningkat
19 Demam
20 Panas
21 Mual
22 Muntah
23 Diare
24 Kram abdomen
25 Hemolisis sel darah merah
26 Bilirubin meningkat
27 Limpa membesar
28 Nodus limpa membesar
29 Nyeri sendiri
30 Nyeri otot
31 Syok Anafilatik
2 Respon Ventilasi Mekanis: Orang dewasa
1 Jumlah frekuensi pernapasan
2 Ritme pernapasan
3 Kedalaman inspirasi
4 Volume tidal
5 Kapasitas vital
6 FiO2
7 PaCO2
8 pH Arterial
9 Saturasi Oksigen
10Perfusi jaringan perifer
11Tidal karbon dioksida akhir
12Tes Fungsi Paru
13Temuan x-ray dada
14Keseimbangan perfusi ventilasi
3 Status Pernapasan: Pertukaran Gas
1 PaO2
2 PaCO2
3 pH Arterial
4 Saturasi Oksigen
 5 Tidal Karbon dioksida akhir
6 Temuan x-ray dada
7 Keseimbangan perfusi ventilasi
4 Status Pernapasan: Ventilasi
1 Jumlah frekuensi respirasi
2 Ritme respirasi
3 Kedalaman inspirasi
4 Suara frekuensi
5 Volume tidal
6 Kapasitas vital
7 Temuan x-ray dada
8 Tes fungsi pernapasan
5 Tanda Vital
1 Temperatur tubuh
2 Jumlah frekuensi jantung apikal
3 Ritme jantung apikal
4 Jumlah tekanan nadi radial
5 Jumlah frekuensi pernapasan
6 Ritme pernapasan
7 Tekanan darah sistolik
8 Tekanan darah diastolik
9 Tekanan nadi
10 Kedalaman inspirasi
NIC:
1 Manajemen Jalan Nafas
Buka jalan nafas menggunakan pada teknik
1
chin lift atau jaw thrust
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
2
potensi ventilasi
Identifikasi pasien yang membutuhkan
3
memasukkan jalan nafas actual/potensial
Menyisipkan jalan nafas mulut atau
4
nasofaringeal
5 Melakukan terapi fisik dada
Melepaskan sekresi dengan dorongan batuk
6
atau suction
Dorong pernapasan lambat, dalam; mengubah;
7
dan batuk
Menggunakan teknik untuk medorong
8
pernapasan dalam pada anak-anak
9 Ajarkan bagaimana batuk yang efektif
10 Bantu dengan spirometer insentif
 Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan
11 atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan

12 Lakukan suktion endotrakeal atau nasotrakeal

13 Berikan bronkodilator
Ajarkan pasien bagaimana untuk
14
menggunakan inhaler
15 Berikan pengobatan aerosol
16 Berikan pengobatan nebulizer ultrasonik
17 Berikan humidifier udara atau oksigen
18 Lepaskan benda asing dengan forcep McGill
Aturkan asupan cairan untuk mengoptimalkan
19
keseimbangan cairan
20 Posisikan untuk mengurangi sesak nafas
21 Monitor status respirasi dan oksigen
2 Manajemen Jalan Nafas Buatan
1 Melakukan kebersihan tangan
2 Menggunakan tindakan pencegahan
Menggunakan alat pelindung diri (misalnya
3
sarung tangan, kacamata, dan masker)
Memberikan suatu jalan nafas orofaringeal
4 atau menutup blok untuk mencegah tergigit
selang endotrakeal
Memberikan 100% humidifikasi pada inspirasi
5
udara, oksigen, atau gas
Memberikan hidrasi sistemik yang adekuat
6
melalui oral atau berikan cairan intravena
Mengembangkan manset
endotrakeal/trakeostoma menggunakan teknik
7
volume oklusi minimal atau teknik kebocoran
minimal (MLT)
Menjaga pengembangan manset
endotrakeal/trakeostoma pada 15 sampai 25
8
mm Hg selama ventilasi mekanik dan selama
dan setelah memberi makan
Monitor manset menekan setiap 4 sampai 8
9 jam selama ekspirasi menggunakan kunci tiga
jalur, kalibrasi jarum suntik, dan manometer
Cek manset menekan segera setelah
10 memasukkan sejumlah anetesi atau manipulasi
pada selang endotrakeal
11 Melakukan suktion pada endotrakeal
 Memberikan suktion pada orofaring dan
12 sekresi dari atas selang sebelum
mengempiskan manset
Merubah plester endotrakeal setiap 24 jam,
13 inspeksi kulit dan mukosa mulut dan reposisi
ET pada sisi lainnya mulut
Melonggarkan pegangan selang endotrakeal
14 sedikitnya sekali sehari, dan memberikan
perawatan kulit
Auskultasi adanya bunyi paru secara bilateral
15 setelah memasukkan dan setelah mengubah
pita endotrakeal/trakeostomi

Catat sentimeter pada selang endotrakeal pada

16
monitor pada pemindahan yang mungkin

Bantu dengan pemeriksaan x-ray dada untuk

17
memonitor posisi selang
Menimalkan pengaruh dan traksi pada jalan
nafas artifisial oleh menggantung selang
ventilator dari atas kepala, menggunakan
18
kateter flesibel dan selang selama memutar,
suction, dan diskoneksi ventilator dan
rekoneksi
Monitor adanya crackles dan ronki pada jalan
19
nafas
Monitor sekresi terhadap warna, jumlah, dan
20
konsisten
Melakukan perawatan mulut (misalnya
21 menggunakan sikat gigi, penyeka, pelembab
mulut dan bibir)
Monitor dalam penurunan pada volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi
22
dalam pasien yang menerima ventilasi
mekanik

Mulai mengukur untuk mencegah dekanulasi

spontan (misalnya melindungi jalan nafas
23 artifisial dengan plester, memberikan penenang
dan agen melumpuhkan otot, menggunakan
menahan lengan)
Berikan alat intubasi tambahan dan ambu bag
24
dalam mempersiapkan lokasi yang tersedia
 Berikan perawatan pada trakea setiap 4 sampai
8 jam yang sesuai: membersihkan kanula,
25
membersihkan dan mengeringkan area diantara
stoma, dan perubahan plester trakeostomi

Inspeksi kulit sekitar stoma trakeal pada

26
drainase, kemerahan, iritasi, dan perdarahan
Inspeksi dan palpasi pada udara di bawah kulit
27
setiap 8 jam
28 Monitor pada adanya nyeri
Mempertahankan teknik steril ketika suction
29
dan memberikan perawatan trakeostomi
30 Mencegah trakeostomi dari air
Plester sumbat trakeostomi pada kepala tempat
31
tidur
Plester pada trakeostomi kedua (jenis dan
32
ukuran yang sama)
33 Rujuk pada fisioterapi dada
Yakinkan manset endotrakeal/trakeostomi
34
meningkat selama makan

Tinggikan kepada dari tempat tidur sejajar atau

35 lebih tinggi 30 derajat atau membantu pasien
untuk posisi duduk pada kursi selama makan

3 Kewaspadaan Aspirasi
Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk,
1
refleks gag, dan kemampuan menelan
2 Periksa adanya disfagia
3 Mempertahankan jalan nafas
4 Menimalkan penggunaan narkotik dan sedatif
Menimal menggunakan medikasi yang dikenal
5
untuk memperlambat pengosongan lambung
6 Monitor status pulmonari
7 Monitor kebutuhan buang air besar
Memposisikan tegak lurus atau lebih besar dari
8
30 (pemberian NGT) pada 90 derajat
Jaga kepala tempat tidur yang ditinggikan 30
9
ke 45 menit setelah memberikan makan
10 Jaga manset trakea meningkat
11 Menjaga mempersiapkan suktion
Mengawasi makanan atau membantu jika
12
dibutuhkan
13 Memberi makan sejumlah kecil
 Memeriksa NGT atau posisi gastronomi
14
sebelum makan
Memeriksa NGT atau sisa gastronomi sebelum
15
makan
Menghindari memberi makan, jika sisa tinggi
16 (misalnya lebih besar 250 cc pada NGT atau
lebih besar dari 100 cc pada selang PEG)
Menggunakan pompa NGT pada tempat
17
grativitas atau bolus
18 Menggunakan agen prokinetik
Menghindari cairan atau menggunakan agen
19
penebalan

Menawarkan makanan atau cairan yang dapat

20
dibentuk ke dalam bolus sebelum menelan

21 Memotong makanan ke dalam potongan kecil

22 Meminta medikasi dalam bentuk eliksir
Pecahkan atau hancurkan pil sebelum
23
diberikan
Inspeksi rongga mulut untuk penahanan
24
makanan atau medikasi
25 Memberikan perawatan mulut
Menyarankan berkonsultasi pada patologi
26
bicara
Menyarankan pemeriksaan barium atau
27
fluroskopi video
4 Perawatan Kedaruratan
1 Aktivasikan sistem medikal emergensi
Dapatkan AED atau yakinkan seseorang untuk
2
mendapatkan AED
Mulai tindakan penyelamatan yang paling
3
kritis pada pasien dalam korban
Nilai sejumlah pasien yang tidak berespon
4
untuk menentukan tindakan yang sesuai
5 Cek tanda dan gejala pada henti jantung
Panggil bantuan jika tidak bernafas atau tidak
6
bernafas normal dan tidak berespon
7 Perintahkan yang lain untuk meminta bantuan
Gunakan langkah pencegahan untuk
8 menurunkan risiko infeksi ketika memberikan
perawatan
Tempelkan AED dan lakukan tindakan yang
9
spesifik
10 Pastikan melakukan defribilasi dengan cepat
Lakukan resusitasi jantung paru yang berfokus
11 pada kompresi dada orang dewasa dan usaha
bernafas pada anak-anak
Mulai dengan kompresi dada 30 pada jumlah
yang spesifik dan dalam, izinkan pada tekanan
12 yang tepat diantara kompresi, minimalkan
berhenti selama kompresi dan hindari ventilasi
yang berlebihan
Minimalkan waktu antara perhentian
13
kompresi dada dan memberikan DC shock
Sesuaikan tindakan penyelamatan pada
14 penyebab yang paling sering (misalnya jantung
atau paru)
15 Buatkan atau jaga jalan nafas
Cek tanda dan gejala pada pernapasan yang
16 berat (misalnya pneumothoraks atau flailing
chest)
Berikan 2 bantuan nafas setelah mulai 30
17
kompresi dada yang lengkap
18 Lakukan manuver heimlich
Sesuaikan pada usia dalam perawatan pada
19
lansia dan anak-anak
Cek tanda dan gejala yang mengalami status
20 hemodinamik yang berat (misalnya trauma
arteri atau ruptur)
Lakukan pengukuran (misalnya tekanan, tekan
21 pada luka, posisi untuk perfusi yang optimal,
MAST)
22 Monitor jumlah kehilangan darah
23 Monitor tanda-tanda vital

Periksa tanda dan gejala pada status neurologi

24 yang membahayakan (misalnya paralisis,
paresthesia, inkontinensia bowel dan blader)

Imobilisasi pasien dengan dugaan injuri kepala

atau tulang belakang dengan menggunakan alat
25 dan teknik yang sesuai (misalnya memasang
kollar servikal pada pasien, dan memindahkan
pasien dengn posisi supine)
 Memposisikan bagian tubuh pasien atau tubuh
sebagai unit dalam posisi yang sesuai
(misalnya bagian tubuh yang berpengaruh
26
dengan gigitan serangga lebih rendah dari
jantung, dan posisi tidur miring kiri pada
keracunan atau intoksikasi alkohol dan obat
Imobilisasi fraktur, luka besar, bagian injuri
27
lainnya
Pindahkan pasien hanya ketika dibutuhkan
28 menggunakan teknik yang sesuai dan
mekanika tubuh
29 Monitor tingkat kesadaran
30 Pindahkan pasien dari lingkungan dingin
31 Lepaskan pakaian basah pasien
Pindahkan pasien dari sengatan sinar matahari
32
dan sumber panas lainnya
Dinginkan pasien dan berikan cairan mulut
33
dingin
34 Cek pada label siaga medikal
Berikan medikasi (misalnya nitrogliserin,
35 bronkkodilator, insulin, epineprin, dan
antivenin)
Tentukan riwayat kecelakaan pada pasien atau
36
area lainnya
Tentukan jenis kecelakaan kenderaan motor
37
dan menggunakan alat penahan
38 Tentukan keterlibatan sifat trauma yang tepat
Tentukan apakah overdosis obat atau substansi
39
lainnya yang terlibat
Kontak pusat kontrol racun yang berhubungan
40
pengobatan yang langsung
41 Jangan tinggal pasien bunuh diri sendirian
Berikan dukungan jaminan dan emosional
42
pada pasien atau keluarga
Bantu pada pengobatan berkelanjutan,
memberikan informasi yang
43 berhubungandengan sekitar situasi yang
mengancam hidup pada pemberi layanan
kesehatan
44 Kordinasi dengan ambulan
45 Memindahkan dengan menggunakan alat bantu
5 Pemberian Obat: Intramuskular (IM)
 Ikuti prinsip lima benar pada pemberian
1
medikasi
Catat riwayat medis pasien dan riwayat
2
alerginya
Pertimbangkan pengetahuan medikasi pasien
3
dan pemahaman metode pemberian
Pilih jarum suntik yang benar berdasarkan
4
informasi pasien dan medikasi
5 Catat tanggal kadaluarsa pada obat
Persiapkan dosis dengan benar dari ampul,
6
vial, atau jarum suntik yang terisi
Pilih area injeksi yang sesuai; palpasi adanya
7 edema, massa, atau kemerahan; hindari area
bekas luka, memar, luka lecet, atau infeksi
Posisikan tangan non dominan untuk
8 mempersiapkan area anatomi, kencangkan area
kulitnya
Berikan injeksi menggunakan teknik aseptik
9
dan sesuai protokol
Injeksikan jarum suntik dengan cepat pada
10
sudut 90 derajat
Aspirasi dulu untuk injeksi; jika tidak aada
darah saat aspirasi, injeksi medikasi dengan
11 lambat, tunggu 10 detik setelah injeksi
medikasi, kemudian dengan lancar menarik
jarum dan melepas dari kulit
Lakukan tekanan dengan lembut pada area
12
injeksi; hindari memjiat area
Monitor pasien pada nyeri akut pada area
13
injeksi
Monitor pasien pada perubahan sensori dan
14
motorik atau dari distal ke area injeksi
Monitor efek yang diharapkan dan tidak
15
diharapkan pada medikasi
Buang medikasi yang tercampur yanag tidak
16
berlabel dengan baik
17 Catat pemberian medikasi dan respon pasien
6 Pemberian Obat: Intravena (IV)
Ikuti prinsip lima benar pada pemberian
1
medikasi
2 Catat riwayat medis pasien dan riwayat alergi
Tentukan pengetahuan pasien tentang medikasi
3
dan pemahaman metode pemberian
 4 Cek pada obat yang diberikan IV
5 Catat tanggal kadarluarsa obat dan pelarutnya

Persiapkan peralatan yang sesuai pada

6
pemberian medikasi
Persiapkan konsentrasi medikasi IV yang
7
sesuai dari ampul atau vial
Temukan tempat dan patensi kateter IV dengan
8
vena
9 Menjaga kesterilan pada sistem IV pasien
10 Berikan medikasi IVpada jumlah yang sesuai
Campurkan larutan dengan lembut jika
11
menambahkan medikasi ke dalam cairan IV
Pilih bagian injeksi tabung IV yang paling
dekat ke pasien, menutup jalur IV diatas port
12
dan aspirasi lebih dulu untuk menginjeksikan
bolus intravena ke dalam jalur yang ada
Alirkan pengunci intravena dengan larutan
13
sebelum dan sesudah pemberian medikasi
Lengkapi label tambahan medikasi dan
14
lakukan pada botol cairan IV
Monitor posisi IV, jumlah aliran, dan larutan
15
pada waktu regular
Monitor pada infiltrasi dan flebitis di area
16
pemasangan infus
17 Catat pemberian medikasi dan respon pasien
7 Terapi Oksigen
Bersihkan rongga mulut, nasal, dan sekret
1
trakea
2 Kurangi merokok
3 Mempertahankan patensi jalan nafas
Menyiapkan peralatan oksigen dan
4
menggunakan sistem humidifier
5 Memberikan oksigen tambahan
6 Monitor aliran oksigen
7 Monitor posisi alat penyalur oksigen
Ajarkan pasien tentang pentingnya
8
meninggalkan selang oksigen
Secara periodik, cek alat selang oksigen untuk
9 menyakinkan konsentrasinya sesuai yang
direncanakan
Monitor efektivitas terapi oksigen (misalnya
10
oksimetri, gas darah arteri)
 Yakinkan pergantian masker/kanul oksigen
11
setelah alat dilepas
Monitor kemampuan pasien dalam toleransi
12
lepasnya oksigen ketika makan
Ubah alat selang oksigen dari masker ke nasal
13
selama makan
14 Observasi tanda pada hipoventilasi oksigen
Monitor pada tanda keracunan oksigen dan
15
atelektasis
Monitor alat oksigen untuk menyakinkan
16 bahwa tidak dijelaskan dengan kemampuan
bernafas pasien
Monitor kecemasan pasien yang berhubungan
17
dengan kebutuhan terapi oksigen
Monitor warna kulit dari friksi pada alat
18
oksigen
19 Berikan oksigen ketika pasien dipindahkan
Ajarkan pasien untuk mendapatkan oksigen
20
tambahan
Berkonsultasi pada staf kesehatan lain tentang
21 penggunaan oksigen tambahan selama
beraktivitas atau tidur
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
22
penggunaan oksigen di rumah
Susun cara penggunaan alat oksigen untuk
23 memfasilitasi mobilitas dan mengajarkan
pasien dengan baik
Ganti pada alat selang oksigen lain untuk
24
meningkatkan keamanan
8 Pemantauan Pernapasan
Monitor jumlah, ritme, kedalaman, dan efek
1
pernapasan
Catat pergerakan dada, melihat sitmetris,
2 menggunakan otot tambahan, dan restraksi otot
supraklavikular dan interkostal
Monitor pada respirasi yang berisik, seperti
3
crowing atau snoring
Monitor pola bernafas (misalnya bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, respirasi kussmaul,
4
respirasi Cheyne-Stokes, apneutic, respirasi
biot, pola ataksia)
 Monitor tingkat saturasi oksigen yang
berlanjut dalam pasien yang tidak sadar
5
(misalnya saturasi oksigen) per kebijakan
sebagai indikasi

Memberikan suatu sensor oksigen kontinu

noninvasif (misalnya jari, hidung) yang sesuai
dengan sistem alarm dalam pasien yang
6 berisiko (misalnya obesitas, apnea tidur
obstruktif, riwayat masalah pernapasan yang
membutuhkan terapi oksigen, usia yang
ekstremitas)
7 Mempalpasi pada ekspansi paru
Perkusi thoraks anterior dan posterior dari
8
apikal ke basis secara bilateral
9 Mencatat lokasi trakea
Monitor kelemahan otot diafragma yang
10
diindikasi oleh pergerakan paradoksal
Auskultasi bunyi nafas, catat area terhadap
11 penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
adanya suara tambahan

Tentukan kebutuhan suktion dengan auskultasi

12
pada crackles dan ronki pada jalan nafas

Auskultasi bunyi paru setelah pengobatan

13
untuk mencatat hasil
Monitor nilai PFT, kapasitas vital, tekanan
14 inspirasi maksimal, volume ekspiratori pada 1
detik dan FVC
Monitor pembacaan ventilator mekanik, catat
15 peningkatan dalam tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal
Monitor untuk meningkatnya kegelisahan,
16
kecemasan
Catat perubahan pada saturasi oksigen, tidal
17 akhir CO2, dan perubahan pada nilai gas darah
arteri
Monitor kemampuan pasien dalam batuk
18
efektif
19 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
20 Monitor sekresi pernapasan pasien
 Berikan pemantauan status pernapasan pada
pasien yang berisiko (misalnya terapi opioid,
21
bayi baru lahir, ventilasi mekanik, luka bakar
wajah atau dada, penyakit neuromuskular )
Monitor pada dispnea dan kejadian yang
22
memperbaiki dan memburuk
Monitor suara serak dan perubahan suara
23
setiap jam pada pasien dengan luka bakar
24 Monitor adanya krepitus
25 Monitor adanya laporan x-ray dada
Buka jalan nafas, menggunakan teknik chin lift
26
atau jaw thrust
Tempatkan pasien pada sisi miring untuk
27 mencegah aspirasi, putar jika aspirasi servikal
terduga
28 Lakukan upaya resusitasi
Lakukan pengobatan terapi respiratori
29
(misalnya nebulizer)
9 Bantuan Ventilasi
1 Menjaga kebersihan jalan nafas pasien
2 Memberi posisi untuk dispnea
Memberi posisi untuk memfasilitasi
3
ventilasi/perfusi
4 Membantu dalam perubahan posisi
Memberikan posisi untuk menimal usaha
bernafas (misalnya menaikkan kepala pada
5
tempat tidur dan memberikan tempat pada
tempat tidur pasien)
Monitor efek perubahan posisi dalam
6 oksigenasi: gas darah arteri, saturasi oksigen,
tidal karbon dioksida

7 Dorong pernapasan dalam yang lambat, batuk

Menggunakan teknik yang baik untuk

8 mendorong pernapasan yang dalam pada anak-
anak
9 Membantu dengan spirometri insentif
Bunyi nafas auskultasi, catat area yang
10 menurunkan atau tidaka adanya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
11 Monitor pada kelemahan otot pernapasan
Memulai dan mempertahankan oksigen
12
tambahan
 Memberikan medikasi nyeri untuk mencegah
13
hipoventilasi
Ambulasi medikasi (misalnya bronkodilator
14 dan inhaler) yang mempromosikan patensi
jalan nafas dan pertukaran gas
15 Ajarkan teknik pernapasan bibir
16 Ajarkan teknik bernafas
Memulaikan suatu program kekuatan otot
17
pernapasan dan latihan pertahanan
18 Memulaikan hasil resusitasi
10 Pemantauan Tanda Vital
Monitor tekanan darah, tekanan nadi,
1
temperatur, dan status respirasi
Catat adanya dan fluktuasi dalam tekanan
2
darah
Monitor tekanan darah ketika pasien telentang,
3 duduk, dan berdiri sebelum dan setelah posisi
yang berubah
Monitor tekanan darah setelah pasien
4
menggunakan medikasi
Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan
5
dan membandingkan
Monitor tekanan darah, tekanan nadi, dan
6
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Memulai dan menjaga alat pemantauan
7
temperatur berlanjut
Monitor dan laporkan tanda dan gejala
8
hipotermia dan hipertensi
9 Monitor adanya dan kualitas tekanan darah
Mengambilkan tekanan nadi apikal dan radial
10
secara bertahap dan catat perbedaan
11 Monitor pulsus paradoksus
12 Monitor pulsus alternans
13 Monitor tekanan nadi yang cepat
14 Monitor ritme dan jumlah jantung
15 Monitor bunyi jantung
16 Monitor jumlah dan ritme pernapasan
17 Monitor bunyi paru
18 Monitor oksimetri
Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya
19 Cheyne-Stokes, kussmaul, Biot, apneustic,
atasia, dan tanda yang berlebihan)
 Monitor warna kulit, temperatur, dan
20
kemerahan
21 Monitor sianosis sentral dan perifer
22 Monitor clubbing pada kuku
Monitor adanya cushing triad (misalnya
23 tekanan nadi, bradikardi, dan meningkatkan
tekanan darah sistolik)
Identifikasi penyebab perubahan pada tanda
24
vital
Cek secara periodik dengan akurat pada
25
instrumen untuk data pasien
 Impaired
Swallowing
48 (Gangguan Defenisi KET
menelan)
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan
dengan deficit struktur atau fungsi mulut, faring atau
esophagus

Batasan Karakteristik
1 Gangguan fase faring
2 Ketidaknormalan fase faring pada pemeriksaan menelan
3 Perubahan posisi kepala
4 Tersedak, batuk, dan muntah
5 Penundaan menelan
6 Penolakan makanan
7 Suara serak
8 Elevasi laring yang tidak adekuat
9 Menelan berulang-ulang
10 Refluks hidung
11 Infeksi paru berulang
12 Demam yang tidak jelas penyebabnya
Gangguan fase esophagus
Ketidaknormalan pada fase esophagus pada pemeriksaan
1
menelan
2 Nafas berbau asam
3 Gemeratak
4 Keluhan adanya sesuatu yang tersangkut
5 Penolakan makanan atau membatasi volume
6 Nyeri epigastrik atau nyeri ulu
7 Hematemesis
Hiperektensi kepala (misalnya mendongak ketika atau
8
setelah makan)
9 Bangun atau batuk pada malam hari
Tampak mengalami kesulitan dalam menelan (misalnya
10 mkanan tetap berada dalam rongga mulut, batuk atau
tersedak)
11 Odinofagia
12 Regurgitasi isi lambung atau serdawa
13 Menelan berulang-ulang
14 Intabilitas yang tidak dapat dijelaskan saat makan
15 Muntah
Gangguan fase mulut
Ketidaknormalan pada fase mulut pada pemeriksaan
1
menelan
2 Batuk, tersedak dan muntah sebelum menelan
3 Makanan jatuh dari mulut
4 Makanan dikeluarkan dari mulut
5 Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut
6 Penutupan bibir tidak sempurna
7 Kurang mengunyah
8 Kurangnya aktivitas lidah untuk membentuk bolus
9 Waktu makan lama dengan konsumsi sedikit
10 Refluks hidung
 11 Menelan sedikit demi sedikit
12 Genangan pada sulkus lateral
13 Pemasukan bolus premature
14 Pengeluaran air liur
15 Pembentukan bolus lambat
16 Isapan lemah, mengakibatkan ketidak efisien menyusun
Masalah Neurologis
1 Akalasia
2 Kelainan anatmis dapatan
3 Paralisis serebri
4 Ketelibatan saraf cranial
5 Keterlambatan perkembangan
6 Penyakit refluks gastroesofagus
7 Abnormalitas/laring atau orofaring
8 Defek rongga hidung atau nasofaring
9 Abnormalitas jalan nafas
NOC
1 Pencegahan aspirasi
2 Status menelan
3 Status menelan fase esophagus
4 Status menelan fase oral
5 Status menelan fase faring
NIC
1 Kewaspadaan Aspirasi
2 Posisi
3 Terapi menelan
Nursing Outcome Classification (NOC)
1 Pencegahan aspirasi
Defenisi: Tindakan pribadi untuk mencegah pengeluaran
cairan dan partikel padat ke dalam paru
Indicator :
1 Identikasi factor resiko
2 Menghidari factor resiko
3 Perawatan keberishan mulut
4 Posisi makan yang tepat untuk makan dan minum
5 Posisi tubuh yang dibutuhakan pada saat makan dan minum
6 Pilih makanan yang sesuai dengan kemampuan menelan
7 Pilih makanan dan cairan sesuai dengn kebutuhan
2 Status Menelan
Defenisi: Adekuatnya perjalanan cairan dan/atau makanan
padatan dari paring ke perut
Indicator
1 Mempertahankan posisi netral kepala dan leher
2 Penerimaan makanan
3 Penerimaan volume
4 Belajar menelan: tahap esopagus
3 Status menelan fase oral
Defenisi: Persiapan yang adekuat, kepuasan, dan gerakan
posterior dari cairan dan/atau padatan di mulut selama
menelan
Indicator
1 Mempertahankan makanan di mulut
 2 Menguasai sekresi mulut
3 Pembentukan bolus
4 Pembentukan bolus tepat waktu
5 Kemampuan menelan
Penyampaian bolus ke hipoparing setara dengan refleks
6
menelan
7 Kemampuan membersihkan rongga mulut
8 Tidak ada batuk,tersedak, muntah sebelum menelan
9 Penutupan bibir
10 Jumlah menelan yang tepat untuk ukuran bolus/tekstur
11 Efisiensi puting susu
12 Tingkat konsumsi makanan
13 Tidak ada refluks nasal
14 Refleks muntah
15 Belajar menelan: tahap oral
4 Status menelan fase faring
Defenisi: Adekuatnya penyampaian cairan dan/atau padatan
dari mulut ke esophagus
Indicator
1 Refleks menelan tepat waktu
2 Jumlah menelan yang sesuai untuk
3 Mempertahankan posisi netral kepala
4 Peninggian laring
5 Penerimaan makanan
6 Belajar menelan: tahap paring
Nursing Intervention Classification (NIC)
1 Kewaspadaan Aspirasi
Tindakan Pencegahan Aspirasi
Defenisi: pencegahan atau memperkecil faktor resiko pada
pasien pada bahaya aspirasi
Aktivitas-aktivitas:
Periksa tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan
1
kemampuan menelan.
2 Monitor status paru-paru.
3 Pertahanan jalan nafas.
4 Posisi dengan benar 90 derajat atau sejauh mungkin.
5 Pertahankan manset yang membumbung.
6 Pertahankan susunan pengisapan.
7 Makanan dalam jumlah kecil.
Periksa NG atau tingkatan gastrostomi sebelumpemberian
8
makanan.
Periksa NG atau residual gastrostomi sebelum pemberian
9
makanan.
10 Menghindari pemberian makanan, jika residual tinggi.
11 Tempatkan “warna” padav pemberian makanan NG.
12 Menghindari cairan atau menggunakan agen yang kental.
Memberikan makanan atau cairan-cairan yang dapat
13
dibentuk di dalam bolus sebelum menelan.
14 Memotong makanan dalam potongan-potongan kecil.
Meminta pengobatan dalam bentuk obat untuk segala macam
15
penyakit.
16 Pecahkan dan hancurkan pil-pil sebelum memberi obat.
 Jaga ujung kepala tempat tidur 30 sampai 45 menit setelah
17
pemberian makanan.
18 Menganjurkan konsultasi patologi yang tepat.
Menyarankan menelan kue barium atau video fluoroskopi
19
yang sesuai.

2 Posisi
Definisi: Penempatan deliberatif pasien atau bagian tubuh
untuk meningkatkan fisiologis dan / atau psikologis
Aktivitas-aktivitas:
1 Tempatkan di kasur terapi yang / tidur yang tepat
2 Menyediakan kasur yang keras
Jelaskan kepada pasien bahwa ia / dia akan berubah, yang
3
sesuai
Memonitor status oksigenasi sebelum dan setelah perubahan
4
posisi
5 Pasien Premedicate sebelum berbalik, yang sesuai
6 Tempatkan dalam posisi terapi yang yang telah ditentukan
Menyertakan posisi tidur yang disukai ke dalam rencana
7
perawatan, jika tidak kontraindikasi
8 Posisi sejajar tubuh yang tepat
Mengimobilisasi atau mendukung bagian tubuh yang
9
terkena, secara tepat
10 Tinggikan bagian tubuh yang terkena, secara tepat
Posisi untuk mengurangi dyspnea (misalnya, posisisemi-
11
Fowler), yang sesuai
Memberikan dukungan ke daerah-daerah edematous
12
(misalnya, bantal di bawah lengan)
13 Posisi untuk memfasilitasi yang sesuai ventilasi / perfusi
14 Mendorong ROM aktif maupun pasif
15 Memberikan dukungan yang tepat ke leher
Hindari menempatkan pasien dalam posisi yang
16
meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan suatu tunggul amputasi pada posisi
17
fleksi
Meminimalkan gesekan dan geser kekuatan ketika posisi dan
18
memutar pasien
19 Terapkan footboard untuk tidur
20 Putar menggunakan teknik log gulungan
21 Posisi untuk meningkatkan drainase kemih,
Posisi untuk menghindari menempatkan ketegangan pada
22
luka, secara tepat
23 Mengganjal dengan sandaran, yang sesua
Tinggikan ekstremitas yaitu 20 derajat atau lebih besar, di
24
atas tingkat jantung, meningkatkan aliran balik vena
Anjurkan pasien bagaimana menggunakan posisi tubuh yang
25 baik dan mekanika tubuh yang baik saat melakukan aktivitas
apapun

26 Memantau perangkat traksi untuk pengaturan yang tepat

27 Pertahankan posisi dan integritas traksi
28 Tinggikan kepala tempat tidur, yang sesuai
29 Putar seperti ditunjukkan oleh kondisi kulit
30 Mengembangkan jadwal tertulis untuk reposisi, yang sesuai
Putar pasien bergerak setidaknya setiap 2 jam, sesuai dengan
31
jadwal tertentu, yang sesuai

Gunakan perangkat yang tepat untuk mendukung anggota

32
badan (misalnya, gulungan tangan dan trokanter roll)

Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam

33
jangkauan
34 Beralih tempat tidur-posisi yang mudah dijangkau
35 Tempatkan lampu panggilan dalam jangkauan

3 Terapi Menelan
Defenisi : memudahkan menelan dan mencegah komplikasi
dari kesulitan menelan.
Aktivitas-aktivitas:
Berkolaborasi dengan tim kesehatan yang lain (terapi,
1 patologi wicara, dan ahli diet) untuk memberikan kelancaran
rencana rehabilitasi.
Menghilangkan gangguan dari lingkungan sebelum bekerja
2
dengan pasien dalam menelan.
Memberikan privasi untuk pasien, seperti keinginan, atau
3
pernyataan.
Posisi mendiri agar pasien dapat melihat dan mendengarkan
4
kamu berbicara.
Rencanakan cara menelan yang sesungguhnya untuk
5
pasien/keluarga.
Berkolaborasi dengan ahli terapi berbicara untuk
6
mengajarkan keluarga pasien cara latihan menelan.
7 Menggunakan alat bantu yang sesuai.
8 Menghindarkan menggunakan pipet minuman.
Bantu pasien untuk duduk pada posisi lurus selama
9
makan/latihan.
Tuntun pasien mengucapkan stakato “ahs” untuk
10
mempromosikan pengangkatan/tingginya langit-langit.
Memberikan sebuah permen pada pasien untuk menigkatkan
11
kekuatan lidah, jika sesuai.
Bantu hemiplegik pasien untuk duduk dengan legan di depan
12
meja.
Bantu pasien untuk meletakkan kepala lentur ke depan pada
13
persiapan menelan (lipatan dagu).
Ajarkan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam
14
preparasi untuk manipulasi makanan.
Bantu pasien untuk menempatkan makanan di belakang
15
mulut dan di sisi samping.
16 Periksa tanda-tanda dan simptom pernapasan.
17 Periksa gerakan lidah pasien ketika makan.
Monitor penutupan bibir ketika makan, minum, dan
18
menelan.
19 Periksa mulut untuk menahan makanan sebelum makan.
 Ajarkan pasien untuk mencari partikel-partikel makanan oleh
20
bibir dan dagu, jika tidak dapat untukmemperpanjang lidah.

Ajarkan keluarga/pemberi perawatan bagaimana

21
memberikan makanan dan monitor pasien.
Ajarkan keluarga/pemberi perawatan pada tindakan darurat
22
untuk tersedak.
Ajarkan pasien/pemberi perawatan untuk kebutuhan nutrisi
23
berkolaborasi dengan ahli diet.
Ajarkan pasien/pemberi/perawatan untuk tindakan darurat
24
untuk tersedak.
Ajarkan pasien/pemberi perawatan bagaimana memeriksa
25
memasukan makanan sebelum makan.
Memberikan/monitor keberadaan makanan/cairan,
26
berdasarkan yang didapat dari belajar menelan.

Konsultasi dengan ahli terapi dan/atau dokter untuk secara

27
berangsur-angsur membantu keberadaan makanan pasien.

Bantu untuk mempertahankan kalori yang adekuat dan

28
pemasukan cairan.
29 Monitor berat badan.
Monitor hidrasi badan (pemasukan, pengeluaran,turgor kulit,
30
dan membran mukosa).
31 Memberikan perawatan mulut, jika perlu
 Impaired
Trasfer
Ability
49 Definisi : KET
(defesiensi
pengalihan
aktifitas)

Keadaan individu yang mengalami penurunan

stimulasi dari (atau penurunan ketertarikan atau
keikutsertaan dalam) aktifitas rekreasi atau waktu
luang.
Batasan Karateristik
Subjektif
Pernyataan pasien mengenai : kebosanan
(misalnya, berharap ada sesuatu yang dapat
dikerjakan), dibaca, dll)
Objektif
Hobi yang biasa tidak dapat dilaksanakan di
rumah sakit
NOC
1 Suasana social keluarga
1 Berpartisipasi dalam aktifitas bersama
2 Berpartisipasi dala tradisi keluarga
3 Menghadiri pelayanan religious secara bersama
4 Menjaga hubungan persaudaraan
5 Menjaga hubungan pertemanan
6 Berpartisipasi dalam aktifitas
7 Berpartisipasi dalam kegiatan kemasyarakatan
8 Menyusun aturan dalam keluarga
9 Menjaga rutinitas keluarga
10 Menjaga kebersihan rumah
11 Memberikan dukungan sesame anggota keluarga
12 Memberikan privasi sesame anggota keluarga
13 Berbagi dalam proses pengambilan keputusan
14 Bekerja sama untuk mencapai tujuan keluarga
Berbagi perasaan dengan sesama anggota
15
keluarga

16 Berbagi masalah dengan sesame anggota keluarga

Mendiskusikan isu yang berhubungan dengan

17
keluarga
18 Mecari pemecahan masalah bersama
19 Mengedepankan kekompakan
2 Partisipasi di waktu luang
Berpartisipasi dalam aktifitas diluar kegiatan
1
rutinitas
Berpartisipasi dalam kegiatan untuk kebutuhan
2
fisik yang tinggi di waktu luang
Berpartisipasi dalam kegiatan untuk kebutuhan
3
fisik yang rendah di waktu luang
4 Memilih aktifitas yang dibutuhkan diwaktu luang
Mengekspresikan kepuasan terhadap aktifitas
5
diwaktu luang
Menggunakan keterampilan interaksi social yang
6
cukup
7 Merasa santai dengan aktifitas di waktu luang
8 Menikmati aktifitas di waktu luang
Menunjukkan kreatifitas melalui aktifitas di
9
waktu luang
10 Mengidentifikasi pilihan rekreasional
3 Motivasi
1 Merencanakan masa depan
2 Mengembangkan rencana kegiatan
3 Memperoleh sumberdaya yang dibutuhkan
4 Memperoleh dukungan yang dibutuhkan
Menginisiasi tujuan diri yang mengarah pada
5
perilaku
6 Mencari pengalaman baru
7 Menjaga harga diri yang positif
8 Menerima kesempatan untuk berkontribusi
9 Menjaga fleksibilitas
Mengekspresikan kepercayaan akan kemampuan
10
saat kegiatan
Mengekspresikan bahwa kegiatan akan
11
menghasilkan sesuatu
12 Melengkapi pekerjaan
13 Menerima tanggung jawab dalam kegiatan
14 Mengantisipasi penghargaan intrinsic
15 Mengantisipasi penghargaan ekstrinsik
16 Mengekspresikan suka untuk kegiatan
4 Partisipasi bermain
1 Berpartisipasi dalam kegiatan bermain
Mengekspresikan ketertarikan pada aktifitas
2
bermain
3 Menikmati katifitas bermain
 Menggunakan keterampilam social selama
4
aktifitas bermain
Menggunakan keterampilan fisik selama aktifitas
5
bermain
6 Menggunakan imajinasi selama aktifitas bermain
7 Mengekspresikan emosi selama aktifitas bermain
8 Menggunakan aturan main
5 Keterlibatan social
1 Berinteraksi dengan teman dekat
2 Berinteraksi dengan tetangga
3 Berinteraksi dengan anggota keluarga
4 Berinteraksi dengan angota perkumpulan
5 Berpartisipasi sebagai anggota gereja
6 Berpartisipasi aktif dalam kegiatan gereja
7 Berpartisipasi dalam kegiatan organisasi
Berpartisipasi sebagai karyawan sebuah
8
organisasi
9 Berpartisipasi sebagai sukarelawan
10 Berpartisipasi dengan orang lain di waktu luang
11 Berpartisipasi dengan anggota tim olahraga
NIC
1 Pemeliharaan proses keluarga
1 Tentukan proses keluarga yang khas
Tentukan gangguan yang khas pada proses
2
keluarga
Identifikasi akibat pada perubahan peran dalm
3
proses keluarga
Dorong kontak yang berkelanjutan dengan
4
anggota keluarga, sesuai kebutuhan
Jaga kesempatan fleksibilitas berkunjung untuk
5
melihat kebutuhan anggota keluarga dan pasien
Diskusikan strategi untuk normalisasi kehidupan
6
keluarga dengan anggota keluarga
Bantu anggota keluarga untuk melaksanakan
7
strategi normalisasi untuk situasi mereka
Diskusikan mekanisme dukungan sosial yag ada
8
untuk keluarga

Minimalkan gangguan yang rutin dihadapi

keluarga, dengan memfasilitasi keluarga dan
9
kegiatan secara rutin, seperti makan bersama dan
diskusi untuk pengambilan keputusan bersama
 Sediakan mekanisme untuk anggota keluarga
dengan pasien untuk berkomunikasi dengan
10 anggota keluarga yang lain (seperti : telephon,
pesan email, dan foto, rekaman, gambar, dan
video tape)
Sediakan kesempatan untuk parental care terus
11 menerus selanma anak masih dirawat di rumah
sakit, ketika pasien adalah anak-anak

Sediakan kesempatan untuk anggota keluarga

yang dewasa untuk menjaga komitmen mereka
terhadap pekerjaan mereka, terus menerus,
12
selama memungkinkan, atau gunakan Family
Medical Leave Act (ini berlaku di Amerika
serikat)
Bantu anggota keluarga untuk memfasilitasi
13
kunjungan rumah bagi pasien, sesuai kebutuhan
Identifikasi perawatan rumah yang dibutuhkan
14 dan bagaimana kerjasama hal tersebut kedalam
gaya hidup keluarga
Disain jadwal aktifitas perawatan keluarga untuk
15 meminimalkan gangguan yang sering terjadi pada
keluarga

Ajarkan pengelolaan waktu

16 keluarga/keterampilan organisasi ketika
melakukan perawatan di rumah, sesuai kebutuhan

2 Dukungan keluarga
Yakinkan keluarga tentang perawatan terbaik
1
yang mungkin dapat diberikan kepada pasien
Hargai reaksi emosional keluarga atas kondisi
2
pasien
Tentukan beban psikologis untuk prognosis bagi
3
keluarga
4 Bantu mengembangkan harapan realistis
Dengarkan perhatian, perasaan dan pertanyaan-
5
pertanyaan keluarga
Fasilitasi komunikasi yang menjadi
6 perhatian/perasaan antara keluarga dan pasien
atau sesama anggota keluarga
Promosikan hubungan saling percaya pada
7
keluarga
Terima nilai nilai keluarga dalam dengan cara
8
tidak mengkiritik
 Jawab semua pertanyaan anggota keluarga atau
9
bantu mereka untuk mendapatkan jawaban
Orientasikan keluarga pada perawatan dirumah
10
sakit, seperti bagian atau klinik rumah sakit
Sediakan pendampingan dalam menemukan
11 kebutuhan dasar untuk keluarga, seperti makanan,
pakaian dan tempat menginap
Identifikasi sifat atau dasar dukungan spiritual
12
untuk keluarga
Identifikasi kecocokan harapan antara pasien,
13
keluarga dan tenaga profesional kesehatan
Kurangi ketidaksesuaian harapan pada pasien,
14 keluarga dan tenaga kesehatan melalui
penggunaan keterampilan komuniksi
Bantu anggota keluarga dalam mengidentifikasi
15
dan menyelesaikan konflik nilai
Hargai dan dukung penggunaan mekanisme
16
koping adaptasi oleh keluarga
Sediakan umpan balik untuk keluarga mengenai
17
koping mereka
Kounseling anggota keluarga tentang
18 keterampilan koping efektif tambahan untuk
mereka gunakan
Sediakan sumberdaya spiritual untuk keluarga,
19
sesuai kebutuhan
Sediakan anggota keluarga informasi tentang
20 perkembangan pasien secara berkala, sesuai
dengan pilihan pasien
Ajarkan rencana penatalaksanaan medis dan
21
perawatan kepada keluarga
Sediakan pengetahuan yang dibutuhkan untuk
pilihan bagi keluarga yang dapat membantu
22
mereka membuat keputusan tentang perawatan
pasien
Libatkan keluarga bersama pasien untuk
23 membuat keputusan tentang perawatan, ketika
dibutuhkan
Dorong pengambilan keputusan keluarga dalam
merencanakan perawatan jangka panjang pasien
24
yang dipengaruhi struktur dan pendapatan
keluarga
Akui pemahaman keputusan keluarga tentang
25
perawatan setelah keluar dari rumah sakit
 Bantu keluarga untuk memenuhi kebutuhan
pengetahuan, keterampilan, perlengkapan untuk
26
mempertahankan keputusan mereka tentang
perawatan pasien
27 Advokasi keluarga sesuai kebutuhan
Bantu perkembangan asertif keluarga dalam
28
mencari informasi, sesuai kebutuhan
Berikan kesempatan kunjungan untuk anggota
29
keluarga yang lain, sesuai kebutuhan
Kenalkan dengan keluarga yang memiliki riwayat
30
yang sama, sesuai kebutuhan
Berikan perawatan pasien ketika keluarga tidak
31
mampu memberikannya
Kelola istirahat pada perawatan yang terus
32
menerus, sesuai indikasi dan diinginkan
Sediakan kesempatan untuk dukungan anggota
33
keluarga
34 Arahkan terapi keluarga, sesuai kebutuhan
Beritahu anggota keluarga bagaimana
35
menghubungi perawat
Bantu anggota keluarga melewati proses
36
kematian dan kehilangan, sesuai kebutuhan
3 Terapi rekreasi
Bantu pasien/keluarga untuk identifikasi
1
kelemahan dalam gerakan
Bantu untuk menggali makna personal dalam
2
kegiatan rekreasi yang paling disukai
Monitor kapasitas fisik dan mental untuk
3
berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi
Libatkan pasien dalam merencanakan kegiatan
4
rekreasi
Bantu pasien untuk memilih kegiatan rekreasi
5 yang cocok dengan kemampuan fisik, psikologis,
dan sosial
Bantu untuk memperoleh sumberdaya yang
6
diperlukan kegiatan rekreasi
Gambarkan keuntungan dari stimulasi pada
7
berbagai modalitas sensori

8 Sediakan perlengkapan yang aman untuk rekreasi

9 Observasi untuk kewaspadaan keamanan
10 Awasi sesi rekreasi, sesuai kebutuhan
 Sediakan kegiatan rekreasi yang baru sesuai umur
11 dan kemampuan, seperti memasak bir, membuat
gula-gula, atau mengunjungi peternakan kuda

Sediakan kegiatan rekreasi yang bertuuan untuk

12
menurunkan stress (seperti bermain kartu, puzzle)

Bantu untuk memperoleh transportasi untuk

13
kegiatan rekreasi
Sediakan penguatan yang positif untuk peran
14
serta dalam rekreasi
Monitor respons emosi, fisik, dan sosial pada
15
kegiatan rekreasi
4 Fasilitasi tanggung jawab diri
1 Pegang tanggung jawab pasien untuk perilaku diri

Diskusikan dengan pasien tentang luas tanggung

2
jawab untuk status kesehatan saat ini

Tentukan apakah pasien memiliki pengetahuan

3
yang cukup tentang kondisi perawatan kesehatan

Dorong untuk mengungkapkan perasaan,

4 persepsi, dan ketakutan terkait anggapan tentang
tanggung jawab
Monitor tingkat tanggung jawab yang di terima
5
pasien
Dorong kemandirian, namun tetap bantu pasien
6
ketika mengalami ketidakmampuan
Diskusikan konsekuensi jika tidak berkompromi
7
dengan tanggung jawab diri
Dorong pengakuan atas perbuatan salah, sesuai
8
kebutuhan
9 Buat batasan untuk memanipulasi tingkah laku
Jangan berdebat atau bertahan tentang susunan
10
batasan dengan pasien
Dorong pasien untuk mengambil tanggung jawab
11 yang banyak untuk perawatan diri, bila
memungkinkan

Bantu orangtua dalam mengidentifikasi

12 kesesuaian umur dengan tugas untuk tanggung
jawab yang diambil anak-anak, sesuai kebutuhan
 Dorong orangtua untuk mengungkapkan harapan
13 dengan jelas untuk tanggung jawab perilaku pada
anak, sesuai kebutuhan
Dorong orangtua untuk melewati atas harapan
14 untuk tanggung jawab perilaku pada anak, sesuai
kebutuhan
Bantu pasien untuk identifikasi area dimana
15
mereka mampu untuk lebih bertanggung jawab
Fasilitasi dukungan keluarga untuk pencarian
16 tingkat tanggung jawab yang baru atau
pencapaian pasien
Bantu untuk membuat daftar waktu untuk
17 mengarahkan peningkatan tanggung jawab
dimasa yang akan datang
Sediakan umpan balik yang positif untuk
18 menerima tanggung jawab tambahan atau
perubahan perilaku
5 Peningkatan sosialisasi
Dorong peningkatan keterlibatan dalan hubungan
1
yang telah terjalin
Dorong kesabaran dalam mengembangkan
2
hubungan
Promosikan hubungan dengan seseorang yang
3
memiliki tujuan dan ketertarikan yang sama
4 Dorong aktifitas sosial dan kemasyarakatan
Promosikan untuk berbagi masalah maslah yang
5
sama dengan orang lain
Dorong kejujuran dalam menampilkan diri pada
6
orang lain
Promosikan keterlibatan dalam ketertarikan baru
7
secara total
8 Dorong untuk menghargai hak-hak orang lain
Fasilitasi untuk menggunakan alat bantu sensori
9
seperti kacamata atau alat bantu dengar
Fasilitasi partisipasi pasien dalam kelompok
10
storytelling
Arahkan pasien pada kelompok keterampilan
interpersonal atau program dimana pemahaman
11
atau transaksi dapat di tingkatkan, sesuai
kebutuhan
Beri umpan balik tentang peningkatan
12
penampilan perawatan diri dan aktifitas lainnya
 Bantu pasien untuk meningkatkan kewaspadaan
13 akan kekuatan dan kelemahan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
Gunakan bermain peran untuk meningkatkan skill
14
dan tehnik komunikasi
Sediakan model peran yang mampu
15
mengekspresikan kemarahan dengan tepat

16 Hadapi kelemahan pendapat pasien, dengan tepat

17 Minta dan harapkan komunikasi verbal
Beri umpan balik positif ketika pasien
18
menjangkau harapan
Dorong pasien untuk merubah lingkungan atau
19 kebiasaan, seperti pergi keluar untuk nonton atau
berjalan-jalan
Fasilitasi masukan pasien dan rencanakan
20
kegiatan akan datang
Dorong perencanaan kelompok kecil untuk
21
kegiatan khusus
Gali kekuatan dan kelemahan pada jalinan
22
hubungan saat ini
6 Bermain teraupetik
Sediakan lingkungan yang tenang yang terbebas
1
dari kebisingan
Sediakan waktu yang cukup untuk memenuhi
2
permainan yang efektif
Susun sesi bermain untuk memfasilitasi hasil
3
yang di inginkan
Komunikasikan tujuan dari sesi bermain untuk
4
anak dan orang tua
5 Diskusikan aktifitas bermain dengan keluarga
6 Susun batasan untuk sesi permainan teraupetik
7 Sediakan perlengkapan yang aman
Sediakan perlengkapan bermain yang tepat sesuai
8
perkembangan
Sediakan perlengkapan bermain yang
9 merangsang kreatifitas, permainan yang
ekspresif
Sediakan perlengkapan bermain yang
10
merangsang peran permainan
 Sediakan perlengkapan peralatan operasi rumah
sakit secara riil atau simulasi untuk mendorong
11 ekspresi pengetahuan dan perasaan tentang
perawatan di rumah sakit, penatalaksanaan, atau
penyakit
12 Awasi sesi permainan teraupetik
Dorong anak untuk memanipulasi perlengkapan
13
bermain
Dorong anak untuk berbagi perasaan,
14
pengetahuan dan persepsi
Validasi ekspresi perasaan anak selama sesi
15
bermain

Komunikasikan perasaan penerimaan, baik positif

16
dan negatif, ekspresikan melalui permainan

Observasi alat permainan yang digunakan anak-

17
anak
Pantau reaksi anak dan tingkat kecemasan
18
sepanjang sesi bermain
Identifikasi kesalahfahaman anak atau ketakutan
19 melalui komentar yang dibuat selama sesi
bermain (Hospital role)
Lanjutkan sesi bermain dengan dasar yang tetap
untuk menjaga kepercayaan dan mengurangi
20
ketakutan dan unfamiliar pada peralatan dan
penatalaksanaan, sesuai kebutuhan
Catat observasi yang dilakukan selama sesi
21
bermain
 Impaired Verbal
Comunication
50 (Hambatan Defenisi KET
komunikasi
verbal)
Penurunan, keterlambatan, atau tidak adanya kemampuan
untuk menerima, memproses, menghantarkan, dan
menggunakan sistem simbol
Batasan Karakteristik
Data Objektif:
Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam kehadiran
1
tertentu
Kesulitan mengungkapkan pikiran secara verbal (misalnya
2
afasia, disfasia, apraksia, dan disleksia)
Kesulitan mengolah kata-kata atau kalimat (misalnya
3
afonia, dislalia, dan disatria)
Kesulitan dalam mengomprenhensifkan dan
4
mempertahankan pola komunikasi yang biasanya
5 Disorientasi dalam tiga lingkup waktu, ruang, dan orang
6 Tidak atau dapat berbicara
7 Dispnea
Ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggunakan
8
ekspresi tubuh atau wajah
9 Verbalisasi yang tidak sesuai
10 Gangguan penglihatan parsial atau total
11 Bicara pelo
Kesulitan dalam berbicara atau mengungkapkan dengan
12
kata-kata
13 Bicara gagap
Tidak mampu untuk berbicara dalam bahasa pemberi
14
asuhan
15 Keinginan menolak untuk bicara
Faktor Berhubungan:
1 Tidak adanya orang terdekat
2 Perubahan pada sistem saraf pusat
3 Perubahan pada harga diri atau konsep diri
4 Gangguan persepsi
Defek anatomi ( seperti celah palatum, perubahan pada
5 sistem neurovascular visual sistem pendengaran, atau pita
suara)
6 Tumor otak
7 Perbedaan budaya
8 Penurunan sirkulasi ke otak
9 Perbedaan yang dikaitkan dengan usia perkembangan
10 Kondisi emosi
11 Kendala lingkungan
12 Kurang informasi
13 Hambatan fisik (misalnya trakeostomi, intubasi)
14 Kondisi fisiologis
15 Hambatan psikologis (misalnya psikosis, kurang stimulasi)
16 Efek samping obat
 17 Stres
18 Kelemahan sistem muskuloskeletal
NOC:
1 Komunikasi
1 Menggunakan bahasa tulisan
2 Menggunakan Bahasa ucapan
3 Menggunakan foto dan gambar
4 Menggunakan bahasa tubuh
5 Menggunakan bahasa nonverbal
6 Mendapatkan pesan yang diterima
7 Interpretasi akurat pada pesan yang diterima
8 Pesan langsung pada penerima yang benar
9 Pertukaran pesan secara akurat dengan lainnya
2 Komunikasi: Ekspresif
1 Menggunakan bahasa tulisan
2 Menggunakan bahasa ucapan: vocal
3 Menggunakan bahasa ucapan: esophageal
4 Kejelasan bicara
5 Menggunakan foto dan gambar
6 Menggunakan bahasa tubuh
7 Menggunakan bahasa non-verbal
8 Pesan langsung pada penerima yang tepat
3 Komunikasi: Reseptif
1 Interpretasi bahasa tulisan
2 Interpretasi bahasa ucapan
3 Interpretasi foto dan gambar
4 Interpretasi bahasa tubuh
5 Interpretasi bahasa non verbal
6 Mendapatkan pesan yang diterima
4 Pengolahan Informasi
1 Identifikasi benda umum
2 Mengerti sebuah kalimat
3 Mengerti sebuah paragraf
4 Mengerti sebuah cerita
5 Mengerti simbol umum
6 Verbalizes sebuah pesan yang koheren
7 Menunjukkan proses yang terorganisir
8 Menunjukkan logika melalui proses
9 Menjelaskan kesamaan diantara dua item
10 Menjelaskan perbedaan diantara dua item
11 Menambahkan sejumlah angka
12 Mengurangi sejumlah angka
NIC:
1 Mendengar aktif
1 Membangun tujuan pada interaksi
2 Menampilkan ketertarikan pada pasien
Menggunakan pertanyaan atau pernyataan dalam
3
mendukung ekspresi pikiran, perasaan, dan fokus
Berfokus secara lengkap pada interaksi oleh penampilan,
4
asumsi, pribadi dan distraksi lainnya
Menampilkan suatu kewaspadaan dan sensitivitas pada
5
emosi
 Menggunakan perilaku non verbal dalam memfasilitasi
6 komunikasi (misalnya menyadari akan fisik yang
menunjukkan pesan nonverbal)
Mendengarkan pesan yang tidak terekspresikan dan
7
merasakan, sebaik isi pada percakapan

Sadar akan kata-kata yang dihindari, sesuai dengan pesan

8
non verbal yang berhubungan dengan kata-kata
9 Sesuaikan dengan intonasi, tempo, volume suara
10 Identifikasi pada tema yang predominan
Temukan makna pesan oleh refleksi pada sikap,
11
pengalaman lalu, dan situasi terkini
Waktu untuk berespon sehingga merefleksikan
12
pemahaman pada pesan yang diterima
Klarifikasi pesan melalui penggunaan pertanyaan dan
13
umpan balik
Verifikasi pemahaman pesan melalui pesan pertanyaan
14
atau umpan balik
Menggunakan sejumlah interaksi untuk mencari makna
15
perilaku

Menghindari hambatan pada mendengar aktif (misalnya

16 meminimalkan perasaan, menawarkan solusi, interupsi,
berbicara tentang diri, penutupan prematur

Menggunakan rasa tenang/mendengar untuk mendorong

17
untuk mengekspresikan perasaan, pikiran, dan fokus
2 Penurunan ansietas
1 Melakukan pendekatan yang tenang
2 Menjelaskan harapan pada perilaku pasien
Menjelaskan semua prosedur, meliputi sensasi yang
3
dialami selama prosedur
4 Memahami perspektif pasien pada situasi yang stres
Memberikan informasi actual tentang diagnose,
5
pengobatan, dan prognosis
Dampingi pasien untuk mempromosikan keamanan dan
6
menurunkan rasa takut
7 Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien
8 Memberikan objek yang menggambarkan keamanan
9 Melakukan pemijatan leher/punggung
10 Mendorong aktivitas lainnya
11 Menjaga peralatan pengobatan dengan baik
12 Mendengarkan dengan seksama
13 Menguatkan perilaku
14 Menciptakan suasana yang memfasilitasi rasa percaya

15 Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan rasa takut

16 Mengidentifikasi ketika tingkat cemas berubah
17 Memberikan aktivitas yang dapat mengurangi tekanan
Membantu pasien untuk mengdentifikasi situasi yang
18
memicu cemas
 19 Kontrol stimuli pada kebutuhan pasien
20 Mendorong untuk menggunakan mekanisme pertahanan
Membantu pasien untuk menyebutkan hal yang nyata pada
21
masa akan datang
22 Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

23 Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

24 Memberikan medikasi untuk menurunkan cemas
25 Menilai tanda verbal dan nonverbal pada cemas
3 Peningkatan Komunikasi: Defisit Pendengaran
Melakukan atau menyusun pada pengkajian pendengaran
1
dan pemeriksaan rutin
2 Memantau pada akumulasi serumen berlebihan
Menganjurkan pasien untuk tidak menggunakan benda
asing lebih kecil daripada ujung jari pasien (misalnya
3
menggunakan katun, bobby pins, tusuk gigi, dan benda
tajam lain) pada pengeluaran serumen
Mengeluarkan serumen yang berlebihan dengan berpilin
4
dengan baju ketika menarik ke bawah aurikel
Mempertimbangkan irigasi telinga untuk pengeluaran
5 serumen berlebihan jika menunggu, mengeluarkan manual,
dan agen seruminolitik inefektif

Menuliskan dan mendokumentasikan prefensi pasien

6 metode komunikasi (misalnya verbal, menulis, membaca
bibir, atau bahasa tanda amerika) dalam rencana perawatan

Mendapatkan perhatian pasien yang berprioritas untuk

7 bicara (misalnya mendapatkan perhatian melalui
sentuhan)
8 Menghindari keributan ketika komunikasi
9 Menghindari komunikasi lebih 2-3 kaki dari pasien
10 Menggunakan gestur ketika dibutuhkan
Mendengarkan penuh perhatian, mengizinkan pasien
11
waktu adekuat untuk proses komunikasi dan respon
12 Menghindari berbicara keras didepan pasien
Memfasilitasi berbicara bibir dengan di muka pasien
13
secara langsung dalam pencahayaan yang baik
Menanyakan pasien untuk menyarankan strategi untuk
memperbaiki komunikasi (misalnya berbicara kea rah
14
telinga yang lebih baik dan berpindah ke area yang lebih
baik)
Menatap pasien secara langsung, membangun kontak mata
15
dan menghindari jeda dipertengahan kalimat
Menyederhanakan bahasa (misalnya tidak menggunakan
16 kata-kata aneh dan menggunakan lebih pendek, kalimat
sederhana)
Menggunakan lebih rendah, kedalaman suara ketika
17
berbicara
Menghindari bayi berbicara dan membesar-besarkan
18
ekspresi
 Menghindari merokok, mengunyah makanan atau permen
19
karet, dan menutup mulut ketika berbicara
Mengukuhkan apa yang dikatakan atau dituliskan
20
menggunakan response pasien sebelum berlanjut
Memfasilitasi menggunakan alat bantu dengar (misalnya
21 penguat suara telepon, modulasi frekuensi personal, dan
komputer)
Melepaskan dan menempelkan alat bantu dengar dengan
22
baik
Melepaskan baterai alat pendengaran ketika alat pendengar
23
tidak digunakan pada beberapa hari
Bersihkan alat pendengaran dengan menggunakan larutan
24 sabun, melepaskan kelembaban dengan kain yang lembut,
dan menghindari alkohol, dan minyak

Bersihkan alat pendengaran dengan menggunakan kain

25 yang lembab, lepaskan kelembaban dengan kain yang
lembut, dan hindari gunakan alkohol dan minyak

Periksa baterai alat pendengaran secara rutin, tempatkan

26
ketika membutuhkan
Rujuk pada panduan pabrik pada penggunaan, cara
27
merawatnya, dan menjaganya

Ajarkan pasien, staf perawat, dan keluarga dalam

28
menggunakan, merawat, dan menjaga alat pendengaran

Bantu pasien atau keluarga dalam mendapatkan alat bantu

29
dengar

Rujuk pada pemberi layanan primer atau spesialis pada

30
penilaian, pengobatan, dan rehabilitasi pendengaran
4 Peningkatan Komunikasi: Defisit Wicara
Memantau kecepatan bicara, tekanan, wajah, kuantitas,
1
dan volume
Memantau kognitif, anatomis, dan proses fisiologis yang
2 berhubungan dengan kemampuan bicara (misalnya
memori, pendengaran, dan bahasa)
Menginstruksikan pasien atau keluarga pada kognitif,
3 anatomical, dan proses fisiologikal yang terlibat pada
kemampuan bicara
Memnatau pasien akan frustasi, marah, depresi, atau
4
respon lainnya untuk memperbaiki kemampuan bicara
Mengenal perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
5
komunikasi
Memberikan alternatif metode komunikasi bicara
(misalnya menulis tablet, kartu, mengedipkan mata, papan
6
komunikasi dengan gambar dan huruf, sinyal tangan, atau
lainnya dan computer)
7 Memberikan alternatif metode menulis atau membaca
 Menyesuaikan gaya komunikasi untuk menemukan
kebutuhan klien (misalnya berdiri didepan pasien ketika
berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian,
8 menampilkan ide atau pikiran dalam satu waku, berbicara
dengan lambat ketika menghindari berteriak,
menggunakan komunikasi tulisan atau asisten keluarga
dalam memahami bahasa pasien)

Mempertahankan lingkungan yang terstruktur dan rutin

(misalnya memastikan jadwal harian konsisten,
9
memberikan alat bantu ingatan, dan memberikan kalender
dan isyarat lingkungan lain)

Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan suara

10 berlebihan dan menurunkan stress emosional (misalnya
terbatasnya pengunjung dan suara peralatan berlebihan)

Memastikan lampu panggilan dapat diraih dan sistem

11 lampu panggilan utama ditandai untuk mengindikasikan
pasien tidak dapat bicara

12 Mengulang apa yang pasien katakan untuk memastikan

13 Menganjurkan pasien untuk berbicara lambat
Frase pertanyaan sehingga pasien dapat menjawab
menggunakan jawaban ya atau tidak, menjadi pasien
14
dengan afasia ekspresif akan memberikan respon otomatis
yang tidak benar
Berkolaborasi dengan keluarga dan ahli patologis bicara
15 atau terapis wicara untuk mengembangkan suatu rencana
untuk komunikasi efektif
Memberikan satu cara dengan pasien trakeostomi,
16
mengganti kebutuhan oklusi jari melalui tabung

Menganjurkan pasien atau keluarga dengan menggunakan

17 alat bantu bicara setelah laringektomi (misalnya bicara
esophageal, elektrolaring, fistula trakeosfagus)

18 Mengizinkan pasien untuk mendengarkan bahasa bicara

19Memberikan penguatan positif
20Menggunakan penerjemah
21Merujuk pasien untuk sistem dukungan komunitas
22Memberikan referensi pada terapi wicara
23Kordinasi rehabilitasi aktivitas tim
5 Peningkatan Komunikasi: Defisit Penglihatan
Melakukan atau menyusun pengkajian visual rutin dan
1
pemeriksaannya
Memantau implikasi fungsional pada berkurangnya
kemampuan visual (misalnya risiko injuri, depresi,
2
kecemasan, dan kemampuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari dan aktivitas bernilai)
3 Identifikasikan diri ketika masuk ke area pasien
Membantu pasien dalam meningkatkan stimulasi pada
4
indera lain (seperti aroma, rasa, tekstur makanan)
 Tekankan bahwa kacamata atau lensa kontak pasien telah
5 diresepkandan disimpan dengan baik ketika tidak
digunakan
Meminimalkan melotot (misalnya menawarkan kacamata
6
atau penutup jendela)
7 Menyediakan tulisan dengan ukuran huruf lebih besar
8 Menjelaskan lingkungan pada pasien
9 Mempertahankan suatu lingkungan yang tidak ramai
Menghindari mengubah item pada lingkungan pasien
10
tanpa memberitahunya dulu
Memberikan alat bantu dalam aktivitas sehari-hari
11
(misalnya jam dan telepon dengan angka yang besar)

Menempelkan nama pada benda-benda yang sering

digunakan (misalnya warna kode panggilan, menandai
12
botol obat menggunakan warna kontras tinggi atau selotip
dan nama pin pada warna baju yang sama)

Menggunakan pencahayaan, warna kontras pada

13
lingkungan
Membaca email, surat kabar, dan informasi lain pada
14
pasien
Mengidentifikasi item pada makanan yang berhubungan
15
dengan angka pada jam
Menyusun uang kertas dengan cara yang berbeda supaya
16
mudah mengenalnya
17 Memberikan alat pembesar
18 Memberikan pengganti lainnya

Membantu orang tua, keluarga, pendidik, dan penerima

19 rawatan yang terlibat dengan anak dengan gangguan visual
pada pertemuan kebutuhan informasi

Menginstruksikan pasien, keluarga, dan pendidik dan

penerima asuhan untuk mengenal dan merespon pada
20
bentuk komunikasi ekspresif non tradisional (misalnya
bergerak dan ekspresi wajah)

Membantu orang tua, keluarga, pendidik dan penerima

21 perawatan untuk mengembangkan rasa percaya, sistem
komunikasi fungsional (misalnya alat bantu bicara)

Bantu pasien atau keluarga dalam mengidentifikasi sumber

22
yang tersedia pada rehabilitasi visual
Berikan arah pada pasien dalam kebutuhan pembedahan
23
atau pengobatan lainnya
Berikan arah pada pelayanan pendukung (misalnya sosial,
24
okupasional, dan psikologikal)
6 Pelatihan Memori
Diskusikan dengan pasien/keluarga beberapa praktik
1
memori
Stimulasi memori oleh pengulangan ekspresi pasien
2
melalui yang sesuai
3 Pengingatan tentang pengalaman masa lalu yang sesuai
 Implementasi yang sesuai dengan teknik memori seperti
visual gambar, alat mnemonik, permainan memori, isyarat
4 memori, teknik hubungan, membuat daftar, menggunakan
komputer, menggunakan label nama, atau melatih
informasi
Membantu dalam hubungan tugas belajar, seperti praktik
5 belajar, dan panggilan kembali secara verbal dan informasi
gambar yang ditampilkan semestinya
Memberikan latihan orientasi seperti pasien melatih
6
informasi pribadi dan tanggal sebagaimana mestinya
Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi seperti
7
permainan mencocokkan pasangan kartu
Memberikan kesempatan untuk menggunakan memori
8 pada kejadian sekarang, seperti menanyakan pada pasien
tentang kejadian sekarang
Memandu pembelajaran baru seperti lokasi geografi pada
9
map
10 Menyediakan gambar dalam mengingat memori
Struktur metode pengajaran yang menurut pada organisasi
11
pasien pada informasi
12 Merujuk pada terapi okupasional
Mendorong pasien untuk berpartisipasi pada kelompok
13
program latihan memori
14 Memantau perilaku pasien selama terapi
Mengidentifikasi dan memperbaiki kesalahan pasien pada
15
orientasi
16 Memantau perubahan pada memori ketika latihan
 Inefective Airway
51 Clearance (Inefektif Defenisi KET
bersihan jalan nafas)

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran

napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Dispnea
2 Ketidaknyamanan bernafas
3 Sulit bernafas
4 Pernafasan pendek dan cepat
5 Menggunakan otot bantu nafas
Objektif
1 Suara nafas tambahan
Krekels
Ronki
Wheezing
Snoring
Stridor
2 Perubahan irama dan frekuensi napas
Irama ireguler
Frekuensi > 20 x/menit
3 Batuk tidak efektif
4 Sianosis
Membrane mukosa oral
Konjugtiva
Kulit
kuku
5 Kesulitan untuk berbicara
6 Penurunan suara napas
7 Ortopnea (sesak ketika berbaring)
8 Gelisah
9 Sputum
10 Mata terbelalalak
Faktor yang Berhubungan

1 Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif

Sumbatan jalan nafas : spasme jalan nafas, retensi secret, mucus yang
2 berlebih, adanya jalan nafas buatan, adanya benda asing di jalan nafas,
adanya secret pada bronkus, eksudat di alveoli

Fisiologis : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkus,

3
COPD, infeksi, asma, alergi pada jalan nafas, trauma

NOC
1 Pencegahan Aspirasi
1 Identifikasi factor resiko
 2 Mencegah factor resiko
3 Mempertahankan oral hygiene
4 Posisi diri tegak untuk makan dan minum
5 Posisi diri menyamping untuk makan dan minum
6 Kemampuan memilih makanan sesuai kemampuan menelan
Kemampuan memilih makanan dan minuman dengan konsistensi yang
7
tepat
8 Menggunakan cairan pengental jika diperlukan
9 Mempertahankan posisi tegak 30 menit setelah makan
2 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
1 Laju pernafasan
2 Ritme pernafasan
3 Kedalaman inspirasi
4 Kemampuan mengeluarkan secret
5 Ansietas
6 Ketakutan
7 Tersedak
8 Pernafasan cuping hidung
9 Gasping (terengah-engah)
10 Dispnea saat istirahat
11 Dispnea saat beraktivitas ringan
12 Penggunaan otot assesorius
13 Batuk
14 Akumulasi sputum
15 Respirasi agonal
3 Status Pernapasan: Pertukaran Gas
1 PaO2
2 PaCO2
3 PH arteri
4 Saturasi O2
5 Temuan X-Ray dada
6 Keseimbangan ventilasi perfusi
7 Dispneaa saat istirahat
8 Dispnea saat beraktivitas ringan
9 Kegelisahan
10 Sianosis
11 Somnolence
12 Gangguan kognitif
4 Status pernapasan: ventilasi
1 Laju pernafasan
2 Ritme pernafasan
3 Kedalaman inspirasi
4 Suara perkusi
5 Volume tidal
6 Kapasitas vital
7 Temuan X-ray dada
 8 Tes fungsi pulmonal
9 Penggunaan otot assesorius
10 Retraksi dada
11 Pernafasan pursed lip
12 Dispnea saat istirahat
13 Dispnea saat beraktivitas
14 Ortopnea
15 Premitus taktil
16 Ekspansi dada asimetris
17 Gangguan vokalisasi
18 Akumulasi sputum
19 Gangguan ekspirasi
20 Suara nafas berubah saat auskultasi
21 Ateletaksis
NIC
1 Monitoring asam basa
Mendapatkan hasil analisa laboratorium specimen untuk menilai
1 keseimbangan asam dan basa (nilai asam basa, urine, serum) pada
orang-orangyang beresiko, sesuai kebutuhan

2 Mendapatkan specimen sekuensial untuk menentukan kecenderungan

Menganalisis kecenderungan serum pH pada pasien yang mengalami

kondisi meningkatnya efek pada level PH (misalnya pasien yang
3
mengalami hiperventilasi, diabetic ketoasidosis, alcoholic ketoasidosis,
pasien septic)

Menganalisa kecenderungan pH serum pada populasi yang beresiko

4 (seperti pasien dengan status respirasi yang membahayakan, gangguan
renal, DM, diare berkepanjangan atau muntah, sindrom cushing)

Catat apabila nilai pH arterial alkali atau asid dari nilai rata-ratanya
5
(7,35-7,45)
Catat apabila PaCO2 menunjukkan asidosis respiratori, alkalosis
6
respiratori, atau normal
Catat apabila nilai HCO3 menunjukkan asidosis metabolic, alkalosis
7
metabolic, atau normal
Memeriksa kecenderungan serum pH hubungannya dengan PaCO2 dan
8 HCO3 untuk menentukan apakah asidosis atau alkalosis terkompensasi
atau tidak terkompensasi
Catat apakah kompensasi yang terjadi pulmonal, metabolic, atau
9
buffer fisiologis
Identifikasi etiologi yang potensial sebelum menentukan mengatasi
10 ketidakeimbangan asam basa apabila menangani etiologi lebih efektif
daripada masalah ketidakseimbangan

Identifikasi ada atau tidak adanya gap anion (>14meq/L), menandakan

11
peningkatan produksi atau penurunan ekskresi dari produk asid

Monitor tanda dan gejala dari deficit HCO3 dan asidosis metabolic
(misalnya respirasi kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala,
12 anoreksia, coma, pH <6, HCO3 <22 mEq/L, pH plasma <7,3,
kelebihan basa <-2 mEq/L, berhubungan dengan hiperkalemia,
kemungkinan deficit CO2)
 Monitor penyebab asidosis metabolic (misalnya ingesti methanol atau
etanol, uremia, ketoasidosis metabolic, ketoasidosis alkoholik, ingesti
13 paraldehida, asidosis laktat, sepsis, hipotensi, hipoksia, iskemia,
malnutrisi, diare, gagal ginjal, hiperalimentasi, hiperparatiroid,
keracunan salisilat, ingesti glycol ethylene)

Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan alkalosis metabolic

(matirasa dan kesemutan pada ekstremitas, hipertonik muscular,
14 respirasi dangkal dengan jeda, bradikardia, tetani, nilai pH >7, HCO3
plasma > 26 mEq/L, pH >7,45, BE >2 mEq/L, berhubungan dengan
hipokalemia, dan kemungkinan retensi CO2)

Monitor penyebab alkalosis metaboliik, (misalnya diuretic, emesis,

NGT, posthiperkapnia, defesiensi potassium, ingesti alkali, sindrom
15
cushing, hiperaldosteron, hipocloremia, ingesti berlebihan dari obat
yang mengandung HCO3)

Monitor tanda dan gejala dari penurunan PaCO2 dan respirasi alkalosis
(misalnya mendesah dan menguap, tetani, parestesia, kedutan otot,
16 palpitasi, mati rasa dan kesemutan, pusing, pandangan kabur,
diaphoresis, mulut kering, konvulsi, pH >7.45, PaCO2 <35 mmHg,
hipocloremia, kemungkinan deficit HCO3)

Monitor penyebab dari alkalosis respiratori (misalnya hiperventilasi,

17 ventilasi mekanik, penyakit hati, kehamilan, septikemia, nyeri, lesi
system saraf pusat dan demam)

Monitor tanda dan gejala dari nilai kelebihan PaCO2 dan asidosis
respiratori (misalnya tremor pada tangan pada saat ekstensi lengan,
18 konfusi, sakit kepala, respon verbal lambat, nausea, vomiting,
takikardia, ekstremitas berkeringat, pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmhg,
hipokloremia, kemungkinan kelebihan HCO3

Monitor untuk kemungkinan penyebab asidosis respiratori (misalnya

obstruksi jalan nafas, penurunan ventilasi, depresi CNS, penyakit
19 neurologi, penyakit kronik paru, penyakti muskuloskleletal, trauma
dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, ingesti opioid akut, penggunaan
obat depresan respirasi

Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnnya untuk

20
mendeteksi perbaikan dan kondisi pasien
2 Manajemen Jalan Nafas
Buka jalan nafas, menggunakan teknik chin lift dan jaw thrust,
1
sesuai kondisi
2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien terhadap alat bantu
3
pernafasan
Pasang jalan nafas buatan melalui oral atau nasofaringeal, sesuai
4
kebutuhan
5 Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan
6 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction-
7 Tingkatkan pernafasan lambat dan dalam, batuk
8 Anjurkan nafas dalam dan batuk
9 Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
10 Bantu penggunaan spirometer, sesuai kebutuhan
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya
11
ventilasi, dan adanya suara tambahan
12 Bantu suction endotracheal atau nasotracheal
13 Berikan bronkodilator
14 Ajarkan pasien terhadap penggunaan inhaler
 15 Berikan pengobatan dengan aerosol
16 Berikan perawatan nebulizer ultrasonic
17 Berikan pelembab udara atau oksigen

18 Berikan intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan

19 Posisikan pasien untuk mencegah sesak nafas

20 Monitor status respiratori dan oksigenasi
3 Pengisapan/Suctioning jalan nafas
1 Pertahankan higieni tangan
2 Gunakan universal precaution

3 Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan, masker), sesuai kondisi

4 Tentukan apakah perlu dilakukuan suctioning melalui oral atau trakeal

5 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

6 Informasikan pasien dan keluarga tentang tindakan suctioning

Aspirasi nasofaring dengan bulb syringe atau alat suction, sesuai

7
kebutuhan
8 Sediakan sedasi, jika diperlukan
Masukkan nasal jalan nafas untuk memfasilitasi suctioning
9
nasotrakeal, jika diperlukan
Instruksikan pasien untuk melakuan teknik nafas dalam sebelum
10 tindakan nasotrakeal suctioning da gunakan oksigen tambahan, jika
diperlukan

Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% paling sedikit 30 detik,

11 menggunakan ventilator atau kantung resusitasi manual sebelum dan
sesudah setiap tahap
Hiperinflasi menggunakan volume tidal yang disesuaikan dengan
12
ukuran yang sesuai pada pasien, sesuai kebutuhan
13 Gunakan system suctioning tertutup, jika diindikasikan
Gunakan peralatan disposable yang steril untuk setiap tindakan suction
14
trakeal

Pilih kateter suction yang ukurannya satu setengah dari diameter

15
internal tube endotrakeal, selang trakeostomi, atau jalan nafas pasien

Gunakan sejumlah kecil dari bagian dinding suction untuk menghisap

16
secret (80 sd 120 mmhg untuk dewasa
17 Pantau adanya nyeri

Pantau status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) status neurological

status (misalnya status mental, peningkatan TIK, tekanan perfusi
18
serebral, status hemodinamik (misalnya nilai MAP, ritme jantung,
dengan segera pada saat sebelum, selama,dan setelah suctioning

tentukan durasi dari setiap tahap suction trakeal sesuai kebutuhan

19
pasien

Bersihkan trakeal suctioning dan tambahan oksigen jika pasien

20
mengalami bradikardia, peningkatan ektopi ventricular, desaturasi

21 Variasikan teknik suctioning, berdasarkan respon klinis pasien

22 Monitor dan dokumentasikan warna secret, jumlah dan konsistensi

23 Kirim secret untuk dilakukan uji kultru dan sensitivitas, jika diperlukan
 Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana melakukan suction jalan
24
nafas, jika diperlukan
4 Pencegahan aspirasi
Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks gag, kemampuan
1
menelan
2 lindungi dari disfagia, sesuai kebutuhan
3 pertahankan jalan nafas
4 Minimalkan penggunaan narkotik dan sedatif
Minimalkan penggunaan obat-obatan yang dapat memperlambat
5
pengosongan lambung, jika perlu
6 Monitor status paru-paru
7 Monitor kebutuhan perawatan eliminasi bowel
Posisi tegak ≥ 30 (pemberian makan melalui NGT) s.d 90 derajat atau
8
sebisa mungkin
Pertahankan ketinggian bagian atas tempat tidur selama 30 - 45 menit
9
setelah makan
10 Pertahankan cuff trakeal tetap mengembang
11 Pastikan peralatan suction selalu tersedia
12 Awasi saat pasien makan atau bantu sesuai kebutuhan pasien
13 Makan dalam jumlah sedikit
Periksa kepatenan NGT atau gastrostomy sebelum memberikan
14
makanan
Periksa residu makanam melalui NGT atau gastrostomy sebelum
15
memberikan makanan

Tunda pemberian makanan, jika sisa makanan banyak (misalnya 250

16
cc untuk selang NG atau > 100 cc untuk selang PEG

Pertahankan pemberian makan melalui NGT dengan teknik gravitasi

17
atau bolus, jika perlu
18 Gunakan agen prokinetik, sesuai kebutuhan
19 Cegah pemberian cairan (liquid) atau agen pengental
Tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus
20
sebelum ditelan
21 Potong makanan kecil-kecil
22 berikan obat-obatan dalam bentuk eliksir
23 Patahkan atau gerus pil sebelum pemberian
Inspeksi rongga mulut terhadap kemampuan mempertahankan
24
makanan atau obat-obatan
25 Berikan perawatan oral

26 Sarankan konsultasi dengan bagian patologi wicara, sesuai kebutuhan

Sarankan menelan cookie barium atau video flouroscopy, sesuai

27
kebutuhan
5 Peningkatan batuk
Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital , upaya inspirasi
1
maksimal, FEV1, FEV1/FVC, sesuai kebutuhan
Bantu pasien duduk dengan posisi dengan kepala sedikit fleksi, bahu
2
rileks dan lutut fleksi
3 Dorong pasien melakukan teknik nafas dalam
Dorong pasien untuk melakukan teknik nafas dalam, tahan selama 2
4
menit, dan batuk 2 atau 3 kali
Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam, dengan sedikit
5
membungkuk, dan hembuskan nafas 3 atau 4 kali
 Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali,
6
hembuskan pelan, dan batuk pada akhir hembusan

Tekan abdomen di bawah xiphoid dengan tangan datar, ketika

7
membantu pasien untuk fleksi ke depan ketika pasien batuk

8 Instruksikan pasien untuk batuk dengan inhalasi maksimal

Dorong pasien untuk menggunakan insentif spirometri, sesuai
9
kebutuhan
10 Tingkatkan hidrasi cairan sistemik, sesuai kebutuhan
Bantu pasien menggunakan bantal atau gulungan selimut sebagai
11
tahanan/belat terhadap insisi ketika batuk
6 Terapi oksigen
1 Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
2 Batasi merokok
3 Pertahankan kepatenan jalan nafas

4 Atur peralatan oksigen dan berikan pelembab, sistem humidifikasi

5 Berikan tambahan oksigen sesuai instruksi

6 Monitor aliran oksigen
7 Monitor posisi peralatan oksigen

8 Informasikan pada pasien tentang pentingnya penggunaan oksigen

Cek peralatan oksigen secara periodik untuk meyakinkan pemberian

9
konsentrasi oksigen sesuai yang diresepkan
Monitor keefektivan terapi oksigen (misalnya nadi oksimetri, kadar
10
asam basa) sesuai kebutuhan
Pastikan pengganti masker oksigen/kanul jika peralatan tersebut
11
dilepaskan
Monitor kemampuan pasien untuk menoleransi pemindahan oksigen
12
ketika makan, sesuai toleransi pasien
13 Ganti peralatan oksigen dari masker ke nasal selama makan

14 Observasi tanda-tanda dari oksigen yang menyebabkan hipoventilasi

15 Monitor untuk tanda keracunan oksigen

Monitor peralatan oksigen untuk meyakinkan hal tersebut tidak
16
mengganggu usaha pasien dalam bernafas
Monitor kecemasan pasien berhubungan dengan kebutuhan terapi
17
oksigen

18 Monitor adanya gesekan kulit akibat peralatan terapi oksigen

19 Berikan oksigen ketika pasien pindah ruang

Instruksikan pasien memperoleh tambahan oksigen sesuai yang
20
diresepkan sebelum perjalanan udara
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain tentang penambahan
21
oksigen ketika pasien beraktivitas atau tidur
Ajarkan penggunaan terapi oksigen di rumah kepada pasien dan
22
keluarga

Ganti dengan penggunaan peralatan oksigen yang memfasilitasi psien

23
untuk melakukan mobilitas dan ajarkan pasien dengan benar

Siapkan alternatif peralatan oksigen yang lain untuk meningkatkan

24
kenyamanan

7 Pengaturan posisi
1 Tempatkan pasien pada matras/bed yang sesuai (teraupetik)
2 Sediakan matras yang kuat
Jelaskan kepada pasien bahwa posisi mereka akan diubah, sesuai
3
kebutuhan
Dorong pasien untuk terlibat dalam upaya mengubah posisi, sesuai
4
kebutuhan
5 Dorong pasien untuk mengubah posisi

6 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah perubahan posisi

Berikan premedikasi sebelum pasien diubah posisinya, sesuai

7
kebutuhan

8 Tempatkan pasien pada posisi teraupetik yang telaj ditentukan

Upayakan posisi tidur yang disukai masuk dalam rencana asuhan, jika
9
tidak ada kontraindikasi
10 Posisikan pasien dengan mekanika tubuh yan benar

11 Immobilisasi bagian tubuh yang bermasalah, sesuai kebutuhan

12 Tinggikan bagian tubuh yang bermasalah, sesuai kebutuhan

Posisi untuk mengurangi dipsnue (misalnya semifowler), sesuai
13
kebutuhan
Sediakan dukungan untuk area edema (bantal di bawah sokongan
14
lengan dan scrotal) sesuai kebutuhan

15 Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi dan perfusi, sesuai kebutuhan

16 Anjurkan untuk melakukan ROM aktif dan pasif, sesuai kebutuhan

17 berikan sokongan yang tepat pada area leher

18 Hidari posisi yang menyebabkan nyeri
Minimalkan gesekan ketika mengatur posisi dan
19
memiringkan/mengubah posisi
20 Gunakan teknik log roll ketika mengubah posisi

21 Posisikan untuk meningkatkan drainase urinari, sesuai kebutuhan

Posisikan pasien dengan tpet untuk mencegah tekanan/tegangan pada

22
luka, sesuai kebutuhan
23 Menopang dengan sandaran, sesuai kebutuhan

Elevasi ekstremitas yang bermasalah 20 derajat atau lebih, di atas

24
jantung untuk meningkatkan aliran balik vena, sesuai kebutuhan

Instruksikan pasien bagaiman menempatkan posisi dengan postur yang

25
benar dan mekanika tubuh ketika melakukan berbagai aktivitas

26 Monitor peralatan traksi dengan settingan yang tepat

27 Pertahanan posisi dan integritas traksi
28 Tinggikan bagian kepala tempat tidur, sesuai kebutuhan
29 Ubah posisi sesuai dengan kondisi kulit
30 Buat jadwal tertulis untuk reposisi, sesuai kebutuhan
Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, sesuai
31
jadwal, sesuai kebutuhan
32 Gunakan peralatan yang tepat untuk menopang ekstremitas
33 Tempatkan objek dalam posisi yang bisa dijangkau
Tempatkan alat untuk mengubah posisi bed dalam tempat yang mudah
34
dijangkau
 35 Tempatkan alat pemanggil dalam posisi yang mudah dijangkau

8 Pemantauan respirasi
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan

Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot

2
tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supraclavicular

Monitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara

3
mendengkur

Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan

4
Kussmaul, pernafasan Cheyne Stokes, apneaa, Biot, dan pola ataksik

5 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

6 Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah
7 Catat lokasi trakea
8 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal)
Auskultasi suara pernafasan, catat area yang mengalami penurunan
9
ventilasi dan adanya suara tambahan
Tentukan kebutuhan untuk suction dari hasil auskultasi dengan adanya
10
crackles dan ronkhi

11 Auskultasi suara nafas setelah perawatan untuk mencatat hasil

Monitor nilai PFT, kapasitas vital, kekuatan maksimal insprasi,

12
FEV1(kekuatan volume ekspirasi dalam satu detik), dan FEV1/FVC1

13 Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger

Catat perubahan dalam SaO2, SaO2, akhir tidal CO2, dan perubahan
14
nilai analisa gas darah
15 Monitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif
16 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
17 Monitor sekret pernafasan pasien
Monitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan
18
memperburuk keadaan pasien
Monitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam pada
19
pasien
20 Monitor adanya krepitus
21 Monitor hasil pemeriksaan sinar X
22 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
23 Posisikan pasien tidur menyamping untuk mencegah aspirasi
24 Lakukan usaha resusitasi

25 Berikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer) jika dibutuhkan

9 Bantuan ventilasi
1 Pertahankan kepatenan jalan nafas
2 Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea
Berikan posisi yang nyaman untuk meningkatkan ventilasi/perfusi,
3
sesuai kebutuhan
4 Bantu untuk perubahan posisi, sesuai kebutuhan

Berikan posisi yang nyaman untuk memnimalkan usaha bernafas

5 (misalnya dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur dan
menyediakan meja di atas tempat tidur untuk sandaran pasien
 Monitor efek dari perubahan posisi terhadap oksegenasi :kadar asam
6
basa, SaO2, SvO2, end-tidal CO2, Qsp/Ot, A-aDO2

7 Tingkatkan pernafasan lambat dan dalam, batuk

8 Bantu untuk penggunaan insentif spirometri, sesuai kebutuhan

Auskultasi suara nafas, kajia area yang mengalami penurunan atau

9
ketidaan ventilasi, dan adanya bunyi nafas tambahan

10 Monitor adanya penggunaan otot-oto bantu pernafasan

11 Pertahankan pemberian oksigen, sesuai instruksi
12 Berikan analgetik untuk mencegah hipoventilasi
13 Ambulasi 3-4 kali sehari sesuai kebutuhan
14 monitor respirasi dan status oksigenasi
Berikan obat-obatan (seperti bronkodilator dan inhaler) yang
15
meningkatkan patensi jalan nafas dan pertukaran gas
16 Ajarkan teknik pursed-lip breathing, sesuai kebutuhan
17 AJarkan teknik breathing, sesuai kebutuhan

18 Kaji kebutuhan latihan kekuatan otot-otot pernafasan, sesuai kebutuhan

19 Kaji kebutuhan resusitasi, sesuai kebutuhan

 Inefective
Breathing
52 Pattern Defenisi KET
(Inefektif
pola nafas)
Ventilasi yang tidak adekuat pada saat inspirasi
atau dan ekspirasi
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Dipnea
2 Nafasa Pendek
Objektif
1 perubahan ekskursi dada
2 Posisi tiga titik tumpu (tripod)
3 bradipnea
4 Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
5 penurunan ventilasi semenit
6 penurunan kapasitas vital
7 Peningkatan diameter anterior posterior
8 Nafas Cuping hidung
9 Orthopnea
10 Fase Ekspirasi memanjang
11 Pernafasan bibir mencucu
12 Kecepatan respirasi
13 Takipnea
14 Menggunakan otot bantu asesoris untuk bernafas
Faktor Yang Berhubungan
1 Ansietas
2 Posisi tubuh
3 deformitas tulang
4 Deformitas dinding dada
5 penurunan energi dan kelelahan
6 Hiperventilasi
7 kerusakan muskuloskletal
8 hipoventilasi
9 Imaturitas neurologis
10 disfungsi neuromuskular
11 Obesitas
12 Nyeri
13 Kelelahan otot-otot pernafasam\n
14 Cedera medula spinalis
NOC
1 Status pernafasan Ventilasi
 1 Frekwensi pernafasan
2 Irama pernafasan
3 Kedalaman pernafasan
4 Suara perkusi
5 Tidal volume
6 Vital capacity
7 Chest x-Ray
8 Test fungsi paru :
9 Penggunaan otot asesoris
10 Suara nafas seperti ronkhi,wheezing tidak ada
11 Pernafasan bibir
12 Dyspnea pada saat istirahat
13 Dyspnea saat beraktivitas
14 Orthopnea
15 Taktil premitus
16 Penumpukan sputum
17 Ekspansi dada asimetris
18 Atelektasis tidak ada
2 Status pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
1 Frekwensi pernafasan
2 Irama pernafasan
3 Kemampuan untuk mengeluarkan secret
4 Kecemasan
Ketakutan
5 ersedak
6 Adanya suara nafas tambahan
7 Pernafasan cuping hidung
8 terengah)-rengah(gasping)
9 Dyspnea saat intirahat
10 Dyspnea saat melakukan aktivitas
11 Menggunakan otot pernafasan tambahan
12 Batuk
13 Penumpukan sputum
14 Agonal respiratory
3 Respiratory status : pertukaran gas
1 Tekanan parsial O2 (PaO2)
2 Tekanan parsial Co2 (PaCO2)
3 PH arterial
4 Saturasi oksigen
5 End tidal carbon dioksida
6 Chest X-Ray
7 Keseimbangan ventilasi perfusi
8 Dyspnea saat intirahat
 9Dyspnea saat aktivitas
10Kegelisahan
11Cyanosis
12Somnonen
13Gangguan kognitif
NIC
1 Manajemen Jalan Nafas
Buka jalan nafas,gunakan tehnik chin lift or jaw
1
thrust
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien yang memerlukan alat bantu
2
nafas baik actual maupun potensial
Anjurkan mengeluarkan secret dengan batuk atau
3
suction

4 Anjurkan melakukan pernafasan pelan dan dalam

Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk

5
mengajarkan pernafasan dalam untuk anak
6 Intruksikan cara batuk yang efektif
7 Bantu secara intensif penggunaan spirometri

Auskultasi suara nafas,catat area penurunan atau

8
tidak adanya ventilasi dan adanya suara tambahan

Lakukan suction melalui endotracheal atau

9
nasotracheal
10 Berikan bronkhodilator
11 ajarkan pasien menggunakan inhaler
12 Berikan pengobatan aerosol
13 Berikan perawatan nebulizer ultrasonic
14 Berikan pelembab udara atau oksigen
atur keseimbangan intake dan output cairan secara
15
optimal
16 Posisikan pasien untuk mengurangi sesak
17 monitor status pernafasan dan status oksigen
2 Respiratory monitoring
1 Monitor frekwensi,irama,kedalaman dan effort
pernafasan
Catat pergerakan dada,kesimetrisan,penggunaan
2 otot-otot tambahan,catat retraksi supraclavicular
dan otot intercostals

3 Monitor suara pernafasan,seperti crowing atau

snoring
 Monitor pola pernafasan seperti
3 bradypnea,tachypnea,hiperventilasai,respiratori
kusmaul,pernafasan cheynes stokes,pernafasan
biot,apnuistic,

4 Monitor saturasi oksigen seperti

SaO2,SvO2,SpO2
5 Palpasi keseimbangan ekspansi paru
6 Perkusi anterior dan posterior dada mulai dari
apeks sampai dasar paru secara bilateral
7 Catat lokasi trakea
8 Monitor otot diafragma indikasi pergerakan
paradoxical
9 Auskultasi suara nafas,catat penurunan area
ventilasi
10 Jelaskan penggunaan suction
11 Auskultasi paru setelah dilakukan treatment
12 Monitor PFT,FEV1,FEV1/FVC
Monitor ventilator mekanik,catat peningkatan
13 dalam tekanan pernafasan dan penurunan tidal
volume

14 Monitor peningkatan istirahat yang tidak

adekuat,cemas,lapar udara
15 Catat perubahan SaO2,SvO2, dan tidal Co2 dan
perubahan dalam ni;lai ABG
16 Monitor kemampuan pasien untuk batuk
17 Catat kapan,karakteristik dan lamanya batuk
3 Airway Suction
1 Lakukan kebersihan tangan
2 Gunakan tindakan pencegahan secara umum
3 Gunakan perlindungan personal seperti sarung
tangan,goggles, masker
4 Tentukan kebutuhan suction baik oral maupun
tracheal
5 Auskuntasi suara nafas sebelum dan sesudah
suction
6 Informasikan kepasien dan keluarga tentang
suction
7 Aspirasi nasopharyngeal dengan spuit
8 Sediakan sedasi
Penting untuk menganjurkan pasien untuk
9 mengambil nafas dalam sebelum nasotracheal
suction, dan gunakan oksigen
 Gunakan hiperoksigen dengan konsentrasi 100 %
10 lebih 30 detik,gunakan ventilator atau bag
resusitasi manual sebelum dan sesudah each pass
11 Gunakan suction tertutup sesuai indikasi

12 Gunakan peralatan steril sekali pakai tiap

melakukan prosedur suction tracheal
13 Anjurkan pasien mengambil nafas pelan,dalam
selama suction
14 Gunakan suction 80-120 mmHg untuk dewasa
14 Monitor adanya nyeri
15 Monitor status oksigen ( SaO2,SvO2)
16 Monitor status neurologi seperti status
mental,ICP,tekanan perfusi cerebral
4 Bantuan Ventilasi
1 Pertahankan kepatenan jalan nafas
2 Position untuk mengurangi dyspnea
3 Tempatkan posisi yang baik untuk memfasilitasi
ventilasi/perfusi
4 Penting untuk membantu perubahan posisi
Monitor efek perubahan posisi seperti
5 oksigen,analisa gas darah.SaO2,SvO2 level tidal
volume
6 Anjurkan pernafasan pelan ,dalam

7 Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk

menganjurkan pernafasan dalam untuk anak
8 Bantu pasien secara insentif pemakaian spirometri

Auskultasi suara pernafasan,catat daerah

9 penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya
suara nafas tambahan

10 Monitor kelelahan otot pernafasan( monitor for

respiratory muscle fatigue
11 Pertahankan suplai oksigen
12 Penting untuk memberikan obat nyeri untuk
mencegah hypoventilasi
13 Lakukan ambulasi 3-4 kali sehari
14 Monitor status pernafasan dan oksigen
Berikan obat seperti bronchodilator dan inhaler
15 untuk meningkatkan kepatenan jalan nafsa dan
pertukaran gas
16 Ajarkan tehnik pernafasan pursed lip
17 Ajarkan tehnik bernafas
 18 kaji kebutuhan latihan kekuatan otot-otot
pernafasan
19 Kaji kebutuhan resusitasi
5 Monitoring Vital sign
1 Monitor tekanan darah,nadi,temperatur dan
frekwensi pernafasan
2 catat naik turunnya tekanan darah
3 Monitor tekanan darah berbaring,duduk,berdiri
sebelum dan sesudah perubahan posisi
4 Monitor tekanan darah sesudah pasien makan obat

5 auskutasi tekanan darah pada kedua lengan dan

bandingkan
Monitor tekanan darah,nadi laju
6 pernafasansebelum dan sesudah melakukan
aktivitas

7 monitor dan catat tanda hipertermia dan

hipothermia
8 monitor keadaan dan kualitas nadi
9 catat perbedaan pulse pada apikal dan radikal
10 monitor pulse paradoxus
11 monitor for pulse alternans
12 Monitor for widening or narrowing pulse pressure

13 monitor irama dan frekwensi jantung

14 monitor suara jantung

15 monitor irama dan frekwensi pernafasan seperti

kedalaman dan ketidaksimetris
16 monitor suara paru
 Inefective
Coping
53 Defenisi KET
(inefektif
koping)

ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat

terhadap stressor, pilihan yang tidak adekuat
terhadap respon untuk bertindak dan
ketidakmampuan untuk menggunakan sumber
yang tersedia.
Batasan Karakteristik :
Subjektif
1 Perubahan dalam pola komunikasi yang biasanya
2 Kelelahan
Mengungkapkan ketidakmampuan untuk
3
mengatasi atau meminta bantuan secara verbal
Objektif
1 Penyalahgunaan zat-zat kimia
2 Penurunan penggunaan dukungan sosial
Perilaku merusak terhadap diri sendiri dan orang
3
lain
4 Tingginya angka kesakitan
Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan
5
dasar

6 Ketidakmampuan untuk memenuhi harapan peran

7 Ketidakadekuatan menyelesaikan masalah
Kurangnya perilaku yang mengarah pada tujuan
dan penyelesaian masalah termasuk
8 ketidakmampuan untuk mengikuti dan
mengalami kesulitan dalam mengorganisasikan
informasi
9 Konsentrasi buruk
10 Berani mengambil resiko
11 Gangguan tidur
Menggunakan bentuk koping yang menghambat
12
perilaku adaptif
Faktor yang berhubungan
Gangguan dalam pola penilaian terhadap
1
ancaman
2 Gangguan dalam pola melepaskan ketegangan
3 Perbedaan gender dalam strategi koping
4 Tingginya derajat ancaman
 Ketidakmampuan untuk menyimpan energy yang
5
adaptif
Tidak adekuatnya tingkat kepercayaan diri
6
terhadap kemampuan untuk melakukan koping
7 Tidak adekuatnya tingkat persepsi kendali diri
Tidak adekuatnya kesempatan untuk
8
mempersiapkan diri meghadapi stressor
9 Tidak adekuatnya sumber-sumber yang tersedia
Tidak adekuatnya dukungan sosial yang
10 dihasilkan oleh karakteristik hubungan krisis
situasional atau maturasi
11 Ketidakpastian
NOC :
Agresi Control: menahan diri dari perilaku
1 Menyerang, agresif, atau destruktif terhadap
orang lain
1 Identifikasi ketika marah
2 Identifikasi ketika frustasi
3 Identifikasi situasi that precipitate hostility
4 Identifikasi responsibility to maintain control
5 Identifikasi ketika agresif
6 Identifikasi alternative agresi
7 Mengidentifikasi alternatif untuk ledakan lisan
Menggunakan keterampilan resolusi konflik
8
yang efektif
Mengungkapkan kebutuhan dengan cara non-
9
destruktif

10 Vents perasaan negatif yang secara tidak merusak

11 Mencegah ledakan lisan
12 Menghindari melanggar ruang pribadi orang lain
13 Mencegah mencolok lain
14 Mencegah merugikan orang lain
15 Mencegah merugikan hewan
16 Mencegah menghancurkan properti
17 Kontrol impuls
Menggunakan aktivitas fisik untuk mengurangi
18
energi terpendam
Menggunakan teknik untuk mengendalikan
19
amarah
20 Menggunakan teknik untuk mengontrol frustrasi
21 Kontrak menjunjung menahan perilaku agresif
22 Menjaga kontrol diri tanpa pengawasan
 Coping: tindakan untuk mengelola stres yang
pajak sumber daya individu
2 Membuat
1 Identifikasi pola koping yang efektif
2 Identifikasi pola koping yang inefektif
3 Verbalizes rasa kontrol
4 Laporan penurunan stres
5 Verbalizes penerimaan situasi
6 Berusaha informasi terkemuka tentang diagnosis

Berusaha informasi terkemuka tentang

7
pengobatan

8 Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi stres

9 Beradaptasi dengan perubahan hidup
10Menggunakan sistem dukungan pribadi
11Menggunakan perilaku untuk mengurangi stres
12Mengidentifikasi beberapa strategi coping
13Menggunakan strategi koping yang efektif
14Menghindari situasi terlalu stres
15Verbalizes perlu bantuan
16Memperoleh bantuan dari profesional kesehatan
17Laporan penurunan gejala fisik stres
18Laporan penurunan perasaan negatif
19Laporan peningkatan kenyamanan psikologis
Keputusan: kemampuan untuk memilih
3
antara dua atau lebih alternatif
1 mengidentifikasi informasi yang relevan
2 mengidentifikasi alternatif
mengidentifikasi potensi konsekuensi dari setiap
3
alternatif
mengidentifikasi sumber daya yang dibutuhkan
4
untuk mendukung setiap alternatif
mengidentifikasi kerangka waktu yang diperlukan
5
untuk mendukung setiap alternatif
mengidentifikasi Urutan diperlukan untuk
6
mendukung setiap alternatif
mengakui kontradiksi dengan keinginan orang
7
lain
8 mengakui konteks sosial situasi
9 mengakui implikasi hukum yang relevan
10 beratnya alternatif
11 pilih antara alternatif
 kontrol Impulse: kemampuan untuk menahan
4
diri perilaku kompulsif atau impulsif

1 mengidentifikasi perilaku impulsif berbahaya

mengidentifikasi perasaan yang mengarah pada
2
tindakan
3 mengidentifikasi impulsif
4 mengakui risiko di lingkungan
5 menghindari situasi berisiko tinggi
6 mengontrol impulse
7 menggunakan dukungan sosial yang tersedia
8 menjaga janji rujukan
menjunjung tinggi kontrak untuk mengontrol
9
perilaku
10 mempertahankan kontrol diri tanpa pengawasan

Informasi pengolahan: kemampuan untuk

5 memperoleh, mengatur, dan menggunakan
informasi Kinerja
1 Mengidentifikasi benda-benda umum
2 memahami kalimat
3 memahami paragraph
4 memahami cerita
5 dgn kata-kata pesan yang koheren
6 pameran proses berfikir logis
7 menjelaskan kesamaan diantara 2 item
8 menjelaskan ketidaksamaan diantara 2 item
9 menambahkan beberapa nomor
10 mengurangi beberapa nomor

Peran: kesesuaian perilaku peran individu

6
dengan harapan peran

1 deskripsi peran perubahan dengan sakit atau cacat

deskripsi peran perubahan dengan kematian dari

2
keluarga
deskripsi peran perubahan dengan tua dan
3
ketergantungan
deskripsi peran perubahan dengan adanya
4
keluarga yang baru
deskripsi peran perubahan dengan adanya
5
keluarga yang meninggalkan rumah
6 melaporkan strategi perubahan peran
 7 kinerja harapan peran
8 pengetahuan tentang periode transisi peran
9 Kinerja perilaku peran keluarga
10 Kinerja prilaku peran orang tua
11 Kinerja perilaku peran inti
12 Kinerja prilaku peran komunitas ( masyarakat)
13 Kinerja perilaku peran kerja
14 Kinerja prilaku peran persahabatan
15 Melaporkan kenyamanan dengan harapan peran
Melaporkan kenyamanan dengan perubahan
16
peran
Dukungan sosial: ketersediaan dirasakan dan
7 penyediaan aktual bantuan handal dari orang
lain.
kesediaan untuk memanggil orang lain untuk
1
bantuan

2 uang yang tersedia dari orang lain bila diperlukan

3 bantuan yang diberikan oleh orang lain
4 informasi diberikan oleh orang lain
5 emosional bantuan yang d berikan
6 bantuan yang diberikan
7 hubungan percaya diri
8 orang-orang yang dapat membantu
9 sesuai kebutuhan jaringan sosial
10 kontak sosial yang mendukung
NIC
kontrol Anger asistence: fasilitasi ekspresi
1 kemarahan dengan cara non-kekerasan
adaptif
Membangun kepercayaan dasar dan hubungan
1
dengan pasien
2 Gunakan tenang, pendekatan meyakinkan
Tentukan ekspektasi perilaku yang tepat untuk
3 ekspresi kemarahan, tingkat pasien diberikan
fungsi kognitif dan fisik
Membatasi akses ke situasi frustasi sampai pasien
4
mampu expressanger secara adptive
Dorong pasien untuk mencari bantuan dari staf
5 perawat atau orang lain yang bertanggung jawab
selama periode meningkatnya ketegangan
Memantau potensi agresi yang tidak pantas dan
6
intervensi sebelum ekspresi ite
 Mencegah kerusakan fisik jika kemarahan
diarahkan pada diri sendiri atau orang lain
7
(misalnya. Menahan, dan menghapus senjata
potensial)
Mencegah kegiatan intens (tas Punching
8
misalnya., Mondar-mandir, olahraga berlebihan)
Mendidik pada metode untuk memodulasi
pengalaman emosi yang intens (misalnya. Teknik
9
pelatihan Ketegasan relaksasi, menulis dalam
gangguan ajournal)
Memberikan jaminan kepada pasien bahwa staf
10 perawat akan melakukan intervensi untuk
mencegah pasien dari kehilangan kontrol
Mendorong penggunaan kolaborasi untuk
11
memecahkan masalah
12 obat Penawaran PRN sesuai
Gunakan kontrol eksternal (misalnya
pengekangan fisik atau manual, waktu
menyendiri, dan pengasingan) yang diperlukan
13
(sebagai pilihan terakhir) untuk menenangkan
pasien yang mengekspresikan kemarahan dengan
cara yang maladaptif
Memberikan umpan balik pada perilaku untuk
14
membantu pasien kemarahan
Membantu pasien dalam mengidentifikasi sumber
15
kemarahan
Mengidentifikasi fungsi bahwa kemarahan,
16
frustrasi dan kemarahan melayani untuk pasien
Mengidentifikasi consiquences ekspresi
17
kemarahan yang tidak pantas
Membantu pasien dalam strategi perencanaan
18
untuk mencegah ekspresi innappriate kemarahan
Mengidentifikasi dengan pasien manfaat
19 mengekspresikan kemarahan dengan cara non-
kekerasan adaptif
Menetapkan harapan bahwa pasien dapat
20
mengontrol / perilaku nya
Instruksikan penggunaan tindakan menenangkan
21 (misalnya waktu menyendiri dan napas dalam-
dalam)
 Membantu dalam mengembangkan metode yang
tepat untuk mengungkapkan kemarahan lain
22
(misalnya ketegasan dan penggunaan laporan
perasaan)
Memberikan teladan yang mengekspresikan
23
kemarahan dengan tepat
Pasien Dukungan dalam menerapkan strategi
24 pengendalian kemarahan dan dalam ecpression
sesuai kemarahan
Memberikan penguatan untuk ekspresi yang tepat
25
dari kemarahan
tambahan Coping: membantu pasien untuk
beradaptasi dengan stres yang dirasakan,
2
perubahan atau ancaman yang mengganggu
kehidupan demans pertemuan dan peran
Membantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
1
jangka pendek dan jangka panjang yang tepat
Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya
2
yang tersedia untuk memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam mogok complexs
3
goalsinto kecil langkah managreable
Mendorong relathionship dengan orang yang
4
memiliki kepentingan dan tujuan bersama
Membantu pasien untuk memecahkan masalah
5
dengan cara yang konstruktif
Menilai penyesuaian pasien terhadap perubahan
6
citra tubuh seperti yang ditunjukkan
Menilai dampak situasi kehidupan pasien pada
7
peran dan relathionships
Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi
8
realistis perubahan peran
9 Menilai pemahaman pasien dari proses penyakit
Menilai dan mendiskusikan respon alternatif
10
untuk situasi
11 Gunakan pendekatan meyakinkan tenang
12 Menyediakan dan suasana penerimaan
Membantu pasien dalam mengembangkan
13
penilaian yang obyektif acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
14 informasi yang dia / dia yang paling interestedin
memperoleh
Memberikan informasi faktual concercing
15
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Memberikan pasien dengan pilihan realistis
16
tentang aspek-aspek tertentu dari perawatan
Mendorong sikap harapan yang realistis sebagai
17
cara untuk mengatasi perasaan tak berdaya
Mengevaluasi kemampuan pengambilan
18
keputusan pasien
Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari
19
situasi stres
Mencegah pengambilan keputusan saat pasien
20
berada di bawah stres berat
21 Mendorong penguasaan bertahap situasi
Mendorong kesabaran dalam mengembangkan
22
relathionship
23 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
24 Mendorong penerimaan keterbatasan lain
25 Akui spiritual latar belakang / budaya pasien
Mendorong penggunaan sumber daya spiritual,
26
jika diinginkan
27 Jelajahi prestasi sebelumnya pasien
28 Jelajahi alasan pasien untuk kritik diri
pasien Hadapi ambivalen (marah atau depresi)
29
perasaan
Foster outlet konstruktif untuk kemarahan dan
30
permusuhan
31 Atur situasi yang mendorong otonomi pasien
Membantu pasien dalam mengidentifikasi respon
32
positif dari orang lain
Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
33
tertentu
Jelajahi dengan metode sebelumnya pasien
34
menghadapi masalah kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau
35 kelompok) yang telah berhasil mengalami
pengalaman yang sama
Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan
36
yang sesuai
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
37
ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak berurusan
38
dengan guilth dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
39
dan kemampuan sendiri
 Mengurangi rangsangan di lingkungan yang
40
dapat disalahartikan sebagai ancaman
Menilai kebutuhan pasien / keinginan untuk
41
dukungan sosial
Membantu pasien untuk mengidentifikasi sistem
42
dukungan yang tersedia
Tentukan bahwa risiko pasien menimbulkan
43
merugikan diri
44 Mendorong partisipasi keluarga yang sesuai
Mendorong keluarga untuk verbalisasi perasaan
45
tentang anggota keluarga yang sakit
Memberikan pelatihan keterampilan sosial yang
46
tepat
Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi
positif untuk menghadapi keterbatasan dan
47
mengelola gaya hidup atau perubahan peran
dibutuhkan
Anjurkan pasien pada penggunaan teknik
48
relaksasi, sesuai kebutuhan
Membantu pasien untuk berduka dan bekerja
49 melalui kerugian penyakit kronis dan / atau cacat
jika sesuai
Membantu pasien untuk memperjelas
50
kesalahpahaman
Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku
51
sendiri
Pengambilan Keputusan Dukungan:
memberikan informasi dan dukungan untuk
3
pasien yang membuat keputusan tentang
perawatan kesehatan
Tentukan apakah ada perbedaan antara
1 pandangan pasien kondisi sendiri dan pandangan
penyedia layanan kesehatan
Membantu pasien untuk memperjelas nilai-nilai
2 dan harapan yang dapat membantu dalam
membuat pilihan hidup kritis
• Menginformasikan pasien pandangan atau
3
solusi alternatif secara jelas dan mendukung
Membantu pasien mengidentifikasi kelebihan dan
4
kekurangan masing-masing alternatif
Membangun komunikasi dengan pasien awal
5
masuk
 Memfasilitasi artikulasi pasien tujuan untuk
6
perawatan
7 Mendapatkan informed consent saat yang tepat
8 memfasilitasi pengambilan keputusan kolaboratif
9 akrab dengan kebijakan dan prosedur lembaga
Menghormati Hak pasien untuk menerima atau
10
tidak menerima informasi
11 memberikan informasi yang diminta oleh pasien
membantu pasien menjelaskan keputusan kepada
12
orang lain, sesuai kebutuhan
berfungsi sebagai penghubung antara pasien dan
13
penyedia perawatan kesehatan lainnya

menggunakan perangkat lunak komputer

14 interaktif berbasis web atau pembantu keputusan
sebagai tambahan untuk dukungan profesional

15 lihat bantuan hukum, yang sesuai

16 merujuk untuk mendukung kelompok. Jika sesuai

Pengelolaan lingkungan: kekerasan

pencegahan: pemantauan dan manipulasi
4 lingkungan fisik untuk mengurangi potensi
perilaku kekerasan diarahkan diri, orang lain
atau lingkungan
Hapus senjata potensial dari lingkungan
1 (misalnya dedak dan repolike objek seperti senar
gitar)
Lingkungan Cari rutin untuk mempertahankan
2
sebagai gratis bahaya

Cari pasien dan bilongings untuk senjata / senjata

3
potensial selama prosedur rawat inap, sesuai

Memantau keamanan barang yang dibawa ke

4
lingkungan dengan pengunjung
Instruksikan pengunjung dan caragivers lainnya
5
tentang isu-isu keselamatan pasien yang relevan.

Penggunaan pasien Batasi senjata potensial

6
(misalnya benda tajam dan benda-benda ropelike)

Pemantauan pasien selama penggunaan senjata

7
potensial (misalnya pisau cukur)
 Tempatkan pasien dengan potensi bahaya diri
dengan teman sekamar untuk mengurangi isolasi
8
dan kesempatan untuk bertindak atas pikiran
merugikan diri, yang sesuai
Menentukan sumber ketidaknyamanan seperti
9 perban basah, posisi tabung dressing konstriktif,
keriput seprai, dan iritasi lingkungan
Atur suhu ruangan itu paling nyaman bagi
10
individu jika mungkin
Memberikan atau menghapus selimut untuk
11 mempromosikan kenyamanan suhu seperti yang
ditunjukkan
Hindari exprosure yang tidak perlu, darfts,
12
overheating, atau dingin
Atur pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan
13 kegiatan individu, menghindari cahaya langsung
di mata
Memfasilitasi tindakan kebersihan untuk menjaga
individu nyaman (misalnya menyeka alis,
14
menerapkan krim kulit, atau badan, rambut, dan
membersihkan rongga mulut)

Posisi pasien untuk memfasilitasi kenyamanan

(misalnya menggunakan prinsip-prinsip
15 kesejajaran tubuh, dukungan akan bantal, sendi
dukungan selama gerakan belat atas sayatan, dan
melumpuhkan bagian tubuh yang sakit)
Pemantauan kulit, terutama di atas tonjolan tubuh
16
untuk tanda tekanan atau iritasi
Jauhkan membran kulit atau mukosa terhadap
17
iritasi (misalnya tinja diare dan drainase luka)
Menyediakan sumber daya pendidikan yang
relevan dan berguna tentang pengelolaan penyakit
18
dan cedera untuk pasien dan keluarga mereka,
jika sesuai.
keterlibatan Keluarga dalam promosi:
5 memfasilitasi partisipasi keluarga dalam
perawatan emosional dan fisik pasien
Membangun hubungan pribadi dengan pasien dan
1 keluarga anggota yang akan terlibat dalam
perawatan
Mengidentifikasi kemampuan anggota keluarga
2
untuk terlibat dalam perawatan pasien
3 Buat budaya fleksibilitas untuk keluarga
 Menentukan sumber daya fisik, emosional, dan
4
pendidikan pengasuh utama
5 Mengidentifikasi defisit perawatan diri pasien
Mengidentifikasi preferensi anggota keluarga
6
untuk terlibat dengan pasien
harapan Mengidentifikasi anggota keluarga untuk
7
pasien
Mengantisipasi dan mengidentifikasi kebutuhan
8
keluarga
Mendorong anggota keluarga dan pasien untuk
membantu dalam pengembangan rencana
9
perawatan yang, termasuk hasil yang diharapkan
dan pelaksanaan rencana perawatan
Mendorong anggota keluarga dan pasien untuk
10 bersikap tegas dalam interaksi dengan profesional
perawatan kesehatan
11 struktur keluarga Memantau dan peran
Memantau keterlibatan dalam perawatan pasien
12
dengan anggota keluarga
Mendorong perawatan bt anggota keluarga
13 selama rawat inap atau perawatan di fasilitas
perawatan jangka panjang
Memberikan informasi penting kepada anggota
14 keluarga tentang pasien sesuai dengan keinginan
pasien
Memfasilitasi pemahaman tentang aspek medis
15
dari kondisi pasien untuk anggota keluarga
Memberikan dukungan yang diperlukan bagi
16
keluarga untuk membuat keputusan
Mengidentifikasi persepsi anggota keluarga dari
17 situasi pemicu peristiwa, perasaan paytient ini,
dan perilaku pasien
Mengidentifikasi situasional lain untuk anggota
18
keluarga
Mengidentifikasi anggota keluarga masing-
masing symtomps fisik yang berkaitan dengan
19
stres (misalnya. Tearfulness, mual, muntah,
distractibility)
Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada
20 anggota keluarga, yang sesuai untuk usia atau
penyakit
Mendorong fokus pada setiap aspek positif dari
21
situasi Rawat ini
 Mengidentifikasi dan mekanisme koping
22
menghormati digunakan oleh anggota keluarga
Mengidentifikasi dengan anggota keluarga
23
kesulitan mengatasi pasien

Mengidentifikasi dengan anggota keluarga

24
kekuatan dan kemampuan pasien dengan keluarga

Informasikan anggota keluarga untuk menjaga

25
atau memelihara hubungan keluarga yang sesuai
Diskusikan pilihan untuk jenis perawatan di
26 rumah, seperti kelompok yang hidup perawatan
perumahan, atau perawatan yang cukup sesuai
Fasilitas pengelolaan aspek medis dari penyakit
27
dengan anggota keluarga

pelatihan kontrol Impulse: membantu pasien

untuk menengahi perilaku impulsif melalui
6
penerapan strategi pemecahan masalah untuk
situasi sosial dan interpersonal.

Pilih strategi pemecahan masalah yang sesuai

1 dengan tingkat perkembangan pasien dan fungsi
kognitif
Gunakan rencana modifikasi perilaku,
sebagaimana mestinya, untuk memperkuat
2
strategi pemecahan masalah yang sedang
diajarkan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
3 masalah atau situasi yang memerlukan tindakan
thougthtful

Ajarkan pasien untuk isyarat dirinya sendiri untuk

4
berhenti dan berpikir sebelum bertindak impulsif

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

5 program tindakan mungkin dan biaya mereka /
manfaat
Membantu pasien untuk memilih program studi
6
yang paling menguntungkan dari tindakan
Membantu pasien untuk mengevaluasi hasil dari
7
program yang dipilih tindakan
Memberikan penguatan positif (misalnya pujian
8
dan penghargaan) untuk hasil yang sukses
Dorong pasien untuk hadiah diri untuk hasil yang
9
sukses
 Membantu pasien untuk mengevaluasi bagaimana
10 hasil gagal bisa dihindari oleh pilihan perilaku
yang berbeda
Memberikan kesempatan bagi pasien untuk
11 berlatih memecahkan masalah (bermain peran)
dalam lingkungan terapeutik.
Memberikan model yang demontstrate langkah-
12 langkah pemecahan masalah strategi dalam
konteks situasi thst berarti bagi pasien

Dorong pasien untuk berlatih pemecahan masalah

13 dalam situasi sosial dan interpersonal di luar
lingkungan terapeutik, diikuti oleh evaluasi hasil

fasilitasi Learning: mempromosikan

7 kemampuan untuk memproses dan
memahami informasi
Mulailah instruksi hanya setelah pasien
1
menunjukkan kesiapan untuk belajar
Tetapkan bersama, tujuan pembelajaran yang
2
realistis dengan pasien
Mengidentifikasi tujuan pembelajaran secara jelas
3
dan terukur dalam hal
Sesuaikan instruksi untuk tingkat pasien
4
pengetahuan dan pemahaman
Penjahit konten untuk pasien kognitif,
5
psikomotor, dan efektif kemampuan
Memberikan informasi sesuai dengan tingkat
6
perkembangan

7 Menyediakan lingkungan konduktif untuk belajar

8 Aturlah informasi dalam urutan logis
Mengatur informasi dari yang sederhana sampai
9 yang kompleks, diketahui tidak diketahui, atau
beton untuk abstrak, yang sesuai
10 Bedakan konten "kritis" dari konten "diinginkan"
Sesuaikan informasi untuk memenuhi gaya hidup
11
dan rutinitas pasien
Menghubungkan informasi keinginan pribadi
12
pasien dan kebutuhan
Memberikan informasi yang konsisten dengan
13
nilai-nilai dan keyakinan pasien
Memberikan informasi yang kompatibel dengan
14
locus of control pasien
 Pastikan bahwa bahan tersebut saat ini dan up-to-
15
date

Memberikan materi pendidikan untuk

16
menggambarkan informasi penting dan kompleks

Gunakan beberapa modalitas mengajar, yang

17
sesuai
18 Gunakan bahasa akrab
19 Jelaskan terminologi
Realte konten baru untuk pengetahuan
20
sebelumnya, yang sesuai
21 Sajikan informasi secara merangsang
Memasukkan animasi dalam presentasi
22
multimedia bila memungkinkan dan tepat
Memberikan pamflet instruksional, video, dan
23
sumber daya online, saat yang tepat

Perkenalkan pasien untuk orang-orang yang telah

24
mengalami pengalaman yang sama, yang sesuai

25 Mendorong partisipasi aktif pasien

Dorong pasien untuk berbagi pengalaman berlaku
26
sepanjang pengalaman belajar
27 Gunakan serba diri instruksi, bila mungkin
28 Hindari menetapkan batas kapur
Mendorong kebebasan berekspresi pendapat dan
29
ide-ide yang berbeda
Memberikan waktu yang cukup untuk
30
penguasaan konten, sesuai
31 Jauhkan sesi pengajaran singkat, yang sesuai
32 Menyederhanakan instruksi, yang sesuai
33 repaet informasi penting
Buktikan petunjuk verbal dan pengingat, yang
34
sesuai
35 Memberikan alat bantu memori, yang sesuai
Hindari tuntutan abstrak berpikir, jika pasien bisa
36
berpikir hanya secara konkret
Pastikan bahwa informasi yang konsisten yang
37
disediakan oleh berbagai anggota tim kesehatan
Gunakan demonstrasi dan kembali demonstrasi,
38
yang sesuai
39 Memberikan kesempatan untuk praktek, sesuai
Memberikan umpan balik sering tentang
40
kemajuan belajar
 41 salah tafsir informasi yang benar, yang sesuai
42 Memperkuat perilaku, yang sesuai
Sediakan waktu bagi pasien untuk mengajukan
43
pertanyaan dengan jelas, cara yang ringkas
Rujuk pasien untuk yang sesuai sumber daya
44
online, termasuk kelompok pendukung
Belajar tambahan Kesiapan: meningkatkan
8 kemampuan dan akan ingness untuk
menerima informasi
1 Menyediakan lingkungan yang tidak mengancam
2 Membangun hubungan
3 Membangun kredibilitas guru, sebagai approviate

Memaksimalkan status hemodinamik pasien

4 untuk memfasilitasi oksigenasi otak (misalnya,
posisi dan penyesuaian obat), yang sesuai

Memenuhi kebutuhan dasar pasien physicological

5
(misalnya. Lapar, haus, kehangatan, dan oksigen)

6 Mengurangi tingkat pasien kelelahan, yang sesuai

7 Kontrol nyeri pasien, yang sesuai
Hindari penggunaan medicationa yang dapat
8 mengubah persepsi pasien (misalnya. Narkotika
dan hipnotik), yang sesuai
9 Memantau tingkat pasien orientasi / kebingungan
Meningkatkan orientasi pasien terhadap realitas,
10
yang sesuai
Memaksimalkan masukan sesory dengan
11 menggunakan kacamata, alat bantu dengar dan
sebagainya, sesuai
Minimalkan tingkat sensorik yang berlebihan /
12
underload, yang sesuai
Memuaskan kebutuhan keselamatan pasien
13 (misalnya keamanan, kontrol dan keakraban)
yang sesuai
14 Memantau kondisi emosional pasien
Membantu pasien untuk berurusan dengan emosi
15 yang intens (misalnya. Kecemasan, kesedihan,
dan kemarahan), yang sesuai
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
16
perhatian
 Sediakan waktu bagi pasien untuk mengajukan
17
pertanyaan dan mendiskusikan masalah
18 Alamat keprihatinan khusus pasien, yang sesuai
Membangun lingkungan belajar di awal kontak
19
dengan pasien mungkin
Memfasilitasi penerimaan pasien dari situasi,
20
yang sesuai

Membantu pasien untuk mengembangkan

21
kepercayaan diri dalam kemampuan, yang sesuai

Mintalah partisipasi keluarga / orang lain yang

22
signifikan, yang sesuai
Jelaskan bagaimana informasi akan membantu
23
tujuan bertemu pasien, yang sesuai
Jelaskan bagaimana pasien melewati pengalaman
yang tidak menyenangkan dengan pelayanan
24
kesehatan berbeda dari situasi saat ini, yang
sesuai
Membantu pasien untuk menyadari tingkat
25
keparahan penyakit, yang sesuai
Membantu pasien untuk rialize bahwa pilihan
26
pengobatan ada, sesuai
Membantu pasien untuk menyadari kerentanan
27
terhadap komplikasi, yang sesuai
Membantu pasien untuk mewujudkan
28 kemampuan untuk mengendalikan perkembangan
penyakit, yang sesuai
Membantu pasien untuk menyadari bahwa situasi
29 saat ini berbeda dari situasi stres masa lalu, yang
sesuai
Membantu pasien untuk melihat alternatif
30 tindakan yang kurang berisiko untuk gaya hidup,
yang sesuai
Memberikan pemicu atau isyarat (misalnya.
31 Memotivasi komentar / pemikiran dan informasi
baru) terhadap tindakan yang tepat, yang sesuai
Peran tambahan: membantu pasien, penting
lainnya, atau keluarga untuk meningkatkan
9
hubungan dengan memperjelas dan
melengkapi perilaku peran spesifik
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
1
berbagai peran dalam siklus hidup
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi peran
2
yang biasa dalam keluarga
Membantu pasien untuk mengidentifikasi periode
3
transisi peran selama kehidupan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
4
insufisiensi peran
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
5 perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan
peran
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
6 perubahan peran khusus yang diperlukan karena
sakit atau cacat
Membantu adulth anak-anak untuk menerima
7 ketergantungan orang tua lanjut usia dan
perubahan peran yang terlibat sesuai
Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi
8
realistis perubahan peran
Membantu pasien untuk membayangkan
9 bagaimana situasi tertentu mungkin terjadi dan
bagaimana peran akan berkembang
Memfasilitasi peran latihan dengan meminta
10 pasien mengantisipasi reaksi orang lain untuk
berlakunya
Memfasilitasi diskusi tentang bagaimana peran
11 saudara akan berubah dengan bayi yang baru lahir
kedatangan yang sesuai
Memberikan rooming in kesempatan untuk
12 membantu memperjelas peran orang tua, yang
sesuai
Memfasilitasi diskusi adaptasi peran yang terkait
13 dengan anak-anak meninggalkan rumah yang
sesuai
Sajikan sebagai panutan untuk belajar perilaku
14
baru, yang sesuai
Memfasilitasi kesempatan bagi partient
15
memerankan perilaku baru
Memfasilitasi diskusi harapan antara pasien dan
16
orang penting lainnya dalam peran timbal balik
Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh
17
pasien / orang tua untuk memenuhi peran
Memfasilitasi interaksi kelompok referensi
18
sebagai bagian dari belajar peran baru
 Kelompok Support: penggunaan lingkungan
kelompok untuk memberikan dukungan
10
emosional dan informasi kesehatan terkait
untuk anggota
Menentukan tingkat dan kesesuaian sistem
1
pendukung pasien
Gunakan kelompok dukungan selama tahap
2 transisi untuk membantu pasien menyesuaikan
diri dengan gaya hidup baru
Tentukan tujuan kelompok dan sifat dari proses
3
kelompok
Tentukan tempat yang paling tepat untuk
4 pertemuan kelompok (misalnya. Wajah untuk
foce atau online)
Mengidentifikasi kelompok berbasis iman
5
sebagai pilihan yang tersedia untuk klien, sesuai
6 Membuat menerima atsmosphere santai
Memperjelas awal pada tujuan kelompok dan
7
tanggung jawab anggota dan pemimpin
8 Gunakan pemimpin co, yang sesuai
9 Gunakan kontrak tertulis, jika dianggap tepat
Pilih anggota yang dapat berkontribusi dan
10
manfaat dari interaksi kelompok
Bentuk gropu ukuran optimal (misalnya 5-12
11
anggota)
12 Mengatasi masalah kehadiran wajib
Mengatasi masalah apakah anggota baru dapat
13
bergabung kapan saja
Menetapkan waktu dan tempat untuk pertemuan
14
kelompok
15 Bertemu dalam 1 sampai 2 jam sesi yang sesuai
Mulailah dan diakhiri tepat waktu, dan
16 mengharapkan peserta untuk tetap sampai pada
kesimpulan
17 Atur kursi dalam lingkaran di dekat
Jadwalkan sejumlah sesi (misalnya 6 sampai 12),
18
di mana kerja kelompok akan complished
Mempublikasikan kebijakan keanggotaan untuk
19 menghindari masalah yang mungkin timbul
sebagai kelompok berlangsung
Memantau dan keterlibatan aktif langsung dari
20
anggota kelompok
 Mendorong ekspresi dan berbagi pengetahuan
21
pengalaman
22 Mendorong ekspresi atau saling membantu
Mendorong rujukan yang tepat untuk profesional
23
informasi
24 Tekankan tanggung jawab pribadi dan kontrol
Menjaga tekanan positif untuk perubahan
25
perilaku
26 Tekankan pentingnya mengatasi aktif
Mengidentifikasi tema topik yang terjadi dalam
27
diskusi kelompok
Jangan biarkan kelompok untuk menjadi arisan
28
non produktif
Membantu kelompok untuk maju melalui tahap-
29 tahap perkembangan kelompok, dari orientasi
melalui kekompakan pemutusan
Menghadiri dengan kebutuhan kelompok secara
30 keseluruhan, sebagai serta kebutuhan anggota
individu
31 Rujuk pasien ke dokter spesialis lain, sesuai
Dukungan sistem peningkatan: fasilitasi
11 dukungan kepada pasien oleh keluarga,
teman, dan komunitas
Mengidentifikasi respon psikologis untuk situasi
1
dan ketersediaan sistem pendukung
2 Menentukan kecukupan jaringan sosial yang ada
Mengidentifikasi tingkat dukungan keluarga,
3
dukungan keuangan dan sumber daya lainnya
Menentukan hambatan untuk sistem pendukung
4
yang tidak terpakai dan kurang dimanfaatkan
Memantau situasi keluarga saat ini dan jaringan
5
dukungan
Mendorong relathionships dengan orang-orang
6
yang memiliki kepentingan dan tujuan bersama
Lihat kelompok membantu diri sendiri atau
7
sumber daya berbasis internet yang sesuai
Mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan
8 sumber daya masyarakat dan advokasi untuk
perubahan jika diperlukan
Lihat pencegahan berbasis masyarakat atau
9
program pengobatan, sesuai
Memberikan pelayanan secara penuh perhatian
10
dan mendukung
 Libatkan keluarga, orang lain yang signifikan,
11 dan teman-teman dalam perawatan dan
perencanaan
Mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
12
untuk dukungan pengasuh
Jelaskan kepada orang lain khawatir bagaimana
13
mereka dapat membantu
54 Problem Defenisi KET

Ineffective Usaha sadar atau tidak sadar untu

Denial mengingkari pengetahuan atau arti dari
(Penyangkalan kejadian untuk menurunkan kecemasan
tidak efektif) atau ketakutan yang mengarah pada
(Domain 9/ memburuknya kesehatan
Class 1)
batasan karaketeristik
Subjektif:
mengalihkan ketakutan dari dampak
1
suatu kondisi
tidak mengakui ketakutan terhadap
2
kemtian atau kecacatan
menampilkan perubahan afek yang tidak
3
tepat
4 meminimalkan gejala
tidak mampu menerima dampak dari
5
penyakit dalam pola kehidupannya
Objektif
menunda mencari atau menolak bantuan
1 perawatan kesehatan terhadap gangguan
kesehatannya
mengalihkan sumber gejala pada organ
2
lain
tidak memerhatikan gejaala atau bahaya
3
yang berhubungan dengan dirinya
meniadakan gerakan tubuh atau
4 komentar pada saat berbicara tentang
kejadian distress
5 melakukan penanganan sendiri
Faktor yang berhubungan :
1 Ansietas
2 ketakutan terhadap kematian
3 ketakutan terhadap kehilangan otonomi
4 ketakutan terhaap perpisahan
kurangnya kemampuan dlam
5
menggunakan mekanisme koping
kehilangan kendali terhdap kontrol
6
kehidupan
kehilangan dukungan emosional dari
7
orang lain
8 stress yang berlebihan
 ancaman terhadap ketidakmampuan
9 menghadapi sesuatu dengan emosi yang
kuat
ancaman terhadap realitas yang tidak
10
menyenangkan
NOC
Pengendalian Diri Terhadap Rasa
1 Takut
1 Monitor intensitas rasa takut
2 Menghilangkan prekursor ketakutan
Mencari informasi untuk mengurangi
3
rasa takut
Menghindari sumber ketakutan bila
4
memungkinkan
Rencana strategi coping untuk situasi
5
yang menakutkan
Menggunakan strategi koping yang
6
efektif
Menggunakan teknik relaksasi untuk
7
mengurangi rasa takut
8 Memonitor durasi episode
Memonitor panjang dari waktu antara
9
episode
10 Mempertahankan kinerja peran
11 Memelihara hubungan sosial
12 Mempertahankan konsentrasi
Mempertahankan kendali atas
13
kehidupan
14 Mempertahankan fungsi fisik
Mempertahankan rasa tujuan meskipun
15
ketakutan
16 Tetap produktif
17 Mengontrol rasa takut respon
2 Penerimaan diri terhadap Ansietas
Menggunakan tenang, meyakinkan
1
pendekatan
2 Harapan kondisi roses perilaku pasien '
mampu menyampaikan sensasi mungkin
3
dialami selama prosedur
Berusaha untuk memahami dirinya,
4
perspektifnya
Memberikan informasi faktual mengenai
5
diagnosis, pengobatan dan prognosis
 meminta bantuan untuk mempromosikan
6
keselamatan dan mengurangi rasa takut

Meminta benda-benda yang

7
melambangkan safeness
Mengelola kembali menggosok /
8
menggosok leher
9 Mendorong kegiatan non kompetitif
Menjaga peralatan pengolahan dari
10
pandangan
11 Mendengarkan dengan penuh perhatian
12 Memperkuat perilaku
Menciptakan suasana untuk
13
memfasilitasi kepercayaan
14 pasien mampu mengambil keputusan
Menggunakan mekanisme pertahanan
15
yang sesuai
Mampu mengidentifikasi situasi yang
16
memicu kecemasan
NIC
1 Teknik Penenangan:
Pertahankan ketenangan dengan
1
berunding

2 Pertahankan kontak mata dengan pasien

Kurangi atau hilangkan rangsangan yang

3
menciptakan ketakutan atau kecemasan
4 Tinggal dengan pasien
Yakinkan pasien dari keselamatan atau
5
keamanan pribadi
Identifikasi kehadiran orang berarti bagi
6
pasien yang dapat membantu pasien
Memegang dan menghibur bayi atau
7
anak
Ayun bayi, yang sesuai dengan
8
kebutuhan
Bicara lembut atau bernyanyi pada bayi
9
atau anak
10 Tawarkan dot untuk bayi yang sesuai
 Anjurkan pasien teknik yang digunakan
untuk menenangkan bayi (misalnya,
11 berbicara dengan bayi, tangan di perut,
menahan lengan, menggendong, dan
memeluk dan mengayun)
Sediakan waktu dan ruang untuk
12
menyendiri, sesuai
13 Duduk dan berbicara dengan pasien
Fasilitasi ekspresi kemarahan pasien
14
dengan cara yang konstruktif
15 Gosok dahi, sesuai kebutuhan
16 Tawarkan air hangat atau susu
17 Tawarkan gosok punggung, yang sesuai
18 Tawarkan mandi air hangat atau mandi

Anjurkan pasien cara untuk mengurangi

kecemasan (misalnya, tehnik pernapasan
19 lambat, gangguan, visualisasi, meditasi,
relaksasi otot progresif, mendengarkan
musik yang menenangkan), yang sesuai

Sediakan obat anti ansietas, sesuai

20
kebutuhan
2 Peningkatan koping
Bantu pasien dalam mengidentifikasi
1 tujuan jangka pendek dan panjang yang
sesuai
Bantu pasien dalam memeriksa sumber
2 daya yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
Bantu pasien dalam membagi tujuan
3 kompleks menjadi langkah-langkah kecil
yang mudah dikelola
Dorong hubungan dengan orang-orang
4
yang memiliki minat dan tujuan bersama
Bantu pasien untuk memecahkan
5
masalah dengan cara yang konstruktif
Kaji penyesuaian pasien untuk merubah
6
citra tubuh, seperti ditunjukkan
Kaji dampak dari situasi kehidupan
7
pasien pada peran dan hubungan
Dorong pasien untuk mengenali
8
kenyataan perubahan dalam peran
 Kaji pemahaman pasien dari proses
9
penyakit
Kaji dan mendiskusikan respon
10
alternatif untuk situasi
Gunakan ketenangan dalam meyakinkan
11
pendekatan
12 Berikan suasana penerimaan
Bantu pasien dalam mengembangkan
13 penilaian yang obyektif dari sebuah
kegiatan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
14
pencarian informasi yang paling menarik
Berikan infomation faktual mengenai
15
pengobatan diagnosis dan prognosis
Berikan pasien dengan pilihan realistis
16 tentang aspek-aspek tertentu dari
perawatan
Dorong sikap harapan yang realistis
17 sebagai cara untuk menyelesaikan
perasaan tidak berdaya
Evaluasi kemampuan pengambilan
18
keputusan pasien
Fahami perspektif pasien dari situasi
19
stres
Cegah pengambilan keputusan saat
20
pasien berada di bawah stres berat
21 Dorong penguasaan bertahap situasi
Dorong kesabaran dalam
22
mengembangkan hubungan
23 Dorong kegiatan sosial dan masyarakat
24 Dorong penerimaan keterbatasan lainnya

Ketahui spiritual latar belakang / budaya

25
pasien
Dorong penggunaan sumber-sumber
26
spiritual, jika diinginkan
27 Ketahui prestasi sebelumnya pasien
Ketahui alasan pasien untuk
28
mengomentari diri sendiri
Ungkap perasaan keluhan pasien (marah
29
atau depresi)
Cari jalan keluar untuk meluapkan
30
kemarahan dan kebencian pasien
 Atur situasi yang mendorong otonomi
31
pasien
Bantu ini pasien dalam mengidentifikasi
32
respon positif dari orang lain
Dorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
33
tertentu
Temukan dengan pasien cara
34 penyelasaian masalah kehidupan pasien
sebelumnya
Perkenalkan pasien untuk orang (atau
35 kelompok) yang telah berhasil
mengalami pengalaman yang sama
Dukung penggunaan mekanisme
36
pertahanan yang sesuai
Dorong pengungkapan perasaan,
37
persepsi, dan ketakutan

Diskusikan konsekuensi dari tidak

38
berurusan dengan rasa bersalah dan malu

Dorong pasien untuk mengidentifikasi

39
kekuatan dan kemampuan sendiri
Kurangi rangsangan dalam lingkungan
40
yang bisa mengancam misinterpretedas
Kaji kebutuhan / keinginan pasien untuk
41
dukungan sosial
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
42
sistem dukungan yang tersedia
Tentukan risiko pasien menimbulkan
43
merugikan diri
Dorong keterlibatan keluarga, yang
44
sesuai
Dorong keluarga untuk verbalisasi
45 perasaan tentang anggota keluarga yang
sakit
Berikan pelatihan keterampilan sosial
46
yang tepat
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
strategi positif untuk menghadapi
47
Keterbatasan dan mengelola gaya hidup
atau perubahan peran dibutuhkan
Instruksikan pasien pada kita teknik
48
relaksasi, sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk berduka dan bekerja
49 melalui kerugian penyakit kronis dan /
atau cacat, jika sesuai
Bantu pasien untuk memperjelas
50
kesalahpahaman
Dorong pasien untuk mengevaluasi
51
perilaku sendiri
3 Peningkatan keamanan
Sediakan lingkungan yang tidak
1
mengancam
2 Tunjukkan ketenangan
3 Habiskan waktu dengan pasien
Tawarkan untuk tetap dengan pasien di
4 lingkungan baru selama interaksi awal
dengan orang lain
Tinggal dengan pasien dan memberikan
5 jaminan keselamatan dan keamanan
selama periode kecemasan
6 Rubah kehadiran secara bertahap
Diskusikan perubahan yang akan datang
7 (misalnya, transfer interward) sebelum
acara
Hindari menyebabkan situasi emosional
8
yang kuat
9 Berikan dot pada bayi, yang sesuai
10 Peluk anak kecil atau bayi, yang sesuai
Fasilitasi orangtua bermalam dengan
11
anak dirawat di rumah sakit
Fasilitasi pemeliharaan biasa ritual tidur
12
pasien
Dorong keluarga untuk menyediakan
13 barang-barang pribadi untuk digunakan
pasien atau kenikmatan

14 Dengarkan ketakutan pasien / keluarga

15 Dorong eksplorasi gelap, sesuai
Tinggalkan cahaya di malam hari, sesuai
16
kebutuhan
Diskusikan situasi tertentu atau individu
17
yang mengancam pasien atau keluarga
Jelaskan semua tes dan prosedur kepada
18
pasien / keluarga
 Jawab pertanyaan tentang status
19
kesehatan secara jujur

Bantu pasien / keluarga mengidentifikasi

20
faktor-faktor apa peningkatan rasa aman

Bantu pasien untuk mengidentifikasi

21
respon koping yang biasa
Bantu pasien untuk menggunakan
22 respon koping yang telah berhasil di
masa lalu
 Ineffective
Health
Maintenance
55 Defenisi KET
(Ketidakefektif
an
pemeliharaan
kesehatan)
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengelola
dan atau mencari pertolongan untuk memelihara
kesehatan
Batasan karakteristik
Subjektif:

1 Menunjukkan kurangnya perilaku adaptasi terhadap

perubahan lingkungan
2 Kurangnya orang yang menjadi support system

3 Mempunyai riwayat tentang kurangnya sikap mencari

pelayanan kesehatan
Objektif:

1 Menunjukkan kurangnya pengetahuan tentang praktek

kesehatan dasar

2 ketidakmampuan untuk bertanggung jawab dalam

pertemuan praktek pelayanan kesehatan dasar

3 menunjukkan sikap kurang tertarik dalam

melaksanakan perilaku sehat
Faktor Yang berhubungan:
1 Kerusakan kognitif
2 kurangnya teknik komunikasi
3 kurangnya kemampuan motorik halus
4 kurangnya kemampuan motorik kasar
5 ketidakmampuan membuat keputusan yang tepat
6 ketidakefektifan koping keluarga
7 ketidakefektifan koping individu
8 ketidaktersediaan sumber (sarana dan keuangan)
9 kerusakan persepsi
10 distress spiritual
11 tidak tercapainya tugas tahap perkembangan
12 berduka yang dalam
NOC
1 Kepercayaan kesehatan: Persepsi Sumber
1 Pernerimaan dukungan dari orang yang berarti
2 Penerimaan dukungan dari teman
3 Penerimaan dukungan dari tetaangga

4
Penerimaan dukungan dari penyelenggara kesehatan
5 Penerimaan dukungan dari dari grup relawan
 6 Persepsi tentang kemapuan fungsional
7 Persepsi terkait energi untuk melakukan tindakan
8 Pesepsi tentang ketersediaan waktu
9 Persepsi tentang kecukupan biaya
10 persepsi tentang ketersediaan asuransi kesehatan
11 persepsi tentang akses pelayanan medis
12 persepsi tentang akses alat
13 persepsi tentang kecukupan kebutuhan

14
persepsi tentang ketersediaan pelayanan kesehatan
15 persepsi tentang ketersediaan akses transportasi
16 persepsi tentang akses untuk bantuan secara fisik
2 Perilaku Promosi Kesehatan
Menghindari perilaku yang beresiko terhadap
1
kesehatan
2 Memonitor lingkungan dari resiko
3 Monitor perilaku yang beresiko
4 keseimbangan antara aktivitas dan istirahat
5 mempertahankan pola tidur yang cukup

6 menggunakan teknik pengurangan stress yang efektif

7 mempertahankan pola hubungan sosial yang baik

8 menunjukkan perilaku sehat sehat secara rutin

9 mendukung kebijakan aturan kesehatan yang berlaku

menggunakan sumber finansial yang ada untuk

10
meningkatkan kesehatan
11 memperoleh imunisasi yang direkomendasikan
memperoleh screening kesehatan yang
12
direkomendasikan
13 mengikuti diet sehat
14 minum 8 gelas air setiap hari
15 menghindari paparan infeksi penyakit
16 menghindari asap rokok
17 menghindari penyalahgunaan alkhol

18 menghindari penyalahgunaan obat-obatan penenang

3 Pengetahuan: Sumber Kesehatan

1 bertanya tentang atau seputar kesehatan
2 melengkapi kesehatan terkait peran kesehatan
3 menamilkan perilaku untuk screening kesehatan
4 memdapatkan asistensi dari profesional kesehatan

5 menampilkan aktivitas sehari hari yang toleran dan

sesuai dengan kesehatan
 6 memaparkan strategi untuk mengurangi perilaku hidup
tidak sehat

7 menampilkan peran diri dalam lingkungan untuk

memulai hidup sehat
8 menampilkan perilaku wajib hidup sehat

9 menggunakan informasi kesehatan yang memiliki

reputasi (terkemuka)

10
memaparkan strategi untuk mengoptimalkan kesehatan
11 mencari bantuan kesehatan jika diperlukan
NIC
1 Bantuan Pengambilan keputusan
1 mengidentifikasi informasi yang berhubungan
2 mengidentifikasi kemungkinan

3 mengidentifikasi konsekuensi dari alternatif yang lain

mengidentifikasi sumber sumber yng dibutuhkan untuk

4
mendukung alternatif yang lainnya
mengidentifikasi jangka waktu yang dibutuhkan untuk
5
untuk bantuan alternatif lainnya
mengidentifikasi prioritas yang dibutuhkan untuk
6
alternatif yang lain
7 menerima kontradiksi dengan keinginan orang lain

8 menyatakan dalam konteks sosial tentang suatu situasi

9 menerima kebijakan kesehaatan yang berkaitan

10 mempertimbangkan alternatif yang ada
11 memilih alternatif terbaik diantara yang ada
2 Promosi Keterlibatan Keluarga

1 anggota keluarga menunjukkan minat untuk

mendukung anggota keluarga yang sedang sakit

2 anggota keluarga mencurahkan hati dan emosi, serta

perhatian terhadap yang sakit

3 anggota keluarga bertanya tentang apa yang dapat

dibantunya
4 meminta informasi terkait prosedur
5 meminta informasi terkait kondisi pasien

6 anggota keluarga mempertahankan komunikasi yang

baik dengan yang sakit

7 anggota keluarga memberi dukungan moral terhadap

yang sakit

8 anggota keluarga memberikan kenyamanan lewat

sentuhan kepada yang sakit

9
mencari bantuan atau dukungan sosial untuk yang sakit
 10 mencari bantuan spiritual untuk yang sakit

11 berkolaborasi dengan yang sakit terkait perawatan

kondisi sakitnya

12 berkolaborasi dengan petugas kesehatan dalam

perawatan pasien

13 anggota keluarga dapat meneraangkan terkait kondisi

kesehatan pasien

14 menyediakan informasi yang akurat kepada anggota

keluarga yang lain
15 berpartisipasi dalam discharge planning
3 Health Education

1 fokuskan pada grup atau kelompok umur yang

beresiko tinggi akan memberikan keuntungan yang
lebih banyak dalam pemberian pendidikan kesehatan

2 identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat

mengurangi motivasi perilaku hidup sehat
tetapkan bagaimana tingkat pengetahuan dan gaya
3 hidup serta perilaku individu, kelompok, dan grup
target

4 kaji bagaimana riwayat sosio-kultural dari individu,

kelompok, dan grup target

5 indentifikasi karakteristik dari grup target untuk

memudahkan dalam proses memberikan edukasi

6 indentifikasi terkait sumber seperti keungan, alat,

prasarana yang mendukung tercapainya program

7 pilih educator yang mampu menyampaikan sejumlah

informassi yang dibutuhkan oleh grup
hindari penggunaan teknik yang mengancam dalam
8 menyampaikan edukasi dalam mempengaruhi perilaku
sehat grup target
pilihlah tempat yang attraktif dan dan mampu
9 membantu fokus grup dalam mendengarkan informasi
yang disampaikan.
 Inefective
Role
Performance
56 Defenisi KET
(inefektif
performa
peran)
Pola perilaku dan ekspresi diri yang tidak sesuai
dengan konteks lingkungan,norma dan harapan
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Perubahan persepsi peran
2 kecemasan dan depresi
3 pPerubahan persepsi diri terhadap peran
4 Rasa percaya diri yang tidak adekuat
5 Motivasi yang tidak adekuat
6 ketidak pastian
ambivalen peran,konflik,ketidakpuasan,beban yang
7
berlebihan dan ketegangan
8 ketidaktentuan
Objektif
Perubahan dalam kapasitas untuk melakukan
1
kembali peran
2 Perubahan persepsi orang lain terhadap peran
3 Perubahan pola tanggung jawab yang biasanya
4 kurangnya pengetahuan
5 keketrasan rumah tangga
6 Penyerangan
7 Adaptsai terhadap perubahan yang tidak adekuat
8 Koping yang tidak adekuat
dukungan eksternal yang tidak adekuat untuk
9
menjalankan peran
Kesempatan untuk menjalankan peran yang tidak
10
adekuat
11 Manajemen diri yang tidak adekuat
harapan yang tidak sesuai dengan tahap
12
perkembangan
13 Pesimisme
Faktor yang berhubungan
1 Pengetahuan
ketidak adekuatan persiapan peran( contoh, transisi
1
peran,latihan dan validasi peran)
2 kurang pendidikan
3 kurangnya atau Tidak adekuatnya model peran
 4 Harapan terhadap peran yang tidak realitaas
2 Fisiologis
1 gangguan citra tubuh
2 Defesit kognitif
3 depresi
4 Keletihan
5 Harga diri rendah
6 Penyakit mental
7 Defek neurologis
8 Penyakit fisik
9 Penyalahgunaan zat
3 Sosial
1 konflik
2 tingkat perkembangan,usia masih muda
Kekerasan rumah tanggaKetidaksesuain hubungan
3
dengan sistem layanan kesehtan
4 Ketidaksesuai sosialisasi peran
5 Ketidak adekuatan sistem pendukung
6 Tuntutan jadwal kegiatan
7 Kurang sumber pendukung
8 kurang penghargaan
9 Status soial ekonomi rendah
10 Stres
11 Usia yang masih muda
NOC
1 Performa peran
indikator
gambaran perubahan peran dengan penyakit atau
1
ketidakmampuan sehubungan
gambaran perubahan peran dengan penyakit atau
2 ketidakmampuan sehubungan dengan kematian
anggota keluarga
gambaran perubahan peran dengan penyakit atau
3
ketidakmampuan dengan ketergantungan
gambaran perubahan peran dengan penambahan
4
anggota keluarga yang baru
gambaran perubahan peran dengan anggota
5
keluarga keluar dari rumah
6 strategi perubahan peran
7 menunjukkan peran pengharapan
8 pengetahuan masa transisi peran
9 menunjukkkan tingkah laku peran orang tua
10 menunjukkkan tingkah laku peran yang intim
 11 menunjukkan tingkah laku peran dikomunitas

12 menunjukkan tingkah laku peran pada saat bekerja

13 menunjukkan peran tingkah laku bersahabat

kenyamanan sehubungan dengan peran yang
14
diharapkan
15 kenyamanan sehubungan dengan perubahan peran
2 Koping
1 mengidentifikasi pola koping yang efektif
2 Mengidentifikasi pola koping yang tidak efektif

3 menggungkapkan dengan kata-kata sense of control

4 melaporkan penurunan stres

5 penerimaan situasi secara verbal
6 mencari informasi tentang diagnosa
7 mencari informasi tentang pengobatan
8 modifikasi gaya hidup untuk menurunkan stree
9 adaptasi perubahan hidup
10 menggunakan sistem pendukung perorangan
menggunakan tingkah laku untuk menurunkan
11
stress
12 Mengidentifikasi berbagai strategi koping
13 menggunakan strategi koping yang efektif
14 Menghindari situasi yang menimbulkan stres
Menggungkapkan dengan kata-kata kebutuhan
15
asisten
16 Mendapatkan asisten dari kesehatan profesional
17 Melaporkan penurunan gejala fisik pada saat stres
18 melaporkan penurunan perasaan negatif
Melaporkan peningkatan lenyaman atan kenyaman
19
pshchological psychological
NIC
1 Bimbingan antisipasi ( anticipatory Guidance)
aktivitas
1 Bantu pasien untuk mengidentifikasi kemungkinan
situasi krisis,dan efek dari krisis pada kehidupan
2
personal dan keluarga
Intruksikan tentang perkembangan normal dan
3
tingkah laku sesuai kebutuhan

Memberikan informasi tentang harapan hidup yang

4
realistik berhubungan dengan tingkah laku pasien
 jelaskan metoda yang biasa digunakan dalam
5
pemecahan masalah
Bantu pasien mengambil keputusan sesuai dengan
6
masalahnya
Gunakan contoh kasus yang dapat digunakan
7
dalam pemecahan masalah
Bantu pasien mengidentifikasutuhani sumber-
8
sumber dan memilih kegiatan,sesuai keb
9 Melatih tehnik yang digunakan dalam situasi krisis
10 Bantu pasien mengadaptasi perubahan peran
Memberikan referensi kepada pasien seperti kan
11
refensi yang siap kepada pasien seperti poster
2 Peningkatan koping
Aktivitas
Bantu pasien mengidentifikasi tujuan jangka
1
pendek dan jangka panjang
2 Bantu psien untuk mencapai tujuan sesuai sumber
Bantu pasien mencapai tujuan melalui tahap demi
3
tahap
Bantu pasien memecahkan masalah secara
4
membangun
Hargai pendapat pasien tentang perubahan body
5
image
Hargai situasi pasien dalam peran dan
6
hubungannya
7 Gunakan ketenangan
8 Ciptakan suasana yang dapat menerima
Bantu pasien menghargai perkembangan secara
9
objektif
10 Bantu pasien mendapatkan informasi
Berikan pasien pilhan yang realistik tentang
11
perawatan yang dapat diterima

12 Menganjurkan memiliki pengharapan yang realistik

13 mengevaluasi pasien dalam mengambil keputusan

14 Mencari perspektif pasien tentang situasi stres
15 menganjurkan kegiatan sosial dan komunity
menganjurkan hubungan pasien yang sesuai
16
perkembangan
17 Encourage gradual mastery of the situasi
Mngakui latar belakang,spiritual
18
(kepercayaan),budaya pasien
19 menganjurkan penggunaan sumber keagamaan
 20 Bantu pasien mengidentifikasi respon positif
Menganjurkan mengidentifikasi nilai-nilai
21
kehidupan speifik
menjelaskan kepada pasien metoda hubungan
22
kehidupan dengan masalah
Intruksikan pasien perorangan(kelompok) memilki
23
pengalaman yang sama dan sukses
24 Mendukung penggunaan mekanis pertahanan diri
Menganjurkan mengungkapkan dengan kata-kata
25
tentang perasaan,penerimaan,dan ketakutan
Diskusikan konsekwensi yang tidak berhubungan
26
dengan kesalahan
Menganjurkan pasien mengidentifikasi tentang
27
kekuatan
28 Mengurangi stimulus lingkungan yang menakutkan
29 Bantu pasien mengidentifikasi suppot system
Intruksikan kepada psien untuk menggunakan
30
tehnik relaksasi ,sesuai kebutuhan
3 Peningkatan peran
Aktivitas
bantu pasien mengidentifikasi berbagaiprab dalam
1
siklus kehidupan
Bnatu pasien mengidentifikasi peran yang biasa
2
dalam keluarga
Bantu pasien mengidentifikasi periode perubahan
peran
3 bantu pasien mengidentifikasi peran yang sulit
Bantu pasien mengidentifikasi peran tingkah laku
4
yang digunakan
Bantu pasien mengidentifikasi perubahan peran
5 yang spesifik yang digunakan saat sakit dan
metidkmampuan
Menganjurkan pasien mengidentifikasikan secara
6
realistik perubahan peran
Bantu pasien mengidentifikasi strategi positif untuk
7
perubahan peran
Fasilitasi keluarga dalam beradaptasi terhadap
8
peran
9 Bantu pasien membayangkan situasi nyata
Fasilitasi peran yang digunakan pasien untuk
10
mengantisipasi reaksi
Berikan kesempatan dan ruangan kepada orang tua
11
untuk menjelaskan peran
 Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran
12
sehubungan dengan anak
Fasilitasi diskusi tentang kecemburuan sehubungan
13
dengan anak yang baru lahir
Fasilitasi diskusi untuk adapatasi peran sehubungan
14
dengan anak keluar dari rumah
15 Fasilitasi kesempatan pasien untuk bermain peran
Ajarkan tingkah lau baru yang dapat digunakan
16
pasien
Fasilitasi interaksi grup ,bagian dari peran yang
17
baru
 Inefective
58 Sexuallity Defenisi KET
Pattern
(Inefektif
pola
seksualitas)
Ekspresi kekhawatiran tentang seksualitas
individu
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Perubahan dalam mencapai peran seks
Perubahan pada hubungan dengan orang
2
terdekat
3 Konflik yang melibatkan nilai
Melaporkan perubahan pada aktivitas atau
4
perilaku seksual
Melaporkan kesulitan pada aktivitas atau
5
perilaku seksual
Melaporkan keterbatasan pada aktivitas atau
6
perilaku seksual
NIC
1 Peningkatan citra tubuh
Tentukan harapan citra tubuh pasien berdasarkan
1
tahap perkembangan
Gunakan antisipasi untuk mempersiapkan pasien
2 terhadap perubahan yang dapat diprediksi dalam
citra tubuh
Menentukan apa yang tidak sesuai untuk
karakteristik fisik tertentu yang menyebabkan
3
gangguan sosial disfungsional untuk remaja dan
kelompok berisiko tinggi lainnya
Membantu pasien dalam mendiskusikan
4 perubahan yang disebabkan oleh penyakit atau
operasi yang ada
Bantu pasien menentukan sejauh mana
5
perubahan fungsi tubuh
Menentukan apakah perubahan fisik
6
menyebabkan gangguan citra tubuh

Membantu pasien untuk memisahkan penampilan

7
fisik dari perasaan harga diri, yang sesuai
 Membantu pasien untuk mengetahui pengaruh
8 kelompok sebaya pada persepsi pasien terhadap
citra tubuh

Membantu pasien untuk mendiskusikan

9
perubahan yang sesuai disebabkan oleh pubertas

Membantu pasien untuk mendiskusikan

10 perubahan yang sesuai disebabkan oleh
kehamilan .
Membantu pasien untuk mendiskusikan
11 perubahan yang sesuai yang disebabkan oleh
penuaan.
Ajarkan pasien perubahan yang normal dalam
12 tubuh yang terkait dengan berbagai tahap
penuaan yang sesuai .
Membantu pasien untuk membahas stres yang
13 mempengaruhi citra tubuh karena kondisi
congenital, cedera, penyakit, atau pembedahan

Mengidentifikasi dampak budaya pasien, agama,

14
ras, jenis kelamin, dan usia dalam hal citra tubuh

15 Memantau frekuensi kritik diri

Memantau apakah pasien dapat melihat bagian
16
tubuh yang berubah
Monitor untuk laporan yang mengidentifikasi
17 persepsi citra tubuh berkaitan dengan bentuk
tubuh dan berat badan
Gunakan foto sendiri sebagai mekanisme untuk
18
mengevaluasi persepsi citra tubuh anak
Instruksikan anak-anak tentang fungsi yang
19
sesuia dari berbagai bagian tubuh.
Tentukan persepsi pasien terhadap perubahan
20
citra tubuh dan bandingkan dengan kenyataan
Mengidentifikasi strategi yang digunakan oleh
21 orang tua dalam menanggapi perubahan dalam
mengatasi penampilan anak
Tentukan bagaimana anak merespon reaksi orang
22
tua yang sesuai .
Ajarkan orang tua pentingnya respon mereka
23 terhadap perubahan tubuh anak yang sesuai dan
penyesuaian masa depan.
 Membantu orang tua untuk mengidentifikasi
24 perasaan sebelum intervensi yang sesuai dengan
anak.
Menentukan apakah perubahan citra tubuh telah
25 memberikan kontribusi terhadap peningkatan
isolasi sosial
Membantu pasien dalam mengidentifikasi bagian
26 tubuhnya yang memiliki persepsi positif
terhadap mereka
Mengidentifikasi cara mengurangi dampak
27 negatif akibat cacat melalui pakaian, wig, atau
kosmetik yang sesuai
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
28
aktivitas yang akan meningkatkan penampilan .
Memfasilitasi kontak dengan individu dengan
29
perubahan yang sama dalam citra tubuh
Mengidentifikasi kelompok pendukung yang
30
tersedia untuk pasien
2 Peningkatan Koping
Menilai adaptasi pasien terhadap perubahan citra
1
tubuh.
Menilai dampak situasi kehidupan pasien peran
2
dan hubungan

Dorong pasien untuk mengidentifikasi perubahan

3
peran dan mendeskripsikan secara realistis

Menilai pemahaman pasien terhadap proses

4
penyakit
Menilai dan mendiskusikan respon alternatif
5
untuk situasi
6 Gunakan pendekatan untuk meyakinkan.
7 Membuat suasana penerimaan
Membantu pasien dalam mengembangkan
8
penilaian yang obyektif
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan
9
memperoleh informasi yang menarik
Memberikan informasi faktual mengenai
10
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
11 memilih dengan realistis, aspek-aspek tertentu
dari perawatan
Mendorong sikap harapan yang realistis sebagai
12
cara menghindar dari perasaan tidak berdaya
 Evaluasi kemampuan pengambilan keputusan
13
pasien
Berusahalah untuk memahami persepsi pasien
14
dari situasi stres
Mencegah pengambilan keputusan ketika pasien
15
berada di bawah stres berat
16 Mendorong penguasaan bertahap situasi
Mendorong kesabaran dalam mengembangkan
17
hubungan
Mendorong hubungan dengan orang yang
18
memiliki kepentingan dan tujuan bersama
19 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
20 Mendorong penerimaan keterbatasan lain
Akui sumber pasien secara spritual, jika
21
diinginkan
22 Tinjau prestasi paisen sebelumnya
Tinjau apa alasan pasien menjadi marah seperti
23
Ambivalen (marah atau depresi) .
24 Melayani pasien
Foster outlet konstruktif untuk menghindari
25
kemarahan dan permusuhan
26 Atur situasi yang mendorong otonomi pasien
Membantu pasien dalam mengidentifikasi respon
27
positif dari orang lain
Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
28
spesifik
Kaji apa metode yang dilakukan pasien
29 sebelumnya untuk menghadapi masalah
kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau
30 kelompok) yang telah berhasil mengalami
pengalaman yang sama
Dukungan penggunaan mekanisme pertahanan
31
yang sesuai
Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
32
ketakutan
Diskusikan konsekuensi dan tidak mempunyai
34
rasa bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
sendiri yang merupakan suatu kemampuan
3 Konseling
Membangun hubungan terapeutik berdasarkan
1
kepercayaan dan rasa hormat
2 Menunjukkan empati dan kehangatan
3 Menetapkan hubungan konseling yang berlanjut
4 Menetapkan tujuan
5 Menjaga privasi dan menjamin kerahasiaan
Memberikan informasi aktual yang diperlukan
6
dan sesuai
7 Dorong perasaan ekspresi
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
8 masalah atau situasi yang menyebabkan
marabahaya
Gunakan teknik refleksi dan memfasilitasi untuk
9
mengekspresikan keprihatinan
Minta pasien / orang terdekat untuk
10 mengidentifikasi apa yang bisa dan yang tidak
bisa diperbuat untuk mengatasi masalah.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
11
masalah atau situasi yang menyebabkan bahaya
Membantu pasien untuk dapat memprioritaskan
12
semua alternatif yang dapat mengatasi masalah.
Mengidentifikasi perbedaan pandangan antara
13
pasien dan pandangan dari tim kesehatan
Tentukan bagaimana perilaku keluarga
14
mempengaruhi pasien
verbalisasi perbedaan antara perasaan dan
15
perilaku pasien
Gunakan alat assesment (misalnya kertas dan
pensil, rekaman audio, vidiotape, latihan
interaksional dengan orang lain) untuk
16
membantu meningkatkan kesadaran diri pasien
dan pengetahuan konselor terhadap situasi yang
sesuai

Mengungkapkan aspek yang dipilih dari

17 pengalaman sendiri atau kepribadian untuk
menjalin suatu kepercayaan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
18
kekuatan.
Mendorong pengembangan keterampilan baru
19
yang sesuai
Mendorong substitusi kebiasaan yang tidak
20
diinginkan kebiasaan diinginkan
21 Memperkuat keterampilan baru
 Mencegah pengambilan keputusan saat pasien
22
berada di bawah stres berat, jika memungkinkan

4 Peningkatan Perkembangan Anak

Membangun hubungan saling percaya dengan
1
anak

2 membuat interaksi dan tatap muka dengan anak

Membantu setiap anak untuk menghargai diri

3
sebagai individu
Mengidentifikasi kebutuhan khusus anak yang
4
sesuai dan yang diperlukan
Membangun hubungan saling percaya dengan
5
perawat
Ajarkan pengasuh tentang tahap perkembangan
6
yang normal dan perilaku yang terkait
Memberikan kegiatan yang meningkatkan
7
kemampuan pengasuh
Fasilitasi pengasuh dengan sumber daya
8
masyarakat yang sesuai
Perhatikan pengasuh untuk mendukung
9
kelompok, yang sesuai
Memfasilitasi integrasi anak dengan teman
10
sebaya
Membuat bahasa tubuh sesuai dengan
11
komunikasi verbal
Ajak anak untuk berinteraksi dengan orang lain
12
dengan keterampilan interaksi
Memberikan kegiatan yang mendorong interaksi
13
antara anak-anak
14 Membantu anak dengan berbagi dan bergiliran
Ajak anak untuk mengekspresikan diri melalui
15
rewads positif atau umpan balik
Foster kerjasama, bukan kompetisi antara anak-
16
anak
Ciptakan ruang yang aman dengan baik untuk
17
anak supaya dapat mengeksplorasi dan belajar
Ajarkan anak bagaimana untuk mencari bantuan
18
dari orang lain, bila diperlukan

19 Mendorong bermimpi atau fantasi saat yang tepat

Menawarkan mainan yang sesuai dengan usia

20
dan juga bahan yang sesuai.
 Bantu anak belajar keterampilan mandiri
21 (misalnya makan, ke toilet, menyikat gigi,
mencuci tangan, ganti pakaian)
22 Mendengarkan musik
23 Bernyanyi dan berbicara dengan anak
24 Ajak anak untuk menyanyi dan menari
25 Ajarkan anak untuk mengikuti petunjuk
Memfasilitasi role playing kegiatan sehari-hari
26
orang dewasa dalam dunia anak
Jadilah konsisten dan terstruktur dengan perilaku
27
strategi manajemen / modifikasi
28 Kembali memberi perhatian, bila diperlukan
Memberikan kesempatan dan bahan untuk
29 kegiatan, menggambar, membentuk tanah liat,
melukis, dan mewarnai
Membantu menempelkan berbagai bentuk
30
gambar
Memberikan kesempatan untuk melakukan teka-
31
teki dan labirin
Ajarkan anak untuk mengenali dan memanipulasi
32
bentuk
5 Keluarga Berencana/Kontrasepsi
1 Tentukan kebutuhan keluarga berencana
Jelaskan alasan untuk kehamilan yang tidak
2
direncanakan
Tentukan kemampuan dan motivasi pasien dan
3 pasangan untuk benar dan secara teratur
menggunakan kontrasepsi
Menilai pengetahuan pasien untuk memilih
4
metode kontrasepsi
Jelaskan siklus reproduksi wanita untuk pasien
5
yang diperlukan
Jelaskan keuntungan dan kerugian dari metode
6
kontrasepsi yang dipakai
Membantu pasien wanita untuk menentukan
7 ovulasi suhu basal tubuh melalui, perubahan
cairan vagina, dan indikator fisiologis lainnya
Anjurkan pasien dalam penggunaan bahan kimia,
8
hormonal, atau kontrasepsi mekanik
Rujuk pasien ke sumber daya masyarakat untuk
9
pelayanan KB sesuai kebutuhan
6 Pendidikan seksual
 Mintalah para orang tua untuk menggambarkan
1
karakteristik anak mereka
Diskusikan hubungan orangtua selama dan
2
sebelum sekolah .
Diskusikan displin orangtua ketika mereka
3
remaja
Mengidentifikasi tugas perkembangan atau
4
tujuan hidup masa remaja .
Mengidentifikasi mekanisme paling sering
5 digunakan oleh remaja, seperti penyangkalan dan
intelektualisasi
Bagaimana dampak perkembangan kognitif
6
remaja pada pengambilan keputusan
Bagaimana efek kognitif remaja pada pengolahan
7
informasi

Mempuyai orang tua yang dapat menjelaskan

8 metode disiplin yang digunakan pada saat remaja
dan mereka sukses dengan langkah-langkah ini

Jelaskan pentingnya isu-isu kekuasaan / kontrol

9 untuk kedua orang tua dan remaja selama masa
remaja.
Ajarkan orang tua keterampilan komunikasi yang
penting yang akan meningkatkan kemampuan
10 mereka untuk berempati dengan remaja mereka
dan membantu remaja untuk memecahkan
prolem
Ajarkan orang tua metode berkomunikasi yang
11
baik kepada remaja
Perhatikan ketergantungan usia sekolah pada
12
orang tua
Memperkuat keseimbangan dari kebimbangan
13 remaja antara keinginan untuk kemerdekaan dan
ketergantungan
Strategi berbagi untuk mengelola persepsi remaja
14
penolakan orang tua
15 Memfasilitasi ekspresi perasaan orangtua
Membantu orang tua untuk mengidentifikasi
16
respon mereka kepada remaja
Mengidentifikasi jalan untuk membantu remaja
17
untuk mengelola kemarahan
 Ajarkan orang tua bagaimana menggunakan
18 konflik untuk saling pengertian dan pertumbuhan
keluarga
strategi bermain peran untuk mengelola konflik
19
keluarga
Diskusikan dengan masalah orang tua di mana
20
mereka dapat kopromi atau tidak
membahas kebutuhan dan legitimasi pengaturan
21
batas untuk remaja
22 strategi untuk pengaturan batas untuk remaja
mengajarkan orang tua untuk menggunakan
23
realitas dan konsekuensi

Pendidikan Orang Tua: Childrearing Family

7
meminta orang tua untuk menggambarkan
1
karakteristik perilaku anak / anak-anak
2 membahas hubungan anak orangtua
mengajarkan fisiologis normal, emosional dan
3
karakteristik perilaku anak
mengidentifikasi tugas perkembangan sesuai atau
4
tujuan bagi anak
memfasilitasi diskusi orangtua metode disiplin
5
yang tersedia, seleksi, dan hasil yang diperoleh
mengajarkan pentingnya diet seimbang, tiga
6
kali / hari, dan makanan ringan bergizi
review kembali persyaratan gizi untuk kelompok
7
umur tertentu
8 Jelaskan fakta kesehatan gigi dengan orang tua
Menjelaskan tempat yang dapat digunakan oleh
9 orang tua untuk membantu anak-anak dalam
mengatasi kemarahan
Menjelaskan pendekatan orang tua dapat
10 digunakan untuk membantu anak-anak untuk
mengungkapkan perasaan positif
membantu orang tua mengidentifikasi kriteria
11 evaluasi untuk penitipan anak dan lingkungan
sekolah
menginformasikan orang tua dari sumber daya
12
masyarakat
memberikan orang tua berbagai strategi untuk
13
digunakan dalam mengelola bahavior anak
mendorong orang tua untuk mencoba strategi
14
yang sesuai membesarkan anak
 mendorong orang tua untuk mengamati orangtua
15
lain berinteraksi dengan anak-anak
role play tehnik pengasuhan dan keterampilan
16
komunikasi
merujuk orang tua untuk mendukung kelompok
17
kelas yang sesuai
menganjurkan orang tua supaya membaca
18 tentang informasi yang akan membantu dalam
melakukan peran pengasuhan
8 Peningkatan Peran
membantu pasien untuk mengidentifikasi peran
1
dalam siklus hidup
membantu pasien untuk mengidentifikasi peran
2
yang biasa dalam keluarga
membantu pasien untuk mengidentifikasi
3
periode transisi peran selama kehidupan
membantu pasien untuk mengidentifikasi peran
ketergantungan. membantu pasien untuk
4
mengidentifikasi pengetahuan dibutuhkan untuk
pengembangan peran
membantu pasien untuk mengidentifikasi
5 perubahan peran khusus yang diperlukan karena
sakit atau cacat
membantu anak-anak dewasa untuk menerima
6 ketergantungan orang tua lanjut usia dan
perubahan peran yang sesuai
Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi
7
realistis perubahan peran

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

8
strategi positif untuk mengelola perubahan peran

Fasilitasi diskusi adaptasi peran keluarga untuk

9 mengkompensasi perubahan peran sakit anggota
ini
Membantu pasien untuk membayangkan
10 bagaimana situasi yang mungkin terjadi dan
bagaimana peran akan berkembang
Memfasilitasi peran latihan dengan meminta
11
pasien mengantisipasi reaksi orang lain
Memfasilitasi diskusi tentang bagaimana peran
12 saudara yang sesuai akan berubah dengan
kedatangan bayi baru lahir
 Memberikan rooming in kesempatan untuk
13
membantu memperjelas peran orang tua

Fasilitasi diskusi adaptasi peran yang sesuai

14
terkait dengan meninggalkan anak-anak di rumah

Perlihatkan sebagai panutan yang sesuai untuk

15
belajar perilaku baru
Memfasilitasi kesempatan memerankan
16
perilaku baru
Fasilitasi diskusi harapan antara pasien dan
17
orang penting lainnya dalam peran timbal balik
Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh
18
pasien / orang tua untuk memenuhi peran
Memfasilitasi interaksi kelompok sebagai
19
bagian dari belajar peran baru
9 Peningkatan Harga Diri
1 Pantau harga diri pasien
2 Tentukan fokus kontrol pasien
Tentukan kepercayaan pasien dalam penilaian
3
sendiri
4 Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
Mendorong kontak mata dalam berkomunikasi
5
dengan orang lain
Memperkuat kekuatan pribadi yang
6
mengidentifikasi pasien
Memberikan pengalaman yang sesuai untuk
7
meningkatkan otonomi pasien.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon
8
positif dari orang lain
9 Menahan diri dari kritik yang negatif
10 Menahan diri dari godaan
Bertahu kepercayaan diri paisen dalam
1
kemampuan pasien untuk menangani situasi
Membantu dalam menetapkan tujuan yang
12 realistis untuk mencapai harga diri yang lebih
tinggi
Membantu pasien untuk menerima situasi
13
ketergantungan pada orang lain
Membantu pasien untuk menguji kembali
14
persepsi negatif diri
Mendorong peningkatan tanggung jawab yang
15
sesuai.
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi
16
dampak kelompok pada perasaan harga diri
17 Pantau prestasi sebelumnya yang di capai
Pantau bagaimana cara mengkritik diri atau rasa
18
bersalah.
Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku
19
sendiri
20 Dorong pasien untuk menerima tantangan baru
21 Berikan pujian terhadap kemajuan yang dicapai
Memfasilitasi lingkungan dan kegiatan yang
22
akan meningkatkan harga diri
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
23 signifikansi budaya, agama, ras, jenis kelamin,
dan usia pada diri
Instruksikan orang tua tentang pentingnya minat
24 dan dukungan dalam pengembangan anak-anak
mereka dari konsep diri yang positif
Ajarkan kepada orang tua untuk menetapkan
25 harapan yang jelas dan menentukan batas-batas
dengan anak-anak mereka
Ajarkan orang tua untuk mengenali prestasi
26
anak-anak
27 Memantau verbalisasi diri
Memantau kurangnya tindakan untuk mencapai
28
tujuan.
Pantau tingkat harga diri yang sesuai dari waktu
29
ke waktu
Membuat pernyataan positif tentang pasien
10 Fasilitasi Tanggung Jawab Sendiri
Beri kesempatanPasien bertanggung jawab atas
perilaku
Diskusikan dengan pasien tentang
tanggungjawab untuk status kesehatan saat ini
Tentukan apakah pasien memiliki pengetahuan
yang memadai tentang kondisi kesehatan
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
kekhawatiran dalam memikul tanggung jawab
Pantau pasien dalam mengasumsi tanggung
jawab .
Mendorong kemandirian tetapi membantu pasien
ketika tidak dapat melakukan
Diskusikan konsekuensi apabila tidak berurusan
dengan tanggung jawab sendiri
 Mendorong pengakuan terhadap kesalahan
Batasi manipulasi perilaku

Menahan diri dari berdebat atau tawar-menawar

tentang batas yang ditetapkan dengan pasien

Dorong pasien untuk melakukan tanggung jawab

yang maksimal untuk perawatan diri sendiri.

Membantu orang tua dalam mengidentifikasi

tugas yang sesuai untuk anak yang bisa
bertanggung jawab.
Dorong orang tua untuk berkomunikasi dengan
jelas untuk perilaku yang bertanggung jawab
pada anak.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi daerah-
daerah di mana mereka mudah dapat
mengasumsikan tanggung jawab yang lebih
Memfasilitasi dukungan keluarga untuk
mencapai tanggung jawab yang baru.
Membantu dengan membuat jadwal untuk
melihat peningkatan tanggung jawabke depan.
Memberikan umpan balik bagi tanggung jawab
yang baru dan perubahan perilaku.
11 Konseling Seksual
Membangun hubungan terapeutik berdasarkan
1
kepercayaan
2 Stabilitas hubungan konseling
3 Menyediakan privasi dan menjamin kerahasiaan

Menginformasikan pasien di awal hubungan

bahwa seksualitas adalah bagian penting dari
4
kehidupan dan penyakit , obat-obatan, dan stres
yang dialami sering mengubah fungsi seksual

Beritahu pasien bahwa anda siap untuk

5
menjawab pertanyaan tentang fungsi seksual
Memberikan informasi tentang fungsi seksual
6
yang sesuai
Penjelasan awal seksualitas dengan pernyataan
7 yang memberitahu pasien bahwa banyak orang
mengalami kesulitan seksual
Mulailah dengan topik-topik yang tidak begitu
8
sensitif dan melanjutkan ke lebih sensitif
 Diskusikan pengaruh / situasi kesehatan penyakit
9
seksualitas
Diskusikan pengaruh obat yang lazim pada
10
seksualitas
Diskusikan pengaruh perubahan seksualitas pada
11
orang lain yang signifikan
Diskusikan tingkat pengetahuan pasien tentang
12
seksualitas secara umum
Dorong pasien untuk verbalisasi ketakutan dan
13
bertanya
Mengidentifikasi pembelajaran yang diperlukan
14
untuk mencapai tujuan
Diskusikan modifikasi yang diperlukan dalam
15
aktivitas seksual yang sesuai
Bantuan pasien untuk mengekspresikan
16 kesedihan dan kemarahan tentang perubahan
dalam tubuh fungsi / penampilan yang sesuai
Hindari menampilkan keengganan untuk bagian
17
tubuh yang berubah
Perkenalkan pasien untuk model peran positif
18
yang telah berhasil mengatasi masalah
Memberikan informasi faktual tentang mitos
19
seksual
Diskusikan bentuk-bentuk alternatif ekspresi
20 seksual yang sesuai dan dapat diterima oleh
pasien
Instruksikan pasien hanya pada teknik yang
21
kompatibel dengan nilai-nilai / keyakinan
Beritahu pasien pada penggunaan obat (yaitu
22 bronkodilator) untuk meningkatkan kemampuan
untuk perform sexuality
Tentukan jumlah rasa bersalah seksual yang
23 berhubungan dengan persepsi pasien dari faktor-
faktor penyebab penyakit
24 Hindari diskusi yang tidak masuk akal
Sertakan pasangan / pasangan seksual dalam
25
konseling sebanyak mungkin
Gunakan humor dan mendorong pasien untuk
26 menggunakan humor untuk mengurangi
kecemasan atau rasa malu
Memberikan jaminan bahwa praktek seksual saat
27
ini harus sehat
 Memberikan jaminan dan izin untuk
28 bereksperimen dengan bentuk alternatif dari
ekspresi seksual yang sesuai
Menyediakan rujukan / konsultasi dengan
29
anggota lain dari tim perawatan kesehatan
30 Rujuk pasien ke terapis seks .
 Inefefective Peripheral
Tissue Perfusion
59 Defenisi : KET
(Inefektif perfusi
jaringan : Perifer)

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan

pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler
Karakteristik Data :
Subjektif :
Perubahan sensasi
Objektif :
Perubahan karakteristik kulit (misalnya : rambut, kuku dan
1
kelembapan)
2 Bruit
3 Perubahan tekanan darah pada
NOC :
1 Status Sirkulasi
2 Keparahan kelebihan Beban cairan
N/B : NIC Sudah ada pada diagnosa inefektif perfusi
jaringan :GI
3 Fungsi sensoris : Kutaneus
Kriteria hasil :
1 Persepsi stimulasi Kulit
2 Mendengar ketajaman
3 Persepsi posisi kepala
4 Persepsi posisi tubuh
5 Diskriminasi bau
6 Taste Diskriminasi
7 Visual ketajaman
4 Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa
1 Suhu kulit
2 Sensasi
3 Elastisitas
4 Hidrasi
5 Keringat
6 Tekstur
7 Tebal
8 Tissue perfusi
9 Pertumbuhan rambut pada kulit
10 Integritas kulit
Kriteria Kemunduran :
1 Abnormal pigmentasi
2 Lesi kulit
3 Lesi selaput lendir
4 Jaringan parut
5 Kanker kulit
6 Pengelupasan kulit
7 Skala kulit
8 Eritema
9 Blansing
10 Necrosis
11 Indurasi
12 Abrasi kornea
5 Perfusi jaringan : perifer
Kriteria hasil :
1 Kapiler refill jari
2 Kapiler refill jari-jari kaki
3 Suhu kulit ekstremitas
4 Kekuatan denyut nadi karotis (kanan)
5 Kekuatan denyut nadi karotis (kiri)
6 Kekuatan denyut nadi Bradichardial (kanan)
7 Kekuatan denyut nadi Bradichardial (kiri)
8 Kekuatan denyut nadi Radial (kanan)
9 Kekuatan denyut nadi radial (kiri)
10 Kekuatan denyut nadi femoralis (kanan)
11 Kekuatan denyut nadi femoralis (kiri)
12 Kekuatan denyut nadi Pedal (kanan)
13 Kekuatan denyut nadi Pedal (kiri)
14 Tekanan denyut nadi sistolik
15 Tekanan darah diastolik
16 Berarti tekanan darah
Kriteria Kemunduran :
1 Bising ekstremitas
2 Edema perirheral
3 Nyeri ekstremitas localized
4 Necrosis
5 Mati rasa
6 Kesemutan
7 Pucat
8 Kelemahan otot
9 Kram otot
10 Kerusakan kulit
11 Rubor
12 Paresthesia
NIC :
1 Perawatan sirkulasi : Insufisiensi arteri :
Melakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (misalnya
1 memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna
dan suhu
2 Tentukan indeks ankle-brachial (ABI), yang sesuai
3 Evaluasi edema perifer dan pulsa
4 Memeriksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan jaringan
Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri dengan
5
latihan, pada malam hari, atau saat beristirahat
6 Tempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung, yang sesuai
7 Berikan antiplatelet atau obat antikoagulan, yang sesuai
8 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai
9 Dorong pasien untuk excercise, sesuai toleransi

Melindungi ekstremitas dari cedera (misalnya kulit domba

10 (sheepskin) di bawah kaki dan kaki bagian bawah, kaki
ranjang, / bedcradle di kaki tempat tidur, sepatu well-fitted)

Memberikan kehangatan (misalnya pakaian tidur tambahan,

11
meningkatkan suhu kamar) yang sesuai
 Anjurkan pasien pada faktor-faktor yang mengganggu
12 circulayion (misalnya merokok, pakaian ketat, paparan suhu
dingin, dan clossing dari kaki dan kaki)
13 Anjurkan pasien pada perawatan kaki yang tepat
14 Hindari menerapkan panas langsung ke ekstremitas
Menjaga hidrasi yang memadai untuk mengurangi kekentalan
15
darah
16 Pantau status cairan, termasuk intake dan output
17 Melaksanakan perawatan luka, yang sesuai
2 Perawatan sirkulasi : Insufisiensi Vena :
Melakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (misalnya
1 memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, warna
dan suhu
2 Evaluasi edema perifer dan pulsa
3 Memeriksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan jaringan
Malaksanakan perawatan luka (debridement, terapi anti
4
mikroba), bila perlu
menerapkan dressing sesuai untuk ukuran luka dan jenis,
5
sesuai
6 Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
Menginstruksikan kepada pasien akan pentingnya terapi
7
kompres
menerapkan modalitas terapi kompresi (stretch pendek atau
8
perban stretch panjang) yang sesuai
Tinggikan dilakukan lim 20 derajat atau lebih di atas tingkat
9
haert, yang sesuai
10 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam sesuai
Mendorong berbagai aktivitas pasif atau aktif gerakan latihan
11 (range of motion), terutama latihan ekstremitas yang lebih
rendah, selama istirahat
12 Berikan antiplatelet atau obat antikoagulan, yang sesuai

Melindungi ekstremitas dari cedera (misalnya kulit domba

13 (sheepskin) di bawah kaki dan kaki bagian bawah, kaki
ranjang, / bedcradle di kaki tempat tidur, sepatu well-fitted)

14 Anjurkan pasien pada perawatan kaki yang tepat

Menjaga hidrasi yang memadai untuk mengurangi kekentalan
15
darah
16 Pantau status cairan, termasuk intake dan output
3 Perawatan Embolus : Perifer

Minta riwayat kesehatan pasien rinci dalam rangka untuk

1
merencanakan perawatan pencegahan saat ini dan masa depan

Mengevaluasi perubahan status pernapasan dan jantung

(misalnya newonset mengi, hemoptisis, dyspnea, tacycardia,
2
sinkop) sebagai pasien yang mengalami DVT berada pada
risiko yang lebih tinggi dari kekambuhan dan PE

Mengevaluasi semua dada, bahu, punggung atau nyeri

3 pleuritik (yaitu, memeriksa intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
dan pencetus dan faktor mengurangi)
 Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (cek nadi
4 perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu
ekstremitas)
5 Pantau nyeri di daerah yang terkena
Pantau tanda-tanda sirkulasi vena menurun ekstremitas yang
terkena (yaitu, peningkatan lingkar ekstremitas,
pembengkakan (swelling)yang menyakitkan (tanderness)dan
nyeri, nyeri memburuk dalam posisi tergantung, nyeri
6
bertahan dengan penggunaan ekstremitas, vena teraba keras,
pembesaran vena superfisial, kram parah, kemerahan dan
kehangatan , mati rasa dan kesemutan, perubahan warna kulit,
demam)
7 Berikan obat antikoagulan
Tinggikan anysuspected terkena dahan 20 degress atau lebih
8
di atas tingkat jantung untuk meningkatkan aliran balik vena

Menerapkan Well’s prediction Rule untukmembantu

9
mendiagnosis DVT
Anjurkan pasien dan keluarga tentang prosedur diagnostik
(misalnya, Plethysmography, computerized Strain Gauze,
10 Venography, D-dimer assay, multidetector spiral
computerized tomography, magnetic resonance imaging,
ultrasonography) yang sesuai
Terapkan grduated stoking kompresi elastis atau slleeves
11 untuk mengurangi risiko sindrom pascatrombosis atau
kambuhnya DVT
Hapus lulus stoking kompresi elastis atau lengan selama 15
12 sampai 20 menit setiap 8 jam atau sesuai dengan kebijakan
organisasi dan protokol

Hindari akses intravena antecubital dan menginstruksikan

13 radiologi dan laboratorium personil untuk membatasi akses
dari vena antecubital untuk tes, jika mungkin

Berikan prometazin intravena hanya dalam 25cc untuk

14 50ccsaline solusi pada tingkat yang lambat dan menghindari
memberikan dalam waktu kurang dari 10cc cairan saline

membantu terhubungkan pasien rentang pasif atau aktif gerak,

15
yang sesuai
Menjaga pasien pada tirah baring dan posisi perubahan setiap
16
2 jam
Menyediakan ambulasi dini dan latihan di bawah arahan dan
17
pengawasan seorang fisioterapis
18 Memonitor status neurologis
19 Meredakan nyeri dan tindakan kenyamanan
Tinggikan seprai dengan menggunakan tempat tidur ayunan
20
(cradle) atas ekstremitas yang terkena, jika sesuai

Menahan diri dari memijat atau menekan otot ekstremitas

21
yang terkena
Anjurkan pasien untuk tidak memijat atau menekan daerah
22
yang terkena
 Memantau pasien Protrombin time (PT) dan partial
23 thromboplastin time (PTT) untuk menjaga 1-2 kali normal,
sesuai
24 Memantau efek dari obat antikoagulan yang tersedia
Jauhkan protamine sulfat dan vitamin K dalam keadaan
25
darurat
26 Berikan antasida dan analgesik, yang sesuai
Anjurkan pasien untuk tidak menyilangkan kaki dan untuk
27 menghindari duduk untuk priods panjang dengan kaki
tergantung
Anjurkan pasien untuk menghindari kegiatan yang
28 menghasilkan manuver Valsava (misalnya mengejan saat
buang air besar)

Memberi obat yang akan mencegah episode manuver Valsava

29
(pelunak feses dan antiemetik misalnya), yang sesuai

Anjurkan pasien dan keluarga pada tindakan pencegahan yang

tepat (misalnya berjalan, minum banyak cairan, menghindari
30 alkohol, menghindari periode panjang imobilitas, terutama
dengan kaki ketergantungan diposisikan, seperti dalam
perjalanan udara atau perjalanan mobil yang panjang)

Anjurkan pasien dan keluarga pada semua profilaksis

31
antikoagulan dosis rendah dan / atau obat antiplatelet
Anjurkan pasien untuk melaporkan pendarahan yang
berlebihan (misalnya mimisan biasa, muntah darah, darah
dalam urin, perdarahan gusi, perdarahan vagina yang tak
terduga, perdarahan menstruasi luar biasa berat, gerakan
32
berdarah atau ter usus), memar yang tidak biasa, nyeri yang
tidak biasa atau bengkak, biru atau ungu warna jari-jari kaki,
nyeri pada jari kaki, borok atau bintik-bintik putih di mulut
atau tenggorokan
33 Anjurkan pasien untuk memakai gelang medis waspada

Anjurkan pasien untuk mempertahankan diet yang konsisten

(yaitu, makan jumlah konsisten vgetables berdaun hijau, yang
34
tinggi vitamin K dan dapat mengganggu antikoagulan, seperti
obat dosage akan disesuaikan dengan asupan makanan)

Anjurkan pasien untuk minum obat antikoagulan pada waktu

35 yang sama setiap hari, bukan dua kali lipat pada hari
berikutnya jika dosis yang tidak terjawab
Anjurkan pasien untuk memeriksa dengan penyedia healtcare
sebelum mengambil obat atau herbal persiapan (termasuk
36
over-the counter produk) sebelum mengubah nama obat, dan
sebelum menghentikan obat

37 Anjurkan pasien dan keluarga lulus stoking kompresi elastis

38 Mendorong berhenti merokok
4 Manajemen Hipervolemia :
1 Berat badan tetap tiap hari
Monitor status hemodinamika, peningkatan HR, BP, MAP,
2
CVP, PAP, PCWP, CO, dan CI jika tersedian
 Monitor kepatenan pernafasan untuk mengetahui gejala edema
3 pulmonal seperti ansietas, orthopnea, dispnea, takipnea, batuk,
produksi sputum dan sesak nafas
4 Monitor secara periodik untuk bunyi jantung
5 Monitor secara periodik untuk bungi paru
Monitor nilai laboratorium dari hemokonsentrasi conto,
6
sodium, BUN, hematokrit, specimen urin, jika tersedia
Monitor hasil laboratorium untuk peningkatan tekanan
7
onkotik plasma contoh peningkatan protein dan albumim
Monitor hasil laboratorium untuk penyebab hipervolemi
8
contoh, BUN, Cr, GFR,
9 Monitor masukan dan haluaran cairan
Mengelolah pengobatan untuk mengurangi preload contoh,
10
furosemid, spironolactane, morphine, nitroglycerin

Monitor untuk mengurangi preload contoh, peningkatan

11 haluaran urin, perbaikan bunyi jantung, penurunan, BP, MAP,
CVP, PCWP, CO, CI
Monitor untuk efek pengobatan misalnya dehidrasi, hipotensi,
12
takikardi, dan hipokalemia
Mengelolah infus intravena misal, cairan dan adanya darah
13
untuk mencegah peningkatan preload
Batasi pemasukan air pada pasien dengan pengenceran
14
hiponatremia
15 Menghindari penggunaan cairan intravena hipotonik
Meningkatkan bagian kepala tempat tidur untuk memudahkan
16
ventilasi
Fasilitasi endotracheal intubasi dan mekanisme ventilasi untuk
17
pasien dengan edema pulmonal
Mengurangi keseimbangan setting ventilasi mekanik contoh
18
FiO2, volume dan tekanan PEEP dengan benar
Persiapkan pasien untuk dialisa, bantu pasien untuk
19
pemakaian kateter dialisa
20 Mempertahankan perangkat akses dialisa
Menentukan perubahan berat badan pasien sebelum dan
21
sesudah dilakukan dialisa
Monitor respon hemodinamika pasien setelah dilakukan
22
dialisa
Menentukan volume infus dialisa dan setelah dilakukan
23
dialisa peritoneal
Monitor kembali peritoneal untuk indikasi dan komplikasi
24
misalnya infeksi, pendarahan, dan gumpalan
25 Reposisi jika muncul edema
Memelihara integritas kulit dengan mencegah berbagai
26 masalah, menghindari kelembaban yang berlebihan dan
keadekuatan nutrisi dan mobilisasi pasien dengan edema
Intruksikan pasien dan keluarga mengukur masukan dan
27
haluaran
Intruksikan pasien dan keluarga untuk merencanakan
28
intervensi untuk menghindari hipervolemia
29 Membatasi diet masukan sodium yang tinggi
 Memelihara body image yang positif
dan harga diri jika kekhawatiran dinyatakan sebagai akibat
30 dari retensi cairan yang berlebihan
dan harga diri jika kekhawatiran dinyatakan sebagai akibat
dari retensi cairan yang berlebihan
5 Pemantauan Neurologis :
1 Memantau ukuran pupil, bentuk, simetri, dan reaktivitas
2 Pantau tingkat kesadaran
3 Memantau tingkat orientasi
4 Memantau tren glasgow coma scale (GCS)
Memantau memori baru, rentang perhatian, memori masa lalu,
5
suasana hati, mempengaruhi, dan perilaku
Pantau tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut nadi,
6
dan pernapasan
Pantau status pernapasan: tingkat ABG, pulse, oximetry,
7
kedalaman, pola, tingkat dan usaha
8 Memantau parameter hemodinamic invasif, yang sesuai
9 Pantau ICP dan CPP
10 Memantau refleks kornea
11 Memantau batuk dan refleks muntah
12 Memantau otot, gerakan motorik, kiprah, dan proprioception
13 Memantau pronator melayang
14 Pantau kekuatan cengkeraman
15 Memantau tremor
16 Memantau simetri wajah
17 Memantau lidah tonjolan
18 Memantau respon pelacakan
19 Memantau EOMs dan menatap karakteristik
Pantau gangguan visual; diplopia nystagmus, pemotongan
20
visual lapangan, penglihatan kabur, dan ketajaman visual
21 Catatan keluhan sakit kepala
Memantau karakteristik pidato; kelancaran, kehadiran
22
aphasias, atau kesulitan menemukan kata
Pantau respon terhadap rangsangan: sentuhan verbal, dan
23
berbahaya
24 Memantau tajam / tumpul atau panas / dingin diskriminasi
25 Pantau paresthesia: mati rasa dan kesemutan
26 Memantau penciuman
27 Memonitor pola berkeringat
28 Memantau respon Babinski
29 Pantau respons Cushing
Memantau kraniotomi / Laminektomi berpakaian untuk
30
drainase
31 Pantau respon terhadap obat
Konsultasikan dengan rekan kerja untuk mengkonfirmasi data,
32
sesuai
33 Mengidentifikasi pola yang muncul dalam data
34 Meningkatkan frequancy pemantauan syaraf, yang sesuai
35 Hindari kegiatan yang meningkatkan tekanan intrakranial
 Ruang yang dibutuhkan aktivis keperawatan yang
36
meningkatkan tekanan intrakranial
37 Memberitahukan dokter perubahan kondisi pasien
38 Institute Protokol darurat, sesuai kebutuhan
6 Manajemen sensasi perifer :
Memantau diskriminasi tajam atau tumpul dan panas atau
1
dingin
Pantau paresthesia (misalnya mati rasa, kesemutan,
2 hyperesthesia, hypoesthesia, dan tingkat rasa sakit), yang
sesuai
Mendorong Pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak
3 terpengaruh untuk menentukan suhu makanan, cairan, air
mandi, dan sebagainya

Mendorong Pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak

4
terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian

5
tubuh saat mandi, duduk, berbaring, atau mengubah posisi

Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit sehari-

6
hari untuk perubahan dalam integritas kulit
Memantau fit menguatkan perangkat, prosthesis, sepatu, dan
7
pakaian
Anjurkan pasien atau keluarga untuk menggunakan
8
termometer untuk menguji suhu air
Mendorong penggunaan sarung tangan terisolasi termal saat
9
menangani peralatan memasak
Mendorong penggunaan sarung tangan atau bagian tubuh lain
menawarkan pakaian pelindung terpengaruh ketika bagian
10 tubuh berada dalam kontak dengan keadan itu, karena mereka
termal, tekstur, atau lain yang terdapat karakteristik, mungkin
berpotensi berbahaya
Hindari atau hati-hati memantau penggunaan panas atau
11 dingin, seperti bantalan pemanas. botol air panas, dan
kompres es
Dorong pasien untuk memakai baik pas, bertumit rendah,
12
sepatu yang lembut
Tempat cradle atas bagian tubuh yang terkena untuk menjaga
13
tidur pakaian dari daerah yang terkena
Periksa sepatu, kantong, dan pakaian untuk keriput atau benda
14
asing
Anjurkan pasien untuk menggunakan interval waktunya
15 daripada kehadiran ketidaknyamanan, sebagai sinyal untuk
mengubah posisi
16 Perangkat Gunakan tekanan-menghilangkan, yang sesuai
17 Melindungi bagian tubuh dari perubahan ekstrim temperatue
18 Melumpuhkan kepala, leher, dan punggung, yang sesuai
19 Pantau kemampuan untuk membatalkan atau buang air besar
20 Menetapkan sarana bowelevacuation, yang sesuai
Berikan analgesik, corticostiroids, antikonvulsan, antidepresan
21
trisiklik, atau Anesthesias lokal, perlu
 22 Memantau tromboflebitis dan tromboemboli vena
Diskusikan atau mengidentifikasi penyebab perubahan sensasi
23
yang abnormal
Anjurkan pasien untuk visual posisi monitor bagian tubuh.
24
jika proprioception terganggu
7 SurveilansKulit :
Periksa kulit dan selaput lendir untuk kemerahan, kehangatan
1
ekstrim, edema, atau drainase
Amati ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, nadi,
2
tekstur, edema, dan ulserasi
3 Periksa kondisi insisi bedah, sesuai
Gunakan alat penilaian untuk mengidentifikasi pasien yang
4
beresiko untuk kerusakan kulit (misalnya skala Braden)
5 Pantau warna dan suhu kulit
Pantau kulit dan membran mukosa untuk area perubahan
6
warna, memar, dan kerusakan
7 Pantau kulit untuk ruam dan lecet
Pantau kulit untuk kekeringan yang berlebihan dan
8
kelembaban
9 Pantau sumber tekanan dan gesekan
10 Pantau infeksi, terutama dari daerah edema
11 Periksa pakaian untuk sesak
12 Kulit Dokumen atau perubahan membran mukosa
langkah-langkah lembaga untuk mencegah kerusakan lebih
13
lanjut (misalnya overlay kasur, reposisi jadwal)
Instruksikan anggota keluarga / pengasuh tentang tanda-tanda
14
kerusakan kulit, yang sesuai
8 Manajemen cairan/elektrolit :
9 Manajemen Cairan :
N/B : Sudah ada di diagnosa inefektif perfusi jaringan :GI
 Ineffective
coping
60 (ketidakefekti Defenisi KET
fan koping
individu)

Ketidakmampuan membuat penilaian yang

tepat terhadap stresor, pilihan yang tidak
adekuat terhadap respon untuk bertindak
dan ketidakmampuan untuk menggunakan
sumber yang tersedia
Batasan Karakteristik
Subjektif :
perubahan dalam pola komunikasi yang
1
biasanya
2 Kelelahan
Mengungkapkan ketidakmampuan untuk
3 mengatasi atau meminta bantuan secara
verbal
Objektif
1 Penyalahgunaan zat-zat kimia
2 Penurunan penggunaan dukungan sosial
perilaku merusak terhadap diri sendiri dan
3
orang lain
4 Tingginya angka kesakitan
Ketidakmampuan untuk memenuhi
5
kebutuhan dasar
Ketidakmampuan untuk memenuhi harapan
6
peran
7 Ketidakadekuatan menyelesaikan masalah
Kurangnya perilaku yang mengarah pada
tujuan dan penyelesaian masalah, termasuk
8 ketidakmampuan untuk mengikuti dan
mengalami kesulitan dalam
mengorganisasikan informasi
9 Konsentrasi buruk
10 Berani mengambil resiko
11 Gangguan tidur
Menggunakan bentuk koping yang
12
menghambat perilaku adaptif
Faktor yang berhubungan
Gangguan dalam pola penilaian terhadap
1
ancaman
 Gangguan dalam pola melepaskan
2
ketegangan
3 Perbedaan gender dalam strategi koping
4 Tingginya derajat ancaman
Ketidakmampuan menyimpan energi yang
5
adaptif
Tidak adekuatnya tingkat kepercayaan diri
6 terhadap kemampuan untuk melakukan
koping
Tidak adekuatnya tingkat persepsi kendali
7
diri
Tidak adekuatnya kesempatan untuk
8
melepaskan diri menghadapi stressor
Tidak adekuatnya sumber-sumber yang
9
tersedia
tidak adekuatnya dukungan sosial yang
10
dihasilkan untuk karakteristik hubungan
11 Krisis situasional atau maturasi
12 Ketidakpastian
Saran Penggunaan

Berbagai diagnosis menggambarkan

kegagalan untuk melakukan koping
(misalnya, ansietas, resiko perilaku
kekerasan , keputusasaan). Selalu gunakan
diagnosa paling spesifik dan sesuai dengan
batasan karakteristik pasien.
Ketidakefektipan koping menggambarkan
pola yang lebih kronis atau jangka waktu
yang lama dibandingkan dengan perilaku
sehat beresiko.

NOC
1 Aggression Control
1 Mengidentifikasi ketika marah
2 Mengidentifikasi ketika frustrasi
Mengidentifikasi situasi yang memicu
3
permusuhan
Mengidentifikasi tanggung jawab untuk
4
mempertahankan kontrol
5 Mengidentifikasi ketika merasa agresif
6 Mengidentifikasi alternatif untuk agresi
Mengidentifikasi alternatif untuk ledakan
7
lisan
 Menggunakan keterampilan resolusi konflik
8
yang efektif
Mengutarakan kebutuhan dengan cara non-
9
destruktif
10 Ventilasi perasaan negatif dalam non
11 cara merusak
12 Menahan diri dari ledakan lisan
Menghindari melanggar ruang pribadi
13
orang lain
14 Menahan diri dari mencolok lain
15 Menahan diri dari menyakiti orang lain
16 Menahan diri dari menyakiti hewan
17 Menahan diri dari menghancurkan properti
18 kontrol impuls
Menggunakan aktivitas fisik untuk
19
mengurangi energi terpendam
Menggunakan teknik untuk mengendalikan
20
amarah
Menggunakan teknik untuk mengontrol
21
frustrasi
22 Kontrak menjunjung menahan
23 perilaku agresif
24 Menjaga kontrol diri tanpa pengawasan
2 Coping
1 Mengidentifikasi pola koping yang efektif
2 Mengidentifikasi pola koping tidak efektif
3 Verbalizes rasa kontrol
4 Laporan penurunan stres
5 Verbalizes penerimaan situasi
Mencari informasi terkemuka tentang
6
diagnosis
Mencari informasi terkemuka tentang
7
pengobatan
Memodifikasi gaya hidup untuk
8
mengurangi stres
9 Menyesuaikan dengan perubahan hidup
10 Menggunakan sistem dukungan pribadi
Menggunakan perilaku untuk mengurangi
11
stres
12 Mengidentifikasi beberapa strategi coping
13 Menggunakan strategi koping yang efektif
14 Menghindari situasi terlalu stres
15 Verbalizes perlu bantuan
 Memperoleh bantuan dari profesional
16
kesehatan
17 Laporan penurunan gejala fisik stres
18 Laporan penurunan perasaan negatif
Laporan peningkatan kenyamanan
19
psikologis
3 Decision Making
1 Mengidentifikasi informasi yang relevan
2 mengidentifikasi alternatif
Mengidentifikasi potensi konsekuensi dari
3
setiap alternatif
Mengidentifikasi sumber daya yang
4 dibutuhkan untuk mendukung setiap
alternatif
Mengidentifikasi kerangka waktu yang
5 diperlukan untuk mendukung setiap
alternatif
Mengidentifikasi urutan yang diperlukan
6
untuk mendukung setiap alternatif
Mengakui bertentangan dengan keinginan
7
orang lain '
8 Mengakui konteks sosial situasi
9 Mengakui implikasi hukum yang relevan
10 beratnya alternatif
4 Impulse kontrol
Mengidentifikasi perilaku impulsif yang
1
berbahaya
Perasaan identitas yang mengarah ke
2
tindakan impulsif
Identitas perilaku yang mengarah pada
3
tindakan impulsif
Mengidentifikasi konsekuensi dari tindakan
4
impulsif
Mengakui risiko dalam lingkungan
5
Menghindari lingkungan berisiko tinggi
Menghindari situasi berisiko tinggi Kontrol
6
impuls
Memperoleh bantuan bila mengalami
7
impuls
Menggunakan dukungan sosial yang
8 tersedia Menjaga janji rujukan kontrak
menjunjung untuk mengontrol perilaku
9 Menjaga kontrol diri tanpa pengawasan
5 Proses informasi
1 Mengidentifikasi benda-benda umum
2 Memahami kalimat
3 Memahami paragraf
4 Memahami cerita
5 Memahami simbol yang universal
6 Verbalizes pesan yang koheren
7 Pameran proses berpikir yang terorganisir
8 Pameran proses berpikir logis
9 Menjelaskan kesamaan antara dua itu
10 Menjelaskan ketidaksamaan antara dua item
11 Menambahkan beberapa nomor
12 Mengurangi beberapa nomor
6 Role Performa
Deskripsi peran perubahan dengan sakit
1
atau cacat
Deskripsi peran perubahan dengan
2
kematian anggota keluarga
Deskripsi peran perubahan dengan
3
tanggungan orang tua
Deskripsi peran perubahan dengan anggota
4
keluarga baru
Deskripsi peran berubah ketika anggota
5
keluarga meninggalkan rumah

6 Strategi Dilaporkan untuk perubahan peran

7 Kinerja harapan peran
8 Pengetahuan tentang periode transisi peran
9 Kinerja perilaku peran keluarga
10 Kinerja perilaku peran orang tua
11 Kinerja perilaku peran intim
12 Kinerja perilaku peran masyarakat
13 Kinerja perilaku peran kerja
14 Kinerja perilaku peran persahabatan
Kenyamanan dilaporkan dengan harapan
15
peran
Kenyamanan dilaporkan dengan perubahan
16
peran
7 Dukungan Sosial
Kesediaan untuk memanggil orang lain
1
untuk bantuan
 Uang yang tersedia dari orang lain bila
2
diperlukan
3 Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain
4 Waktu yang diberikan oleh orang lain
5 Buruh yang disediakan oleh orang lain
6 Informasi yang diberikan oleh orang lain
Bantuan Emosional diberikan oleh orang
7
lain
8 hubungan kepercayaan
Orang yang dapat membantu sesuai
9
kebutuhan
Jaringan sosial bantu kontak sosial
10
Mendukung
11 Jaringan sosial yang stabil
NIC
1 Anger Control Assistance
Membangun kepercayaan dasar dan
1
hubungan dengan pasien
2 Gunakan tenang, meyakinkan pendekatan
Tentukan ekspektasi perilaku yang tepat
3 untuk ekspresi kemarahan, mengingat
tingkat pasien fungsi kognitif dan fisik
Batasi akses ke situasi frustasi sampai
4 pasien mampu mengekspresikan kemarahan
secara adaptif
Dorong pasien untuk mencari bantuan dari
staf perawat atau orang lain yang
5
bertanggung jawab selama periode
meningkatnya ketegangan
Memantau potensi agresi yang tidak pantas
6
dan intervensi sebelum ekspresinya
Mencegah kerusakan fisik jika kemarahan
diarahkan pada diri sendiri atau orang lain
7
(misalnya, menahan dan menghapus senjata
potensial)
Mencegah kegiatan intens (misalnya,
8 meninju tas, mondar-mandir, olahraga
berlebihan)
Mendidik pada metode untuk memodulasi
pengalaman emosi yang intens (misalnya,
9
pelatihan ketegasan, teknik relaksasi,
menulis dalam sebuah jurnal, gangguan)
 Memberikan jaminan kepada pasien bahwa
staf perawat akan melakukan intervensi
10
untuk mencegah pasien dari kehilangan
kontrol
Mendorong penggunaan kolaborasi untuk
11
memecahkan masalah
12 Menawarkan obat PRN, sesuai

Gunakan kontrol eksternal (misalnya,

pengekangan fisik atau manual, waktu
menyendiri, dan pengasingan) yang
diperlukan (sebagai pilihan terakhir) untuk
menenangkan pasien yang mengekspresikan
13
kemarahan dengan cara yang maladaptif
Beri umpan balik tentang perilaku untuk
membantu pasien mengidentifikasi
kemarahan Membantu pasien dalam
mengidentifikasi sumber kemarahan

Mengidentifikasi fungsi bahwa kemarahan,

14
frustrasi, pasien
Mengidentifikasi konsekuensi ekspresi
15
kemarahan yang tidak pantas

Membantu pasien dalam strategi

16
perencanaan untuk pate ekspresi kemarahan

Identifikasi dengan pasien manfaat

17 mengekspresikan kemarahan dalam adaptif,
cara non kekerasan
Menetapkan harapan bahwa pasien dapat
18
mengontrol / perilaku nya
Penggunaan Instruksi langkah-langkah
19 menenangkan (misalnya, waktu menyendiri
dan napas dalam-dalam)
Membantu dalam mengembangkan metode
yang tepat untuk mengungkapkan
20 kemarahan kepada orang lain (misalnya,
ketegasan dan penggunaan laporan
perasaan)
Menyediakan model peran yang
21
mengekspresikan kemarahan dengan tepat
Dukungan pasien dalam menerapkan
22 strategi pengendalian amarah dan ekspresi
yang tepat dari kemarahan
 Memberikan penguatan ekspresi yang tepat
23
dari kemarahan
2 Peningkatan koping
Membantu pasien dalam mengidentifikasi
1 jangka pendek dan jangka panjang tujuan
yang tepat

Membantu pasien dalam memeriksa sumber

2
daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan

Membantu pasien dalam membobol gawang

3 kompleks fajar menjadi kecil, langkah-
langkah dikelola
Mendorong hubungan dengan orang yang
4
memiliki minat dan tujuan bersama
Membantu pasien untuk memecahkan
5
masalah dengan cara yang konstruktif
Menilai penyesuaian pasien terhadap
6 perubahan gambar tubuh seperti
menunjukkan
Menilai dampak dari situasi kehidupan
7
pasien pada peran dan hubungan
Dorong pasien untuk mengidentifikasi
8
deskripsi realistis perubahan peran
Menilai pemahaman pasien dari proses
9
penyakit
Menilai dan mendiskusikan respon
10
alternatif untuk situasi
11 Gunakan tenang, meyakinkan pendekatan
Membantu pasien dalam mengembangkan
12
penilaian yang obyektif acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
13 informasi yang dia / dia paling tertarik
untuk memperoleh
Memberikan informasi faktual mengenai
14
diagonosis, pengobatan, dan prognosis

Memberikan pasien dengan pilihan realistis

15
tentang aspek-aspek tertentu dari perawatan

Mendorong sikap harapan yang realistis

16 sebagai cara untuk mengatasi perasaan tidak
berdaya
Mengevaluasi kemampuan pengambilan
17
keputusan pasien
 Berusahalah untuk memahami perspektif
18
pasien dari situasi stres
Mencegah pengambilan keputusan ketika
19
pasien di bawah tekanan berat
20 Mendorong penguasaan bertahap situasi
Mendorong kesabaran dalam
21
mengembangkan hubungan

22 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat

23 Mendorong penerimaan keterbatasan lain
Akui spiritual latar belakang / budaya
24
pasien
Mendorong penggunaan sumber daya
25
spiritual, jika keinginan
26 Jelajahi prestasi sebelumnya pasien
27 Jelajahi alasan pasien untuk otokritik
Hadapi ambivalen (marah atau depresi)
28
perasaan pasien
Foster outlet konstruktif untuk kemarahan
29
dan permusuhan
Atur situasion yang mendorong otonomi
30
pasien
Membantu pasien dalam mengidentifikasi
31
respon positif dari orang lain
Mendorong identifikasi nilai-nilai
32
kehidupan tertentu
Jelajahi dengan metode sebelumnya pasien
33
menghadapi masalah kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau
34 kelompok) yang telah berhasil mengalami
pengalaman yang sama
Mendukung penggunaan mekanisme
35
pertahanan yang sesuai
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi,
36
dan ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak
37
berurusan dengan rasa bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi
38
kekuatan dan kemampuan sendiri
Mengurangi rangsangan di lingkungan yang
39
bisa midinterpreted sebagai ancaman
Menilai kebutuhan pasien / keinginan untuk
40
dukungan sosial
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi
41
sistem dukungan yang tersedia
Mendorong keterlibatan keluarga, yang
42
sesuai

Dorong keluarga untuk verbalisasi perasaan

43
tentang anggota keluarga yang sakit

Memberikan pelatihan keterampilan sosial

44
yang tepat
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
strategi positif untuk menghadapi
45
keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau
perubahan peran dibutuhkan
Anjurkan pasien pada techniquaes
46
penggunaan relaksasi, sesuai kebutuhan
Membantu pasien untuk berduka dan
47 bekerja melalui kerugian penyakit kronis
dan / atau cacat, jika sesuai
Membantu pasien untuk memperjelas
48
kesalahpahaman
Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku
49
sendiri
3 Decision making support
apakah ada perbedaan antara pandangan
1 pasien kondisi sendiri dan pandangan
careproviders kesehatan
Membantu pasien untuk memperjelas nilai-
2 nilai dan harapan yang dapat membantu
dalam membuat pilihan hidup kritis

Menginformasikan pasien pandangan atau

3
solusi alternatif secara jelas dan mendukung

Bantuan pasien mengidentifikasi kelebihan

4
dan kekurangan masing-masing alternatif
Menjalin komunikasi dengan pasien awal
5
masuk
Memfasilitasi artikulasi pasien tujuan untuk
6
perawatan
7 Memperoleh informed consent, bila sesuai
Memfasilitasi pengambilan keputusan
8
kolaboratif
Jadilah akrab dengan kebijakan dan
9
prosedur lembaga
 Hak Menghormati pasien untuk menerima
10
atau tidak menerima informasi
Memberikan informasi yang diminta oleh
11
pasien
Bantuan pasien menjelaskan keputusan
12
kepada orang lain, sesuai kebutuhan
Sajikan sebagai penghubung antara pasien
13
dan keluarga
Sajikan sebagai penghubung antara pasien
14
dan penyedia perawatan kesehatan lainnya
Gunakan perangkat lunak komputer
interaktif atau pembantu keputusan berbasis
15
web sebagai tambahan untuk dukungan
profesional
16 Merujuk pada bantuan hukum, yang sesuai
Merujuk pada mendukung kelompok, yang
17
sesuai
MANAJEMEN LINGKUNGAN
4
PENCEGAHAN KEKERASAN
Hapus senjata potensial dari lingkungan
1 (misalnya, benda tajam dan tali seperti
benda-benda seperti senar gitar)
Lingkungan Cari rutin untuk
2
mempertahankan sebagai bebas bahaya
Cari pasien dan barang-barang untuk
3 senjata / senjata potensial selama prosedur
rawat inap, sesuai
Memantau keamanan barang yang dibawa
4
ke lingkungan dengan pengunjung
Instruksikan pengunjung dan pengasuh eter
5 tentang masalah keselamatan pasien yang
relevan
Batasi penggunaan pasien senjata potensial
6 (misalnya, benda tajam dan tali seperti
objek
Pasien renda dengan potensi menyakiti diri
dengan teman sekamar untuk mengurangi
7
isolasi dan kesempatan untuk bertindak atas
pikiran menyakiti diri, yang sesuai
Menetapkan satu kamar untuk pasien
8 dengan potensi kekerasan terhadap orang
lain
 Tempatkan pasien di kamar tidur terletak
9
dekat stasiun keperawatan
Membatasi akses ke jendela, kecuali
10
terkunci dan pecah, yang sesuai
11 Kunci utilitas dan penyimpanan kamar
Menyediakan piring kertas dan plastik
12
peralatan saat makan
Tempatkan pasien di lingkungan terbatas
13 paling tidak yang memungkinkan untuk
tingkat yang diperlukan pengamatan
Penyedia pengawasan berkelanjutan dari
semua area akses pasien untuk menjaga
14
keselamatan pasien dan therapeuticaliy
campur tangan, sesuai kebutuhan
Hapus orang lain dari sekitar pasien
15
kekerasan atau berpotensi kekerasan
Menjaga daerah aman yang ditunjuk
(misalnya,, ruang pengasingan) untuk
pasien yang akan ditempatkan ketika
kekerasan

Terapkan mitt, belat, helm, atau pembatasan

untuk membatasi mobilitas dan kemampuan
untuk memulai merugikan diri, yang sesuai

Menyediakan plastik, bukan logam,

gantungan baju, yang sesuai
5 Promosi keterlibatan Keluarga
Membangun hubungan pribadi dengan
1 pasien dan keluarga anggota yang akan
terlibat dalam perawatan
Mengidentifikasi kemampuan anggota
2 keluarga 'untuk keterlibatan dalam
perawatan pasien
Menciptakan budaya fleksibilitas untuk
3
keluarga
Tentukan sumber daya fisik, emosional, dan
4
pendidikan pengasuh utama
5 Identifikasi defisit perawatan diri pasien
Mengidentifikasi anggota keluarga harapan
6
bagi pasien
Mengantisipasi dan mengidentifikasi
7
kebutuhan pasien
 Mendorong anggota keluarga dan pasien
untuk membantu dalam pengembangan
8 rencana perawatan, termasuk hasil yang
diharapkan dan pelaksanaan perawatan
rencana
Mendorong anggota keluarga dan pasien
9 untuk bersikap tegas dalam interaksi dengan
profesional perawatan kesehatan
10 Memantau struktur keluarga dan peran
Memantau keterlibatan dalam perawatan
11
pasien oleh anggota keluarga

Mendorong perawatan oleh anggota

12 keluarga selama rawat inap atau perawatan
di fasilitas perawatan jangka panjang

Memberikan penting dalam informasi

13 kepada anggota keluarga tentang pasien
sesuai dengan keinginan pasien
Memfasilitasi pemahaman tentang aspek
14 medis dari kondisi pasien untuk anggota
keluarga
Memberikan dukungan yang diperlukan
15
bagi keluarga untuk membuat keputusan

Mengidentifikasi persepsi anggota keluarga

16 dari situasi, menyebabkan peristiwa,
perasaan pasien, dan perilaku pasien.

Mengidentifikasi stres situasional lainnya

17
untuk anggota keluarga
Gejala fisik Mengidentifikasi anggota
keluarga individu yang berhubungan
18
dengan stres (misalnya, tearfulness, mual,
muntah, distracbility)
Tentukan tingkat ketergantungan pasien
19
pada anggota keluarga
Mendorong fokus pada setiap aspek positif
20
dari situasi pasien
Mengidentifikasi dengan anggota keluarga
21
kesulitan mengatasi pasien
Mengidentifikasi dengan anggota keluarga
22 kekuatan pasien dan kemampuan bersama
keluarga
 Menginformasikan anggota keluarga faktor
23
yang dapat memperbaiki kondisi pasien
Dorong anggota keluarga untuk menjaga
24
atau mempertahankan hubungan keluarga
Diskusikan pilihan untuk jenis perawatan di
rumah, seperti kelompok yang hidup
25
perawatan perumahan, atau perawatan yang
cukup
Memfasilitasi pengelolaan aspek medis dari
26
penyakit dengan anggota keluarga
6 Impulse control training
Pilih strategi masalah yang sesuai dengan
1 tingkat perkembangan pasien dan fungsi
kognitif
Gunakan rencana modifikasi perilaku,
sebagaimana mestinya, untuk memperkuat
2
strategi pemecahan masalah yang sedang
diajarkan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
3 masalah atau situasi yang memerlukan
tindakan bijaksana
Ajarkan pasien untuk isyarat dirinya atau
4 dia s & untuk "berhenti dan berpikir
sebelum bertindak impulsif
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
5 program tindakan mungkin dan biaya
mereka / manfaat
Membantu pasien untuk memilih program
6 studi yang paling menguntungkan dari
tindakan
Memberikan penguatan positif (misalnya,
7 pujian dan penghargaan) untuk hasil yang
sukses
Dorong pasien untuk self-reward untuk
8
hasil yang sukses
Membantu pasien untuk mengevaluasi
9 bagaimana hasil gagal bisa dihindari oleh
pilihan perilaku yang berbeda

Memberikan kesempatan bagi pasien untuk

10 berlatih pemecahan masalah (bermain
peran) dalam lingkungan terapeutik
 Memberikan model yang menunjukkan
langkah-langkah pemecahan masalah
11
strategi dalam konteks situasi yang berarti
bagi pasien
Dorong pasien untuk berlatih pemecahan
masalah dalam situasi sosial dan
12
interpersonal di luar lingkungan terapeutik,
diikuti oleh evaluasi hasil
7 Learning Facilitation
Mulailah instruksi hanya setelah
1
demonstratcs pasien ness belajar
Set bersama, tujuan pembelajaran yang
2
realistis dengan pasien
Mengidentifikasi tujuan pembelajaran
3
secara jelas dan terukur dalam hal
Sesuaikan instruksi untuk tingkat pasien
4
pengetahuan anti pemahaman
Penjahit Konten untuk pasien kognitif,
5
psikomotor. dan kemampuan afektif
Memberikan informasi yang tepat
6
dikembangkan ke Ievel
Menyediakan lingkungan yang kondusif
7
untuk belajar
8 Mengatur informasi dalam urutan logis
Mengatur informasi dari yang sederhana
sampai yang kompleks, diketahui tidak
9
diketahui, atau beton untuk abstrak, yang
sesuai
Bedakan konten "kritis" dari konten
10
"diinginkan"
Sesuaikan informasi untuk mematuhi
11
lilestyle dan rutinitas pasien
Menghubungkan informasi kepada
12
keinginan pribadi pasien dan kebutuhan
Memberikan informasi yang konsisten
13
dengan nilai-nilai dan keyakinan pasien
Memberikan informasi yang kompatibel
14
dengan locus of control pasien
Pastikan bahwa bahan tersebut saat ini dan
15
up-to-date
Menggunakan beberapa modalitas
16
mengajar, yang sesuai
 Menyediakan materi pendidikan untuk
17
menggambarkan informasi pIEx
18 Gunakan bahasa yang akrab
19 Jelaskan terminologi
Berkaitan konten baru untuk pengetahuan
20
sebelumnya, yang sesuai
Menyajikan informasi dengan cara
21
merangsang
Memasukkan animasi dalam presentasi
22
multimedia ketika posible dan tepat
Menyediakan pamflet instruksional, video,
23
dan sumber daya online, saat yang tepat
Perkenalkan pasien kepada orang-orang
24 yang telah menjalani pengalaman yang
sama, yang sesuai
25 Mendorong partisipasi aktif pasien
Dorong pasien untuk berbagi pengalaman
26
valid seluruh, pengalaman belajar
Gunakan instruksi diri-tanggung, bila
27
mungkin
28 Hindari menetapkan batas waktu
Mendorong kebebasan berekspresi pendapat
29
dan ide-ide yang berbeda
Menyediakan waktu yang cukup untuk
30
penguasaan konten, sesuai
Jauhkan sesi pengajaran singkat, yang
31
sesuai
32 Menyederhanakan instruksi, yang sesuai
33 Informasi penting Ulangi
Memberikan petunjuk verbal dan pengingat,
34
yang sesuai

35 Memberikan alat bantu memori, yang sesuai

Hindari tuntutan untuk berpikir abstrak, jika

36
pasien bisa berpikir hanya secara konkret

Pastikan bahwa informasi yang konsisten

37 yang disediakan oleh berbagai anggota tim
kesehatan
Gunakan demonstrasi dan kembali
38
demonstrasi, yang sesuai
Memberikan kesempatan untuk praktek,
39
sesuai
 Memberikan umpan balik yang sering
40
tentang kemajuan belajar
Salah tafsir informasi yang benar, yang
41
sesuai
42 Memperkuat perilaku, yang sesuai
Sediakan waktu bagi pasien untuk
43 mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan
masalah
Menjawab pertanyaan dengan jelas, cara
44
yang ringkas
Rujuk pasien untuk yang sesuai sumber
45 daya online. Hi 'kelompok pendukung
duding
8 Learning readness enhancement
1 Membangun kredibilitas guru, sesuai
Maksimalkan status hemodinamik pasien
untuk memfasilitasi oksigenasi otak
2
(misalnya, posisi dan obat penyesuaian),
yang sesuai
Memenuhi kebutuhan dasar pasien
3 fisiologis (misalnya, lapar, haus,
kehangatan, dan oksigen)
Penurunan tingkat pasien kelelahan, yang
4
sesuai
5 Mengontrol nyeri pasien, yang sesuai
Hindari penggunaan obat-obat yang dapat
6 mengubah persepsi pasien (misalnya,
narkotika dan hipnotik), yang sesuai
Memantau tingkat pasien orientasi /
7
kebingungan
Meningkatkan orientasi pasien terhadap
8
realitas) yang sesuai
Maksimalkan masukan sensorik dengan
9 menggunakan kacamata, alat bantu dengar,
dan segera, sesuai
Minimalkan tingkat sensorik yang
10
berlebihan / underload, yang sesuai
Memenuhi kebutuhan keamanan pasien
11 (misalnya, keamanan, kontrol, dan
keakraban), yang sesuai
12 Memantau kondisi emosional pasien
 Membantu pasien untuk berurusan dengan
13 emosi yang intens (misalnya, kecemasan,
kesedihan, dan kemarahan), yang sesuai
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi,
14
dan perhatian
Sediakan waktu bagi pasien untuk
15 mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan
masalah
Mengatasi masalah spesifik pasien, yang
16
sesuai
Membentuk lingkungan belajar di awal
17
kontak dengan pasien mungkin
Memfasilitasi penerimaan pasien dari
18
situasi, yang sesuai
Membantu pasien untuk mengembangkan
19 kepercayaan diri dalam kemampuan, yang
sesuai
Mintalah partisipasi keluarga / orang lain
20
yang signifikan, yang sesuai
Jelaskan bagaimana pengalaman yang tidak
menyenangkan di masa lalu pasien dengan
21
perawatan kesehatan berbeda dari situasi
saat ini, yang sesuai
Membantu pasien untuk menyadari
22
keparahan penyakit, yang sesuai
Membantu pasien untuk menyadari bahwa
23
pilihan pengobatan ada, sesuai
Membantu pasien untuk menyadari
24 kerentanan terhadap komplikasi, yang
sesuai
Membantu pasien untuk menyadari
25 kemampuan untuk mencegah penyakit atau
kondisi, yang sesuai
Membantu pasien untuk menyadari
26 kemampuan untuk mengendalikan
perkembangan penyakit, yang sesuai
Membantu pasien untuk menyadari bahwa
27 situasi saat ini berbeda dari situasi stres
masa lalu, yang sesuai
Membantu pasien untuk melihat alternatif
28 tindakan yang kurang berisiko untuk gaya
hidup, yang sesuai
 Menyediakan pemicu atau isyarat
(misalnya, memotivasi komentar /
29
pemikiran dan informasi baru) terhadap
tindakan yang tepat, yang sesuai
9 Role Enhancement
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
1
berbagai peran dalam siklus hidup
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
2
peran yang biasa dalam keluarga
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
3
Periode transisi peran selama kehidupan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
4
insufisiensi peran
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
5 perilaku yang dibutuhkan untuk
pengembangan peran
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
6 perubahan peran khusus yang diperlukan
karena sakit atau cacat
Membantu anak-anak dewasa untuk
7 menerima ketergantungan Induk tua dan
perubahan peran yang terlibat, sesuai
Dorong pasien untuk mengidentifikasi
8
deskripsi realistis perubahan peran
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
9 strategi positif untuk mengelola perubahan
peran
Memfasilitasi diskusi adaptasi peran
10 keluarga untuk mengkompensasi perubahan
peran sakit anggota ini
Membantu pasien untuk membayangkan
11 bagaimana situasi tertentu mungkin terjadi
dan bagaimana peran akan berkembang
Memfasilitasi peran latihan dengan
12 meminta pasien mengantisipasi reaksi orang
lain terhadap berlakunya
Memfasilitasi diskusi tentang bagaimana
peran saudara 'akan berubah dengan
13
kedatangan bayi yang baru lahir, yang
sesuai
Menyediakan rooming-in kesempatan untuk
14 membantu memperjelas peran orang tua,
yang sesuai
 Memfasilitasi diskusi adaptasi peran yang
terkait dengan meninggalkan rumah
15
(sindrom sarang kosong) anak-anak, yang
sesuai
Sajikan sebagai panutan untuk belajar
16
perilaku baru, yang sesuai
Memfasilitasi kesempatan bagi pasien untuk
17
memerankan perilaku baru
Memfasilitasi diskusi harapan antara pasien
18 dan orang penting lainnya dalam peran
timbal balik

Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh

19
pasien / orang tua untuk memenuhi peran

Memfasilitasi interaksi kelompok referensi

20
sebagai bagian dari belajar peran baru
10 Support Group
Tentukan tingkat dan kesesuaian sistem
1
pendukung hadir pasien
Gunakan kelompok dukungan selama tahap
2 transisi untuk membantu pasien
menyesuaikan diri dengan gaya hidup baru
Tentukan tujuan kelompok dan sifat dari
3
proses kelompok
Tentukan tempat yang paling tepat untuk
4 pertemuan kelompok (misalnya, tatap muka
atau online)
Pilih anggota yang dapat berkontribusi dan
5
manfaat dari interaksi kelompok
Membentuk kelompok ukuran optimal
6
(misalnya, 5 sampai 12 anggota)
7 Mengatasi masalah kehadiran wajib
Alamat masalah apakah anggota baru dapat
8
bergabung kapan saja
Menetapkan waktu dan tempat untuk
9
pertemuan kelompok

10 Bertemu di 1 sampai 2 jam sesi, yang sesuai

Dimulai dan diakhiri tepat waktu, dan

11 mengharapkan peserta untuk tetap sampai
pada kesimpulan
Atur kursi dalam lingkaran dalam dosis
12
kedekatan
 Jadwalkan sejumlah sesi (misalnya, 6
13 sampai 12), di mana kerja kelompok akan
dicapai
Mempublikasikan kebijakan keanggotaan
14 untuk menghindari masalah yang mungkin
timbul sebagai kelompok berlangsung
Memantau dan keterlibatan aktif langsung
15
anggota kelompok
Mendorong ekspresi dan berbagi
16
pengetahuan pengalaman
17 Mendorong ekspresi saling membantu
Mendorong rujukan yang tepat untuk
18
profesional informasi
Menjaga tekanan positif untuk perubahan
19
perilaku
20 Tekankan pentingnya mengatasi aktif
Mengidentifikasi tema topik yang terjadi
21
dalam diskusi kelompok
Jangan biarkan kelompok untuk menjadi
22
non produktif sosial. gathering
Membantu kelompok untuk maju melalui
23 tahap kelompok (tingkat, mewah, dari
orientasi melalui kekompakan pemutusan
Hadir dengan kebutuhan kelompok secara
24 keseluruhan, serta kebutuhan anggota
individu
Merujuk pasien ke spesialis lain, yang
25
sesuai
11 Support system enhancement
Mengidentifikasi respon psikologis untuk
1
situasi dan ketersediaan sistem pendukung
Tentukan kecukupan soda yang ada!
2
jaringan
Mengidentifikasi tingkat dukungan
3 keluarga, dukungan keuangan, dan sumber
daya lainnya
Menentukan hambatan untuk sistem
4 pendukung yang tidak terpakai dan
undenzed
Memantau situasi keluarga saat ini dan
5
jaringan dukungan
Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam
6
kegiatan sosial dan masyarakat
 Mendorong hubungan dengan orang-orang
7 yang memiliki kepentingan dan tujuan
bersama
Lihat kelompok self-help atau sumber daya
8
berbasis internet, yang sesuai
Mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan
9 sumber daya masyarakat dan advokasi
untuk perubahan jika diperlukan

Lihat program pencegahan atau pengobatan

10
berbasis komunitas, yang sesuai

Memberikan pelayanan secara penuh

11
perhatian dan mendukung
Libatkan keluarga, orang lain yang
12 signifikan, dan teman-teman dalam
perawatan dan perencanaan
Identifikasi sumber daya yang tersedia
13
untuk dukungan pengasuh
Jelaskan kepada orang lain khawatir
14
bagaimana mereka dapat membantu
 Ineffective
Tissue
61 Peripheral Defenisi KET
(Ketidakefektif
an Perfusi
Jaringan)
Penurunan oksigen yang mengakibatkan
kegagalan pengantaran nutrisi ke jaringan
pada tingkat kapiler.bertindak, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan
Belum lengkap sumber yang tersedia.
Batasan Karakteristik
Objektif
Perubahan sensasi
Subjektif
Perubahan karakteristik kulit (misalnya
1
rambut, kuku dan kelembapan).
2 Bruit
3 Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
4 Klaudikasi
5 Kelambatan penyembuhan
6 Nadi arteri lemah
7 Edema
8 Tanda homan positif
Kulit pucat saat elevasi; tidak kembali saat
9
tungkai kembali diturunkan
10 Diskolorasi kulit
11 Perubahan suhu kulit
12 Nadi lemah atau tidak teraba
NOC
1 Status sirkulasi
2 Keparahan kelebihan beban cairan
3 Fungsi sensoris : kutaneus
Integritas jaringan : kulit dan membrane
4
mukosa
5 Perfusi jaringan perifer
NIC
1 Status Sirkulasi
1 Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri
Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena :
2
meningkatkan sirkulasi vena
3 Perawatan embolus : perifer
4 Manajemen cairan/elektrolit
5 Manajemen cairan
6 Manajemen hipervolemia
7 Pemantauan neurologis
8 Manajemen sensasi perifer
9 Surveilans kulit
 Ineffective Tissue
Perfusion : cerebral
62 Defenisi KET
(Inefektif perfusi
jaringan : Cerebral)
Penuruan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
penerimaan nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik
Objektif
1 Perubahan status mental
2 Perubahan perilaku
3 Perubahan respon motorik
4 Perubahan respon pupil
5 Kesulitan menelan
6 Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7 Paralisis
8 Ketidaknormalan dalam berbicara
NOC
1 Status sirkulasi (138)
1 Mencari informasi terkini tentang penyalahgunaan narkoba
Mengidentifikasi faktor risiko untuk penyalahgunaan
2
narkoba
Mengakui konsekuensi yang terkait dengan penyalahgunaan
3
narkoba
4 Mengakui kemampuan untuk perilaku kesempatan
Monitor faktor lingkungan yang mendorong penyalahgunaan
5
narkoba
6 Monitor pola penggunaan obat pribadi
Mengembangkan Strategis kontrol penyalahgunaan narkoba
7
yang efektif
8 Cpmits untuk strategi pengendalian penyalahgunaan narkoba
Mengikuti strategi contol penyalahgunaan narkoba yang
9
dipilih
10 Berpartisipasi dalam masalah kesehatan
Menggunakan layanan kesehatan kongruen dengan
11
kebutuhan
Menggunakan sistem dukungan pribadi untuk mengontrol
12
penyalahgunaan narkoba
Menggunakan kelompok pendukung untuk mengontrol
13
penyalahgunaan narkoba
Menggunakan sumber daya masyarakat untuk mengontrol
14
penyalahgunaan narkoba
15 Mengakui perubahan status kesehatan umum
16 Memantau kemungkinan status kesehatan umum
17 Menghilangkan penggunaan narkoba merugikan
2 Status neuroligis (376)
1 Kesadaran
2 Kontrol motorik pusat
3 Fungsi saraf kranial sensori dan motorik
4 Fungsi autonom
5 Tekanan intrakranial
6 Ukuran pupil
 7 Kereaktifan pupil
8 Pola pergerakan mata
9 Pola nafas
10 Pola istirahat-tidur
11 Tekanan darah
12 RR
13 Nadi
14 Hipertermia
15 Apical heart rate
16 Nadi radial
17 Orientasi kognitif
18 Status kognitif
3 Status neurologis: kesadaran (378)
1 Membuka mata terhadap rangsangan eksternal
2 orientasi kognitif
3 Komunikasi sesuai dengan situasi
4 perintah Mematuhi
5 Respon motor terhadap rangsangan berbahaya
6 Menghadiri untuk Lingkungan rangsangan
7 aktivitas kejang
8 Abnormal fleksi
9 Abnormal axtension
10 pingsan
11 negara trans
12 Deliriuam
13 Coma
4 Status Neurologis: central motor confort
1 keseimbangan
2 Pemeliharaan postur tubuh
3 Refleks infantil (Otomatisasi)
4 Refleks Babinski
5 Refleks tendon dalam
6 Gerakan terarah pada perintah
7 kelainan gaya berjalan
8 kekejangan
9 gerakan involunter
10 nystagmus
11 aktivitas kejang
5 Perfusi jaringan: serebral (543)
1 Tekanan intrakranial
2 Tekanan darah sistolik
3 Tekanan darah diastol
4 Tekanan darah yang berarti
5 Hasil angiogram serebral
6 Sakit kepala
7 Bruit karotis
8 Gelisah
9 Kelesuan
10 Cemas yang tak dapat dijelaskan
11 Gelisah
12 Muntah
13 Demam
14 Sinkope
 15 Cegukan
16 Kerusakan kognitif
17 Penurunan tingkat kesadaran
18 Kerusakan refleks neurologis
NIC
1 Promosi Perfusi Serebral (117), bale
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter
1 hemodinamik, dan memelihara parameter hemodinamik
dalam rentang ini

Menyebabkan hipertensi dengan ekspansi volume atau

isotropik atau - agen konstriktif, seperti yang diperintahkan,
2
untuk menjaga param¬eters hemodinamik dan memelihara /
mengoptimalkan tekanan perfusi serebral (CPP)

Mengelola dan titrasi obat vasoaktif, seperti yang

3 diperintahkan, untuk mempertahankan parameter
hemodinamik

Berikan agen untuk memperluas volume intravaskular, yang

4
sesuai (misalnya, koloid, produk darah, dan kristaloid)

Berikan ekspander volume untuk mempertahankan

5
parameter hemodinamik, seperti yang diperintahkan
Memonitor waktu protrombin (PT) dan waktu tromboplastin
6 parsial (PTT), jika menggunakan hetastarch sebagai volume
ekspander
Berikan agen rheologic (misalnya, manitol dosis rendah atau
7 dekstran dengan berat molekul rendah), seperti yang
diperintahkan
Menjaga tingkat hematokrit sekitar 33% untuk terapi
8
hemodilusi hipervolemi
Phlebotomize pasien, sebagaimana mestinya, untuk
9 mempertahankan tingkat hematokrit dalam kisaran yang
diinginkan

10 Mempertahankan tingkat glukosa serum dalam batas normal

Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan kepala

optimal dari tempat tidur (HOB) penempatan (misalnya,
11
0,15, atau 30 derajat) dan memonitor respon pasien terhadap
posisi kepala
12 Hindari fleksi leher atau pinggul / lutut fleksi ekstrim
13 Menjaga tingkat pCO2 pada 25 mm Hg atau lebih besar
Berikan calcium channel blockers, seperti yang
14
diperintahkan
15 Berikan vasopressin, seperti yang diperintahkan
Mengelola dan memonitor efek diuretik osmotik dan loop-
16
aktif dan kortikosteroid
17 Berikan obat nyeri, yang sesuai
18 Berikan obat antikoagulan, seperti yang diperintahkan
19 Memberi obat antiplatelet, seperti yang diperintahkan
20 Memberi obat trombolitik, seperti yang diperintahkan
Memantau PT pasien dan PTT untuk menjaga 1-2 kali
21
normal, sesuai
22 Pantau efek samping terapi antikoagulan
 Pantau tanda-tanda perdarahan (misalnya, tes feses dan NG
23
drainase darah)
24 Memonitor status neurologis
25 Pantau ICP pasien dan presponse neurologis peduli kegiatan
26 Menghitung dan memantau CPP
27 Memonitor tekanan arteri rata-rata (MA
28 memantau CVP
Pantau status pernapasan (misalnya, kecepatan, irama, dan
29 kedalaman pernapasan, tekanan parsial oksigen, pCO2, pH,
dan tingkat bikarbonat)
30 Memantau PAWP dan PAP
Suara paru Auskultasi untuk crackles atau suara adventif
31
lainnya
Pantau tanda-tanda overload cairan (misalnya, ronki,
32 jugularis, distensi vena (JVD), edema, dan peningkatan
sekresi paru)
Memantau faktor penentu jaringan pengiriman oksigen
33 (misalnya, PaCO2, Sa02, dan kadar hemoglobin dan cardiac
output}, jika tersedia
Pantau nilai laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau
34
keseimbangan asam-basa, sesuai
35 Memantau asupan dan keluaran
2 Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri
Tampilkan sirkulasi perifer secara menyeluruh seperti ; cek
1
pulsasi perifer, edema, kapilari refill time, warna dan suhu

2 Tentukan indeks angke brachial ( ABI ) sesuai kebutuhan

3 Evaluasi pulsasi dan edema perifer
Inspeksi kulit untuk mengetahui arterial ulcer, tissue
4
breakdown
Monitor derajat ketidaknyamanan atau nyeri karena aktivitas
5
pada malam hari atau waktu istirahat
Tempatkan ekstremitas pada posisi bergantung sesui
6
kebutuhan
7 Berikan anti platelet atau anti koagulan sesuai kebutuhan
8 Ganti posisi pasien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk melakukan gerakan yang dapat di
9
toleransi
Lindungi daerah ekstremitas dari injury seperti bantalan
10
dibawah kaki bagian bawah
Berikan pakaian tidur yang hangat (meningkatkan
11
temperature yang hangat)sesuai kebutuhan

Instruksikan pasien terhadap factor-faktor yang dapat

12 menggangu sirkulasi (seperti merokok, pakaian yang ketat,
terpapar udara dingin, menyilangkan kaki dan lengan

Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan kaki dengan

13
tepat
14 Hindari penggunaan panas langsung pada ekstremitas
 15 Jaga keadekuatan hidrasi untuk menurunkan psikositas darah
16 Monitor status cairan termasuk intake output
17 Lakukan perawatn luka sesuai kebutuhan
3 Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena
Tampilkan sirkulasi perifer secara menyeluruh seperti ; cek
1
pulsasi perifer, edema, kapilari refill time, warna dan suhu
2 Evaluasi pulsasi dan edema perifer
3 Inspeksi kulit untuk stasis ulcer dan tissue breakdown
Laksanakan perawatan luka (debridement, anti mikroba
4
terapi) sesuai kebutuhan
Lakukan dressing yang tepat untuk ukuran dan jenis luka
5
sesuai kebutuhan
6 Monitor derajat ketidaknyamanan atau nyeri
Instruksikan kepada pasien tentang pentingnya terapi
7
kompresi
8 Lakukan modalitas terapi kompresi
9 Balutan panjang-pendek sesuai kebutuhan
Tinggikan ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih
10
tinggi dari jantung sesuai kebutuhan
11 Rubah posisi pasien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk ROM pasie aktif khususnya latihan
12
ekstremitas bawah selama di tempat tidur
Kelola medikasi anti platelet atau anti koagulan sesuai
13
kebutuhan
14 Lindungi ekstremitas injury
Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan kaki dengan
15
tepat
16 Jaga keadekuatan hidrasi untuk menurunkan psikositas darah
17 Monitor status cairan termasuk intake output
4 Pemantauan Tekanan Intrakranial (TIK)
1 Bantu dengan ICP memantau pemasangan perangkat
2 Sediakan informasi kepda pasien dan keluarga lainnya
3 Kalibrasi transducer
Tingkat eksternak transducer pada penetapan titik acuan
4
anatomi
5 Utamakan sistem flish denga benar
6 Atur alaram monitor
7 Catat hasil tekanan ICP
8 Pantau kualitas dan karakteristik dari gelombang ICP
9 Pantau tekanan perfusi serebral
10 Pantau status neurologi
Pantau ICP pasien dan respon neurologi untuk aktivitasb
11
perawatan dan stimulasi lingkungan
Pantau jumlah, rata-rata, dan karakteristik dari drainase
12
cairan serebrispinal
13 Pantau posisi ruang pengumpulan cairan serebrospinal
14 Pantau keluaran dan masukan
15 Cegah perangkat yang dislodgment
16 Pertahankan dengan steril sistem monitoring
 Pantau tekanan tabung untuk gelembung udara, kepingan,
17
atau gumpalan darah
Ganti transducer, sistem flush, dan kantong drainase, sebagai
18
indikasi
19 Ganti dan/atau tetapkan lokasi pemasangan yang diperlukan
20 Dapatkan sample cairan serebrospinal yang sesuai
21 Pantau suhu dan jumlah sel darah merah
22 Periksa pasien untuk kaku kuduk
23 Kelola antibiotik
posisikan pasien dengan kepala dan leher pada posisi yang
24
netral, hindari flexi panggul yangstrim
5 Monitoring Neurologi
1 Monitor ukuran pupil, bentuk, simetri, dan reaksi
2 Monitor tingkat kesadaran
3 Monitor tingkat orientasi
4 Monitor GCS
Monitor memori sekarang, rentang perhatian, memori lalu,
5
mood, sikap, dan perilaku
Monitor tanda-tanda vital: temperatur, tekanan darah,
6
tekanan nadi, dan pernapasan
Monitor status pernapasan: kadar gas darah arteri, oksimetri,
7
kedalaman, pola, frekuensi, dan upayanya
8 Monitor parameter hemodinamik invasif
9 Monitor ICP dan CPP
10 Monitor refleks kornea
11 Monitor batuk dan refleks gag
12 Monitor tonus otot, gerak, gaya keseimbangan
13 Monitor drift pronator
14 Monitor kekuatan genggaman
15 Monitor tremor
16 Monitor kesimetrisan wajah
17 Monitor permukaan lidah
18 Monitor respon pelacakan
19 Monitor EOM dan karakteristik menatap
Monitor pada gangguan visual: diplopia, nystagmus,
20 pemotongan lapangan pandang, pandangan kabur, dan
ketajaman penglihatan
21 Mencatat keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik bicara: kefasihan, adanya afasia, atau
22
kesulitan menemukan kata
23 Monitor respons pada stimuli: verbal, taktil, dan berbahaya
24 Monitor perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin
25 Monitor parestesia: mati rasa dan kesemutan
26 Monitor rasa bau
27 Monitor pola berkeringat
28 Monitor respons Babinski
29 Monitor respons cushing
30 Monitor ganti drainase kraniotomi/laminektomi
31 Monitor respon medikasi
32 Berkonsultasi dengan rekan kerja untuk konfirmasi data
33 Identifikasi pola darurat data
 34 Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologi
Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan
35
intrakranial
36 Beritahu dokter terhadap perubahan kondisi pasien
37 Bentuk protokol kedaruratan
6 Manajemen sensasi perifer
1 Pantau kedalaman atau kedangkalan, dan panas atau dingin
Pantau parastesia (hipertesia, hipotesia, kesemutan, mati rasa
2
dan tingkat luka) dengan tepat

Membangkitkan semangat pasien untuk menggunakan

3 bagian tubuh yang tidak terpengaruhi untuk menuntukan
temperatur makanan cairan, air mandi dan sebagainya

Membangkitkan semangat pasien untuk mengenal lokasi dan

4
tekstur benda
Mengintruksikan pasien atau keluarga untuk memonitor
5 posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring atau
mengubah posisi
Menginstruksikan pasien atau keluarga untuk melatih
6
prubahan kulit setipa hari
7 Pantau ketepatan alat penguat, prostesis, sepatu dan pakaian

Mengintruksikan pasien atau keluarga untuk menggunakan

8
termometer untuk mengukur temperatur air

Menyarankan untuk menggunakan sarung tangan saat

9
memegang alat masak
Menyarankan penggunaan sarung tangan atau pakaian
pelindung lainnya saat kontak dengan objek yang berkaitan
10
denga suhu, tekstur atau karakteristik yang berpotensi
membahayakan
Menghindari atau hati-hati terhadap panas atau dingin seperti
11
botol air panas, tempat es, alas yang panas
Menyemangati pasien menggunakan pakaian yang tepat,
12
rendah tumit, sepatu yang lembut
13 Tempatkan pakaian tidur di area ang tidak dipengaruhi
14 Cek sepatu, kantong dan pakaian kusut dari benda asing

Instruksikan pasien untuk menggunakan interval waktu,

15 ketidaknyamanan sebelumnya sebagai tanda untuk
mengubah posisi
16 Menggunakan alat
17 Lindungi bagian tubuh dari perubahan suhu yang ekstrim
18 Imobilisasi kepala, leher, dan punggung dengan benar
Pantau kemampuan untuk mengosongkan atau buang air
19
besar dengan benar
20 Menetapkan alat pencegah dngan tepat
21 Menetapkan alat untuk buang air besar dengan tepat
Mentapkan analgesik, kortikosteroid, antikonvulsan, treglik
22
anti depresi atau anastesi lokal jika diperlukan
23 Pantau tromboplebitis dan tromboli venus
 Mendiskusikan ata mengidentifikasi penyebak sensasi up
24
normal/ perubahan sensasi
Menginstruksikan pasien untuk memvisualkan posisi bagian
tubuh jika propriosepsi mengalami gangguan
 Ineffective Tissue
Perfusion : Gastrointestinal
63 Defenisi KET
(Inefektif perfusi jaringan :
Gastrointestinal)

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke

jaringan pada tingkat kapiler
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Distensi Abdomen
2 Bising usus tidak ada atau hipoaktif
Subjektif
1 Nyeri atau nyeri tekan pada abdomen
2 Mual
NOC
1 Status Sirkulasi
1 Tekanan darah sistol
2 Tekanan darah Diastol
3 Tekanan Nadi
N/B : sudah ada ama Vira
2 Keseimbangan Elektrolit dan asam-basa
Kriteria Hasil :
1 Denyut jantung apikal
2 Irama Jantung apikal
3 Natrium serum
4 Kalium serum
5 serum Klorida
6 Kalsium Serum
7 Magnesium Serum
8 pH Serum
9 Albumin Serum
10 Kreatinin Serum
11 Bicarbonat Serum
12 Karbondioksid serum
13 osmolar serum
14 Glukosa serum
15 Hematokrit serum
16 Nitrogen urea darah
17 Nitrogen urea darah dalam kreatinin
18 Osmolaritas urin
19 Urin spesifik
20 Berat jenis urin
21 Neuromuscular non-iiritability
22 Sensasi di ekstremitas
Kriteria Kemunduran :
1 Kognisi terganggu
 2 Kelelahan (Fatigue)
3 Kelemahan otot
4 Kram otot
5 Mual
6 Disristmia
7 Gelisah (Restlessness)
8 Paresthesia
3 Keseimbangan cairan
1 Penurunan natrium serum
2 Peningkatan natrium serum
3 Penurunan kalium serum
4 Peningkatan Kalium serum
5 Penurunan serum Klorida
6 Peningkatan serum Klorida
7 Penurunan Kalsium serum
8 Peningkatan Kalsium serum
9 Penurunan Magnesium serum
10 Peningkatan Magnesium serum
11 Penurunan serum Fosfor
12 Peningkatan serum Forfor
4 Hidrasi
1 Turgor kulit
2 Membran mukosa lembab
3 Asupan cairan (fluid intake)
4 Urine (urine output)
5 Natrium serum
6 Perfusi jaringan
7 Kognisi berfungsi
5 Perfusi Jaringan :organ Abdomen
1 Tekanan darah sistolik
2 Tekanan darah diastol
3 Mean blood pressure
4 Pengeluaran urin
5 Keseimbangan cairan dan asam/basa
6 Bising usus
7 Berat jenis urin
8 Nitrogen urea darah
9 Kreatinin plasma
10 Hasil tes berfungsi utama hati
11 Enzim pankreas
Kriteria Kemunduran :
1 Abdominal Thirst
2 Nyeri abdomen
3 Mual
4 Muntah
 5 Defesiensi malabsorpsi
6 Gastritis Kronis
7 Distensi abdomen
8 Asites
9 Varises Pencernaan
10 Konstipasi (sembelit)
11 Diare
12 Perubahan keseimbangan cairan
13 Kehilangan napsu makan
NIC
1 Manajemen Electrolit :
1 Pantau elektrolit serum, sebagai tersedia (as available)
2 Pantau manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3 Menjaga akses paten IV
4 Memberikan cairan, seperti yang ditentukan, jika sesuai
5 Menjaga asupan akurat dan mencatat output
Menjaga larutan intravena yang mengandung elektrolit pada laju alir
6
konstan, yang sesuai
Berikan elektrolit tambahan (Mis : Oral, NG dan IV), sesuai yg yang
7
ditentukan , jika sesuai
Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian elektrolit – hemat obat
8
(mis: Spiranolactone) yang sesuai

Berikan elektrolit-elektrolit atau yang mengikat-sparing obat (misalnya

natrium polistiren sulfonat [Kayexalate]) seperti yang ditentukan, jika
9
sesuaiObstain ordered specimens for laboratory analysis of electrolyte
levels (e.g ABG, urine, and serum levels ), as appropriate

Memantau hilangnya cairan elektrolit yg kaya (mis : Nasogastrik suction,

10
ileostomy drainase, diare, drainase luka, dan diapphoresis.

ukuran institute untuk mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan

11 (mis : istirahat usus, mengubah jenis diuretik, atau pemberian antipiretik,
jika sesuai.
12 Mengairi tabung nasogastrik dengan normal saline.

Minimalkan jumlah es chip atau asupan oral yang dikonsumsi pada pasien
13
dengan terpasang tabung gastrik(lambung) ke hisap (to suction)

Memberikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien

14
(mis : kaya pottasium, rendah sodium, dan makanan rendah karbohidrat)

Anjurkan pasien dan/atau keluarga pasien untuk modifikasi diet spesifik yg

15
sesuai.

Menyediakan lingkungan yang nyaman bagi pasien dengan menifestasi

16
neurologi dan/atau neuromuskular, ketidak seimbangan caran elektrolit

17 Mempromosikan orientasi
Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab, dan pengobatan
18
untuk ketidakseimbangan elektrolit, jika sesuai

Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala

19
ketidakseimbangan cairan dan/ atau elektrolit menetap atau memburuk.

20 Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yg ditentukan

21 Pantau efek samping dari resep tindakan elektrolit (mis : iritasi GI)
 Monitor tingkat serum pottasium pasien yang memakai digitalis dan
22
diuretik
23 Pasang monitor jantung, jika sesuai
24 Perlakukan Arrytmia jantung sesuai dengan kebijakan
Siapkan pasien untuk dialisis (mis : membantu pasien menempatkan kateter
25
untuk dialisis) yang sesuai
2 Manajemen Cairan (Fluid Management):
1 Timbang setiap hari dan memantau trend
2 Menghitung dan menimbang popok, jika perlu
3 Menjaga asupan akurat dan merekam output
4 Memasang kateter urin, jika sesuai
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
5
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil Laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
6
Hmt , osmolalitas urin tes
Monitor status hemadinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika
7
tersedia.
8 Monitor vital sign

Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi (mis : Crackles, CVP tinggi atau

9
tekanan paru wedge, edema, distensi vena leher, dan ascites) yang sesuai

Monitor perubahan berat badan sebelum dan sesudah dialisis, jika

10
diperlukan
11 Menilai lokasi dan luasnya edema, jika ada

12 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

13 Kolaborasi pemberian cairan IV

14 Monitor status nutrisi
15 Berikan cairan, jika diperlukan
16 Berikan diuretik sesuai interuksi
17 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral (mis : menyediakan sedotan, menawarkan cairan

diantara waktu makan, mengubah air es secara rutin, membuat freezer
18
muncul menggunakan jus favorit anak, potong gelatinmenjadi kotak supaya
menyenangkan, menggunakan cangkir obat kecil)

19 Anjurkan pada pasien pada apa-apa melalui mulut status (NPO)

20 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
21 Pantau asupan cairan selama 24 jam, jika perlu
Dorong hal penting lainnya untuk membantu pasien dengan meyusui, jika
22
sesuai
23 Tawarkan snack (minuman sering, jus buah, buah segar)
Restrict free water intake in the presence of dilutional hyponatremia with
24
serum Na level below 130 mEq per liter.
25 Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan
26 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
27 Atur ketersediaan darah untuk tranfusi, jika perlu

mempersiapkan administrasi produk darah, (mis : cek darah dengan

28
identifikasi pasien dan mempersiapkan pengaturan infus)

29 Berikan produk darah (trombosit dan plasma beku segar), jika diperlukan

3 Manajemen cairan/elektrolit :
1 Pantau kadar serum elektrolit normal, as available
Pantau perubahan status paru dan jantung yang menunjukkan kelebihan
2
cairan atau dehidrasi

Pantau tanda dan gejala memburuk kelebihan cairan atau dehidrasi.( mis :
suara ronki basah pada suara paru-paru, poliuria atau oliguria, perubahan
3
perilaku, kejang, berbusa atau air lir kental, edema atau mata cekung,
pernapasan dangkal dan cepat)

Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk memantau tingkat perubahan

4 cairan atau elektrolit (misalnya hemtocrit, BUN, protein, natrium, dan
kalium) yang sesuai
5 Timbang setiap hari dan pantau arah gejala
6 Berikan cairan, yang sesuai
Tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan cairan mulut yang disukai
7 pasien, tempat mudah dijangkau, memberikan sedotan, dan menyediakan
air segar), yang sesuai.
Lakukan diresepkan penggantian nasogastrik berdasarkan output, yang
8
sesuai
Aliri NGT dengan normal saline, sesuai dengan kebijakan lembaga dan
9
sesuai indikasi
10 Berikan free water dengan tube feedings
Berikan serat seperti yang ditentukan untuk pasien yang diberi makan
11 dengan selang (NGT) untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit
melalui diare
Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik atau pencahar
12
efek (misalnya teh, kopi, buah plum, suplemen herbal)
Menjaga infus intravena yang sesuai, transfusi darah, atau laju alir enteral,
13
terutama jika tidak diatur oleh pompa
Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit diberikan
14
pada laju alir konstan, yang sesuai
Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
15 (misalnya hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolaritas serum, dan
spesifik urin tingkat gravity

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (misalnya

16 peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan kadar osmolaritas urine
Memantau status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingkat
17
PCWP, jika tersedia
18 Jaga catatan yang akurat intake dan Output
19 Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
Batasi asupan cairan dalam keadaan hiponatremia dilusi dengan serum Na
20
tingkat di bawah 130 mEq per liter
21 Lakukan pembatasan cairan, jika sesuai
22 Pantau tanda-tanda vital, yang sesuai
23 Dehidrasi pra operasi yang tepat, jika sesuai
24 Pantau pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan
25 Monitor untuk manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
Berikan diet ditentukan yang tepat untuk cairan tertentu atau
26 ketidakseimbangan elektrolit (misalnya rendah sodium, cairan- dibatasi,
ginjal, dan tidak menambahkan garam)
27 Berikan diresepkan elektrolit tambahan, yang sesuai
Berikan elektrolit diresepkan yang mengikat atau buang air resin, yang
28
sesuai
Monitor untuk efek samping (misalnya mual, muntah, diare) elektrolit
29
tambahan yang ditentukan
 Perhatikan membran buccal pasien, sclera., Dan kulit untuk indikasi
30 keseimbangan cairan dan elektrolit berubah (misalnya kekeringan, sianosis
dan jaundice)

Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala

31
ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap atau memburuk

Perumusan standar untuk mengendalikan kerugian axcessive elektrolit

32 (misalnya dengan istirahat usus, mengubah jenis diuretik, atau pemberian
antipiretik), yang sesuai

Perumusan standar untuk beristirahat usus (membatasi makanan atau

33
asupan cairan dan penurunan asupan produk susu) jika sesuai

Follow cepat akting glukosa dengan long acting karbohidrat dan protein
34
untuk pengelolaan hipoglikemia akut, yang sesuai
Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya dengan membantu dengan
35
pemasangan kateter untuk dialisis), yang sesuai
Pantau kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare, keringat,
36
dan takipnea)

Mempromosikan citra tubuh yang positif dan harga diri jika kekhawatiran
37
dinyatakan sebagai akibat dari retensi cairan yang berlebihan, jika sesuai

Membantu pasien dengan kondisi mental atau fisik terganggu (misalnya

38 dyspagia, gangguan kognitif, mental, penurunan kekuatan fisik atau
koordinasi) untuk mencapai keseimbangan cairan yang memadai

Membantu pasien dengan sequelae yang tidak diinginkan dari yang

ditentukan rejimen terapeutik (misalnya pasien dengan takut sering buang
39
air kecil atau inkontinensia dari batas diuretik sudah memiliki asupan
cairan) untuk mencapai keseimbangan cairan yang memadai

Instruksikan pasien dan keluarga tentang alasan untuk pembatasan cairan,

40 tindakan hidrasi, atau administrasi elektrolit tambahan, seperti yang
ditunjukkan.

4 Intubasi Gastrointestinal
Pilih jenis dan ukuran tabung nasogastrik untuk
1 memasukkan, mengingat penggunaan dan
pemikiran untuk penyisipan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan untuk
2
menggunakan tabung pencernaan

3 Masukkan tabung sesuai dengan protokol lembaga

Menyediakan pasien dengan segelas air atau es

4 batu untuk menelan selama penyisipan, yang
sesuai
Posisi pasien di sisi kanan untuk memfasilitasi
5
gerakan tabung ke duodenum, yang sesuai
Berikan obat untuk meningkatkan peristaltik, yang
6
sesuai
 Tentukan penempatan tabung yang benar dengan
mengamati tanda-tanda dan gejala masuk trakea,
7 memeriksa warna dan / atau tingkat pH aspirasi,
memeriksa rongga mulut, dan / atau mencatat
penempatan pada film X-ray, jika sesuai
5 Pengaturan Hemodinamika

Lakukan penilaian komprehensif dari status

hemodinamik (tekanan darah cek, denyut jantung,
1 nadi, tekanan vena jugularis, tekanan vena sentral,
atrium kanan dan kiri dan tekanan ventrikel, dan
tekanan arteri pulmonalis), yang sesuai

Gunakan beberapa parameter untuk menentukan

2 status klinis pasien ( tekanan nadi proporsional
dianggap sebagai parameter definitif)
Memantau dan mendokumentasikan tekanan
denyut nadi yang proporsional (tekanan darah
3 sistolik, dikurangi darah diastolik dibagi dengan
tekanan darah sistolik, sehingga proporsi atau
persentase)
Lakukan pemeriksaan fisik sering terjadi di
4
pasien berisiko (misalnya pasien gagal jantung)
Mengurangi kecemasan pasien dengan
5 memberikan informasi yang akurat dan
memperbaiki setiap kesalahpahaman
Anjurkan pasien dan keluarga pada pemantauan
6 hemodinamik (misalnya obat-obatan, terapi,
tujuan peralatan)
Jelaskan tujuan perawatan dan bagaimana
7
kemajuan akan diukur
Kenali adanya tanda early warning dan gejala
sistem hemodinamik terganggu (misalnya
dyspnea, penurunan kemampuan untuk latihan,
8
ortopnea, kelelahan mendalam, pusing, ringan,
edema, palpitasi, paroksismal nokturnal dyspnea,
berat badan tiba-tiba)

Tentukan status volume (yaitu adalah hipervolemi,

9 hipovolemik, atau dalam tingkat cairan pasien
seimbang untuk?)
 Pantau adanya tanda dan gejala gangguan status
volume (misalnya distensi vena neck, peningkatan
tekanan di vena jugularis interna kanan, positive
10
abdominal jugular neck vein reflex, edema,
ascites, ronki, dyspnea, ortopnea, paroksismal
nokturnal dyspnea)
Tentukan status perfusi (pasien dingin, suam-suam
11
kuku, atau hangat?)

Pantau adanya tanda dan gejala masalah Status

perfusi (misalnya gejala hipotensi, keren
extremitis, termasuk lengan dan kaki; obtundation
12 mental atau kantuk konstan, peningkatan kadar
serum kreatinin dan BUN, hiponatremia, tekanan
nadi sempit, dan tekanan nadi proporsional 25%
atau kurang)

Lakukan auskultasi Suara paru untuk crackles atau

13
suara adventif lainnya
Ketahuilah bahwa suara paru adventif bukan satu-
14
satunya indikator masalah hemodinamik
15 Auskultasi suara jantung
Memantau dan dokumen tekanan darah, denyut
16
jantung, irama, dan nadi
17 Memantau pacemaker fungtioning, jika sesuai
Memantau sistemik dan resistensi pembuluh darah
18
paru, yang sesuai
Memantau curah jantung dan indeks jantung dan
19
indeks stroke work kiri ventrikel, sesuai
20 Berikan inotropik positif dan obat kontraktilitas
21 Berikan obat antiaritmia, yang sesuai
22 efek Pantau obat
Pantau denyut perifer, kapiler refill, dan suhu dan
23
warna ekstremitas
Meningkatkan kaki kepala tempat tidur, yang
24
sesuai
25 Tinggikan kaki dari tempat tidur, yang sesuai
Pantau edema perifer; distensi vena jugularis;
Terdengar S3 dan S4 jantung; dyspnea;
26
keuntungan dalam berat badan; dan distensi organ,
terutama di paru-paru atau hati
Pantau paru kapiler dan wedge arteri tekanan dan
27 vena sentral dan tekanan kanan atrium, yang
sesuai
28 Pantau Tingkat elektrolit
 Menjaga keseimbangan cairan dengan pemberian
29
cairan IV atau diuretik, yang sesuai
Berikan vasodilator dan obat vasokonstriktor,
30
yang sesuai
Pantau intake dan output, dan berat badan pasien,
31
yang sesuai
32 Evaluasi efek dari terapi cairan
33 Insert Chateter kemih, jika sesuai
34 Minimalkan stres lingkungan
35 Berkolaborasi dengan dokter, sesuai indikasi
6 Manajemen Hipovolemia
Timbang Berat Badan setiap hari pada waktu yang
1 tertentu (misalnya setelah berkemih, sebelum
sarapan) dan memantau tren
Pantau status hemodinamik, termasuk HR, BP,
2 MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, dan CI, jika
tersedia
Pantau bukti dehidrasi (misalnya turgor kulit
buruk, tertunda capillary refill, lemah / thready
3
pulse, haus berat, membran mukosa kering, dan
penurunan output urin
Pantau hipotensi ortostatik dan dizzines saat
4
berdiri
Monitor untuk sumber kehilangan cairan
5 (misalnya perdarahan, muntah, diare, keringat
berlebihan, dan takipnea)
6 Pantau Asupan dan output
Pantau akses vaskular perangkat insertionsite
7
infiltrasi, phlebilis, dan infeksi, yang sesuai
Pantau bukti laboratorium kehilangan darah
8 (misalnya, hemoglobin, hematokrit, tes darah tinja
okultisme), jika tersedia
Pantau hasil laboratorium hemokonsentrasi
9 (misalnya natrium, BUN, berat jenis urine) jika
tersedia
Pantau laboratorium dan bukti klinis cedera ginjal
akut yang akan datang (misalnya peningkatan
10
BUN, kreatinin meningkat, penurunan GFR,
myoglobinemia, dan penurunan output urin)
Mendorong asupan cairan oral (yaitu
mendistribusikan cairan lebih dari 24 jam dan
11
memberikan cairan dengan makanan) kecuali
kontraindikasi
 Penawaran minuman pilihan setiap 1 sampai 2 jam
12
saat terjaga, kecuali kontraindikasi
13 Menjaga akses IV paten
Hitung kebutuhan cairan berdasarkan luas
14 permukaan tubuh dan ukuran luka bakar, yang
sesuai
Berikan yang ditentukan solusi IV isotonik
(misalnya normal saline atau larutan ringer laktat
15
ini) untuk rehidrasi ekstraseluler pada tingkat
aliran yang sesuai, yang sesuai
Berikan yang ditentukan solusi IV hipotonik
(misalnya 5% dekstrosa dalam air atau 0,45
16
natrium klorida) untuk rehidrasi intraseluler pada
tingkat aliran yang sesuai, yang sesuai
Berikan yang ditentukan bolus cairan IV isotonik
17 pada tingkat aliran yang sesuai menjaga integritas
hemodinamik
Berikan yang ditentukan koloid suspensi
(misalnya Hespan, albumin, atau plasmanate)
18
untuk penggantian volume intravaskular, yang
sesuai
Berikan yang ditentukan produk darah untuk
19 meningkatkan tekanan onkotik plasma dan
mengganti volume darah, yang sesuai
20 Pantau bukti reaksi transfusi darah, yang sesuai
Institute Autotransfusi kehilangan darah, jika
21
sesuai
Pantau Bukti hypervolemia dan edema paru
22
selama IV rehidrasi
23 Berikan cairan IV pada suhu kamar
Gunakan pompa IV untuk mempertahankan laju
24
aliran infus intravena stabil
Monitor Integritas kulit pada pasien bergerak
25
dengan kulit kering
Promosikan integritas kulit (misalnya mencegah
geseran, menghindari kelembaban yang
26 berlebihan, dan memberikan nutrisi yang cukup)
pada pasien bergerak dengan kulit kering, yang
sesuai
Membantu pasien dengan ambulasi dalam kasus
27
hipotensi postural
 Instruksikan pasien untuk menghindari perubahan
28 posisi yang cepat, terutama dari telentang ke
duduk atau berdiri
Melaksanakan modifikasi Trendelenburg posisi
(misalnya kaki ditinggikan tingkat haert aboved
29 dengan sisa terlentang tubuh) ketika hipotensi
untuk mengoptimalkan perfusi otak dan
meminimalkan kebutuhan oksigen miokard
Pantau rongga mulut untuk membran mukosa
30
kering dan / atau retak
Sediakan cairan oral (atau dibasahi swab mulut)
31 sering untuk menjaga integritas membran mukosa
mulut, kecuali kontraindikasi
Memfasilitasi pembersihan oral (misalnya sikat
32 gigi dengan obat kumur pasta gigi, non-alkohol
berbasis) dua kali sehari
33 Posisi perfusi perifer
Pantau vasodilator yang ditentukan dengan hati-
hati (misalnya nitrogliserin, nitroprusside, dan
34
calcium channel blockers) ketika rewarming
pasien pasca operasi, yang sesuai
Berikan yang ditentukan atrial natriuretik peptida
35 (ANP) untuk mencegah cedera ginjal akut, yang
sesuai
Instruksikan pasien dan / atau keluarganya pada
36
penggunaan asupan dan merekam output, sesuai
Instruksikan pasien dan / atau keluarganya pada
37 langkah-langkah dilembagakan untuk mengobati
hipovolemia yang
7 Terapi Intravena (IV)
1 Memverifikasi order terapi IV
2 Anjurkan pasien tentang prosedur
3 Menjaga teknik aseptik yang ketat
Periksa solusi untuk jenis, jumlah, tanggal
4 kadaluarsa caracter dari solusi, dan kurangnya
kerusakan wadah
Lakukan lima benar sebelum memulai infus atau
5 pemberian obat-obatan (obat yang tepat, dosis,
pasien, rute, dan frekuensi)
Pilih dan menyiapkan pompa infus IV, sesuai
6
indikasi
7 Spike wadah dengan tabung yang sesuai
 Berikan cairan IV pada suhu kamar, kecuali
8
dinyatakan memerintahkan
Mengidentifikasi apakah pasien mengambil obat
9
yang tidak sesuai dengan obat dipesan
Kelola obat IV, seperti yang ditentukan, dan
10
memantau hasil
Memantau Laju aliran intravena dan situs
11
intravena selama infus
12 Pantau kelebihan cairan dan reaksi fisik
Monitor untuk IV patensi sebelum pemberian obat
13
IV
Ganti kanula IV, alat, dan infusate setiap 48
14
sampai 72 jam, sesuai dengan protokol instansi
15 Menjaga rias oklusif
Lakukan pemeriksaan lokasi IV sesuai dengan
16
protokol instansi
Lakukan IV perawatan lokasi sesuai dengan
17
protokol instansi
18 Pantau Tanda-tanda vital
Pantau jumlah pottasium intravena untuk tidak
19 melebihi 200 mEq per 24 jam, untuk orang
dewasa yang sesuai
infus flush antara pemberian solusi yang tidak
20
kompatibel
21 Rekam asupan dan output yang sesuai

Pantau adanya tanda dan gejala yang berhubungan

22
dengan infution flebitis dan infeksi lokal

Dokumen yang ditentukan terapi, per protokol

23
instansi
24 Menjaga kewaspadaan Universal
8 Manajemen Nutrisi :
Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk
1
memenuhi kebutuhan gizi
Mengidentifikasi alergi makanan pasien atau
2
intoleransi
3 Tentukan pilihan makanan pasien
Anjurkan pasien dalam menentukan pedoman atau
piramida makanan (misalnya makanan piramida
vegetarian, buku piramida makanan, dan piramida
4
makanan untuk Lanjut Usia lebih dari 70) yang
paling cocok dalam memenuhi kebutuhan gizi dan
kesukaan
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
5
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi
Menyediakan pilihan makanan sebagai alternatif
6 sementara offerring bimbingan terhadap pilihan
yang lebih sehat, jika perlu

Mengatur pola makan, bila perlu (misalnya

menyediakan makanan berprotein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-
7 rempah sebagai pengganti garam menyediakan
pengganti gula, increse atau mengurangi kalori,
kenaikan atau penurunan vitamin, mineral, atau
suplemen

Menyediakan lingkungan yang optimal untuk

8 konsumsi makan (misalnya bersih, berventilasi,
santai, dan bebas dari bau yang kuat)
Lakukan atau membantu pasien dengan perawatan
9
mulut sebelum makan
Pastikan pasien menggunakan gigi palsu dengan
10
baik-pas, jika sesuai
Berikan obat sebelum makan (misalnya
11
penghilang rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan
Dorong pasien untuk duduk dalam posisi tegak di
12
kursi, jika mungkin
Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
13 menarik pada suhu yang paling cocok untuk
konsumsi optimal
Dorong keluarga untuk membawa makanan
14 favorit pasien selama di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
Membantu pasien dengan makanan pembukaan,
15
memotong makanan, dan makan, jika diperlukan
Anjurkan pasien pada modifikasi diet yang
16 diperlukan, yang diperlukan (misalnya NPO,
cairan bening, lembut, atau diet sesuai toleransi)
Anjurkan pasien pada kebutuhan diet untuk
keadaan penyakit (misalnya untuk pasien dengan
17
penyakit ginjal, membatasi natrium, pottasium,
protein, dan cairan)
 Anjurkan pasien pada kebutuhan makanan
spesifik berdasarkan pengembangan atau usia
(misalnya peningkatan kalsium, protein, cairan
18
dan kalori untuk wanita menyusui, meningkatkan
asupan serat untuk mencegah sembelit antara
orang dewasa yang lebih tua)
19 Makanan ringan 19 Penawaran padat nutrisi
Pastikan diet yang mencakup makanan tinggi
20
kandungan serat untuk mencegah konstipasi
Memantau kalori untuk memantau dan asupan
21
makanan
Monitor tren dalam penurunan berat badan dan
22
lagi

Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan

23
asupan makanan (misalnya buku harian makanan)

Mendorong persiapan makanan dan pelestarian

24
teknik yang aman
 Ineffective Tissue
Perfusion : Renal
64 Defenisi : KET
(Inefektif perfusi
jaringan : Renal)

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan

pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler

Batasan Karakteristik
Objektif :
Perubahan tekanan darah di luar parameter yang
1
dapat diterima
2 Peningkatan rasio BUN/kreatinin
3 Hematuria
4 Oliguria atau anuria
NOC :
1 Status Sirkulasi
2 Keseimbangan asam/basa dan elektrolit
3 Keseimbangan Cairan
4 Perfusi jaringan : organ abdomen
N/B : Sudah ada pada Diagnosa Inefektif perfusi
jaringan : GI
5 Keparahan Kelebihan beban cairan ;
1 edema periorbital
2 edema tangan
3 edema sakral
4 Ankle edema
5 leg edema
6 asites
7 Peningkatan lingkar perut
8 edema Generalized
9 kongesti vena
10 Rales
11 malaise
12 keletihan
13 Sakit kepala
14 kebingungan
15 kejang
16 Coma
17 Peningkatan tekanan darah
18 Peningkatan berat badan
19 Output urine menurun
20 Penurunan gravitasi urin spesifik
 21 Penurunan warna urine
22 Natrium serum menurun
23 Peningkatan natrium serum
6 Fungsi Ginjal
1 8-jam urin
2 Asupan 24 jam dan keseimbangan Output
3 turgor kulit
4 Berat jenis urine
5 Urine berwarna Urine pH
6 elektrolit urine
7 Arteri bikarbonat (HCO³)
8 arteri pH
Kriteria Kemunduran:
1 Peningkatan nitrogen urea darah
2 Peningkatan kreatinin serum
3 Peningkatan pottasium
4 Peningkatan glukosa urin
5 Peningkatan protein urin
6 Peningkatan sel darah putih
7 Hematuria
8 Keton urine
9 Urine temuan mikroskopis yang abnormal
10 Pembentukan batu ginjal
11 Peningkatan berat badan
12 Hipertensi
13 Mual
14 Kelelahan
15 Malaise
16 Anemia
17 Edema
NIC :
1 Manajemen Elektrolit
2 Manajemen cairan/elektrolit
3 Manajemen Cairan
N/B : NIC Sudah ada pada diagnosa inefektif
perfusi jaringan :GI
4 Pemantauan Asam-Basa :
Peroleh specimen memerintahkan untuk analisis
laboratorium keseimbangan asam-basa (misalnya
1
ABGs, urine, dan serum) di populasi berisiko, yang
sesuai
Dapatkan benda uji berurut untuk menentukan
2
kecenderungan
 Menganalisis tren pH serum pada pasien yang
mengalami kondisi dengan meningkatnya efek pada
3
tingkat pH (misalnya pasien bernapas, pasien
ketoacidotic diabetes atau alkohol, pasien sepsis)

Menganalisis tren pH serum pada populasi berisiko

(misalnya pasien dengan statusnya berkompromi
4 pernafasan, gangguan ginjal, diabetes mellitus,
diare berkepanjangan atau muntah, gushing's
syndrome)
catat jika tingkat pH arteri di sisi alkaline atau
5
asidosis dari mean (7,35-7,45)
Catat jika PaCO2 menunjukkan level respiratory
6
asidosis, espiratory alkalosis atau normal
Catat jika HCO3 menunjukkan level asidosis
7
diabetik, diabetik alkalosis atau normal
Memeriksa kecenderungan pH serum di
conjungtion dengan PaCO2, HCO2, tren untuk
8
menentukan apakah asidosis atau alkalosis
dikompensasi atau terkompensasi
catatan jika kompensasi adalah paru, metabolik,
9
atau fisiologis buffered
Mengidentifikasi etiologi potensial sebelum
mencoba untuk merawat ketidakseimbangan asam-
10
basa karena lebih efektif untuk mengobati etiologi
dari ketidakseimbangan
Mengidentifikasi ada atau tidak adanya gap anion
11 (lebih dari 14 mEq/I), sinyal peningkatan produksi
atau penurunan ekskresi produk asam

Pantau adanya tanda dan gejala HCO3-, defisit dan

asidosis metabolik (misalnya KUSSMAUL-kien
pernapasan, kelemahan, disorientasi, sakit kepala,
anoreksia, koma, tingkat pH urin kurang dari 6,
12
tingkat HCO3 plasma kurang dari 22 mEq / I,
tingkat pH plasma kurang dari 7,35, mendasarkan
kelebihan kurang dari -2 mEq / I, hiperkalemia
yang terkait, dan kemungkinan defisit CO2 n
 Pantau adanya penyebab asidosis metabolik (sep :
konsumsi metanol atau etanol, uremia, ketoasidosis
metabolik, ketoasidosis alkohol, Paraldehid
13 konsumsi, asidosis laktat, sepsis, hipotensi,
hipoksia,iskemik, malnutrisi, diare, gagal ginjal,
hiperalimentasi, hiperparatiroidisme, toksisitas
salisilat, etilen glikol konsumsi

Pantau adanya tanda dan gejala kelebihan HCO3

dan alkalosis metabolik (misalnya mati rasa dan
kesemutan dari ekstremitas, hipertonik otot,
respirasi dangkal dengan jeda, bradikardia, tetani,
14
tingkat pH urin lebih besar dari 26 mEq / I, tingkat
pH plasma lebih besar dari 7,45 , BE lebih besar
dari 2 mEq / I, hypocalemia terkait, dan
kemungkinan CO2 = retensi)

Pantau untuk penyebab alkalosis metabolik

(misalnya diuretik, muntah, selang nagogastrik
(NGT), posthypercapnia, kekurangan potasium,
15
konsumsi alkali, cushing’s sindrom,
hiperaldosteronisme, hipocloremia, konsumsi
berlebihan obat yang mengandung HCO3

Monitor tanda dan gejala defisit tingkat PaCO2 dan

alkalosis respiratory (misalnya mendesah sering
dan menguap, tetani, paresthesia, berkedut
muccular, jantung berdebar, kesemutan, dan mati
16
rasa, dizzines, penglihatan kabur, diaforesis, mulut
kering, convultions, pH tingkat geater dari 7 , 45,
PaCO2 kurang dari 35 mm Hg, hyperchloremia
terkait, dan kemungkinan defisit HCO3.

Pantau untuk penyebab respirasi alkalosis

(misalnya hiperventilasi, mekanik lebih - ventilasi,
17
penyakit hati, kehamilan, septikemia, nyeri, lesi
SSP, dan demam)

Pantau adanya tanda dan gejala dari PaCO2 tingkat

kelebihan dan asidosis respiratory (misalnya tremor
tangan dengan ekstensi lengan, kebingungan,
mengantuk berkembang menjadi koma, sakit
18 kepala, melambat respon lisan, mual, muntah,
takikardia, ekstremitas berkeringat hangat, tingkat
pH kurang dari 7, 35, tingkat PaCO2 lebih besar
dari 45 mm Hg, hipokloremia terkait, dan
kemungkinan HCO3-, kelebihan
 Memantau kemungkinan penyebab asidosis
pernapasan (misalnya hambatan jalan napas,
ventilasi tertekan, depresi SSP, penyakit saraf,
19 penyakit paru-paru kronis, penyakit
muskuloskeletal, trauma dada, infeksi, ARDS,
gagal jantung, konsumsi opioid akut, dan
penggunaan obat depresan respiratory)

Memulai dan / atau mengubah perawatan medis

untuk mempertahankan parameter pasien dalam
20
batas diperintahkan oleh dokter, menggunakan
protokol didirikan
5 Terapi Hemodialisis :
Menggambar sampel darah dan ulasan kimia darah
1 (misalnya nitrogen urea darah, serum kadar Na, K,
dan PO4) pretreatment
Rekam Tanda-tanda vital dasar; berat badan, suhu,
2
denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah
3 Jelaskan hemodialisis, menurut prosedur
4 Periksa peralatan dan solusi, menurut prosedur
Gunakan teknik steril untuk memulai hemodialisis
5
dan untuk insersi jarum dan koneksi kateter
Gunakan sarung tangan, eyeshield, dan pakaian
6
untuk mencegah kontak langsung dengan darah
7 Memulai hemodiadysis, sesuai dengan prosedur
8 Jangkar koneksi dan tubing aman
Memeriksa sistem monitor (misalnya laju aliran,
tekanan, suhu, pH, konduktivitas, pembekuan,
9 detektor udara, tekanan negatif untuk ultrafiltrasi,
dan sensor darah) untuk memastikan keselamatan
pasien
Pantau tekanan darah, denyut nadi, pernapasan,
10
suhu, dan repon pasien selama dialisis.
11 Berikan heparin, sesuai dengan prosedur
Memantau waktu pembekuan dan menyesuaikan
12
administrasi heparin tepat
Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghapus jumlah
13
yang tepat cairan
Intitute protokol yang sesuai jika pasien menjadi
14
hipotensi
15 Hentikan hemodialisis sesuai dengan prosedur
Bandingkan vital sign postdialysis kimia darah
16
dengan nilai-nilai predialisis
 Hindari mengambil tekanan darah atau melakukan
17
tusukan infus di lengan dengan fistula
Memberikan catherter atau perawatan fistula, sesuai
18
dengan prosedur
Bekerja sama dengan pasien untuk menyesuaikan
peraturan diet, cairan keterbatasan, dan obat-obatan
19
untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran
antara perlakuan

Ajarkan pasien untuk tanda-tanda -Monitor diri dan

gejala yang mengindikasikan kebutuhan untuk
20 perawatan medis (misalnya demam, perdarahan,
bergumpal fistula, tromboflebitis, dan pulsa tidak
teratur)

Bekerja sama dengan pasien untuk meringankan

ketidaknyamanan dari efek sisi penyakit dan
21 pengobatan (misalnya Kram, kelelahan, sakit
kepala, gatal, anemia, demineralisasi tulang,
perubahan citra tubuh, dan gangguan peran)

Bekerja sama dengan pasien untuk menyesuaikan

mengukur tinggi dialisis, peraturan diet, dan
22
pengalihan nyeri perlu untuk mencapai manfaat
yang optimal dari pengobatan.
6 Terapi Hemofiltrasi
1 Tentukan tanda-tanda awal penting dan berat
Menggambar sampel darah dan meninjau kimia
2 darah (misalnya BUN, serum Na, Ca, K, dan
tingkat PO4) sebelum terapi
Menentukan dan fungsi hemodinamik catatan
3
pasien
Jelaskan prosedur kepada pasien dan orang lain
4
yang signifikan, yang sesuai
5 Memperoleh persetujuan tertulis
Sesuaikan teknologi untuk akun untuk beberapa
6 patologi sistem pasien (misalnya tempat pasien di
tempat tidur rotasi-aliran udara)
Gunakan teknik steril untuk menyiram dan perdana
tabung arteri, vena tabung, dan hemofilter, dengan
7
garam heparinized, dan terhubung ke tabung lain
yang diperlukan
Hapus semua gelembung udara dari sistem
8
hemofiltration
Berikan heparin dosis muatan per protokol atau
9
perintah dokter
 Gunakan masker, sarung tangan, dan apron untuk
10
mencegah kontak dengan darah
Gunakan teknik steril untuk memulai akses vena
11
dan arteri per protokol
12 Koneksi jangkar dan tubing aman
13 Terapkan pembatasan, yang sesuai
Memantau tingkat ultrafiltrasi, menyesuaikan tarif
14
per protokol atau perintah dokter
Memonitor sistem hemofiltration kebocoran pada
15
sambungan, pembekuan filter atau tubung
Memantau beberapa parameter sistem pasien per
16
protokol
Memantau dan merawat situs akses dan jalur sesuai
17
dengan protokol
18 Pantau adanya tanda dan gejala infeksi
Anjurkan pasien / keluarga tentang pencegahan
19
pasca-perawatan
7 Terapi peritoneal Dialisis :
1 Jelaskan dipilih peritoneal dialisis PAD dan tujuan
Hangatkan cairan dialisis sebelum berangsur-
2
angsur
Menilai patensi kateter, mencatat kesulitan masuk /
3
keluar
Menjaga catatan inflow volume / keluar dan
4
individu / keseimbangan cairan kumulatif
Memiliki kandung kemih kosong pasien sebelum
5
peritoneal kateter
Hindari stres mekanik berlebih di kateter dialisis
6 peritoneal (misalnya batuk, perubahan rias,
menanamkan volume besar)
Pantau tekanan darah, denyut nadi, pernapasan,
7
suhu, dan renpon pasien selama dialisis
Pastikan penanganan aseptik kateter peritoneal dan
8
koneksi
Menggambar sampel laboratorium dan ulasan kimia
9 darah (misalnya darah urea nitrogen, kreatinin
serum dan serum Na, K, kadar PO4)
Mendapatkan kultur jumlah sel limbah peritoneal,
10
jika diindikasikan
Rekam tanda-tanda vital dasar: berat, suhu, denyut
11
nadi, pernapasan, dan tekanan darah
12 Ukur dan catat lingkar perut
13 Ukur dan catat berat badan setiap hari
14 Koneksi jangkar dan tubing aman
15 memeriksa peralatan dan solusi, menurut protokol
Berikan pertukaran dialisis (inflow, diam, dan
16
outflow) sesuai dengan protokol
Pantau tanda-tanda infeksi (misalnya peritonitis dan
17
situs keluar inflamasi / drainase
18 Pantau tanda-tanda gangguan pernapasan
19 Pantau perforasi usus atau kebocoran cairan
Bekerja sama dengan pasien untuk menyesuaikan
panjang dialisis,, peraturan diet, dan painand
20
divertion perlu untuk mencapai manfaat yang
optimal dari pengobatan

Ajarkan pasien untuk memonitor tanda-tanda dan

gejala yang mengindikasikan kebutuhan untuk
21 perawatan medis (misalnya demam, perdarahan,
gangguan pernapasan, denyut nadi tidak teratur,
keluar berawan, dan sakit perut)
Ajarkan prosedur untuk pasien yang membutuhkan
22
rumah dialisis
66
Ineffective
Protection
67 Insomnia Defenisi KET
Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang
mengganggu fungsi
Batasan Karakteristik
1 Afek tampak berubah
2 Tampak kurang energi
Peningkatan ketidakhadiran di tempat kerja/
3
sekolah
Pasien melaporkan perubahan alam
4
perasaan
Pasien melaporkan penurunan status
5
kesehatan
Pasien melaporkan penurunan kualitas
6
hidup

7 Pasien melaporkan kesulitan berkonsentrasi

8 Pasien melaporkan kesulitan untuk tidur
Pasien melaporkan kesulitan untuk tetap
9
tidur
Pasien melaporkan ketidapuasan dengan
10
tidurnya

11 Pasien melaporkan peningkatan kecelakaan

12 Pasien melaporkan kekurangan energi
Pasien melaporkan tidur yang tidak
13
mengembalikan kesegaran tubuh
Pasien melaporkan gangguan tidur yang
14
meberi dampak pada hari berikutnya
15 Pasien melaporkan terbangun terlalu dini
NOC
1 Kesejahteraan Personal
1 Pribadi aktivitas sehari-hari
2 Pertunjukan peran biasa
3 Kesehatan psycholocical
4 Relationtship sosial
5 Kehidupan rohani
6 Kesehatan fisik
7 Status kognitif
8 Kemampuan untuk mengatasi
9 Kemampuan untuk bersantai
10 Tingkat kebahagiaan
11 Kemampuan untuk mengekspresikan emosi
 12 Kemampuan untuk mengendalikan kegiatan
13 Kesempatan untuk perawatan kesehatan
2 Tidur
1 Jumlah Jam tidur
2 Jam tidur yang diamati
3 Pola tidur
4 Kualitas tidur
5 Efisiensi tidur
6 Tidur rutin
7 Tidur sepanjang malam secara konsisten
8 Makan peremajaan setelah tidur
9 Waktu terjaga padayang tepat
10 Suhu yang nyaman di kamar
11 Temuan electroencephalogram
12 Temuan elektromiogram
13 Temuan elektro-oculogram
14 Kesulitan mendapatkan tidur
15 Tidur terganggu
16 Tidur siang tidak pantas
17 Sleep apnea
18 Ketergantungan pada obat tidur
19 Mimpi buruk
20 Nokturia
21 Mendengkur
22 Nyeri
NIC
1 Peningkatan Koping
Membantu pasien dalam mengidentifikasi
1
tujuan jangka panjang yang tepat
Membantu pasien dalam memeriksa sumber
2
daya yang tersedia untuk
3 Memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam mengurai tujuan
4 comlplex menjadi kecil, langkah-langkah
dikelola
Mendorong hubungan dengan orang-orang
5
yang memiliki minat dan tujuan bersama
Membantu pasien untuk memecahkan
6
masalah dengan cara yang konstruktif
Menilai penyesuaian pasien untuk
7 mengubah gambar anak, seperti yang
ditunjukkan
 lai dampak dari situasi kehidupan pasien
Meni
8
pada peran dan hubungan
Mendorong pasien untuk mengidentifikasi
9
deskripsi realistis perubahan peran
Menilai pemahaman pasien dari proses
10
penyakit
Menilai dan mendiskusikan respon alternatif
11
untuk situasi
Menggunakan ketenangan, meyakinkan
12
pendekatan
13 Memberikan suasana penerimaan
Membantu pasien dalam mengembangkan
14
penilaian yang obyektif acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
15 informasi yang dia / dia yang paling
menarik dalam memperoleh
16 Memberikan suasana penerimaan
Membantu pasien dalam mengembangkan
17
penilaian yang obyektif acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
18
informasi yang dia / dia paling tepat

Menyediakan pasien dengan pilihan realistis

19
tentang aspek-aspek tertentu dari perawatan

Mendorong sikap harapan yang realistis

20 sebagai cara untuk berurusan dengan
perasaan helpness
Mengevaluasi kemampuan membuat
21
keputusan pada pasien
berusaha untuk memahami perspektif pasien
22
dari situasi stres
Mencegah pengambilan keputusan saat
23
pasien berada di bawah stres berat
24 Mendorong penguasaan bertahap situasi
Mendorong kesabaran dalam
25
mengembangkan hubungan

Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat

26
mendorong penerimaan keterbatasan lain

Mengakui spiritual latar belakang / budaya

27
pasien
Mendorong penggunaan sumber-sumber
28
spiritual, jika diinginkan
 29 Mengeksplorasi prestasi sebelumnya pasien

Mengeksplorasi alasan pasien untuk kritik

30
diri
31 Menghadapi perasaan ambivalen pasien
2 Manajemen lingkungan
Menciptakan lingkungan yang aman bagi
1
pasien
Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan
2 pasien, berdasarkan tingkat fungsi fisik dan
kognitif dan sejarah masa lalu perilaku
Menghapus bahaya lingkungan (misalnya
3 karpet longgar yang, furniture bergerak
kecil)
Mengeluarkan benda berbahaya dari
4
lingkungan
Menjaga dengan sisi rel / side rail padding
5
yang sesuai
Mengawal pasien selama kegiatan
6
menangkal, yang sesuai
Mengawal pasien selama kegiatan off-
7
lingkungan, yang sesuai
Menyediakan tempat tidur tinggi rendah,
8
yang sesuai
Menyediakan perangkat adaptif (misalnya
9 bangku langkah atau pegangan Tangan),
yang sesuai

Menempatkan perabot di kamar dalam suatu

10 pengaturan yang sesuai yang terbaik
mengakomodasi pasien atau keluarga cacat

Menyediakan tabung cukup lama untuk

11 memungkinkan kebebasan bergerak, yang
sesuai
Menempatkan benda-benda yang sering
12
digunakan dalam jangkauan
Menyediakan kamar untuk satu, seperti
13
yang ditunjukkan
Mempertimbangkan estetika lingkungan
14
ketika memilih teman sekamar
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
15
bersih dan lingkungan
16 Menyiapkan tempat tidur
 Menyediakan linen dan gaun dalam kondisi
17
baik, bebas dari sisa noda
Menempatkan saklar tidur-posisi yang
18
mudah dijangkau
Mengatur kerapian persediaan dan linen
19
yang harus tetap dalam pandangan pasien
Menghalangi pandangan pasien dari kamar
20 mandi, atau peralatan lain yang digunakan
untuk eliminasi
Menghapus bahan yang digunakan selama
21 perubahan rias dan eliminasi, serta setiap
bau sisa, sebelum kunjungan dan makanan
Mengurangi rangsangan lingkungan yang
22
sesuai
Menghindari yang tidak perlu paparan,
23
draft, overheating atau dingin
Menyesuaikan suhu lingkungan untuk
24 memenuhi kebutuhan pasien, jika suhu
tubuh diubah
Mengendalikan atau mencegah yang tidak
25 diinginkan atau exessive kebisingan, bila
mungkin
26 Menyediakan musik pilihan
Menyediakan headphone untuk
27 mendengarkan pribadi ketika musik dapat
Mengganggu orang lain
Memanipulasi pencahayaan untuk manfaat
28
terapeutik
Menyediakan makanan menarik diatur dan
29
makanan ringan
3 Peningkatan tidur
1 Menentukan pola aktivitas tidur pasien
Membuat siklus bangun tidur tepat pasien
2
dalam perawatan perencanaan
Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
3 selama kehamilan, sakit, tekanan
psikososial, dll
Menentukan efek terapi obat pasien pada
4
pola tidur
Memantau atau pola tidur catatan pasien,
5
dan perhatikan fisik (misalnya jam tidur)
 Memantau pola tidur pasien, dan perhatikan
fisik (misalnya sleep apnea, obstruksi jalan
napas, nyeri / ketidaknyamanan, dan
6
frekuensi kencing) dan Atau psikologis
(misalnya rasa takut atau anxienty) keadaan
yang mengganggu tidur

Menginstruksikan petient untuk memantau

7
pola tidur
Memantau peserta dalam kegiatan kelelahan
8
-producing selama terjaga untuk
9 Mencegah overtiredness
Menyesuaikan lingkungan (misalnya
10 cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dan tempat
tidur) untuk mempromosikan tidur
Mendorong pasien untuk membangun
11 rutinitas tidur untuk memfasilitasi transisi
dari terjaga tidur

Memfasilitasi pemeliharaan rutin pasien

biasa tidur, presleep isyarat / alat peraga dan
benda-benda asing (misalnya untuk anak-
12
anak, selimut fovorite / mainan, goyang,
dot, atau cerita untuk orang dewasa, buku
untuk dibaca, dll) yang sesuai.
 Interrupted Family
68 Processes (gangguan Defenisi KET
proses keluarga)
Suatu perubahan dalam hubungan atau fungsi keluarga.
Batasan Karakteristik
Subjektif
Perubahan dalam kepuasan terhadap keluarga.
Objektif
1 Penentuan tugas: penanggung jawab kepala rumah tangga
2 Ketersediaan ketanggapan dan keintiman yang efektif
3 Ketersediaan dukungan emosi
4 Pola komunikasi
5 Keefektifan dalam menyeleseikan tugas yang diberikan
Ekspresi konflik dengan atau isolasi dari sumber-sumber
6 komunitas: hubungan dengan masyrakat tidak baik, kurang
ramah,
Ekspresi konflik dalam keluarga: komunikasi sama anggota
7
keluarga yang tidak baik
8 Saling mendukung
Partisipasi dalam pengambilan keputusan: anggota keluarga
9 yang lain diikutsertakan dalam menentukan pemberian
pelayanan kesehatan
10 Pola dan ritual
Gabungan kekuatan: anggota keluarga yang saling
11
menguntungkan
Keluhan somatik: keluhan yang dimunculkan akibatkan oleh
12
faktor psikologis
13 Perilaku penurunan stress
Faktor yang berhubungan
1 Transisi atau krisis perkembangan
2 Pergeseran peran keluarga:
3 Interaksi formal atau informal dengan komunitas
4 Modifikasi dalam keuangan
5 Modifikasi dalam status sosial keluarga
6 Pergeseran kekuasaan anggota keluarga
7 Pergeseran status kesehatan kesehatan anggota keluarga
8 Transisi atau krisis situasional
9 kematiang anggota keluarga
10 perceraian
11 ketidaksetiaan
12 kehilangan pekerjaan
13 dirawatnya salah satu anggota keluarga
NOC
1 Koping keluarga
1 Membangun peran yang fleksibel
2 Memungkinkan peran anggota keluarga yang fleksibel
3 Menghadapi masalah masalah keluarga
4 Mengatur masalah keluarga
Mengikutsertakan anggota keluarga dalam mengambil
5
keputusan
Keterbukaan dalam mengekspresikan perasaan dan emosi
6
sesama anggota keluarga
7 Menggunakan strategi untuk mengatur masalah keluarga
 Menggunkan strategi yang berpusat pada keluarga untuk
8
mengurangi stress
9 Peduli untuk kebutuhan semua anggota keluarga
10 Menetapkan prioritas keluarga
11 Menetapkan jadwal untuk rutinitas dan aktivitas keluarga
12 Berbagi tanggung jawab tugas keluarga
13 Mengatur perawatan yang kokoh
14 Membuat rencana untuk keadaan gawat darurat
15 Menjaga stabilitas keuangan keluarga
16 Melaporkan kebutuhan keluarga pada asisten
17 Memperoleh bantuan
18 Menggunakan keluaraga sebagai sistem pendukung
19 Menggunakan sumber daya masyarakat yang tersedia.

2 Fungsi Keluarga
1 Sosialisasi anggota keluarga yang baru
2 Peduli pada anggota
3 Mengatur perilaku anggota keluarga
4 Mengalokasikan responbilitas antara keluarga
5 Mempertahankan inti dari tradisi yang stabil.
6 Menyesuaikan dengan perkembangan transisi
7 Menyesuaikan krisis yang tak terduga
Memperoleh sumber daya yang memadai untuk memenuhi
8
kebutuhan anggota keluarga.
9 Menciptakan lingkungan dimana anggota dapat secara terbuka
10 Mengungkapkan perasaan.
11 Menerima perbedaan diantara anggota keluarga.
12 Melibatkan anggota keluarga dalam pemecahan masalah.
13 Melibatkan anggota keluarga dalam resolusi konflik
14 Anggota keluarga menerima ide-ide baru
15 Anggota keluarga melakukan peran yang diharapkan.
16 Anggota keluarga mendukung satu sama lain
17 Anggota keluarga saling membantu satu sama lain
18 Anggota keluarga menghabiskan waktu dengan satu sama lain.

19 Anggota keluarga mengungkapkan komitmen untuk keluarga.

20 Anggota keluarga setia dengan keluarga
21 Anggota berpartisipasi dalam kegiatan komunitas.
3 Normalisasi Keluarga
1 Mengakui potensi gangguan untuk mengubah rutinitas
2 Mempertahankan rutinitas keluarga yang biasanya.
Menyesuaikan rutinitas keluarga untuk mengakomodasi
3
kebutuhan yang terpengaruh.
4 Memenuhi kebutuhan fisik anggota keluarga
5 Memenuhi kebutuhan psikologis anggota keluarga
6 Memenuhi perkembangan kebutuhan anggota keluarga
7 Melaporkan kembali kehidupan keluarga sebelum krisis
8 Mepertahankan kegiatan dan rutinitas yang sesuai.
9 Mempertahankan harapan untuk keluarga
Menyediakan kegiatan sesuai dengan usia dan kemampuan
10
untuk anggota keluarga yang terkena.
 11 Mempertahankan aktivitas dan rutinitas
12 Mempertahankan
13 Menggunakan komunitas sebagai support pendukung
Menyediakan kegiatan yang sesuai dengan umur dan
14
kemampuan untuk anggota yang terkena dampak
Kegiatan Struktur untuk menghindari embrarrassement untuk
15
anggota yang terkena dampak
Lingkungan Struktur untuk menghindari embrarrassement untuk
16
anggota yang terkena dampak
17 Menggunakan kelompok dukungan masyarakat
4 Daya Tahan Keluarga
1 Memobilisasi kesulitan cepat berikut
2 Mengusulkan praktis, konstruktif untuk perselisihan
3 Menyesuaikan dengan kemalangan sebagai tantangan
4 Tahan terhadap pemisahan bila diperlukan
5 Membahas arti krisis
6 Ekspresses confiedence dalam mengatasi kemalangan
7 Menjaga nilai-nilai, tujuan, dan impian
8 Dukungan anggota
9 Bekerja sama untuk memenuhi tantangan
10 Memelihara anggota
11 Lindungi anggota
12 Berkomunikasi dengan jelas antara anggota
13 Menjelaskan komunikasi ambigu
14 Menggunakan strategi resolusi konflik
15 Bercanda gurau
16 Laporkan pembelajaran dan pertumbuhan
17 Menjaga rutinitas keluarga biasa
18 Bersiap untuk tantangan masa depan
19 Mendukung individualitas dan independences antara anggota
20 Menerima tangguh dari keluarga
21 Menerima tangguh dari teman
22 Menerima bantuan perawatan langsung dari keluarga
23 Menerima bantuan perawatan langsung dari teman
Menerima bantuan dengan aktivitas hidup sehari-hari berupa
24
instrumental dari keluarga
Menerima bantuan dengan aktivitas hidup sehari-hari berupa
25
instrumental dari teman
26 Mencari dukungan emosional dari keluarga
27 Mencari dukungan emosional dari teman
28 Menggunakan kelompok dukungan masyarakat
4 Iklim Sosial Keluarga
1 Partisipasi dalam kegiatan bersama
2 Partisipasi dalam tradisi keluarga
3 Mengikuti pelayanan keagamaan bersama
4 Menjaga hubungan dengan anggota keluarga
5 Menjaga hubungan denganteman
6 Partisipasi dalam kegiatan di waktu luang
7 Partisipasi dalam kegiatan di masyarakat
8 Menetapkan peraturan keluarga
9 Menetapkan rutinitas keluarga
10 Mempertahankan rutinitas keluarga yang biasanya.
 11 Menjaga kebersihan rumah
12 Mendukung satu sama lain
13 Menyediakan privasi untuk anggota
14 Mendukung individualitas dan kemandirian diantara anggota
15 Mendorong kegiatan menjadi sempurna
16 Mendorong belajar seumur hidup
17 Berbagi dalam proses pengambilan keputusan
18 Bekerja kooperatif untuk memenuhi tujuan keluarga
19 Berbagi perasaan satu sama lain
20 Berbagi masalah satu sama lain
21 Mendiskusikan isu-isu relevandengan keluarga
22 Menyeleseikan masalah bersama
23 Promote Kohesion
5 Dukungan Keluarga selama Therapi
Anggota mengungkapkan keinginan untuk mendukung anggota
1
yang sakit
Anggota mengungkapkan perasaan dan emosi dari kepedulian
2
anggota yang sakit
3 Anggota bertanya bagaimana mereka dapat membantu
4 Meminta informasi tentang kondisi pasien
5 Anggota menjaga komunikasi dengan anggota sakit
6 Anggota mendorong anggota sakit
Anggota memberikan sentuhan menghibur untuk anggota yang
7
sakit
8 Mencari dukungan sosial bagi anggota yang sakit
9 Mencari dukungan spiritual untuk anggota yang sakit
Bekerja sama dengan anggota yang sakit dalam menentukan
10
perawatan
Bekerja sama dengan petugas kesehatan dalam menentukan
11
perawatan
12 Anggota verbalisasi arti krisis kesehatan
Kontrak anggota lain seperti yang diinginkan oleh anggota yang
13
sakit
14 Memberikan informasi yang akurat kepada anggota lain
15 Berpartisipasi dalam perencanaan pulang
6 Performa menjadi orang tua
1 Mempersiapkan kebutuhan fisik anak
2 Mempersiapkan nutrisi sesuai umur
3 Menyediakan perawatan kesehatan preventif
4 Menyediakan perawatan kesehatan berkala
5 Menyediakan struktur untuk anak
6 Merangsang perkembang kognitif
7 Merangsang perkembangan sosial
8 Merangsang perkembangan emosional
9 Menggunakan sumber masyarakat

Menanamkan nilai-nilai yang mempromosikan berfungsi dalam

masyarakat
Menyediakan pengawasan yang sesuai untuk anak
10
Pilih pengasuh tambahan yang sesuai
Menggunakan interaksi yang sesuai untuk temperamen anak
Berinteraksi positif dengan anak
 11 Menerapkan disiplin sesuai umur
12 Menerapkan managemen perilaku
13 Menyediakan kebutuhan spesial anak
14 Menjaga komunikasi terbuka
15 Berempati dengan anak
16 Diucapkan atribut positif anak
17 Menunjukkan hubungan cinta
18 Mengungkapkan harapan yang realistis dari peran orang tua
19 Mengungkapkan kepuasan dengan peran orang tua
20 Mengutarakan positif harga diri
NIC
1 Penigkatan Koping
Membantu pasien dalam mengidentifikasi jangka pendek dan
1
jangka panjang tujuan yang tepat
Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya yang tersedia
2
untuk memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam membobol gawang kompleks fajar
3
menjadi kecil, langkah-langkah dikelola
Mendorong hubungan dengan orang yang memiliki minat dan
4
tujuan bersama
Membantu pasien untuk memecahkan masalah dengan cara
5
yang konstruktif
Menilai penyesuaian pasien terhadap perubahan gambar tubuh
6
seperti menunjukkan
Menilai dampak dari situasi kehidupan pasien pada peran dan
7
hubungan
Dorong pasien untuk mengidentifikasi deskripsi realistis
8
perubahan peran
9 Menilai pemahaman pasien dari proses penyakit
10 Menilai dan mendiskusikan respon alternatif untuk situasi
11 Gunakan tenang, meyakinkan pendekatan
Membantu pasien dalam mengembangkan penilaian yang
12
obyektif acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang dia /
13
dia paling tertarik untuk memperoleh
Memberikan informasi faktual mengenai diagonosis,
14
pengobatan, dan prognosis
Memberikan pasien dengan pilihan realistis tentang aspek-aspek
15
tertentu dari perawatan
Mendorong sikap harapan yang realistis sebagai cara untuk
16
mengatasi perasaan tidak berdaya
17 Mengevaluasi kemampuan pengambilan keputusan pasien
Berusahalah untuk memahami perspektif pasien dari situasi
18
stres
Mencegah pengambilan keputusan ketika pasien di bawah
19
tekanan berat
20 Mendorong penguasaan bertahap situasi
21 Mendorong kesabaran dalam mengembangkan hubungan
22 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
23 Mendorong penerimaan keterbatasan lain
24 Akui spiritual latar belakang / budaya pasien
 25 Mendorong penggunaan sumber daya spiritual, jika keinginan
26 Jelajahi prestasi sebelumnya pasien
27 Jelajahi alasan pasien untuk otokritik
28 Hadapi ambivalen (marah atau depresi) perasaan pasien
29 Foster outlet konstruktif untuk kemarahan dan permusuhan
30 Atur situasion yang mendorong otonomi pasien
Membantu pasien dalam mengidentifikasi respon positif dari
31
orang lain
32 Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan tertentu
Jelajahi dengan metode sebelumnya pasien menghadapi
33
masalah kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau kelompok) yang telah
34
berhasil mengalami pengalaman yang sama
35 Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak berurusan dengan rasa
36
bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
37
kemampuan sendiri
Mengurangi rangsangan di lingkungan yang bisa midinterpreted
38
sebagai ancaman
39 Menilai kebutuhan pasien / keinginan untuk dukungan sosial
Membantu pasien untuk mengidentifikasi sistem dukungan
40
yang tersedia
41 Mendorong keterlibatan keluarga, yang sesuai
Dorong keluarga untuk verbalisasi perasaan tentang anggota
42
keluarga yang sakit
43 Memberikan pelatihan keterampilan sosial yang tepat
Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk
44 menghadapi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau
perubahan peran dibutuhkan
Anjurkan pasien pada techniquaes penggunaan relaksasi, sesuai
45
kebutuhan
Membantu pasien untuk berduka dan bekerja melalui kerugian
46
penyakit kronis dan / atau cacat, jika sesuai
47 Membantu pasien untuk memperjelas kesalahpahaman
48 Dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku sendiri
2 Promosi Integritas Keluarga
1 Jadilah pendengar bagi anggota keluarga
2 Membangun hubungan saling percaya dengan anggota keluarga
3 Tentukan pemahaman keluarga kondisi
4 Tentukan perasaan keluarga tentang situasi
Bantu keluarga untuk menyelesaikan perasaan realistis bersalah
5
atau tanggung jawab, sebagaimana yang dijaminkan
6 Tentukan hubungan keluarga khas untuk setiap keluarga
7 Memantau hubungan keluarga saat ini
8 Mengidentifikasi mekanisme koping keluarga khas
 Mengidentifikasi prioritas yang saling bertentangan antara
9
anggota keluarga
10 Membantu keluarga dengan resolusi konflik
Konsultasikan anggota keluarga pada keterampilan koping
11
yang efektif tambahan untuk mereka gunakan sendiri

Hormati kebebasan pribadi dari anggota keluarga masing-

12
masing
13 Menyediakan privasi keluarga
Beritahu anggota keluarga aman dan dapat diterima untuk
14 menggunakan ekspresi khas pada kasih sayang ketika di rumah
sakit
15 Memfasilitasi nada kebersamaan dalam / di antara keluarga
Menyediakan anggota keluarga dengan informasi tentang
16
kondisi pasien secara teratur, sesuai dengan preferensi pasien.

Berkolaborasi dengan keluarga di pemecahan masalah dan

17
pengambilan keputusan
18 Dorong keluarga untuk mempertahankan hubungan positif
19 Memfasilitasi komunikasi terbuka antara anggota keluarga
20 Menyediakan untuk perawatan pasien oleh anggota keluarga
21 Memfasilitasi kunjungan keluarga
Rujuk keluarga untuk mendukung kelompok keluarga lain yang
22
berhubungan dengan masalah yang sama
23 Lihat terapi keluarga
3 Promosi Keterlibatan Keluarga
Membangun hubungan pribadi dengan pasien dan keluarga
1
anggota yang akan terlibat dalam perawatan
Mengidentifikasi kemampuan anggota keluarga 'untuk
2
keterlibatan dalam perawatan pasien
3 Menciptakan budaya fleksibilitas untuk keluarga
Tentukan sumber daya fisik, emosional, dan pendidikan
4
pengasuh utama
5 Identifikasi defisit perawatan diri pasien
6 Mengidentifikasi anggota keluarga harapan bagi pasien
7 Mengantisipasi dan mengidentifikasi kebutuhan pasien
Mendorong anggota keluarga dan pasien untuk membantu
8 dalam pengembangan rencana perawatan, termasuk hasil yang
diharapkan dan pelaksanaan perawatan rencana

Mendorong anggota keluarga dan pasien untuk bersikap tegas

9
dalam interaksi dengan profesional perawatan kesehatan
10 Memantau struktur keluarga dan peran
Memantau keterlibatan dalam perawatan pasien oleh anggota
11
keluarga

Mendorong perawatan oleh anggota keluarga selama rawat inap

12
atau perawatan di fasilitas perawatan jangka panjang

Memberikan penting dalam informasi kepada anggota keluarga

13
tentang pasien sesuai dengan keinginan pasien
Memfasilitasi pemahaman tentang aspek medis dari kondisi
14
pasien untuk anggota keluarga
 Memberikan dukungan yang diperlukan bagi keluarga untuk
15
membuat keputusan

Mengidentifikasi persepsi anggota keluarga dari situasi,

16
menyebabkan peristiwa, perasaan pasien, dan perilaku pasien.

Mengidentifikasi stres situasional lainnya untuk anggota

17
keluarga
Gejala fisik Mengidentifikasi anggota keluarga individu yang
18 berhubungan dengan stres (misalnya, tearfulness, mual, muntah,
distracbility)

19 Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada anggota keluarga

20 Mendorong fokus pada setiap aspek positif dari situasi pasien

Mengidentifikasi dengan anggota keluarga kesulitan mengatasi
21
pasien
Mengidentifikasi dengan anggota keluarga kekuatan pasien dan
22
kemampuan bersama keluarga
Menginformasikan anggota keluarga faktor yang dapat
23
memperbaiki kondisi pasien
Dorong anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan
24
hubungan keluarga
Diskusikan pilihan untuk jenis perawatan di rumah, seperti
25 kelompok yang hidup perawatan perumahan, atau perawatan
yang cukup
Memfasilitasi pengelolaan aspek medis dari penyakit dengan
26
anggota keluarga
4 Fasilitasi Kehadiran Keluarga
Mengidentifikasi dengan anggota keluarga kesulitan mengatasi
1
pasien
Mengidentifikasi dengan anggota keluarga kekuatan pasien dan
2
kemampuan bersama keluarga
Menginformasikan anggota keluarga faktor yang dapat
3
memperbaiki kondisi pasien
Dorong anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan
4
hubungan keluarga
Diskusikan pilihan untuk jenis perawatan di rumah, seperti
5 kelompok yang hidup perawatan perumahan, atau perawatan
yang cukup
Memfasilitasi pengelolaan aspek medis dari penyakit dengan
6
anggota keluarga
5 Dukungan Keluarga
Yakinkan keluarga perawatan terbaik sedang diberikan kepada
1
pasien
2 Menilai reaksi emosional keluarga dengan kondisi pasien
3 Foster harapan yang realistis
4 Dengarkan kekhawatiran keluarga, perasaan, dan pertanyaan
Memfasilitasi komunikasi kekhawatiran / perasaan antara pasien
5
dan keluarga atau antara anggota keluarga
6 Promosikan hubungan saling percaya dengan keluarga
Menerima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak
7
menghakimi
 8 Mengidentifikasi sifat spiritual dukungan keluarga
Memberikan umpan balik mondar-mandir keluarga tentang
9
mengatasi mereka

Memberikan bantuan dalam memenuhi kebutuhan dasar bagi

10
keluarga: seperti tempat penampungan makanan, dan pakaian

Orientasi keluarga ke pengaturan perawatan kesehatan, seperti

11
unit rumah sakit atau klinik
Menjawab semua pertanyaan dari anggota keluarga atau
12
membantu mereka untuk mendapatkan jawaban
Mekanisme koping dukungan Menghormati adaptif digunakan
13
oleh keluarga
14 Menyediakan sumber daya spiritual untuk keluarga
Memberikan keluarga dengan informasi tentang kemajuan
15
pasien secara teratur, sesuai dengan preferensi pasien
Memberikan pengetahuan yang diperlukan dari keluarga pilihan
16 yang akan membantu untuk membuat pengambilan keputusan
tentang perawatan pasien
Ajarkan rencana medis dan keperawatan perawatan untuk
17
keluarga
Memberikan pengetahuan yang diperlukan dari keluarga pilihan
18 yang akan membantu untuk membuat pengambilan keputusan
tentang perawatan pasien
Ajarkan rencana medis dan keperawatan perawatan untuk
19
keluarga
20 Advokat untuk keluarga
Membantu keluarga untuk acquaire pengetahuan, keterampilan,
21 dan peralatan untuk mempertahankan keputusan mereka tentang
perawatan pasien
Ajak anggota keluarga dengan pasien untuk memutuskan
22
tentang perawatan
23 Mengajukan untuk therapi, jika diperlukan
24 Beri tahu keluarga untuk menemui perawat
6 Parent Education: Adolescent
Tanyakan orang tua untuk menjelaskan karakteristik anak
1
remajanya
2 Diskusikan hubungan orang tua-anak selama dini, usia sekolah
Pahami hubungan antara perilaku orang tua dan usia anak sesuai
3
tujuan

Identifikasi faktor personal yang mempengaruhi berhasilnya

program pendidikan (misalnya nilai budaya, adanya
4
pengalaman negatif dengan pelayanan sosial, hambatan bahasa,
komitmen waktu, jadwal, perjalanan, dan kurang menarik)

Identifikasi adanya stresor keluarga (misalnya depresi orang tua,

ketergantungan obat, pengguna alkohol, buta huruf, terbatasnya
5 pendidikan, kekerasan, konflik perkawinan, pencampuran
keluarga setelah perceraian, dan hukuman pada anak yang
berlebihan)
6 Diskusikan disiplin orang tuanya ketika mereka remaja
Ajarkan orang tua pada karakteristik fisiologis, emosionaln dan
7
kognitif remaja yang normal
 Identifikasi tugas perkembangan atau tujuan remaja selama
8
periode kehidupan
Identifikasi mekanisme pertahanan yang digunakan oleh remaja,
9
seperti menolak, intelektualisasi
Memberikan informasi tentang efek perkembangan kognitif
10
remaja dalam membuat keputusan
Menjelaskan pada keluarga tentang metode disiplin yang
11 digunakan sebelum usia remaja dan perasaan berhasilnya
dengan mengukurnya
Memberikan sumber referensi internet, buku-buku dan literatur
12 yang berisi tentang mengajar orang tua tentang mengasuh
remaja
Menjelaskan pentingnya isu kekuatan dan kontrol pada kedua
13
orang tua dan remaja selama usia remaja
Ajarkan orang tua tentang keterampilan komunikasi bahwa akan
meningkatkan kemampuannya untuk berempati dengan
14
remajanya dan membantu remajanya untuk memecahkan
masalah
15 Ajarkan orang tua tentang metode komunikasi pada remaja
Gali kemiripan antara usia sekolah yang tergantung pada orang
16
tua dan remaja yang tergantung pada teman sebayanya

Lakukan penguatan yang normal remaja antara keinginan untuk

17
bebas dan ketergantungan
Diskusikan efek pemisahan remaja antara orang tua pada
18
hubungan yang erat
Bagikan strategi untuk mengatur persepsi remaja pada
19
penolakan orang tua
20 Fasilitasi ekspresi perasaan orang tua
Bantu orang tua untuk mengidentifikasi alasan pada responnya
21
pada remaja
Identifikasi jalan yang membantu remaja untuk mengatasi rasa
22
marah

Ajarkan orang tua tentang bagaimana menggunakan konflik

23
pada pemahaman bersama dan perkembangan orang tua

24 Melakukan peran strategi untuk mengatasi konflik keluarga

Diskusi dengan orang tua tentang isu yang mana mereka akan
25 menerima kompromi dan isu yang mereka tidak dapat
kompromikan
Diskusikan kebutuhan dan keabsahan tempat yang terbatas pada
26
remaja
27 Lakukan strategi pada tempat yang terbatas pada remaja
Ajarkan orang tua untuk menggunakan kenyataan dan
28
konsekuensi untuk mengatasi perilaku remaja
Merujuk orang tua pada kelompok pendukung atau kelas orang
29
tua
7 Parent Education: Childbearing Family
1 Tanyakan orang tua tentang perilaku anak
Pahami hubungan antara perilaku orang tua dan usia anak sesuai
2
tujuan
 Desain suatu program pendidikan yang membangun kekuatan
3
keluarga
4 Libatkan orang tua dalam desain dan isi program pendidikan

Identifikasi faktor pribadi yang mempengaruhi keberhasilan

program pendidikan (misalnya nilai budaya, adanya
5 pengalaman negatif dengan pemberi layanan sosial, gangguan
bahasa, komitmen waktu, isu jadwal, perjalanan, dan kurang
menarik)

Identifikasi adanya stresor keluarga (misalnya depresi orang tua,

ketergantungan obat, pengguna alkohol, buta huruf, pendidikan
6
terbatas, kekerasan, konflik perkawinan, pencampuran keluarga
setelah perceraian, hukuman pada anak yang berlebihan)

Identifikasi tugas atau tujuan perkembangan yang sesuai pada

7
anak
Identifikasi mekanisme pertahanan yang digunakan oleh
8
kelompok umur
Fasilitasi keluarga untuk berdiskusi pada metode disiplin yang
9
tersedia, pilihan, dan hasil yang didapatkan
Ajarkan keluarga tentang karakteristik fisiologis, emosional,
10
dan perilaku yang normal pada anak
Berikan sumber referensi dari internet, buku, dan literatur yang
11
dibuat untuk mengajarkan orang tua mendidik anak
Berikan orang tua bacaan atau materi lain yang akan membantu
12
dalam melakukan peran orang tua
Ajarkan orang tua pentingnya keseimbangan diet, tiga kali
13
makan sehari, dan kudapan yang bernutrisi
14 Tinjau kebutuhan nutrisi pada kelompok umur yang spesifik
15 Tinjau kebersihan gigi dengan orang tua
16 Tinjau berhias dengan orang tua
Tinjau isu keamanan dengan orang tua (misalnya anak bertemu
17
orang asing, keamanan air, keamanan sepeda)
Diskusikan jalan yang orang tua gunakan untuk membantu anak
18
untuk mengatasi rasa marah
Diskusi pendekatan orang tua gunakan untuk membantu anak
19
untuk mengepresikan perasaan secara positif
Membantu orang tua untuk identifikasi kriteria penilaian pada
20
perawatan harian dan tempat sekolah
21 Informasikan pasien tentang sumber komunitas
Identifikasi dan ajarkan orang tua tentang bagaimana
22 menggunakan strategi yang bervariasi untuk mengontrol
perilaku anak
23 Mendorong orang tua untuk mencoba perbedaan strategi
Mendorong orang tua untuk mengobservasi pada orang tua lain
24
dengan berinteraksi dengan anak
Lakukan peran teknik mengasuh anak dan keterampilan
25
komunikasi
26 Rujuk orang tua pada kelompok pendukung atau kelas orang tua
8 Parent Education: Infant
 Tentukan pengetahuan orang tua dan kesiapan dan kemampuan
1
untuk belajar tentang perawatan bayi
2 Monitor kebutuhan belajar pada keluarga
Berikan panduan antisipatori tentang perubahan perkembangan
3
selama tahun pertama kehidupan
Bantu orang tua dalam artikulasi cara untuk mengintegrasikan
4
bayi ke dalam sistem keluarga
Ajarkan orang tua tentang keterampilan untuk perawatan bayi
5
baru lahir
6 Ajarkan orang tua pada persiapan dan seleksi
7 Berikan orang tua informasi tentang kebutuhan bayi
Berikan informasi tentang menambahkan makanan padat pada
8
diet selama tahun pertama
9 Ajarkan orang tua pada suplemen floride yang sesuai
Berikan informasi tentang perkembangan gigi dan kebersihan
10
mulut selama tahun pertama
Diskusikan alternatif botol pada waktu tidur untuk
11
meningkatkan perawatan
Berikan panduan antisipasi tentang perubahan pola eliminasi
12
selama tahun pertama
Demonstrasikan cara untuk orang tua dapat menstimulasi
13
perkembangan bayi
Dorong orang tua untuk memegang, memijat, atau menyentuh
14
bayi
15 Dorong orang tua untuk berbicara dan membaca pada bayi
Dorong orang tua untuk memberikan stimulasi auditori dan
16
visual
17 Dorong orang tua untuk bermain dengan bayi
Berikan contoh mainan yang aman atau benda lain pada rumah
18
yang dapat digunakan sebagai mainan
19 Dorong orang tua untuk ikut kelas orang tua
Berikan orang tua dengan materi tertulis untuk mengidentifikasi
20
kebutuhan

Berikan penguatan pada kemampuan orang tua untuk

21
mengaplikasikan pengajaran pada keterampilan perawatan anak

Beri orang tua dukungan ketika mempelajari keterampilan

22
perawatan bayi
Bantu orang tua untuk menginterpretasikan isyarat bayi, isyarat
23
nonverbal, menangis, dan vokalisasi
Beri panduan antisipasi tentang perubahan pola tidur selama
24
tahun pertama
25 Berikan infomasi pada karakteristik perilaku bayi baru lahir
Demonstrasikan refleks pada orang tua dan menjelaskan untuk
26
perawatan bayi
27 Diskusi kapabilitas bayi untuk interaksi
Bantu orang tua untuk mengidentifikasi karakteristik perilaku
28
bayi
29 Demonstrasikan kemampuan dan kekuatan bayi pada orang tua
30 Jelaskan dan demonstrasikan keadaan bayi
31 Demonstrasikan teknik yang tenang
 Monitor kemampuan orang tua untuk mengenal kebutuhan
32
fisiologis bayi
33 Perkuat pengasuh dengan perilaku peran
Perkuat kemampuan orang tua yang baik pada perawatan bayi
34
untuk meningkatkan rasa percaya
Berikan informasi tentang kebutuhan rasa aman pada bayi
35
ketika di kendaraan motor
Ajarkan orang tua tentang bagaimana mendapatkan profesional
36
kesehatan
37 Tempatkan panggilan telepon 1-2 minggu setelah bertemu
38 Berikan informasi tentang sumber komunitas
9 Parenting Promotion
Identifikasi dan daftar keluarga dengan risiko tinggi untuk
1
mengikuti program
Dorong ibu untuk menerima secara dini dan reguler perawatan
2
prenatal

Kunjungi ibu di rumah sakit sebelum pemulangan untuk mulai

3
membangun rasa percaya pada hubungan dan jadwal kunjungan

4 Buat kunjungan rumah yang diindikasikan oleh tingkat risiko

Bantu orang tua untuk mempunyai harapan yang nyata sesuai

5
dengan perkembangan dan tingkat kemampuan anak

Bantu orang tua dengan peran transisi dan harapan kedudukan

6
sebagai orang tua
7 Rujuk pada kunjungan pria untuk bekerja dengan ayah
Berikan panduan antisipasi yang dibutuhkan pada tingkat
8
perkembangan yang berbeda
Memberikan brosur, buku, dan materi lain untuk
9
mengembangkan keterampilan orang tua
Diskusikan umur yang sesuai dengan strategi manajemen
10
perilaku
11 Bantu orang tua untuk mengidentifikasi watak bayi yang unik
Ajarkan orang tua untuk berespon pada isyarat perilaku yang
12
ditampilkan oleh bayinya
13 Bentuk dan dorong interaksi orang tua dengan anak
14 Arahkan pada kelompok pendukung orang tua
Bantu orang tua untuk mengembangkan, mempertahankan, dan
15
menggunakan sistem dukungan sosial
Dengarkan masalah orang tua dan berfokus untuk tidak
16
memutuskan sendiri

Berikan umpan balik positif dan keberhasilan yang terstruktur

17
pada kemampuan orang tua untuk meningkatkan harga dirinya

18 Bantu orang tua untuk mengembangkan kemampuan sosialnya

19 Ajarkan dan bentuk keterampilan koping
Tingkatkan kemampuan pemecahan masalah melalui model
20
peran, praktik, dan penguatan
21 Berikan mainan melalui mainan perpustakaan
 Monitor status kesehatan anak dan aktivitas pemeliharaan
22
kesehatan
Susun transportasi pada kunjungan anak yang baik atau
23
pelayanan lainnya
24 Rujuk pada sumber komunitas
25 Kordinasi agen komunitas yang bekerja dengan keluarga
26 Berikan latihan pekerjaan
Informasikan orang tua dimana menerima pelayanan rencana
27
keluarga
28 Monitor secara konsisten dan benar penggunaan kontrasepsi
29 Bantu dalam menyusun perawatan harian
30 Rujuk pada perawatan lain
31 Rujuk padapusat kekerasan
32 Rujuk pada pengobatan ketergantungan zat
Kumpulkan dan catat data yang diindikasikan pada pemantauan
33
dan program penilaian
10 Promosi Normalisasi
Meningkatkan pengembangan anggota anak ke dalam sistem
1
keluarga tanpa membiarkan anak menjadi fokus utama keluarga

Bantu keluarga untuk menunjukkan anak sebagai anak pertama

2
daripada suatu penyakit kronis atau individu yang lemah

Berikan kesempatan pada anak untuk mempunyai pengalaman

3
sebagai anak yang normal
4 Dorong interaksi pada teman sebaya
5 Berikan hal empati pada kondisi anak yang unik
6 Dorong orang tua untuk membuat anak yang normal
Bantu keluarga untuk menghindari potensi yang memalukan
7
pada situasi anak
Bantu keluarga dalam membuat perubahan dalam lingkungan
8 rumah bahwa menurunkan pengingat akan kebutuhan spesial
anak
Tentukan kemudahan beraktivitas dan kemampuan anak untuk
9
berpartisipasi dalam aktivitas
Identifikasi adaptasi yang dibutuhkan dalam akomodasi
10 keterbatasan anak sehingga anak dapat berpartisipasi dalam
aktivitas normal

Berikan informasi tentang kondisi anak yang membutuhkan

11 informasi untuk memberikan pengawasan atau yang sesuai
dengan kesempatan pendidikan pada anak

Bantu keluarga dalam gangguan yang diberikan regimen

12
terapeutik pada jadwal normal
Bantu keluarga dalam advokasi pada anak di sistem sekolah
13 untuk menekankan akses yang sesuai dengan program
pendidikan

Dorong anak untuk berpartisipasi pada sekolah dan komunitas

14
yang sesuai dengan tingkat kemampuan dan perkembangan
 Dorong orang tua untuk mempunyai harapan yang sama dan
15 teknik yang dipengaruhi anak dengan anak lainnya dalam
keluarga
Dorong orang tua untuk meluang waktunya dengan semua anak
16
dalam keluarga
17 Melibatkan saudara dalam perawatan dan aktivitas anak
Menentukan kebutuhan pada perawatan diri pada orang tua atau
18
lainnya
19 Identifikasi sumber untuk perawatan diri dalam komunitas
Dorong orang tua untuk mengambil waktu untuk merawat
20
kebutuhan personalnya
Berikan informasi pada keluarga tentang kondisi anak,
21 pengobatan, dan berhubungan dengan kelompok pendukung
pada keluarga
Dorong orang tua untuk meningkatkan keterlibatan dalam
22 program khusus pada anak berkebutuhan khusus dan aktivitas
keluarga dan komunitas yang normal
Dorong keluarga untuk mempertahankan jaringan sosial dan
23
sistem pendukung
Dorong keluarga untuk menjaga kebiasaan keluarga, ritual,
24
kegiatan rutin
 Nausea
69 Defenisi KET
(Mual)
Perasaan subjektif, seperti gelombang yang
tidak menyenangkan di belakang tenggorok,
epigastrium, atau abdomen yang dapat
mendorong keinginan untuk muntah.
Batasan Karakteristik
Subjektif
1 Menghindari makanan
2 Sensasi ingin muntah
3 Peningkatan produksi saliva
4 Peningkatan menelan
5 Melaporkan “mual” [atau “enek”]
6 Rasa asam di dalam mulut.
Faktor yang berhubungan
Terkait Pengobatan
Iritasi lambung [misal. Akibat agen
farmakologis (seperti aspirin, obat anti
1
inflamasi nonteroid, steroid, antibiotik),
alkohol, zat besi, dan darah.
Distensi lambung [mis.pengosongan lambung
2 yang lambat akibat agens farmakologis, seperrti
narkotik dan anastetik].
Agens farmakologis (mis : analgesik, antivirus
3 untuk HIV, aspirin, opioid) dan agens
kemoterapeutik.
4 Toksin (mis : terapi radiasi).
Biofisik
Gangguan biokimiawi (mis;uremia,
1
ketoasidosis diabetik, kehamilan).
2 Penyakit esofagus atau pankreas.
Distensi lambung (mis. akibat pengosongan
lambungyang lamabat, obstruksi pilorus usus,
distensi genitourinarius dan biliaris; stasis usus
3 bagian atas; kompresi eksternal pada lambung,
hati, limpa, atau organ lain ; pembesaran yang
memperlamabat fungsi lambung, kelebihan
asupan makanan).

Iritasi lambung (mis. akibat inflamasi faring dan

4
peritoneal)
5 Tumor intra abdomen
6 Peregangan kapsula hati atau limpa
 Tumor setempat seperti neuroma akustik, tumor
7 otak primer atau sekunder, metastase tulang di
bagian dasar tengkorak.
Mabuk gerak, penyakit Meniere, atau
8
labirintitis.
9 Nyeri
Faktor fisik, seperti peningkatan tekanan
10
intrakranial dan meningitis.
Toksin (mis. peptida yang menghasilkan tumor,
11
matabolit abnormal akibat kanker).
Situasional
Faktor psikologis seperti nyeri, rasa takut,
ansietas, bau yang berbahaya, rasa yang
berbahaya, atau stimulasi visual yang tidak
menyenangkan.
NOC
1 Selera Makan
Indikator :
1 Berkeinginan makan
2 Bermohon makan
3 Kenikmatan makanan
4 Rasa makanan
5 Energi untuk makan
6 Asupan makanan
7 Asupan gizi
8 Asupan cairan
9 Stimulus untuk makan
2 Hidrasi
Indikator :
1 Turgor kulit
2 Membran mukosa lembab
3 Asupan cairan
4 Pengeluaran urin
5 Sodium serum
6 Perfusi jaringan
7 Fungsi kognitif
8 Haus
9 Urin pekat
10 Lunak, mata cekung
11 Ubun-ubun cekung
12 Penurunan tekanan darah
13 Cepat, nadi berbentuk benang
14 Peningkatan hematokrit
 15 Peningkatan nitrogen urea darah (BUN)
16 Penurunan berat badan
17 Kejang otot
18 Otot berkedut
19 Diare
20 Peningkatan suhu tubuh
3 Pengendalian Mual dan Muntah
Indikator :
1 Kenali timbulnya mual
2 Jelaskan faktor penyebab
3 Kenali stimuli pencetus
Gunakan catatan harian untuk monitor dari
4
waktu ke waktu
5 Gunakan ukuran pencegahan
6 Hindari gaktor penyebab jika mungkin
7 Hindari bau yang tidak enak
Gunakan medikasi antiemetik sesuai
8
rekomendasi.
9 Laporkan kegagalan pengobatan antiemetik
Laporkan efek samping yang mengganggu dari
10
obat antiemetik
Laporkan gejala yang tidak terkontrol pada
11
pelayanan kesehatan profesional
Laporkan mual, retching, dan pengendalian
12
muntah.
4 Mual dan Muntah
Indikator :
1 Menurunkan asupan cairan
2 Menurunkan asupan makanan
3 Menurunkan urin output
4 Perubahan keseimbangan cairan
5 Perubahan elektrolit serum
6 Perubahan keseimbangan asam basa
7 Penurunan nafsu makan
8 Bau yang tidak toleransi
9 Perubahan status nutrisi
10 Penurunan berat badan
11 Malaise
12 Letargi
13 Intoleransi pergerakan
14 Gangguan aktifitas fisik
15 Gangguan tidur
16 Menarik diri dari hubungan interpersonal
 17 Gangguan pencapaian peran
18 Gangguan pencapaian pekerjaan
Interferensi dengan aktifitas yang
19
menyenangkan
20 Interferensi dengan aktifitas hidup sehari-hari
21 Cemas
22 Depresi
23 Stres emosional
24 Tidak berdaya
25 Efek samping dari obat antiemetik
Pengobatan ditunda disebabkan oleh beratnya
26
gejala
5 Keparahan Mual dan Muntah
Indikator :
1 Frekuensi mual
2 Intensitas mual
3 Distres mual
4 Frekuensi retching
5 Intensitas retching
6 Distres retching
7 Frekuensi muntah
8 Intensitas muntah
9 Distres muntah
10 Sekresi saliva berlebihan
11 Perubahan rasa
12 Bau yang tidak ditoleransi
13 Penurunan berat badan
14 Nyeri ulu hati
15 Nyeri lambung
16 Muntah proyektil
17 Muntah darah
18 Coffee ground emesis
19 Muntah berbau fekal
20 Ketidakseimbangan elektrolit
Durasi mual : ______ (jam) ____(hari)____
21
(bulan).
22 Jumlah muntah : (cc)
Status Nutrisi : Asupan Makanan dan
6
Cairan
Indikator :
1 Asupan makanan oral
2 Asupan melalui selang makan
3 Asupan cairan oral
 4 Asupan cairan Intravena
5 Asupan nutrisi parenteral
NIC
1 Pemantauan Cairan
Menimbang berat badan harian dan memonitor
1
kecenderungan.
2 Menghitung berat popok
Mempertahankan intake dan output dengan
3
rekaman akurat.
4 Memasang kateter urin
Memonitor status hidrasi (contoh : membran
5 mukosa lembab, denyutan adekuat, tekanan
darah ortostatik).
Memonitor status hemodinamik, termasuk
6
CVP, MAP,PAP, DAN PCWP).
7 Memonitor tanda vital.
Memonitor indikasi kelebihan/retensi cairan
(contoh : crackles, CVP elevasi dan pulmonary
8
capillary wedge pressure, edema, distensi vena
leher, dan asites).
Memonitor perubahan berat badan pasien
9
sebelum dan sesudah dialisis.
10 Memberikan terapi IV.
11 Memberikan cairan
12 Memonitor satus nutrisi
13 Memberikan diuretik yang diresepkan.
14 Memberikan cairan IV pada suhu ruangan.
15 Memberikan asupan oral
Memberikan produk darah (seperti : platelet dan
16
plasma segar).
2 Manajemen Cairan / Elektrolit
Memonitor tingkat elektrolit serum yang
1
abnormal

Memonitor perubahan status pulmonal atau

2
jantung indikasi kelebihan cairan atau dehidrasi.

Memonitor tanda dan gejala kelebihan hidrasi

3
yang buruk atau dehidrasi.
Menimbang berat badan harian dan memonitor
4
kecenderungan.
5 Memberikan asupan oral
6 Mmeberikan cairan.
 Melakukan irigasi selang
7 nasogastrikmeminimalisir asupan makanan dan
cairan diuretik atau efek laksatif.
8 Memberikan serat
Menjaga akurasi catatan asupan makanan dan
9
cairan.
Memonitor hasil laboratorium yang relevan
dengan keseimbangan cairan (seperti :
10 hematokrit, BUN, albumin, protein total,
osmolaritas serum, dan tingkat berat jenis urin
khusus).
11 Mempersiapkan pasien dialisis.
Mengkonsultasikan dengan dokter tentang
12 tanda dan gejala cairan dan/atau
ketidaksembangan elektrolit.

Memonitor penurunan cairan (seperti :

13
perdarahan, muntah, diare, keringat, takipnea).

3 Manajemen Medikasi
Menentukan obat-obatan apa yang dibutuhkan,
1 dan pengelolaan berdasarkan yang penentuan
otoritas dan/atau protokol.
Mendiskusikan finansial berhubungan dengan
2
regimen medikasi.
Menentukan kemampuan pasien mengobati diri
3
sendiri, jika diperlukan.
Memonitor efektifitas penatalaksanaan
4
modalitas medikasi.

5 Memonitor pasien untuk efek terapeutik medik.

6 Memonitor tanda dan gejala keracunan obat.
7 Memonitor efek samping dari obat.
Memonitot tingkat serum darah (contoh :
8 elektrolit, protrombin, medikasi), jika
disesuaikan.
9 Memonitor interaksi obat non terapeutik.
Mengulangi secara periodik dengan pasien
10
dan/atau keluarga jenis dan jumlah medikasi.
Membuang yang lama, tidak berlanjutan, atau
11
kontraindikasi medis, jika diperlukan.
Memfasilitasi perubahan medikasi fisik, jika
12
diperlukan.
 Memonitor respon perubahan regimen
13
medikasi, jika diperlukan.
Menentukan pengetahuan pasien tentang
medikasi.
14 Memonitor kepatuhan regimen medikasi.
Menentukan faktor-faktor yang dapat
15 menghalangi pasien mengkonsumsi obat-obatan
yang ditentukan.
Mengembangkan strategi dengan pasien untuk
16 meningkatkan pemenuhan dengan penentuan
regimen medikasi.
Mengkonsultasikan dengan pelayanan
kesehatan profesional untuk meminimalkan
17
jumlah dan frekuensi obat-obatan yang
dibutuhkanuntuk efek terapeutik.
Mengajarkan pasien dan/atau anggota keluarga
18 metode administrasi obat-obatan, jika
diperlukan.
Mengajarkan pasien dan/atau anggota keluarga
19 mengharapkan tindakan dan efek samping
medikasi.
Menyediakan pasien dan anggota keluarga
dengan informasi tertulis dan visual
20
meningkatkan administrasi medikasi diri, jika
diperlukan.
Mengembangkan strategi pengaturan efek
21
samping obat-obatan.
Memberlakukan dokter pada pasein dalam
22
pengobatan diri, yang sesuai.
Menetapkan protokol untuk tempat
penyimpanan, mengisi kembali, dan memonitor
23
medikasi pada sebelah samping kiri tempat
tidur pasien untuk tujuan medikasi diri.
Menginvestigasi kemungkinan sumber finansial
24 untuk memperoleh obat-obatan yang
ditentukan, yang sesuai.
Menentukan dampak medis pada gaya hidup
25
pasien.
Menyediakan alternative pada pemilihan waktu
26 dam medikasi pengelolaan diri untuk
meminimalkan efek gaya hidup.
 Membantu pasien dan anggota keluarga dalam
membuat penyesuaian gaya hidup yang
27
diperlukan dihubungkan dengan medikasi
tertentu, yang sesuai.
Mengistruksikan psien saat mencari perhatian
28
medis.
Mengidentifikasi kelebihan jenis dan jumlah
obat-obatan yang digunakan dan bahagaimana
29
obat-obatan tersebut dapat mempengaruhi
kondisi yang ada.
Menentukan apakah pasien menggunakan
budaya, pemulihan kesehatan di rumah dan
30
kemungkinan efek penggunaan diatas jumlah
dan medikasi yang ditentukan.
Mengulang kembali dengan pasien strategi
31
mengatur regimen medikasi.
Menyediakan pasien dengan daftar sumber
32 kontak untuk informasi lebih lanjut tentang
regimen medikasi.
Menghubungi pasien dan keluarga setelah
discharge, yang sesuai untuk menjawab
33
pertanyaan dan mendiskusikan perhatian yang
berkaitan dengan regimen medik.
Mendorong pasien menjalani tes pemeriksaan
34
untuk menentukan efek medik.
4 Manajemen Mual
Memberikan pasien untuk memonitor
1
pengalaman mual
Memberikan pasien mempelajari strategi
2
mengatur mual nya sendiri.
3 Membentuk pengkajian mual yang lengkap.
Mengosernasi ketidaknyamanan non verbal,
4 khusus bayi, anak-anak) seperti individu dengan
penyakit Al zaimer.
5 Mengevaluasi pengalaman mual sebelumnya.
Menjelaskan pengaruh budaya pada respon
6
mual saat mengimplementasi intervensi.
Mengajarkan teknik non farmakologi
(biofeedback, hipnosis, relaksasi, guide
7
imagery. Terapi musik, distraksi, akupresur).
Untuk mengatur mual.
Mengurangi atau eliminasi faktor personalyang
8
menimbulkan peningkatan mual.
 Mengevaluas dampak pengalaman mual pada
9 kualitas hidup (seperti : selera makan, aktifitas,
pekerjaan, tanggung jawab peran, dan tidur).
5 Manajemen Nutrisi

Menentukan status nutrisi pasien dan

1
kemampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Mengidentifikasi pasien terhadap alergi

2
makanan dan intoleransi.
3 Menentukan pilihan makanan pasien.
Menginstruksikan pasien tentang kebutuhan
4 nutrisi (seperti : diskusi tentang panduan
dietdan piramida makanan).

Membantu pasien dalam menentukan panduan

atau piramida makanan (seperti : piramida
makanan vegetarian, panduan piramida
5
makanan, dan piramida makanan untuk lansia
diatas 70 tahun) sesuai dalam pemenuhan
kebutuhan dan pilihan nutrisi

Menentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi

6 yang dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan
nutrisi.

Memberikan pilihan makanan sesuai panduan

7
berdasarkan pilihan yang lebih sehat, jika perlu.

Menyesuaikan diet (menyediakan makanan

tinggi protein, menggunakan bahan alami,
8 rempah-rempah, sustitusi gula, garam,
meningkatkan atau mengurangi kalori, vitamin,
mineral, atau suplemen).
Menyediakan lingkungan yang optimal untk
9 konsumsi makanan (seperti : bersih, ventilasi
baik, santai, bebas dari bau yang menyengat).
Menganjurkan dan membantu pasien dalam
10
perawatan mulut sebelum makan.

Meyakinkan pasien menggunakan pemasangan

11
gigi palsu yang sesuai dengan baik.

Memberikan admintrasi medis sebelum makan

12 (seperti : penghilang rasa nyeri, anti emetik),
jika dibutuhkan.
Menganjurkan pasien untuk duduk dalam posisi
13
tegak pada kursi, jika mungkin.
 Meyakinkan makanan disajikan dengan cara
14 menarik dan suhu sesuai untuk konsumsi
optimal.
Mendorong keluarga membawa makanan
15 favorit selama di rumah sakit atau fasilitas
pelayanan, yang sesuai.
Membantu pasien dengan membuka kemasan,
16 menggunting makanan, dan makan, jika
dibutuhkan.
Menginstruksikan pasien pada modifikasi diet
yang sesuai, jika perlu (contoh : NPO, cairan
17
bening, cairan penuh, lunak, atau diet yang
ditoleransi).
Instruksikan pasien pada pemilihan diet untuk
status penyakit (contoh : pada pasien dengan
1
penyakit ginjal, pembatasan sodium, potassium,
protein, dan cairan).

Menginstruksikan pasien pada kebutuhan diet

khusus berdasarkan perkembangan atau usia
(seperti : peningkatan kalsium, protein, cairan,
8
dan kalori pada wanita yang menyusui ;
peningkatan asupan serat untuk mencegah
konstipasi pada lansia).
19 Menawarkan makanan ringan yang padat gizi.
Meyakinkan bahwa diet termasuk makanan
20
tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
21 Memonitor asupan kalori dan diet.
Memonitor kecenderungan penurunan dan
22
peningkatan berat badan.
Menginstruksikan pasien untuk memonitor
23 asupan kalori dan diet (seperti : makanan
harian).
Memberikan teknik persiapan makanan yang
24
aman dan awet.
Membantu pasien dalam mengakses program
komunitas nutrisi (wanita, bayi, anak-anak,
25
kupon makanan, dan pesan makanan antar ke
rumah).
26 Memberikan rujukan, jika perlu.
6 Manajemen Muntah
Mengkaji muntah seperti warna, konsistensi,
1
darah, waktu, dan extent to which it is forceful
2 Mengukur atau estimasi volume muntah
 Menyarankan membawa kantong plastik untuk
3
menampung muntah
Menentukan frekuensi dan durasi muntah,
menggunakan skala Duke Descriptive Scale,
4
dan Rhodes Index of Nausea and Vomiting
(INV) Form 2
5 Riwayat sebelum pengobatan yang lengkap.
Riwayat diet berdasarkan suka, tidak suka, dan
6
cultural food preferences.
Mengidentifikasi faktor (contoh medikasi dan
7 prosedur) yang menyebabkan atau mendukung
muntah.
Meyakinkan obat antiemetik efektif untuk
8
mencegah muntah, jika mungkin.
Mengawasi faktor lingkungan yang dapat
menimbulkan muntah, bau yang tidak
9
menyenangkan, suara, dan stimulasi
penglihatan yang tidak menyenangkan).
Mengurangi atau eliminasi faktor personal yang
10 mempercepat atau meningkatkan muntah
(cemas, takut, dan kurang pengetahuan).
11 Posisi untuk mencegah aspirasi
12 Mempertahankan jalan nafas oral.
Memberikan dukungan fisik selama muntah
13 (seperti membantu pasien untuk bend over atau
mendukung kepala pasien).
Memberikan kenyamanan (seperti pakaian
14 dingin, pakaian bersih dan kering) selama
episode muntah.
15 Memberikan kebersihan mulut dan hidung.
Membersihkan setelah episode muntah dengan
16
perhatian khusus untuk menghindari bau.
Menunggu paling sedikit 30 menit setelah
17 episode muntah sebelum memberikan cairan
pada pasien.
18 Memulai cairan bersih dan bebas karbonasi.

Meningkatkan cairan secara bertahap jika tidak

19
ada muntah terjadi diatas waktu 30 menit.

20 Memonitor kerusakan esofagus

21 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
22 Memberikan istirahat.
 Memberikan suplemen nutrisi, untuk
23
mempertahankan berat badan tubuh.
24 Timbang berat badan secara teratur
Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (biofeedback, hipnosis,
25
relaksasi, guide imagery, terapi musik, distraksi,
akupresur) untuk mengatur muntah.
Memberikan penggunaan teknik farmakologi
26
dengan pengukuran kontrol muntah lainnya.
Menginformasikan pada pelayanan kesehatan
27 lainnya dan anggota keluarga strategi non
farmakologi yang digunakan oleh pasien.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencari
28
dan memberikan dukungan pada mereka.
29 Memonitor efek manajemen muntah.
 Noncompliance
70 Defenisi KET
(Ketidakpatuhan)

Perilaku individu atau pemneri asuhan yang gagal

untuk menepati rencana promosi kesehatan atau
rencana terapeutik yang telah disepakati oleh
individu (atau keluarga, atau komunitas) dan tenaga
kesehatan profesional. Dengan adanya rencana
promosi kesehatan atau rencana terapeutik yang
disepakati, perilaku individu atau pemberi asuhan
sepenuhnya atau sebagian tidka patuh dan dapat
mengakibatkan hasil yang secara klinis tidak efektif
atau hasil yang sebagian tidak efektif

Batasan Karakteristik
Objektif
Perilaku yang menunujukkan kegagagalan untuk
1 mematuhi (dengan observasi langsug atau melalui
pernyataan pasien atau orang terdekat
2 Menunjukkan perkembangan komplikasi
3 Menunjukkan perburukan gejala
4 Tidak kembali memeriksakan diri
5 Gagal menunujukkan kemajuan
Tes objektif (misalnya, pengukuran fisiologis,
6
deteksi tanda-tanda fisiologis)
Subjektif
-
NIC
1 Dukungan Pemberi Asuhan
1 Menentukan tingkat pengetahuan pengasuh
2 Menentukan penerimaan peran pengasuh
3 Menerima ekspresi emosi negative
4 Mengakui kesulitan-kesulitan peran pengasuh
Mengeksplor kekuatan dan kelemahan dengan
5
pengasuh
Mengakui ketergantungan pasien pada pengasuh
6
yang sesuai
Membuat pernyataan-pernyataan positif tentang
7
usaha-usaha pengasuh
Mendorong pengasuh untuk memikul tanggung
8
jawab yang sesuai
Memberikan dukungan untuk keputusan yang dibuat
9
oleh pengasuh
 Mendorong penerimaan saling ketergantungan di
10
antara anggota keluarga
Memantau masalah interaksi keluarga yang terkait
11
dengan perawatan pasien
Memberikan tentang kondisi pasien sesuai dengan
12
preferensi pasien
Mengajarkan pengasuh terapi pasien sesuai dengan
13
keinginan pasien
Mengajarkan teknik pengasuh untuk meningkatkan
14
keamanan pasien
Menyediakan menindaklanjuti bantuan pengasuh
15 kesehatan melalui sel mengasah dan / atau
perawatan perawat komunitas
16 Memantau indikator stress
17 Mengajarkan pengasuh teknik manajemen stres
18 Mendidik pengasuh tentang proses berduka
19 Dukungan pengasuh melalui proses berduka
Mendorong partisipasi pengasuh di kelompok
20
pendukung
Mengajarkan strategi pemeliharaan kesehatan
21 pengasuh untuk mempertahankan kesehatan fisik
dan mental sendiri
22 Jaringan sosial pengasuh asuh
Mengidentifikasi sumber-sumber perawatan yang
23
cukup
Menginformasikan pengasuh perawatan kesehatan
24
dan sumber daya masyarakat
Bertindak untuk pengasuh jika membebani menjadi
25
jelas
Memberitahu badan layanan darurat / personil
tentang pasien tinggal di rumah, status kesehatan,
26
dan teknologi yang digunakan dengan persetujuan
pasien dan keluarga
27 Mendiskusikan batas pengasuh dengan pasien
Memberikan dorongan kepada pengasuh selama
28
masa kemunduran bagi pasien
Dukungan pengasuh dalam menetapkan batas dan
29
mengurus diri
2 Edukasi Kesehatan
Menargetkan kelompok risiko tinggi dan rentang
1 usia yang akan mendapat manfaat paling banyak
dari pendidikan kesehatan
 Kebutuhan target yang diidentifikasi pada orang
sehat 2010: promosi kesehatan nasional dan tujuan
2
pencegahan penyakit, atau lainnya lokal, negara
bagian, dan kebutuhan nasional
Mengidentifikasi faktor-faktor internal maupun
3 eksternal yang dapat meningkatkan atau mengurangi
motivasi untuk perilaku hidup sehat
Menentukan konteks personal dan sejarah sosial-
4 budaya individu, perilaku kesehatan masyarakat
keluarga
Menentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
5
perilaku saat individu, individu
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat
6 dalam menjelaskan keyakinan kesehatan dan nilai-
nilai

Mengidentifikasi karakteristik populasi sasaran yang

7
mempengaruhi bagian dari strategi pembelajaran

Memprioritaskan kebutuhan pelajar diidentifikasi

8 berdasarkan preferensi klien, keterampilan perawat,
sumber daya

9 Merumuskan tujuan program pendidikan kesehatan

Mengidentifikasi sumber daya (misalnya, pribadi,

10 ruang, peralatan, uang, dll)) yang diperlukan untuk
melaksanakan program
Mempertimbangkan aksesibilitas, preferensi
11
konsumen, dan biaya dalam perencanaan program
Tempat strategis iklan yang menarik untuk
12
menangkap perhatian audiens target

Menghindari penggunaan rasa takut atau teknik

13 takut sebagai strategi untuk memotivasi orang untuk
mengubah perilaku kesehatan atau gaya hidup

Menekankan manfaat kesehatan langsung atau

jangka pendek positif yang akan diterima oleh
14
Perilaku gaya hidup positif daripada manfaat jangka
panjang atau efek negatif dari ketidakpatuhan

Menggabungkan strategi untuk meningkatkan harga

15
diri audiens target
 Mengembangkan materi pendidikan yang ditulis
16 pada tingkat keterbacaan yang sesuai untuk
menargetkan audiens
Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
menolak perilaku yang tidak sehat atau Mengambil
17
risiko daripada memberikan saran untuk
menghindari atau perubahan perilaku
Menjaga presentasi terfokus dan pendek, dan
18
dimulai dan diakhiri pada titik utama
Menggunakan presentasi kelompok untuk
memberikan dukungan dan mengurangi ancaman
19
terhadap peserta didik yang mengalami masalah
yang sama atau masalah, yang sesuai
Menggunakan pemimpin rekan, guru, dan kelompok
dukungan kecil kemungkinannya untuk
20
mendengarkan profesional kesehatan atau orang
dewasa (yaitu, remaja), yang sesuai
Menggunakan kuliah untuk menyampaikan jumlah
21
maksimum informasi, jika diperlukan
Menggunakan diskusi kelompok dan role-playing
22 untuk mempengaruhi keyakinan kesehatan, sikap,
dan nilai-nilai.
Menggunakan demonstrasi/demonstrasi kembali,
23 partisipasi peserta didik, dan manipulasi bahan
ketika mengajar keterampilan psikomotor
Menggunakan instruksi dengan bantuan komputer,
24 televisi, video interaktif, dan teknologi lainnya
untuk menyampaikan informasi
Menggunakan telekonferensi, telekomunikasi, dan
25
teknologi komputer untuk pembelajaran jarak jauh

Melibatkan individu, keluarga dan kelompok dalam

26 perencanaan dan melaksanakan rencana untuk gaya
hidup dan perilaku kesehatan modifikasi

Menentukan keluarga, rekan, dan dukungan

27 masyarakat untuk perilaku konduktif untuk
kesehatan
Memanfaatkan sistem sosial dan dukungan keluarga
28 untuk meningkatkan efektivitas dari gaya hidup atau
perilaku kesehatan modifikasi
 Menekankan pentingnya pola makan yang sehat,
tidur, berolahraga, dll untuk individu, keluarga, dan
29
kelompok-kelompok yang memodelkan nilai-nilai
dan perilaku orang lain, terutama anak-anak
Menggunakan berbagai strategi dan intervensi poin
30
dalam program pendidikan
Merencanakan jangka panjang tindak lanjut untuk
31 memperkuat perilaku helath atau gaya hidup
adaptasi
Merancang dan menerapkan strategi untuk
32 mengukur hasil klien pada interval reguler selama
dan setelah selesainya program
Pengembangan pengaruh taht kebijakan menjamin
33
pendidikan kesehatan sebagai imbalan kerja
3 Panduan Sistem Kesehatan
Menjelaskan sistem langsung perawatan kesehatan,
1 cara kerjanya, dan apa pasien / keluarga dapat
mengharapkan
Membantu pasien atau keluarga untuk
2 mengkoordinasikan perawatan kesehatan dan
komunikasi
Membantu pasien atau keluarga untuk memilih para
3
profesional perawatan kesehatan yang tepat
Anjurkan pasien pada jenis layanan yang diharapkan
dari setiap jenis penyedia layanan kesehatan
(misalnya, perawat spesialis, ahli diet terdaftar,
4
perawat terdaftar, perawat praktis berlisensi, terapi
fisik, ahli jantung, internis, dokter mata, dan
psikolog)

Menginformasikan pasien tentang berbagai jenis

fasilitas pelayanan kesehatan (misalnya, rumah sakit
5 umum, rumah sakit khusus, rumah sakit pendidikan,
walk-in klinik, dan klinik bedah rawat jalan, yang
sesuai
Menginformasikan pasien akreditasi dan
6 departemen kesehatan negara bagian persyaratan
untuk menilai kualitas fasilitas
Menginformasikan pasien dari sumber daya yang
7
tepat masyarakat dan kontak person
8 Penggunaan saran pendapat kedua
Menginformasikan pasien hak untuk mengubah
9
penyedia layanan kesehatan
 Menginformasikan pasien makna penandatanganan
10
formulir persetujuan

11 Menyediakan pasien dengan salinan Bill pasien Hak

Menginformasikan pasien cara mengakses layanan

12
darurat melalui telepon dan kendaraan, yang sesuai
Mendorong pasien untuk pergi ruang gawat darurat,
13
jika sesuai
Mengidentifikasi dan memfasilitasi komunikasi
14
antar dokter dan pasien / keluarga, yang sesuai
Menginformasikan pasien / keluarga bagaimana
15 untuk menantang keputusan yang dibuat oleh
penyedia layanan kesehatan, sesuai kebutuhan
Mendorong konsultasi dengan profesional
16
perawatan kesehatan lainnya, yang sesuai
Layanan permintaan dari profesional kesehatan
17
lainnya, yang sesuai
Layanan permintaan dari para profesional lain untuk
18
pasien, sesuai
Mengkoordinasikan rujukan ke relevansi penyedia
19
layanan kesehatan, yang sesuai

Meninjau dan memperkuat informasi yang diberikan

20
oleh para profesional perawatan kesehatan lainnya

Memberikan informasi tentang cara mendapatkan

21
peralatan
Mengkoordinasikan / jadwal waktu yang dibutuhkan
22 oleh masing-masing layanan untuk memberikan
perawatan, yang sesuai
Menginformasikan pasien dari biaya, waktu,
23 alternatif, dan resiko yang terlibat dalam tes atau
prosedur tertentu
Memberikan instruksi tertulis untuk tujuan dan
24 lokasi pasca rawat inap / rawat jalan kegiatan, yang
sesuai
Membahas hasil kunjungan dengan penyedia
25
layanan kesehatan lainnya, yang sesuai
Mengidentifikasi dan memfasilitasi kebutuhan
26
transportasi didapatkannya layanan kesehatan
Memberikan tindak lanjut kontak dengan pasien,
27
sesuai
28 Memantau kecukupan arus kesehatan tindak lanjut
 Memberikan laporan untuk mengirim pengasuh
29
rumah sakit yang sesuai
Mendorong pasien / keluarga untuk bertanya tentang
30
layanan dan biaya

31 Mematuhi peraturan untuk penggantian pihak ketiga

Membantu individu untuk mengisi formulir untuk

32 bantuan, seperti perumahan dan bantuan keuangan,
sesuai kebutuhan
33 Memberitahukan pasien janji sheduled, sesuai
4 Fasilitasi Pembelajaran
Memulai instruksi hanya setelah pasien
1
menunjukkan kesiapan untuk belajar
Menetapkan bersama, tujuan pembelajaran yang
2
realistis dengan pasien
Mengidentifikasi tujuan pembelajaran secara jelas
3
dan terukur dalam hal
Menyesuaikan instruksi untuk tingkat pasien
4
pengetahuan dan pemahaman
Menyesuaikan konten untuk pasien kognitif,
5
psikomotor, dan afektif kemampuan
Memberikan informasi sesuai dengan tingkat
6
perkembangan
Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk
7
belajar
8 Mengatur informasi dalam urutan logis
Mengatur informasi dari yang sederhana sampai
9 yang kompleks diketahui, untuk diketahui, atau
beton untuk abstrak, yang sesuai
Membedakan konten "kritis" dari konten
10
"diinginkan"
Menyesuaikan informasi untuk memenuhi gaya
11
hidup pasien dan rutin
Berhubungan informasi kepada keinginan pribadi
12
pasien dan kebutuhan
memberikan informasi yang konsisten dengan nilai-
13
nilai pasien dan keyakinan
Memberikan informasi yang kompatibel dengan
14
locus dan kontrol pasien
Memastikan bahwa bahan tersebut saat ini dan up-
15
to-date
menyediakan bahan-bahan pendidikan untuk
16
menggambarkan informasi penting dan kompleks
17 Menggunakan beberapa modalitas mengajar, sesuai
18 Menggunakan bahasa familiar
19 Menjelaskan terminologi yang tidak familiar
Menghubungan konten baru untuk pengetahuan
20
sebelumnya, yang sesuai
21 Menyajikan informasi dengan cara merangsang
Menggabungkan animasi dalam presentasi
22
multimedia bila memungkinkan dan tepat
Menyediakan pamflet instruksional, video dan
23
sumber daya online, saat yang tepat
Memperkenalkan pasien untuk orang yang telah
24
mengalami pengalaman yang sama, yang sesuai
25 Mendorong partisipasi aktif para pasien
Mendorong pasien untuk berbagi pengalaman teh
26
berlaku sepanjang pengalaman belajar
27 Menggunakan instruksi diri-tanggung, bila mungkin
28 Menghindari menetapkan batas waktu
Mendorong kebebasan berekspresi pendapat dan
29
ide-ide yang berbeda
Menyediakan waktu yang cukup untuk penguasaan
30
konten, sesuai
31 Menjaga sesi pengajaran singkat, yang sesuai
32 Menyederhanakan instruksi, yang sesuai
33 Informasi penting ulangi
Memberikan petunjuk verbal dan pengingat, yang
34
sesuai
35 Menyediakan alat bantu memori, yang sesuai
Menghindari tuntutan untuk berpikir abstrak, jika
36
pasien bisa berpikir hanya secara konkret
Memastikan bahwa informasi yang konsisten yang
37
disediakan oleh berbagai anggota tim kesehatan
Menggunakan demonstrasi dan kembali
38
demonstrasi, yang sesuai
Memberikan umpan balik yang sering tentang
39
kemajuan belajar
40 Benarkan tafsir informasi yang salah, yang sesuai
41 Memperkuat perilaku, yang sesuai
Menyediakan waktu bagi pasien untuk mengajukan
42
pertanyaan dan mendiskusikan masalah
43 Pertanyaan jawaban secara jelas, secara ringkas
Merujuk pasien ke yang sesuai sumber daya online,
44
termasuk kelompok pendukung
5 Penetapan Tujuan Bersama
Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan
1
tertentu
Membantu pasien dan orang penting lainnya untuk
2 mengembangkan harapan yang realistis dari diri
mereka sendiri dalam kinerja peran mereka
3 Menentukan pengakuan pasien masalah sendiri
Mendorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
4
dan kemampuan sendiri
Membantu pasien dalam mengidentifikasi realistis,
5
tujuan dicapai
Membangun dan menggunakan tujuan pencapaian
6
scaling, yang sesuai
7 Mengidentifikasi dengan pasien tujuan perawatan
8 Tujuan keadaan dalam hal positif
Membantu pasien dalam mengurai tujuan kompleks
9
menjadi langkah-langkah kecil dikelola
Mengakui nilai dan sistem kepercayaan pasien
10
ketika menetapkan tujuan
Mendorong pasien untuk menyatakan tujuan dengan
11
jelas, menghindari penggunaan alternatif
Menghindari memaksakan nilai-nilai pribadi pada
12
pasien selama penetapan tujuan
Menjelaskan kepada pasien bahwa hanya satu
13
perilaku harus dimodifikasi pada suatu waktu
membantu pasien dalam memprioritaskan (bobot)
14
mengidentifikasi tujuan
Memperjelas dengan pasien peran penyedia layanan
15
kesehatan dan pasien, masing-masing
Mengeksplorasi dengan cara pasien untuk mencapai
16
tujuan terbaik
Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya
17
yang tersedia untuk memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam mengembangkan rencana
18
untuk memenuhi tujuan
Membantu pasien dalam menetapkan batas waktu
19
yang realistis
Membantu pasien dalam kegiatan yang digunakan
20
untuk pencapaian tujuan memprioritaskan
Menilai tingkat saat pasien dari fungsi yang
21
berkaitan dengan masing-masing tujuan
Memfasilitasi pasien dalam identifikasi hasil yang
22
diharapkan individual untuk setiap tujuan
 Membantu pasien dalam mengidentifikasi indikator
23 terukur tertentu (misalnya, perilaku, acara sosial)
untuk setiap tujuan
Mempersiapkan hasil perilaku untuk digunakan
24
dalam tujuan pencapaian skala
6 Kontrak Pasien
Menentukan kemampuan mental dan kognitif
1
individu untuk masuk ke dalam kontrak
Mendorong individu untuk mengidentifikasi
2
Kekuatan sendiri dan kemampuan
Membantu individu dalam mengidentifikasi praktik
3
kesehatan laki-laki/perempuan ingin mengubah
4 Mengidentifikasi dengan individu tujuan perawatan
Mendorong individu untuk mengidentifikasi tujuan
5 sendiri, bukan orang-orang yang / dia percaya
penyedia layanan kesehatan mengharapkan
Menghindari berfokus pada diagnosis atau penyakit
6 proses sendirian ketika membantu individualin
pengidentifikasian tujuan
Membantu individu mengindentifikasikan realistis,
7
tujuan dicapai
Membantu indentifying tujuan jangka pendek yang
8
tepat dan jangka panjang
Mendorong individu untuk menuliskan/tujuan nya
9
sendiri, jika mungkin

10 Menetapkan tujuan sebagai mudah diamati perilaku

11 Menetapkan tujuan dalam hal possitive
Membantu individu dalam mogok tujuan kompleks
12
menjadi langkah-langkah kecil dikelola
Menjelaskan dengan peran masing-masing dari
13 penyedia layanan kesehatan dan individu masing-
masing
Mengeksplorasi dengan cara masing-masing untuk
14
mencapai tujuan terbaik
Membantu individu dalam mengembangkan rencana
15
untuk memenuhi tujuan
Membantu individu dalam mengidentifikasi keadaan
16 sekarang di lingkungan tersebut, dimana dapat
mengganggu pencapaian tujuan
Membantu individu dalam mengidentifikasi metode
17 mengatasi keadaan enviromental dapat mengganggu
pencapaian tujuan
 Mengeksplorasi dengan metode individu untuk
18
mengevaluasi pencapaian tujuan
Menumbuhkan terbuka, menerima envoroment
19
untuk penciptaan kontrak
Memfasilitasi keterlibatan orang lain yang
20 signifikan dalam proses kontrak, jika diinginkan
oleh individu
Memfasilitasi pembuatan kontrak tertulis, termasuk
21
semua disepakati elemen
Membantu individu dalam pengaturan waktu
22 kebutuhan frekuensi untuk kinerja perilaku /
tindakan
Membantu individu dalam menetapkan batas waktu
23
yang realistis
Bersama-sama dengan individu, mengidentifikasi
24
target untuk pemutusan kontrak
Berkoordinasi dengan peluang individu untuk
25
meninjau kontrak dan tujuan
Memfasilitasi negosiasi ulang masa kontrak, jika
26
perlu
Membantu individu dalam membahas / perasaannya
27
tentang kontrak
Mengamati individu untuk tanda ketidaksesuaian
28 dapat menunjukkan kurangnya komitmen untuk
memenuhi kontrak
Mengidentifikasi dengan konsekuensi individu atau
29 sanksi karena tidak memenuhi kontrak, jika
diinginkan
Memiliki kontrak signedby semua pihak yang
30
terlibat
Menyediakan individu dengan salinan kontrak
31
ditandatangani dan diberi tanggal
Mendorong individu untuk mengidentifikasi tepat,
32
penguat bermakna / imbalan
Mendorong ondividual untuk memilih penguat a /
33 imbalan yang cukup signifikan untuk
mempertahankan perilaku
Menentukan dengan waktu masing-masing
34
pengiriman penguat / imbalan
Mengidentifikasi imbalan tambahan individu jika
35
tujuan aslinya adalah exceede, jika diinginkan
Menginstruksikan individu pada berbagai metode
36
mengamati dan merekam perilaku
 Membantu individu dalam mengembangkan
37 beberapa dari flowchart untuk membantu dalam
pelacakan progerss menuju tujuan
Membantu individu dalam mengidentifikasi
38
keberhasilan bahkan kecil
Menjelajahi dengan keberhasilan reasonsnfo
39
individu, atau kurangnya itu
7 Bantuan Modifikasi Diri

Mendorong pasien untuk memeriksa nilai-nilai

1
pribadi dan keyakinan dan kepuasan dengan mereka

2 Menilai alasan pasien karena ingin perubahan

Membantu patientin mengidentifikasi tujuan
3
spesifik untuk perubahan
Membantu pasien dalam mengidentifikasi perilaku
4 target itu perlu mengubah untuk mencapai tujuan
yang diinginkan
Membantu pasien dalam mengidentifikasi efek
5 perilaku pada mereka pada lingkungan sosial dan
lingkungan
Menilai knowlegde pasien ini tingkat keterampilan
6
dalam hubungan dengan perubahan yang diinginkan
Membantu pasien dalam mengidentifikasi tahap
7 perubahan: pra-perenungan, kontemplasi, persiapan,
tindakan, pemeliharaan, dan pemutusan
Menilai lingkungan sosial dan fisik pasien untuk
8
tingkat dukungan perilaku yang diinginkan
Menjelajahi dengan hambatan potensial pasien
9
untuk mengubah perilaku
Mengidentifikasi dengan pasien strategi yang paling
10
efektif untuk perubahan perilaku
Menjelaskan kepada pasien pentingnya pemantauan
11
diri dalam upaya perubahan perilaku
Membantu pasien dalam mengidentifikasi
12
prequency dengan perilaku tertentu yang terjadi
Membantu pasien dalam mengembangkan portabel,
mudah digunakan lembar koding untuk membantu
13
dalam perilaku rekaman (mungkin grafik atau
diagram)
Menginstruksikan pasien untuk merekam kejadian
14 perilaku selama setidaknya 3 hari, hingga 2 sampai
3 minggu
 Mendorong pasien untuk mengidentifikasi tepat,
15
penguat bermakna dan manfaat
Mendorong pasien untuk memilih penguat atau
16 penghargaan yang cukup signifikan untuk
mempertahankan perilaku
Membantu pasien dalam mengembangkan daftar
17
velued ekstrinsik dan intrinsik hadiah
Mendorong pasien untuk mulai dengan imbalan
18 ekstrinsik dan kemajuan untuk penghargaan
intrinsik
Menganjurkan pasien tha bahwa daftar hadiah
mungkin termasuk perilaku di mana perawat,
19 keluarga, atau teman dapat membantu pasien dalam
merumuskan rencana sistematis untuk perubahan
perilaku
Mendorong pasien untuk mengidentifikasi langkah-
20 langkah yang dapat dikelola dalam ukuran yang
dapat dicapai dalam waktu yang telah ditentukan
Mengaasuh bergerak menuju ketergantungan utama
21 pada diri penguatan bukan keluarga atau perawat
untuk hadiah
Menginstruksikan pasien tentang cara untuk
22 bergerak dari penguatan terus menerus untuk
penguatan intermiten
Membantu pasien dalam mengevaluasi kemajuan
23 dengan membandingkan catatan perilaku
sebelumnya dengan perilaku ini
Mendorong pasien untuk mengembangkan ukuran
24
visual perubahan perilaku
Mengasuh fleksibilitas selama rencana membentuk,
25 mempromosikan penguasaan lengkap dari salah satu
perilaku langkah maju ke depan
Mendorong pasien untuk menyesuaikan rencana
membentuk untuk meningkatkan perubahan
26
perilaku, jika diperlukan (ukuran langkah atau
hadiah)
Membantu pasien dalam mengidentifikasi keadaan
27 atau situasi di mana perilaku terjadi (isyarat,
pemicu)
Membantu pasien dalam mengidentifikasi bahkan
28
kesuksesan kecil
Menjelaskan kepada pasien fungsi isyarat dan
29
memicu dalam memproduksi perilaku
 Membantu pasien dalam menilai pengaturan fisik,
30 sosial, dan interpersonal untuk keberadaan isyarat
yang pemicu
Mendorong pasien yang mengembangkan "cue
31 analisis lembar", yang menggambarkan hubungan
antara isyarat dan perilaku
Menginstruksikan pasien pada penggunaan
32 "ekspansi isyarat", meningkatkan jumlah isyarat
bahwa perilaku yang cepat diinginkan
Menganjurkan pasien pada penggunaan
"pembatasan isyarat atau pembatasan" Mengurangi
33
frekuensi isyarat yang menimbulkan perilaku
undersirable
Membantu pasien dalam mengidentifikasi metode
34
pengendalian isyarat perilaku
Membantu pasien dalam mengidentifikasi ada yang
35
kebiasaan atau pistol otomatis
8 Fasilitasi Tanggung Jawab Diri
Terus bersabar bertanggung jawab atas perilaku
1
sendiri
Mendiskusikan dengan pasien tingkat tanggung
2
jawab untuk status kesehatan saat ini
Menentukan apakah pasien memiliki pengetahuan
3
yang memadai tentang kondisi kesehatan
Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan
4
kekhawatiran tentang memikul tanggung jawab
Memantau tingkat tanggung jawab bahwa pasien
5
mengasumsikan
Mendorong independen, tetapi membantu pasien
6
ketika tidak dapat melakukan
Mendiskusikan konsekuensi dari tidak berurusan
7
dengan tanggung jawab sendiri
Mendorong pengakuan kesalahan, sebagai batas
8
yang ditetapkan sesuai pada perilaku manipulatif
Menahan diri dari berdebat atau tawar-menawar
9
tentang batas yang ditetapkan dengan pasien
Mendorong pasien untuk mengambil sebanyak
10 tanggung jawab untuk perawatan diri sendiri,
mungkin
Membantu orang tua dalam mengidentifikasi tugas
11 sesuai dengan usia yang anak bisa bertanggung
jawab, sesuai
 Mendorong orang tua untuk berkomunikasi dengan
12 jelas harapan untuk perilaku yang bertanggung
jawab pada anak, yang sesuai
Mendorong orang tua untuk menindaklanjuti
13 harapan untuk perilaku yang bertanggung jawab
pada anak, yang sesuai
Membantu pasien untuk mengidentifikasi daerah-
14 daerah di mana mereka mudah dapat
mengasumsikan tanggung jawab yang lebih

Memfasilitasi dukungan keluarga untuk tingkat yang

15
baru tanggung jawab dicari atau dicapai oleh pasien

Membantu menciptakan jadwal untuk memandu

16
tanggung jawab peningkatan di masa depan
Memberikan umpan balik positif untuk menerima
17 tanggung jawab tambahan dan /atau perubahan
perilaku
9 Penyuluhan: Proses penyakit
Menilai tingkat saat pasien pengetahuan
1
berhubungan dengan proses penyakit tertentu
Menjelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana
2
kaitannya dengan anatomi dan fisiologi, yang sesuai
3 Mengulas pengetahuan pasien tentang kondisi
4 Mengakui pengetahuan pasien tentang kondisi
Menjelaskan tanda umum dan gejala penyakit, yang
5
sesuai
Mengeksplorasi dengan pasien yang dia / dia telah
6
dilakukan untuk mengelola gejala
7 Menggambarkan proses penyakit, yang sesuai
8 Mengidentifikasi kemungkinan etiologi, sesuai
Memberikan informasi kepada pasien tentang
9
kondisi, sesuai
10 Mengidentifikasi perubahan kondisi fisik pasien
11 Menghindari jaminan kosong
Memberikan jaminan tentang kondisi pasien, yang
12
sesuai
Memberikan keluarga/orang dengan informasi
13
tentang kemajuan pasien, yang sesuai
Memberikan informasi tentang langkah-langkah
14
diagnostik yang tersedia, yang sesuai
 Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
15
masa mendatang dan / atau mengontrol proses
penyakit
Mendiskusikan terapi atau pilihan pengobatan
16 menjelaskan alasan di balik manajemen / terapi /
rekomendasi pengobatan
Mendorong pasien untuk mengeksplorasi pilihan /
17
mendapatkan pendapat kedua, yang sesuai
Menjelaskan kemungkinan komplikasi kronis, yang
18
sesuai
Menginstruksikan pasien pada langkah-langkah
19 untuk mencegah / mengurangi efek samping dari
pengobatan untuk penyakit ini, yang sesuai
Anjurkan pasien tentang langkah-langkah untuk
20
mengontrol / mengurangi gejala, sesuai
Mengeksplorasi kemungkinan sumber / support,
21
yang sesuai
Merujuk kelompok lembaga masyarakat / dukungan
22
lokal pasien, yang sesuai
Anjurkan pasien yang tanda dan gejala laporan ke
23
penyedia layanan kesehatan, yang sesuai
Memberikan nomor telepon untuk panggilan jika
24
terjadi komplikasi
Memperkuat informasi menyediakan oleh anggota
25
tim perawatan kesehatan lainnya, yang sesuai
10 Penyuluhan Individual
1 Membangun hubungan
2 Membangun kredibilitas guru
3 Menentukan kebutuhan pembelajaran pasien
4 Menentukan kesiapan pasien untuk belajar
Menilai tingkat saat pasien pengetahuan dan
5
pemahaman tentang konten
6 Menilai tingkat pendidikan pasien
Menilai kognitif, psikomotor dan afektif
7
kemampuan pasien atau cacat
Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari
informasi tertentu (misalnya, tingkat perkembangan,
8 status psikologis, orientasi, nyeri, kelelahan,
kebutuhan dasar terpenuhi, keadaan emosional, dan
adaptasi terhadap penyakit)
 Menentukan motivasi pasien untuk belajar spesifik
(yaitu, keyakinan kesehatan, ketidakpatuhan masa
9
lalu, pengalaman buruk dengan perawatan kesehatan
atau belajar, dan tujuan yang saling bertentangan)

Meningkatkan kesiapan pasien untuk belajar, yang

10
sesuai
Mengatur bersama, realistis, tujuan pembelajaran
11
dengan pasien
Mengidentifikasi tujuan yang diperlukan untuk
12
mencapai tujuan pembelajaran
13 Menentukan urutan untuk menyajikan informasi
14 Menilai gaya belajar pasien
15 Pilih metode pengajaran yang sesuai dan strategi
16 Pilih bahan-bahan pendidikan yang sesuai
Menyediakan pamflet instruksional, vodeos, dan
17
sumber daya online, saat yang tepat
Menyesuaikan konten ke kognitif, psikomotor, dan
18
afektif kemampuan pasien atau cacat
Menyesuaikan instruksi untuk memfasilitasi
19
pembelajaran, yang sesuai
20 Menyediakan lingkungan konduktif untuk belajar
21 Menganjurkan pasien, saat yang tepat
Mengevaluasi prestasi pasien dari tujuan yang telah
22
ditetapkan
23 Memperkuat perilaku, yang sesuai
24 Memperbaiki salah tafsir informasi, yang sesuai
Sediakan waktu bagi pasien untuk mengajukan
25
pertanyaan dan mendiskusikan masalah
Memiilih metode pengajaran baru atau strategi, jika
26
sebelumnya satu tidak efektif
Merujuk pasien ke spesialis atau instansi lain untuk
27
memenuhi tujuan pembelajaran, sesuai
Dokumen konten yang disajikan, materi tertulis
yang diberikan, dan penerimaan pasien untuk dan
28 pemahaman tentang informasi atau perilaku pasien
yang menunjukkan pembelajaran, pada rekam medis
permanen
29 Termasuk keluarga, yang sesuai
 RELOCATION
STRESS
73 SYNDROME Defenisi : gangguan psikososial atau fisiologis setelah
KET
(SINDROM berpindah dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain.
STRES AKIBAT
PERPINDAHAN)

Batasan Karakteristik
Subjektif :
1 Merasa terasing
2 Kesepian
3 Marah
4 Ansietas (mis : perpisahan)
5 Depresi
6 Ketakutan
7 Frustasi
8 Kesendirian
Kehilangan identitas diri, harga diri, atau kepeercayaan
9 diri
10 Gangguan tidur
11 Khawatir
Objektif :
Ketergantungan
Peningkatan gejala fisik atau penyakit (mis : gangguan
1
saluran cerna, perubahan berat badan).
2 Peningkatan verbalisasi kebutuhan
3 Perasaan tidk aman
4 Sikap pesimisme
5 Perpindahan sementara atau permanen
Tidak ingin pindah, atau perasaan khawatir terhadap
6
perpindahan.
Berpindah dari suatu lingkungan ke lingkungan lain
7
(volunter atau involunter)
8 Menarik diri
Faktor yang berhubungan
1 Penurunan status kesehatan
2 Perasaan ketidakberdayaan
3 Gangguan status kesehatan psikososial
4 Isolasi (dari keluarga dan teman)
5 Kurang sistem pendukung yang adekuat
6 Kurang konseling sebelum pindah
7 Kendala bahasa
8 Kehilangan
 9 Koping yang pasif
10 Kehilangan di masa lalu, bersamaan, dan saat ini.
11 Pengalaman yang tidak dapat diprediksi.
NOC
1 Tingkat Ansietas
Indikator :
1 Gelisah
2 Mondar-mandir
3 Meremas tangan
4 Distres
5 Khawatir
6 Ketegangan otot
7 Ketegangan wajah
8 Mudah marah
9 Indecisiveness
10 Luapan kemarahan
11 Masalah tingkah laku
12 Sulit berkonsentrasi
13 Sulit belajar
14 Sulit menyelesaikan masalah
15 Serangan panik
16 Ketakutan dalam verbal
17 Cemas dalam verbal
18 Perhatian berlebihan tentang peristiwa hidup
19 Peningkatan tekanan darah
20 Peningkatan nadi
21 Peningkatan frekuensi pernafasan
22 Dilatasi pupil
23 Berkeringat
24 Pusing
25 Kelelahan
26 Penurunan produktifitas
27 Penurunan prestasi di sekolah
28 Menarik diri
29 Gangguan tidur
30 Perubahan pola BAB
31 Perubahan pola makan
2 Adaptasi Anak Terhadap Hospitalisasi
Indikator :
1 Interaksi dengan orangtua
2 Pertahankan kebiasaan rutin
3 Jelaskan alasan hospitalisasi
4 Partisipasi dalam pengambilan keputusan
 5 Bertanya tentang penyakit
6 Bertanya tentang pengobatan
7 Penjelasan penyakit
8 Penjelasan perawatan yang ditentukan
9 Pertahanan kontrol perasaan
10 Bekerjasama dalam prosedur
11 Respon ukuran kenyamanan
12 Respon terapi diversional
13 Partisipasi dalam interaksi sosial
14 Interaksi dengan teman sebaya
Pertahankan sebelum penerimaan perilaku perawatan diri
15
16 Agitasi
17 Pemisahan cemas
18 Perilaku regresi
19 Cemas
20 Takut
21 Marah
22 Menarik diri
23 Perilaku agresif
3 Koping
Indikator :
1 Identifikasi pola koping efektif
2 Identifikasi pola koping inefektif
3 Kontrol perasaan secara verbal
4 Pelaporan penurunan stres
5 Penerimaan situasi secara verbal
6 Mencari informasi tentang diagnosis
7 Mencari informasi tentang perawatan
8 Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi nyeri
9 Adaptasi perubahan hidup
10 Gunakan sisitem dukungan personal
11 Gunakan perilaku untuk penurunan stres
12 Identifikasi beberapa strategi koping
13 Gunakan strategi koping efektif
14 Hindari situasi yang terlalu stres
15 Bantuan kebutuhan secara verbal
16 Rencanakan bantuan dari tenaga profesional
17 Laporan penurunan gejala stres fisik
18 Laporan penurunan perasaan negatif
19 Laporan peningkatan kenyamanan psikologi
4 Tingkat Depresi
Indikator :
 1 Depresi alam perasaan
2 Kehilangan ketertarikan dalam aktifitas
3 Peristiwa negatif dalam hidup
4 Penurunan kesenangan dalam aktifitas
5 Gangguan konsentrasi
6 Perasaan bersalah yang berlebihan
7 Perasaan bersalah yang tidak sesuai
8 Kelelahan
9 Perasaan tidak berguna
10 Keterlambatan psikomotor
11 Agitasi psikomotor
12 Insomnia
13 Hipersomnia
14 Pertambahan berat badan
15 Penurunan berat badan
16 Peningkatan selera makan
17 Penurunan selera makan
18 Memikirkan kematian secara berulang
19 Memikirkan bunuh diri secara berulang
20 Indecisiveness
21 Kesedihan
22 Menangis
23 Marah
24 Putus asa
25 Kesepian
26 Harga diri rendah
27 Penurunan libido
28 Penurunan tingkat aktifitas
29 Kekurangan spontanitas
30 Mudah marah
31 Penggunaan obat penenang
32 Peningkatan penggunaan alkohol
33 Kebersihan diri yang buruk
5 Penyesuaian Psikososial : Perubahan Hidup
Indikator :
1 Penyusunan tujuan hidup
2 Pertahanan harga diri
3 Pertahanan produktifitas
4 Laporan perasaan berguna
5 Optimis tentang kehadiran secara verbal
6 Optimis tentang masa depan secara verbal
7 Laporan pemberdayaan perasaan
8 Identifikasi beberapa strategi koping
 9 Gunakan strategi koping yang efektif
10 Gunakan strategi manajemen finansial yang efektif
11 Gunakan dukungan sosial yang ada
12 Partisipasi dalam kegiatan liburan
13 Ekspresi kepuasan derngan aturan hidup
14 Laporkan keterlibatan perasaan sosial
6 Kualitas Hidup
Indikator :
1 Status kesehatan
2 Kondisi sosial
3 Kondisi lingkungan
4 Privasi
5 Martabat
6 Otonomi
7 Status ekonomi
8 Tingkat pendidikan
9 Okupasi
10 Hubungan dekat
11 Pencapaian tujuan hidup
12 Kemmapuan mengatasi
13 Konsep diri
14 Alam perasaan yang luas
15 Mandiri dalam aktifitas hidup sehari-hari
7 Tingkat Stres
Indikator :
1 Peningkatan tekanan darah
2 Peningkatan nadi
3 Peningkatan frekuensi pernapasan
4 Dilatasi pupil
Peningkatan tegangan otot pada leher, bahu dan
5 punggung.
6 Sakit kepala
7 Telapak tangan berkeringat
8 Mulut dan kerongkongan kering
9 Diare
10 Frekuensi berkemih
11 Perubahan intake makanan
12 Perut terganggu
13 Gelisah
14 Gangguan tidur
15 Gangguan proses pikir
16 Pelupa
17 Seringnya kesalahan kognitif
 18 Kurangnya perhatian terinci
19 Ketidakmampuan konsentrasi pada tugas
20 Luapan emosi
21 Mudah marah
22 Depresi
23 Ansietas
24 Kecurigaan
25 Penenkanan pikiran
26 Episode masa lalu
27 Pemisahan diri
28 Perilaku kompulsive (memaksa)
29 Peningkatan penggunaan alkohol
30 Peningkatan penggunaan obat psikotropik
31 Peningkatan merokok
32 Absensi
33 Penurunan produktifitas
34 Peningkatan frekuensi kecelakaan
35 Perubahan libido
36 Rambut rontok
NIC
1 Penurunan Ansietas
1 Berikan ketenangan, pendekatan menenangkan hati.
2 Jelaskan mengatakan kepuasan pada perilaku pasien
Jelaskan seluruh prosedur, termasuk sensasi seperti
3 pengalaman selama prosedur.
4 Cari pemahaman perspektif situasi stres
Sediakan informasi faktual berhubungan dengan
5 diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
Tetapkan dengan pasien untuk mempromosikan
6 kenyamanan dan mengurangi ketakutan.
7 Mendorong keluarga untuk bersama dengan pasien
8 Memberikan tujuan yang menandakan kenyamanan
9 Mengelola menggosok punggung/leher, yang sesuai
10 Memberikan aktifitas nonkompetitif, yang sesuai
11 Memelihara peralatan perawatan yang tak terlihat
12 Mendengarkan dengan perhatian
13 Perilaku yang menguatkan
14 Menciptakan suasana untuk memfasilitasi kepercayaan
Mendorong dalam mengungkapkan perasaan, persepsi,
15 dan ketakutan
16 Mengidentifikasi saat perubahan tingkat cemas
Memberikan perlengkapan kegiatan terhadap penurunan
17 ketegangan
 Membantu pasien dalam mengidentifikasi keadaan
18 pencetud cemas
Kontrol rangsangan, yang sesuai, untuk kebutuhan
19 pasien.
20 Mendukung mekanisme pertahanan yang sesuai
Membantu pasien dalam menjelaskan makna kenyataan
21 pada peristiwa yang akan datang
22 Menentukan kemampuan membuat keputusan pasien
23 Instruksikan pasien pada penggunaan teknik relaksasi
Mengelola pengobatan untuk mengurangi ansietas, yang
24 sesuai
25 Mengkaji tanda ansietas secara verbal dan non verbal.
2 Peningkatan Koping
Membantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka
1 pendek dan panjang
Membantu pasien dalam menilai sumber yang ada untuk
2 mencapai tujuan
Membantu pasien dalam menguraikan tujuan kompleks
3
menuju sederhana, menyusun langkah.
Memberikan hubungan dengan orang yang memiliki
4 ketertarikan dan tujuan.
Membantu pasien dalam memecahkan masalah dengan
5 cara yang membangun.
Memberikan pasien untuk identifikasi penjelasan yang
6 nyata dari perubahan aturan.
Memberikan pemahaman pasien tentang proses penyakit.
7
Memberikan dan mendiskusikan respon alternatif pada
8 situasi.
9 Menggunakan ketenangan, pendekatan pengukuran.
10 Menciptakan suasana penerimaan
Memberikan kesabaran dalam perkembangan hubungan.
11
12 Memberikan kegiatan sosial dan komunitas.
13 Memberikan batasan penerimaan.
14 Memberikan penggunaan sumber spiritual
15 Mengeksplorasi pasien dalam pencapaian sebelumnya
16 Mengungkapkan pasien untuk alasan kritik diri.
Memberikan keluarga perasaan secara verbal tentang
17 anggota keluarga yang sakit.
Mendukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
18
 Memberikan perasaan, persepsi dan ketakutan secara
19 verbal.
20 Menentukan resiko pasien terhadap cedera diri.
Membantu pasien dalam mengidentifikasi sistem
21 pendukung yang ada.
Memberikan kebutuhan pasien / keinginan untuk
22 dukungan sosial.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif
23 dalam menentukan
24 Memberikan pasien mengevaluasi perilaku diri.
3 Perencanaan Pulang
Membantu pasien / keluargautnuk mempersiapkan pulang
1
2 Menentukan kemampuan pasien untuk pulang
Kolaborasi dengan dokter, pasien/keluarga, dan anggota
kesehatan lainnya dalam perencanaan dalam perawatan
3 kesehatan yang berkelanjutan
Mengkoordinasikan upaya dari pelayanan kesehatan yang
4
berbeda untuk memastikan waktu pulang.
Mengidentifikasi pemahaman pengetahuan pasien dan
5 pemberi perawatan atau keterampilan yang dibutuhkan
setelah pulang
Mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran pasien untuk
6 perawatan setelah pulang
7 Memantau kesediaan pulang
Mengkomunikasikan perencanaan pulang pasien, yang
8 sesuai
Mendokumentasikan perencanaan pulang pasien pada
9 grafik
Membentuk pertahanan rencana pada setelah tindak lanjut
10 pulang.
Membantu pasien /keluarga/ orang lainnya yang sesuai
dalam perencanaan lingkungan pendukung untuk
12 memberikan setelah perawatan rumah sakit pasien.
Mengembangkan rencana pertimbangan pelayanan
13 kesehatan, sosial, dan kebutuhan keuangan pasien.
14 Menyusun evaluasi setelah pulang
15 Memberikan perawatan diri
Menyusun pulang untuk tingkat perawatan
16 selanjutnyamenyusun dukungan pemberi pelayanan.
Mendiskusikan sumber keuangan jika penyusunan ulang
17
pelayanan kesehatan dibutuhkan setelah pulang.
 Mengkoordinasikan hubungan yang relevan antara
18 pemberi pelayanan kesehatan.
4 Promosi Keterlibatan Keluarga
Menciptakan hubungan personal dengan pasien dan
1 anggota keluarga.
Mengidentifikasi anggota keluarga dalam perawatan pada
2 pasien.
3 Menciptakan budaya yang fleksibel pada keluarga.
4 Mengidentifikasi defisit perawatan diri pasien.
Mengidentifikasi kepuasan anggota keluarga pada pasien.
5

Memberikan anggota keluarga dan apasien untuk

6 membantu perkembangan perencanaan perawatan ,
termasuk hasil dan implementasi perencanaan perawatan.

7 Monitor struktur dan aturan keluarga.

Memberikan dukungan kebutuhan pada keluarga untuk
8 membuat keputusan infomasi.
Mengidentifikasi stressor situasi lainnya pada anggota
9 keluarga.
Mengidentifikasi gejala fisik anggota keluarga terkait
10
stres ( seperti : kesedihan, mual, muntah, perpecahan).

Memberikan fokus pada aspek positif pada situasi pasien.

11
5 Penumbuhan Harapan
Bantu pasien dan keluarga untuk mengidntifikasi harapan
1 dalam hidup
2 Informasikan pasien tentang situasi yang ada
Demostrasikan harapan dalam memilai intrinsik pasien
3 dan pandangan penyakit pasien
4 Mengembangkan mekanisme koping pasien
5 Hindari ketidakjujuran
Bantu pasien dalam merancang dan memperbaiki tujuan
6 berhubungan dengan harapan.
7 Bantu pasien mengembangkan spiritual diri
Memperbaiki rencana perawatan melibatkan tingkatan
pencapaian tujuan, bergerak dari hal sederhana menuju
8 tujuan yang kompleks
9 Ajarkan keluarga tentang aspek harapan yang positif
Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
10 terlibat dengan dukungan kelompok.
Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi pasien
11 melaksanakan keagamaan
6 Penurunan Stres Akibat Perpindahan
Mengungkapkan jika individu menglamai penurunan
1 sebelumnya
2 Memasukkan perencanaan penurunan individu
Mengungkapkan apa yang paling penting dalam
kehidupan individu (seperti : keluarga, teman,
3 kepercayaan individu).
Memberikan individu dan keluarga diskusi khusus
4 tentang penurunan penghormatan.
5 Mengungkapkan individu strategi koping sebelumnya.
6 Memberikan penggunaan strategi koping
Menilai kebutuhan individu / keinginan untuk dukungan
7 sosial.
8 Menawarkan individu / keluarga untuk konseling
Monitor tanda dan gejala penurunan fisiologi dan
9 psikologi.
10 Memberikan kegiatan diversional.
Bantu individu untuk berduka dan kehilangan rumah,
11 teman dan kemandirian.
Mengevaluasi dampak gaya hidup yang mengganggu,
12
kehilangan rumah, dan adaptasi pada lingkungan baru.
7 Dukungan Spiritual
Menggunakan komunikasi terapeutik untuk menunjukkan
1 kepercayaan dan empati
Memanfaatkan alat untuk monitor dan mengevaluasi
2 spiritual
Mendorong individu untuk mengulang kehidupan yang
lalu dan fokus pada peristiwa dan hubungan kekuatan
3 spiritual dan dukungan.
4 Merawat individu dengan martabat dan menghormati.
Mengajarkan metode relaksasi, meditasi, dan panduan
5 imajinasi
Memberikan partisipasi dalam interaksi dengan anggota
6 keluarga, teman dan lainnya
Memberikan privasi dan waktu segera untuk aktifitas
7 spiritual
8 Memberikan partisipasi dalam dukungan kelompok.
9 Membagi perspektif spiritual diri
10 Membagi kepercayaan diri tentang makna dan tujuan
11 Memberikan penggunaan sumber spiritual
12 Mengungkap rasa kesendirian dan kekuatan
13 Berdo’a dengan individu
 Memberikan musik spiritual, literatur, program radio atau
14 televisi pada individu.
15 Hadir untuk mendengarkan perasaan individu
Gunakan teknik klarifikasi nilaiuntuk membantu individu
16
mengklarifikasi kepercayaan dan nilai-nilai
Memfasilitasi individu menggunakan meditasi, berdo’a,
17
dan kebiasaan dan ritual keagamaan lainnya
 Risk for Caregiver
Role Strain (Resiko
Gangguan
74 Defenisi KET
ketegangan peran
pemberi asuhan /
Care Giver)

Pemberi perawatan rentan untuk merasa kesulitan dalam

menampilkan peran pemberi asuhan keluarga
Faktor resiko
Objektif :
1 Saling ketergantungan
Penerima asuhan menunjukan perilaku yang menyimpang
2
atau aneh
3 Penurunan kesehatan pemberi asuhan
4 Pemberi asuhan adalah wanita
Pemberi asuhan tidak siap secara perkembangan untuk
5
berperan sebagai pemberi asuhan
6 Pemberi asuhan adalah pasangan
7 Benturan komitmen peran pemberi asuhan
8 Tugas pemberi asuhan yang komplek dan banyak
Keterlambatan atau retardasi perkembangan penerima
9
asuhan atau pemberi asuhan
Pemulangan anggota keluarga dengan kebutuhan perawatan
10
khusus di rumah
11 Durasi pemberian asuhan yang di butuhkan
12 Isolasi keluarga pemberi asuhan
13 Keparahan penyakit penerima asuhan
Ketidakadekuatan lingkungan fisik untuk memberikan
14 perawatan ( rumah, transportasi, sumber-sumber komunitas
dan peralatan )
15 Tidak berpengalaman dalam pemberi asuhan
16 Kurang istirahat dan rekreasi pada pemberi asuhan
17 Pola koping pada pemberi asuhan
Adaptasi keluarga kurang atau disfungsi keluarga sebelum
18
situasi pemberian asuhan
Riwayat hubungan antara pemberi dan penerima asuhan
19
yang buruk di masa lalu
20 Kelahiran prematur atau defek kongenital
21 Adanya kekerasan atau penganiayaan
Adanya stressor situasional yang biasanya mempengaruhi
22 keluarga ( kehilangan besar, bencana, krisis, kesulitan
ekonomi, peristiwa besar dalam hidup )

23 Masalah psikologis atau kognitif pada penerima asuhan

Proses penyakit yang tidak dapat di prediksi atau
24
ketidakstabilan kesehatan penerima asuhan
NOC
1 Kesehatan emosi pemberi asuhan
1 Kepuasan dengan kehidupan
2 Kontrol rasa
3 Harga diri
4 Kepastian tentang masa depan
 5 Merasakan hubungan sosial
6 Merasakan kesejahteraan spiritual
7 Merasakan kecukupan sumber daya
2 Kesiapan pemberi asuhan untuk perawatan di rumah
1 Kesediaa nuntuk menjalankan peran pengasuhan
Partisipasi dalam pengambilan keputusan tentang perawatan
2
di rumah
3 Pengetahuan tentang peran pengasuhan
4 Demonstrasi hal positif untuk penerimaan perawatan
5 Pengetahuan tentang proses penyakit oleh perawatan
6 Merekomendasikan pengetahuan rejimen pengobatan
7 Pengetahuan tentang prosedur yang direkomendasikan

8 Pengetahuan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan

9 Pengetahuan pengoperasian peralatan
10 Pengetahuan tentang kegiatan yang ditentukan
11 Pengetahuan tentang perawatan lanjutan
12 Pengetahuan tentang perawatan darurat
13 Pengetahuan tentang sumber daya keuangan
14 Sumber daya keuangan untuk pengasuhan
Pengetahuan tentang kapan harus menghubungi ahli
15
kesehatan
16 Dirasakan dukungan sosial untuk pengasuhan
Kepercayaan diri dalam kemampuan untuk mengelola
17
perawatandi rumah
Kesediaan untuk melibatkan penerima perawatan dalam
18
perawatan perencanaan
19 Bukti rencana untuk pengasuh cadangan
20 Partisipasi dalam perencanaan pulang
3 Kesehatan fisik pemberi asuhan
1 Kebugaran fisik
2 Pola tidur-istirahat
3 Tekanan darah
4 Tingkat energi
5 Kenyamanan fisik
6 Tingkat mobilitas
7 Resistensi terhadap infeksi
8 Fungsi fisik
9 Berat
10 Fungsi gastrointestinal
11 Fungsi jantung
12 Fungsi paru
13 Status gizi
14 Status kognitif
15 Penggunaan obat
16 Kesehatan umum yang dirasakan
Stressor pemberi asuhan potensial ketahanan pemberi
4
asuhan
1 Stres dilaporkan pengasuhan
2 Keterbatasan fisik untuk pengasuhan
3 Keterbatasan psikologis bagi pengasuhan
4 Keterbatasan kognitif
 5 Konflik peran
6 Rasa isolasi
7 Kurangnya dukungan sosial
8 Kurangnya dukungan kesehatan profesional
9 Kehilangan waktu pribadi
10 Konflik antara pekerjaan dan tanggung jawab pengasuh
Beban progresif yang dirasakan mengenai masalah
11
kesehatan yang diterima dalam perawatan
12 Gangguan hubungan pasien pengasuh
13 Penurunan hubungan keluarga
5 Performen menjadi orang tua
1 Menyediakan kebutuhan fisik anak
2 Memberikan yang tepat sesuai umur
3 Menghilangkan bahaya enviromental terkendali
4 Menyediakan perawatan kesehatan preventif
5 Memberikan perawatan kesehatan perpriode
6 Memberikan struktur bagi anak
7 Merangsang perkembangan kognitif
8 Merangsang pembangunan sosial
9 Merangsang pertumbuhan emosi
10 Merangsang pertumbuhan rohani
11 Merangsang perkembangan moral
Menanamkan nilai-nilai yang berfungsi untuk
12
mempromosikan dalam masyarakat
13 Memberikan pengawasan yang tepat untuk anak
14 Memilih pengasuh tambahan yang tepat
15 Memonitor pengasuh tambahan
16 Menggunakan sumber daya comunity
17 Menggunakan interaksi yang sesuai untuk temperame nanak
18Menggunakan perilaku manajemen
19Menggunakan usia disiplin yang sesuai
20Menyediakan kebutuhan khusus untuk anak
21Berinteraksi positif dengan anak
NIC
1 Fasilitasi meditasi
Aktivitas
1 Persiapkan lingkungan yang tenang
Anjurkan pasien untuk duduk tenang dalam posisi yang
2
nyaman
3 Anjurkan pasien untuk menutup mata jika diinginkan
4 Anjurkan pasien untuk rileks semua otot dan tetap santai
Bantu pasien untuk memilih perangkat mental bagi
5
pengulangan selama prosedur
Anjurkan pasien untuk mengatakan perangkat mental yang
6
diam-diam saat pasien bernapas melalui hidung
Lanjutkan dengan latihan pernapasan berfokus pada
7 perangkat mental yang dipilih selama diperlukan atau
diinginkan
Ketika selesai, anjurkan pasien untuk duduk diam selama
8
beberapa menit dengan mata terbuka
 Informasikan pasien untuk mengabaikan thoghts
9 mengganggu dengan kembali ke perangkat mental yang
digunakan

Informasikan pasien untuk melakukan prosedur sekali atau

10
dua kali sehari, tapi tidak dalam waktu 2 jam setelah makan
 Risk for Disuse
75 Syndrome (Resiko Definisi KET
disuse sindrome)

keadaan individu beresiko untuk memburuk nya sistem

tubuh akibat ketidakaktifan musculosceletal baik yang
seharusnya dilakukan atau tidak dapat dihindari

batasan karakteristik
Objectif
1 perubahan tingkat kesadaran
2 Imobilisasi mekanis
3 paralisis
4 keharusan untuk imobilisasi
Subjectif
1 nyeri hebat
NOC
1 Endurance
1 Penampilan saat beraktifitas biasa
2 Aktifitas fisik
3 konsentrasi
4 ketahanan otot
5 libido
6 energi tersisa setelah istirahat
7 Tingkat oksigen dalam darah saat aktifitas
8 Hb, Ht, Glukosa , serum elektrolit
Immobility consequens ( dampak imobilitas) :
2
phisiological
1 pressure core
2 konstipasi
3 impaksi feses
4 usus hypoactive
5 ileus paralitic
6 batu saluran kemih
7 retensi urine
8 demam
9 infeksi saluran kemih
10 fraktur tulang
11 kontraktur sendi
12 ankylosed sendi
13 hipotensi orthostatic
14 trombosis vena
15 kongesti paru
16 pneumonia
Immobility Consequence ( dampak imobilitas ) : psiko
3
kognitif
1 Penyimpangan persepsi
2 Emosi yang berlebihan
3 Gangguan tidur
4 Citra tubuh negatif
5 Depresi
6 apatis
4 Pergerakan sendi : aktif
1 Rahang
 2 Leher
3 Tulang belakang
4 Jari kanan dan kiri
5 Ibu jari kanan dan kiri
6 Pergelangan tangan dan kiri
7 Siku kanan dan kiri
8 Bahu kanan dan kiri
9 Pergelangan kaki kanan dan kiri
10 Lutut kanan dan kiri
11 Pinggul kanan dan kiri
5 Pergerakan sendi : Pasif
1 Leher
2 Jari2 kanan
3 Ibu jari kanan
4 Pergelangan tangan kanan
5 Siku kanan
6 Bahu kanan
7 Pergelangan kaki kanan
8 Lutut kanan
9 Pinggul kanan
10 Jari2 kiri
11 Ibu jari kanan
12 Pergelangan tangan kiri
13 Siku kiri
14 Bahu kiri
15 Pergelangan kaki kiri
16 Lutut kiri
17 Pinggul kiri
6 Tingkat mobilitas
1 Keseimbangan
2 Koordinasi
3 Gaya berjalan
4 Pergerakan otot
5 Penampilan posisi tubuh
6 Berlari
7 Melompat
8 Perubahan penampilan
9 transfer performance
7 Fungsi Otot : tidak ada di NOC
8 Status neurologi
1 Kesadaran
2 Kontrol motorik pusat
3 Fungsi saraf kranial sensori dan motorik
4 Fungsi autonom
5 Tekanan intrakranial
6 Ukuran pupil
7 Kereaktifan pupil
8 Pola pergerakan mata
9 Pola nafas
10 Pola istirahat-tidur
11 Tekanan darah
12 RR
13 Nadi
 14 Hipertermia
15 Apical heart rate
16 Nadi radial
17 Orientasi kognitif
18 Status kognitif
NIC
1 Terapi Aktifitas
Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam
1
aktifitas
Kolaborasi dengan terapi okupasi , fisik dalam
2
merencanakan dan memantau program aktifitas
·Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi
3
dan jarak aktifitas
Bantu pasien untuk menggali makna diri dan akitifitas
4
biasa dan favorit yang dilakukan
5 ·Bantu pasien untuk memilih aktifitas
Bantu pasien untuk fokus dalam kemampuan daripada
6
kekurangan
7 Dorong pasien untuk aktifitas yang kreatif
bantu pasien untuk mendapatkan transportasi saat aktifitas,
8
jika memungkinkan
9 bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas
10 bantu pasien untuk mengidentifikasi makna dari aktifitas
bantu pasien untuk membuat jadwal spesifik untuk
11
aktivitas rutin
bantupasien dan keluarga untuk untuk mengidentifikasi
12
kekurangan dalam tingkat aktifitas
identifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi pasien
13
dalam beraktifitas
bantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi dengan
14
lingkungan dalam beraktifitas
latih/ajarkan pasien dan keluaga tentang peran dari aktiftas
15 fisik, sosial, spiritual dan kognitif dalam mempertahankan
kesehatan
ajarkan pasien untuk melakukan aktifitas yang diingnkan
16
atau disukai
bekerjasama dengan pasien dalam memilih aktifitas sesuai
17
usia
sediakan aktifitas untuk meningkatkan perhatian pasien
18
dalam berkonsultasi dengan terapis ocupasi
fasilitasi pilihan aktifitas saat pasien terbatas dlaam waktu,
19 energi, pergerakan, konsultasi dengan terapis okupasi,
fisik, dan terapis rekreasi
20 bangun keterlibatan dalam aktifitas kelompok
21 sediakan gross motor activity untuk pasien hiperaktif
tingkatkan gaya hidup aktif untuk menghindari berat badan
22
berlebih
tawarkan metode untuk meningkatkan aktifitas fisik harian
23
, jika memungkinkan
buat/ciptakan lingkungan aman untuk pergerakan otot yg
24
berkelanjutan jika diindikasikan
25 berikan aktifitas motorik u mengurangi tegangan otot
 sediakan permainan kelompok noncompetitive, terstruktur
26
dan aktif
berikan aktifitas yang dekat dalam rekreasi yg bertujuan u
27
mengurangi kecemasan
gunakan bantuan binatang dlam aktifitas jika
28
memungkinkan
berikan reinforcement positif u keikutsertaan dalam
29
aktifitas
ajarkan keluarga u memberikan reinforcement positif saat
30
ikut dalam aktifitas
31 ijinkan keluarga untuk berpartisipasi dalam aktifitas
bantu pasien untuk mengembangkan motofasi diri dalam
32
beraktifitas
monitor respon emosional. Fisik, sosial, dan spiritual
33
terhadap aktifitas
bantu pasien dan keluarga u memantau kemajuan tujuan
34
pencapaian program
bantu pasien mengidentifikasi dan menentukan sumber yg
35
tersedia u aktifitas
2 Stimulasi Kognitif
1 bersama keluarga membangun dasar kognitif pasien
Informasikan pasien atas berita yang tidak mengancam
2
yang baru terjadi
Sediakan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
3
individu
4 berikan perubahan secara bertahap
5 sediakan kalender
6 stimulasi memori dengan mengulang pengalaman lalu
7 orientasikan pada waktu tempat dan orang
8 bicara pada pasien
tunjukkan kepekaan caregiver dengan respon yg tepat u
9
kesembuhan

menstimulasi perkembangan dengan Mengikutsertakan

10 dalam kegiatan untuk meningkatkan prestasi dan belajar
sesuai dgn kebutuhan pasien

Menawarkan stimulasi kognitif pada karya-karya seperti

11 kesempatan latihan, kekayaan kognitifu berkerja,
kesempatan untuk pertumbuhan, dan multitasking

mendorong kognitif stimulasi di luar pekerjaan seperti

12 membaca atau partisipasi aktif dalam kegiatan seni dan
budaya
mendorong penggunaan program multistimulation
13
(bernyanyi, mendengarkan musik, dll)
menggunakan alat bantu memori: checklist, jadwal,
14
pemberitahuan pengingat
menanyakan pendapat dan pandangan daripada jawaban
15
faktual
gunakan radio, televisi atau musik sebagai bagian dari
16
rencana program stimuli
17 ijinkan pasien untuk istirahat selama periode latihan
 letakkan objek yg familiar dan foto atau gambar di
18
lingkungan pasien
gunakan radio, televisi atau musik sebagai bagian dari
19
rencana program stimuli
20 berikan pengulangan untuk material yang baru
21 gunakan banyak metode untuk menampilkan mateial
22 ulangi informasi yang diberikan pada pasien
23 berikan informasi sedikit dan nyata
tanyakan pasien untuk mengulang informasi yang
24
didapatkan
25 sediakan perintah verbal dan tertulis
3 Manajemen energi
menilai /mengkaji status fisiologis pasien untuk
1 kekurangan yg mengakibatkan kelelahan dalam konteks
usia dan perkembangan
mendorong penjelasan verbal perasaan tentang
2
keterbatasan
menggunakan instrumen yang valid untuk mengukur
3
kelelahan seperti yang ditunjukkan
menentukan pasien / orang lain yang signifikan ttg
4
persepsi penyebab fautigue
5 tentukan kekurangan Status fisiologis yang benar
pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan menggunakan
6
kombinasi farmakologis dan non farmakologis

menentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang

7
diperlukan untuk membangun ketahanan
memantau asupan nutitional untuk memastikan sumber
8
energi yang memadai
berkonsultasi dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk
9
meningkatkan asupan makanan tinggi energi
memantau pasien untuk bukti surplus kelelahan fisik dan
10
emosional
11 pantau status kardiorespiarasi dalam aktifitas
12 memonitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
13 mendorong latihan aerobik sebatas toleransi
14 panatu lokasi nyeri selama pergerakan atau latihan
kurangi ketidaknyamanan fisik yg bisa mengganggu
15
fungsi kognitif dan monitoring diri
atur batasan terhadap hiperaktifitas saat mengganggu orang
16
lain ata pasien
17 bantu pasien u memahami prinsip energy conservation
ajarkan mengatur aktifitas dan manajemen waktu u
18
mencegah kelelahan
19 bantu pasien dalam menentukan prioritas terhadap aktifitas
bantu pasien untuk membangun aktifitas dengan tujuan
20
realistis
21 bantu pasien u mengidentifikasi aktifitas pilihan
dorong pasien u memilih aktifitas secara bertahap u
22
membangun ketahanan
 bantu pasien u mengidentifikasi tugas keluarga dan teman
23
yg bsa lakukandi rumah u mencegah kelelahan
24 pertimbankan komunikasi elektronik
bantu pasien untuk membatasi waktu tidur dgn
25
menyediakan aktifitas yg meningkatkan kondisi terjaga

batasi rangsanagn lingkungan ( cahaya, bsing) u

26
meningkatkan relaksasi
27 tingkatkan istirahat /pembatasan aktifitas
28 dorong alternatif istirahat dan periode latihan
susun aktifitas fisik u mengurangi persaingan ketersediaan
29
oksigen u fungsi tubuh
sediakan aktifitas pengalihan yang menyenangkan u
30
meningkatkan relaksasi
31 sediakan alat bantu u tidur
32 dorong pasien untuk tidur siang, jika disarankan
33 bantu pasien u menjadwalkan periode istirahat
34 hindari aktifitas selama jadwal istirahat
rencanakan aktifitas u periode saat pasien mempunyai
35
energi lebih
bantu pasien u duduk disisi tempat tidur jika tdk mampu u
36
berpindah atau jalan
37 bantu psien u aktifitas fisik biasa
38 pantau obat dan efek dari antidepresant
39 dukung aktifitas fisik yg kinsiten dgn sumber energi pasien
40 evaluasi peningkatan progra dalam tingkatan aktifitas
41 pantau respon oksigen pasien ( nadi, irama jantung, RR)

Bantu pasien u memantau sendri dgn mengembnagkan dan

42
menggunakan catatatn tertulis dari asupan kalori dan energi

43 ajarkan pasien u ttg kelemahan, gejalanya dan kekambuhan

ajarkan pasien u mengenali gejala kelelahan y memerulakn
44
pengurangan aktifitas
ajarkan pasien ttg stres dan intervensi koping u
45
menurunkan kelelahan
ajarkan pasien u memberitahu perawat/tenaga medis jika
46
tanda gejala kelelahan muncul
4 Manajemen lingkungan
1 ciptakan lingkungan yang aman u pasien
identifikasi kebutuhan keselamatan pasien , berdasarkan
2 tingkat fungsi kognitif dan fisik dan riwayat aktifitas
dahulu
hindari bahaya lingkungan ( furnitur bergerak, karpet yg
3
tidak pas)
4 hindari objek membahyakan dari lingkungan
5 jaga pasien dengan side rails/side rail padding
6 jaga pasien selama lepas/bebas dr kegiatan lingkungan
7 sediakan tempat tidur low-height jika disarankan
8 sediakan pernagkat adaptiv ( handrail)jika disarankan
 menempatkan perabot di kamar dalam suatu pengaturan
9
yang sesuai yang terbaik dapat mengakomodasi pasien

menyediakan selang yang cukup panjang memungkinkan

10
kebebasan bergerak
11 letakkan benda yg sering digunakan sesuai jangkauan
12 sediakan ruangan senidir u pasien jika memungkinkan
pertimbangkan keindahan llingkungan ketika memilih
13
ppasangan dirunagan
berikan kebersihan kenyamanan tmepat tidur dan
14
lingkungan
15 sediakan matras
16 menyediakan linen dan gaun di yang baik u tersisa noda
tempatkan tempat tidur dlaam posisi yang mudah
17
dijangkau
dengan rapi mengatur persediaan dan linen yang harus
18
tetap dalam pandnagan pasien
batasi pandangan pasien dari peralatan kamar mandi, toilet
19
atau orang lain yang digunakan untuk eliminasi
jauhkan material yang digunakan pada saat melakukan
20 perubahan ganti pakaian dan eliminasi, serta setiap bau
rsidual, sebelum kunjungan dan makanan
hindari paparan yg tdk perlu , draft, terlalu panas atau
21
dingin
berikan suhu runagan sesuai kebutuhan pasien, jika suhu
22
tubuh mengalami perubahan
kontrol atau cegah kebisingan yang berlebihan jika
23
memungkinkan
24 sediakan musik pilihan
25 sediakan headphone u privacy mendengarkan musik
26 manipulas/atur i demi keuntungan terapeutik
27 sediakan makanan yg menarik dan cemilan
bersihkan area dan alat yg digunakan u makan dan minum
28
yg digunakan pasien
29 batasi pengunjung
pembatasan secara individual kunjungan untuk bertemu
30
pasien dan atau keluarga kebutuhan lain
31 bawa barang yang dikenal pasien dr rumah
32 fasilitasi penggunaan piyama, baju mandi dan toilet
33 pertahankan konsistensi penilaian staf melebih waktu
sediakan segera dan kelanjutan u memanggil perawatdan
34
biarkan pasien/keluarga tahu mereka akan di jawab segera
35 ijinkan keluarag pasien u tinggal dengan apsien
36 edukasi pasien dan pengunjung ttg alat pelindung diri
ajarkan pasien dan keluarga u bgimana membuat
37
lingkungan aman dirumah u pasien
38 tingkatkan keselamatan
39 kontrol lingkungan dri binatang
40 sediakan pengharum ruangan
41 sediakan perawatan u tanaman .bunga
 bantu pasien /keluarga u mengatur kartu, bunga, dan
42
pemberian u meningkatkan penilaian visual pasien
5 terapi latihan : ambulasi
berikan pasien pakaian yang tidak ketat
bantu pasien u menggunakan alas kaki yg membantu u
berjalan dan mencegah inuri
sediakan low height bed
letakkan tombol pemutar posisi tempat tidur yg mudah
dijangkau pasien
bantu pasien u duduk disamping bed u memfasilitasi
penyesuaian postur
konsultasi dengan terapi fisik ttg rencana ambulasi
ajarkan ttg penggunaan alat bantu dengan benar
ajarkan pasien bagaimana memposisikan tubh melalui
proses berpindah
gunakan gait belt u membantu perpindahan dan ambulasi
jika diperlukan
bantu pasien u berpindah jika dibutuhkan
sediakan cueing card di kepala tmpat tidur untuk
membantu belajar berpindah
sediakan alat bantu ( cane, walker, kursi roda)untuk
ambulasi jika pasien tidak siap
bantu pasien untuk memulai ambulasi jika dibutuhkan
ajarkan pasien /keluarga tentang perpindahan yg aman dan
teknik ambulasi
pantau pasien saat menggunakan tongkat atau alat bantu
berjalan yg lain
bantu pasien u berdiri dan ambulasi yg spesifik dan dengan
jumlah staf yg spesifik
bantu pasien u membangun realita dalam jarak untuk
ambulasi
dorong pasien untuk ambulasi mandiri dengan batasan
yang aman
dorong pasien untuk "UP AD LIB" dengan benar
6 terapi latihan : keseimbangan
tentukan kemmapuan pasien untuk berpatisipasi dalam
aktifitas keseimbangan

kolaborasi dengan terapi okupasim fisik, rekreasi dalam

pengembangan dan memulai program latihandengan benar

evaluasi fungsi sensori ( penglihatan, pendengaran dan

proprioception)
berikan kesempatan u berdiskusi ttg faktor yg
mempengaruhi ketakutan akan jatuh
berikan lingkunagn yang aman u tempat latihan
ajarkan pasien ttg pentingnya terapi latihan dalam
mepertahanakan dan meningkatkan keseimbangan
dorong program latihan low intensity dengan kesempatan u
berbagi perasaan

ajarkan pasien untuk latihan keseimbangandenganberdiri

dengan satu kaki, bending forward, peregangan dan
tahanandengan benar
 bantu dengan penguatan pergelangan kakidan program
berjalan
berikan informasi dan alternatif pilihan seperti yoga dan tai
chi
mengatur ruangan untuk meningkatkan konsentrasi
sediakan alat bantu ( tongkat, walker, pillows, untuk
mendukung pasien dalam melakukan latihan
bantu pasien untuk kenyataan menentukan tujuan
ulangi instruksi bagaimana posisi diri dan melkaukan
pergerakanu mempertahankan/meningkatkan
keseimbangan selama latihan atau aktifitas harian
bantu pasien u berpartisipasi dalam latihan peregangan
dengan duduk, berdiri

bantu pasien u bergerak dari posisi duduk, menstabilkan

tubuh dengan lengan diletakkan disamping bed

bantu pasien u berdiri dan tubuh bgn bawah dari sisi kesisi
lain untuk stimulasi mekanisme keseimbangan
dorong pasien u mepertahankanwide base support jika
didibutuhkan
bantu pasien u melakukan berdiri dgn mata tertutup pd
waktu yg singkat u menstimulasi proprioception
pantau respon pasien dalam latihan keseimbangan
lakukan pengkajian rumah u mengidentifikasi
lingkungan dan bahaya lingkungan
sediakn sumber untuk keseimbangan, latihan, atau program
edukasi jatuh
serahkan pada terapi fisik/okupasi u latihan vestibular
habituation
7 terapi latihan : pergerakan sendi ( ini juga kepotong )
tentukan keterbatasan pergerakan sendi dan pengaruhnya
terhadap sendi
kolaborasi dengan terapi fisik dalam perkembangan dan
pelaksanaan program latihan
tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan
pergerakan sendi
jelaskan pada pasien atau keluarga tujuan dan rencana u
latihan sendi
pantau lokasi dari ketidaknyamanana atau nyeri selama
pergerakan/latihan
mulai mengukur kontrol nyeri sebelum memulai latihan
sendi
berikan pakaian yang tidak ketat pada pasien
lindungi pasien dar trauma selama latihan
bantu pasien untuk posisi tubuh yang optimal saat
pergerakan sendi aktif/pasif
dorong ROM aktif/pasif rencanakan dan jadwalkan
lakukan ROM pasif atau latihan ROM yang dibantu jika
diindikasikana
ajarkan pasien /keluarga bagaimana melkaukan ROM
pasiv, aktif, ROM dengan bantuan
sediakan perencanaan pulang tertulis u lathan
 bantu pasien u mengembangkna jadwal latihan ROM aktif
dorong pasien untuk memvisualisasikan pergerakan tubuh
sebelum memulai pergerakan

bantu dengan irama teratur peregrakan senditerbatasnya

nyeri, ketahanan, dan mobilitas sendi

bantu pasien u duduk ditempat tidur, disamping bed, atau

dikursi jika ditolerasnsi
dorong ambulasi pasien dengan benar
tentukan kemajuan pencapaian tujuan
berikan reinforcement positif dalam melakukan pergerakan
latihan sendi
8 Terapi latihan : kontrol otot
tentukan kesiapan pasien u kesiapan dalam terikat dalam
1
aktifitas atau latihan
kolaborasi dengan terapis fisik, okupasi, dan rekreasi
2
dalam pengembangan program latihan
konsultasi dgn terapis fisik u menetukan posisi optimal u
3 pasien selama latihandan jumlah pengulanagan u setiap
pola pergerakan
4 evaluasi fungsi sensori ( penglihatan ,pendengaran, )
5 jelaskan rasional tipe latihan dan prosedur pada pasien
6 sediakan privacy u pasien dalam program latihan
mengatur pencahayaan, suhu ruangan, dan tingkat
7 kebisingan u meningkatkan kemampuan pasien
berkonsentrasi dalam latian
urutkan aktifitas harian pasien u meningkatkan pengaruh
8
latihanyg spesifik
awali dengan mengukurkontrol nyeri pasien sebelum
9
memulai latihan
10 berikan pakaian yg tidak ketat saat latihan
bantu pasien u mempertahankan stabilitas sendi selama
11
aktiftas motorik
gunakan splints guna mempertahankan stabilitas u
12
proximal sendi meliputi kemampuan motorik
mengevaluasi kembali kebutuhan untuk alat-alat bantu
13 secara berkala dalam kolaborasi dengan ahli terapi fisik,
terapis okupasi atau terapis pernafasan

14 bantu pasien u duduk atau berdiri dalam prosedur latihan

berikan lgi instruksi kepada pasien tentang cara yang tepat

15 untuk melakukan latihan untuk meminimalkan cedera dan
memaksimalkan efektivitas
16 tentukan citra tubuh pasien
17 orientasikan kembali psien terhadap kesadaran tubunya

18 orientasikan kembali pasien u fungsi pergerakan tubuh

latih pasien untuk secara visual memindai sisi yang terkena

19
tubuh saat melakukan aktivitas sehari-hari atau berolahraga
 sediakan isyarat step by step u msg 2 ktiiftas motorik
20
selama latihan
ajarkan pasien untuk menceritakan msg2 pergerakan yg
21
sudah dilakukan
gunakan alat bantu visual u memfasilitasi pasien belajar
22
bgaimana melakukan ADL atau latihan
23 sediakan tmpt istirahat setelah latihan
bantu pasien u mengembangkan prosedur latihan u
24
kekuatan, ketahanan dan fleksibilitas
gunakan aktifitas motorik yg memerlukan perhatian dan
25
penggunaan dua sisi tubuh
masukkan ADL dalam prosedur latihan jika
26
memungkinkan
dorong pasien u melakukan latihan mandiri jika
27
diindikasikan
bantu pasien u melakukan pemanasan atau pendinginan
28
sebelum dan sedudah latihan
29 gunakan tactile /tapping u meminimalisasi spasme otot
bantu pasien u menyiapkan dan menjaga kemajuan u
30
meningktakan kepatuhan dgn program latihan
31 pantau emosi pasien, cardio, terhadap latihan
32 pantau latihan mandiri pasien u penampilan yg benar
evaluasi kemajuan program pasien terhadap pergerekan
33
dan fungsi
berikan reinforvceement positif atas usaga pasien dlm
34
latihan fisik
35 kolborasi dengan caregiver lain u menilai ADL dan latihan
bantu pasien/ care giver u membuat revisi terhadap
36
programlatihan dirumah, jika diindikasikan
 Risk for
76 falls KET
(Resiko
jatuh) Defenisi
Peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat
menyebabkan bahaya fisik
Faktor Resiko
Usia lanjut
1 Usia di atas 65 thn
2 Wanita
3 Riwayat jatuh
4 Hidup soerang diri
5 Tungkai bawah tiruan
6 Menggunakan alat bantu (mis tongkat, walker )
7 Menggunakan kursi roda
Fisiologis
1 Anemia
2 Artritis
3 Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
4 Diare
5 Pusing ketika memutar dan menegakkan leher
6 Masalah pada kaki
7 Gangguan pada sikap tubuh
8 Gangguan pendengaran
9 Gangguan keseimbangan
10 Hambatan mobilitas fisik
Neoplasma ( yang menyebabkan keletihan atau keterbatasan
11 mobilitas)
12 Neuropati
13 Hipotensi ortostatik
14 Kondisi pasca bedah
15 Perubahan gula darah postprandial
16 Adanya penyakit akut
17 Masalah propriosepsi
18 Gangguan tidur
19 Urgensi atau inkontinensia
20 Penyakit vaskular
21 Gangguan penglihatan
Kognitif
Penurunan status mental (mis konfusi, delirium, demensia,
gangguan pengujian realitas )
Medikasi
1 Ace Inhibitor
2 Komsumsi Alkohol
3 Agens antiansietas
4 Antihipertensi
 5 Diuretik
6 Hipnotik
7 Narkotik
8 Agens penenang atau tranquilizer
9 Antidepresan trisiklin
Lingkungan
1 Lingkungan yang semraut
2 Tidak ada bahan antiselip dikamar mandi
3 Restrain atau pemasungan
4 Karpet yang berlekuk-lekuk
5 Pencahayaan ruangan yang redup atau asing
6 Kondisi cuaca
7 Lantai basah
Anak – anak
1 Berusia < 2 thn
2 Tempat tidur terletak dekat jendela
3 Tidak ada alat pengaman bayi saat berkendaraan
4 Kurangnya pengawasan orang tua
5 Gender laki-laki ketika berusia < 1 thn
6 Tidak ada pagar pengaman di tangga
7 Tidak ada pagar pengaman jendela
Bayi tanpa pengawasan di tempat tidur, meja ganti pakaian,
8 sofa, atau permukaan tinggi lainnya
Arternatif diagnosa yang disarankan
Resiko cidera
Resiko trauma
NOC
1 Pengetahuan : pengamanan anak
Kegiatan yang sesuai untuk tingkat perkembangan anak-
1 anaknya
2 Bahaya menyelam
3 Strategi untuk mencegah tenggelam
4 Strategi untuk mencegah sengatan listrik
5 Manfaat helm pelindung
6 Teknik pertolongan pertama
Penggunaan yang benar dari kursi keselamatan dan sabuk
7 pengaman
8 Usia cardiopulmonary sesuai teknik resusitasi
9 Heimlich manuver
10 Strategi untuk mencegah tersedak
11 Strategi untuk mencegah kecelakaan pertanian

12 Strategi untuk mencegah kecelakaan kendaraan bermotor

13 Strategi untuk mencegah kecelakaan siklus
14 Strategi untuk mencegah jatuh
15 Strategi untuk mencegah kecelakaan bermain di luar
 16 Strategi untuk mencegah luka bakar
17 Menggunakan detektor asap dengan benar
18 Surveilans yang tepat bermain di luar
19 Pentingnya mengajar kendaraan yang asing
20 Strategi untuk mencegah penggunaan tembakau
21 Strategi untuk mencegah penggunaan alkohol
2 Pengetahuan : pengamanan personal
1 Alat ukur pencegahan sesak nafas
2 Pengukuran pencegahan jatuh
3 Strategi mengurangi resiko
4 Langkah – langkah keamanan rumah
5 Tindakan pencegahan keselamatan di air
6 Langkah –langkah keselamatan kebakaran
7 Pencegahan terbakar
8 pencegahan elektrocution
9 pencegahan racun
10 pedoman keselamatan sepeda
11 Langkah-langkah keamanan pejalan kaki
12 manfaat helm pelindung
13 Langkah –langkah keamanan senjata api
14 Langkah – langkah keamanan berkendaraan motor
15 Prosedur emergensi
16 Risiko specifik usia keselamatan
17 Perilaku risiko pribadi
18 Risiko keselamatan kerja
19 Risiko keamanan masyarakat
3 Pencegahan prilaku jatuh
1 Indikator
2 Menempatkan hambatan untuk mencegah jatuh
3 Menggunakan pegangan tangan yang diperlukan
4 Menggunakan bar ambil sesuai kebutuhan
5 Menggunakan tikar karet di tabung / shower
6 Menggunakan sepatu pas dengan baik diikat
7 Menggunakan alat-alat bantu dengan benar
8 Menggunakan visi mengoreksi perangkat
9 Menyediakan bantuan dengan mobilitas
10 Menggunakan prosedur transfer aman
11 Memberikan pencahayaan yang cukup
12 Menggunakan bangku dan tangga dengan aman
13 Menghilangkan kekacauan, tumpahan, silau, dari lantai
14 Membersihkan karpet
Mengatur untuk menghilangkan salju dan es dari permukaan
15 jalan
16 Menyesuaikan ketinggian toilet yang diperlukan
17 Menyesuaikan ketinggian kursi sesuai kebutuhan
 18 Menyesuaikan ketinggian tempat tidur sesuai kebutuhan
19 Kontrol kegelisahan
Menggunakan tindakan pencegahan ketika mengambil obat
20 yang meningkatkan
21 Risiko untuk jatuh
4 Pencegahan prilaku : personal
1 Menyimpan makanan untuk meminimalkan pembusukan

2 Mempersiapkan makanan untuk meminimalkan kontaminasi

Menggunakan helm pelindung dan peralatan selama kegiatan
3 beresiko tinggi
4 Menggunakan sabuk pengaman dengan tepat
5 Menggunakan pakaian yang tepat untuk beraktifitas
Menggunakan strategi untuk perlindungan dari paparan
6 matahari
7 Menggunakan mekanika tubuh yang tepat
8 Menggunakan alat-alat bantu dengan benar
9 Kegiatan praktek rekreasi yang aman
10 Praktek prilaku seksual yang aman
11 Menggunakan alat dengan benar
12 Menggunakan mesin dengan benar
13 Menghindari penggunaan narkoba
14 Berikut tindakan pencegahan obat
15 Menghindari penggunaan tembako
16 Menghindari merokok di tempat tidur
Menggunakan tindakan pencegahan dengan bahan yang
17 mudah terbakar
18 Menghindari penyalahgunaan alkohol

19 Menghindari penggunaan alkohol saat mengendarai motor

Menghindari operasi motor saat menggunakan zat yang
20 merusak fungsi

21 Menggunakan strategi untuk mencegah penyakit menular

22 Menghindari prilaku beresiko tinggi
23 Mengamati batas kecepatan / aturan jalan
24 Melindungi diri dari cidera
5 Pencegahan status : terjadinya jatuh
1 Jatuh ketika sedang berdiri
2 Jatuh ketika berjalan
3 Jatuh ketika duduk
4 Jatuh dari tempat tidur
5 Jatuh saat melakukan transfer
6 Jatuh langkah mendaki
7 Jatuh langkah turun
8 Jatuh pergi ke kamar mandi
 Jatuh saat membungkuk menentukan periode waktu 24 jam /
9 1 minggu / 1 bulan
6 Pencegahan status : luka fisik
1 Kulit lecet
2 Memar
3 Laserasi
4 Luka bakar
5 Extremitas keseleo
6 Punggung keseleo
7 Fraktur extremitas
8 Fraktur pelvis / panggul
9 Fraktur hip
10 Fraktur spinal
11 Fraktur cranial
12 Fraktur wajah / muka
13 Cidera gigi
14 Cidera kepala tertutup
15 Cidera kepala terbuka
16 Gangguan mobilitas
17 Gangguan kognitif
18 Penurunan tingkat kesadaran
NIC
1 Manajemen lingkungan : keamanan
Aktivitas
Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien, berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif dan prilaku sejarah masa lalu
1
Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (fisik, biologi,
2 dan kimia)
3 Hilangkan bahaya dari lingkungan, bila memungkinkan
Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
4 risiko

Sediakan perangkat adaptif (bangku langkah dan pegangan

5 tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan
Gunakan alat pelindung (pembatasan, sisi rel, pintu terkunci,
pagar, dan gerbang) secara fisik membatasi mobilitas atau
6 akses ke situasi berbahaya
Beritahukan instansi yang berwenang untuk melindungi
lingkungan (departemen kesehatan, jasa lingkungan, EPA
7 dan polisi)

Sediakan pasien dengan nomor telepon darurat (polisi,

8 departemen kesehatan setempat, dan pusat kendali racun)
9 Pantau lingkungan untuk perubahan status keamanan
Bantu pasien dalam pindah ke lingkungan yang lebih aman
10 (rujukan untuk bantuan perumahan)
 Didik individu risiko tinggi dan kelompok tentang bahaya
11 lingkungan
Kolaborasi dengan lembaga-lembaga lain untuk
meningkatkan keamanan lingkungan (dinas kesehatan, polisi,
12 dan EPA)
2 Pencegahan jatuh
Aktivitas
Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat
1 meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
Identifikasi perilaku dan faktor-faktor yang mempengaruhi
2 risiko jatuh
3 Mengulas sejarah jatuh dengan pasien dan keluarga

Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat

4 meningkatkan potensi jatuh (lantai licin dan tangga terbuka)
Pantau kiprah, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
5 ambulasi

6 meminta pasien untuk persepsi keseimbangan, yang sesuai

7 berbagi dengan observasi pasien tentang kiprah dan gerakan

8 Sarankan perubahan gaya berjalan pasien
Latih untuk beradaptasi dengan modifikasi gaya berjalan
9 yang disarankan
10 Bantu individu bergerak dengan ambulasi

11 Sediakan alat bantu (tongkat dan walker) untuk gerakan stabil

Dorong pasien menggunakan tongkat atau walker, yang
12 sesuai
Anjurkan pasien tentang penggunaan tebu atau walker, yang
13 sesuai
14 Jaga alat bantu dalam keadaan baik
Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama
15 pemindahan pasien
16 Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien
Anjurkan pasien untuk meminta bantuan dengan gerakan,
17 yang sesuai

18 Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera

Beri tanda-tanda untuk mengingatkan pasien untuk meminta
19 bantuan ketika bangun tidur, yang sesuai
Pantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke
20 kursi dan sebaliknya
Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan
21 dari kursi roda, tempat tidur, toilet, dan sebagainya

Berikan tinggi toilet duduk untuk transfer mudah AACE

mekanis yang menyediakan kursi tinggi yang tepat, dengan
22 backreats dan sandaran lengan untuk memudahkan transfer
Sediakan tempat tidur kasur dengan pemasangan tepi untuk
23 memudahkan transfer
 Gunakan sisi rel panjang dan tinggi yang tepat untuk
24 mencegah jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan
25 Tempatkan tempat tidur mekanik pada posisi terendah
Berikan permukaan tidur dekat dengan lantai, sesuai
26 kebutuhan
Sediakan tempat duduk di bag kursi untuk membatasi
27 mobilitas, yang sesuai
Tempatkan irisan busa di kursi kursi untuk mencegah yang
28 timbul dari pasien, yang sesuai
Gunakan sebagian diisi kasur air di tempat tidur untuk
29 membatasi mobilitas, yang sesuai
Berikan pasien kemudahan tergantung dengan cara
memanggil bantuan (bel atau cahaya call) ketika pengasuh
30 tidak hadir
31 Jawaban panggilan cahaya segera
32 Bantu ke toilet pada interval yang sering dijadwalkan
Gunakan tempat tidur alarm untuk mengingatkan pengurus
33 individu yang bangun tidur, yang sesuai
Bagian ambang batas pintu dan tepi langkah, sesuai
34 kebutuhan
Hindari furniture dataran rendah (bangku dan meja) yang
35 menimbulkan bahaya tersandung
36 Hindari kekacauan pada permukaan lantai
Berikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan
37 visibilitas
38 Berikan lampu malam di samping tempat tidur
39 Berikan pegangan tangan terlihat dan ambil batangan
40 Tempat gerbang di pintu terbuka menuju tangga
41 Sediakan nonslip, nontrip permukaan lantai
42 Berikan permukaan nonslip di bak mandi atau shower
Sediakan bangku yang kokoh untuk memfasilitasi
43 kemudahan pencapaian langkah
44 Sediakan tempat penyimpanan yang mudah dijangkau
Sediakan furnitur berat yang tidak akan jatuh jika digunakan
45 untuk dukungan
46 Orientasi fisik pasien"​​setup" dari kamar
Hindari penataan ulang yang tidak perlu pada lingkungan
47 fisik
Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas, kencangkan
48 aman, dan memiliki sol nonskid
Anjurkan pasien untuk memakai kacamata resep,
49 sebagaimana mestinya, ketika keluar dari tempat tidur
Ajarkan keluarga untuk mengingat tentang resiko faktor yang
berkontribusi untuk jatuh dan bagaimana mereka bisa
50 menurunkan resiko ini
51 Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keamanan
Ingatkan keluarga pada pentingnya pegangan tangan saat naik
52 tangga, di kamar mandi dan di trotoar
Membantu keluarga dalam mengidentifikasi bahaya di dalam
53 rumah dan memodifikasinya
 54 Sarankan sepatu yang aman
Anjurkan pasien untuk menghindari es dan permukaan luar
55 licin lainnya
Kembangkan cara-cara pasien untuk berpartisipasi dengan
56 aman dalam kegiatan rekreasi

57 Biasakan program latihan fisik rutin yang mencakup berjalan

Berikan tanda-tanda untuk mengingatkan staf bahwa pasien
58 yang berisiko tinggi untuk jatuh
3 Penyuluhan : keamanan bayi
Aktivitas

Berikan pengetahuan pada orang tua dengan menulis materi

1 yang sesuai dengan kebutuhan yang telah di identifikasi
Anjurkan orangtua/ caregiver untuk menginstal dan
menggunakan kursi mobil sesuai dengan yang
2 direkomendasikan

Anjurkan orangtua /caregiver meletakkan bayi yang tidur dan

3 menjaga tempat tidur longgar, bantal, dan mainan dari boks
Anjurkan orangtua / care giver untuk menggunakan box yang
4 membuat bayi aman
Anjurkan orangtua / care giver untuk tidak pernah gemetaran,
5 melemparkan ke ayunanan bayi ke udara
4 Penyuluhan : keamanan todler

Anjurkan orangtua / care giver dengan bahan-bahan tertulis

1 yang sesuai kebutuhan pengetahuan yang diidentifikasi
Anjurkan orangtua / care giver untuk menghentikan
2 pemberian susu botol
Anjurkan orangtua / care giver untuk menawarkan padatan
3 bertekstur
Anjurkan orangtua / care giver untuk tetap menggunakan
4 sendok dan self makan
Anjurkan orangtua / care giver untuk memperkenalkan
5 produk susu
Anjurkan orangtua / care giver untuk menyediakan makanan
6 ringan yang sehat
Anjurkan orangtua / care giver untuk menawarkan porsi kecil
7 dan sering disusui
Anjurkan orangtua / care giver untuk menghindari "diet"
8 makanan / minuman
menghindari gaya makan yang mengalami penurunan nafsu
9 makan
 Risk for
imbalanced body
Temperature
77 Defenisi KET
(Resiko
ketidakseimbanga
n suhu tubuh)
Beresiko terhadap kegagalan untuk memelihara
suhu tubuh dalam batas normal
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Perubahan laju metabolisme
2 Dehidrasi
Terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk,
3
hangat atau panas
4 Usia yang ekstrem
5 Berat badan yang ekstrem
Kesakitan atau atau trauma yang mempengaruhi
6
pusat pengatur suhu
7 Inaktifitas
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
8
lingkungan
Pengobatan yang menyebabkan vasokontriksi
9
atau vasodilatasi
10 Sedasi
11 Aktifitas berlebihan
NOC
1 Termoregulasi
1 Menggigil ketika dingin
2 Denyut jantung apical
3 Tingkat denyut nadi radial
4 Rata-rata pernafasan
5 Melaporkan kenyamanan termal
6 Peningkatan suhu kulit
7 Penurunan suhu kulit
8 Hipertermia
9 Hipotermia
10 Sakit kepala
11 Nyeri otot
12 Lekas marah
13 Mengantuk
14 Perubahan warna kulit
Otot berkedut
Dehidrasi
 Kram panas
2 Termoregulasi: bayi baru lahir
1 Peningkatan berat badan
2 Tidak menggigil
3 Menganggap retensi panas dengan hipertermia
Menganggap retensi pembuangan panas dengan
4
hipotermia
5 Weaning from isolette to crib
6 Kesimbangan asam/basa
3 Pemantauan tanda vital
Pantau tekanan darah, nadi, suhu dan status
1
pernafasan
2 Catat flutuasi dari tekanan darah

Monitor tekanan darah sambil berbaring, duduk,

3
dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi.

Lakukan auskultasi tekanan darah pada kedua

4
kelompok dan bandingkan, yang sesuai

Monitor tekanan dara,h, nadi, dan pernafasan

5
sebelum, selama dan setelah aktifitas, yang sesuai

Mulai dan pertahankan alat pemantauan suhu

6
terus menerus
Monitor dan laporkan tanda dan gejala dari
7
hipotermia dan hipertemia
8 Monitor adanya dan kulaitas dari nadi
Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan
9
perhatikan perbedaannya, yang sesuai
10 Monitor nadi paradaksus
11 Monitor nadi alternant
Monitor pelebaran atau penyempitan tekanan
12
nadi
13 Monitor irama jantung dan laju
14 Monitor nada jantung
Monitor rata-rata respirasi dan irama (kedalaman
15
dan simetri)
16 Monitor suasana panas
17 Monitor suara paru
18 Monitor pulse oximetry
Monitor pola pernafasan normal (contoh; cheyne
19 stokes, kussmaul, biot, apneustic, ataxic dan
execessive sighing).
 Monitor warna kulit, temperature, dan
20
kelembaban
21 Monitor kuku clubbing
Monitor adanya cushing tria (contoh; tekanan
22 nadi, bradikardi, tingkatkan tekanan darah
sistolik).
23 Monitor sianosis dari sentral dan peripheral
Identifikasi kemungkinan penyebab dari
24
perubahan dari tanda-tanda vital
NIC
1 Regulasi suhu
Monitor suhu setidaknya setiap 2 jam, yang
1
sesuai
2 Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
Mengadakan pemantauan suhu secara terus
3
menerus
Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi yang
4
sesuai
5 Moinitor warna kulit dan temperature
Monitor dan laporkan tanda dan gejala dari
6
hipotermia dan hipertermia
Promosikan cairan dan asupan nutrisi yang
7
adekuat
Bungkus bayi segera setelah lahir untuk
8
mencegah kehialnagan panas
Bungkus bayi berat lahir rendah dalam plastic
(polyethylene, polyurethane) setelah lahir saat
9
masih dengan ketuban, yang tepat dan sesuai
denga protocol
Terapkan topi stockinette untuk mencegah
10
kehilangan panas pada bayi baru lahir
Tempatkan bayi di isolette atau dibaah lebih
11
hangat, sesuai kebutuhan
Menjaga kelembaban sebesar 50% atau lebih
12
untuk mengurangi kehilangan panas
Prewarm items (contoh; selimut, snugglies)
13
ditempatkan disamping bayi dalam incubator
Instruksikan pasien bagaimana mencegah
14
kepenatan panas dan pitam panas
Diskusikan pentingnya termoregulasi dan efek
15
negatif yang mungkin lebih mengerikan
 Instruksikan pasien, terutama pasien lansia
16 tentang tindakan untuk mencegah hipotermia dari
paparan dingin

Instruksikan pasien indikasi dari kepenatan panas

17
dan pengobatan yang darurat, yang sesuai

Informasikan tentang indikasi dari hipotermia dan

18
pengobatan darurat yang sesuai
Gunakan kasur panas, selimut hangat, dan
19 lingkungan sekitar hangat untuk menaikkan suhu
tubuh
Gunakan kasur dingin, selimut sirkulasi air,
amndi hangat, es atau gel aplikasi pad, dan
20
kateter pendinginan intravascular untuk suhu
tubuh lebih rendah
Sesuiakan suhu lingkungan untuk kebutuhan
21
pasien
22 Berikan obat antipiretik , yang sesuai

Pertahankan normothermia pada pasien yang

baru meninggal yang donor organ dengan
meningkatkan suhu udara ambient, penggunaan
23
lampu, pemanasan inframerah, udara hangat, atau
selimut air, atau berangsur-angsur hangat cairan
IV, yang sesuai
2 Regulasi suhu: Preoperatif
Identifikasi & diskusikan jenis anesthesia yang
1
direncanakan untuk pasien dengan tim bedah
Identifikasi pasien faktor-faktor resiko untuk
mengalami kelaianan pada suhu tubuh (contoh;
anastesi regional umu atau besar, usia, trauma
2
tubuh, pasien dengan luka bakar, berat badan
rendah, resiko pribadi atau keluarga untuk
hipertermia yang membahayakan.

Hangatkan pasien dengan alat pemanas aktif

3 (contoh; pemanas udara) untuk setidaknya 15
menit sebelum dimulainya anastesia.
Bawa pasien untuk menggunakan alat pemanas
4
(contoh; dipanaskan), yang sesuai
Terapkan dan atur alat pemanas aktif (contoh;
5
pemanas udara).
 Sesuaikan suhu kamar untuk meminimalkan
resiko (contoh; selain pemanas udara dari area
6
yang terpapar, untuk menjaga suhu ruangan diatas
73,4 F atau 23 C).
Minimalkan pasien paparan selama bedah
8
prepping dan prosedur, bila memungkinkan
Berikan larutan irigasi panas atau dingin, yang
9
sesuai
Berikan cairan intravena panas atau dingin, yang
10
sesuai
11 Sediakan dan irigasi darh yang hangat
Bantu dalam penyediaan panas, gas dilembabkan
12
pada ansetesi, yang sesuai
Sediakan gas intraperitoneal yang dipanaskan
13
(contoh; karbondioksida), untuk laparaskopi.
Hentikan kegiatan pemanasan aktif (contoh; buat
14
pemanas udara, yangsesuai.
15 Monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu tubuh
Monitor peningkatan suhu tubuh yang abnormal
16
disengaja atau tidak disengaja.
17 Monitor hasil elektrokardiografi
Monitor karbondioksida yang kadarluarsa
18
(capnograpy).
Monitor hasil laboratorium (gas darah arteri),
19
elektrolit).
Pastikan peralatan pemanasan aktif dan berada
20
ditempat dan dalam keadaan baik.
Jaga peralatan emergency dan perlengkapan
untuk hipertermia yang hebat per protocol,
21
termasuk dantrolen natrium didaerah perioperatif
dan perianastesia.
22 Mulai protokol untuk hipertermia yang hebat
23 Siapkan atau kelola dantrolene sodium
Komunikasikan pada pasien tentang resiko
24 kelainan temperature (contoh; pribadi atau
keluarga untuk hipertermia yang hebat)
Pastikan suhu tubuh yang tepat sampai pasien
25
terjaga dan waspada
78
Risk For Infection Defenisi KET
(Resiko penyebaran
infeksi)
Beresiko terhadap invasi organisme pathogen
Faktor resiko
1 Penyakit kronis
2 Penekanan system imun
3 Ketidakadekuatan imunitas dapatan
Pertahanan primer tidak adekuat (seperti :
kulit luka, trauma jaringan, penurunan kerja
4
silia, stasis, stasis cairan tubuh, perubahan PH
sekresi dan gangguan peristalsis).
Pertahankan lapis kedua yang tidak memadai
5 (seperti : haemoglobin turun, leukopenia dan
supresi respons inflamsi)
Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap
6
pathogen.
Pengetahuan yang kurang untuk menghindari
7
pajanan petogen
8 Prosedur invasif
9 Malnutrisi
10 Agens farmasi (seperti : obat imunosupresi)
11 Pecah ketuban
12 Kerusakan jaringan
13 Trauma
NOC
Pengenalan resiko komunitas : penyakit
1
menular
Penilaian terhadap semua kelompok dengan
1
resiko tinggi
Pemeriksaan untuk penyakit infeksi meliputi
2 sistem pengumpulan data laporan dan follow
up
Investigasi dan pencatatan dari resiko utama
3
untuk penyakit infeksi
4 Pelaporan terjadinya penyakit esmedeted
Ketersediaan dari pelayanan pengobatan
5
untuk individual yang terinfeksi
Ketentuan produk untuk menurunkan
6
penyebaran penyakit
 Membangun kebijakan dan surveilan untuk
7 memastikan penyimpanan makanan yang
aman, penanganan dan persiapan
Konsistensi pemeriksaan air dengan peraturan
8
lokal, negara dan federal
Meningkatkan sebaran imunisasi untuk
9
komunitas
10 Rencana untuk imunisasi massal
11 Pendirian program surveilan infeksi
12 Pendirian program kontrol infeksi
Ketersediaan dari kemopropilaksis untuk
13
pelancong
14 Bukti dari kontrol lingkungan
15 Pendirian kebijakan monitoring lingkungan
16 Pendirian vaksinasi binatang lokal
Ketersediaan pelayanan kesehatan untuk
17
mencegah penyakit comunicable
18 Akses untuk pelayanan kesehatan
Edukasi publik dengan secara budaya yang
19
tepat tentang penularan penyakit infeksi
Mendukung kebijakan mengontrol penyakit
20
infeksi
Pemantauan morbility dari penyakit
21
comunicable
Pemantauan mortality dari penyakit
22
comunicable
Pemantauan komplikasi dari penyakit
23
comunicable
2 Status imun
1 Fungsi gastrointestinal
2 Fungsi pernafasan
3 Suhu tubuh
4 Integritas kulit
5 Integritas mukosa
6 Imunisasi saat ini
7 Screening untuk infeksi saat ini
8 Peningkatan antibody terhadap infeksi
9 Skin test kulit yang terpapar
10 Jumlah sel darah putih yang absolut
11 Jumlah sel darah putih yang differensial
12 Tingkat sel T4
13 Tingkat sel T8
14 Complement level
 15 Temuan x-ray timus
16 Infeksi berulang
17 Tumor
18 Penurunan berat badan
19 Cronic fatique
3 Keparahan infeksi
1 Ruam
2 Uncrusted vesicles
3 Discharge berbau busuk
4 Sputum purulen
5 Drainase purulen
6 Pyuria
7 Demam
8 Hipotermi
9 Ketidakstabilan suhu
10 Nyeri
11 Tendesness
12 Gastrointestinal symptoms
13 Lymphadenopathy
14 Malaise
15 Dingin
16 Gangguan kognitif dijelaskan
17 Letargi
18 Kehilangan nafsu makan
19 Chest x-ray infiltrasi
20 Kolonisasi kultur darah
21 Vaskular access device colonization
22 Kolonisasi kultur sputum
23 Kolonisasi kultur cairan cerebrospinal
24 Kolonisasi lokasi luka
25 Kolonisasi kultur urin
26 Kolonisasi kultur tinja
27 Peningkatan jumlah sel darah putih
28 Penurunan jumlah sel darah putih
4 Keparahan infeksi : Bayi baru lahir
1 Ketidakstabilan temperatus
2 Hipotermi
3 Tachypnea
4 Tachycardia
5 Bradycardia
6 Aritmia
7 Hipotensi
8 Hipertensi
 9 Pucat
10 Kulit berbintik-bintik
11 Sianosis
12 Dingin, kulit lembab dan dingin
13 Vomiting
14 Diare
15 Distensi abdomen
16 Intoleransi makanan
17 Letargi
18 Mudah tersinggung
19 Kejang
20 Gelisah
21 Menangis keras
22 Rash
23 Uncrusted vesikel
24 Discharge berbau busuk
25 Purulent drainage
26 Konjungtivitis
27 Infeksi umbilikus
28 Kolonisasi kultur darah
29 Kolonisasi kultur are luka
30 Kolonisasi kultur urin
31 Kolonisasi kultur tinja
32 Chest x-ray infiltrat
33 Kolonisasi kultur cairan serebrospinal
34 Peningkatan jumlah sel darah putih
35 Penurunan jumlah sel darah putih
5 Pengendalian resiko
Mencari informasi terkini tentang risiko
1
kesehatan
2 Identifikasi faktor resiko
3 Mengakui faktor resiko seseorang
4 Mengakui kemampuan merubah prilaku
5 Monitor faktor resiko lingkungan
6 Monitor faktor resiko seseorang
7 Mengembangkan strategi efektif faktor resiko
8 Menyesuaikan strategi kontrol resiko
9 Melakukan strategi untuk kontrol resiko
10 Follows strategi kontrol resiko yang dipilih
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
11
risiko
12 Menghindari paparan ancaman kesehatan
 Partisipasi dalam skrining untuk masalah
13
kesehatan
6 Penyembuhan luka : Primer
1 Penutupan kulit
2 Penutupan tepi luka
3 Pembentukan bekas luka
4 Drainase purulen
5 Drainase serosa
6 Drainase Sanguineous
7 Drainase Serosanguineous
8 Drainase Sanguineous dari drain
9 Drainase Serosanguineous dari drain
10 Eritema kulit Sekitarnya
11 Memar kulit Sekitarnya
12 Edema periwound
13 Peningkatan suhu kulit
14 Bau busuk pada luka
7 Penyembuhan luka : Sekunder
1 Granulasi
2 Pembentukan bekas luka
3 Penurunan ukuran luka
4 Drainase purulen
5 Drainase serosa
6 Drainase Sanguineous
7 Drainase Serosanguineous
8 Eritema kulit Sekitarnya
9 Peradangan luka
10 Periwound edema
11 Kulit melepuh
12 Kulit maserasi
13 Necrosis
14 Peluruhan
15 Tunneling
16 Merusak
17 Pembentukan saluran sinus
18 Bau busuk luka
NIC
Circulatory care : arteri insufficiency
1
( meningkatkan sirkulasi arteri)
Lakukan penilaian yang lengkap pada
1 sirkulasi perifer ( nadi perifer, edema,
capilarry refill, warna dan suhu
2 Tentukan Ankle Brakhial Indeks (ABI)
 3 Evaluasi adanya edema perifer dan nadi
Inspeksi adanya ulcer arteri atau adanya
4
kerusakan jaringan
Monitor derajat ketidaknyaman atau nyeri
5
dengan latihan saat malam atau saat istirahat
Posisikan ekstremitas dalam posisi
6
menggantung dengan tepat
Berikan antiplatelet /obat anticoagulan
7
dengan benar
8 Ganti posisi pasien setiap 2 jam
9 Dorong pasien untuk latihan jika ditoleransi
10 Lindungi ekstremitas dari injuri
Berikan kehangatan ( pakaian tidur,
11
meningkatkan suhu ruangan ) dgn tepat
Ajarkan pasien faktor yg bisa mengganggu
12 sirkulasi ( merokok, pakaian ketat, terpapar
suhu dingin)
13 Ajarkan pasien uperawatan kaki
Hindari menerapkan panas langsung pada
14
ekstremitas
Pertahankan hidrasi adekuat u menurunkan
15
vikositas darah
Pantau status cairan meliputi intake dan
16
output
17 Lakukan wound care
2 Manajemen penyakit menular
Memantau populasi yang berisiko untuk
1 pemenuhan pencegahan dan regimen
pengobatan
Memantau keberlanjutan imunisasi adekuat
2
pada populasi yang ditargetkan
Memberikan vaksin kepada populasi yang
3
ditargetkan sebagaimana tersedia
Memantau kejadian paparan penyakit menular
4
selama wabah diketahui
5 Memantau sanitasi
Memantau faktor lingkungan yang
6
mempengaruhi penularan penyakit menular
Memberikan informasi tentang persiapan dan
7 penyimpanan yang memadai dari makanan
sesuai kebutuhan
 Memberikan informasi tentang kontrol yang
8 memadai dari vektor dan hewan host reservoir
sesuai kebutuhan
Menginformasikan kepada publik mengenai
9 penyakit dan kegiatan yang berhubungan
dengan manajemen sesuai kebutuhan
Mempromosikan akses terhadap pendidikan
kesehatan yang memadai terkait dengan
10
pencegahan dan pengobatan penyakit menular
dan pencegahan kekambuhan
Meningkatkan sistem surveilans penyakit
11
menular sesuai kebutuhan
Mempromosikan undang-undang yang
12 menjamin pemantauan dan pengobatan yang
tepat untuk penyakit menular
Melaporkan kegiatan kepada instansi yang
13
tepat, sesuai kebutuhan
3 Skrining kesehatan
Tentukan populasi sasaran untuk pemeriksaan
1
kesehatan
Iklankan layanan pemeriksaan kesehatan
2
untuk meningkatkan kesadaran masyarakat
Sediakan akses mudah kelayanan
3
pemeriksaan (waktu dan tempat)
Janjikan jadwal untuk meningkatkan efisiensi
4
dan perawatan dirri
Gunakan instrumen pemeriksaa kesehatan
5
yang valid terpercaya
Instruksikan pemikiran dan tujuan
6
pemeriksaan kesehatan dan pemantauan diri
Peroleh informed consent untuk prosedur
7
pemeriksaan kesehatan yang sesuai
8 Jaga privacy dan kerahasiaan
Sediakan kenyamanan selama prosedur
9
pemeriksaan
Dapatkan riwayat kesehatan yang sesuai
10 termasuk uraian kebiasaan kesehatan, faktor
resiko dan obat-obatan
Dapatkan riwayat kesehatan keluarga yang
11
sesuai
12 Lakukan pemeriksaan fisik yang sesuai
 Ukur TD, TB, BB, persen lemak tubuh,
13 kolesterol dan kadar gula darah dan urinalisis
yang sesuai
Lakukan (rujuk) untuk papsmer, mamografi,
14 cek prostat, EKG, pemeriksaan testis dan visi
cek yang sesuai
15 Dapatkan spesimen untuk analisis
Selesaikan bagian kesehatan yang tepat atau
16 catatan lainnya untuk memantau hasil
abnormal, seperti tekanan darah tinggi
Berikan informasi pemantauan diri yang tepat
17
selama pemeriksaan
Berikan hasil pemeriksaan kesehatan pada
18
pasien
Informasikan keterbatasan dan margin off
19
error pasien dari uji skrining tertentu
Berikan nasehat tentang pengobatan alternatif
20 atau kebutuhan terhadap temuan abnormal
untuk evaluasi
Rujuk pasien ke penyedia layanan kesehatan
21
lainnya yang diperlukan
Berikan tindak lanjut kontak untuk pasien
22
dengan temuan yang abnormal
4 Manajemen imunisasi

Ajarkan orang tua tentang rekomendasi

imunisasi yang diperlukan untuk anak-anak,
jalur adminirtrasi obatnya, alasan dan manfaat
1 penggunaan, reaksi yang merugikan, dan
jadwal, efek samping (Hepatitis B, difteri,
tetanus, pertusis, H influensa, campak, polia,
gondok, rubella dan varicella)

Informasikan individu tentang imunisasi

protektif yang diharuskan oleh pemerintah
2
saat ini terhadap penyakit (influenza,
pneumokokus dan vaksinasi hepatitis B)

Ajarkan orang tua tentang vaksinasi yang

tersedia dalam hal kejadian khusus
3 dan/terpapar (cholera,influenza, wabah,
rabies, cacar, demam tifoid, tifus demam
kuning dan TBC)
Berikan laporan informasi vaksin yang
4
disiapkan oleh CDC
 Sediakan dan perbaharui buku harian untuk
5
pencatatan tanggal dan jenis imunisasi
Identifikasi tehnik administrasi yang tepat
6
termasuk administrasi iklan simultan
Identifikasi rekomendasi terbaru mengenai
7
penggunaan imunisasi
8 Ikuti lima benar pemberian obat
Perhatikan riwayat medis dan riwayat alergi
9
pasien
Lakukan suntikan untuk bayi dipaha
10
anterolateral yang sesuai
Informasi vaksinasi berdasarkan dokumen
11
(pasien, nomor, tanggal kadaluarsa)
Informasikan keluarga tentang imunisasi yang
12 diwajibkan oleh hukum pada preschool, TK,
SMP, SMA
Audit catatan kelengkapan imunisasi sekolah
13
secara tahunan
Beritahu individu/keluarga ketika imunisasi
14
tidak up to date
Informasikan pada pelancong tentang
15 vaksinasi yang tepat untuk perjalanan ke luar
negeri

Identifikasi kontraindikasi untuk pemberian

imunisasi yang benar (reaksi anafilaksis
16
terhadap vaksin sebelumnya dan penyakit
sedang atau berat dengan atau tanpa demam)

Jelaskan bahwa penundaa dalam administrasi

17 imunisasi tidak menunjukkan pengulangan
jadwal
Amankan informed consent untuk mengelola
18
vaksin

Bantu keluarga dengan perencanaan keuangan

19 untuk membayar imunisasi (cakupan asuransi
dan departemen kesehatan klinik)

Identifikasi penyedia layanan untuk

20 berpartisipasi dalam program federal "vaksin
untuk anak-anak di berikan gratis
Informasikan orang tua dari manfaat
21
kenyamanan setelah pemberian obat anak
 Amati pasien untuk jangka waktu tertentu
22
setelah pemberian obat
Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
23
yang tepat
Tentukan status imunisasi pada kunjungan
pemeriksaan kesehatan (termasuk ruang
24
gawat darurat dan rumah sakit) dan
memberikan imunisasi yang diperlukan

Advokasi untuk program dan kebijakan yang

memberikan imunisasi gratis atau terjangkau
25
untuk semua populasi mendukung registry
nasional untuk melacak status imunisasi

5 Perawatan luka insisi

Jelaskan prosedur kepada pasien,
1
menggunakan persiapan sensorik
Periksa lokasi insisi untuk kemerahan,
2 pembengkakan, atau tanda-tanda dehiscence
atau eviskerasi
3 Catat Karakteristik drainase apapun
4 Memantau proses penyembuhan di luka insisi

Bersihkan daerah sekitar insisi dengan larutan

5
pembersih yang tepat
Swab dari daerah bersih menuju daerah yang
6
kurang bersih
Memantau sayatan adanya tanda dan gejala
7
infeksi
8 Memfasilitasi pasien melihat luka insisi
Anjurkan pasien tentang cara merawat luka
9
insisi selama mandi
Ajarkan pasien bagaimana untuk
10
meminimalkan tekanan pada luka insisi
Ajarkan pasien dan / atau keluarga cara
11 merawat luka insisi, termasuk tanda-tanda dan
gejala infeksi
6 Pengendalian infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
1
lokal
2 Monitor sifat infeksi
Kaji ulang riwayat perjalanan global dan
3
internasional
4 Monitor hitung granulosit, WBC
5 Kaji neutropenic, sesuai kebutuhan
6 Batasi pengunjung
Hindari kontak intim dengan hewan
7 peliharaan dan kumpulan
immunocompromised

8 Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

9
beresiko
10 Pertahankan teknik isolasi k/p
11 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
12
kemerahan, panas, drainase
13 Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
14 Lakukan kultur, jika perlu
15 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
16 Dorong masukan cairan
17 Dorong istirahat
Monitor perubahan tingkat energi atau
18
kelemahan umum
Dorong peningkatan latihan dan mobilitas,
19
sesuai keadaan
Dorong untuk nafas dalam dan batuk efektif
20
sesuai kebutuhan
21 Kelola agent imunisasi, sesuai kebutuhan
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
22
sesuai resep
23 Jaga keputusan penggunaan antibiotik
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
24
perbedaan antara infeksi virus dan bakteri
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
25 infeksi dan kapan melaporkannya kepada
petugas kesehatan
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
26
menghindari infeksi
Hilangkan buah segar, sayuran, merica pada
27
diet pasien dengan neutropenia
Pindahkan bunga dan tumbuhan segar pada
28
area perawatan pasien sesuai keadaan
29 Sediakan ruang privasi, sesuai kebutuhan
Yakinkan keamanan air dengan memasak dan
30 memeriksa kadar agar kadar chlorin tidak
tinggi sesuai kebutuhan
 Laporkan kecurigaan infeksi kepada personel
31
kontrol infeksi
Laporkan kultur positif kepada personel
32
kontrol infeksi
7 Perlindungan infeksi
Memonitor tanda-tanda dan terjadinya tanda
1
infeksi sistemik dan lokalisasi
2 Memantau kerentanan terhadap infeksi
Review riwayat perjalanan internasional dan
3
global
Memantau jumlah absolut granulosit, WBC,
4
dan hasil diferensial
Melakukan tindakan pencegahan neutropenia
5
yang sesuai
6 Membatasi jumlah pengunjung, yang sesuai
Menghindari kontak dekat antara hewan
7 peliharaan dan hewan host
immunocompromised
Memeriksa semua pengunjung untuk penyakit
8
menular
9 Menjaga asepsis untuk pasien yang berisiko
10 Mempertahankan tehnik isolasi yang sesuai
Memberikan perawatan kulit yang tepat untuk
11
daerah edema
Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
12 redness, hangat yang ekstrim atau
pengeluaran
Inspeksi kondisi dari insisi pembedahan atau
13
luka
14 Memperoleh kultur sesuai kebutuhan
15 Mempromosikan asupan gizi yang cukup
16 Menganjurkan intake cairan yang sesuai
17 Menganjurkan istirahat
Lakukan pemantauan perubahan tingkat
18
energi atau malaise
Menganjurkan meningkatkan mobilisasi dan
19
latihan yang sesuai
Melakukan napas dalam dan batuk yang
20
sesuai
21 Mengelola agen imunisasi yang sesuai
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
22
yang diresepkan
 Mempertahankan penggunaan antibiotik
23
secara bijaksana
Jangan mencoba perlakuan antibiotik
24
terhadap infeksi virus
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
25
perbedaan infeksi virus dan bakteri
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
26
melaporkannya ke penyedia layanan
kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota keluarga
27
bagaimana cara mengatasi infeksi
Mengurangi buah-buahan segar, sayuran dan
28
merica dalam diet pasien dengan neutropenia
Mengeluarkan bunga segar dan tanaman dari
29
are pasien yang sesuai

30 Menyediakan kamar pribadi sesuai kebutuhan

Memastikan keamanan air dengan

31 membentuk hyperchlorination dan
superheating
Melaporkan dugaan infeksi personil dan
32
pengendalian infeksi
Melaporkan kultur positif untuk personil
33
pengendalian infeksi
8 Surveilans komunitas

Mengidentifikasi tujuan, prosedur dan

1 mekanisme pelaporan untuk sistem pelaporan
data kesehatan sukarela yang diperlukan

Mengumpulkan data yang terkait dengan

2 kejadian kesehatan, seperti penyakit dan
cedera dilaporkan
Menetapkan frekuensi pengumpulan data dan
3
analisis
Laporan data menggunakan standar
4
mekanisme pelaporan
Berkolaborasi dengan instansi lain dalam
5
pengumpulan, analisis dan pelaporan data
Menindaklanjuti laporan kepada badan-badan
6 yang tepat untuk memastikan akurasi dan
kegunaan informasi
 Insruksikan pasien, keluarga dan lembaga
7 tentang pentingnya tindak lanjut pengobatan
penyakit menular

Berpartisipasi dalam pengembangan program

(misalnya mengajar, pembuatan kebijakan,
8
lobi) yang terkait dengan pengumpulan data
masyarakat dan pelaporan

Menggunakan laporan untuk mengenali perlu

9 untuk pengumpulan data tambahan, analisis
dan interpretasi
9 Penyuluhan sek yang aman
Bahas sikap pasien tentang berbagai metode
1
pengendalian kelahiran
Anjurkan pasien pada penggunaan metode
2
kontrasepsi yang efektif yang sesuai
Kaitkan keyakinan agama dalam diskusi
3
kontrol kelahiran yang sesuai
Diskusikan abstain sebagai alat kontrol
4
kelahiran yang sesuai
Dorong pasien untuk menjadi selektif ketika
5
memilih pasangan seksual yang sesuai
Tekankan pentingnya mengetahui riwayat
6
mitra seksual yang sesuai
Anjurkan pasien pada praktek-praktek seksual
beresiko rendah seperti yang menghindari
7
penetrasi tubuh atau pertukaran citra tubuh
yang sesuai
Sediakan pasien kondom/spermisida yang
8
sesuai
Dorong pasien beresiko tinggi untuk penyakit
9 menular seksual untuk mencari pemeriksaan
rutin
Rujuk pasien dengan masalah seksual
10 bertanya dengan dokter yang tepat yang
sesuai
Rencakan kelas-kelas pendidikan seks untuk
11
kelompok pasien yang sesuai
10 Penyuluhan seksualitas
Ciptakan suasana menerima, tidak
1
menghakimi
Jelaskan anatomi fisiologi tubuh manusia
2
pada wanita dan pria
 Diskusikan tanda fertility (hubungan
3
pembuahan dan siklus haid)
Jelaskan perkembangan emosional selama
4
masa kanak-kanak dan remaja
Fasilitasi komunikasi antara anak-anak,
5
remaja dan orang tua
Dukung orang tua sebagai peran pendidik
6
seksual utama pada anak-anaknya
Member pendidikan pada orang tua tentang
7 pertumbuhan dan perkembangan seksual
selama masa hidup
Memberikan orang tua bahan bimbingan
8
seksuality dengan bibiografi
Diskusikan nilai-nilai, bagaimana kita
9 mendapatkan mereka dan efeknya pada
pilihan kita dalam hidup
10 Kemukakan makna peran seksual
Diskusikan prilaku seksual dan kesesuaian
11 cara mengungkapkan perasaan sesuai
kebutuhan seseorang
Informasikan anak dan remaja konsekuensi
12 negatif pada kesuburan awal (kemiskinan,
hilangnya pendidikan dan peluang karir)
Ajarkan anak dan remaja tentang penularan
13
penyakit seksual dan AIDS
Promosikan tanggung jawab atas prilaku
14
seksual
15 Diskusikan manfaat pada larangan
Informasikan anak dan remaja efek
16
kontrasepsi
Bantu remaja dalam memilih kontrasepsi
17
yang aman dan sesuai

Fasilitasi bermain peran dimana pengambilan

keputusan dan keterampilan komunikasi
18
asertif dapat dipraktekkan untuk melawan
tekanan sosial dan rekan dari aktivitas seksual

Tingkatkan harga diri melalui peran rekan

19
role model dan bermain peran
11 Perawatan luka
1 Ganti balutan dan pita perekat
Cukur rambut sekitar daerah yang terkena,
2
sesuai kebutuhan
 Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
3
warna, ukuran, dan bau
4 Ukur luka, yang sesuai
Buang bahan yang ada pada luka (Seperti,
5
kaca, kerikil, logam), sesuai anjuran
Bersihkan dengan saline normal atau
6
pembersih tidak beracun, yang sesuai
7 Berikan perawatan luka, sesuai kebutuhan
Lakukan perawatan luka tekan, sesuai
8
kebutuhan
Gunakan salep yang sesuai dengan kulit / lesi,
9
yang sesuai
10 Oleskan salep, sesuai dengan jenis luka
11 Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan
Menjaga teknik pembalut steril ketika
12
melakukan perawatan luka, yang sesuai
Ubah balutan yang sesuai dengan jumlah
13
eksudat dan drainase
Periksa luka dengan setiap perubahan pada
14
balutan
Secara teratur membandingkan dan mencatat
15
setiap perubahan luka
Posisikan untuk menghindari ketegangan
16
pada luka, sesuai anjuran
Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam,
17
sesuai anjuran
18 Mendorong cairan, yang sesuai
Gunakan unit TENS (transkutan Listrik Nerve
19 Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan
luka, yang sesuai
Mengurangi tekana pada tempat perangkat
20 ( busa, kasur atau gel, tumit atau siku
bantalan, bantal kursi), yang sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga pada
21 penyimpanan dan pembuangan balutan dan
perlengkapan
Anjurkan pasien atau anggota keluarga
22
tentang prosedur perawatan luka
 Risk for Infeksion (Resiko
79 Defenisi:
infeksi)
Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor Resiko
1 Penyakit kronik
2 Penekanan sistem imun
3 Inadekuat imun yang didapat

Pertahanan primer inadekuat ( mis kerusakan kulit, trauma jaringan, penurunan

4
kerja silia, stasis cairan tubuh, perubahan pH sekresi, gangguan peristaltik )

Pertahanan sekunder inadekuat ( mis penurunan Hb, leukopenia, supresi respon

5
inflamasi )
6 Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen
7 Prosedur invasif
8 Malnutrisi
9 Agens farmasi
10 Kerusakan jaringan dan peningkatan pemajanan lingkungan
11 Trauma
Data Subjektif
-
Data Objektif
-
Alternatif Diagnosa yang disarankan
1 Risiko cedera
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 Ketidakefektifan perlindungan diri
4 Kerusakan integritas kulit
NOC
1 Status imun inadekuat
Kriteria hasil :
1 Indikator
2 Fungsi Gastrointestinal
3 Fungsi Respiratori
4 Fungsi Genitourinari
5 Tempratur Tubuh
6 Integritas Kulit
7 Integritas Mukosa
8 imunisasi saat ini
9 skrining untuk infeksi saat ini
10 titer antibodi
11 uji reaksi kulit dengan paparan
12 absolut jumlah darah putih
13 diferensial jumlah darah putih
14 tingkat sel t4
15 tingkat sel T8
16 tingkat pelengkap
17 temuan tymus x-ray
2 Status infeksi
Infeksi berat :
Indikator
1 Ruam
2 Vesikel uncrusted
3 Berbau busuk discharge
4 Sputum kental
5 Drainase purulen
6 Piuria
7 Demam
8 Hypotermia
9 Ketidakstabilan temprature
10 Nyeri
 11 Tenderness
12 Gejala gastrointestinal
13 Limfadenopati
14 Malaise
15 Dingin
16 Gangguan kognitif yang jelas
17 Letargi
18 Kehilangan nafsu makan
19 Dada x-ray infiltrasi
20 Kolonisasi kultur darah
21 Kolonisasi kultur cairan cerebrospinal
22 Kolonisasi kultur daerah luka
23 Kolonisasi cultur urin
24 Biakan tinja
25 Jumlah darah putih elevasi
26 Jumlah darah putih depresi
3 Infeksi berat : bayi baru Lahir
Indikator :
1 Tempratur tidak stabil
2 Hypotermi
3 Tachipnea
4 Bradicardia
5 Tachicardia
6 Aritmia
7 Hypotensi
8 Hypertensi
9 Pucat
10 Bintik –bintik pada kulit
11 Cyanosis
12 Dingin, kulit lembab dan dingin
13 Muntah
14 Diare
15 Distensi abdomen
16 Intoleransi makan
17 Letargi
18 Iritabilitas
19 Kejang
20 Jitteriness
21 Nada menangis tinggi
22 Ruam
23 Vesikel uncrusted
24 Perubahan bau busuk
25 Cairan purulen
26 Peradangan pada konjungtiva
27 Infeksi pada umbilikus
28 Kolonisasi kultur darah
29 Kolonisasi kultur daerah luka
30 Kolonisasi kultur urine
31 Biakan tinja
32 Jumlah darah putih elevasi
33 Jumlah darah putih depresi
4 Kontrol resiko
1 Mengakui faktor resiko
2 Monitor faktor resiko lingkungan
3 Monitor faktor prilaku personal
4 Mengembangkan strategi pengendalian resiko yang efektif
5 Menyesuaikan strategi pengendalian resiko
6 Berkomitmen untuk pengendalian faktor resiko
7 Berikut strategi pengendalian resiko yang dipilih
8 Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
 9 Menyadari paparan ancaman kesehatan

10 Berpartisipasi untuk skrening yang berhubungan dalam masalah kesehatan

11 Memperoleh imunisasi yang di anjurkan

12 Menggunakan layanan perawatan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan

13 Menggunakan sistem dukungan pribadi untuk mengurangi resiko

14 Menggunakan sumber daya masyarakat
15 Mengakui perubahan status kesehatan
16 Monitor perubahan status kesehatan
5 Pengetahuan : pengendalian infeksi
indikator
1 Cara penularan
2 Faktor yang berkontribusi pada penularan
3 Praktek – praktek mengurangi penularan
4 Tanda dan gejala pada infeksi
5 Memonitoring prosedur untuk infeksi
6 Pentingnya kebersihan pada tangan
7 Kegiatan untuk meningkatkan daya tahan terhadap infeksi
8 Pengobatan untuk yang didiagnosis infeksi
9 Tanda dan gejala pada eksaserbasi infeksi
10 Identifikasi nama obat yang benar
11 Efek samping obat
12 Efek terapi obat
13 Efek samping obat
14 Potensial interaksi obat
15 Pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan
16 Penggunaan probiotik dalam pengobatan infeksi
17 Resiko resistensi obat
18 Pentingnya penyelesaian regimen pengobatan
19 Pengaruh pelaksanaan gizi pada infeksi
20 Strategi pada pengelolaan stres
21 Faktor yang mempengaruhi kekebalan tubuh
22 Kelompok pendukung yang tersedia
23 Sumber daya komunitas yang tersedia
24 Kapan harus mendapatkan bantuan dari seseorang yang profesional
6 Pengendalian resiko : penyakit menular seksual (PMS)
1 Mengakui risiko individu untuk penyakit menular seksualitas

2 Mengakui konsekuensi terkait dengan resiko paparan penyakit menular seksual

3 Memantau kontak untuk resiko paparan penyakit menular seksual

Mengembangkan strategi yang efektif untuk mengurangi paparan penyakit menular
4
seksual
5 Berkomitmen untuk eksposur strategi pengendalian
6 Berikut trategi eksposur yang dipilih

7 Bertanya pada pasangan status penularan penyakit seksual sebelum aktivitas seksual

8 Menggunakan metode untuk mengontrol penularan penyakit menular seksual

9 Mengenali tanda dan gejala penyakit menular seksual

10 Partisipasi dalam skrening yang berhubungan dengan masalah kesehatan
11 Partisipan di skrining untuk penyakit menular seksual
Menggunakan pelayanan kesehatan masyarakat untuk pengobatan penyakit menular
12
seksual
13 Sesuai dengan pengobatan penyakit menular seksual

14 Memberitahukan partner seksual dalam acara penyakit infeksi menular seksual

15 Mempertahankan adanya penyakit menular seksual

Deteksi resiko : tindakan yang di ambil dalam mengidentifikasi tujuan
16
kesehatan personal
 17 Rekognize tanda dan gejala yang mengidentifikasikan resiko
18 Identifiksi potensial resiko keshatan
19 Mencari validasi resiko yang dirasakan
20 Melakukan pemeriksaan diri pada interval yang direkomendasikan
21 Memperoleh pengetahuan sejarah familiy
22 Mempertahankan pengetahuan yang diperbarui pada sejarah famiy
23 Mempertahankan pengetahuan yang diperbarui pada sejarah pribadi
24 Menggunakan sumber daya untuk informasi tetap tentang risiko pribadi
25 Menggunakan pelayanan kesehatan kongruen dengan kebutuhan
26 Memperoleh informasi tentang perubahan rekomendasi kesehatan
7 Penyembuhan luka : Primer
1 Pendekatan pada kulit
2 Pendekatan pada tepi luka
3 Pembentukan bekas luka
8 Penyembuhan luka : Sekunder
1 Granulasi
2 Pembentukan bekas luka
3 Pengurangan ukuran luka
NIC
1 Perawatan sirkulasi : insufiensi arteri
Aktivitas :
Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema,
1
pengisian kapiler, warna, dan temprature)
2 Tentukan indek ankle brachial (ABI), yang sesuai
3 Evaluasi edema perifer dan pulsa
4 Periksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan jaringan
Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri dengan latihan, pada malam hari, atau
5
saat beristirahat
6 Tempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung, yang sesuai
7 Kelola antiplatelet atau obat antikoagulan, yang sesuai
8 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam, sesuai
9 Dorong pasien untuk latihan, sebagai ditoleransi

Lindungi ekstremitas dari cedera (kulit domba di bawah kaki dan kaki bagian
10
bawah, kaki ranjang / tempat tidur buaian di kaki dari tempat tidur, baik sepatu pas)

Berikan kehangatan (pakaian tidur tambahan, meningkatkan temprature kamar),

11
yang sesuai

Anjurkan pasien pada faktor-faktor yang mengganggu sirkulasi (misalnya, merokok,

12
pakaian ketat, paparan tempratures dingin, dan persimpangan bawah kaki dan kaki)

13 Instruksikan pasien pada perawatan kaki yang tepat

14 Hindari menerapkan panas langsung ke ekstremitas
15 Pertahankan hidrasi yang memadai untuk mengurangi kekentalan darah
16 Pantau status cairan, termasuk intake dan output
17 Laksanakan perawatan luka, yang sesuai
2 Skrining kesehatan
Aktivitas
1 Tentukan populasi sasaran untuk pemeriksaan kesehatan
Iklankan layanan pemeriksaan kesehatan untuk meningkatkan kesadaran
2
masyarakat
3 Sediakan akses mudah ke layanan skrining (waktu dan tempat)
4 Jadwal janji untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan individual
5 Gunakan valid, instrumen pemeriksaan kesehatan terpercaya

6 Instruksikan pada pemikiran dan tujuan pemeriksaan kesehatan dan pemantauan diri

7 Peroleh informed consent untuk prosedur pemeriksaan kesehatan yang sesuai

8 Sediakan privasi dan kerahasiaan

9 Sediakan untuk kenyamanan selama prosedur skrining
 Dapatkan riwayat kesehatan, yang sesuai termasuk deskripsi kebiasaan kesehatan,
10
faktor risiko, dan obat-obatan
11 Dapatkan riwayat kesehatan keluarga, yang sesuai
12 Lakukan penilaian fisik, yang sesuai
Ukur tekanan darah, tinggi badan, berat badan, persen lemak tubuh, kolesterol dan
13
kadar gula darah, dan urinalisis, yang sesuai
Lakukan (atau rujuk untuk) pap smear, mamografi, prostat cek, EKG, pemeriksaan
14
testis, dan visi cek, yang sesuai
15 Dapatkan spesimen untuk analisis
Selesaikan bagian kesehatan yang tepat atau catatan lainnya untuk memantau hasil
16
abnormal, seperti tekanan darah tinggi
17 Berikan informasi pemantauan diri yang tepat selama skrining
18 Berikan hasil pemeriksaan kesehatan kepada pasien

19 Informasikan keterbatasan dan margin of error pasien dari uji skrinning tertentu

Berikan nasehat tentang pengobatan alternatif atau kebutuhan terhadap temuan

20
abnormal untuk evaluasi lebih lanjut
21 Rujuk pasien ke penyedia layanan kesehatan lainnya, yang diperlukan

22 Berikan tindak lanjut kontak untuk pasien dengan temuan yang abnormal

3 Managemen imunisasi / vaksinasi

Aktivitas

Ajarkan orangtua tentang rekomendasi imunisasi yang diperlukan untuk anak-anak,

rute administrasi obat mereka, alasan dan manfaat penggunaan, reaksi yang
1
merugikan, dan jadwal, efek samping (hepatitis B, diftheria, tetanus, pertusis, H
influenza, campak polio, gondok, rubella, dan varicella)

Informasikan individu tentang imunisasi protektif yang diharuskan oleh pemerintah

2
saat ini terhadap penyakit (influenza, pneumokokus, dan vaksinasi hepatitis B)

Ajarkan orang tentang vaksinasi yang tersedia dalam hal kejadian khusus dan / atau
3 paparan (cholera, influenza, wabah, rabies, cacar, demam tifoid, tifus demam
kuning, dan TBC)
4 Berikan laporan informasi vaksin yang disiapkan oleh CDC

5 Sediakan dan perbaharui buku harian untuk tanggal pencatatan dan jenis imunisasi

6 Identifikasi teknik administrasi yang tepat, termasuk administrasi iklan simultan

7 Identifikasi rekomendasi terbaru mengenai penggunaan imunisasi

8 Ikuti lima benar pemberian obat
9 Perhatikan riwayat medis dan riwayat alergi pasien
10 Kelola suntikan untuk bayi di paha anterolateral, yang sesuai
Informasi vaksinasi berdasarkan dokumen lembaga (produsen, nomor lot, tanggal
11
kadaluarsa)
Informasikan keluarga tentang imunisasi yang di wajibkan oleh hukum pada
12
prasekolah, TK, tinggi, SMP, dan perguruan tinggi
13 Catat audit kelengkapan imunisasi sekolah secara tahunan
14 Beritahu individu / keluarga ketika imunisasi tidak up to date
Informasikan pada wisatawan tentang vaksinasi yang tepat untuk perjalanan ke luar
15
negeri
Identifikasi kontraindikasi untuk pemberian imunisasi yang benar (reaksi anafilaksis
16 terhadap vaksin sebelumnya dan penyakit sedang atau berat dengan atau tanpa
demam)
Akui bahwa penundaan dalam administrasi seri tidak menunjukkan pengulangan
17
jadwal
18 Amankan informed consent untuk mengelola vaksin
Bantu keluarga dengan perencanaan keuangan untuk membayar imunisasi (cakupan
19
asuransi dan departemen kesehatan klinik)
Identifikasi penyedia yang berpartisipasi dalam program federal "vaksin untuk
20
anak-anak" untuk memberikan vaksin gratis
 Informasikan orang tua dari manfaat kenyamanan setelah pemberian obat untuk
21
anak
22 Amati pasien untuk jangka waktu tertentu setelah pemberian obat
23 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat

Tentukan status imunisasi pada kunjungan pemeriksaan kesehatan (termasuk, ruang

24
gawat darurat dan rumah sakit) dan memberikan imunisasi yang diperlukan

Advokasi untuk program dan kebijakan yang memberikan imunisasi gratis atau
25 terjangkau untuk semua populasi mendukung registry nasional untuk melacak status
imunisasi
4 Perawatan luka insisi
Aktivitas
1 Jelaskan Prosedur kepada pasien, menggunakan persiapan sensorik
Periksa daerah insisi untuk tanda – tanda kemerahan, bengkak atau dehiscence atau
2
pengeluaran cairan
3 Perhatikan karakteristik drainase apapun
4 Pantau proses penyembuhan di area insisi
5 Bersihkan daerah sekitar insisi dengan larutan pembersih yang tepat
6 Bersihkan dari daerah bersih menuju daerah yang kurang bersih
7 Pantau insisi adanya tanda dan gejala infeksi
Gunakan teknik steril, kapas tip aplikator untuk efisien membersihkan jahitan pas
8
kawat, luka dalam dan sempit, atau luka dengan kantong

9 Bersihkan daerah sekitar daerah, lalu mengeluarkan cairan yang ada pada tabung

10 Pertahankan posisi tabung drainase dalam keadaan apapun

11 Terapkan strip penutupan, sesuai
12 Oleskan salep antiseptik, seperti yang diperintahkan
13 Buka jahitan, staples, atau klip, seperti ditunjukkan
14 Ubah berpakaian pada interval yang tepat
15 Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi insisi
16 Fasilitasi pasien melihat luka insisi

17 Instruksikan pasien tentang cara merawat luka insisi selama mandi atau mandi

18 Ajarkan pasien bagaimana untuk meminimalkan stres di daerah luka insisi

Ajarkan pasien dan / atau keluarga cara merawat luka insisi, termasuk tanda-tanda
19
dan gejala infeksi
5 Control infeksi
Aktivitas
Alokasikan kaki persegi sesuai per pasien, seperti yang ditunjukkan oleh pedoman
1
CDC
2 Bersihkan lingkungan setelah setiap kali digunakan pasien

3 Ubah peralatan perawatan pasien sesuai protokol / ketentuan yang dibuat lembaga

4 Isolasi orang yang terkena penyakit menular

5 Tempatkan pada kewaspadaan isolasi yang ditunjuk, yang sesuai
6 Pertahankan teknik isolasi, yang sesuai
7 Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai
8 Ajarkan peningkatan cuci tangan untuk petugas kesehatan
9 Anjurkan pasien tentang teknik mencuci tangan yang tepat
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat memasuki dan meninggalkan
10
ruang pasien
11 Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan, yang sesuai
12 Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan perawatan pasien
memakai sarung tangan sebagaimana diamanatkan oleh kebijakan pencegahan
13
secara umum
14 memakai pakaian scrub atau gaun saat menangani bahan infeksius
15 memakai sarung tangan steril, yang sesuai
16 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri, yang sesuai
 Cukur dan persiapan daerah, seperti yang ditunjukkan dalam persiapan untuk
17
prosedur invasif dan / atau pembedahan
Pelihara lingkungan aseptik yang optimal selama penyisipan samping tempat tidur
18
dari garis tengah
19 Pelihara lingkungan aseptik saat mengganti TPN tabung dan botol

20 Pertahankan sistem tertutup saat melakukan pemantauan hemodinamik invasif

Mengubah IV perifer dan sentral di bagian baris dressing sesuai dengan pedoman
21
CDC saat ini
22 Pastikan memberikan aseptik dari semua line IV
23 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

24 Gunakan kateterisasi intermiten untuk mengurangi kejadian infeksi kandung kemih

Ajarkan pasien untuk mendapatkan spesimen urin midstream pada tanda pertama
25
dari kembalinya gejala, yang sesuai
26 Dorong pernapasan dalam dan batuk, yang sesuai
27 Promosikan asupan gizi yang sesuai
28 Dorong asupan cairan yang sesuai
29 Dorong pengeluaran
30 Mengelola terapi antibiotik yang sesuai
31 Mengelola agen imunisasi sesuai
32 Anjurkan pasien untuk minum antibiotik yang diresepkan
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
33
melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan
6 Pengendalian infeksi
Aktivitas
1 Monitor untuk keseluruhan dan lokal tanda dan gejala pada infeksi
2 Monitor kerentanan pada infeksi
3 Monitor jumlah absolut granulosit,WBC dan perbedaan hasil
4 Ikuti tindakan pencegahan neutropenia, yang sesuai
5 Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai
6 Seleksi semua pengunjung untuk penyakit menular
7 Pertahankan asepsis untuk pasien yang beresiko
8 Pertahankan teknik isolasi, yang sesuai
9 Berikan perawatan kulit yang tepat pada daerah edema
Lihat tanda kemerahan, kehangatan yang ekstrim, drainase pada kulit dan membran
10
mukosa
11 Lihat kondisi apapun pada pembedahan insisi/ luka
12 Peroleh budaya sesuai kebutuhan
13 Promosikan pemasukan intake nutrisi yang memadai
14 Dorong asupan cairan yang sesuai
15 Dorong pengeluaran
16 Monitor untuk perubahan pada tingkat energi / malaise
17 Dorong peningkatan mobilitas dan latihan yang sesuai
18 Dorong pernafasan dalam dan batuk yang sesuai
19 Kelola agen imunisasi yang sesuai

20 Perintahkan pasien untuk mengambil antibiotik sesuai dengan yang ditentukan

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala pada infeksi dan kapan harus
21
melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan

22 Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengingat bagaimana menghindari infeksi

23 Eliminate buah segar, sayuran dan merica pada diet pasien dengan neutropenia

24 Hilangkan bunga segar dan tanaman dari wilayah pasien yang sesuai
25 Pertahankan ruangan pribadi yang sesuai
Memastikan keamanan air dengan membentuk hyperchlorin dan hyperheating yang
26
sesuai
27 Laporkan dugaan infeksi pada pengontrolan infeksi seseorang
28 Laporkan kultur positif pada pengontrolan infeksi seseorang
7 Penyuluhan : sek yang aman
Aktivitas
1 Bahas sikap pasien tentang berbagai metode pengendalian kelahiran

2 Anjurkan pasien pada penggunaan metode kontrasepsi yang efektif, yang sesuai

3 Gabungkan keyakinan agama dalam diskusi kontrol kelahiran, yang sesuai

4 Diskusikan abstain sebagai alat kontrol kelahiran, yang sesuai

5 Dorong pasien untuk menjadi selektif ketika memilih pasangan seksual, yang sesuai

6 Tekankan pentingnya mengetahui sejarah mitra seksual yang sesuai

Anjurkan pasien pada praktek-praktek seksual berisiko rendah seperti yang

7
menghindari penetrasi tubuh atau pertukaran cairan tubuh, yang sesuai

8 Sediakan pasien dengan produk kondom / spermisida, yang sesuai

Dorong pasien berisiko tinggi untuk penyakit menular seksual untuk mencari
9
pemeriksaan rutin
Rujuk pasien dengan masalah seksual atau pertanyaan dengan dokter yang tepat,
10
yang sesuai

11 Rencanakan kelas-kelas pendidikan seks untuk kelompok pasien, yang sesuai

8 Penyuluhan : seksualitas
Aktivitas
1 Ciptakan suasana menerima, tidak menghakimi
2 Jelaskan anatomi fisiologi tubuh manusia pada wanita dan pria

3 Diskusikan tanda pada fertility ( hubungan pembuahan dan siklus menstruasi )

4 Jelaskan perkembangan emosional selama masa kanak-kanak dan remaja

5 Fasilitasi komunikasi antara anak-anak, remaja dan orangtua

6 Dukung orangtua sebagai peran pendidik seksual utama pada anak-anak mereka

mendidik orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan seksual selama masa
7
hidupnya

8 Memberikan orang tua bahan bimbingan pendidikan sexuality dengan babiliografy

Diskusikan nilai-nilai, bagaimana kita mendapatkan mereka, dan efeknya pada

9
pilihan kita dalam hidup
10 Kemukakan makna peran seksual
Diskusikan prilaku seksual dan kesesuaian cara mengungkapkan perasaan sesuai
11
kebutuhan seseorang
Informasikan anak dan remaja konsekuensi negative pada kesuburan awal
12
(kemiskinan, hilangnya pendidikan, dan peluang karir )
13 Ajarkan anak dan remaja tentang penularan penyakit seksual dan AIDS
14 Promosikan tanggung jawab atas prilaku seksual
15 Diskusikan manfaat pada larangan
16 Informasikan anak dan remaja tentang efek kontrasepsi
17 Bantu remaja dalam memilih kontrasepsi yang aman dan sesuai
Fasilitasi bermain peran di mana pengambilan keputusan dan keterampilan
18 komunikasi asertif dapat dipraktekkan untuk melawan tekanan sosial dan rekan dari
aktivitas seksual

19 Tingkatkan harga diri melalui peran rekan role model dan bermain peran
80 Risk for Injury Defenisi KET
(Resiko cedera)
Beresiko mengalami cidera sebagai akibat
dari kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber - sumber adaptif dan
pertahanan individu
Faktor resiko
Internal
1 Profil darah yang tidak normal
2 Gangguan faktor pembekuan
Disfungsi biokimiawi ( mis : disfungsi sensori
3
)
4 Penurunan kadar hemoglobin
5 Usia perkembangan ( fisiologis, psikososial )
6 Disfungsi efektor
7 Penyakit imun atau autoimun
8 Disfungsi integratif
9 Malnutrisi
10 Fisik ( misal kulit rusak, hambatan )
11 Psikhologis ( orientasi afektif )
12 Sel sabit
13 Talasemia
14 Trombositepenia
15 Hipoksia jaringan
Eksternal
Biologis
1 Tingkat imunisasi komunits
2 Mikroorganisme
Kimia
Obat obatan ( misal agen farmasi, alkohol,
1 kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik
dan pewarna )
2 Zat gizi ( misal vitamin dan jenis makanan )
3 Racun
4 Polutan
Fisik
Rancangan struktur dan penataan komunitas,
1
bangunan dan peralatan
2 Jenis kendaraan atau transportasi
Individu atau penyedia layanan kesehatan
3 ( agens nasokomial, pola pengaturan staf, pola
kognitif, afektif
 dan psikhomotor
1 Frekuensi Terjatuh
1 Jatuh ketika masih berdiri
2 Jatuh ketika berjalan
3 Jatuh ketika duduk
4 Jatuh dari tempat tidur
5 Jatuh ketika berpindah
6 Jatuh tahap memanjat
7 Jatuh tahap menurun
8 Jatuh pergi kekamar mandi
9 Jatuh ketika membungkuk
2 Status Janin Intrapartum
1 Fetal heart rate ( 120 - 160 )
2 Keterlambatan periodik fetal heart rate
3 Variasi fetal heart rate
4 Warna cairan amnion
5 Jumlah cairan amnion
6 Posisi fetal
7 Bagian fetal yang tampak
8 Ph darah kulit kepala janin
9 Stimulasi respon kulit kepala fetal
10 Fetal pulse oksimetri
11 Pola episodik fetal heart rate
12 Fetal heart rate meningkat dengan pergerakan
13 Fetal heart rate meningkat dengan stimulasi
3 Status maternal : Intrapartum
1 Koping dengan ketidaknyamananpersalinan
2 Menggunakan tekhnik fasilitasi persalinan
3 Frekuensi kontraksi uterin
4 Intensitas kontraksi uterin
5 Kemajuan dilatasi serviks
6 Tekanan darah
7 Pulse rate radial
8 Apical heart rate
9 Glukosa darah
10 Temperatur tubuh
11 Urine output
12 Ketajaman penglihatan
13 Status kognitif
14 Refleks neurologi
15 Perdarahan vagina
16 Aktivitas kejang
 17Sakit kepala
18Nyeri epigastric
19Nyeri dengan kontraksi
20Back pain
21Nausea
22Vomiting
4 Perilaku keamanan personal
Mengurangi menyimpan makanan yang
1
membusuk
Mengurangi kontaminasi dalam menyiapkan
2
makanan
3 Menggunakan strategi mencegah sesak nafas
4 Menggunakan strategi mencegah aspirasi
Mengggunakan pelindung kepala selama
5
aktivitas resiko tinggi
Mengggunakan pelindung gigi selama
6
aktivitas resiko tinggi
7 Menggunakan seat belt
8 Memilih pakaian yang tepat dalam aktivitas
Penggunaan stategi pencegahan terpapar sinar
9
matahari
10 Penggunaan bodi mekanik yang tepat
11 Penggunaan bantuan perangkat dengan benar
12 Praktek perlindungan aktivitas saat santai
13 Praktek perlindungan perilaku seksual
14 Praktek keselamatan dari kebakaran
15 Penggunaan peralatan dengan benar
16 Penggunaan mesin yang benar
17 Pencegahan alergi
Penggunaan strategi pencegahan lingkungan
18
kontaminasi
19 Pencegahan penggunaan obat terlarang
20 Mengikuti medikasi pencegahan
21 Menghindari penggunaan tembakau
22 Menghindari merokok ditempat tidur
Penggunaan pencegahan material yang mudah
23
terbakar
24 Menghindari penyalahgunaan alkohol
Menghindari menggunakan motor ketika
25 menggunakan substansi yang menggangu
fungsi
 Penggunaan strategi mencegah penyakit
26
menular
27 Mencegah perilaku resiko tinggi
28 Observasi aturan dijalan raya
29 Penggunaan sistem emergensi personal
Mencari informasi keselamatan berhubungan
30
dengan lingkungan
5 Keparahan cidera fisik
1 Abrasi kulit
2 Memar
3 Laserasi
4 Terbakar
5 Sprain ekstremitas
6 Cidera belakang
7 Fraktur ekstremitas
8 Fraktur pelvic
9 Fraktur hip
10 Fraktur spinal
11 Fraktur kranial
12 Fraktur wajah
13 Cidera gigi
14 Fraktur kepala terbuka
15 Fraktur kepala tertutup
16 Gangguan mobilitas
17 Gangguan kognitif
18 Penurunan tingkat kesadaran
19 Liver kontusio
20 Ruptur limpa
21 Perdarahan
22 Trauma abdomen
6 Pengendalian resiko
1 Mencari informasi tentang kesehatan beresiko
2 Identifikasi faktor resiko
3 Mengakui faktor resiko personal
4 Menyanggupi kemampuan merubah perilaku
5 Monitor lingkungan dari faktor resiko
6 Monitor faktor resiko personal
Mengembangkan strategi efektif pengendalian
7
resiko
8 Menyesuaikan strategi pengendaliancresiko
9 Menyetujui strategi pengendalian resiko
10 Modifikasi gaya hidup menurunkan resiko
 11 Cegah terpapar ancaman kesehatan
12 Partisipasi skrening dalam masalah kesehatan

Berpartisipasi dalam skrining dalam

13
mengidentifikasi resiko
14 Memperoleh rekomendasi imunisasi
Penggunaan servis perawatan kesehatan yang
15
dibutuhkan
Penggunaan support sistem personal dalam
16
menurunkan resiko
Penggunaan sumber komunitas dalam
17
menurunkan resiko
18 Mengenali perubahan status kesehatan
19 Monitor perubahan status kesehatan general
7 Lingkungan rumah yang aman
1 Pemeliharaan bangunan
2 Pencahayaan eksterior
3 Pencahayaan interior
4 Ketersediaan air bersih
5 Penyimpanan makanan yang aman
6 Persiapan makanan yang aman
7 Kebersihan tempat tinggal
8 Eliminasi hama
Ruang untuk bergerak dengan aman di tempat
9
tinggal
10 Mengunci jendela
11 Mengunci pintu
12 Penempatan pegangan tangan
13 Pemeliharaan detektor karbonmonoksida
14 Pemeliharaan detector merokok
15 Ketersediaaan sistem respon emergensi
16 Aksesibilitas telepon
17 Aksesibilitas kamar mandi
18 Keamanan penyimpanan medikasi
19 Pembuangan obat
20 Ketersediaan alat bantu
Pemeliharaan peralatan mengikuti standar
21
keselamatan
22 Penyimpanan firearm yang aman
Penyimpanan material yang berbahaya
23
dengan aman
Tempat pembuangan material berbahaya yang
24
aman
 25 Penyimpanan korek api / lampu yang aman
26 Penghapusan jamur
27 Pengahapusan gas
28 Penghapusan racun
29 Penghapusan rokok tembakau
30 Pengaturan furnitur menurunkn resiko
31 Keamanan area beribadah
Memindahkan pintu dari peralatan yang tidak
32
digunakan
Perbaikan yang menyebabkan resiko
33
berbahaya
34 Keselamatan mainan sesuai usia
35 Penggunaan penutup stop kontak
36 Regulasi temperatur ruangan
37 Pembuangan yang membahayakan penciuman
38 Penempatan pegangan jendela
8 Status fungsi sensorik
1 Stimulasi persepsi kulit
2 Ketajaman pendengaran
3 Persepsi posisi kepala
4 Persepsi posisi tubuh
5 Diskriminasi bau
6 Diskriminasi rasa
7 Ketajaman penglihatan
NIC
Peningkatan komunikasi : gangguan
1 pendengaran
Melakukan dan mengatur rutinitas pengkajian
1
pendengaran dan screening
2 Monitor akumulasi serumen yang berlebih
Instruksikan pasien untuk tidak menggunakan
3 objek yang kecil atau jari untuk
mengeluarkan serumen
( cotton, ujung aplikator, jepit rambut, tusuk
gigi, atau objek tajam lainnya )
Mengeluarkan serumen dengan memutar
4 kemudian mencuci sambil menarik aurikel
kebawah
Mempertimbangkan melakukan irigasi telinga
5 untuk mengeluarkan serumen jika
pfektifengeluaran manual tidak e
 Catat dan dokumentasikan metode yang
6
disukai untuk berkomunikasi
Pusatkan perhatian pasien dalam berbicara
7
dari sebelumnya
8 Cegah berisik ketika komunikasi
Menghindari komunikasi lebih dari2 - 3 kaki
9
dari pasien
10 Gunakan gerakan yang diperlukan
Mendengarkan dengan penuh perhatian,
11 memungkinkan waktu yang adekuat dalam
proses komunikasi dan
respon yang diberikan
12 Menahan diri berteriak dekat pasien
Fasilitasi membaca gerakan bibir dari wajah
13
pasien dengan pencahayaan yang cukup
Tanyakan pendapat pasien tentang strategi
14
meningkatkan komunikasi

Tatap muka langsung, pertahankan kontak

15
mata, dan hindari pergi saat sedang berbicara

16 Bahasa yang simpel dan sesuai

Gunakan suara yang lebih rendah saat
17
berbicara
18 Hindari " baby talk "dan ekspresi berlebihan
Hindari merokok dan mengunyah makanan
19 atau permen karet dan menutup mulut saat
berbicara
Memastikan apa yang diucapkan dan ditulis
20
untuk merespon pasien sebelum melanjutkan
Fasilitasi penggunaan hearing aid dan bantuan
21
perangkat pendengaran
Hilangkan dan gunakan alat bantu yang
22
dengar
Matikan penggunaaan baterai pada alat bantu
23
dengar ketika tidak digunakan
2 Manajemen lingkungan : keamanan
Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien ,
1 berdasarkan tingkat fungsi kognitif dan fisik
dan riwayat aktifitas dahulu
Identifikasi keselamatan lingkungan yang
2
berbahaya
Jauhkan lingkungan yang berbahaya jika
3
memungkinkan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
4
resiko bahaya
Menyediakan perangkat adaptif untuk
5
meningkatkan keselamatan lingkungan
Menggunakan perangkat protektif untuk
6
mobilitas fisik
Memberitahukan instansi yang berwenang
7
untukperlindungan lingkungan
Menyediakan bagi pasien nomor telepon
8
emergensi
Monitor lingkungan dari perubahan status
9
keselamatan
Bantu pasien merelokasi lingkungan yang
10
aman
Memulai dan memfasilitasi program
11
screening lingkungan dari bahaya

Memberikan edukasi bagi individu dan group

12
tentang resiko tinggi bahaya lingkungan

Kolaborasi dengan instansi lainnya dalam

13
menciptakan keselatan lingkungan
3 Edukasi kesehatan
Sasaran grup resiko tinggi dan rentang usia
1 yang akan medapat manfaat dari edukasi
kesehatan
Sasaran yang dibutuhkan mengidentifikasi
2 masyarakat sehat 2010 : Peningkatan
kesehatan nasional
dan pencegahan penyakit atau target lokal dan
nasional yang dibutuhkan
Identifikasi faktor internal dan external yang
3 bisa meningkatkan atau menurunkan motivasi
perilaku kesehatan
Menentukan kontek personal dan sosial
4 kultural riwayat individu, keluarga, komunitas
dalam perilaku
kesehatan
Menentukan pengetahuan tentang kesehatan
5 dan perilaku gaya hidup individu, family dan
grup
Bantu individu keluarga dan komunitas dalam
6 mengklarifikasi kepercayaan dan nilai tentang
sehat
 Identifikasi karakter target populasi untuk
7
menyeleksi strtaegi pembelajaran
Menyusun program edukasi kesehatan yang
8
objektif
Identifikasi sumber yang dibutuhkan dalam
9
menjalankan program
Cegah menggunakan tekhnik menakuti atau
10 mengancam dalam strategi merubah gaya
hidup dan perilaku
seseorang
4 Kewaspadaan hipertermia maligna

Tanyakan kepada pasien tentang riwayat

pasien dan keluarga tentang demam malignan,
1
kematian tak terduga dari anastesi, gangguan
otot, penjelasan demam postoperasi

Rujuk pasien dan keluarga dengan riwayat

demam malignan pada pengujian lebih lanjut
2
untuk menentukan resiko (misalnya tes
kontraktur tulang, tes genetik molekular)
beritahuan tim medis lainnya tentang riwayat
3
pasien dan status risiko
Jaga peralatan emergency pada demam
4
malignan, sesuai prosedur
Ulang kembali perawatan emergency pasien
5 demam malignan dengan staf lainnya, sesuai
prosedur
6 Monitor TTV, termasuk suhu tubuh
Menyediakan mesin anasthesia bebas
pencetus agen anestesi kepada pasien yang
7 berisiko demam malignan atau menghentikan
penggunaan anastesi pada pasien dengan
riwayat demam malignan
Buat pendingin udara di tempat pasien yang
8 berisiko pada demam malignan dimulai sesuai
prosedur
Gunakan anastesis nontriggering (non-
pemicu) pada pasien berisiko atau mempunyai
9 riwayat malignan (misalnya opioid,
benzodiapien, anastesi lokal, nitro oksida, dan
barbiturat)
 Hindari atau hentikan penggunaan triggering
(misalnya succinycholine digunakan sendiri
10 atau dihubungkan dengan kemudahan dalam
inhalasi seperti halothen, enflurane,
isoflurane, sevoflurane, desflurane)

Monitor tanda demam malignan (misalnya

hipercarbia, hipertermi, takikardi, takipnue,
11 asidosis metabolik, aritmia, sianosis, kulit
bintik-bintik, kekakuan otot, keringat
berlebihan, ketidakstabilan TD)
12 Hentikan prosedur, jika memungkinkan
13 Berikan manajemen emergensi
14 Ambil darah dan sampel urin
Monitor abnormalitas nila laboratorium
(misalnya peningkatan volume tidal CO2
15 dengan penurunan SO2, peningkatan serum
kalsium, peningkatan kalium, asidosis
metabolik, hematuria, mioglobinuria
16 Monitor hasil EKG
Menyediakan mesin anasthesia bebas
pencetus agen anestesi kada pasien yang
17 berisiko demam malignan atau menghentikan
penggunaan anastesi pada pasien dengan
riwayat demam malignan
Hiperventilasi dengan 100% oksigen dengan
18
aliran udara tinggi jika memungkinkan
Persiapkan atau berikan medikasi (misalnya
19 dantrolen sodium, sodium bikarbonat, insulin,
antidisritmia, diuretik)
20 Berikan larutan garam

Menerapkan selimut pendingin atau perangkat

21
pendingin komersial atas batang tubuh

Gosokkan ekstremitas dengan yang dingin,

22
basah, handuk yang dingin
Kumbah lambung, blader, rektum, dan dan
23
bagian tubuh terbuka dengan es, normal salin
Masukkan NGT, selang rectal, dan kateter
24
urin, jika diperlukan
25 Monitor urin output
Berikan cairan IV secukupnya untuk menjaga
26
urin output
 27 Mulailah infus kedua
28 Bantu dengan arterial dan pemasangan CVP
Hindari penggunaan obat, termasuk kalsium
29 klorida, glukonat, glikolisis jantung,
adrenergik, atropin, ringer laktat)
30 Kurangi stimulus lingkungan
Observasi tanda komplikasi akhir (misalnya
koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema
31 paru, gejala sisa neurologi, nekrosis otot,
hiperkalemia, dan gejala lain setelah periode
pengobatan)

Berikan pendidikan kepada pasien dan

keluarga (misalnya berdiskusi sesuai dengan
32 kebutuhan pasien terkait pengobatan nastesi
ke depan, diskusi tentang metode menentukan
resiko demam malignan)
Rujuk pasien dan keluarga pada Malignan
33
Hyperthermia Association di United State
34 Rujuk untuk konseling genetik
Laporkan kejadian Malignant Hypertermi di
35
Amerika Utara dan Medic Alert Hotline
5 Identifikasi resiko

1 Kaji riwayat masa lalu dan catat sebagai bukti

untuk penatalaksanan medis dan keperawatan
2 Kaji data yang didapat dari pengkajian rutin
Tentukan keberadaan dan kualitas
3 sumberdaya (psikologis, financial, tingkat
pendidikan, keluarga dan orang terdekat,
social, masyarakat)

4 Kenali sumberdaya untuk mendampingi

dalam menurunkan factor resiko
5 Jaga akurasi statistikdan pencatatan
6 Identifikasi resiko biologic, lingkungan dan
perilaku dan hubungannya masing masing
7 Kenali tipe strategi koping
8 Tentukan tingkat fungsi kemampuan, dulu
dan sekarang
9 Tentukan status kebutuhan hidup dasar

10 Tentukan sumberdaya masyarakat yang tepat

untuk hidup dasar dan kebutuhan kesehatan
11 Tentukan pengembangan penatalaksanaan
medis dan keperawatan
12 Kaji faktor faktor resiko dan rencana
pengurangan resiko
13 Gunakan susunan perencanaan bersama,
sesuai keadaan
Pertimbangkan criteria yang berguna untuk
hal prioritas guna menurunkan resiko
14 (seperti : tingkat motivasi dan kewaspadaan,
efektifitas, feasibilitas, preferensi, kesetaraan,
stigma, dan keparahan hasil yang dicapai jika
resiko tidak dikenali

Diskusikan dan rencanakan untuk kegiatan

15 pengurangan resiko dengan berkolaborasi
dengan individu atau kelompok
16 Laksanakan kegiatan pengurangan resiko

17 Inisiasi penyerahan kepada personel pelayan

kesehatan, dan/atau agensi, sesuai keadaan

18 Rencanakan pemantauan jangka panjang

untuk resiko kesehatan
Rencanakan tindak lanjut tujuan jangka
19 panjang dari strategi mengurangi resiko dan
aktifitas
 Risk for
Neurovascular
Peripheral
Dysfungtion
81 (resiko Defenisi KET
disfungsi
neurovaskular
perifer)

Beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi

atau gerakan pada ekstremitas
Factor resiko :
1 Luka bakar
2 Fraktur
3 Imobilisasi
Penekanan mekanik (misalnya : turniket, gips,
4
rungkut, balutan atau restrain)
5 Bedah ortopedi
6 Trauma
7 Obstruksi vascular
NOC
1 Gerakan terkoordinasi
1 Kekuatan kontraksi otot
2 Tonus otot
3 Kecepatan gerakan
4 Kehalusan gerakan
5 Control gerakan
6 Ketepatan gerakan
7 Keseimbangan gerakan
8 Tegangan otot
9 Gerakan dalam mengikuti arah
10 Gerakan sesuai dengan waktu
11 Gerakan sesuai dengan ketepatan yang diinginkan
Status neurologis : fungsi sensorik motorik
2
spinal
1 Gerakan kepala dan bahu
2 Fungsi otonom
3 Kedalam reflex tendon
4 Sensasi kulit tubuh bagian atas
5 Sensai kulit tubuh bagian bawah
6 Kekuatan tubuh atas
7 Kekuatan tubuh bawah
8 Lembek
9 Pronator drift
 10 Gerakan tidak sadar
11 Fasciculasi
3 Perfusi jaringan : perifer
1 Kapilari refil jari-jari tangan
2 Kapileri jari-jari kaki
3 Suhu kulit ekstremitas
4 Kekuatan fulsasi carotis tangan
5 Kekuatan fulsasi karotis kiri
6 Kekuatan fulsasi brachial kanan
7 Kekuatan fulsasi brakhial kiri
8 Kekuatan fulsasi radial kanan
9 Kekuatan fulsasi radial kiri
10 Kekuatan fulsasi femoral kanan
11 Kekuatan fulsasi femoral kiri
12 Kekuatan fulsasi pedal kanan
13 Kekuatan fulsasi pedal kiri
14 Tekanan darah sistolik
15 Tekanan darah diastolic
16 Rata-rata tekanan darah
17 Bruit ekstremitas
18 Edema perifer
19 Lokalisasi nyeri ekstremitas
20 Nekrosis
21 Mati rasa
22 Kesemutan
23 Pucat
24 Kelemahan otot
25 Kram otot
26 Breakdown kulit
27 Rubor
28 Parastesia
NIC
1 Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri
Tampilkan sirkulasi perifer secara menyeluruh
1 seperti ; cek pulsasi perifer, edema, kapilari refill
time, warna dan suhu
Tentukan indeks angke brachial ( ABI ) sesuai
2
kebutuhan
3 Evaluasi pulsasi dan edema perifer
Inspeksi kulit untuk mengetahui arterial ulcer, tissue
4
breakdown
 Monitor derajat ketidaknyamanan atau nyeri karena
5
aktivitas pada malam hari atau waktu istirahat

Tempatkan ekstremitas pada posisi bergantung sesui

6
kebutuhan
Berikan anti platelet atau anti koagulan sesuai
7
kebutuhan
8 Ganti posisi pasien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk melakukan gerakan yang dapat
9
di toleransi
Lindungi daerah ekstremitas dari injury seperti
10
bantalan dibawah kaki bagian bawah
Berikan pakaian tidur yang hangat (meningkatkan
11
temperature yang hangat)sesuai kebutuhan
Instruksikan pasien terhadap factor-faktor yang
dapat menggangu sirkulasi (seperti merokok,
12
pakaian yang ketat, terpapar udara dingin,
menyilangkan kaki dan lengan
Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan
13
kaki dengan tepat
Hindari penggunaan panas langsung pada
14
ekstremitas
Jaga keadekuatan hidrasi untuk menurunkan
15
psikositas darah
16 Monitor status cairan termasuk intake output
17 Lakukan perawatn luka sesuai kebutuhan
2 Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena
Tampilkan sirkulasi perifer secara menyeluruh
1 seperti ; cek pulsasi perifer, edema, kapilari refill
time, warna dan suhu
2 Evaluasi pulsasi dan edema perifer
Inspeksi kulit untuk stasis ulcer dan tissue
3
breakdown
Laksanakan perawatan luka (debridement, anti
4
mikroba terapi) sesuai kebutuhan
Lakukan dressing yang tepat untuk ukuran dan jenis
5
luka sesuai kebutuhan
6 Monitor derajat ketidaknyamanan atau nyeri
Instruksikan kepada pasien tentang pentingnya
7
terapi kompresi
8 Lakukan modalitas terapi kompresi
9 Balutan panjang-pendek sesuai kebutuhan
 Tinggikan ekstremitas yang terkena 20 derajat atau
10
lebih tinggi dari jantung sesuai kebutuhan
11 Rubah posisi pasien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk ROM pasie aktif khususnya
12
latihan ekstremitas bawah selama di tempat tidur
Kelola medikasi anti platelet atau anti koagulan
13
sesuai kebutuhan
14 Lindungi ekstremitas injury
Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan
15
kaki dengan tepat
Jaga keadekuatan hidrasi untuk menurunkan
16
psikositas darah
17 Monitor status cairan termasuk intake output
3 Kewaspadaan sirkulasi
Tampilkan sirkulasi perifer secara menyeluruh
(seperti ; cek pulsasi perifer, edema, kapilari refill
1
time, warna dan suhu ektremitas dan angkle brachial
indeks sesuai indikasi)
Rencanakan pasien yang beresiko (seperti : diabetes,
merokok, hipertensi dan peningkatan kolesterol)
2
untuk pengkajian periper secara menyeluruh dan
modifikasi factor-faktor resiko
Jangan memulai pemasangan infuse atau mengambil
3
darah pada ekstremitas yang terganggu
Usahakan tidak melakukan pengukuran tekanan
4
darah pada ekstremitas yang terganggu
Usahakan tidak menggunakan torniquet pada
5
ekstremitas yang terganggu
Jaga hidrasi adekuat untuk mencegah peningkatan
6
psikositas darah
7 Cegah injury pada area yang terganggu
8 Cegah infeksi luka
Instruksikan pasien untuk mengetest kehangatan air
9 sebelum masuk kedalam bath mandi untuk
mencegah kulit terbakar
Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan
10
kaki dan kuku
Instruksikan pasien dan keluarga untuk melindungi
11
daerah yang terganggun dari injury
12 Dorong berhenti merokok dan latihan teratur
Dorong berjalan pada titik claudikasi dan damping
13 sesaat dalam mengembangkan sirkulasi kolateral
pada ekstremitas bawah
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk melakukan
14 terapi medikasi seperti control tekanan darah, anti
koagulasi dan penurunan kadar kolesterol
Instruksikan pasien untuk tidak mengkonsumsi beta
bloker untuk mengontrol tekanan darah (karena
15
konstriksi pembuluh darah perifer dan claudikasi
bertambah buruk)
Instruksikan pasien untuk melakukan diet untuk
meningkatkan sirkulasi (diet rendah lemak dan
16
makanan yang mengandung omega 3 seperti minyak
ikan)
Instruksikan pasien diabetes untuk management
17
luka darah yang tepat
Instruksikan pasien untuk perawatan kulit yang
18 tepat (kelembaban kulit yang tepat pada kaki,
perhatikan luka dan potensial ulcer)
Berikan pasien dan keluarga informasi tentang
19
berhenti merokok bila dimungkinkan
Monitor daerah ekstremitas meliputi panas,
20
kemerahan, nyeri, bengkak)
Instruksikan pasien untuk mengenali tanda dan
gejala yang mengindikasikan tindakan tepat (nyeri
21
tidak akan hilang hanya dengan istirahat, komplikasi
luka, mati rasa)
Dorong partisispasi pasien dalam program
22
rehabilitasi vascular
4 Promosi latihan fisik : latihan kekuatan
Lakukan skrining kesehatan sebelum latihan untuk
mengenali resiko latihan menggunakan skala
1
aktivitas fisik yang standard dan atau lengkapi
riwayat dan pengkajian fisik
Dapatkan izin medis untuk memulai program
2
latihan kekuatan sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk mengekspresikan perasaannya,
3 nilai-nilai dan tujuan untuk kekuatan otot dan
kesehatan
Berikan informasi tentang fungsi otot, latihan
4
fisiolagis dan akibat bila otot tidak digunakan
Tentukan derajat kekuatan otot dengan latihan atau
5 laboratorium test maksimal angkatan, daftar jumlah
per unit setiap waktu
 Sediakan informasi tentang alat latihan otot yang
6 dapat digunakan (alat ukur berat badan, aquatic, free
wights)
Bantu untuk menyusun tujuan jangka panjang dan
7
jangka pendek yang realistis
Bantu untuk mengembangkan cara untuk
meminimalkan efek dari prosedur, emosional,
8
perilaku, financial atau penghalang kenyamanan
sehingga menimbulkan resistensi pada latihan otot
Bantu untuk menyedikan sumber-sumber yang
9 dibutuhkan untuk terlibat dalam latihan otot
progresif
Bantu untuk mengembangkan lingkungan rumah
10
dan kerja yang memfasilitasi dalam latihan-latihan
Anjurkan untuk menggunakan pakaian untuk
11
mencegah kepanasan atau kedinginan
Bantu untuk mengembangkan program latihan yang
konsisten dengan level fitness otot, kendala
12 musculoskeletal, tujuan fungsi kesehatan, sumber-
sumber alat latihan, preferensi personal dan
dudkungan social
Spesifikkan level resistensi, jumlah pengulangan,
13 frekuensi sesi latihan berdasarkan level fitness dan
ada tidaknya factor-faktor resiko latihan
Anjurkan untuk istirahat sebentar setiap sesudah
14
latihan sesuai kebutuhan
Spesifikkan tipe dan durasi aktivitas pemanasan dan
15
pendinginan (peregangan berjalan, senam)
Demonstrasikan postur tubuh yang tepat dan format
16 mengangkat untuk melatih tiap-tiap kelompok otot
besar)
Gunakan gerakan resiprokal untuk mencegah injury
17
pada pilihan latihan
Bantu untuk mengungkapkan atau menampilkan
18 pola gerakan tanpa berat sesuadah format yang
benar dipelajari
Modifikasi gerakan dan cara menggunakan resistens
19
untuk meregangkan otot pasien
Instrusksikan untuk mengenali tanda dan gejala
yang dapat ditoleransi dan tidak selama dan sesudah
20
sesi latihan nyeri sendi, kelemahan, letih berat,
angina, banyak keringat, palpitasi
 Instruksikan untuk membuat sesi latihan untuk
21 kelompok otot spesifik setiap harinya untuk
memfasilitasi adaptasi otot yang dilatih

Instruksikan untuk menampilkan 3 sesi latihan pada

22 setiap kelompok otot setiap minggu sesudah tujuan
latihan tercapai dan lanjutkan serta jaga program

Instruksikan untuk mencegah latihan kekuatan otot

23
selama cuaca yang ekstrim
Bantu untuk menentukan rata-rata kerja otot yang
24 meningkat secara progresif (jumlah reisitensi dan
jumlah pengulangan)
Sediakan ilustrasi yang dapat dibawa pulang
25 instruksi yang tertulis untuk panduan umum dan
format gerakan untuk setiap kelompok otot
Bantu untuk mengembangkan system yang dicatat
termasuk didalamnya jumlah resistensi dan jumlah
26
pengulangan untuk memonitor perkembangan
fitness otot
27 Evaluasi level fitness otot setiap bulan
Buat jadwal idak lanjut untuk menjaga motivasi,
28 bantu pemecahan masalah dan monitor
perkembangan
Bantu untuk merubah program atau strategi
29 pengembangan lain untuk mencegah kebosanan dan
berhenti latihan
Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan
lain (seperti therapist aktivitas fisiologis latihan,
30 tepist kerja, therapist rekreasi, therapist fisik) dalam
perencanaan, pengajaran dan monitoring program
latihan otot.
5 Promosi latihan fisik ; pengendalian otot
Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat kegiatan
1
atau protocol latihan
Kolaborasi dengan terapis fisik, terapis okupasi dan
2 terapis rekreasi dalam perkembangan dan
penghentian program latihan sesuai kebutuhan
Konsultasi dengan terapis fisik untuk menentukan
3 posisi yang optimal selama latihan dan jumlah
pengulangan untuk setiap pola gerakan
Evaluasi fungsi sensori (seperti ; penglihatan,
4
pendengaran dan persepsi)
 Jelaskan rasional dari tipe latihan dan protocol
5
untuk pasien/keluarga
Berikan pasien privasi untuk berolahraga jika
6
diinginkan
Sesuaikan penerangan, suhu ruangan, tingkat
7 kebisingan untuk meningkatkan kemampuan pasien
untuk berkonsentrasi dalam aktivitas latihan
Urutkan aktivitas perawatan sehari-hariuntuk
8
meningkatkan efek spesifik latihan terapi
Mulai pengukuran control nyeri sebelum memulai
9
latihan/aktivitas
10 Pakaian pasien jangan ketat
Bantu untuk mempertahankan stabilitas sendi
11
trunk/proksimal selama aktivitas motorik
Pasang splint untuk mencapai stabilitas stabilitas
12 sendi proximal yang terlibat dengan keterampilan
motorik halus seperti yang ditentukan proksimal
Evaluasi kembali kebutuhan akan alat-alat bantu
pada interval reguler dalam kolaborasi dengan
13
therapist fisik, therapist okkupasi dan therapist
rekreasi
Bantu pasien posisi duduk/berdiri untuk melakukan
14
program latihan sesuai kebutuhan
Perkuat instruksi yang tersedia untuk pasien tentang
cara yang tepat untuk melakukan latihan untuk
15
meminimalkan injury dan memaksimalkan
efektivitas
16 Tentukan akurasi dari body image
Orientasikan kembali pada pasien mengenai kondisi
17
tubuhnya
Orientasikan kembali pada pasien tentang fungsi
18
pergerakan dari tubuh
Ajarkan pasien untuk melihat sisi tubuh yang
19 terpengaruh ketika melakukan aktiviats sehari-hari
(ADLs) atau latihan jika dibutuhkan
Ajarkan langkah demi langkah cueing untuk setiap
20
aktivitas motorik selama latihan atau ADLs

21 Instruksikan pasien untuk menghafal setiap gerakan

Gunakan alat bantu penglihatan untuk memfasilitasi

22 pasien belajar bagaimana melakukan ADLs atau
gerakan latihan jika sesuai kebutuhan
 Atur lingkungan yang tenang untuk pasioen setelah
23
periode latihan
Bantu pasien untuk meningkatkan program latihan
24
kekuatan, ketahanan dan fleksibilitas
Bantu pasien untuk formerumuskan reality,
25
pencapaian tujuan
Gunakan aktivitas motorik yang membutuhkan
26 perhatian dan untuk melihat penggunaan kedua sisi
tubuh
Gabungkan ADLs kedalam program latihan sesui
27
kebutuhan
Dorong pasien melakukan praktek latihan mendiri
28
jika diindikasikan
Bantu pasien dengan/dorong pasien untuk
29 melakukan aktivitas pemanasan dan pendinginan
sebelum dan sesudah program latihan
Gunakan stimulus tactile (dan/atau menekan) untuk
30
meminimalis spasme otot
Bantu pasien untuk mempersiapkan dan
31 mempertahankan grapik perkembangan untuk
memotivasi kepatuhan program latihan
Monitor emosi pasien , kardiovascular dan respon
32
fungsi untuk program latihan
33 Monitor latihan pasien untuk mengoreksi kinerja

Evaluasi perkembangan pasien menuju

34
peningkatan / restorasi pergerakan tubuh dan fungsi

Berikan pujian positif untuk usaha pasien dalam

35
aktivitas dan latihan fisik
Kolaborasi dengan orang yang merawat pasien
36
tentang program latihan dan ADLs
Bantu pasien/orang yang merawat untuk membuat
37 revisi yang ditentukan dalam latihan di rumah sesuai
indikasi
6 Manajemen sensasi perifer
Monitor perbedaan tajam atau kusam dan panas atau
1
dingin
Monitor paresthesia (seperti : mati rasa, kesemutan,
2 hyperesthesia, hypoesthesia, level nyeri) sesui
kebutuhan
Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
3 yang terpengaruh untuk menentukan suhu makanan,
minuman, air mandi dan sebagainya
 Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
4 yang terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi dan
tekstur objek
Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
5 posisi tubuh ketika mandi, duduk, berbaring atau
merubah posisi
Instruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksa
6
kulit sehari-hari untuk perubahan integritas kulit
Monitor perangkat fit bracing, prosthesis, sepatu
7
dan pakaian
Instruksikan pasien dan keluarga untuk
8 menggunakan thermometer untuk mengecek suhu
air
Dorong menggunakan thermal insulated mitts saat
9
menangani peralatan masak

Dorong menggunakan sarung tangan dan pakaian

pelindung lainnya ketika tubuh kontak dengan suatu
10
objek karena suhu mereka, tekstur atau karakteristik
yang melekat dapat berpotensi membahayakan

Hindari atau monitor dengan hati-hati penggunaan

11 panas atau dingin, seperti seperti bantalan pemanas,
botol air panas dan kompres es
Dorong pasien untuk memakai sepatu yang lembut,
12
pas dikaki, bertumit rendah
Cek sepatu, saku, pakaian dari keriput atau benda
13
asing
Instruksikan pasien untuk menggunakan interval
14 waktu, adanya ketidaknyamanan sebagai sinyal
untuk mengubah posisi
Gunakan perangkat tekanan-relieving sesuai
15
kebutuhan
Lindungi bagian tubuh dari perubahan suhu yang
16
ekstrem
Immobilisasi kepala, leher dan punggung sesuai
17
kebutuhan
Monitor kemampuan untuk buang air kecil atau
18
buang air besar
19 Bangun pasien untuk berkemih sesui kebutuhan
20 Dorong pasien untuk BaB sesuai kebutuhan
Kelola analgesic, kortikosteroid, antikonvulsan,
21
tricyclic,antidepresan atau anastesi local jika perlu
22 Monitor tromboplebitis dan tromboembolism vena
 Discusikan atau identifikasi penyebab sensasi
23
abnormal atau perubahan sensasi
Instruksikan pasien untuk memonitor posisi tubuh
24
dari bagian tubuh jika proprioception terganggu
7 Pengaturan posisi : neurologis
Immobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
1
terganggu sesuai kebutuhan
2 Tempatkan pada posisi theraupetik
Tahan diri dari memberi tekanan kepada bagian
3
tubuh yang terganggu
4 Sokong bagian tubuh yang terganggu
5 Sediakan dukungan yang sesui untuk leher
Gunakan mekanika tubuh yang tepat ketika
6
mengatur posisi pasien
7 Sediakan kasur
8 Gunakan tempat tidur angin jika memungkinkan
Siapkan pasien untuk beradaptasi system call
(seperti tekanan rendah, control suara, sip and puff
9
straw like switch, chin movement switch)
tergantung pada tingkat fungsi motorik
10 Pertahankan keselarasan tubuh yang tepat
11 Atur posisi dengan kepala dan leher sejajar
Hindari penggunaan sepatu bertumit untuk
12
mempertahankan ankles pada posisi yang netral
13 Hindari posisi pasien on bone flap removal site
Posisikan kepala kepala tempat tidur serendah
mungkin (diukur dengan fungsi paru) untuk
14
meningkatkan luas area tubuh dan menurunkan
tekanan pada tulang yang menonjol
Turn,using the roll technique, setiap 2 jam atau
15
lebih sesuai indikasi
Stabilkan tulang belakang selama perubahan posisi
16 untuk menjaga keselarasan tulang belakang (seperti
zero rotation)
Monitor oksigen jaringan otak dan tekanan intra
17 cranial pada pasien kritis selama perubahan posisi,
sesuai kebutuhan
18 Terapkan orthosis collar
19 Ajarkan perawatan orthosis collar sesuai kebutuhan

Pantau kemampuan perawatan diri saat berada pada

20
orthosis collar atau alat penyokong
 Monitor integritas kulit dibawah alat penyokong
21
atau orthosis collar
Ajarkan perawatan alat penyokong sesuai
22
kebutuhan
23 Tempatkan roll tangan dibawah jari-jari
Ajarkan pasien bagaimana cara mengatur posisi
24 yang baik dan body mekanik yang baik ketika
melakukan aktivitas
25 Ajarkan perawatan pin site sesuai kebutuhan
26 Ajarkan traksi pin insertion site
Lakukan traksi atau orthosis device pin insertion site
27
care
28 Monitor kelengkapan alat traksi
29 Monitor bobot brace traksi ketika pasianbergerak
Monitor kulit dibawah tulang yang menonjol
30
(seperti sacrum, ischial tuberosities, tumit)
Lakukan ROM pasif untuk ekstremitas yang
31
terganggu
Ajarkan anggota keluarga bagaimana membantu
32 pasien untuk turun dari tempat tidur dan bagaimana
melakukan ROM sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam
33 perubahan posisi (seperti mengingatkan staff ketika
waktunya untuk turun) jika memungkinkan
Ajarkan pasien cara (tilt, berbaring) untuk
34 mengurangi tekanan pada kulit yang tertekan ketika
menggunakan kursi roda
Monitor hypotensi orthostatic ketika mentransfer ke
35
posisi duduk di kursi roda
Gunakan papan geser untuk membantu
36 memindahkan ke kursi atau kursi roda pada pasien
dengan keseimbangan yang lain
 Risk for
Perioperative
Positioning
Injury (resiko
82 cedera akibat Definisi KET
kondisi
perioperatif)

beresiko terhadap perubahan anatomis dan

fisik yang tidak disengaja akibat penggunaan
postur atau peralatan selama prosedur
invasiv/pembedahan
batasan karakteristik
Objektif
-
Subjectif
-
faktor resiko
perkembangan usia
disorientasi
edema
emaciation
imobilisasi, kelemahan otot
obesitas
ggn sensori atau persepsi karena anestesia
NOC
1 Status sirkulasi
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik
Tekanan nadi
Rata2 tekanan darah
Tekanan vena sentral ( CVP)
Tekanan pulmonal wedge
Kekuatan nadi carotis kanan dan kiri
Kekuatan nadi brachial kanan dan kiri
Kekuatan nadi radial kanan dan kiri
Kekuatan nadi femural kanan dan kiri
Kekuatan nadi Pedal kanan dan kiri
PaO2, Pa CO2, Sa O2,
Output urine
Capilarry refill
2 Status neurologi
1 Kesadaran
2 Kontrol motorik pusat
 3 Fungsi saraf kranial sensori dan motorik
4 Fungsi autonom
5 Tekanan intrakranial
6 Ukuran pupil
7 Kereaktifan pupil
8 Pola pergerakan mata
9 Pola nafas
10 Pola istirahat-tidur
11 Tekanan darah
12 RR
13 Nadi
14 Hipertermia
15 Apical heart rate
16 Nadi radial
17 Orientasi kognitif
18 Status kognitif
3 Status respiratori
1 RR
2 irama pernafasan
3 kedalaman pernafasan
4 auskultasi suara nafas
5 patensi jalan nafas
6 tidalvolume
7 pencapaian harapan spirometri
8 capasitas vital
9 saturasi oksigen
10 tes fungsi paru
4 Perfusi jaringan : perifer
1 Capilari refil jari tangan
2 capilari refil jari kaki
3 suhu/temperatur kulit ekstremitas
4 kekuatan nadi caratis kanan
5 kekuatan nadi carotis kiri
6 kekuatan nadi brakial kanan
7 kekuatan brakial kiri
8 kekuatan nadi radial kanan
9 kekuatan radialkiri
10 kekuatan nadi femural kanan
11 kekuatan nadi femural kiri
12 kekuatan nadi pedal kanan
13 kekuatab nadi pedal kiri
14 tekanan darah sistolok
15 tekanan darah diastolik
 16 tekanan arah rata2
NIC
1 Insersi jalan nafas dan stabilisasi
1 cuci tangan
gunakan alat pelindung pribadi ( handsconn,
2
kacamata, masker)
pilih ukuran dan tipe yg tept darioroparingeal
3
atau nasofaringeal
4 posisikan pasien dan kepala
5 lakukan suction pada mulut dan oropharink
masukkan oro/nasopharingeal , pastikan
6 mencapai dasar lidah, dukung lidah
menghadap kedepan
7 ikat naso/oro pada tempatnya
monitor adanay dispnea, snoring, atau
8
pernapasan crowing saat oro/naso terpasang
rubah oro /nasoparingeal setiap hari dan
9
inspeksi mukosa
pasang laringeal mask airway jika
10
memungkinkan
pasang esophageal obturator airway /EOA jika
11
memungkinkan
auskultasi suara nafas dikedua sisi sebelum
12
memompa cuff esophageal dr EOA
Kolaborasi dengan dokter u memilih ukuran
13 dan tipe yg tepat u endotraceal tube atau
tracheostomy tube
pilih artificial airway dengan volume tinggi
14
dan cuff rendah tekanan
batasi insersi endotraceal tube dan
15 traceostomy untuk petugas yang berkualitas
dan diandalkan
dorong dokter u memasang Ets via jalan
16
oropharingeal, jika direkomendasikan
bantu insersi endotraceal tube dengan
mengumpulkan alat yg diperlukan, posisi
17
pasien, medikasi yg diperlukan, dan
monitoring pasien u komplikasi selama insersi
ajarkan keluarga dan pasien tentang prosedure
18
intubasi
hiperoksigensi dengan 100% oksigen u 3-5
19
mnt auskultasi dada setelah instubasi
 observasi pergerakan dinding dada secara
20
sistematis
monitor SaO2 dengan oksimetri dan deteksi
21
CO2
22 Pantau status respirasi
kembungkan cuff endotrakeal dengan
23 menggunakan teknik Volume yang rapat
minimal atau teknik kebocoran minimal
stabilkan tube endotrakeal dengan ikatan
24 adhesive, twill tape, atau alat komersial yg
disediakan
tandai tube endotrakeal pada posisi dekat bibir
25 atau tulag hidung menggunakan cm pd ETT
dan dokumentasikan
pastikan letak selang dengan rontgen,
26 memastikan canulasi dr trakea 2 -4 cm diatas
carina

minimalkan pengaruh dan traksi dari jalan

nafas dengan suspending ventilator tubing dr
dukungan berlebihan menggunakan cateter yg
27
flexibel dan berputar, dan bantu selang saat
berputas, suction, dan tidak terkoneksi
ventilator
2 manajemen jalan nafas
buka jalan nafas, menggunkan teknik chinlift
1
atau jaw trust
posisiska pasien pada maksimal ventilasi
2
potensial
identifikasi kebutuhan aktual /insersi jalan
3
nafas potensial
4 pasang jalan nafas oral atau nasopharingeal
5 lakukan terapi fisik dada
6 hilangkan sekret dengan batuk atau suction
dorong pasien untuk bernafas ringan, dalam,
7
dan batuk
gunakan teknik menyennagkan untuk teknik
8 deep bretahing pada anak ( bubble, balon,
harmonika)
9 ajarkan batuk efektif
10 bantu pasien untuk spirometri
auskultasi suara nafas , catat area yg
11 mengalami penurunan ventilasi dan suara
tambahan
 12 lakukan endotrakela atau nasotrakeal suction
13 berikan bronkodilator dengan tepat
14 ajarkan psien u menggunakan inhalasiyg tepat
15 berikan pengbatan aerosol dengan tepat
16 berikan nebulizer dengan tepat
17 berikan oksigen dengan tepat
jauhkan benda asing dengan McGill forcep
18
dengan tepat
atur intake cairan u mengoptimalkan
19
keseimbangan cairan
20 berikan posisi untuk meringankan dispnea
pantau status respirasi dan oksigenasi dengan
21
benar
circulatory care : arteri insufficiency
3
( meningkatkan sirkulasi arteri)
Lakukan penilaian yang lengkap pada
1 sirkulasi perifer ( nadi perifer, edema,
capilarry refill, warna dan suhu
Tentukan ANKLE BRAKHIAL INDEKS
2
( ABI)
3 Evaluasi adanya edema perifer dan nadi
Inspeksi adanya ulcer arteri atau adanya
4
kerusakan jaringan
Monitor derajat ketidaknyaman atau nyeri
5
dengan latihan saat malam atau saat istirahat
Posisikan ekstremitas dalam posisi
6
menggantung dengan tepat
berikan antiplatelet /obat anticoagulan dengan
7
benar
8 ganti posisi pasien setiap 2 jam
9 dorong pasien untuk latihan jika ditoleransi
10 lindungi ekstremitas dari injuri
berikan kehangatan ( pakaian tidur,
11
meningkatkan suhu ruangan ) dgn tepat
ajarkan pasien faktor yg bisa mengganggu
12 sirkulasi ( merokok, pakaian ketat, terpapar
suhu dingin)
13 ajarkan pasien uperawatan kaki
hndari menerapkan panas langsung pada
14
ekstremitas
pertahankan hidrasi adekuat u menurunkan
15
vikositas darah
 16 pantau status cairan meliputi intake dan output
17 lakukan wound care
4 circulatory care : vena insuffiency
Lakukan penilaian yang lengkap pada
1 sirkulasi perifer ( nadi perifer, edema,
capilarry refill, warna dan suhu
2 Evaluasi adanya edema perifer dan nadi
Inspeksi adanya statis ulcer dan rusaknya
3
jaringan
lakukan wound care ( debridement, terapi
4
antimikroba, ) jika dibutuhkan
berikan balutan yg tepat sesuai ukuran dan
5
jenis luka dengan tepat
6 pantau derajat ketidaknyamanan atau nyeri
7 ajarkan pasien pentingnya terapi kompresi
berikan terapi kompresi ( short-strech or long
8
strech bandage dengan benar
Tinggikan tungkai 20 derajat lebih tinggi dari
9
posisi jantung
ganti posisi pasien sekurangnya setiap 2 jam
10
dengan tepat
dorong ROM aktif /pasif khususnya u
11
ekstremitas bawah selama istirahat
berikan antiplatelet atao antikoagulan dengan
12
tepat
13 lindungi ekstremitas dari injuri
14 ajarkan pasien u melakukan perawatan kaki
15 pantau status cairan meliputi intake dan output

pertahankan hidrasi adekuat u menurunkan

16
vikositas darah
5 circulatory precaution
Lakukan penilaian yang lengkap pada
sirkulasi perifer ( nadi perifer, edema,
1
capilarry refill, warna dan suhu ekstemitas,
ABI
Tentukan faktor resiko pasien ( diabetes,
2 perokok, lebih tua, hipertensi, kolesterol
tinggi, )u pengkajian perifer kompeherensif
jangan lakukan IV atau draw blood pada
3
ekstremitas y terpengaruh
 hentikan /tahan untuk mengambil tekanan darh
4
dari ekstremitas yg terkena
hindari memberikan tekanan atau torniket
5
pada ekstremitas yang terpengaruh
pertahankan hidrasi adekuat u mencegah
6
meningkatnya kekentalan darah
7 hndari injuri pada area yang terpengaruh
8 cegah infeksi pada area luka
ajarkan pasien untuk mencoba air mandi untuk
9
mencegah kulit terbakar

10 ajarkan pasien u perawatan kaki dan kuku kaki

ajarkan pasien dan keluarga u perlindungan

11
dari injuri pada area yg terpengaruh
dorong pasien u berhenti merokok dan latihan
12
rutin pada pasien dengan claudication
dorong pasien untuk berjalan pada titik
claudication dan sedikit lebih pada msg2
13 waktu untuk membantu
perkembangansirkulasi kolateral pada
ektremitas bawah
ajarkan pasien dan keluarga ttg medikasi u
14 menontrol tekanan darah, atikoagulan, dan
menurunkan koleterol
ajrkan pasien u menghindari betblocker u
15
mengontrol tekanan darah
ajarkan pasien u mengukur diit u
16
meningkatkan sirkulasi
ajrarkan pasien diabetes untuk mengatur
17
kebutuhan gula darah
ajarkan pasien untuk melakukan perawatan
18
kulit
berikan pasien dan keluarga informasi u
19
berhenti merokok dengan tepat
pantau area ekstremitas dri panas, kemerahan,
20
nyeri dan bengkak
ajarkan pasien tanda dan gejala adanya
21
indikasi u perawatn darurat
dorong pasien u berpartisipasi dalam program
22
rehabilitasivaskular
6 posisi: intaoperatif
tentukan batas pergerakan pasien dan stabilitas
1
sendi
 2 periksa sirkulasi perifer dan status neurologi
3 periksa integritas kulit
4 gunakan alat bantu untuk imbilisasi
5 kunci roda tempat tidur dan bed operasi
gunakan personel yg tepat untuk melakukan
6
pemindahan pasien
jaga kepala dan leher selama perpindahan
7
pasien
koordinasi pemindahan dan posisi dengan
8
stage anestesi

9 jaga sirkuit IV line, kateter dan alat pernafasan

10 lindungi mata dengan benar
gunakan alat bantu untuk menjaga kepala dan
11
ekstremitas
12 imobilisasi bagian tubuh tententu dengan tepat
13 pertahankan kesejajaran tubu pasien
letakkan atau berikan posisi yg tepat u matras
14
terapeutik
berikan posisi surgical yg tepat( supine, prone,
15
lateral chest)
16 tinggikan ekstremitas dengan tepat
17 berikan bantalan pada area tonjolan tulang
pasang tali yang aman dan restrain lengan jika
18
dibutuhkan
19 sesuaikan bed operasi dengan benar
20 pantau posisi dan alat traksi dengan benar
21 pantau posisi intraoperatif pasien
22 catat posisi dan alat yg digunakan
7 skin surveilance /perawatan kulit
inspeksi kulit dan membran mukosa atas
1 kemerahan, panas berlebihan, edema dan
cairan

observasi ekstremitas dari warna, kehangatan,

2
swelling, nadi, tekture, edema, dan ulserasi

3 inspeksi kondisi insisi operasi dengan tepat

gunakan penilaian /pegkajian u
4 mengindentifikasi pasien beresiko u
kerusakan jaringan ( braden scale)
5 monitor warna kulit dan suhu
 monitor kulit dan membran mukosa dari area
6 yg mengalami perubahan warna, memar, dan
kerusakan
7 pantau kulit dari ruam dan abrasi
pantau kulit dari kekeringan yg berlebihan dan
8
kelembaban
9 pantau sumber tekanan dan gesekan
10 pantau adanya infeksi , khususnya area edema
11 perhatikan pakaian yang ketat
12 catat perubahan kulit atau membran mukosa
ajarkan pasien atau keluarga ttg tanda
13
kerusakan kulit dengan benar
 Risk for Skin
Impaired
83 Integrity Defenisi KET
(Kerusakan
integritas kulit ,
aktual/resiko)
Perubahan epidermis dan dermis
Batasan Karakteristik
Objektif
-
Subjektif
-
NOC
1 Integritas Jaringan: Kulit dan membran mukosa Membran
Indikator:
1 Suhu kulit
2 Sensasi
3 Elastisitas
4 Hidrasi
5 Keringat
6 Tekstur
7 Tebal
8 Perfusi jaringan
9 Pertumbuhan rambut pada kulit
10 Integritas kulit
11 Pigmentasi abnormal
12 Lesi kulit
13 Lesi membran mukosa
14 Jaringan Scar
15 Kanker kulit
16 pengelupasan kulit
17 Scaling kulit
18 Eritema
19 blansing
20 Necrosis
21 Indurasi
22 Abrasi Kornea
2 Penyembuhan Luka: Penyembuhan Primer
Indikator:
1 Penutupan kulit
2 Penutupan tepi luka
3 pembentukan bekas luka
4 Drainase purulen
5 Drainase serosa
6 Drainase Sanguineous
7 Drainase Serosanguineous
8 Drainase Sanguineous dari drain
9 Drainase Serosanguineous dari drain
10 Eritema kulit Sekitarnya
11 Memar kulit Sekitarnya
12 Edema periwound
13 Peningkatan suhu kulit
 14 Bau busuk pada luka
3 Penyembuhan Luka:Penyembuhan Sekunder
Indikator:
1 Granulasi
2 Pembentukan bekas luka
3 Penurunan ukuran luka
4 Drainase purulen
5 Drainase serosa
6 Drainase Sanguineous
7 Drainase Serosanguineous
8 Eritema kulit Sekitarnya
9 Peradangan luka
10 Periwound edema
11 Kulit melepuh
12 Kulit maserasi
13 Necrosis
14 Peluruhan
15 Tunneling
16 Merusak
17 Pembentukan saluran sinus
18 Bau busuk luka
NIC
1 Perawatan luka insisi
Jelaskan prosedur kepada pasien, menggunakan persiapan
1
sensorik
Periksa lokasi insisi untuk kemerahan, pembengkakan, atau
2
tanda-tanda dehiscence atau eviskerasi
3 Catat Karakteristik drainase apapun
4 Memantau proses penyembuhan di luka insisi
Bersihkan daerah sekitar insisi dengan larutan pembersih yang
5
tepat
6 Swab dari daerah bersih menuju daerah yang kurang bersih
7 Memantau sayatan adanya tanda dan gejala infeksi
8 Memfasilitasi pasien melihat luka insisi
9 Anjurkan pasien tentang cara merawat luka insisi selama mandi
Ajarkan pasien bagaimana untuk meminimalkan tekanan pada
10
luka insisi
Ajarkan pasien dan / atau keluarga cara merawat luka insisi,
11
termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi
2 Manajemen Tekanan
1 Pakaikan pasien dengan pakaian nonrestrictive
2 Bivalve and spread a cast untuk mengurangi tekanan
3 Tempatkan di kasur terapeutik /tempat tidur yang tepat
4 Taruh di pad busa poliuretan, yang sesuai
5 Menahan diri dari tekanan untuk bagian tubuh yang terkena
6 Berikan kembali menggosok gosok / leher, sesuai
7 Tinggikan ekstremitas terluka
Putar pasien bergerak setidaknya setiap 2 jam, sesuai dengan
8
jadwal tertentu
9 Memfasilitasi pergeseran kecil dari berat badan
3 Perawatan LukaTekan
Menjelaskan karakteristik ulkus secara berkala, termasuk
1 ukuran (panjang x lebar x kedalaman), tahap (I-IV), lokasi,
eksudat, granulasi atau jaringan nekrotik, dan epitelisasi
Monitor Warna, suhu, edema, kelembaban, dan penampilan
2
kulit sekitarnya
3 Jauhkan ulkus lembab untuk membantu penyembuhan
Gunakan panas lembab untuk ulkus guna meningkatkan perfusi
4
darah dan suplai oksigen ke daerah
5 Bersihkan kulit di sekitar ulkus dengan sabun lembut dan air
6 Bersihkan ulkus, sesuai kebutuhan
Bersihkan ulkus dengan larutan beracun yang tepat, bekerja
7
dalam gerakan melingkar dari tengah
8 Catat Karakteristik drainase apapun
Oleskan membran perekat permeabel terhadap ulkus, sesuai
9
anjuran
10 Gunakan saline, se soaks,sesuai anjuran
11 Gunakan salep, sesuai anjuran
12 Terapkan balutan, sesuai anjuran
13 Berikan obat-obatan oral, yang sesuai
14 Pantau adanya tanda dan gejala infeksi pada luka
Posisi setiap 1 sampai 2 jam untuk menghindari tekanan
15
berkepanjangan
16 Memanfaatkan tempat tidur khusus dan kasur, yang sesuai
Gunakan perangkat di tempat tidur (misalnya, kulit domba)
17
yang melindungi individu
18 Pastikan asupan makanan yang memadai
19 Pantau status gizi
Pastikan kalori dan asupan protein berkualitas tinggi yang
20
memadai
Anjurkan anggota keluarga / pengasuh tentang tanda-tanda
21
kerusakan kulit, yang disarankan
4 Surveilance Kulit
Periksa kulit dan selaput lendir untuk kemerahan, kehangatan
1
ekstrim, edema, atau drainase
Amati ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, Nadi,
2
tekstur, edema, dan ulserasi
Gunakan alat penilaian untuk mengidentifikasi pasien yang
3
beresiko untuk kerusakan kulit (misalnya, Braden Scale)
4 Pantau warna dan suhu kulit
5 Monitor untuk ruam dan lecet pada kulit
6 Pantau kekeringan yang berlebihan dan kelembaban pada kulit
7 Pantau sumber tekanan dan gesekan
8 Pantau infeksi, terutama dari daerah edema
9 Periksa pakaian untuk sesak
10 Dokumentasi perubahan membran mukosa
Perumusan standar untuk mencegah kerusakan lebih lanjut
11
(misalnya, overlay kasur, reposisi jadwal)
Anjurkan anggota keluarga / pengasuh tentang tanda-tanda
12
kerusakan kulit, yang sesuai
5 Perawatan luka
1 Ganti balutan dan pita perekat
2 Cukur rambut sekitar daerah yang terkena, sesuai kebutuhan
Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran,
3
dan bau
4 Ukur luka, yang sesuai
Buang bahan yang ada pada luka (Seperti, kaca, kerikil, logam),
5
sesuai anjuran
Bersihkan dengan saline normal atau pembersih tidak beracun,
6
yang sesuai
7 Berikan perawatan luka, sesuai kebutuhan
8 Lakukan perawatan luka tekan, sesuai kebutuhan
9 Gunakan salep yang sesuai dengan kulit / lesi, yang sesuai
10 Oleskan salep, sesuai dengan jenis luka
11 Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan
Menjaga teknik pembalut steril ketika melakukan perawatan
12
luka, yang sesuai
13 Ubah balutan yang sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
14 Periksa luka dengan setiap perubahan pada balutan
Secara teratur membandingkan dan mencatat setiap perubahan
15
luka
Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka, sesuai
16
anjuran
17 Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, sesuai anjuran
18 Mendorong cairan, yang sesuai
Gunakan unit TENS (transkutan Listrik Nerve Stimulation)
19
untuk peningkatan penyembuhan luka, yang sesuai

Mengurangi tekana pada tempat perangkat ( busa, kasur atau

20
gel, tumit atau siku bantalan, bantal kursi), yang sesuai

Anjurkan pasien dan keluarga pada penyimpanan dan

21
pembuangan balutan dan perlengkapan
Anjurkan pasien atau anggota keluarga tentang prosedur
22
perawatan luka
 Risk for
84 Trauma (resiko Definisi: KET
trauma)
Resiko tinggi terhadap cedera jaringan akibat
kecelakaan (misalnya luka, luka bakar, fraktur).
Faktor Risiko
1 Eksternal (Lingkungan)
Lingkungan dengan angka kejahatan tinggi dan klien yang
2 rentan; pegangan ceret yang menghadap ke depan kompor;
penggunaan pegangan panci yang

tipis atau usang; pisau yang tersimpan tanpa pembungkus;

3 ketidaktepatan mekanisme alat pemanggil bantuan untuk
klien yang harus tirah baring; penyimpanan

zat yang mudah terbakar atau kororsif yang tidak adekuat

4 (misalnya, korek api, kain lap yang berminyak, larutan
basa); mainan anak atau baju mudah terbakar;

jalan yang tersumbat; tempat tidur yang tinggi; pajanan

5 yang berlebihan terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet,
radioterapi; kelebihan beban stop kontak; kelebihan

baban kotak sekering; kerja atau bermian dekat jalan

(misalnya, jalan mobil, jalan kecil, dan rel kereta api);
6
permainan dengan api atau serbuk mesiu; senjata atau
amunisi

yang tersimpan tanpa terkunci; kontak dengan mesin yang

7 bergerak cepat, daerah industri atau kerekan; sampah atau
tumpahan cairan pada lantai atau tangga; mandi dalam

air yag sangat panas (misalnya, anak kecil mandi tidak

diawasi); buthup yang tidak dilengkapi dengan pegangan
8
atau antiselip; anak yang bermain dengan korek api, lilin,
rokok

mainan yang mempunyai sisi tajam; anak yang bermain

dibagian sisi tangga (tanpa pagar) paling atas; kontak
9
dengan sesuatu yang sangat dingin; lemak atau kotoran
yang terkumpul

di kompor; anak yang duduk di depan kursi mobil saat

berekndara; menyetir alat mekanik yang tidak aman;
10
mengemudi dengan minum alkohol atau obat; tidak
menggunakan atau
 menggunakan alat penahan dikursi dengan tida benar;
mengemudi dengan kecepatan yang tinggi; mengemudi
11
tanpa alat bantuan penglihatan; melakukan eksperimen
dengan asam atau gas;

kontak dengan asam atau basa; kawat listrik yang tidak

tertanam; penggunaan kurs yang tidak kokoh; penggunaan
12
piring atau gekas yang retak; pemanasan atau api yang
tidak menggunakan

penutup, meluncur pada linen tempat tidur yang kasar atau

berebutan tempat tidur yang memakai restrain; potensial
13
pembakaran dari pembocoran gas; atau kondisi
penyebarangan jalan yang

yang tidak aman; lantai yang licin (misalnya, basah atau

14 banyaknya lilinnya); merokok ditempat tidur atau dekat
oksigen; karpet yang melekat sempurna dilantai.

NOC
1 Keparahan cidera fisik
1 Fraktur panggul
2 Faktur tulang belakang
3 Fraktur tengkorak
4 Fraktur wajah
5 Cidera gigi
6 Cidera kepala tertutup
7 Kerusakan mobilitas
8 Gangguan kesadaran
9 Penurunan tingkat kesadaran
10 Fraktur limpa
11 Hemorage
12 Trauma abdomen
2 Integritas jaringan: kulit dan membran
1 Temperatur kulit
2 Sensasi
3 Elastisitas
4 Hidrasi
5 Perspiration
6 Tekstur
7 Perfusi jaringan
8 Pertumbuhan rambut dan kulit
9 Integritas kulit
NIC
1 Manajemen Lingkungan: keamanan
 Identifikasi kebutuhan pasien akan kenyamanan,
1 berdasarkan tingkat fisik dan fungsi kegnitif dan
perilaku sejarah masa lalu.
Identifikasi kenyamanan bahaya diri, dari lingkungan
2
(fisik, bilologi, dan kimia).
Hindari bahaya diri dari lingkungan, bila
3
memungkinkan
Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
4
diri dan resiko.
Sediakan perangkat-perangkat adaptif (langkah
5 bangku dan pegangan tangan) untuk meningkatkan
kenyamanan lingkungan.
Gunakan proteksi alat (contoh: restrain, side rail,
6 pintu terkunci, pagar, pintu gerbang untuk
pembatasan mobilitas fisik).
Beritahu instansi yang berwenang (contoh;
7 departemen kesehatan, pelayanan lingkungan, agen
proteksi lingkungan dan polisi).
Berikan pasien untuk menelpon emergensi (contoh;
8 polisi, departemen kesehatan lokal dan pusat
penanganan lokal keracunan).
Monitor lingkungan dari perubahan status
9
kenyamanan.
Edukasi resiko tinggi individu dan kelompok-
10
kelompkok tentang bahaya-bahaya diri lingkungan.
Kolaborasi dengan agency lain untuk memperbaiki
11 kenyamanan lingkungan (contoh; departemen
kesehatan, polisis, EPA).
2 Surveilans kulit

Inspeksi kulit dan membrane mukosa dari kemerahan,

1
kehangatan ekstrim, edema, atau drainage.

Observasi warna ekstremitas, kehangatan,

2
pembengkakan, nadi, tekstur, edema dan ulserasi.
Inspeksi kondisi dari insisi pembedahan, bila
3
memungkinkan
Gunakan dan kaji alat untuk mengidentifikasi pasien
4
untuk resiko kerusakan kulit.
5 Monitor warna kulit dan temperature
Monitor kulit dan membrane mukosa yang
6
mengalami perubahan, memar, gangguan
7 Monitor kulit yang ruam dan abrasi.
8 Monitor kulit dari kekeringan dan kelembaban.
 9 Pantau sumber tekanan dan gesekan.
10 Monitor infeksi, terutama area edema.
11 Monitor pakaian yang ketat
12 Catat kulit atau perubahan membran mukosa
Instruksikan anggota keluarga/pengasuh tentang
13
tanda-tanda dari kerusakan kulit, jika sesuai.
 Risk for
85 unstable Definisi: KET
Blood Glucose
level (Resiko
ketidakstabila
n gula darah)
Resiko terjadi variasi kadar glukosa/gula darah dari
rentang normal
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Tingkat perkembangan
2 Asupan diet
3 Pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat
4 Tidak menerima diagnosis
Tidak mematuhi rencana penatalaksanaan/rencana
5
tindakanuntuk diabetes
Kurangnya rencana penatalaksanaan/rencana
6
tindakan diabetes
Kurang pengetahuan tentang rencana
7
penatalaksanaan/rencana tindakan diabetes
8 Penatalaksanaan medikasi/pengobatan
9 Status kesehatan mental
10 Tingkatan aktifitas fisik
11 Status kesehatan fisik
12 Kehamilan
13 Periode pertumbuhan yang cepat
14 Stress
15 Kenaikan berat badan
16 Penurunan berat badan
NOC
1 Kadar glukosa darah
1 Kadar glukosa darah
2 Hemoglobin glikosilasi
3 Protosamin
4 Glukosa urin
5 Urin keton
2 Manjemen mandiri diabetes
Gunakan strategi pengendalian berat badan yang
1
efektif
2 Menjaga berat badan optimal
3 Mengikuti rekomendasi untuk penggunaan alkohol
 Berpartisipasi dalam rejiemen penghentian
4
merokok
5 Berpartisipasi dalam rekomendasi latihan
6 Rutinitas rutin dalam kehidupan
Menggunakan prosedur yang untuk pemberian
7
insulin
8 Menyimpan insulin dengan benar
9 Memperoleh obat yang diperlukan
10 Monitor efek terapeutik dari obat
11 Merotasikan situs injeksi
Gunakan hanya obat non resep disetujui oleh
12
professional kesehatan
13 Memperoleh vaksin influenza
Menggunakan layanan kesehatan kongruen dengan
14
kebutuhan
15 Laporan yang dibutuhkan untuk bantuan keuangan
16 Jaga janji dengan professional kesehatan
17 Menjaga rencana untuk pengobatan emergensi
18 Memperoleh konseling pra konsepsi
19 Memonitor tanda dan gejala dari depresi
Mengatur rutinitas kehidupan untuk kesehatan yang
20
optimal
3 Pengetahuan: Manajemen Diabetes
1 Penyebab dan faktor-faktor
2 Tanda dan gejala awal dari penyakit
3 Peran diet dalam kontrol gula darah
4 Tetapkan rencana makan
5 Stretegi untuk meningkatkan kepatuhan diet
6 Peranan dari latihan untuk kontrol gula darah
7 Peranan tidur untuk kontrol gula darah
8 Hiperglikemia dan dan dihubungkan dengan gejala
Prosedur yang harus diikuti dalam mengobati
9
hiperglikemia
Pentingnya mempertahankan tingkat glukosa darah
10
dalam kisaran target
11 Dampak dari penyakit akut untuk glukosa darah
12 Bagaimana menggunakan alat monitoring
13 Tindakan untuk mengambil respon gula darah
14 Menetapkan regimen insulin
15 Koreksi penggunaan dari insulin
Tehnik yang tepat untuk menyusun dan mengelola
16
insulin
17 Rencanakan untuk rotasi insulin
 18 Menentukan onset, puncak, dan durasi insulin
19 Pembuangan jarum suntik dan dan jarum
20 Tentukan rejimen obat oral
21 Mengkoreksi ketetapan pengobatan
22 Koreksi obat yang tidak ditentukan
23 Penyimpanan obat yang tepat
24 Efek terapeutik dari obat
25 Efek samping dari obat
Ketika mendapatkan bantuan dari seorang
26
professional kesehatan
27 Koreksi prosedur dari tes urin keton
Pentingnya pemeriksaan mata dan tes penglihatan
28
dengan ophthalmologist
29 Praktek pencegahan perawatan kaki
30 Informasi baku untuk diabetes
31 Manfaat dari memanajemen penyakit
NIC
1 Manajemen hiperglikemia
Monitor kadar glukosa darah,seperti yang
1
diidensikan
Monitor kadar gejala,hikemi,;Poli uri, Poli diksi,
2 Poli pagi, letargi, kelemmahan, malaise, atau sakit
kepala
Monitor ABG, elektrolilk, dan betahidro butirat,
jika tersedia, monitor tekanan darah ortosepatik dan
3
nadi jika diindikasikan kelolah insulin seperti yang
ditentukan dorong kemasukan cairan oral.
Monitor status Cairan ( termasuk input dan output)
4
jika sesuai.
Kelola cairan IV jika dibutuhkan,kelolah potassium
5
jika di resepkan
Konsulutasi dengan doctor tanda dan gejala
6 hipertenium bantu dengan ambulasi jika hipotensi
ortosetatik ada.
7 Berikan oral haijine jika perlu.
 Identifiksi kemungkinan penyakit dari hiperhikemi
antisipasi,situasi-situasi,kebutuhan insulin yang
meningkat.Batasi latihan ketika kadar gula darah
lebih dari 25 mg/dl terutama jika urine keton ada
intruksikan pasien dan manajemen hiperglikimia
dorongan pemantauan diri untuk kadar gula darah
bantu pasien untuk menginterpretasikan kadar gula
darah tinjau catatan-catatan kadar gula darah pasien
dan atau keluarga. Intruksikan tes urine keton jika
8 di perlukan,intruksikan indekasi-indekasi urine
keton. Intruksikan pasien dan untuk manajemen
diabetes selama sakit,termasuk insulin dan atau
agen-agen oral manitor,masukan
cairan ,penggantian karbon hidrat,dan ketika
mencari bantuan professional kesehtan jika di
perlukan,beri bantuan denagan menyesuaikan
aturan cara hidup untuk mencegah dan mengobati
hiperkimia meningkat insulin dan oral jika
diindikasikan.

Fasilitas ketaatan diet dan mengatur latihan tes gula

9
darah dari anggota2 keluarga.
2 Manajemen Hipoglikemia
Identifikasi pasien untuk terjadiny proses
1
hipoglikemia.
2 Tentukan pengenalan tanda gejala hipoglikemia.
3 Monitor kadar gula darah jika diindikasi.

Monitor tanda dan gejalan hipoglikemia ( contoh ) ;

kegoyahan tremor beerkeringat,nerves
cemas,mudah marah, ketidak sadaran, kaki kardia,
palpitasi, menggigil, muka pucat, kelaparan, sakit
kepala, kelelahan, mengantuk kelemahan,
4
kehangatan mual, pusing, pingsan, pengliatan
kabur, mimpi buruk, menangis diluar tidur
parastisial, kesulitan konsentrasi, kesulitan
berbicara, inkoordinasi, perubahan tingkahan laku,
kebinggunan koma.

5 Sediakan karbohidrat sederhana jika diindikasikan.

6 Kelola glukarbon jika diindikasikan.

7 Kelola glukosa intrapena jika diindikasikan.
8 Jaga akses intrapena jika di perlukan.
9 Proteksi injuri jika di perlukan.
 Review hipoglikimia sebelumnya untuk
10
menentukan penyebab.
Intruksikan pasien tanda dan gejala, faktor resiko,
11
dan pengobatan untuk hipoglikimia.
Intruksikan untuk pemberian diet, insulin/agen-
12
agen oral.
13 Dorong untuk memonitor kadar gula darah.
Koalborasikan dengan pasien dan tim perawatan
diabetes untuk membuat perubahan pengobatan
14
insulin ( contohnya ) beberapa suntikan harain jika
diindikasikan.
Monifikasikan gula darah untuk tujuan menceagh
15
hipoglikimia.
Informasi pada pasien untuk menngkatkan faktor
16 resiko hipoglikimia dengan terapi intensif dan
menormalkan kadar gla darah.
Intruksikan pasien sehubungan dengan
kemungkinan, perubahan-perubahan tanda-tanda
17
hipoglikimia dengan terapi intensif dan
menormalkan kadar gula darah.
3 Surveilans
1 Menentukan resiko-resiko kesehatan, yang sesuai
Memperoleh informasi perilaku dan rutinitas
2
normal
Meminta pasien untuk mempersepsikan tentang
3
kesehatan
Pilih indeks pasien yang tepat untuk pemantauan
4
berdasarkan kondisi pasien

Tentukan adanya daerah yang memicu untuk

merespon (contoh; perubahan tanda-tanda vital,
denyut jantung rendah atau tinggi, tekanan darah
rendah atau tinggi, kesulitan bernafas, rendahnya
5 saturasi oksigen meskipun pemberian oksigen
meningkat, perubahan tingkat kesadaran, kejang
yang berulang atau berkepanjangan, nyeri dada,
perubahan akut status mental, atau ketika perawat
atau pasien hanya merasa ada sesuatu yang salah.

Cepat aktifkan tim jika diindikasikan oleh adanya

6
daerah pemicu dari perprotokol
Tanyakan pasien tentang tanda terbaru dari
7
tanda,gejala-gejala atau masalah-masalah
Tentukan frekuensi untuk mengumpulkan data dan
8
interpretasi sebagai indikasi untuk status pasien
 Monitor ketidak stabilan atau penyakit kritis pasien
contohnya bagaimana mengkaji pasien
neorologi,kemudian pasien yang mempunyai
9
pengalaman diskriminia jantung,pasien yang
menerima infus invrafena secara continue dari obat-
obat seperti mitrogliserin atau insulin

10 Fasilitasi perolehan dari tes diagnostik ,yang sesuai

11 Interpretasikan dari hasil tes diagnostik yang sesuai

12 Ambil dan interprestasikan data laboratorium

Jelaskan hasil dari tes diagnostik pada pasien dan
13
keluarga
Limbatkan pasien dan keluarga dalam memantau
14
aktivitas-aktivitas yang sesuai
Monitor ketidak mampuan pasien untuk melakukan
15
ativitas perawatan diri
16 Monitor status neorologi
17 Monitor pola perilaku
18 Monitor kemampuan kognitif
19 Monitor status emosional
20 Monitor tanda-tanda vital,yang sesuai
Kolaborasikan dengan dokter untuk memonitor
21
ICP, yang sesuai
22 Monitor tingkat kenyamanan dan ambil tindakan
Monitor strategi komping yang digunakan pasien
23
dan keluarga
24 Monitor perubahan pola tidur
Monitor oksigenasi dan memulai langkah untuk
25 mempromosikan kecukupan oksigenasi dari organ-
organ vital
Mulai lakukan pengawasan kulit rutin pada pasien
26
yang beresiko tinggi
Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan
27
dan eletrolit
28 Monitor perfusi jaringan yang tepat
29 Monitor infeksi yang tepat
30 Monitor status nutrisi yang tepat
31 Monitor fungsi gastrointestinal,yang tepat
32 Monitor pola eliminasi, yang tepat
33 Monitor resiko tinggi pendarahan pada pasien
Catat jenis dan jumlah drainase dari lubang tabung
34
dan beritahu dokter perubahan yang siknifikan
 Masalah peralatan dan sistem untuk meningkatkan
35
akuisi data pasien yang dapat diandalkan

Bandingkan status dengan status sebelumnya untuk

36
mendeteksi perbaikan dan kerusakan kondisi pasien

Mulai dan/mengubah obat untuk menjaga pasien

37
dari order dokter , gunakan protokol
Fasilitasi akuisi layanan interdisipliner (contoh:
38
layanan pastoral atau odiologi ), yang tepat
Dapatkan konsultasi dokter ketika data pasien
39
menunjukkan perubahan dalam terapi medis
Adakan pengobatan yang tepat, menggunakan
40
protokol
41 Prioritaskan tindakan, berdasarkan status pasien

Analisis perintah dokter dalam konjuksi dengan

42
status pasien untuk memastikan keselamatan pasien

Dapatkan konsultasi dari petugas kesehatan untuk

43 memulai pengobatan baru atau mengubah
pengobatan yang ada
Sediakan lingkungan yang tepat untuk hasil yang
diinginkan pasien (contohnya :sesuai kopetensi
44 perawat pada pasien ;memberikan pasien untuk
rasio perawat; menyediakan staf yang
memadai ;menjamin perawatan yang memadai.
 Risks for
86 Aspiration Defenisi KET
(Resiko
aspirasi)
Beresiko terhadapmasuknya sekret gastrointestinal , sekret,
orofaring benda padat atau cairan kedalam saluran
trakeobronkhial
Batasan Karakteristik
Objektif
1 Berusia dibawah 3 tahun
2 Penurunan motilitas gastrointestinal
Keterlambatan pengosongan lambung ( misal sekunder
3
akibat ileus atau obstruksi intestinal
4 Penekanan reflek batuk dan muntah
5 Pembedahan atau trauma pada wajah, mulut dan leher
6 Slang gastrointestinal
7 Kendala elevasi tubuh bagian atas
8 Gangguan menelan
9 Sfingter esofagus bagian bawah yang tidak kompeten
10 Peningkatan residu lambung
11 Peningkatan tekanan didalam lambung
12 Pemberian obat
13 Adanya slang trakeostomi atau endotrakea
Penurunan tingkat kesadaran ( misal akibat anatesi, cidera
14
kepala, stroke, kejang )
15 Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas
16 Slang pemberian oksigen
17 Penggunaan kawat gigi
NOC
1 Pencegahan Aspirasi
1 Identifikasi factor resiko
2 Pencegahan factor resiko
3 Menjaga kebersihan mulut
4 Posisi tegak lurus saat makan dan minum
Posisi disamping tempat tidur saat makan dan minum dan
5
saat dibutuhkan
6 Pilih makanan sesuai kemampuan menelan
7 Pilih makanan dan cairan dengan konsistensi yang tepat
8 Gunakan cairan pengental sesuai yang dibutuhkan
9 Pertahankan posisi tegak lurus 30 menit setelah makan
2 Status pernafasan: Ventilasi
1 Respiratory rate
2 Ritme pernafasan
 3 Pernafasan dalam
4 Suara perkusi
5 Tidal volume
6 Kapasity vital
7 Temuan chest x – ray
8 Tes fungsi pernafasan
9 Penggunaan otot bantu pernafasan
10 Suara nafas
11 Retraksi dada
12 Pernafasan bibir
13 Dypsnea saat istirahat
14 Dipsnea dengan tenaga
15 Orthopnoe
16 Taktil premitus
17 Ekspansi dada asimetris
18 Gangguan vokal
19 Akumulasi sputum
20 Gangguan ekspirasi
21 Auskultasi suara nafas
22 Atelektasis
3 Status menelan
1 Pertahankan makanan dimulut
2 Menangani sekresi oral
3 Produksi saliva
4 Kemampuan mengunyah
5 Pemberian bolus hypopharing time dengan reflek menelan
6 Kemampuan membersihkan rongga mulut
7 Waktu formasi bolus
Nomor yang tepat untuk ukuran / teksture bolus untuk
8
menelan
9 Durasi makan berhubungan dengan lama mengkonsumsi
10 Waktu reflek menelan
11 Pertahankan kepala dan leher netral
12 Penerimaan makanan
13 Menemukan pembelajaran menelan
14 Perubahan kualitas suara
15 Tersedak
16 Batuk
17 Gagging / tercekik
18 Peningkatan usaha menelan
19 Refluk gaster
20 Ketidaknyamanan menelan
NIC
1 Manajemen Airway
Buka jalan nafas, menggunakan teknik chin lift dan jaw
1
thrust, sesuai kondisi
2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien terhadap alat
3
bantu pernafasan
Pasang jalan nafas buatan melalui oral atau nasofaringeal,
4
sesuai kebutuhan
5 Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan
6 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction-
7 Tingkatkan pernafasan lambat dan dalam, batuk
8 Anjurkan nafas dalam dan batuk
9 Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
10 Bantu penggunaan spirometer, sesuai kebutuhan
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak
11
adanya ventilasi, dan adanya suara tambahan
12 Bantu suction endotracheal atau nasotracheal
13 Berikan bronkodilator
14 Ajarkan pasien terhadap penggunaan inhaler
15 Berikan pengobatan dengan aerosol
16 Berikan perawatan nebulizer ultrasonic
17 Berikan pelembab udara atau oksigen
Berikan intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
18
cairan
19 Posisikan pasien untuk mencegah sesak nafas
20 Monitor status respiratori dan oksigenasi
2 Pencegahan Aspirasi
Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks gag,
1
kemampuan menelan
2 Perlindungan dari disfagia, sesuai kebutuhan
3 Pertahankan jalan nafas
4 Minimalkan penggunaan narkotik dan sedatif
Minimalkan penggunaan obat-obatan yang dapat
5
memperlambat pengosongan lambung, jika perlu
6 Monitor status paru-paru
7 Monitor kebutuhan perawatan eliminasi bowel
Posisi tegak ≥ 30 (pemberian makan melalui NGT) s.d 90
8
derajat atau sebisa mungkin
Pertahankan ketinggian bagian atas tempat tidur selama 30 -
9
45 menit setelah makan
10 Pertahankan cuff trakeal tetap mengembang
11 Pastikan peralatan suction selalu tersedia
 12 Awasi saat pasien makan atau bantu sesuai kebutuhan pasien
13 Makan dalam jumlah sedikit
Periksa kepatenan NGT atau gastrostomy sebelum
14
memberikan makanan
Periksa residu makanam melalui NGT atau gastrostomy
15
sebelum memberikan makanan
Tunda pemberian makanan, jika sisa makanan banyak
16 (misalnya 250 cc untuk selang NG atau > 100 cc untuk
selang PEG
Pertahankan pemberian makan melalui NGT dengan teknik
17
gravitasi atau bolus, jika perlu
18 Gunakan agen prokinetik, sesuai kebutuhan
19 Cegah pemberian cairan (liquid) atau agen pengental
Tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi
20
bolus sebelum ditelan
21 Potong makanan kecil-kecil
22 berikan obat-obatan dalam bentuk eliksir
23 Patahkan atau gerus pil sebelum pemberian
Inspeksi rongga mulut terhadap kemampuan
24
mempertahankan makanan atau obat-obatan
25 Berikan perawatan oral
Sarankan konsultasi dengan bagian patologi wicara, sesuai
26
kebutuhan
Sarankan menelan cookie barium atau video flouroscopy,
27
sesuai kebutuhan
3 Pemantauan Pernafasan
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan
Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan,
2 penggunaan otot tambahan, dan retraksi otot interkosta dan
supraclavicular
Monitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara
3
mendengkur
Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
4 pernafasan Kussmaul, pernafasan Cheyne Stokes, apneaa,
Biot, dan pola ataksik
5 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6 Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah
7 Catat lokasi trakea
8 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal)
Auskultasi suara pernafasan, catat area yang mengalami
9
penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan
 Tentukan kebutuhan untuk suction dari hasil auskultasi
10
dengan adanya crackles dan ronkhi
Auskultasi suara nafas setelah perawatan untuk mencatat
11
hasil
Monitor nilai PFT, kapasitas vital, kekuatan maksimal
12 insprasi, FEV1(kekuatan volume ekspirasi dalam satu detik),
dan FEV1/FVC1
Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air
13
hunger
Catat perubahan dalam SaO2, SaO2, akhir tidal CO2, dan
14
perubahan nilai analisa gas darah
15 Monitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif
16 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
17 Monitor sekret pernafasan pasien
Monitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan
18
dan memperburuk keadaan pasien
Monitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam
19
pada pasien
20 Monitor adanya krepitus
21 Monitor hasil pemeriksaan sinar X
22 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
23 Posisikan pasien tidur menyamping untuk mencegah aspirasi
24 Lakukan usaha resusitasi
Berikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer) jika
25
dibutuhkan
4 Terapi Menelan
Kolaborasi dengan team kesehatan yang lain ( occupational
1
terapi, speech pathologis dan ahli gizi )
dalam memberikan rencana rehabilitasi berkelanjutan
Menentukan kemampuan pasien fokus dalam
2
memperhatikan / mendengarkan tugas saat makan dan
menelan
Menghilangkan distraksi dari lingkungan sebelum bekerja
3
dari pasien menelan
4 Berikan privasi pasien, yang diinginkan / indikasi
Posisikan diri dekat pasien yang bisa dilihat dan didengar
5
saat berbicara
6 Berikan rasional regimen menelan kepada pasien / keluarga
Kolaborasi dengan speech terapi dalam menginstruksikan
7
keluarga pasien tentang latihan regimen menelan
8 Berikan / gunakan alat bantu yang tepat
9 Cegah penggunaan sedotan saat minum
 Bantu pasien saat duduk dan posisi tegak ( sampai 90 derajat
10
jika mungkin ) saat makan atau latihan
11 Bantu pasien posisi kepala fleksi saat menelan ( chin tuck )
12 Bantu menjaga posisi duduk 30 menit setelah makan
Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut saat
13
pemberian makanan manipulasi
14 Instruksikan pasien untuk tidak berbicara saat makan
Membimbing pasien mengucapkan " Ahs" untuk
15
meningkatkan elevasi palatum jika memungkinkan
Bantu pasien hemiplegi untuk duduk dan lengan kedepan
16
diatas meja
Bantu pasien meletakkan makanan dibelakang mulut yang
17
terpengaruh
18 Monitor dari tanda dan gejala aspirasi
19 Monitor pergerakan lidah saat makan
20 Monitor bibir terkunci selama makan, minum dan menelan
21 Monitor tanda fatique selama makan, minum dan menelan
Berikan periode istirahat selama makan / latihan untuk
22
mencegah fatique berlebihan
23 Cek mulut atau saku dari makanan setelah makan
Instruksikan pasien untuk menjangkau partikel makanan dari
24
bibir dan dagu, jika pasien mampu menge
luarkan lidahnya
Instruksi kan family / care giver bagaimana posisi, makanan
25
dan monitor pasien
Instruksikan pasien / care giver dalam persyaratan nutrisi
26
dan modifikasi diet, kolaborasi dengan ahli gizi
Instruksikan pasien / care giver dalam kondisi gawat saat
27
tersedak
Instruksikan pasien / care giver untuk mengecek saku dari
28
makanan setelah makan
29 Berikan instruksi dengan menulis yang tepat
Berikan skedul praktis untuk family / care giver jika
30
dibutuhkan
Sediakan / monitor konsistensi makanan / liquid dari
31
pembelajaran menelann
Konsultasikan dengan pemberi terapi / dokter kemajuan
32
konsistensi makanan pasien secara bertahap
33 Bantu menjaga keadekuatan kalori dan intake cairan
34 Monitor berat badan
Monitor hydrasi tubuh ( intake, output, turgor kulit,
36
membran mukosa
37 Berikan perawatan mulut jika dibutuhkan
 Sexual
Dysfunction
87 Definisi : KET
(Disfungsi
seksual)

Kondisi ketika individu mengalami perubahan

fungsi seksual selama fase respons gairah seksual,
rangsang seksual, dan/atau orgasme, yang dipandang
tidak memuaskan, tidak ada penghargaan, atau tidak
adekuat.
Batasan karakteristik
Subjektif
1 Perubahan dalam penerimaan kepuasan seksual
2 Perubahan minat terhadap diri sendiri dan orang lain

Ketidakmampuan untuk mencapai kepuasan yang

3
diharapkan
4 Persepsi perubahan rangsang seksual
5 Persepsi defesiensi gairah seksual
6 Persepsi keterbatasan akibat penyakit atau terapi
7 Menyatakan masalah
Objektif
1 Pembatasan aktual akibat penyakit atau terapi
2 Perubahan dalam pencapaian persepsi peran seks
Mencari penegasan tentang kemampuan respons
3
gairah seksual
NOC
1 Pemulihan dari penganiayaan : seksual
Pengakuan, mengungkapkan keadaan kasar
1
(dilecehkan)
Mengekspresikan hak untuk terlindung dari
2
perlakuan kejam (siksaan)
3 Pulih dari cedera fisik
Mengeluarkan emosi/kemarahan dengan cara yang
4
tidak destruktif
5 Advokasi diri
6 Memberikan wewenang
7 Mengekspresikan harapan
8 Perilaku yang konsisten dengan norma-norma social
9 Tidak ada tanda kekerasan pada hubungan seksual
10 Tidak ada tanda perlawanan pada hubungan seksual
 Menunjukkan kenyamanan dengan identitas jenis
11
kelamin
12 Menunjukkan kenyamanan pada orientasi seksual
Mengungkapkan informasi yang akurat tentang
13
fungsi seksual
14 Resolusi perasaan terhadap kekerasan seksual
15 Pandangan terhadap kesalahan
2 Penuaan fisik
1 Memori
2 Status kognitif
3 Rata rata massa tubuh
4 Kepadatan tulang
5 Curah jantung
6 Kapasitas vital
7 Tekanan darah
8 Elastisitas kulit
9 Kekuatan otot
10 Mobilitas sendi
11 Ketajaman sensori
12 Kekuatan otot kemih
13 Kontrol bowel
14 Ketajaman pendengaran
15 Ketajaman penglihatan
16 Ketajaman penciuman
17 Ketajaman rasa
18 Rata-rata metabolism basal
19 Pola distribusi lemak
20 Pola distribusi rambut
21 Pola menstruasi
22 Fungsi seksual
3 Kendali resiko: Penyakit Menular Seksual (PMS)

Mencari informasi terbaru tentang penyakit menular

1
seksual
Mengidentifikasi faktor resiko penyakit menular
2
seksual
Menyatakan resiko personal untuk penyakit menular
3
seksual
Menyatakan konsekuensi yang berhubungan dengan
4
penyakit menular seksual
5 Menyatakan kemampuan untuk perubahan perilaku
Mengembangkan strategi efektif untuk mengurangi
6
paparan terhadap penyakit menular seksual
 7 Membatasi jumlah pasangan
Menyelidiki pasangan seksual tentang status
8
penyakit menular seksual sebelum aktifitas seksual
Berdiskusi tentang praktek hubungan seksual yang
9
aman dengan pasangan
10 Menggunakan kondom (pengaman)
11 Mempraktekan seks anal yang aman
Menggunakan strategi untuk mencegah penularan
12
penyakit seksual
Mengenali tanda dan gejala penyakit menular
13
seksual
Memonitor tanda dan gejala penyakit menular
14
seksuaL
Berpartisipasi dalam pemeriksaan penyakit menular
15
seksual
16 Mendapatkan pelayanan kesehatan bila dibutuhkan
Menggunakan sumberdaya di masyarakat untuk
17
mengurangi resiko penyakit menular seksual
18 Menjaga ketiadaan penyakit menular seksual
4 Fungsi seksual
1 Mencapai gairah seksual
Mempertahankan ereksi penis/clitoris melalui
2
orgasme
3 Mempertahankan gairah melalui orgasme
4 Menggunakan alat pendukung sesuai kebutuhan
5 Mengadaptasi tehnik seksual sesuai kebutuhan
6 Menggunakan terapi hormone sesuai kebutuhan
Mengekspresikan kemampuan secara seksual
7
walaupn terdapat kecacatan fisik
Menunjukkan kenyamanan terhadap ekspresi
8
seksual
9 Menunjukkan harga diri
10 Menunjukkan kenyamanan terhadap tubuh
11 Menunjukkan ketertarikan seksual
12 Menunjukkan kemampuan untuk lebih intim
13 Menunjukkan rasa hormat terhadap pasangan
14 Menunjukkan penerimaan terhadap atasan
Menunjukkan pengetahuan tentang kemampuan
15
seksual pasangan
Menunjukkan pengetahuan tentang kebutuhan
16
seksual pasangan
17 Berkomunikasi dengan nyaman terhadap pasangan
 Menampilkan sisi seksualitas jika lingkungan
18
mendukung
NIC
1 Dukungan Perlindungan Penganiayaan

Identifikasi orang dewasa dengan riwayat masa kecil

yang kurang bahagia, berhubungan dengan
1
kekerasan, penolakan, kritik berlebihan, perasaan
atau merasa terpuruk dan tidak dicintai sebagai anak

Identifikasi orang dewasa yang memiliki kesulitan

2 mempercayai orang lain atau perasaan tidak
menyukai orang lain
Identifikasi apakah indicidu membutuhkan
3
pertolongan atas ketidakberdayaan diri
Identifikasi tingkat isolasi social yang terdapat
4
dalam keluarga
Tentukan apakah keluarga secara periodik
5 membutuhkan waktu untuk bebas dari tanggung
jawab
6 Tentukan hubungan antara suami dan istri
Identifikasi apakah orang dewasa yang berisiko
7 memiliki teman dekat atau keluarga untuk menolong
anak, jika dibutuhkan
Tentukan apakah orang dewasa mampu untuk
8 menyerahkan jika sewaktu waktu merasa tegang,
lelah, atau marah. Dengan anggota keluarga
Tentukan apakah anak atau orang dewasa yang
9 bergantung, dipandang secara berbeda oleh orang
dewasa, berdasarkan seks, perilaku
Identifikasi krisis situasi yang mungkin menjadi
pemicu kekerasan, seperti kemiskinan,
10
pengangguran, perceraian, atau kehilangan
(meninggal) orang yang sangat disayangi
Monitor tanda ketidakseimbangan pada keluarga
11
yang berisiko tinggi
Observasi tanda sakit dan injuri akibat kekerasan
12
pada anak dan orang dewasa yang tidak mandiri
Dengarkan penjelasan bagaimana injuri, sakit dapat
13
terjadi
Identifikasi ketika keterangan tentang penyebab
14 terjadinya sakit dan injuri tidak konsisten oleh
mereka yang terlibat
 Dorong perizinan untuk investigasi dan observasi
15 pada anak dan orang dewasa yang tidak mandiri,
sesuai kebutuhan
Catat waktu dan lamanya kunjungan selama dirawat
16
di rumah sakit
Pantau interaksi anak dan orang tua dan catat
17
observasi, sesuai kebutuhan
Pantau reaksi yang lemah atau kuat pada bagian
18
orang dewasa
Dengarkan dengan perhatian ketika orang dewasa
19
mulai bercerita tentang masalah mereka

Dengarkan perasaan ibu hamil yang mengungkapkan

20 perasaan tentang kehamilan dan harapan tentang
anak yang belum dilahirkan tersebut

21
22
Pantau reaksi orangtua yang baru, terhadap bayi,
23 observasi perasaan dan perilaku muak, jijik, takut,
atau harapan yang tidak realistis
Pantau saat orangtua janggal mengendong bayinya
24
dengan lengan mereka, dampingi terus menerus
Pantau kunjungan ulang pada klinik, ruang
25 emergensi, atau ruang dokter untuk masalah-masalah
yang ringan

Pantau kemunduran yang progresif pada perawatan

26 fisik dan emosional yang disediakan untuk anak dan
orang dewasa yang tidak mandiri dalam keluarga

Pantau anak atas tanda atau kegagalan yang

27 berkembang seperti depresi, apatis, gangguan
perkembangan atau malnutrisi
Tentukan harapan orang dewasa untuk anak, untuk
28
menentukan perilaku yang realistis yang diharapkan
Instruksikan orangtua pada harapan yang realistis
29
pada anak sesuai dengan tingkat perkembangan
Buat hubungan dengan keluarga yang memiliki
30 riwayat kekerasan dengan penilaian jangka panjang
dan realistis
Bantu keluarga keluarga untuk mengidentifikasi
31
strategi koping untuk situasi yang penuh stress
Ajarkan anggota keluarga dewasa tentang tanda
32
tanda kekerasan
 Arahkan orang dewasa yang beresiko kepada ahli
33
yang tepat
Informasikan kepada dokter tentang observasi yang
34
mengindikasikan kekerasan
Laporkan setiap situasi dimana kekerasan diduga
35
untuk tindakan yang sesuai wewenang
Arahkan orang dewasa untuk berlindung dari
36
kekerasan pasangan (suami/istri), sesuai kebutuhan
Arahkan orangtua untuk mengikuti parent
37 anonymous untuk dukungan kelompok, sesuai
kebutuhan
Dorong pasien untuk menghubungi polisi ketika
38
keamanan fisik terancam
Informasikan pasien tentang hukum dan layanan
39
untuk tindakan kekerasan
2 Modifikasi Perilaku
1 Tentukan motivasi pasien untuk berubah
Damping pasien untuk mengidentifikasi kekuatan,
2
dan kuatkan pasien
Dorong penggantian pada perilaku yang tidak
3
diinginkan dengan perilaku yang diinginkan
Kenalkan pasien pada orang atau kelompok yang
4 telah berhasil keluar dari masalah atau pengalaman
yang sama
Pastikan bahwa intervensi dilakkan secara terus
5
menerus dari seluruh staf
Kuatkan dengan keputusan yang konstruktif yang
6
memperhatikan kebutuhan kesehatan
Beri umpan balik pada saat pasien manyatakan ingin
7
bebas dan kelihatan tidak tegang.
Hindari menunjukkan penolakan bila pasien tampak
8
bertahan terhadap perubahan perilaku
Tawarkan untuk penguatan yang positif untuk
9
kemandirian pasien membuat keputusan
10 Dorong pasien untuk menguji perilaku diri
Hindari menunjukkan penolakan atau menganggap
11 remeh/kecil ketika pasien berjuang untuk merubah
perilaku
Bantu pasien dalam mengidentifikasi kejadian
12
keberhasilan kecil
13 Identifikasi masalah pasien dalam berperilaku
Identifikasi perilaku yang secara khusus ingin
14
dirubah, (target perilaku) secara nyata
 Rubah perilaku secara perlahan, ukuran perilaku
15 (seperti, berhenti merokok, jumlah rokok yang
dihisap)
Gunakan periode waktu yang spesifik ketika
16 mengukur perilaku (seperti jumlah rokok yang
dihisap perhari)
Tentukan apakah identifikasi target perilaku
17 membutuhkan peningkatan, penurunan atau
dipelajari
Pertimbangkan apakah lebih mudah untuk
18 meningkatkan perilaku dibanding menurunkan
perilaku
19 Buat tujuan perilaku dalam format tulisan
20 Kembangkan program perubahan perilaku
Kembangkan metoda untuk mendokumentasikan
21
perilaku atau perubahannya
Dorong pasien untuk pertisipasi dalam pemantauan
22
dan pencatatan perilaku
Diskusikan proses modifikasi perilaku dengan
23
pasien atau orang terdekat
Fasilitasi keterlibatan tenaga kesehatan lain pada
24
proses modifikasi, jika dibutuhkan
Fasilitasi keterlibatan keluarga untuk proses
25
modifikasi, sesuai kebutuhan
Kelola penguatan yang positif pada antisipasi jadwal
26 (terus menerus atau sesekali) untuk perilaku yang
diinginkan
Tarik penguatan positif dari perilaku yang tidak
27 diinginkan, dan lakukan penguatan pada perubahan
perilaku yang diinginkan
Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih
28
penguatan yang bermakna
Pilih bantuan atau penguatan yang dapat dikontrol
29 (seperti: gunakan hanya saat perubahan perilaku
terjadi )
Koordinasikan tanda atau sistem penguatan untuk
30
perilaku yang kompleks atau beragam
Kembangkan kontrak penatalaksanaan dengan
31 pasien untuk mendukung pelaksanaan tanda atau
maksud sistem
Bantu perkembangan keterampilan mahir dengan
32 komponen sederhana penguatan secara sistematis
dari skill atau tugas
 Promosikan pembelajaran untuk perilaku yang
33
diinginkan dengan menggunakan tehnik pemodelan
Tentukan perubahan dalam perilaku dengan
34 membandingkan hasil dasar setelah intervensi
perilaku terjadi
Catat dan komunikasikan proses modifikasi pada
35
anggota tim pengobatan, jika dibutuhkan.
Tindak lanjut penguatan untuk waktu yang panjang
36
(dengan telephon, atau kontak pribadi)
3 Peningkatan Koping
Damping pasien untuk mengidentifikasi tujuan
1
jangka pendek dan jangka panjang
Damping pasien untuk melatih mencari sumberdaya
2
untuk mencapai tujuan
Bantu pasien yang komplek, putus asa dengan
3
tujuan, dengan langkah pengelolaan sederhana
Dorong hubungan dengan seseorang yang memiliki
4
tujuan dan ketertarikan yang sama
Damping pasien untuk memecahkan masalah dengan
5
cara yang konstruktif
Ukur penyesuaian untuk berubah dalam gambaran
6
diri, sesuai indikasi
Ukur dampak pada situasi kehidupan pasien, pola
7
dan hubungan
Dorong pasien untuk mengidentifikasikan deskripsi
8
realistis atas perubahan peran
9 Ukur pemahaman pasien tentang proses penyakit
Ukur dampak situasi kehidupan pasien dalam pola
10
dan hubungan
Ukur dan diskusikan respons alternative terhadap
11
situasi
Gunakan ketenangan, pendekatan yang
12
menenangkan
13 Sediakan lingkungan yang mendukung
Bantu pasien dalam mengembangkan ukuran yang
14
objektif pada suatu peristiwa
Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang
15
tersedia, yang paling disukai
Sediakan informasi faktual yang memperhatikan
16
diagnosa, penatalaksanaan dan prognosis
Sediakan pasien pilihan yang realistis tentang aspek
17
perawatan yang ada
 Dorong perilaku tentang harapan realistis sebagai
18
cara berkompromi dengan perasaan tak berdaya
19 Nilai kemampuan pengambilan keputusan pasien
Temukan pemahaman tentang perspektif pasien
20
terhadap situasi stress
Abaikan pengambilan keputusan saat pasien
21
dibawah tekanan stress berat
Dorong secara berangsur-angsur penguasaan
22
terhadap situasi
23 Dorong pasien untuk mengembangkan hubungan
24 Dorong aktifitas sosial dan kemasyarakatan
25 Dorong penerimaan terhadap keterbatasan orang lain
26 Akui latar belakang spiritual dan budaya pasien
Dorong penggunaan sumberdaya spiritual, yang
27
diinginkan
28 Gali prestasi pasien saat ini
29 Gali alasan pasien mengenai kritik diri
30 Hadapi perasaan ambivalent pasien (marah, depresi)

Bantu jalan keluar yang konstruktif saat marah dan

31
bermusuhan
32 Kelola situasi yang mendorong otonomi pasien
Bantu pasien dalam mengidentifikasi respons positif
33
terhadap orang lain
Dorong pasien untuk mengidentifikasi nilai
34
kehidupan yang spesifik
Gali bersama pasien metode saat ini untuk dengan
35
masalah kehidupan
Kenalkan pasien pada orang atau keompok yang
36 telah berhasil keluar dari maslah atau pengalaman
yang sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang
37
sesuai
Dorong pengungkapan perasaan, persepsi dan
38
ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak berkompromi
39
dengan rasa bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
40
kemampuan diri
Kurangi stimuli lingkungan yang dapat
41
diinterpretasikan sebagai ancaman
 Nilai kebutuhan atau keinginan pasien akan
42
dukungan sosial
43 kelola situasi yang mendorong otonomi pasien
44 Tentukan resiko pada pasien yang mencelakakan diri
45 Dorong keterlibatan keluarga, sesuai kebutuhan
Dorong keluarga untuk mengungkapkan
46
perasaannya tentang anggota keluarga yang sakit
47 Sediakan latihan keterampilan sosial yang sesuai
Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif
48 untuk berkompromi dengan keterbatasan dan kelola
kebutuhan gaya hidup atau perubahan peran
Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik
49
relaksasi, sesuai kebutuhan
Dampingi pasien untuk berduka dan berkarya setelah
50 kehilangan abat penyakit kronik atau kecacatan,
sesuai kebutuhan
51 Bantu pasien untuk mengklarifikasi kesalahfahaman
52 Dorong pasien untuk menilai perilaku diri
4 Konseling
Tetapkan hubungan teraupetik atas dasar
1
kepercayaan dan penghargaan
2 Tunjukkan empati, kehangatan, kejujuran
3 Tetapkan lamanya hubungan kounseling
4 Tetapkan tujuan
5 Sediakan privasi dan dorong keyakinan diri
Sediakan informasi faktual yang cukup sesuai
6
kebutuhan
7 Dorong untuk mengekspresikan perasaan
Damping pasien untuk mengidentifikasi masalah
8
atau situasi yang dapat membuat stress
Gunakan tehnik refleksi dan klarifikasi untuk
9
memfasilitasi perasaan pada suatu ketertarikan
Minta pasien atau orang terdekat untuk mengenal
10 apa yang dapat dan tidak dilakukan terkait masalah
yang dihadapi
Bantu pasien untuk membuat mengurutkan dan
11 membuat prioritas semua kemungkinan alternatif
atas masalah
Identifikasi perbedaan pandangan pasien dan tim
12
kesehatan tentang situasi
Tentukan bagaimana perilaku keluarga
13
mempengaruhi pasien
 Ungkapkan ketidaksesuaian antara perasaan dan
14
perilaku pasien
Gunakan instrumen pengkajian ( seperti :
pengukuran kertas dan pensil, audiotape, videotape,
latihan interaksi dengan orang lain) untuk membantu
15
meningkatkan kewaspadaan diri pasien dan
pengetahuan kounselor terhadap situasi, sesuai
kebutuhan

Nyatakan aspek yang dipilih dari pengalaman

16 pribadi seseorang untuk membantu mengembangkan
kejujuran dan kepercayaan, sesuai kebutuhan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan

17
berikan penguatan

18 Dorong pengembangan skill baru, sesuai kebutuhan

Dorong penggantian perilaku yang tidak diinginkan

19
dengan perilaku yang diinginkan
20 Kuatkan keterampilan baru
Tolak keputusan yang dibuat pasien saat tertekan
21
atau stress berat, jika mungkin
5 Perlindungan Infeksi
1 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2 Monitor sifat infeksi
Kaji ulang riwayat perjalanan global dan
3
internasional
4 Monitor hitung granulosit, WBC
5 Kaji neutropenic, sesuai kebutuhan
6 Batasi pengunjung
Hindari kontak intim dengan hewan peliharaan dan
7
kumpulan immunocompromised
8 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
9
beresiko
10 Pertahankan teknik isolasi k/p
11 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
12
kemerahan, panas, drainase
13 Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
14 Lakukan kultur, jika perlu
15 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
16 Dorong masukan cairan
17 Dorong istirahat
 Monitor perubahan tingkat energi atau kelemahan
18
umum
Dorong peningkatan latihan dan mobilitas, sesuai
19
keadaan
Dorong untuk nafas dalam dan batuk efektif sesuai
20
kebutuhan
21 Kelola agent imunisasi, sesuai kebutuhan
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
22
resep
23 Jaga keputusan penggunaan antibiotik
Ajarkan pasien dan keluarga tentang perbedaan
24
antara infeksi virus dan bakteri

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

25
dan kapan melaporkannya kepada petugas kesehatan

Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara

26
menghindari infeksi
Hilangkan buah segar, sayuran, merica pada diet
27
pasien dengan neutropenia
Pindahkan bunga dan tumbuhan segar pada area
28
perawatan pasien, sesuai keadaan
29 Sediakan ruang privasi, sesuai kebutuhan
Yakinkan keamaan air dengan memasak dan
30 memeriksa kadar agar kadar chlorin tidak tinggi,
sesuai kebutuhan
Laporkan kecurigaan infeksi kepada personel
31
kontrol infeksi
Laporkan kultur positif kepada personel kontrol
32
infeksi
6 Identifikasi Risiko
Kaji riwayat masa lalu dan catat sebagai bukti untuk
1
penatalaksanan medis dan keperawatan
2 Kaji data yang didapat dari pengkajian rutin
Tentukan keberadaan dan kualitas sumberdaya
3 (psikologis, financial, tingkat pendidikan, keluarga
dan orang terdekat, social, masyarakat)
Kenali sumberdaya untuk mendampingi dalam
4
menurunkan factor resiko
5 Jaga akurasi statistikdan pencatatan
Identifikasi resiko biologic, lingkungan dan perilaku
6
dan hubungannya masing masing
7 Kenali tipe strategi koping
 Tentukan tingkat fungsi kemampuan, dulu dan
8
sekarang
9 Tentukan status kebutuhan hidup dasar
Tentukan sumberdaya masyarakat yang tepat untuk
10
hidup dasar dan kebutuhan kesehatan
Tentukan pengembangan penatalaksanaan medis
11
dan keperawatan
Kaji faktor faktor resiko dan rencana pengurangan
12
resiko
Gunakan susunan perencanaan bersama, sesuai
13
keadaan
Pertimbangkan criteria yang berguna untuk hal
prioritas guna menurunkan resiko (seperti : tingkat
14 motivasi dan kewaspadaan, efektifitas, feasibilitas,
preferensi, kesetaraan, stigma, dan keparahan hasil
yang dicapai jika resiko tidak dikenali
Diskusikan dan rencanakan untuk kegiatan
15 pengurangan resiko dengan berkolaborasi dengan
individu atau kelompok
16 Laksanakan kegiatan pengurangan resiko
Inisiasi penyerahan kepada personel pelayan
17
kesehatan, dan/atau agensi, sesuai keadaan
Rencanakan pemantauan jangka panjang untuk
18
resiko kesehatan
Rencanakan tindak lanjut tujuan jangka panjang dari
19
strategi mengurangi resiko dan aktifitas
7 Peningkatan Kesadaran Diri
Dukung pasien untuk mengenali dan diskusikan
1
perasaan
Dampingi pasien untuk merealisasikan bahwa semua
2
orang adalah unik
Dampingi pasien untuk mengidentifikasi nilai yang
3
dikontribusi untuk konsep diri
Dampingi pasien untuk mengidentifikasi perasaan
4
tentang diri
Berbagi observasi dan pemikiran tentang perilaku
5
dan respons pasien
Fasilitasi identifikasi pasien tentang pola respons
6
untuk berbagai situasi
Dampingi pasien untuk mengidentifikasi prioritas
7
hidup
Damping pasien untuk mengidentifikasi dampak
8
penyakit pada konsep diri
 9 Ungkapkan penolakan pasien terhadap realita
Hadapi ambivalensi pasien (marah dan depresi),
10
sesuai keadaan
11 Lakukan observasi keadaan emosional sekarang
Bantu pasien untuk penerimaan keadaan tergantung
12
dengan orang lain, sesuai keadaan
Bantu pasien untuk merubah pandangan tentang
13 diri sebagai korban, dengan medifinisikan hak hak
diri, sesuai keadaan
Bantu pasien untuk waspada terhadap peryataandiri
14
yang negatif
Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan
15
bersalah
Tolong pasien untuk mengidentifikasi situasi yang
16
dapat mencetuskan kecemasan
17 Gali kebutuhan pasien untuk kontrol
Bantu pasien untuk identifikasi atribut diri yang
18
positif
Bantu pasien dan keluarga untuk identifikasi alasan
19
untuk berkembang
Bantu pasien untuk identifikasi kemampuan, style
20
pembelajaran
Bantu pasien untuk menguji ulang persepsi diri
21
yang negatif
Bantu pasien untuk identifikasi sumberdaya
22
motivasi
Bantu pasien untuk identifikasi perilaku diri yang
23
destruktif
Fasilitasi ekspresi diri dengan sesame anggota
24
kelompok
Damping pasien untuk mengenali pernyataan yang
25
bertentangan
8 Konseling Seksual
Tetapkan hubungan teraupetik, atas dasar
1
kepercayaan dan penghargaan
2 Tentukan lamanya waktu kounseling
3 Berikan privasi dan keyakinan diri
Informasikan pasien pada awal hubungan, bahwa
seksualitas adalah hal atau bagian penting dalam
4
hidup, penyakit, medikasi dan stress (atau masalah
lain dan kejadian yang pernah dialami pasien)
Dukung pasien untuk mengungkapkan ketakutan dan
5
bertanya tentang fungsi seksual
 Awali pertanyaan tentang seksualitas dengan
pernyataan untuk memberitahu pasien bahwa banyak
6
orang memiliki pengalaman kesulitan dalam
seksualitas
Awali dengan topic yang ringan dan berlanjut ke
7
topic yang sensitive
Kumpulkan riwayat seksualitas pasien, berikan
8 perhatian pada fungsi pola normal dan kondisi yang
dijelaskan pasien tentang fungsi seksual
Tentukan lamanya disfungsi seksual dan petensial
9
penyebab
Monitor stress, kecemasan dan depresi yang
10
mungkin menyebabkan disfungsi seksual
Tentukan tingkat pengetahuan pasien dan
11
pemahaman tentang seksual secara umum
Sediakan informasi tentang fungsi seksual, sesuai
12
kebutuhan
Diskusikan tentang akibat kesehatan dan penyakit
13
pada seksualitas
Diskusikan dampak medikasi dan suplement pada
14
seksualitas, sesuai keadaan
Diskusikan dampak perubahan seksualitas pada
15
orang terdekat
Diskusikan modifikasi yang dibutuhkan pada
16
kegiatan seksual, sesuai keadaan
Bantu pasien mengekspresikan duka cita dan
17
kemarahan terkait penurunan fungsi seksual
Hindari mempertunjukkan keengganan pada bagian
18
tubuh yang mengalami gangguan
Kenalkan pasien pada peran model yang positif
19 dengan pengalaman yang sama, yang telah berhasil,
sesuai keadaan
Sediakan informasi yang faktual tentang cerita
20 dongeng seks dan kesalahpahaman yang mungkin
pasien katakan
Diskusikan tentang format alternatif untuk ekspresi
21
seksual yang dapat diterima pasien, sesuai keadaan

Instruksikan pasien untuk menggunakan pengobatan

22 dan alat untuk meningkatkan kemampuan dalam
penampilan secara seksual, sesuai keadaan
 Tentukan tingkat/jumlah kesalahan seksual yang
23 berhubungan dengan persepsi pasien yang
merupakan faktor penyakit
Hindari mengakhiri diskusi tentang perasaan
24
bersalah
Libatkan orang terdekat dalam proses kounseling,
25
bila memungkinan, sesuai keadaan
Gunakan humor dan dukung pasien untuk
26 menggunakan humor untuk membebaskan
kecemasan, gunakan humor sesuai dengan situasi
Sediakan jaminan kegiatan seksual yang baru, yang
27
aman secara kesehatan, sesuai keadaan
Sediakan jaminan dan perizinan untuk percobaan
28 dengan format ekspresi alternatif seksual, sesuai
keadaan
Sediakan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
29
lain, sesuai keadaan
30 Arahkan pasien untuk seks terapi, sesuai keadaan
 Situasional
low Self-
88 esteen (Harga Definisi KET
diri rendah)

Perkembangan persepsi negatif tentang harga diri sebagai

respon terhadap situasi saat ini (sebutkan)
Batasan Karakteristik
Subjektif
Evaluasi diri bahwa ia tidak sanggup menghadapi situasi
1
atau peristiwa
2 Ekspresi diri tidak berguna dan tidak ada harapan
3 Perkataan peniadaan diri
Melaporkan secara verbal tantangan situasional saat ini
4
terhadap harga diri
Objektif
Perilaku bimbang dan tidak asertif
Faktor yang berhubungan
1 Perilaku tidak sesuai dengan nilai
2 tahap perkembangan (sebutkan)
3 Gangguan citra tubuh
4 Kegagalan dan penolakan
5 Hambatan fungsi (sebutkan)
6 Kurang penghargaan
7 Kehilangan (sebutkan)
8 Perubahan peran sosial (sebutkan)
Saran penggunaan

Harga diri rendah situasional dapat dibedakan dengan

harga diri rendah kronik pada gejala yang episodik.
Gejala muncul pada seseorang yang sebelumnya
mempunyai harga diri yang baik dan sebagai respon
terhadap beberapa persepsi peristiwa atau situasi ataupun
peristiwa atau situasi aktual. Oleh sebab itu tujuan dan
tindakan keperawatan berfokus pada penyelesaian
masalah situasi, selain untuk membangun harga diri
pasien.

Alternatif diagnosis yang disarankan

1 Citra tubuh, gangguan
2 Koping, ketidakefektifan
3 Identitas personal, gangguan
4 Perilaku sehat berisiko
5 Harga diri rendah kronik
NOC
1 Adaptasi terhadap ketunadayaan fisik
Definisi : respoon adaptif terhadap tantangan fungsional
penting akibat ketunadayaan fisik
Indikator :
Kemampuan secara verbal untuk membenarkan
1
ketidakmampuan
Kemampuan secara verbal untuk menyetujui
2
ketidakmampuan
3 Beradaptasi terhadap keterbatasan fungsi
Memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi
4
ketidakmampuan
Memodifikasi tujuan masa depan untuk mengakomodasi
5
ketidakmampuan
Menggunakan strategi untuk mengurangi stres yang
6
berhubungan dengan ketidakmampuan
Mengidentifikasi cara untuk meningkatkan kontrol
7
perasaan
Mengidentifikasi cara untuk mengatasinya dengan
8
mengubah hidup
Mengidentifikasi risiko komplikasi yang berhubungan
9
dengan ketidakmampuan
Mengidentifikasi rencana untuk menemukan aktivitas
10
sehari-hari
Mengidentifikasi rencana untuk menemukan instrumen
11
aktivitas sehari-hari
12 Menerima kebutuhan fisik yang diperlukan
13 Mendapatkan informasi tentang ketimampuan
14 Menggunakan sumber daya di masyarakat
15 Mendapatkan bantuan dari profesi kesehatan
16 Menggunakan sistem dorongan personal
Melaporkan penurunan stres berhubungan dengan
17
ketidakmampuan
18 Melaporkan penurunn perasaan negatif
19 Melaporkan penurunan gambaran diri negatif
20 Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis
2 Resolusi berduka
Definisi : penyesuain dengan kehilangan aktual atau
kehilangan yang akan terjadi
Indikator :
1 Ubah perasaan kehilangan
2 Ekspresikan kepercayaan spritual tentang kematian
3 Ungkapkan kenyataan kehilangan
4 Ungkapkan penerimaan tentang kehilangan
 5 Deskripsikan makna kehilangan
6 Berpartisipasi dalam rencana pelayanan
7 Diskusikan masalah yang tidak terselesaikan
8 Laporkan tidak adanya gangguan somatik
9 Laporkan penurunan obsesi tentang kehilangan
10 Pertahankan kehidupan lingkungan
11 Pertahankan perawatan diri dan kebersihan
12 Laporkan adekuat tidur
13 Laporkan adekuat masukan nutrisi
14 Laporkan keinginan seksual yang normal
15 Mencari dukungan sosial
Berbagi tentang perasaan kehilangan dengan orang
16
terdekat
17 Laporkan keterlibatan pada aktivitas sosial
18 Peningkatan dari tahap kesedihan
19 Ekspresi positif tentang harapan masa depan
3 Penyesuaian psikososial : perubahan hidup
Definisi : Respon psikososial adaptif individu terhadap
perubahan makna dalam hidup
Indikator :
1 Atur tujuan yang realistik
2 Pertahankan harga diri
3 Pertahankan produktivitas
4 Laporkan penggunaan perasaan
5 Verbalisasi perasaan optimis tentang saat ini
6 Verbalisasi perasaan optimis tentang masa depan
7 Laporka perasaan diberdayakan
8 Identifikasi beberapa strategi koping
9 Gunakan strategi koping yang efektif
10 Gunakan strategi manajemen finansial yang efektif
11 Gunakan dukungan sosial yang tersedia
12 Berpartisipasi dalam aktivitas rekreasi
13 Ekspresikan kepuasan pengaturan hidup
14 Laporkan perasaan hubungan sosial
4 Harga diri
Definisi : penilaian pribadi tentang harga diri
Indikator :
1 Verbalisasikan penerimaan diri
2 Menerima keterbatasan diri
3 Mempertahankan postur yang tegak
4 Memepertahankan kontak mata
5 Deskripsikan diri
6 Memperhatikan orang lain
 7 Membuka komunikasi
8 Pemenuhan peran signifikan individu
9 Mempertahankan perawatan dan kebersihan
Menyeimbangkan partisipasi dan mendengar dalam
10
kelompok
11 Tingkat keyakinan
12 Menerima pujian dari orang lain
13 Respon yang di harapkan dari orang lain
14 Menerima kritik yang membangun
15 Kesediaan untuk menghadapi orang lain
16 Menggambarkan kesuksesan di tempat kerja
17 Menggambarkan kesuksesan di sekolah
18 Menggambarkan kesuksesan di kelompok sosial
19 Menggambarkan kebanggaan diri
20 Penilaian tentang diri
NIC
1 Bimbingan Antisipasi
Definisi : Persiapan pasien terhadap krisis perkembangan
atau krisis situasional yang diantisipasi
Aktifitas :

Bantu pasien untuk mengidentifikasi segala kemungkinan

1 yang akan datang, perkembangan atau krisis situasional
dan efek dari krisis mungkin pada pasien atau keluarga

Instruksikan tentang pengembangan dan tingkah laku

2
normal
Berikan informasi yang realistis berhubungan dengan
3
tingkah laku pasien
Tentukan kepada pasien metode pemecahan masalah
4
yang biasa
Bantu pasien memutuskan bagaimana masalah akan
5
dipecahkan
Bantu pasien memutuskan siapa yang akan memecahkan
6
masalah
Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan kemampuan
7
pasien memecahkan masalah
Bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber daya yang
8
ada dan pilihan yang akan dilakukan
Ulangi kembali teknik yang diperlukan menjaga
9 perkembangan kejadian yang akan datang atau situasi
krisis dengan pasien
Bantu pasien untuk beradaptasi dengan perubahan peran
10
antisipasi
 Berikan sumber yang siap pada pasien (misalnya materi
11
pendidikan, pamplet)
Anjurkan untuk mencetak literatur dan sumber elektronik
12
pada pasien untuk dibaca
Jadwalkan kunjungan pada pengembangan strategi atau
13
situasional
Jadwalkan kunjungan ekstra pada pasien yang prihatin
14
atau kesusahan
Jadwalkan follow up melalui telephone untuk
15 mengevaluasi kesuksesan atau penguatan yang
diperlukan
Berikan kepada pasien nomor telepon yang bisa
16
dihubungi untuk meminta bantuan
Rangkul keluarga dan orang terdekat lainnya bila
17
memungkinkan.
2 Peningkatan citra tubuh
Definisi : meningkatkan sikap dan persepsi sadar dan tak
sadar pasien terhadap tubuhnya
Aktivitas :
Tentukan harapan citra tubuh pasien berada pada tahap
1
perkembangan berapa
Gunakan panduan antisipatif untuk mempersiapkan
2
pasien pada prediksi perubahan citra tubuh
Menentukan apakah melihat ketidaksukaan akan
karakteristik fisik akan mengakibatkan disfungsional
3
paralisis sosial pada remaja dan kelompok lainnya yang
berisiko tinggi
Bantu pasien dengan berdiskusi tentang perubahan yang
4
disebabkan oleh penyakit atau pembedahan
Bantu pasien untuk menentukan sejauh mana perubahan
5
aktual pada tubuh atau level fungsi
Pastika jika perubahan fisik yang buruk berkaitan dengan
6
citra tubuh pasien
Bantu pasien untuk memisahkan tampilan fisik dari
7
perasaan individu yang layak.
Bantu pasien untuk menentukan pengaruh rekan
8 kelompok terhadap pesepsi pasien tentang citra tubuhnya
sekarang
Bantu pasien untuk berdiskusi tentang perubahan yang
9
disebabkan oleh pubertas
Bantu pasien untuk berdiskusi tentang perubahan yang
10
disebabkan oleh kehamilan normal
 Bantu pasien untuk berdiskusi tentang perubahan yang
11
disebabkan oleh penuaan
Ajarkan pasien tentang perubahan normal pada tubuh
12
berhubungan dengan berbagai tahap penuaan
Bantu pasien berdiskusi tentang pengaruh stresor citra
13 tubuh pada kondisi konginetal, cedera, penyakit, atau
pembedahan
Identifikasi efek budaya pasien, agama, ras, jenis
14
kelamin, dan umur terkait citra tubuh
15 Monitor frekuensi dan pernyataan mengkritik diri
Monitor kapan perubahan pada pasien terlihat pada
16
bagian tubuhnya
Monitor pernyataan yang mengidentifikasi persepsi citra
17 tubuh yang bersangkutan dengan bentuk tubuh dan berat
tubuh
Gunakan gambar diri sebagai mekanisme mengevaluasi
18
persepsi citra tubuh anak
19 Instruksikan kepada anak tentang fungsi bagian tubuh
Pastikan bahwa persepsi pasien dan keluarga berubah
20
terhadap citra tubuh jika dibandingkan dengan realita
Identifikasi strategi koping yang digunakan oleh orang
21
tua sebagai respon perubahan penampilan anak
Tentukan bagaimana anak-anak berespon terhadap reaksi
22
orang tua
Ajarkan orang tua pentingnya merespon perubahan tubuh
23
anak dan penyesuaian ke depannya
Bantu orang tua untuk mengidentifikasi perasaan anak
24
sebelum mengintervensi
Pastikan bahwa perubahan citra tubuh berkontribusi
25
terhadap peningkatan isolasi sosial
Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian tubuhnya
26
dengan persepsi yang positif
Identifikasi makna dari pengurangan dampak cacat
27
melalui pakaian, wig, kosmetik
Bantu pasien untuk mengidentifikasi tingkah laku yang
28
meningkatkan penampilan
Bantu masa hospitalisasi pasien untuk menggunakan
29
kosmetik sebelum dikunjungi oleh pengunjung
Fasilitasi hubungan dengan individu lain yang
30
mengalami perubahan citra tubuh yang sama
31 Identifikasi dukungan kelompok yang ada pada pasien
 Bantu pasien yang berisiko penurunan nafsu makan atau
32 bulimia untuk mengembangkan lagi harapan citra tubuh
yang realistis
Gunakan latihan ungkapan diri dengan kelompok remaja
33 atau dengan yang lainnya yang bingung dengan bagian
tubuh yang normal
3 Peningkatan koping
Definisi : membantu psien beradaptasi dengan persepsi
stresor, perubahan, atau ancaman, yang mengganggu
pemenuhan tuntutan hidup dan peran
Aktivitas :
Bantu pasien mengidentifikasi tujaun jangka panjang dan
1
pendek yang sesuai
Bantu pasien dalam menguji sumber yang ada untuk
2
mencapai tujuan
Bantu pasien memecahkan tujuan yang kompleks
3
menjadi tujuan yang kecil-keci, manajemen setiap tahap
Dorong membina hubungan dengan orang lain yang
4
mempunyai tujuan dan kepentingan yang sama
Bantu pasien untuk memecahkan masalah dengan cara
5
yang membangun
Menilai penyesuaian pasien dengan perubahan citra
6
tubuh
Menilai dampak dari kehidupan pasien dalam bentuk
7
peran dan hubungan
Mendorong pasien untuk mengidentifikasi gambaran
8
realistik dari perrubahan peran
9 Menilai pengertian pasien tentang proses penyakit
Menilai dan mendiskusikan respon alternativ terhadap
10
situasi
11 Gunakan ketenangan
12 Berikan suasana penerimaan
Bantu pasien untuk mengembangkan penilaian dari setiap
13
kejadian
Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang
14
menarik untuk dia peroleh
Berikan informasi sesuai fakta tentang diagnosis,
15
pengobatan, dan prognosis
Berikan kepada pasien pilihan yang realistis tentang
16
perawatan tertentu
Dorong pasien agar bersikap dengan harapan yang
17 realistis sebagai cara untuk menangani perasaan
ketidakberdayaan
18 Evaluasi kemampuan pengambilan keputusan pasien
Berusahalah untuk mengerti perspektiv pasien tentang
19
situasi stres
20 Dorong pasien untuk menguasai situasi secara bertahap
21 Dorong pasien untuk mengembangkan hubungannya
22 Dorong pasien untuk beraktivitas sosial dan komunitas
23 Dorong pasien untuk menerima keterbatasan yang lain
24 Mengakui latar belakang spritual/ budaya pasien
25 Dorong penggunaan sumber spritual
26 Eksplor prestasi pasien sebelumnya
27 Eksplor alasan pasien untuk mengkritik diri
Hadapi pasien yang bersifat ambivalen (marah atau
28
depresi)
Angkat outlet yang bersifat konstruktif untuk kemarahan
29
dan permusuhan
30 Atur situasi yang mendorong pasien bersifat otonomi
Bantu pasien unutk mengidentifikasi respon positif dari
31
orang lain
Eksplor metode sebelumnya yang berhubungan dengan
32
masalah kehidupan
Perkenalkan pasien kepada orang (atau kelompok) yang
33
sukses menjalani pengalaman yang sama
Dukung untuk menggunakan mekanisme pertahanan
34
yang sesuai
Dorong untuk mengungkapkan perasaan, persepsi dan
35
ketakutan
Diskusikan konsekuensi yang tidak berhubungan dengan
36
rasa bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
37
kemampuan sendiri
Kurangi stimulus lingkungan yang dingin yang disalah
38
artikan sebagai ancaman
39 Nilai kebutuhan/ keinginan pasien untuk dukungan sosial
Bantu pasien untuk mengidentifikasi kemampuan
40
dukungan sistem
41 Tentukan resiko yang timbul yang dapat merugikan diri
42 Dorong keterlibatan keluarga
Dorong keluarga untuk mengungkapkan persaan tentang
43
penyakit anggota keluarga
44 Berikan latihan ketrampilan sosial yang sesuai
Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif yang
45 berhubungan dengan keterbatasan dan pengaturan
kebutuhan gaya hidup atau perubahan peran
 Instruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik
46
relaksasi
Bantu pasien untuk bersedih dan bekerja ketika
47 kehilangan dari penyekit kronik dan/ atau
ketidakmampuan
48 Bantu pasien untuk mengklarifikasi konsep yang salah
49 Dorong pasien untuk mengevaluasi tingkah laku sendiri
4 Fasilitasi peran berduka
Definisi : membantu menyelesaikan kehilangan yang
bermakna
Aktivitas :
1 Identifikasi kehilangan
Bantu pasien mengidentifikasi sentuhan natural dari
2
objek yang hilang atau seseorang
3 Bantu pasien mengidentifikasi reaksi awal kehilangan
4 Dorong mengekspresikan perasaan kehilangan
5 Mendengar ekspresi berduka
Dorong untuk berdiskuti tetnang pengalaman kehilangan
6
sebelumnya

7 Dorong pasien untuk mengungkapkan ingatan kehilangan

8 Membuat ungkapan empati tentang berduka
Dorong pasien untuk mengidentifikasi ketakutan yang
9
berlebihan tentang kehilangan
10 Instruksikan pada fase ini adalah proses kehilangan
11 Dukung secara progres tahap berduka individu
Rangkul orang terdekat untuk berdiskusi dan memberi
12
keputusan
13 Bantu untuk mengidentifikasi strategi koping individu
Dorong pasien untuk mengimplementasikna budaya,
14 agama, dan kebiasaan sosial yang berhubungan dengan
kehilangan
Komunikasikan untuk menerima diskusi tentang
15
kehilangan
Jawab pertanyaan anak yang berhubungan dengan
16
kehilangan
Gunakan kata yang pas, seperti "meninggal atau mati",
17
dibandingkan eufimisme
18 Dorong anak untuk mendiskusikan tentang perasaan
Dorong untuk mengekspresikan perasaan nyaman pada
19
anak, seperti menulis, menggambar, bermain
20 Bantu anak untuk mengklarifikasi konsep yang salah
21 Identifikasi dukungan komunitas yang ada
 22 Dukung upaya penyelesaian konflik sebelumnya
23 Perkuat peningkatan proses berduka
Bantu mengidentifikasi modifikasi gaya hidup yang
24
diperlukan
5 Peningkatan Harga Diri
Definisi : membantu pasien meningkatkan penilaian diri
tetang harga diri
Aktivitas :
1 Monitor pernyataan pasien tentang harga diri
2 Tentukan posisi kontrol pasien
3 Tentukan keyakinan pasien tentang penghakiman sendiri
4 Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
5 Bantu pasien untuk menemukan penerimaan diri
Dorong untuk melakukan kontak mata saat
6
berkomunikasi dengan orang lain
7 Perkuat kekuatan individu saat mengidentifikasi pasien
Dorong pasien untuk menghubungankan berbicara
8 tentang diri dan ungkapan positif yang menegaskan
keseharian pasien
9 Berikan pengalaman yang meningkatkan otonomi pasien
Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari
10
orang lain
11 Tahan diri dari kritikan negatif
12 Bantu pasien untuk mengatasi intimidasi atau godaan
Menyampaikan keyakinan tentang kemampuan pasien
13
dalam menghadapai sesuatu
Bantu untuk mengatur tujuan realistik untuk mencapai
14
harga diri yang tinggi
15 Bantu pasien untuk menerima orang lain secara mandiri
Bantu pasien untuk menguji kembali persepsi diri yang
16
negatif
17 Dorong untuk meningkatkan responbilitas untuk diri
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak rekan kerja
18
terhadap perasaan dari harga diri
19 Dorong pencapaian kesuksesan sebelumnya
20 Eksplor alasan untuk mengkritik diri dan rasa bersalah
21 Dorong pasien untuk mengevaluasi tingkah laku sendiri
22 Dorong pasien untuk menerima perubahan baru
23 Hargai dan pujilah peningkatan pencapaian tujuan
Fasilitas lingkungan dan aktivitas yang akan
24
meningkatkan harga diri
Bantu pasien untuk mengidentifikasi budaya, agama, ras,
25
jenis kelamin, dan umur terkait harga diri
 Instruksikan pada orang tua pentingnya ketertarikan
26 mereka dan dukungan pada anak untuk mengembangkan
konsep diri positif
Instruksikan pada orang tua untuk mengatur harapan dan
27
mendefinisikan keterbatasan dengan anak
Instruksikan pada orang tua untuk mengenali prestasi
28
anak
29 Monitor frekuensi ungkapan negatif diri
30 Monitor kurangnya tindakan dalam pencapaian tujuan
31 Monitor tingkatan harga diri dari waktu ke waktu
32 Berikan ungkapan positif tentang pasien
 Sleep
Deprivation
89 Defenisi KET
(Deprivasi
tidur)

Periode waktu yang lama tanpa tidur

Batasan Karakteristik
Data Subjektif
1 Ansietas
2 Mengantuk di siang hari
3 Keletihan
4 Halusinasi
5 Peningkatan sensitivitas terhadap nyeri
6 Ketidakmampuan untuk konsentrasi
7 Malaise
Gangguan perseptual (misalnya gangguan sensasi
8
tubuh, waham)
Faktor yang berhubungan
1 Kelembaban ambien
2 Suhu ambien
3 Tanggung jawab perawatan
4 Perubahan terpapar malam hari
Gangguan ( seperti contoh terapeutik, pemantauan, tes
5
laboratorium)
6 Kekurangan kontrol tidur
7 Kekurangan privasi tidur
8 Pencahayaan
9 Keributan
10 Hambatan fisik
11 Pasangan tidur
NOC:
1 Keseimbangan Alam Perasaan
1 Menunjukkan situasi yang fit
2 Menunjukkan mood yang tidak labil
3 Menunjukkan kontrol impuls
4 Melaporkan tidur yang adekuat
5 Menunjukkan konsentrasi
6 Berbicara dengan kecepatan sedang
7 Mempertahankan perawatan diri dan kebersihan
8 Memakai pakaian yang sesuai situasi
9 Menjaga berat badan yang stabil
10 Menunjukkan nafsu makan yang normal
11 Melaporkan kepatuhan dengan regimen medikasi
 12 Melaporkan kepatuhan terhadap regimen pengobatan
13 Menunjukkan ketertarikan pada lingkungan
14 Menunjukkan tingkat energi yang stabil
15 Menyelesaikan tugas harian
2 Istirahat
1 Jumlah istirahat
2 Pola istirahat
3 Kualitas istirahat
4 Istirahat fisik
5 Istirahat mental
6 Istirahat emosional
7 Pengembalian energi setelah istirahat
8 Penampilan saat istirahat
3 Tidur
1 Jam tidur
2 Observasi jam tidur
3 Pola tidur
4 Efisiensi tidur
5 Tidur rutin
6 Tidur malam yang konsisten
7 Perasaan peremajaan setelah tidur
8 Bangun beberapa kali
9 Tempat tidur nyaman
10 Temperatur ruangan nyaman
11 Temuan elektroencefalogram
12 Temuan elektromiogram
13 Temuan elektro-oculogram
4 Keparahan Gejala
1 Intensitas gejala
2 Frekuensi gejala
3 Munculnya gejala
4 Berhubungan dengan ketidaknyamanan
5 Berhubungan dengan kegelisahan
6 Berhubungan dengan rasa takut
7 Berhubungan dengan kecemasan
8 Gangguan mobilitas fisik
9 Gangguan performa peran
10 Gangguan hubungan interpersonal
11 Gangguan mood
12 Gangguan kesenangan hidup
13 Gangguan tidur
14 Defisit tidur
15 Kehilangan selera
 NIC
1 Manajemen Energi
Kaji status fisiologi pasien pada gangguan yang
1 mengahasilkan kelelahan dalam konteks umur dan
perkembangan
2 Dorong verbalisasi pada perasaan akan keterbatasan
Gunakan instrumen yang valid untuk mengukur
3
kelelahan
Tentukan pasien/yang lainnya tentang persepsi
4
penyebab kelelahan
Perbaiki defisit status fisiologis (misalnya anemia
5
karena kemoterapi) sebagai item prioritas
Pilih intervensi pada penurunan kelelahan
6 menggunakan kombinasi farmakologi dan kategori non
farmakologi
Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang
7
dibutuhkan untuk membangun ketahanan
Monitor asupan nutrisi untuk menekankan sumber
8
energi yang adekuat
Berkonsultasi dengan ahli diet tentang cara untuk
9
meningkatkan asupan makanan tinggi energi
Negosiasi dalam meningkatkan nafsu makan dimana
10
sesuai dengan jadwal rumah sakit yang standar
Monitor pasien pada bukti kelelahan fisik dan
11
emosional yang berlebihan
Monitor respon kardiorespiratori pada aktivitas
12 (misalnya takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis,
pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi pernapasan)
13 Dorong latihan aerobik yang dapat ditoleransi
14 Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri
15
selama bergerak /beraktivitas
Menurunkan ketidaknyamanan yang dapat menganggu
16 dengan fungsi kognitif dan pemantauan diri/pengaturan
aktivitas
Mengatur keterbatasan dengan hiperaktif ketika itu
17
mengganggu dengan lainnya atau dengan pasien
Bantu pasien untuk memahami penghematan energi
18 (misalnya memerlukan aktivitas yang terbatas atau
istirahat)
Ajarkan aktivitas yang terencana dan teknik manajemen
19
waktu untuk mencegah kelelahan
 Bantu pasien untuk meprioritaskan aktivitas yang
20
berhubungan dengan tingkat energi
Bantu pasien/yang lainnya untuk membangun aktivitas
21
realistik
Bantu pasien untuk mengindikasikan preferensi pada
22
aktivitas
Dorong pasien untuk memilih aktivitas yang yang
23
bertahap membangun ketahanan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi tugas bahwa
24 keluarga dan teman dapat melakukannya di rumah
untuk mencegah/mengatasi kelelahan
Pertimbangkan komunikasi elektronik (misalnya email
atau pesan instan) untuk mempertahankan kontak
25
dengan teman ketika berkunjung tidak praktim atau
nasehat
Bantu pasien untuk membatasi waktu tidur oleh
26
memberikan aktivitas yang meningkatkan kelelahan
Batasi stimuli lingkungan (misalnya lampu dan suara)
27
untuk memfasilitasi relaksasi
28 Batasi jumlah dan gangguan dari tamu
Tingkatkan keterbatasan istirahat/aktivitas (misalnya
29 meningkatkan jumlah periode istirahat) dengan
perlindungan pilihan waktu tidur
30 Dorong tes alternatif dan periode aktivitas
Susun aktivitas fisik untuk menurunkan kompetisi
31 persediaan oksigen pada fungsi vital tubuh (misalnya
menghindari aktivitas segera setelah makan)
Menggunakan rentang gerak pasif dan aktif untuk
32
mengatasi tekanan otot
Berikan aktivitas pengalihan ketenangan untuk
33
mempromosikan relaksasi
Menawarkan alat bantu untuk mempromosikan tidur
34
(misalnya musik atau medikasi)
35 Dorong untuk tidur siang
36 Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu tidur
37 Hindari aktivitas perawatan selama periode istirahat
Rencanakan aktivitas pada periode ketika pasien
38
mempunyai banyak energi
Bantu pasien untuk duduk di samping tempat tidur, jika
39
tidak dapat berpindah atau berjalan
Bantu dengan aktivitas fisik reguler (misalnya
40
ambulasi, pemindahan, memutar, perawatan diri)
41 Monitor pemberian dan efek stimulan dan depresan
 Dorong aktivitas fisik (misalnya ambulasi, penampilan
42 aktivitas sehari-hari) yang konsisten dengan sumber
energi pasien
43 Nilai program yang meningkatkan tingkat aktivitas
Monitor respon oksigen pasien (misalnya tekanan nadi,
44 ritme jantung, frekuensi pernapasan) untuk perawatan
diri atau aktivitas keperawatan
Bantu pasien untuk memonitor diri dengan
45 pengembangan dan penggunaan catatan yang tertulis
pada asupan nutrisi dan pengeluaran energi
Ajarkan pasien dan lainnya tentang kelelahan, itu gejala
46
yang umum dan kekambuhan
Ajarkan pasien/ yang lainnya teknik perawatan diri
47 yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya
pemantauan diri dan teknik dalam melakukan ADL)
Ajarkan pasien/ yang lainnya untuk mengenal tanda dan
48 gejala kelelahan yang membutuhkan penurunan
aktivitas
Ajarkan pasien/yang lainnya tentang stres intervensi
49
koping untuk menurunkan kelelahan
Ajarkan pasien/ yang lainnya untuk memberitahukan
50 pemberi layanan kesehatan jika tanda dan gejala
kelelahan muncul
2 Manajemen Medikasi
Tentukan apa obat yang dibutuhkan dan berikan yang
1
sesuai petunjuk
Diskusikan finansial yang berhubungan dengan
2
regimen pengobatan
Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
3
sendiri
4 Monitor efektivitas pemberian medikasi
5 Monitor pasien pada efek terapeutik medikasi
6 Monitor tanda dan gejala keracunan obat
7 Monitor efek yang merugikan pada obat-obatan
Monitor kadar serum darah (misalnya elektrolit,
8
protombin, medikasi)
9 Monitor pada interaksi obat nonterapeutik
Menjelaskan secara berkala dengan pasien atau
10 keluarga tentang tipe dan jumlah medikasi yang
dikonsumsi
Membuang medikasi obat yang lama, berhenti, atau
11
kontraindikasi
12 Fasilitasi perubahan dalam medikasi dengan dokter
13 Monitor respon perubahan pada regimen medikasi
14 Tentukan pengetahuan pasien tentang medikasi
15 Monitor kepatuhan dengan regimen medikasi
Tentukan faktor yang menghalangi pasien dari minum
16
obat
Mengembangkan strategi dengan pasien untuk
17
mendapatkan penyesuaian dengan regimen medikasi
Berkonsultasi dengan lainnya professional kesehatan
18 lainnya untuk menimalkan angka dan frekuensi obat
yang dibutuhkan pada efek terapeutik
Ajarkan pasien dan anggota keluarga tentang metode
19
pemberian obat
Ajarkan pasien dan anggota keluarga yang diharapkan
20
dan efek samping medikasi
Berikan pasien dan keluarga dengan informasi tulisan
21
dan visual untuk meningkatkan medikasi
Mengembangkan strategi untuk mengatur efek samping
22
obat

23 Mendapatkan perintah dokter pada medikasi diri pasien

Membangun protokol pada penyimpanan, dan

24 pemantauan medikasi pada tempat tidur pada tujuan
medikasi diri
Investigasi sumber finansial yang mungkin untuk obat-
25
obatan
Tentukan dampak penggunaan medikasi pada gaya
26
hidup pasien
Memberikan alternatif pada waktu dan modalitas pasa
27 pemberian medikasi diri untuk meminimalkan efek
gaya hidup
Bantu pasien dan anggota keluarga dalam membuat
28
gaya hidup yang dibutuhkan pada medikasi tertentu
29 Ajarkan pasien ketika melihat petunjuk medis
Identifikasi jenis dan jumlah pada kotak obat yang
30 digunakan dan bagaimana mereka mempengaruhi
kondisi yang ada
Tentukan apakah pasien yang digunakan budaya
31 berbasis perbaikan kesehatandan kemungkinan efek
pada penggunaan kotak dan medikasi yang diberikan
Jelaskan strategi pasien untuk mengatur aturan pada
32
obat
Berikan pasien suatu daftar sumber pada orang dapat
33
memberikan informasi tentang regimen obat
 Hubungi pasien dan keluarga pasca pemulangan untuk
34 menjawab pertanyaan dan berdiskusi tentang regimen
pengobatan
Dorong pasien untuk melakukan pemeriksaan dalam
35
menentukan efek medikasi
3 Manajemen Alam Perasaan
Nilai mood (misalnya tanda, gejala, riwayat personal)
1
mulai dan basis regular sebagai progres pengobatan
Berikan kuesioner laporan diri (misalnya inventori
2
depresi punggung, skala status fungsional)
Tentukan apakah pasien menunjukkan risiko aman pada
3
diri atau lainnya

Pertimbangkan hospitalisasi pada pasien yang

terganggu suasan hatinya dengan pola risiko keamanan
4
yang tidak dapat untuk bertemu pada kebutuhan
perawatan diri dan kekurangan dukungan sosial

Mulai perhatian yang dibutuhkan sebagai pelindung

5 pada pasien atau lainnya pada risiko kerusakan fisik
(misalnya bunuh diri, merugikan diri, kekerasan)
Memberikan atau merujuk pada pengobatan
ketergantungan obat, jika ketergantungan zat adalah
6
faktor yang berkontribusi pada gangguan suasana
perasaan
Sesuaikan atau hentikan medikasi yang berkontribusi
7 pada gangguan mood (misalnya lisensi yang sesuai
pada perawat)
Rujuk pasien pada penilaian dan pengobatan pada
8 penyakit yang akan berkontribusi pada disfungsional
mood (misalnya penyakit tiroid)

Monitor kemampuan perawatan diri (misalnya berhias,

9
kebersihan, asupan makanan/cairan, eliminasi)

10 Bantu dengan perawatan diri

Monitor status fisik pasien (misalnya berat badan dan
11
hidrasi)
Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi pada
12
lingkungan dalam memberi kebutuhan pasien
Bantu pasien untuk mempertahankan siklus normal
13 tidur (misalnya waktu istirahat terjadwal, teknik
relaksasi, medikasi sedasi, keterbatasan kafein)
 Bantu pasien untuk mengambil peningkatan tanggung
14 jawab pada perawatan diri sebagai apa yang dapat
dilakukan
Memberikan kesempatan untuk aktivitas fisik (misalnya
15
berjalan, mengendarai, latihan sepeda)
Monitor fungsi kognitif (misalnya konsentrasi,
16 perhatian, memori, kemampuan untuk memproses
informasi, dan kemampuan membuat keputusan)
Menggunakan contoh, konkret, disini dan bahasa
17
selama interaksi dengan pasien secara kognitif
Menggunakan alat bantu memori dan isyarat visual
18
untuk membantu pasien secara kognitif

19 Mengajarkan pasien keterampilan membuat keputusan

Dorong pasien pasien untuk menggunakan dengan

20 meningkatnya banyak kompleks membuat keputusan
yang dia mampu
Dorong pasien pasien untuk mengambil peran aktif
21
pada pengobatan dan rehabilitasi
Memberikan atau rujuk pada psikoterapi (misalnya
22 perilaku kognitif, interpersonal, perkawinan, keluarga,
kelompok)
Interaksi dengan pasien pada interval regular pada
23 membawa caring dan memberikan kesempatan pada
pasien untuk berbicara tentang perasaannya
Bantu pasien secara sadar memonitor mood (misalnya
24
1sampai 10 skala rating, jurnal)
Bantu pasien untuk mengidentifikasi gagasan dan
25
perasaan pada disfungsional mood
Batasi jumlah waktu pasien yang diizinkan untuk
26 mengekspresikan perasaan negatif dan jumlah
kegagalan lalu
Bantu pasien untuk ventilasi perasaan dalam sikap yang
27 sesuai (misalnya membawa tas, terapi seni, dan
aktivitas fisik)
Bantu pasien untuk mengidentifikasikan pemicu
disfungsional mood (misalnya ketidakseimbangan
28
kimia, stressor situasional, berduka/kehilangan, dan
masalah fisik)
Bantu pasien untuk mengidentifikasi aspek pemicu
29
yang dapat/tidak dapat ubah
 Bantu identifikasi sumber yang tersedia dan
30 kemampuan/kekuatan yang dapat digunakan untuk
modifikasipemicu disfungsional mood
Ajarkan koping baru dan keterampilan memecahkan
31
masalah
Dorong pasien yang dapat ditoleransi, untuk mengenal
32
interaksi sosial dan aktivitas lainnya
Memberikan keterampilan sosial dan berani
33
menyatakan latihan
Memberikan pasien umpan balik yang berhubungan
34
dengan perilaku sosialnya
Menggunakan keterbatasan tempat dan strategi
35
manajemen perilaku untuk membantu pasien
Menggunakan intervensi yang terbatas (misalnya area
terbatas, keterasingan, kendali fisik, kendali kimia)
36 untuk mampu menciptakan rasa tidak aman atau
perilaku yang tidak sesuai pada intervensi manajemen
perilaku
Manajemen dan pengobatan halusinasi atau delusi yang
37
akan berhubungan dengan gangguan mood
Membuat, menyesuaikan, dan penghentian medikasi
38 yang digunakan untuk mengobati disfungsional mood
(misalnya lisensi perawat)
Memberikan medikasi yang dapat menstabilkan mood
39 (misalnya antidepresi, litium, antikonvulsi, antipsikotik,
ansiolitik, hormon dan vitamin)
Monitor pasien untuk efek samping medikasi dan
40
dampak pada mood
Obati atau atasi efek samping medikasi atau reaksi obat
41 merugikan dari medikasi yang digunakan untuk
mengobati gangguan mood
Gambarkan dan monitor kadar serum darah pada
42 medikasi (misalnya antidepresan trisiklik, litium,
antikonvulsan)
43 Monitor dan tingkatkan kepatuhan medikasi pasien
Bantu dokter dengan mengawasi terapi elektrokonvulsif
44
(ECT)
Monitor fisiologis dan status mental pada pasien segera
45
setelah ECT
Bantu dengan pengawasan fototerapi untuk elevasi
46
mood
Berikan pendidikan prosedur pada pasien dan lainny
47
pada pasien yang menerima ECT atau fototerapi
 Monitor mood pasien untuk respon pada ECT atau
48
fototerapi
Berikan pendidikan medikasi untuk pasien /yang
49
lainnya
Berikan pendidikan tentang penyakit pada
pasien/lainnya, jika disfungsional mood berdasarkan
50
sakit (misalnya depresi, mania, dan sindrom
premenstrual)
Berikan panduan tentang pengembangan dan
mempertahankan sistem dukungan (misalnya keluarga,
51
teman, sumber spiritual, kelompok dukungan, dan
konseling)
Bantu pasien untuk mengantisipasi dan koping dengan
52 perubahan hidup (misalnya pekerjaan baru,
meninggalkan kerja, kelompok sesama baru)
53 Lakukan rawat jalan pada interval yang sesuai
4 Peningkatan Tidur
1 Tentukan pola aktivitas/tidur pasien
Memperkirakan siklus tidur/bangun reguler pasien
2
dalam rencana perawatan
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama
3
kehamilan, sakit, stres psikologis, dll
4 Tentukan efek pada medikasi pasien pada pola tidur
5 Monitor /rekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
Monitor pola tidur pasien, dan catat fisiknya (misalnya
gangguan tidur, jalan nafas obtruktif,
6
ketidaknyaman/nyeri, dan frekuensi urin) dan psikologi
(misalnya takut atau cemas) gangguan tidur
7 Ajarkan pasien untuk memonitor pola tidur
Memonitor partisipasi dalam aktivitas melelahkan
8
selama terjaga untuk mencegah kelelahan berlebihan
Menyesuaikan lingkungan (misalnya lampu, berisik,
9 temperatur, matras, dan tempat tidur) meningkatkan
tidur
Dorong pasien untuk membangun pada waktu tidur
10 yang rutin untuk memfasilitasi transisi dari kelelahan
untuk tidur
Fasilitasi mempertahankan waktu tidur pasien yang
rutin, isyarat sebelum tidur, dan objek umum (misalnya
11
pada anak-anak, mainan yang favorit, pengaman, atau
cerita; pada dewasa buku yang dibaca, dll)
Bantu untuk melepaskan situasi yang stres sebelum
12
waktu tidur
 Monitor makanan dan minuman waktu tidur dalam
13
memfasilitasi atau mengganggu tidur
Ajarkan pasien untuk menghindari makan dan minum
14
pada waktu tidur yang mengganggu tidur
Bantu pasien untuk keterbatasan waktu tidur diberikan
15
aktivitas bahwa meningkatkankelelahan
Ajarkan pasien tentang bagaimana melakukan relaksasi
16 otot autogenik atau bentuk dorongan tidur non
farmakologi
Mulai/implementasi mengukur kenyamanan pemijatan,
17
posisi, dan sentuhan afektif
18 Meningkatkan untuk meningkatkan jumlah jam tidur
Berikan tidur siang selama satu hari untuk bertemu
19
kebutuhan tidur
Aktivitas perawatan kelompok untuk meminimalkan
20 jumlah terbangun; mengizinkan siklus tidur pada
sedikitnya 90 menit
Sesuaikan berikan jadwal medikasi untuk mendukung
21
siklus tidur/bangun pasien
Ajarkan pasien dan yang lainnya tentang faktor
(misalnya fisiologis, psikologis, gaya hidup, bekerja
22 pada shift yang berubah, perubahan zona waktu cepat,
jam kerja panjang, dan faktor lingkungan lain)
berkontribusi pada gangguan pola tidur
23 Identifikasi apa yang digunakan medikasi tidur pasien
Dorong menggunakan medikasi tidur yang tidak berisi
24
supresor tidur REM
Mengatur stimulus lingkungan untuk mempertahankan
25
siklus normal malam hari
Diskusi dengan pasien dan keluarga tentang teknik
26
yang meningkatkan tidur
Memberikan brosur dengan informasi tentang teknik
27
meningkatkan tidur
 social
interaction,
90 impaired Definisi KET
( hambatan
interaksi
sosial)
kuantitas pertukaran sosial yang tidak memadai atau
berlebihan serta ketidak efektifan kualitas pertukaran
sosial
batasan karakteristik
Subjektif
laporan keluarga tentang perubahan gaya atau pola
1 interaksi
ketidaknyamanan secara verbal dalam berinteraksi
2 sosial
secara verbal mengungkapkan ketidakmampuan
menerima atau berkomunikasi dengan puas, tertatik,
3 peduli dalam berbagi cerita
objektif
disfungsi interaksi dengan orang lain,keluarga,
1 kelompok
2 ketidaknyamanan dengan situasi sosial
dengan obsevasi mengungkapkan ketidakmampuan
menerima atau berkomunikasi dengan puas, tertatik,
3 peduli dalam berbagi cerita
penggunaan perilaku interaksi sosial yang kurang
4 berhasil
5 terlihat ketidaknyamanan dlam interaksi sosial
faktor yang berhubungan
1 ketiadaan orang terdekat
2 hambatan komunikasi
3 perubahan proses pikir
4 kendala lingkungan
defisit penegtahuan atau keterampilan tentang cara
5 meningkatkan kebersamaan
6 keterbatasan mobilitas fisik
7 gangguan konsep diri
8 ketidakselarasan sosiokultural
9 isolasi terapeutik

NOC
1 perkembangan anak: 2, 4, 6 Dn 12 bulan, 2,3,4,
thun
2 bln 1 kehilangan refleks gerak /merangkak
mengangkat kepala, ldada bawah dengan bantuan
2 lengan bawah dgn posisi prone ( telungkup)
menunjukkan beberapa kontrol kepala dalam posisi
3 tegak lurus
4 tangan sering terbuka
5 reflkes menggenggam memudar
6 coos dan bersuara
7 menunjukkan ketertarikan akan stimulus audio
8 menunjukkan ketertarikan akan stimulus visual
9 tersenyum
menunjukkan kesenangan dlm berinteraksi, khususnya
10 dengan pengasuh utama
menahan kepala tegak lurus dan mengangkat tubuh
4 bln 1 dgn tangan saat posisi prone
2 mengontrol kepala dengan baik
3 berguling dr posisi telungkup ke telentnag
4 memegang tangan sendiri
5 menggenggam mainan bayi
6 menggapai objek
7 suka pada objek
8 berceloteh dan coos
9 mengenali suara ortu
10 mengenali sentuhan ortu
11 melihat dan menjadi senang dengan bergerak
12 tersenyum, tertawa, menjerit
13 suka pada objek
14 suka dengan kebiasaan tidur siang
15 nyaman dengan diri sendiri
6 bln 1 mendoorng kepala ketika ditarik u duduk
2 berguling
3 duduk dengan bantuan
4 berdiri ketika diletakkan dan mengukur berat

5 menggenggam dan memasukkan kemulut suatu benda

6 isyarat tubuh
7 mulai u makan sendiri
8 menunjukkan ketertarikan terhadap mainan
9 memindahkan satu mainan ketangan lain
10 bersuara ( dada, baba)
11 tersenyum, tertawa, teriak, meniru suara
12 menhadap pada suara
 menunjukkan tanda mulai kecemasan pada orang
13 asing
14 nyaman dengan diri sendiri
12 bln 1 mencoba u berdiri
2 menjelajah sekitar furniture
3 mencoba untuk mengambil langkah sendiri
4 menggenggam dengan tepat
5 minum dari gelas
6 makan dengan jari sendiri
7 makan dengan sendok sendiri
8 menggunakan kata2 terdiri dari satu ,dua kata
9 meniru suara
10 melihat pada objek yg jatuh atau tersembunyi
11 bermain permainan sosial
12 bergerak bye-bye
2 thn 1 Berjalan cepat
2 Membungkuk dengan baik
Berjalan naik dan turun tangga satu langkah pada satu
3 waktu
4 Berjalan mundur
5 Menendang bola
6 Melempar Bola
7 Membuat bundar dan horisontal dengan krayon
8 Susunan lima atau enam blok
9 Makan sendiri dengan sendok dan garpu
10 Ikuti perintah dua langkah
11 Menunjukkan keinginan secara verbal
12 Kalimat yang digunakan dari 2-3 kata
13 Mendengarkan cerita melihat ke gambar
14 Menunjuk ke beberapa bagian tubuh
15 Mulai bermain secara paralel
16 Meniru orang dewasa
Interaksi dengan orang dewasa dengan permainan
17 sederhana
3 thn 1 keseimbangan pada satu kaki
2 menginjak mainan kendaraan
3 berpakaian sendiri
4 meniru tulisan atau mewarnai
5 meniru lingkaran
6 meniru menyeberang
7 mengontrol bab
8 mengontrol bak
9 membedakan perbedaan kelamin
 10 menyebutkan nama sendiri
11 menyebutkn umur
12 mulai tertatrik dengan fantasi
13 bermain dengan permainan kelompok
14 mulai bekerjasama dengan permainan kelompok
15 menggunnakan 2 atau 3 kalimat
16 memahami perkataan yang aneh
4 thn 1 berjalan, memnajat, berlari
2 berjalan maju dan mundur
3 meloncat dan melompat dengan satu kaki
4 mengendarai sepeda dengan latihan
5 melempar bola keatas
6 membangun menara dengan 10 balok
7 menggambar orang dengan 3 bagian
8 menyebutkan nama awal dan akhir
9 menggunakan4, 5 kalimat pendek
10 menjelaskan pengalaman dengan tepat
11 menyanyikan sebuah lagu
12 membedakan hayalan dengan kenyataan
13 menjelaskan barang umum dalam rumah
14 tertarik dalam permainan interaktif
2 partisipasi bermain
berpartisipasi dalam aktifitas bermain
menunjukkan kesenangan dalam bermain
menikmati permianan
menggunakan keterampilan sosial saat bermain
menggunakan keterapilan fisik saat bermaian
menggunakan imaginasi saat bermain
mengungkapkan perasaan saat bermain
menggunakan peran permainan
3 penampilan/pelaksanaan peran
menjelasan perubahan peran karna kondisi sakit
gambaran perubahan peran dengan kematian anggota
keluarga

deskripsi perubahan peran dengan kemandirian saat tua

gambaran perubahan peran dgn anggota keluarga baru

gambaran perubahan peran ketika anggota keluarga
meninggalkan rumah
melaporkan strategi perubahan peran
pelasanaan dari harapn peran
pengetahuan akan periode perpindahan peran
 pelaksanaan perilaku peran keluarga
pelaksanaa perilakau peran orangtua
penilaian dari perilaku meniru peran
pelaksanna perilaku peran komunitas
pelaksanaa perilaku peran bekerja
pelaksnaan perilaku peran pertemanan
melaporkan kenyaman dengan peran
melaporkan keymanan dengan perubahan peran
4 keterampilan intraksi sosial
penggunaan penyikapan yang tepat
exhibits receptiveness
bekerjasama dengan orang lain
sensitifitas berlebihan terhadap orang lain
penggunaan perilaku assertif dengan tepat
penggunaan konfrontasi dengan tepat
pertimbangan berlebihan
exhibits genuineness ( keaslian)
kehangatan pelaku
sikap tenang pelaku
terlihat santai
kepervcayaan pelaku
penggunaan kompromi dengantepat
penggunaan resolusi konflik dengan tepat
5 keterlibatan sosial
interaksi dengan teman dekat
interaksi dengan tetangga
interaksi dengan anggota keluarga
interaksi dengan anggota kelompok kerja
berpartisipasi dalam anggota kegerejaan
berpartisipasi aktif dalam aktifitas gereja
berpartisipasi dalam aktifitas organisasi
berpartisipasi sebagai pengawas dalam organisasi
berpartisipasi sebagai sukarelawan
berpartisipasi dalam aktifitas waktu luang dengan
orang lain
NIC
1 keterampilan sosial: modifikasi perilaku
bantu pasien u mengidentifikasi maslaah interpersonal
dari kekurangan kemmapuan sosial
dorong pasien u mengungkapkan perasaan dengan verbal
yg terkait masalah interpersonal
bantu pasien u mengidentifikasi maslaah interpersonal
dari kekurangan kemmapuan sosial
 bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber masalah dari
tindakan konsekuensi sosial
identifikasi kemmapuan sosial yg spesifik
bantu pasien u mnegidentifikasi sikap untuk kemmapuan
sosial yg ditargetkan
sediakan contoh u memdemonstrasikan sikap dalam
situasi yg dimaksudkan oleh pasien

bantu pasien u bermain peran dlam langkah bersikap

sediakan feedback terhadap penmapilan pasien
edukasi org yg dekat dengan pasien dengantepat ttg
tujuan dan proses latihan kemmapuan sosial
libatkan org terdekat dalam sesi latihan kemmapuan
sosial
sediakan feedback u pasien dan org terdekat ttg
kepatuhan dari respon sosial
dorong pasien u mengevaluasi diri sendiri terhadap
interaksi sosial mereka
2 pencapaian perkembangan : remaja

bangun kepercayaan dgn remaja dan pemberi asuhan

doorng remaja u aktif melibatkan diri dalam keputusan
kesehatannya
berdiskusi ttg kejadian penting dan berhubungan dengan
perilaku remaja

kaji masalah kesehatan yg terkait dgn riwayat remaja

sediakan imunisasi yg tepat
berikan konseling kesehatan dan petunjuk pada remaja
dan pengasuh nya
tingkatkan personal hygiene dan perawatan
dorong partisipasi dalam latihan yang aman
berikan diet yang sehat

sediakan perkembangan seksual yg dibutuhkan remaja

dorong tanggung jawab perilaku seksual

sediakan kontrasepsi dan intruksi penggunaan yg tepat

tingkatkan mperilaku menghindari alkohol, rokok, dan
obat2an
tingkatkan keamanan berkendara
fasilitasi kemampuan pengambilan keputusan
bangun kemampuan komunikasi
tingkatkan kemampuan ketegasan
dorong remaja u membnagun tujuan hidup
 dorong perkembangan dan pertahanan hubungan sosial
bangun pastisipasi dalam aktifitas sekolah, ekstrakulikuler,
dan komunitas
bangun peran orangtua pad remaja
sediakan konseling jika dibutuhkan
3 pencapaian perkembangan : anak
bangun keprercayaan dengan anak
doorng interaksi satu satu dengan anak
bantu masing2 anka untuk menyadari bahwa ia penting
senagai individu
identifikasi kebutuhan khusus anak dan kebutuhan
adaptasidengan tepat
bangun kepercayaan dengan pengasuh
ajarkan pengasuh ttg perkembangannormal anak dan
perilaku
demonstrasikan kegiatan yg dpt meningkatkan
perkembangan pd pengasuh
fasilitasi pengasuh dgn sumber komunitas
fasilitasi keterikatan anak dengan kelompok

pastikan isyarat tubuh sesui dengan komunikasi verbal

sediakan aktifitas yg mendorong interkais sosial
bantu anak u berbagi dan berbicara
dorong anak u mengekspresikan penghargaan yg positive
terhadap diri
temani anak dan berikan kneyamanan teutama saat
kecewa
bangun kerjasama dengan anak bukan persaingan
ajarkan anak untuk mencari bantuan dari ornag lain
dorong bermimpi atau bercita2 dengan tepat
sediakan mainan sesuai usia pasien
bantu anak dalam kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan diri
dorong anak u bernyanyi dan menari
ajari anka untuk mengikuti perintah
fasilitasi permainan peran dari aktifitas sehari-hari dalam
dunia anak
konsisiten dan terstruktur dalam strategi menajemen
perilaku
sediakan alat u bermain, menggambar, membangun,
mewarnai dsb

bantu anak memotong atau menggunting aneka bentuk

sediakan waktu untuk bermain puzzle
ajarkn anak untuk mengenali dan merubah bentuk

ajari anak u menulis nama, membuata surat dengan benar

perkenalkan objek skitar lingkungan
ceritakan dongeng buku pada anak
sediaka obat yang tepat u anak
peri berjalan dengan anak

meningkatkan kesatuan keluarga

jadi pendengar u anggota keluarga
bangun kepercayaan dengan anggta keluarga
tentukan kondisi pemahaman keluarga

tentukan perasaan keluarga tehadap situasi yg dialami

bantu keluarga untuk mencari perasaan yg tidak nyata
sebagai btk tggung jawab
tentukan tipikal hubungan keluarga dari setiap anggota
keluarga
pantau hubungan yg sering terjadi pada keluarga
identifikasi mekanisme kopingkeluarga

identifikasi prioritas konflik yg terjadi dalam keluarga

bantu keluarga dengan resolusi dari konflik
dampingi anggota keluarag dengan kemmapuan koping yg
efektif u digunakan
respek terhadap privasi msg2 anggoata keluarga
sediakan privacy bagi keluarga
beritahu anggota keluarga bhawa dapat diterima
ungkapan perasaan saat dirawat di rs
sediakan kebersamaaan dalam keluarga
sediakan informasi pada angggota keluarga ttg kondisi
umum pasien
kolaborasi dengan keluarag ttg peneyelesaian masalah
dan pembuatak keputusan
dorong anggota keluarga u mempertahankna hubungan
yg positif

fasilitasi komunikasi yg terbuka antara anggota keluarga

sediakan rasa peduli angggoata keluarga trhadappasien

batasi kunjungan keluarga

sediakan keluarga u mendukung anggota ke;uarga lain

berikan terapi keluarga jika diindikasikan
mempertahankan proses keluarga
tentukan proses tipikal keluarga
tentukan gangguan dalam proses keluarga
identifikasi pengaruh perubahan peran dalam prses
keluarga

dorong kontak yg terus menerus dengan anggota keluarga

jaga kesempatan u kunjungan yg fleksibel u memnuhi
kebutuhan anggota keluarga dan pasien
diskusikan strategi u kehidupan normal keluarga dengan
anggota keluarga
bantu anggota keluarga u menggunakan mekanisme
koping
minimalkan gangguan keluarga dengan memfasiliatsiritual
dan kebiasaan keluarga

sediakan mekanisme u keluarga yg tinggal dengan pasien

u mengkomunikasiskan dengan anggoat keluarga yg lain
sedikan kesempatan u perhatian orangtua pada anak yg
dirawat
sedikan kesempatan u anggota keluarga yg dewasa u
mempertahnakan komtmen terhadap pekerjaan
bantu anggota keuarga u memfasilitasi kunjungan rumah
pasien dengna tepat
identifikasi kebutuhan perawatan rumah
susun jadwal perawatan rumah yg dapat meminimalkan
gangguan dlm keluarga
ajarkan keluarga u menajemn waktu saat perawatan
rumah

pencapaian harga diri

pantau pernyataan pasien ttg harga diri/penilaian diri

tentukan kontrol locus pasien
tentukan kepercayaan diri pasien dlam penilaian diri
sendiri
dorong pasien u mengidentifikasi kekuatan
bantu pasien u mengidentifikasi penerimaan diri
dorong kontak mata dalam berkomunikasi dengan orang
lain
perkuat kekuatan personal pasien
dorong pasien u mau bicara dengan diri sendiri dan
afirmasi positif terhadap diri
sedikaan pengalma yg dapat meningkatkan otonomi
pasien
bantu pasien u mengidentifikasi respon positif dari orang
lain
rahan kritikan negatif
bantupasien u mengatasi gangguan
sampaikan kepercayaan diri dalam kemampuan pasien u
mengatasi masalah
bantu dalam menetapkan tujuan yg realistisu mencapai
harga diri yg optimal

bantu pasien u menerima kemnadirina dari orang lain

bantu pasien u memeriksa kembalipersepsi negatif diri

dorong tanggung jawab terhdap diri sendiir
bantu pasien u mengidentifikasi dampak anggota
kelompok dalam penilaian diri
gali pencapainberharga dari kesuksesan
gali alasan u mengkritisi diri

dorong pasien untuk mengevaluasi perilaku diir sendiri

doorng pasien u menrima tantangan baru

beri penghargaan u progres terhadap kemajuan program

sediakan lingkunagn dan aktiiftas yg dapat meningktkan
harga diri
bantu pasien u mengidentidikasi budaya, kepercayaan,
ras, gende, dan usia dalam harga diri

beritahu orangtua pentingnya mereka dalam memberikan

dukungan dalam perkembnagan harga diir yg positf
akari orangtua u mengenaliketidaksukaan anak
pantau respon verbal atas diri yang negatif
panatu hambatan dalam pencapaian tujuan
pantua tingkat harga diri yg berlebihan
buat pernyataan positif ttg pasien

pencapaian sosial

doorng pencapain tinggi dalam membangun hubungan

dorong kesabaran dalam mengembangkan hubungan

tingkatkan hubungan dengan org yg mempnyai
ketertarikan yg sama
dorong aktifitas sosial dan komunitas
tingkatkan berbagi atas msalah yg terjadi dengan orang
lain
dorong kepercayaan terhdapa orang lain
tingkatkan keterlibatan total dalam ketertarikan pada hal
baru

dorong kepekaan terhadap hal yg benar fasilitasi

penggunaanalat bantu keterbatasan sensori : kacamata
dorong partisipasi dalam kelompok
fasilitasi partisipasi pasein dalam aktifitas berbagi cerita
dalam kelompok

perkuat kemmapuan interpersonal kelompok pasien

berikan feedback ttg perbaikan perhatian pribadi
terhadap aktiiftas
bantu pasien u meningkatkan kesdaran atas kekuatan dan
batasan komunikasi
gunakan main peran dalam meningkatkan kemampuan
komunikasi

sediakan role model u mengekspresikan kemarahan

hadapi pasien ttg hambatan penilaian
minta komunikasi verbal
berikan feedback postitif saat pasien berusaha mencapai
sesuatu
dorong pasien u merubah lingkunagan, seperti nonton,
keluar u jalan2

fasiliatasi pasien terhdapa perencanaan yg ingin dilakukan

dorong perencanaan kelompok kecil
gali kekuatan dan kelemahan dari hubungan sosial
 Social Isolation
91 Defenisi KET
(isolasi sosial)

Kesendirian yang dialami oleh individu dan

dianggap disebabkan oleh orang lain dan sebagai
situasi yang negatif atau mengancam
Batasan Karakteristik
Objektif
Ketiadaan orang terdekat yang memberi dukungan
1
(misalnya keluarga, teman, dan kelompok)
Perilaku yang tidak sesuai dengan tahap
2
perkembangan
3 Afek tumpul
4 Adanya cacat fisik atau mental
5 Termasuk golongan budaya non-dominan
6 Penyakit
7 Tindakan tidak terarah
8 Tidak adakontak mata
9 Asyik dengan pikiran sendiri
Menunjukkan sikap bermusuhan (melalui suara
10
maupun perilaku)
11 Tindakan berulang
12 Afek sedih
13 Memilih untuk sendiri
Menunjukkan perilaku yang tidak berterima bagi
14
kelompok budaya dominan
15 Tidak komunikatif
16 Menarik diri
Subjektif
Mengungkapkan perasaan kesendirian yang
1
disebabkan oleh orang lain
2 Mengungkapkan perasaan berbeda dari orang lain
3 Mengungkapkan perasaan penolakan
Minat yang tidak sesuai dengan tahapan
4
perkembangan
5 Tujuan hidup yang tidak adekuat
6 Ketidakmampuan memenuhi harapan orang lain
7 Merasa tidak aman dalam bermasyarakat
Mengungkapkan nilai yang tidak berterima bagi
8
kelompok budaya dominan
Faktor Yang Berhubungan
1 Perubahan status mental
2 Perubahan penampilan fisik
 3 Perubahan status kesejahteraan

Faktor yang mempengaruhi ketiadaan hubungan

4 personal yang memuaskan misalnya, keterlambatan
dalam menyelesaikan tugas perkembangan

5 Minat yang belum mantap

Ketidakmampuan untuk terikat dalam hubungan
6
pribadi yang memuaskan
7 Ketidakadekuatan sumber-sumber pribadi
8 Perilaku atau nilai sosial yang tidak diterima
NOC
1 Iklim Sosial Keluarga
1 Berpartisipasi dalam aktivitas bersama-sama
2 Berpartisipasi dalam kegiatan tradisional keluarga
3 Menghadiri kegiatan keagamaan bersama-sama
Meyeimbangkan hubungan dengan anggota
4
keluarga
5 Mengembangkan hubungan dengan teman
6 Berpartisipasi dalam aktivitas lain
7 Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok
8 Membuat peraturan keluarga
9 Membuat kebiasaan rutin keluarga
10 Membuat kegiatan membersihkan rumah
11 Memberikan dukungan antara satu dengan yang lain

Memberikan privasi kepada anggota keluarga yang

12
lain
Memberikan dukungan kepada individu untuk
13
kebebasan sesama anggota keluarga
14 Mendukung aktifitas kedewasaan
Mendukung kehidupan pembelajaran sepanjang
15
masa
16 Memberikan keputusan
Bekerja secara kooperatif untuk mencapai tujuan
17
keluarga
18 Memberikan kasih sayang kepada yang lain
19 Mendiskusikan masalah bersama-sama
20 Mempromosikan kebersamaan
2 Partisipasi Waktu Luang
1 Partisipasi dalam beraktivitas dalam pekerjaan tetap
2 Berpartisivasi dalam kegiatan rekreasi
3 Sedikit berpartisivasi dengan kegiatan rekreasi
 4 Menjelaskan aktivitas untuk dilaksanakan
5 Mengespresikan kepuasan dalam kegiatan rekreasi

Berinteraksi dengan orang lain yang mempunyai

6
keahlian sama

7 Perasaan rileks setelah melakukan kegiatan rekreasi

8 Enjoy melakukan aktivitas rekreasi
9 Memamerkan kreativitas melaluikegiatan rekreasi
10 Memilih tempat rekreasi
3 Keparahan Kesepian
1 Takut yang tidak masuk akal
2 Putus asa dari akal
3 Kegelisaan yang extrim yang tidak masuk akal
4 Tidak memiliki akal pikiran
5 Pemisahan dari yang lain yang tidak masuk akal
6 Tidak dipahami oleh akal
7 Tidak masuk akal
8 Waktu yang tidak berujung
9 Membuat kesulitan dengan yang lain
10 Kesulitan dalam perencanaan
11 Kesulitandalam perencanaan
12 Kesulitan dalam mengatasi perpisahan
13 Kesulitan berinteraksi dengan orang lain
14 Memiliki mood yang Fluktuasi
15 Gangguan dalam konsentrasi
16 Tidak tegas
17 Kesulitan dalam membuat keputusan
18 Pola makan yang tidak sehat
19 Ganguan tidur
20 sakit kepala
21 mual
22 Peningkatan level aktivitas
23 Nyeri
24 Gangguan spiritual
25 Depresi
4 Keseimbangan Alam Perasaan
1 Menunjukkan situasi yang labil
2 Menunjukkan perasaan yang tidak labil
3 Menunjukkkan keinginan yang terkontrol
4 Melaporkan tidur yang adekuat
5 Menunjukkan konsentrasi
6 Mengatur kecepatan dalam berbicara
 7 Menyeimbangkan perawatan dan kebersihan
8 Memakai pakaian yang tepat
9 Berat badan yang stabil
10 Menunjukkkan nafsu makan yang normal
11 Melaporkan komplikasi dalam pemberian obat
12 Laporkan komplikasi dari tindakan pengobatan
13 Menunjukkan hubungan dengan sekitar
14 Menunjukkan hubungan yang stabil
15 Menyelesaikan tugas harian
16 Ide yang tidak masuk akal/terlalu tinggi
17 Kebesaran
18 Kegembiraan yang berlebihan
19 Indikasi bunuh diri
20 Depresi
21 Letargi
22 Hiperaktivitas
5 Kesejahteraan Personal
1 Keterampilan dalam kegiatan sehari-hari
2 Penampilan peran
3 Kesehatan psikologis
4 Hubungan sosial
5 Kehidupan spiritual
6 Kesehatan fisik
7 Status kognitif
8 Kemampuan untuk mengatasi
9 Kemampuan untuk rilex
10 Tingkat kebahagian
11 Kemampuan untuk mengespresikan emosi
12 Kemampuan untuk mengontrol aktivitas
13 Kesempatan untuk emilih sehat
6 Partisipasi Dalam Permainan
1 Bepartisipasi dalam kegiatan permainan
Mengespresikan kepuasan setelah melakukan
2
kegiatan permainan
3 Enjoy dalam melakukan permainan
Menggunakan keahlian sebelum melakukan
4
permainan
Menggunakan keahlian fisik selama melakukan
5
permainan
Menggunakan imajinasi selam melakukan
6
permainan
Mengespresikanemosi selama melakukan
7
permainan
 8 Bermain peran selama permainan
7 Keterampilan Interaksi Sosial
1 Menggunakan ungkapan yang tepat
2 Menunjukkkan keterbukaan
3 Kooperatip dengan yang lain
4 Menggunakan perilaku asetip dengan tepat
5 Mempertimbangkan
6 Menunjukkan kemampuan
7 Menunjukkan kehangatan
8 Menunjukkan ketenangan
9 Menunkukkan sikap rileks
10 Terlibat dengan orang lai
11 Menunjukkan kepercayaan
12 Menunjukkan kerjasama yang tepat
13 Menggunakan resolusi untuk memecahkan konflik
8 Keterlibatan Sosial
1 Interaksi dengan teman dekat
2 Interaksi dengan tetangga
3 Interaksi dengan anggota keluarga
4 Interaksi dengan teman kerja
5 Interaksi dengan anggota keagamaan, (gereja)
6 Berpartisipasi dengan acara keagamaan (gereja)
7 Berpartisipasi dalam aktivitas keorganisasian
8 Berpartisipasi dalam organisasi di kantor
9 Berpartisipasi sebagai relawan
Berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi dengan orang
10
lain
11 Berpartisipasi dengan tim olahraga
9 Dukungan Sosial
1 Kesediaan untuk membantu sesama
2 Menyediakan uang jika yang lain membutuhkan
3 Menawarkan bantuan jika orang lain membutuhkan
4 Menyediakan waktu untuk yang lain
5 Siap membantu yang lain
6 Menyediakan informasi pada orang lain
7 Memberikan dukungan emosional pada yang lain
8 Membuat hubungan saling percaya
9 Membantu siapa yang membutuhkan
10 Membantu pekerjaan sosial
11 Memberikan dukungan sosial
12 Hubungan sosial yang stabil
NIC
1 Modifikasi Perilaku
Membantu pasien untuk mengidentifikasi temuan
1
masalah dari defisit keahlian sosial
Mendorong pasien untuk mrngungkapkan
2 perasaannya secara verbal tentang masalah
interpersonal
Bantu pasien mengidentifikasi keinginan yang ingin
3 dicapai dari situasi hubungan permasalahan
interpersonal
Bantu pasien untuk mengidentifikasi program
4 tindakan dan sosial mereka/konsekuensi
interpersonal
Mengidentifikasi keahlian sosial spesifik dan itu
5
akan menjadi fokus latihan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi tingkat
6
perilaku dan keahlian sosial yang ditargetkan

Menyediakan contoh siapa yang mempunyai tingkat

7
perilaku dari situasi yang bermakna bagi pasien

Bantu pasien untuk berperan dalam meningkatkan

8
perilaku
Menyediakan feedback contoh pujian/hadiah bagi
9 pasien yang menunjukkkan perilaku keahlian sosial
yang ditargetkan
Mengajarkan pasien dan yang lain secara signifikan
10 contoh keluarga, rekan dan majikan dengan tujuan
dan proses latihan keahlian sosial
Terlibat dengan yang lain secara signifikan dalam
11 sesi pelatihan keahlian sosial contohnya berperan
aktif aktif dengan pasien secara tepat
Menyediakan feedback untuk pasien yang lain
12 secara signifikan tentang respon dari situasi
pelatihan sosial tersebut
Memotivasi pasien dan yang lain secara signifikan
untuk mengevalusi hasil interaksi soail dan
13
memberikan hadiah untuk hasil yang positif dari
pemecahan masalah
2 Pembinaan Hubungan Yang Komplek
1 Melindungi penyalahgunaan dukungan
2 Mediasi masalah
3 Berkonsultasi
4 Dukungan integritas keluarga
5 Terapi keluarga
 6 Peningkatan pengobatan
7 Peningkatan sistem dukungan
8 Modifikasi perilaku
9 Modifikasi perilaku:keahlian sosial
10 Berpikir kembali
11 Peningkatan coping
12 Support keluarga
13 Peningkatan keahlian hidup
14 Promosi ketahanan
3 Peningkatan Koping
Memberi bantuan pada pasien untuk
1 mengidentifikasi tujuan jangka panjang dan tujuan
jangka pendek
Membantu pasien untuk memeriksa sumber
2
penghasilan yang ingin dicapai
Membantu pasien untuk mencapai tujuan yang ingin
3
dicapai melalui tahapan
Mendorong hubungan dengan orang lain untuk
4
mencapai kepentingan dan tujuan
5 Membantu pasien untuk memecahkan masalah
Membantu pasien untuk menilai dampak perubahan
6
body image
Menilai dampak dari situasi pasien dari hubungan
7
dan peran
Mendorong pasien untuk mengidentifikasi
8
perubahan peran yang realistis
Mendorong dan mendiskusikan respon alternatif
9
dari situasi
10 Menggunakan pendekatan yang menyakinkan
11 Menunjukkan atmosfer penerimaan
12 Membantu pasien dalam membuat suatu acara
Membantu pasien untuk mengidentifikasiinformasi
13
dalam memperoleh ketertarikan
Menyediakan informasi factual tentang diagnosa,
14
prognosis dan pengobatan
Menyediakan pilihan yang realistis untuk pasien
15
tenatang aspek tertentu
Mendorong harapan dan sikap yang realistis dari
16
hubungan dan peran

Mendorong sikap dan harapan yang realistis untuk

17
berurusan dengan perasaaan dan ketidakberdayaan
 Evaluasi keputusan yang diambil pasien dengan
18
tepat
Menjelaskan pada pasien perspektif dan situasi
19
stress
Mencegah kapan membuat pasien mengeri tentang
20
stress yang parah

21 Mendorong pada situasi penguasaan yang bertahap

22 Mendorong pasien untuk membangun hubungan
23 Mendorong aktivitas kelompok dan sosial
24 Mendorong penerimaan dan keterbatasan yang lain
25 Mengakui latar belakang budaya dan agama
26 Mendorong penggunaan spiritual jika diinginkan
Mengungkapkan alasan pasien untuk mengkritik
27
dirinya
Menghadapi pasien yang ambivaler (depresi atau
28
marah)
Mengubah pola asuh untuk kemarahan dan
29
permusuhan
30 Mengatur situasi dan mendorong autonomy pasien
Membantu pasien mengidentifikasi nilai dari
31
kehidupan
Explorasi metode sebelumnya dengan melihat dari
32
maslah kehidupan
Menyuruh pasien atau group untuk mengungkapkan
33 pengalaman yang sama yang sudah sukses
menjalaninya
Memberikan dukungan dengan menggunakan
34
mekanisme yang tepat
Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
35
persepsi dan ketakutan
Mendiskusikan konsekuensi atau tidak berurusan
36
dengan kesalahan
Mendorong pasien untuk mengidentitifikasi
37
kekuatan dan kemampuan
Mengurangi stimulus lingkungan ini bisa salah arti
38
sebgai ancaman
Menilai kebutuhan pasien/keinginan untuk
39
mendapatkan dukungan sosial
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
40
ketersedian sistem dukungan
 Menentukan resiko dari yang bisa menimbulkan
41
bahaya
Mendorong keluarga untuk mengungkapkan
42 perasaan tentang sakit yang dialami anggota
keluarga
Menyediakan pelatihan keterampilan sosial yang
43
tepat
Membantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
44 positif dan keterbatasan dan mengenai gaya hidup
dan perubahan peran
Intruksikan pasien untuk melalui kesedihan akibat
45
saki kronik
Membantu pasien untuk mengakhiri
46
kesalahpahaman
Mendorong pasien untuk mengevalausi perilaku
47
sendiri
4 Promosi Integritas Keluarga
1 Menjadi pendengar untuk anggota keluarga
Membangun hubungan saling percaya antara
2
anggota keluarga
3 Membutuhkan pengertian keluarga dari kondisi
4 Memastikan perasaan keluarga tentang situasi
Membantu keluarga untuk menyelesaikan perasaan
5 yang tidak realistis dari perasaan bersalah
sebagaimana yang seharusnya
Menentuka tipe hubungan keluarga dari masing-
6
masing anggota keluarga
7 Monitor hubungan keluarga saat ini
8 Mengidentifikasi kemanisme koping keluarga
9 Mengidentifikai konflik antara anggota keluarga
10 Membantu keluarga mencari solusi konflik
Antara anggota keluarga saling menasehati
11 menggunakan keahlian koping yang afektif dari
setiap anggota keluarga
12 Menghormati sprivasi sesama anggota keluaraga
13 Menyediakan privasi untuk keluarga
Berbica dengan anggota keluaraga lebih aman dan
14 lebih menerima dengan menunjukkan kasih sayang
saat di rumah sakit
15 Menfasilitasi kebersamaan antara sesama keluarga
Menyediakan informasi untuk setiap anggota
16 keluaraga tentang kondisi pasien, menurut
kemajuan pasien
 Kolaborasi dengan keluarga dalam menyimpan
17
masalah dan mengambil keputusan
Mendorong keluarga untuk menyeimbangkan
18
hubungan positif
Fasilitasi komunikasi terbuka antara anggota
19
keluarga
Menyediakan perawatan untuk setiap anggota
20
keluarga secara tepat
21 Fasilitasi kunjungan keluarga
Rujuk keluarga untuk mendukung kelompok
22 keluaraga lain yang berhubungan dengan masalah
yang sama
Rujuk untuk terapi keluarga seperti yang di
23
indikasikan
5 Promosi Keterlibatan Keluarga
Memabngun hubungan personal dengan pasien dan
1 anggota keluarga dan siapa yang terlibat dalam
perawatan
Mengidentifikasi kemampuan anggota keluarga
2
untuk terlibat dalam perawatan pasien
Membuat budaya yang fleksibel untuk anggota
3
keluarga
4 Mengidentifikasi defisit diri pasien
Mengidentifikasi keterlibatan anggota keluarga
5
untuk pasien
Mengantisipasi dan mengidentifikasi harapan
6
keluarga
Mendorong anggota keluarga untuk membantu
7 membuat perencanaan perawatan, memasukkan
hasil dan rencana perawatan
Mendorong pasien dan anggota keluarga ikut aktif
8
dalam perawatan kesehatan profesional
9 Memonitor peran dan struktur keluarga
Memonitor setiap anggota keluarga dalam
10
perawatan pasien
Mendorong keterlibatan anggota keluarga selama
11 perawatan di rumah sakit atau fasilitas perawatan
dalam jangka lama
Menyediakan informasi untuk anggota keluarga
12
sesuai kondisi pasien
Memberikan pengertian tentang pengobatan dan
13
kondisi pasien
 Memberikan dukungan pada keluarga untuk
14
memperoleh informasi
Mengidentifikasi persepsi anggota keluarga tentang
15 situasi pencetus terjadinya perubahan pada perilaku
dan perasaan pasien
Mengidentifikasi situasi pemicu untuk anggota
16
keluarga
Setiap anggota keluarga mengidentifikasi gejala
17 terkait stres misalnya mual, muntah, menangis, dan
konsentrasi yang terganggu
Menentukan tingkat ketergantungan dari anggota
18
keluarga sesuai dengan umur yang sakit
Fokus mendorong pasien pada situasi aspek yang
19
positif
20 Mengidentifikasi mekanisme koping pasien
Mengidentifikasi anggota keluarga tentang koping
21
pasien
Mengidentifikasi anggota keluarga tentang kekuatan
22
dan kemampuan keluarga
Menginformasikan kepada anggota keluarga tentang
23
kondisi pasien
Mendorong keluarga untuk tetap berhubungan
24
denga keluarga
Diskusikan untuk home care, seperti kelompok
25 perawatan di rumah atau perawatan yang cukup dan
tepat
Memfasilitasi aspek manajemen pengobatan dari
26
anggota keluarga yang sakit
6 Manajemen Alam Perasaan
Mengevaluasi mood contoh tanda, gejala dan
1
masalah pribadi

2 Mengelolah setiap pertannya, kapan depresi muncul

Menentukan apakah kehadiran pasien beresiko

3
untuk orang lain
Mempertimbangkan hospitalisasi untuk perasaan
pasien menjaga siapa yang beresiko, memenuhi
4
kebutuhan perawatan dan atau kurangnya dukungan
sosial
Memulai diperlakukan tindakan pencegahan untuk
melindungi pasien/lainnya dari kerusakan fisik
5
contohnya bunuh diri, merugikan diri, kawin lari,
dan kekerasan
 Menyediakan/merujuk pasien untuk pengobatan jika
6
penggunaan obat mengubah mood pasien

Menyesuaikan lanjutan pengobatan yang

7 berkontribusi pada mood pasien contohnya praktisi
yang berlisensi untuk perawatan yang lebih baik

Merujuk pasien untuk evaluasi atas pengobatan

8 yang mendasar dari sakit akan berpengaruh
terhadap mood contoh penyakit tiroid
Memonitor kemampuan merawat diri contohnya
9 berdanda, kebersihan diri, makan/minum dan
eliminasi
10 Membantu perawatan diri yang dibutuhkan
Monitor statusfisik pasien contohnya berat badan
11
dan hidrasi
Monitor level aktivitas dan membangun stimulus
12
sesuai kebutuhan pasien
Membantu pasien untuk mengembangkan siklus
13 tidur/terjaga contohnya waktu tidur, tekhnik
relaksasi, obat tidur, batasi konsumsi caffein
Membantu pasien untuk membangun asumsi untuk
14
perawatan diri
Membantu membuat aktivitas fisik contoh, berjalan,
15
membaca dan bersepeda
Memonitor fungsi kognitif contoh, konsentrasi,
16 perhatian, memori, dan proses informasi dan
kemampuan mengambil keputusan
Penggunaan bahasa yang sederhana dan tidak baru
17
saat berinteraksi dengan pasien
Menggunakan visual dan memori dalam membantu
18
kognitif positif
19 Membantu untuk membangun kongnitif pasien
Menganjurkan pasien untuk mengambil keputusan
20
sesuai yang dibutuhkan
21 Mendorong pasien untuk membuat keputusan
Mendorong pasien berperan aktif dalam pengobatan
22
dan rehabilitasi jika diperlukan
Menyediakan rujukan ke psikoterapi contoh,
23 perilaku kognitif, interpersonal keluarga, kelompok,
perkawina yang dibutuhkan

Interaksi dengan pasien untuk waktu perawatan atau

24
mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
 Membantu pasien untuk mengatur mood misal
25
menggunakal skala 1-10
Membantu pasien untuk berpikir tentang identitas
26
dan pemahaman tentang perasaan dan mood
Batasi waktu yang diperbolehkan untuk
27 pasienmengespresikan perasaan negatif/karena
kegagalan masa lalu
Membantu pasien untuk penerimaan perasaan
28 misalnya merapikan tas, terapi seni, dan kegiatan
melatih fisik
Membantu pasien untuk berpartisipasi dalam
29 memahami mood contoh, dengan membatasi zat
kimia, menghindari stress dan masalah fisik
Membantu pasien untuk mengidentifikasi aspek
30
terburu -buru/tidak dapat diubah
Membantu mengidentifikasi sumber kekuatan
31 individu/kemampuan memodifikasi dengan cepat
disfungsi mood
Mengajarkan koping baru dan keahlian
32
memecahkan masalah
Mendorong pasien untuk bertoleransi untuk
33
interaksi sosial dan kegiatan lainnya
Menyediakan keahlian sosial/pelatihan sesuai
34
dengan yang dibutuhkan
Menyediakan bagi pasien feedback tentang perilaku
35
sosial yang tepat
Memanfaatkan intervensi renstriksi contoh area
36 betasan, pembatasan fisik, pembatasan zat kimia
untuk memanajemen perilaku yang tepat
Manajemen dan mengatasi halusinasi/delusi yang
37
membuat mood berubah
Jangan buru-buru untuk melanjutkan pengobatann
38 sesuaikan dnegan disfungsi mood contoh lisensi
praktek keperawatan yang tepat
Kelolah pengobatan stabil untuk mood contoh
39 antidepresan, anti convusan, antipsykotin,
anxiolytics, hormon dan vitami

40 Memonitor efek pengobatan pasien terhadap mood

Sesuaikan/manajemen pengobatan untuk masalah

41
mood
 Ambil dan kontrol serum darah untuk pengobatan
42 contoh, tricyclic antidepresan, lithium, anticonvusan
jika diperlukan
43 Bantuan fisik dengan ECT, kapan di indikasikan
Monitor psikologi dan status mental dari pasien
44
setelah ECT
Bantu dnegan phototherapy untuk menghilangkan
45
masalah mood
Menyediakan pengajaran bagi pasien dan yang lain,
46
siapa yang menerima ECT/phototherapy

47 Memonitor mood pasien setelah ECT/phototherapy

48 Mengajarkan pasien mengenali pengobatan
Menjelaskan penyakit pada pasien/yang lain bahwa
49 disfungsi mood adalah penyakit misal, depresi,
maniak, dan sindrome prementruasi
Memberikan bimbingan tentang bagaimana
membangun dan menjaga sistem contoh keluarga,
50
teman, sumber spritual, dukungan kelompok dan
konsultasiu
Bantu pasien untuk mengatasi prubahan hidup
51 misal, pekerjaan baru, absen saat bekerja, dan rekan
yang baru
Menyediakan follow up pasien jika dibutuhkan
52
informasi
7 Terapi Rekreasi
Membantu pasien atau keluarga untuk
1
mengidentifikasi defisit mobilisasi
Membantu untuk mengungkapkan makna dari
2
kegiatan rekreasi
Memonitor kemampuan fisik dan mental dalam
3
kegiatan rekreasi
Memasukkan kegiatan rekreasi ke perencanaan
4
pasien
Membantu pasien untuk memulai kegiatan rekreasi
5
berdasarkan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Membantu memperoleh cara untuk kegiatan
6
rekreasi
Membantu pasien untuk mengidentifikasi manfaat
7
kegiatan rekreasi

8 Menjelaskan manfaat dari berbagai stimulus sensori

9 Menyediakan peralatan rekreasi yang aman
 10 Mengawasi tempat rekreasi jika diperlukan
Menyediakan aktivitas rekreasi yang baik
berdasarkan umur dan kemampuan sepeti
11
pembuatan bir, membuat gula dan berkunjung ke
peternakan kuda
Menjelaskan tujuan rekreasi untuk mengurangi
12
ketakutan contoh, kartu dan fuzzle
Membantu memperole transfortasi untuk kegiatan
13
rekreasi
Menyediakan informasi bagi yang berpartisipasi
14
dalam kegiatan
Memonitor emosi, fisik dan sosial dari kegiatan
15
rekreasi
8 Peningkatan Kesadaran Diri
Mendorong pasien untuk mengenali dan
1
mendiskusikan pikiran dan perasaan
Membantu pasien untuk merealisasikan setiap yang
2
unik
Mmebantu pasien untuk mengidentifikasi nilai dari
3
konsep dirinya
Membantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan
4
tentang dirinya
5 Bertukar pikiran tentang respon perilaku pasien
Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi respon pola
6
situasi bebas
Membantu pasien untuk mengidentifikasi yang
7
prioritas
Membantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan
8
tentang dirinya
Mengungkapkan penyangkalan dan penerimaan
9
pasien
Menghadapi pasien ambivalen perasaan marah atau
10
depresi
11 Mengobservasi tingkat emosi pasien
Membantu pasien untuk menerima ketergantungan
12
secara tepat
Membantu pasien untuk mengubah cara pandang
13
sebagai korban
Membantu pasien untuk peduli terhadap statement
14
negatif dirinya
Membantu pasien untuk mengidentifikasi perasaab
15
bersalah
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi situasi
16
yang menimbulkan ansietas
Mengungkapkan kebutuhan pasien yang dapat
17
dikontrol
Bantu pasien untuk mengidentifikasi nilai positif
18
dari dirinya
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
19
alasan untuk kemajuan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
20
kemampuan dan gaya belajar
Pantau pasien untuk melihat kemablai persepsi
21
negatif dirinya
Membantu pasien untuk mengidentifikasi sumber
22
dari motivasi
23 Fasilitasi expresi diri dnegan pembuatan group
Membantu pasien untuk mengenali pernyataan
24
kontradiksi
9 Peningkatan Sosialisasi
1 Mendorong untuk meningkatkan keterlibatan
2 Mendorong pasien dalam membangun hubungan
Mempromosikan hubungan dengan orang lain yang
3
memiliki kepentingan bersama
4 Mendorong aktivitas sosial dan kelompok
5 Berbagi masalah dengan yang lain
6 Mendorong kejujuran pada diri dan orang lain
Promosi dalam keterlibatan benar-benar untuk
7
kepentingan

Fasilitasi penggunaan dari defisit sensori seperti

8
penggunaan kaca mata dan alat bantu pendengaran

9 Mendorong partisipasi dengan group/aktivitas diri

10 Fasilitasi partisipasi pasien untuk bercerita di group
Merujuk pasien untuk keahlian interpersonal di
11 group atau program dengan pemahaman yang bisa
meningkatkan transaksi dengan teman
Memberikan feedback tentang perbaikan perawatan
12
dari penam[pilan diri/aktivitas yang lain
Membantu pasien untuk meningkatkan kesadaran
13 dari keterbatasan dan kekuatan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
Menggunakan permainan peran untuk perbaikan
14
komunikasi
 Menyediakan model peran siapa yang mempunyai
15
expresi marah secara benar
Menghadapi pasien dengan gangguan yang
16
menghakimi
17 Minta untuk berkomunikasi secara secara verbal
Kembalikan feedback positif kapan pasien keluar
18
kepada orang lain
Mendorong pasien untuk membuat perubahan
19 seperti pergi keluar untuk berjalan-jalan/untuk
nonton
20 Bantu pasien memasukkan perencanaan akivitas
21 Mendorong perencanaan aktivitas group kecil
Mengungkapkan kekuatan dan kelemahan
22
hubungan saat ini
10 Peningkatan Sistem Dukungan
Mengidentifikasi respon psikologi untuk situasi dan
1
kemampuan dukungan sosial
2 Menentukan adekuat hubungan sosial
Mengidentifikasi dukungan keluarga, dukungan
3
finansial dan sumber lain
Menentukan penghalanh untuk yang kurang
4
dimanfaatkan oleh sistem pendukung
Monitor situasi keluarga saat ini dan jaringan
5
pendukung
Dorong hubungan dnegan orang lain yang punya
6
kepenringan dan tujuan yang sama
Merujuk untuk membantu diri dan kelompok
7
berinteraksi dengan tepat
Mengidentifikasi sumber kekuatan kelompok dan
8
kelemahan untuk perubahan kapan dibutuhkan
Merujuk untuk dasar pencegahan
9
kelompok/program pengobatan dengan tepat
10 Menyediakan bantuan perawatan dan dukungan
Keluarga terlibat, orang lain, teman dalam
11
perawatan dan perencanaan
Mengidentifikasi kemampuan sumber untuk
12
dukungan asuhan
13 Kondisi bagaiman membantu yang lain
11 Bermain Terapeutik
Menyediakan lingkungan tenang yang bebas dari
1
gangguan
Menyediakan waktu yang cukup yang
2
memungkinkan permainan efektif
 Struktur permainan untuk mencapai hasil yang
3
diinginkan

4 Jelaskan tujuan permainan untuk anak dan orang tua

5 Diskusikan kegiatan bermain dengan keluarga
6 Atur batas bermain teraupetik
7 Menyediakan alat pelindung diri saat bermain
8 Menyediakan permainan yang membangun mental
Menyediakan peralatan untuk menstimulus
9
kreatifitas dan bermain expresi
Menyediakan alat permaianan yang menstimulus
10
peran
Menyediakan peralatan medis ruang operasi rumah
sakit yang nyata/untuk mendorong expresi
11
pengetahuan perasaan tentang rumah sakit,
pengobatan dan sakit
12 Memantau sesi bermaian terapeutik
Mendorong anak-anak bermain dengan manipulasi
13
alat
Mendorong anak-anak untuk mengungkapkan
14
perasaan, persepsi dan pengetahuan
15 Memvalidasi perasaan anak selama sesi bermain
Komunikasikan penerimaan perasaan nilai positif
16
dan negatif dari bermain
17 Observasi lat yang digunakan anak saat bermain
Monitoring reaksi anak akan ketakutan anak saat
18
setelah bermain
Mengidentifikasi miskonsepsi/ketakutan selama sesi
19
bermain
20 Sambung sesi bermain
21 Catat observasi selama sesi bermain
92 Sorrow

1
2
3
4
5
6
7
8

1
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
2

2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
14

15

16
17
18

19
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
18
19

4
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12

5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

1
1

8
9

10
11
12
13

14

15

16

17

18
19

20

21

22
23
24
25
26
 27
28
29
30

31
32

33

34

35

36
37
38

39

40

41

42
43
44
45

46
47

48

49

50
51
52
2
 1

2
3
4
5
6

7
8

10
11

12
13

14

15

16

17
18

19
20
21

22
23

24
3

1
2
3

8
9
10
11

12

13

14
15
16

17

18

19

20

21

22

23
24
25

26

27

28
29

30

31
32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42
 43
44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
4

4
5

7
8

9
10
11

12
13
14
15

16

17
18
19

20

21
22
23

24

25

26
27

28
Defenisi

Pola siklik, berulang, dan kemungkinan progresif pada

kesedihan mendalam yang dialami oleh ( orang tua,
pemberi asuhan, individu yang mengalami penyakit kronis
atau ketunadayaan ) sebagai respon terhadap kehilangan
yang kontinu, melalui alur penyakit atau ketunadayaan
Batasan Karakteristik
Subjektif
mengungkapkan perasaan yang menghambat kemampuan
klien mencapai tingkat tertinggi kesejahteraan personal
atau sosial mereka

mengungkapkan satu atau lebih perasaan negatif berikut :

marah, salah paham, konfusi, depresi, kekecewaan,
hampa, takut, frustasi, rasa bersalah, atau menyalahkan
diri sendiri, ketidakberdayaan, keputusasaan, kesepian,
harga diri rendah, kehilangan yang berulang, kewalahan
mengungkapkan perasaan kesedihan yang periodik dan
berulang
Faktor yang berhubungan dengan
Kematian orang yang di cintai
Penyakit jiwa atu penyakit fisik atau ketunadayaan (mis,
retardasi mental, sklerosis multipel, prematuritas, spina
bifida atau cacat lahir lainnya, penyakit jiwa kronis,
infertilitas, kanker dan penyakit parkinson)

Individu mengalami satu atau lebih kejadian pemicu, (mis,

krisis dalam penanganan penyakit, krisis yang
berhubungan dengan tahap perkembangan dan kehilangan
kesempatan atau tahap penting ) ( yang membawa
perbedaan pada perkembangan, sosial, atau norma- norma
pribadi) pemberian asuhan kontinu (sebagai pengingat
kehilangan )
Alternatif diagnosa yang disarankan
Ansietas Kematian
Ketakutan
Dukacita, berpenyulit
Keputusasaan
Kesepian, resiko
Ketidakberdayaan
Harga diri rendah, kronis
Distres spiritual
NOC
Tingkat Depresi
perasaan depresi
Kehilangan minat dalam kegiatan
Peristiwa kehidupan Negatif
Kurangnya kesenangan dalam kegiatan
gangguan konsentrasi
rasa bersalah yang tidak pantas
rasa bersalah yang berlebihan
kelelahan
Perasaan tidak berharga
retardasi psikomotor
Agitasi psikomotor Insomnia
hipersomnia
Peningkatan berat badan
berat badan
peningkatan nafsu makan
nafsu makan menurun
Pikiran berulang tentang kematian
Pikiran berulang bunuh diri
keraguan
kesedihan
menangis mantra
kemarahan
keputusasaan
kesepian
Harga diri yang rendah
penurunan libido
Tingkat aktivitas menurun
Kurangnya spontanitas
Lekas ​marah
Penggunaan narkoba
Peningkatan penggunaan alkohol
Kebersihan pribadi yang buruk
Kendali diri terhadap depresi
Monitor kemampuan untuk berkonsentrasi Monitor
intensitas depresi
Mengidentifikasi prekursor depresi Rencana strategi untuk
mengurangi efek
prekursor
Monitor manifestasi perilaku
depresi
Laporan tidur yang cukup
Laporan meningkatkan libido
Monitor manifestasi fisik
depresi
Laporan meningkatkan suasana hati
Menjaga berat badan yang stabil
Mengikuti rejimen pengobatan
Menggunakan obat yang diresepkan
Menetapkan tujuan yang realistis
Penundaan keputusan besar sampai merasa lebih baik
Berpartisipasi dalam kegiatan yang menyenangkan
Mengikuti rencana latihan
Mematuhi jadwal terapi Laporan perubahan gejala ke
penyedia kesehatan
Menghindari penyalahgunaan alkohol
Menghindari penyalahgunaan obat non-resep
Menghindari penggunaan narkoba Menjaga kebersihan
pribadi
Resolusi dukacita
Ubah perasaan kehilangan
Ekspresikan kepercayaan spritual tentang kematian
Ungkapkan kenyataan kehilangan
Ungkapkan penerimaan tentang kehilangan
Deskripsikan makna kehilangan
Berpartisipasi dalam rencana pelayanan
Diskusikan masalah yang tidak terselesaikan
Laporkan tidak adanya gangguan somatik
Laporkan penurunan obsesi tentang kehilangan
Pertahankan kehidupan lingkungan
Pertahankan perawatan diri dan kebersihan
Laporkan adekuat tidur
Laporkan adekuat masukan nutrisi
Laporkan keinginan seksual yang normal
Mencari dukungan sosial
Berbagi tentang perasaan kehilangan dengan orang
terdekat
Laporkan keterlibatan pada aktivitas sosial
Peningkatan dari tahap kesedihan
Ekspresi positif tentang harapan masa depan

Harapan
Mengekspresikan harapan yang positif
Mengekspresikan keyakinan
Mengekspresikan keinginan untuk hidup
Mengekspresikan alasan untuk hidup
Mengekspresikan makna hidup
Mengekspresikan optimisme
Mengekspresikan kepercayaan diri
Mengekspresikan kepercayaan pada orang lain
Mengekspresikan kedamaian
Mengekspresikan perasaan control diri
Menunjukkan semnagat untuk hidup
Menetapkan tujuan

Keseimbangan alam perasaan

Menunjukkan situasi yang fit
Menunjukkan mood yang tidak labil
Menunjukkan kontrol impuls
Melaporkan tidur yang adekuat
Menunjukkan konsentrasi
Berbicara dengan kecepatan sedang
Mempertahankan perawatan diri dan kebersihan
Memakai pakaian yang sesuai situasi
Menjaga berat badan yang stabil
Menunjukkan nafsu makan yang normal
Melaporkan kepatuhan dengan regimen medikasi
Melaporkan kepatuhan terhadap regimen pengobatan
Menunjukkan ketertarikan pada lingkungan
Menunjukkan tingkat energi yang stabil
Menyelesaikan tugas harian
Penyesuaian psikologis : peristiwa hidup
Atur tujuan yang realistik
Pertahankan harga diri
Pertahankan produktivitas
Laporkan penggunaan perasaan
Verbalisasi perasaan optimis tentang saat ini
Verbalisasi perasaan optimis tentang masa depan
Laporka perasaan diberdayakan
Identifikasi beberapa strategi koping
Gunakan strategi koping yang efektif
Gunakan strategi manajemen finansial yang efektif
Gunakan dukungan sosial yang tersedia
Berpartisipasi dalam aktivitas rekreasi
Ekspresikan kepuasan pengaturan hidup
Laporkan perasaan hubungan sosial
NIC
Peningkatan koping
Damping pasien untuk mengidentifikasi tujuan jangka
pendek dan jangka panjang
Damping pasien untuk melatih mencari sumberdaya untuk
mencapai tujuan
Bantu pasien yang komplek, putus asa dengan tujuan,
dengan langkah pengelolaan sederhana
Dorong hubungan dengan seseorang yang memiliki tujuan
dan ketertarikan yang sama
Damping pasien untuk memecahkan masalah dengan cara
yang konstruktif
Ukur penyesuaian untuk berubah dalam gambaran diri,
sesuai indikasi
Ukur dampak pada situasi kehidupan pasien, pola dan
hubungan
Dorong pasien untuk mengidentifikasikan deskripsi
realistis atas perubahan peran
Ukur pemahaman pasien tentang proses penyakit
Ukur dampak situasi kehidupan pasien dalam pola dan
hubungan
Ukur dan diskusikan respons alternative terhadap situasi
Gunakan ketenangan, pendekatan yang menenangkan
Sediakan lingkungan yang mendukung
Bantu pasien dalam mengembangkan ukuran yang objektif
pada suatu peristiwa
Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang
tersedia, yang paling disukai
Sediakan informasi faktual yang memperhatikan diagnosa,
penatalaksanaan dan prognosis
Sediakan pasien pilihan yang realistis tentang aspek
perawatan yang ada
Dorong perilaku tentang harapan realistis sebagai cara
berkompromi dengan perasaan tak berdaya
Nilai kemampuan pengambilan keputusan pasien
Temukan pemahaman tentang perspektif pasien terhadap
situasi stress
Abaikan pengambilan keputusan saat pasien dibawah
tekanan stress berat
Dorong secara berangsur-angsur penguasaan terhadap
situasi
Dorong pasien untuk mengembangkan hubungan
Dorong aktifitas sosial dan kemasyarakatan
Dorong penerimaan terhadap keterbatasan orang lain
Akui latar belakang spiritual dan budaya pasien
Dorong penggunaan sumberdaya spiritual, yang
diinginkan
Gali prestasi pasien saat ini
Gali alasan pasien mengenai kritik diri
Hadapi perasaan ambivalent pasien (marah, depresi)
Bantu jalan keluar yang konstruktif saat marah dan
bermusuhan
Kelola situasi yang mendorong otonomi pasien
Bantu pasien dalam mengidentifikasi respons positif
terhadap orang lain
Dorong pasien untuk mengidentifikasi nilai kehidupan
yang spesifik
Gali bersama pasien metode saat ini untuk dengan masalah
kehidupan
Kenalkan pasien pada orang atau keompok yang telah
berhasil keluar dari maslah atau pengalaman yang sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
Dorong pengungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan
Diskusikan konsekuensi dari tidak berkompromi dengan
rasa bersalah dan malu
Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan diri
Kurangi stimuli lingkungan yang dapat diinterpretasikan
sebagai ancaman
Nilai kebutuhan atau keinginan pasien akan dukungan
sosial
kelola situasi yang mendorong otonomi pasien
Tentukan resiko pada pasien yang mencelakakan diri
Dorong keterlibatan keluarga, sesuai kebutuhan
Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
tentang anggota keluarga yang sakit
Sediakan latihan keterampilan sosial yang sesuai
Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk
berkompromi dengan keterbatasan dan kelola kebutuhan
gaya hidup atau perubahan peran
Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi,
sesuai kebutuhan
Dampingi pasien untuk berduka dan berkarya setelah
kehilangan abat penyakit kronik atau kecacatan, sesuai
kebutuhan
Bantu pasien untuk mengklarifikasi kesalahfahaman
Dorong pasien untuk menilai perilaku diri
Fasilitas proses dukacita
Identifikasi proses kehilangan
Bantu pasien mengidentifikasi sifat dari kasih sayang pada
kehilangan objek atau seseorang
Bantu pasien mengidentifikasi reaksi awal kehilangan
Dorong mengekspresikan perasaan saat kehilangan
Dengarkan ekspresi saat kehilangan
Dorong diskusi pada pengalaman kehilangan saat ini
Dorong pasien untuk mengungkapkan ingatan tentang
kehilangan, baik dulu dan sekarang
Buat pernyataan empati saat proses berduka
Dorong untuk mengidentifikasi ketakutan terbesar
berkaitan dengan kehilangan
Latih dalam tahap tahap proses berduka, sesuai kebutuhan

Dukung kemajuan melewati tahap personal saat berduka

Libatkan orang terdekat saat diskusi dan pengambilan
keputusan, seseuai kebutuhan
Bantu untuk identifikasi strategi koping personal
Dorong pasien mengimplementasikan budaya, religi dan
kebiasaan sosial berhubungan dengan kehilangan
Komunikasikan penerimaan saat diskusi tentang
kehilangan
Jawab semua pertanyaan anak-anak saat proses kehilangan

Gunakan kata kunci, seperti mati, atau telah meninggal,

ketimbang ungkapan yang lembut
Dorong anak anak untuk mendiskusikan perasaannya
Dorong mengekspresikan perasaan dengan cara yang
nyaman pada anak, seperti menggambar, menulis, dan
bermain
Bantu anak untuk mengklarifikasi kesalahfahaman
Identifikasi sumberdaya dukungan masyarakat
Dukung usaha untuk memperbaiki konflik saat ini, sesuai
kebutuhan
Kuatkan kemajuan yang dibuat pada proses berduka
Bantu dalam identifikasi kebutuhan modifikasi yang
dibutuhkan dalam gaya hidup
Managemen alam perasaan
Evaluasi mood (misalnya, tanda-tanda, riwayat pribadi)
pada awalnya, dan secara rutin, sebagai pengobatan
berlangsung
Mengelola daftar pertanyaan laporan diri secara tepat
Tentukan apakah risiko keselamatan pasien ini untuk diri
sendiri atau orang lain
Mempertimbangkan suasana hati pasien rawat inap yang
kacau menimbulkan risiko keselamatan, tidak mampu
memenuhi kebutuhan selfcare nya, dan / atau tidak
memiliki dukungan sosial
Memulai tindakan yang diperlukan untuk menjaga pasien
atau orang lain beresiko untuk kerusakan fisik
Memberikan atau rujuk pasien untuk perawatan
penyalahgunaan obat, jika penyalahgunaan obat
merupakan faktor yang berkontribusi terhadap gangguan
mood
Menyesuaikan atau menghentikan pengobatan yang dapat
berkontribusi terhadap gangguan mood
Rujuk pasien untuk evaluasi dan / atau pengobatan setiap
penyakit medis yang mendasari yang mungkin
berkontribusi terhadap disfungsi mood
Pantau merawat diri, sebagaimana kemampuannya
Bantu dengan perawatan diri, sesuai kebutuhan
Pantau status fisik pasien
Pantau dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi pasien
dalam lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien
Bantu pasien untuk mempertahankan siklus normal tidur /
terjaga
Bantu pasien berasumsi semakin besarnya tanggung jawab
untuk perawatan diri karena ia mampu melakukannya

Beri kesempatan untuk kegiatan fisik

Pantau Fungsi kognitif
Gunakan bahasa sederhana, nyata, di sini dansekarang
pada saat interaksi dengan pasien kognitif terganggu
Gunakan alat bantu ingatan dan petunjuk visual untuk
membantu pasien kognitif terganggu
Membatasi kesempatan pengambilan keputusan untuk
pasien kognitif terganggu
Ajarkan pasien kemampuan pengambilan keputusan,
sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk terlibat dalam pengambilan
keputusan semakin yang lebih rumit karena ia mampu
Dorong pasien untuk mengambil berperan aktif dalam
pengobatan dan rehabilitasi, yang sesua
Menyediakan atau merujuk untuk psikoterapi saat yang
tepat
Berinteraksi dengan pasien secara berkala untuk
memberikan perhatian dan / atau untuk memberikan
kesempatan bagi pasien untuk berbicara tentang perasaan

Bantu pasien untuk secara sadar memantau suasana hati

Bantu pasien mengidentifikasi pikiran dan perasaan yang
mendasari suasana hati disfungsi
Batasi jumlah waktu pasien yang diperbolehkan untuk
mengekspresikan perasaan negatif dan / atau kegagalan
masa lalu
Bantu pasien agar ada pertukaran perasaan dengan cara
yang tepat
Bantu pasien untuk mengetahui timbulnya disfungsi mood
Bantu pasien untuk mengetahui timbulnya aspek tidak
dapat diubah
Membantu identifikasi sumber daya yang tersedia dan
kemampuan pribadi / kemampuan yang dapat digunakan
dalam memodifikasi pemicu disfungsi mood
Ajarkan koping dan keterampilan pemecahan masalah
Dorong pasien, karena ia / dia bisa mentolerir, untuk
terlibat dalam interaksi sosial dan kegiatan dengan orang
lain
Memberikan keterampilan sosial dan / atau pelatihan
ketegasan, sesuai kebutuhan
Memberikan pasien dengan umpan balik mengenai
kesesuaian perilaku sosial nya
Memanfaatkan penetapan limit dan strategi manajemen
perilaku untuk membantu pasien maniak untuk menahan
diri dari perilaku mengganggu dan mengganggu
Memanfaatkan intervensi yang terbatas untuk mengelola
perilaku tidak aman atau yang sesuai yang tidak responsif
terhadap intervensi perilaku manajemen terlalu membatasi

Mengelola halusinasi dan / atau delusi yang mungkin

menyertai gangguan mood
Resepkan, sesuaikan, dan menghentikan obat-obatan
digunakan untuk mengobati disfungsi mood
Mengelola obat menstabilkan mood
Monitor Pasien untuk obat efek samping dan dampak
pada mood
Obati dan / atau mengelola efek samping obat pada reaksi
obat yang merugikan dari obat yang digunakan untuk
mengobati gangguan mood
Gambar dan memonitor kadar serum darah obat (misalnya,
antidepresan trisiklik, lithium, antikonvulsan), yang sesuai

Pantau dan mempromosikan kepatuhan obat pasien

Bantu dokter dengan pemberian terapi electroconvulsive
(ECT), ketika diindikasikan
Monitor status fisiologis dan mental pasien segera setelah
ECT
Bantu dengan pemberian "fototerapi" untuk meningkatkan
mood
Memberikan pengajaran prosedural untuk pasien dan
orang lain yang signifikan dari pasien yang menerima ECT
atau fototerapi
Pantau mood pasien untuk menanggapi ECT atau
fototerapi
Memberikan pengajaran pengobatan kepada pasien / orang
lain yang signifikan, mood disfungsi didasarkan penyakit
(misalnya, depresi, mania, dan sindrom pramenstruasi)

Memberikan bimbingan tentang pengembangan dan

pemeliharaan sistem pendukung (misalnya, keluarga,
teman, sumber daya spiritual, kelompok pendukung, dan
konseling)
Bantu pasien untuk mengantisipasi dan mengatasi
perubahan hidup (misalnya, pekerjaan baru, cuti dari
pekerjaan, peer group baru)
Memberikan rawat jalan follow.up di Interval yang tepat,
sesuai kebutuhan
Dukungan spiritual
Gunakan komunikasi teraupetik untuk membangun rasa
percaya dan empati
Gunakan alat untuk memantau dan menilai kesejahteraan
spiritual
Dorong individu untuk melihat kehidupan yang lampau
dan berfokus pada kejadian dan hubungan dimana
kekuatan spiritual dan dukungan diberikan
Rawat individu dengan rasa hormat sesuai kepercayaannya

Dorong kehidupan melalui refleksi diri

Dorong partisipan untuk berinteraksi dengan anggota
keluarga, teman dan yang lainnya
Berikan privasi dan waktu yang cukup untuk aktivitas
spiritual
Dorong partisipan dalam kelompok pendukung
Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan imajinasi
terbimbing
Bagi kepercayaan diri tentang makna dan tujuan
Bagi perspektif spiritual dirinya
Berikan kesempatan untuk berdiskusi tentang system
kepercayaan yang berbeda
Dorong ekspresi individu
Susun kunjungan pembimbing spiritual
Berdoa secara individual
Berikan music spiritual, bacaan, radio, program televise
untuk individu
Dukung ekspresi individu akan kesendirian dan
keputusasaan
Dorong kehadiran pelayanan ibadah
Dorong menggunakan sumber spiritual
Berikan artikel spiritual yang berhubungan dengan
referensi individu merujuk pada suara pembimbing
spiritual
Gunakan klarifikasi nilai untuk membantu individu untuk
menjelaskan kepercayaan dan nilai
Bersedia mendengarkan perasaan secara individual
Ekspreikan empati dengan perasaan individu
Fasilitasi dalam menggunakan meditasi, prayer, tradisi
spiritual lainnya
Dengarkan dengan penuh pengertian komunikasi
individual dan mengembangkan waktu untuk berdoa dan
prosesi spiritual
Yakinkan individu bahwa perawat bersedia mendukung
individu dalam kondisi menderita
Dorong perasaan individu tentang penyakit dan kematian
Bantu individu dalam mengekspresikan dan mengurangi
kemarahan dengan cara yang sesuai
 Spiritual
Distress
93 Defenisi
(Distress
spiritual)

Hambatan kemampuan untuk mengalami dan mengintegrasikan

makna dan tujuan dalam hidup melalui hubungan dengan diri
sendiri, orang lain, music, seni, alam ataupun dengan Tuhan
Yang Maha Esa
Batasan Karakteristik
Hubungan dengan diri sendiri
Objektif
Marah (N : dapat menerima segala kelebihan dan
1
kekurangannya sendiri)
Rasa bersalah (N : tidak menyalahkan diri sendiri atas apa yang
2
dialaminya)
Subjektif
Mengekspresikan kurangnya :
1 Penerimaan
2 Semangat
3 Memaafkan diri sendiri
4 Makna dan tujuan hidup
5 Kedamaian dan ketenteraman
(N : pasien dapat menerima kondisinya, tetap semangat
menjalani hidup, tidak menyalahkan diri sendiri, mempunyai
makna dan tujuan hidup yang positif serta damai dan merasa
tenteram)
Hubungan dengan oranglain
Data Subjektif :
Mengungkapkan pengasingan (N : nilai-nilai sosial budaya
1 yang berlaku dimasyarakat dapat dapat dicapai melalui cara-
cara yang telah ditetapkan)
2 Mengatakan dipisahkan dari system keluarga
Data Objektif :
1 Menolak intekasi dengan orang terdekat
2 Menolak interaksi dengan pembimbing spiritual
Hubungan dengan seni, music, buku, alam
Data Subjektif :
1 Tidak tertarik terhadap alam
2 Tidak tertarik membaca literature keagamaan
Data Objektif :
Ketidakmampuan mengekspresikan status kreativitas yang
1
dahulu ( bernyanyi, mendengarkan music serta menulis )
 Hubungan dengan Tuhan Yang maha Esa
Data Subjektif :
1 Mengungkapkan ditinggalkan
2 Mengungkapkan marah terhadap Tuhan
3 Mengungkapkan keputusasaan
4 Mengungkapkan penderitaan
5 Meminta bertemu dengan pembimbing spiritual
Data Objektif :
1 Ketidakmampuan mengintrospeksi diri atau menilik diri
2 Ketidakmampuan mengalami tendensi diri
3 Ketidakmampuan berpartisipasi dalam aktivitas keagamaan
4 Ketidakmampuan berdoa
5 Perubahan mendadak pada praktik spiritual
Factor yang berhubungan :
1 Menjelang ajal aktif
2 Ansietas
3 Penyakit kronik pada diri sendiri dan orang lain
4 Kematian (orang lain)
5 Perubahan hidup
NOC
Kematian yang bermartabat : tindakan pribadi untuk
1 mempertahankan kendali dan kenyamanan dalam
mendekati akhir kehidupan
1 Terlihat tenang
2 Lingkungan fisik
3 Temperature ruangan
4 Kesejahteraan psikologis
5 Patensi jalan nafas
6 Temperature tubuh
7 Posisi yang nyaman
8 Relaksasi otot
9 Dukungan keluarga
10 Dukungan teman
11 Kehidupan spiritual
12 Personal hygiene
13 Kebersihan mulut
14 Asupan makanan dan cairan
15 Mengekspresikan kesiapan untuk meninggal
2 Harapan
1 Mengekspresikan harapan yang positif
2 Mengekspresikan keyakinan
3 Mengekspresikan keinginan untuk hidup
4 Mengekspresikan alasan untuk hidup
 5 Mengekspresikan makna hidup
6 Mengekspresikan optimisme
7 Mengekspresikan kepercayaan diri
8 Mengekspresikan kepercayaan pada orang lain
9 Mengekspresikan kedamaian
10 Mengekspresikan perasaan control diri
11 Menunjukkan semnagat untuk hidup
12 Menetapkan tujuan
3 Kesehatan spiritual
1 Kualitas iman
2 Kualitas harapan
3 Makna dan tujuan hidup
4 Pencapaian spiritual pandangan dunia
5 Perasaan damai
6 Kemampuan untuk mencintai
7 Kemampuan untuk memaafkan
8 Kemampuan untuk berdoa
9 Kemampuan untuk beribadah
10 Pengalaman spiritual
11 Kepuasan spiritual
12 Partisipasi dalam upacara spiritual dan ayat-ayat
13 Partisipasi dalam meditasi
14 Partisipasi dalam bacaan rohani
15 Berinteraksi dengan pemimpin spiritual
16 Ekspresi melalui musik
17 Ekspresi melalui seni
18 Ekspresi melalui tulisan
19 Hubungan batin
20 Hubungan dengan orang lain
Interaksi dengan orang lain untuk berbagi pemikiran, perasaan
21
dan keyakinan
NIC
1 Perawatan menjelang ajal
1 Identifikasi prioritas perawatan pasien
2 Diskusikan tentang kematian
Dorong pasien dan keluarga untuk berbagi perasaan tentang
3
kematian
Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi makna
4
kematian
5 Lihat pemahaman pasien tentang perasaan dan sikap
6 Pantau kecemasan pasien
7 Damping pasien pada saat pasien ketakutan
8 Pantau gangguan fisik dan kemampuan mental
 Turunkan kebutuhan fungsi kognitif ketika pasien sakit atau
9
lelah
10 Monitor perubahan mood
11 Hormati pasien dan keluarga atas permintaan khusus
Libatkan keluarga dalam membuat keputusan dan aktivitas
12
sesuai kebutuhan
13 Dukung pasien dan keluarga melalui tahap berduka
14 Monitor nyeri
15 Kurangi ketidaknyamanan
16 Cari jalur alternative ketika pasien tidak bias menelan
17 Tunda memberi makan ketika pasien kelelahan
18 Tawarkan cairan dan makanan lunak sesering mungkin
19 Tawarkan makanan yang sesuai dengan budayanya
20 Anjurkan istirahat sesering mungkin
21 Bantu perawatan dasar jika dibutuhkan
22 Hormati kebutuhan akan privasi
23 Modifikasi lingkungan berdasarkan kebutuhan pasien
24 Dukung upaya keluarga untuk berada disamping pasien
25 Fasilitasi pasien mendapatkan dukungan spiritual
26 Fasilitasi perawatan oleh orang lain
27 Fasilitasi perawatan dirumah
28 Fasilitasi diskusi persiapan menjelang kematian
2 Dukungan emosi
1 Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosionalnya
2 Gali pasien yang mempunyai emosi yang labil
3 Buat pernyataan yang mendukung atau empati
4 Peluk atau menyentuh pasien
5 Dukung untuk menggunakan mekanisme pertahanan tubuh
Bantu pasien dalam mengenali perasaan sepert kecemasan,
6
marah atau sedih
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah
7
atau sedih
Diskusikan konsekuensi ketidakadilan dengan kesalahan dan
8
malu
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan dan
9
kepercayaannya
Fasilitasi identitas pasien pada pola respon yang biasa dalam
10
koping dengan ketakutan
Berikan dukungan ketika pasien menyangkal, marah, menawar
11
atau fase menreima dari berduka
12 Identifikasi fungsi marah, frustasi
Dorong pasien untuk berbicara atau menangis sebagai makna –
13
penurunan respon emosional
 Dampingi pasien dan berikan keamanan dan kenyamanan
14
selama mengalami cemas
15 Berikan bantuan dalam membuat keputusan
Turunkan kebutuhan terhadap fungsi kognitif ketika pasien
16
sakit atau lelah
17 Rujuk pasien untuk konseling
Membantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
3
harapan dalam hidupnya
Informasikan pasien tentang situasi yang terjadi sekarang
1
adalah situasi yang berubah
Demostrasikan harapan dengan mengenali kekuatan pasien dan
2
menunjukkan sakit pasien sebagai individu
3 Jelaskan mekanisme koping pada pasien
Ajarkan pengenalan dengan mensurvey situasi dan membuat
4
rencana yang berkelanjutan
Bantu pasien dalam merubah tujuan yang berhubungan dengan
5
harapannya
6 Bantu pasien dalam mengembangkan spiritual dirinya
7 Hindari menyembunyikan keyakinannya
Fasilitasi pasien dalam mengenali personal dirinya kedalam
8
gambaran dirinya
Fasilitasi pasien dan keluarga untuk membebaskan dari
9
penderitaan
Tekankan hubungan yang berlanjut seperti menyebutkan nama
10
orang yang disukai pada pasien yang tidak berrespon
11 Gunakan tinjauan dan mengingatkan tujuan hidup
12 Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan dirinya
Kembangkan rencana perawatan dengan melibatkan pencapaian
13 tujuan yang bergerak dari tujuan yang sederhana ketujuan yang
kompleks
14 Dorong hubungan theraupetik dengan yang lainnya
15 Ajarkan keluarga tentang aspek positif harapan
Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk terlibat
16
dengan kelompok-kelompok pendukung
Ciptakan suatu lingkungan yang memfasilitasi pasien untuk
17
melakukan ibadah
4 Fasilitasi pertumbuhan spiritual
Demonstrasikan caring dan kenyamanan dengan meluangkan
1
waktu dengan pasien,keluarga pasien dan yang lainnya
Dorong percakapan untuk membantu pasien dalam focus
2
spiritualnya
Lakukan kegiatan sehat yang berhubungan dengan
3
kemampuannya
 Bantu pasien dengan mengidentifikasi hambatan dan sikap
4
terhadap perkembangan atau pencarian dirinya
Tawarkan dukungan untuk beribadah secara individu dan
5
kelompok
Dorong partisipan dalam pelayanan atau kegiatan ibadah serta
6
program ibadah lainnya
Promosikan hubungan dengan yang lainnya untuk pertemanan
7
dan layanan
8 Dorong menggunakan perayaan dan ritual tentang spiritual
Dorong pasien untuk memeriksa komitmen spiritual dirinya
9
berdasarkan kepercayaan dan nilai
Berikan suatu lingkungan yang dapat mendorong meditasi pada
10
refleksi diri
Bantu pasien untuk menggali kepercayaan yang berhubungan
11
dengan pemulihan tubuh, pikiran dan jiwa
Rujuk pada kelompok pendukung atau bantuan diri dan
12
spiritual lainnya berdasarkan program
Tawarkan panduan dan dukungan tambahan pada tubuh,
13
pikiran dan jiwa
5 Dukungan spiritual
Gunakan komunikasi teraupetik untuk membangun rasa
1
percaya dan empati
Gunakan alat untuk memantau dan menilai kesejahteraan
2
spiritual
Dorong individu untuk melihat kehidupan yang lampau dan
3 berfokus pada kejadian dan hubungan dimana kekuatan
spiritual dan dukungan diberikan
4 Rawat individu dengan rasa hormat sesuai kepercayaannya
5 Dorong kehidupan melalui refleksi diri
Dorong partisipan untuk berinteraksi dengan anggota keluarga,
6
teman dan yang lainnya
7 Berikan privasi dan waktu yang cukup untuk aktivitas spiritual
8 Dorong partisipan dalam kelompok pendukung
9 Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan imajinasi terbimbing
10 Bagi kepercayaan diri tentang makna dan tujuan
11 Bagi perspektif spiritual dirinya
Berikan kesempatan untuk berdiskusi tentang system
12
kepercayaan yang berbeda
13 Dorong ekspresi individu
14 Susun kunjungan pembimbing spiritual
15 Berdoa secara individual
Berikan music spiritual, bacaan, radio, program televise untuk
16
individu
17 Dukung ekspresi individu akan kesendirian dan keputusasaan
18 Dorong kehadiran pelayanan ibadah
19 Dorong menggunakan sumber spiritual
Berikan artikel spiritual yang berhubungan dengan referensi
20
individu merujuk pada suara pembimbing spiritual
Gunakan klarifikasi nilai untuk membantu individu untuk
21
menjelaskan kepercayaan dan nilai
22 Bersedia mendengarkan perasaan secara individual
23 Ekspreikan empati dengan perasaan individu
Fasilitasi dalam menggunakan meditasi, prayer, tradisi spiritual
24
lainnya

Dengarkan dengan penuh pengertian komunikasi individual dan

25
mengembangkan waktu untuk berdoa dan prosesi spiritual

Yakinkan individu bahwa perawat bersedia mendukung

26
individu dalam kondisi menderita
27 Dorong perasaan individu tentang penyakit dan kematian
Bantu individu dalam mengekspresikan dan mengurangi
28
kemarahan dengan cara yang sesuai
 Toileting Self care
Deficit (Defisit
95 Definisi KET
perawatan diri :
eliminasi)

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau

menyelesaikan kegiatan eliminasi.
Batasan karakteristik:
Objektif

1 Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi yang tepat

2 Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air

3 Ketidakmampuan mencapai kloset atau kursi buang air
4 Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau
5
kursi buang air
Faktor yang berhubungan
1 Penurunan motivasi
2 Hambatan lingkungan
3 Keletihan
4 Hambatan mobilitas

5 Hambatan kemampuan berpindah gangguan muskuloskeletal

6 Gangguan neuromuskular
7 Nyeri
8 Gangguan kognisi atau persepsi
9 Ansietas berat
10 Kelemahan
NOC
1 Ostomy self care

1 Mampu mendeskripsikan fungsi dari ostomi untuk eliminasi

2 Mampu mendeskripsikan tujuan ostomi untuk eliminasi

3 Terlihat nyaman saat melihat stoma
4 Perawatan kulit sekitar ostomi dapat dipertahankan
5 Teknik irigasi yang tepat dapat dipertahankan
6 Pengosongan ostomi dengan tepat
7 Jadwal penggantian ostomi secara tepat
8 Mengekspresikan penerimaan terhadap ostomi
2 Self care toileting
Mampu berespon saat kandung kemih penuh dengan tepat
1
waktu
Mampu berespon saat berkeinginan untuk eliminasi fekal
2
dengan tepat waktu
3 Mampu keluar masuk toilet
4 Mampu berposisi yang tepat saat di toilet
5 Mampu mengosongkan kandung kemih
6 Mampu membersihkan setelah eliminasi urin
 7 Mampu membersihkan setelah eliminasi fekal
8 Mampu berpakaian setelah ke toilet
3 Self care: activities of daily living (ADL)
1 Menunjukan perawatan diri eliminasi
NIC
1 Bowel management
1 Catat tanggal terakhir buang air besar
Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi,
2
bentuk, volume, dan warna jika diperlukan
3 Monitor bising usus
Laporkan peningkatan frekuensi dan peningkatan suara
4
bising usus
5 Laporkan berkurangnya bising usus
6 Monitor tanda dan gejala diare, dan konstipasi
7 Evaluasi inkontinen fekal jika diperlukan
Catat adanya masalah usus sebelumnya dan penggunaan
8
laksatif
Ajarkan pasien memilih makanan yang baik untuk
9
pencernaannya.
Instruksikan pasien dan keluarga untuk memcatat warna,
10
volume, frekuensi dan konsistensi feses
11 Gunakan supositoria rectal jika dibutuhkan
12 Berikan program latihan mengontrol usus
Dorong pasien untuk mengurangi makanan yang
13
menyebabkan gas
Evaluasi riwayat pengobatan terhadap efek samping pada
14
pencernaan
15 Berikan minum hangat setelah makan jika perlu
2 Environmental management
1 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
Identifikasi kebutuhan yang digunakan untuk keamanan
2
pasien
Pindahkan benda-benda yang berbahaya bagi pasien seperti
3
perabot
Berikan pegangan pada dinding/tempat tidur (side rails/hand
4
rails) jika diperlukan
5 Dekatkan benda yang diperlukan agar mudah dijangkau
Berikan lingkungan yang bersih, tempat tidur dan
6
lingkungan yang nyaman
7 Rapikan alas tempat tidur
8 Atur suhu ruangan sesuai kebutuhan pasien
9 Berikan music sesuai kebutuhan
10 Berikan ruangan sendiri
11 Berikan pencahayaan yang cukup
12 Batasi pengunjung

13 Bersihkan area yang digunakan setelah makan dan minum

14 Izinkan keluarga mendampingi pasien

15 Hindarkan dari bahaya api jika diperlukan
 16 Hindari lingkungan dari hewan peliharaan jika diperlukan

17 Berikan pengharum ruangan jika diperlukan

18 Berikan perawatan pada bunga
3 Self care assistance: toileting
Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan
1
aktivitas perawatan diri
Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas
2
perawatan diri
3 Lepaskan pakaian yang diperlukan
4 Bantu pasien ke tolilet/ penggunaan pispot
5 Pertahankan privasi pasien ketika eliminasi
6 Fasilitasi kebersihan toilet setelah selesai buang air
7 Pindahkan pakaian pasien setelah eliminasi
8 Siram toilet setelah buang air
9 Instruksikan pasien untuk eliminasi secara rutin
Sediakan alat bantu jika diperlukan (seperti kateter
10
eksternal)
11 Monitor integritas kulit pasien
 Unilateral
neglect
96 Defenisi KET
(kealpaan
Unilateral)
Defenisi, Faktor yang berhubungan, NOC Kak
WIRDA
NIC
1 Bantuan Perawatan Diri
Pertimbangkan budaya pasien ketika
1
mempromosikan aktivitas perawatan diri
Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan
2
aktivitas perawatan diri
3 Pantau kemampuan pasien untuk perawatan diri
Memantau kebutuhan pasien untuk peralatan
4
kebersihan pribadi,
5 berpakaian, dandan, toilet, dan makan
menyediakan keperluan personal sesuai keiinginan
6
pasien (deodoran, sikat gigi, sabun mandi)
Menyediakan lingkungan theraupetic dengan
7 memastikan suasana yang hangat, santai, privaci,
dan pengalaman pribadi
Memberikan bantuan sampai pasien dapat
8
melakukan perawatan diri
Membantu pasien dalam menerima kebutuhan
9
ketergantungan
Gunakan pengulangan konsisten dari rutinitas
10 kesehatan sebagai sarana membangun kemampuan
pasien
Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
11
(ADL) sesuai tingkat kemampuan
Mendorong indenpedensi tetapi bantu ketika pasien
12
saya tidak dapat melakukan
Ajarkan orang tua / keluarga untuk mendorong
13 indenpedensi dan dibantu hanya ketika pasien tidak
dapat melakukan
14 Menetapkan aktivitas perawatan diri yang rutin
2 Manajemen Kealpaan Tubuh Unilateral
Pantau respon abnormal terhadap tiga jenis utama
1
dari rangsangan : sensori , auditori visual
Berikan umpan balik yang realistik pada pasien
2
dengan defisit perseptual
Tunjukkan perawatan personal dengan penjelasan
3
yang menyeluruh
 Evaluasi Status mental, pemahaman, fungsi
4 motorik, fungsi sensorik, rentang perhatian , dan
respon afektif
Pastikan bahwa ekstremitas yang terkena dampak
5
baik dan aman diposisikan
Adaptasi lingkungan dengan berfokus pada sisi yang
6
sehat selama periode akut
Mengawasi atau membantu dalam berpindah dan
7
ambulasi
sentuh bahu yang tidak bermasalah ketika memulai
8
percakapan
Tempatkan makanan dan minuman pada daerah
9
visual atau lapangan pandang pasien
Mengatur ulang lingkungan untuk menggunakan
bidang visual kanan atau kiri seperti posisi barang-
10
barang pribadi, tv, dalam pandangan di sisi yang
tidak terpengaruh
Berikan pengingat dengan sering untuk
11 mengarahkan perhatian pasien, isyarat pasien
terhadap lingkungan
12 Hindari gerakan cepat di ruang
13 Hindari benda bergerak dalam lingkungan
atur posisi tempat tidur sehingga pasien dapat
14 meraih dan merawat bagian tubuh yang tidak
bermasalah
mempertahankan penghalang pada sisi yang
15
bermasalah, sesuai kebutuhan
16 Ajarkan pasien untuk memindai dari kiri ke kanan
17 lakukan ROM dan pijat ke sisi yang terkena
Dorong pasien untuk menyentuh dan menggunakan
18
bagian tubuh yang terkena
Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi dan fisik
mengenai waktu dan strategi untuk memfasilitasi
19
reintegrasi bagian tubuh dan fungsi yang mengalami
kelemahan
secara bertahap, fokus pada perhatian pasien pada
20 sisi yang bermasalah, selama pasien menunjukkan
kemampuan kompensisi pada kealpaan tersebut
secara bertahap, pindahkan peralatan personal dan
aktivitas pada bagian yang bermasalah, selama
21
pasien menunjukkan kemampuan kompensisi pada
kealpaan tersebut
 Berdiri pada sisi yang bermasalah ketika melakukan
22 ambulasi pada pasien, selama pasien menunjukkan
kemampuan kompensisi pada kealpaan tersebut

Membantu pasien dengan aktivitas hidup sehari-hari

dari sisi yang terkena, sehingga pasien menunjukkan
23
kemampuan untuk mengkompensasi bagian tubuh
yang mengalami kealpaan
Membantu pasien untuk mandi dan membersihkan
area yang terkena pertama , sehingga pasien
24
menunjukkan kemampuan untuk mengkompensasi
bagian tubuh yang mengalami kealpaan
fokus pada stimulus taktil dan verbal pada area yang
25 bermasalah, selama pasien menunjukkan
kemampuan kompensisi pada kealpaan tersebut
instruksikan kepada caregiverpenyebab, mekanisme,
26 dan perawatan pada kondisi kealpaaan tubuh
unilateral
Sertakan keluarga dalam proses rehabilitasi untuk
27 mendukung upaya pasien dan membantu dengan
hati-hati
 Urge urinary
97 Incontinence Defenisi KET
(Inkontinensia
urine : Urgensi)
Pengeluaran urine secara involunter yang
terjadi segera setelah keinginan
berkemih yang kuat muncul.

Batasan Karakteristik
Objektif
1 Tampak tidak mampu mencapai toilet
pada waktunya untuk menghindari
pengeluaran urine
Subjektif
1 Melaporkan urgensi berkemih
2 Melaporkan pengeluaran urine secara
involunter akibat kontraksi/ spasme
kandung keih
3 Melaporkan ketidakmampuan mencapai
toilet pada waktunya guna menghindari
pengeluaran urine
NOC
1 Lihat Hasil NOC Urine Total
Integritas Jaringan : Kulit dan
2 Membran mukosa oral
Temperatur suhu
Sensasi
Elastisitas
Hidrasi
Perspirasi (Keringat)
Tekstur
Ketebalan (Thickness)
Perfusi Jaringan
Pigmentasi abnormal
Lesi kulit
Lesi membran mukus
Scar jaringan
Kanker kulit
Pengelupasan kulit
Skin Scaling
Eritema
Pucat
Nekrosis
 Indurasi (proses mengeras)
Abrasi korneal
NIC
1 Pelatihan kandung kemih
1 Menentukan kemampuan untuk mengenali
rasa mendesak (BAK)
2 Mendorong pasien untuk membuat jadwal
berkemih
3 Menyimpan catatan berkemih selama 3
hari untuk mengetahui pola berkemih
4 Membantu pasien untuk mengidentifikasi
pola inkontinensia
5 Membuat interval jadwal ke toilet awal,
berdasarkan pola berkemih
6
Membangun awal dan akhir waktu untuk
jadwal toiletting, jika tidak selama 24 jam
7 Toileting pasien atau mengingatkan pasien
untuk membatalkan BAK pada interval
yang ditentukan
8 Memberikan privasi untuk toileting
9
Menggunakan kekuatan sugesti (air
misalnya berjalan atau disiram toilet)
untuk membantu pasien untuk
membatalkan
10 Menghindari meninggalkan pasien di
toilet selama lebih dari 5 menit
11 Mengurangi interval toileting selama satu
setengah jam jika lebih dari tiga episode
inkontinensia terjadi dalam 24 jam
12 Mempertahankan toileting selang jika tiga
atau kurang episode inkontinensia terjadi
dalam 24 jam
13
Meningkatkan toileting interval dengan
satu setengah jam jika pasien tidak dapat
membatalkan dua atau lebih dijadwalkan
kali toileting
14
Meningkatkan interval ke toilet oleh 1 jam
jika pasien tidak memiliki episode
inkontinensia selama 3 hari, sampai
optimal 4 jam interval dicapai
15 Mengungkapkan keyakinan bahwa
inkontinensia dapat ditingkatkan
 16 Mengajarkan pasien untuk sadar menahan
kencing sampai waktu yang dijadwalkan
toileting
17 Membahas catatan harian kontinensia
dengan pasien untuk memberikan
penguatan
2 Manajemen Eliminasi Urine
1 Memantau eliminaton kemih termasuk
frekuensi, konsistensi, bau, volume dan
warna yang sesuai
2 Memantau gejala dan tanda retensi urin
3 Mengidentifikasi faktor yang
berkontribusi terhadap inkontinensia
episode
4 Mengajar tanda dan gejala infeksi saluran
kemih pasien
5 Perhatikan waktu eliminasi urin terakhir,
sesuai
6 Anjurkan pasien / keluarga untuk
mencatat output urin yang sesuai
7 Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan
gejala infeksi saluran kemih terjadi
8
Mengajarkan pasien untuk minum untuk
mendapatkan spesimen urin midstream
pada tanda pertama dari kembalinya tanda
dan gejala infeksi
9
Menginstruksikan untuk segera merespon
dorongan untuk membatalkan sesuai
10 Mengajarkan pasien untuk minum 8 ons
cairan dengan makanan di antara waktu
makan, dan di sore hari
11 Membantu pasien dengan perkembangan
toileting rutin, sesuai
12 Anjurkan pasien untuk mengosongkan
kandung kemih sebelum prosedur yang
relevan
13 Mencatat waktu berkemih pertama setelah
prosedur yang sesuai
14 Membatasi cairan sesuai kebutuhan
15 Anjurkan pasien untuk memantau tanda-
tanda dan gejala infeksi saluran kemih
3 Pelatihan Kebiasaan Berkemih
1 Menyimpan catatan spesifikasi BAK
selama 3 hari untuk membentuk pola
berkemih
2
Membangun interval jadwal ke toilet
awal, berdasarkan pola dan rutinitas biasa
berkemih (misalnya makan, meningkat,
dan pensiun)
3 Meningkatkan waktu awal dan akhir
untuk jadwal ke toilet, jika tidak selama
24 jam
4 Mengembangkan jumlah ke toilet selang
sebaiknya tidak kurang dari 2 jam
5 Membantu pasien untuk toilet dan cepat
untuk membatalkan pada interval yang
ditentukan
6 Memberikan privasi untuk toileting
7
Menggunakan kekuatan sugesti (air
misalnya berjalan atau disiram toilet)
untuk membantu pasien untuk
membatalkan
8 Menghindari meninggalkan pasien di
toilet selama lebih dari 5 menit
 Urinary Retention
83 Defenisi KET
(Retensi urine)

Ketidaksempurnaan pengosongan kandung

kemih

Subjektif
1 Disuria
2 Sensasi kandung kemih penuh
Objektif
1 Distensi kandung kemih
2 Urine menetes (dribbling)
3 Inkontinensia overflow
4 Urine residu
5
Haluaran urin sering dan sedikit atau tidak ada
Faktor yang berhubungan
1 Sumbatan
2 Inhibisi arkus refleks
3 Sfingter yang kuat
NOC
1 Kontinensia urin
1 Dapat mengenali urge to void
2 Mempertahankan pola prediksi berkemih
3 Merespon urge secara tepat waktu
4 Voids pada wadah yang sesuai
5 Sampai ke toilet between urge and passage of
urine
6 Mempertahankan lingkungan bebas hambatan
untuk ke toilet secara mandiri
7 Void> 150 mililiter setiap kali
8 Mulai dan berhentikan aliran
9 Mengosongkan kandung kemih sepenuhnya
10 Mencerna cairan yang cukup
11 Mengatur pakaian secara mandiri
12 Toilet secara mandiri
13 Mengidentifikasi obat yang mengganggu
dengan kontrol kemih
14 Kebocoran urin antara voidings
15 Setelah void residual > 100-200 ml
Kebocoran urin dengan meningkatnya tekanan
16 abdomen (misalnya. bersin, tertawa,
mengangkat)
 17 Membasahi dipakai pada siang hari
18 Membasahi pakaian atau tempat tidur pada
malam hari
19 Infeksi saluran kemih
2 Eliminasi urin
1 Pola eliminasi
2 Bau urin
3 Jumlah urin
4 Warna urin
5 Kejelasan urin
6 Intake cairan
7 Mengosongkan kandung kemih sepenuhnya
8 Mengenali urge
9 Partikel urin terlihat
10 Darah terlihat dalam urin
11 Nyeri BAK
12 Rasa terbakar saat BAK
13 Hesitancy saat BAK
14 Frekuensi BAK
15 Urgency saat BAK
16 Retensi urin
17 Nokturia
18 Inkontinensia urin
19 Inkontinensia stress
20 Inkontinensia urge
21 Inkontinensia fungsional
NIC
1 Kateter urin
1 Menjelaskan prosedur dan alasan kateterisasi
2 Menyusun peralatan yang sesuai
Memastikan privasi pasien dan draf yang tepat
3 untuk kesopanan (yaitu hanya mengekspos
genitalia)
4 Memastikan pencahayaan yang tepat untuk
visualisasi yang tepat dari anatomi
5 Sebelumnya mengisi kateter bola untuk
memeriksa patensi dan ukuran
6 Mempertahankan teknik aseptik yang ketat
Mempertahankan kebersihan tangan yang
7 benar sebelum, selama dan setelah memasang
kateter atau manipulasi
 Posisi pasien Pasien posisi tepat (misalnya
8 perempuan pada punggung dengan kaki
terbuka atau di sisi dengan kaki bagian atas
tertekuk di pinggul dan lutut, pria sebaliknya)
Membersihkan area sekitar meatus uretra
9 dengan larutan antibakteri, salin steril atau air
steril per agency protocol
10 Menggunakan ukuran kateter terkecil yang
sesuai
Menjamin kateter yang dimasukkan cukup
11 jauh ke dalam kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan inflasi
balon
Mengisi bola kateter, mengikuti usia dan
12 ukuran tubuh pasien sesuai rekomendasi
(seperti 10 cc dewasa, 5 cc anak-anak)
Menghubungkan penahan kateter ke kantong
13 drainase samping tempat tidur drainase atau
leg bag
14 Kateter aman untuk kulit yang sesuai
15 Menempatkan drainase bag di bawah
permukaan kandung kemih
16 Mempertahankan sistem drainase urinary
tertutup dan terhalang
17 Monitor intake dan output
Melakukan atau mengajarkan asien
18 membersihkan kateter secara intermiten, saat
yang tepat
19 Melakukan postvoid residual kateter sesuai
kebutuhan
20 Dokumentasikan perawatan termasuk ukuran
kateter, tipe dan jumlah isi balon
21 Memastikan membuka kateter segera setelah
diindikasikan oleh kondisi pasien
22 Ajarkan pasien dan keluarga melakukan
perawatan kateter
2 Manajemen eliminasi urin
Memantau eliminator kemih termasuk
1 frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna
yang sesuai
2 Memantau gejala dan tanda retensi urin
3 Mengidentifikasi yang berkontribusi terhadap
episode inkontinensia
 4 Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih pasien
5 Perhatikan waktu eliminasi urin terakhir,
sesuai
6 Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat
output urin yang sesuai
7 Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan gejala
infeksi saluran kemih terjadi
Mengajarkan pasien untuk minum guna
8 mendapatkan spesimen urin midstream pada
tanda pertama dari kembalinya tanda dan
gejala infeksi
9 Menginstruksikan untuk segera merespon
dorongan untuk membatalkan
Mengajarkan pasien untuk minum 8 ons cairan
10 dengan makanan diantara waktu makan dan
disore hari
11 Membantu pasien dengan perkembangan
toileting rutin

12 Anjurkan pasien untuk mengosongkan

kandung kemih sebelum prosedur yang relevan
13 Mencatat waktu berkemih pertama setelah
prosedur yang sesuai
14 Membatasi cairan sesuai kebutuhan
15 Anjurkan pasien untuk memantau tanda-tanda
dan gejala infeksi saluran kemih
3 Perawatan retensi urin

Melakukan penilaian urinary secara

komprehensif berfokus pada inkontinensia
1 (misalnya output urin, pola vioding urinary,
fungsi kognitif, dan masalah urinary yang
sudah ada sebelumnya)
Memantau penggunaan agen nonprescription
2 dengan antikolinergik atau yang bersifat alfa-
agonis
Memantau efek dari obat-obatan yang
3 diresepkan, seperti calcium channel blokers
dan antikolinergik
4 Pemberi layanan memberi privacy untuk
berkemih
5 Menggunakan kekuatan sugesti dengan
mengalirkan air atau disiram saat di toilet
 Merangsang refleks bladder dengan
6 menggunakan yang dingin ke perut, mengusap
paha bagian dalam atau mengalirkan air
7 Pemberi layanan memberi cukup waktu untuk
pengosongan kandung kemih (10 menit)
8 Menggunakan tehnik double-voiding
9 Memasukan kateter urin yang sesuai
10 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
output urin yang sesuai
11 Instruksikan cara untuk menghindari
konstipasi atau tinja keras
12 Memantau intake dan output
13 Memantau tingkat distensi bladder dengan
palpasi dan perkusi
14 Membantu ke toilet pada interval teratur yang
sesuai
15 Kateter untuk residual yang sesuai
16 Menerapkan kateterisasi intermiten
17 Merujuk inkontinensia urin ke dokter specialis
yang sesuai
99 Violence , Risk for
Defenisi

(Risk for self-

1
directed violence )

Resiko perilaku di mana seorang individu menunjukkan

bahwa ia dapat merugikan diri secara fisik, emosional, dan
seksual
Faktor Resiko
1 Usia 15-19 tahun
2 Usia 45 atau lebih tua
Isyarat perilaku (misalnya, menulis surat cinta sedih,
mengarahkan pesan marah pada penting lainnya yang telah
menolak orang, memberikan barang-barang pribadi,
3 mengambil asuransi jiwa besar)
4 Hubungan interpersonal yang konfliktual
Masalah emosional (misalnya, putus asa, kecemasan
5 meningkat, panik, marah, permusuhan)
Masalah ketenagakerjaan (misalnya pengangguran, kehilangan
6 pekerjaan baru/ kegagalan)
7 Keterlibatan dalam tindakan seksual autoerotic
Kurangnya sumber daya pribadi (prestasi misalnya miskin,
wawasan yang buruk. Mempengaruhi tidak tersedia dan buruk
8 dikendalikan
Kurangnya sumber daya sosial (misalnya, hubungan yang
9 buruk, terisolasi secara sosial keluarga tidak responsif)
10 Status perkawinan (single, janda, bercerai)
Masalah kesehatan mental (misalnya, depresi berat, psikosis
11 penyalahgunaan narkoba kepribadian yang kacau)
Pendudukan (administrator eksekutif, pemilik bisnis
12 profesional, pekerja semi-terampil
Masalah kesehatan fisik (misalnya hypochondriasis, penyakit
13 kronis atau terminal)
14 Rencana bunuh diri
15 Isyarat verbal (berbicara tentang kematian,
NIC
1 Manajemen perilaku bahaya diri
Defenisi: Membantu pasien untuk mengurangi atau
menghilangkan perilaku kasar diri
activity
1 Menentukan motif / alasan untuk perilaku
2 Menghapus item berbahaya dari lingkungan pasien
 Mengkomunikasikan harapan perilaku dan konsekuensi untuk
3 pasien
Menghindari memberikan penguatan positif untuk diri
4 perilaku berbahaya
Membantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang / atau
5 perasaan yang mungkin akan meminta merugikan diri
Kontrak dengan pasien, yang sesuai untuk "tidak
6 membahayakan diri" "
Mengajar dan memperkuat perilaku koping yang efektif pasien
7 dan ekspresi yang tepat dari perasaan
Menggunakan pendekatan non hukuman tenang ketika
8 berhadapan dengan diri perilaku berbahaya
Memantau pasien untuk diri impuls berbahaya yang dapat
9 berkembang pemikiran bunuh diri / gerakan
Memantau pasien untuk efek samping obat dan hasil yang
10 diinginkan
2 Mood management
Defenisi : Menyediakan untuk pemulihan stabilisasi
keamanan dan pemeliharaan pasien yang mengalami
disfungsional tertekan atau meningkat suasana hati
Activity:
1 Dievaluasi suasana hati
2 Mengelola laporan kuesioner
Menentukan apakah pasien dapat menimbulkan risiko
3 keselamatan untuk diri sendiri atau orang lain
Mengajarkan koping baru dan kemampuan memecahkan
4 masalah
Memberikan keterampilan sosial dan atau pelatihan ketegasan
5 yang diperlukan
Mengelola dan mengobati halusinasi dan delusi yang mungkin
6 menyertai gangguan mood
Memantau pasien untuk efek samping pengobatan dan dampak
7 pada suasana hati
Membantu penyediaan fotografi untuk mengangkat suasana
8 hati
9 Memantau pasien mood untuk respon ect atau fotografi
10 Tersedia atau merujuk untuk fisioterapi
11 Memantau kemampuan perawatan diri
12 Memantau fungsi kognitif
Mengajarkan pasien keterampilan pengambilan keputusan,
13 sesuai kebutuhan
2 Risk for other-
directed violence Defenisi
 Resiko perilaku di mana seorang individu menunjukkan
bahwa ia dapat merugikan orang lain secara fisik, emosional,
dan seksual
Faktor Resiko
1 Tersedianya senjata
Bahasa tubuh (misalnya postur kaku, mengepalkan tinju dan
2 rahang, hiperaktif, mondar-mandir, sesak napas, sikap
mengancam)
3 Gangguan kognitif (cacat misal belajar, kurang perhatian)
4 Gangguan, penurunan fungsi intelektual
5 Kekejaman hewan
6 Firesetting
7 Riwayat pelecehan masa kanak-kanak
8 Riwayat kekerasan tidak langsung
9 Riwayat kekerasan diarahkan lainnya
10 Riwayat penyalahgunaan zat
11 Riwayat ancaman kekerasan
12 Riwayat perilaku antisosial kekerasan
13 Riwayat menyaksikan kekerasan dalam rumah tangga
14 Impulsif
15 Pelanggaran kendaraan bermotor
16 Intoksikasi patologis
17 Perilaku bunuh diri
NIC
1 Manajemen suasana hati
Defenisi : Fasilitasi ekspresi kemarahan dalam adaptif, cara
tidak kekerasan
activity:
1 Menggunakan tenang, meyakinkan pendekatan
2 Menentukan ekspektasi perilaku yang tepat untuk ekspresi
kemarahan, mengingat pasien tingkat fungsi kognitif dan fisik
3 Membatasi akses ke situasi frustasi sampai pasien mampu
mengekspresikan kemarahan secara adaptif
4 Memantau potensial untuk agresi yang tidak pantas dan
intervensi sebelum itu ekspresi
5 Mencegah kerugian fisik jika kemarahan diarahkan pada diri
sendiri atau orang lain
6 Mendidik pada metode untuk memodulasi pengalaman emosi
yang intens
7 Mendorong penggunaan kolaborasi untuk memecahkan
masalah
8 Menawarkan prn obat yang sesuai
 9 Memberikan umpan balik pada perilaku untuk membantu
pasien mengidentifikasi kemarahan
10 Membantu pasien dalam mengidentifikasi sumber kemarahan
2 Environmental management : violence prevention
Defenisi : Pemantauan dan manipulasi lingkungan fisik untuk
mengurangi potensi perilaku kekerasan diarahkan diri orang
lain dan lingkungan
Activyty:
1 Menghapus potensial dari lingkungan
2 Lingkungan pencarian secara rutin untuk mempertahankan
sebagai gratis bahaya
3 Pasien pencarian dan barang-barang untuk senjata / senjata
potensial selama prosedur rawat inap yang sesuai
4 Memantau keamanan barang yang dibawa ke lingkungan oleh
pengunjung
5 Pengunjung diguna dan pengasuh lainnya tentang isu-isu
keselamatan pasien relevan
6 Membatasi pasien senjata menggunakan potensial
7 Memonitor pasien selama senjata menggunakan potensial
8 Menempatkan pasien dengan potensial untuk merugikan diri
dengan tindakan di lengan diri pikiran
9 Menetapkan ruang tunggal untuk pasien dengan potensi
kekerasan terhadap orang lain
10 Mengunci utilitas dan penyimpanan kamar
11 Limit acces ke jendela kecuali terkunci dan pecah
12 Menyediakan per piring dan peralatan plastik saat makan
13 Menghapus orang lain dari keperawanan kekerasan atau
potensial pasien kekerasan
14 Mempertahankan lokasi aman yang ditetapkan
3 Impulse control training

Defenisi : Membantu pasien untuk menengahi perilaku

impulsif melalui penerapan strategi pemecahan masalah untuk
situasi sosial dan interpersonal
actyvity :
Pilih strategi pemecahan masalah yang sesuai dengan tingkat
1 perkembangan pasien dan fungsi kognitif
Menggunakan perilaku rencana modifikasi, sesuai untuk
memperkuat strategi pemecahan masalah yang sedang
2 diajarkan
Mendorong pasien untuk berlatih pemecahan masalah dalam
sisi lain dan interpersonal situasi di luar lingkungan terapeutik
3 diikuti dengan peningkatan hasil
 Mendorong pasien untuk hadiah diri untuk hasil yang sukses
membantu pasien memilih tindakan program yang paling
4 menguntungkan
Membantu pasien untuk mengevaluasi hasil dari tindakan
5 program yang dipilih
KET