Pedoman Sistem Manajemen Mutu-NMU - FIX

PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN MUTU
PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

Jln. Hayam Wuruk, No.88
Magersari, Kota Mojokerto, 61318
Telp : (0321) 328557
Fax : (0321) 328557
Email: nusameditama@gmail.com
Email: nusameditama@nmu.co.id
Website: www.nmu.co.id
PEDOMAN
FUNGSI : STRATEGIC OPERATION NOMOR : A-001.2009/A0000/2023-
S0
REVISI KE :0
JUDUL : SISTEM MANAJEMEN MUTU BERLAKU TMT : 20 September 2023
HALAMAN : i dari iv
RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN
Dokumen ini mengacu pada Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2015 (ISO Risk Based
Thinking)
PEDOMAN
S0
REVISI KE :0
HALAMAN : ii dari iv
DAFTAR ISI
RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN .................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii
VISI, MISI DAN TATA NILAI PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA.................................... iv
BAB I UMUM ..................................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................................... 1
1.2 Tujuan ..................................................................................................................... 2
1.3 Ruang Lingkup ......................................................................................................... 2
1.4 Pengertian ............................................................................................................... 4
1.5 Referensi ................................................................................................................. 7
BAB II KEBIJAKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU .......................................................... 8

2.1 Kebijakan Umum ..................................................................................................... 8
2.2 Kebijakan Khusus .................................................................................................. 11
BAB III KONTEKS ORGANISASI .................................................................................... 13

3.1 Profil PT. Nusantara Medika Utama ....................................................................... 13
3.2 Kegiatan Usaha ..................................................................................................... 15
3.3 Diagram Proses Bisnis PT. Nusantara Medika Utama ........................................... 15
3.4 Memahami organisasi dan konteksnya .................................................................. 16
3.5 Memahami kebutuhan dan harapan para pihak yang berkepentingan ................... 16
3.6 Menetapkan lingkup dari sistem manajemen mutu ................................................ 16
3.7 Sistem Manajemen Mutu ....................................................................................... 16
BAB IV KEPEMIMPINAN ................................................................................................ 18

4.1 Kepemimpinan dan komitmen ............................................................................... 18
4.2 Kebijakan............................................................................................................... 19
4.3 Peran, tanggung jawab dan peran organisasional.................................................. 19
BAB V PERENCANAAN .................................................................................................. 21

5.1 Tindakan untuk menangani risiko dan peluang ...................................................... 21
5.2 Sasaran Mutu dan perencanaan untuk mencapainya ............................................ 22
5.3 Perencanaan Perubahan ....................................................................................... 22
BAB VI PENDUKUNG ...................................................................................................... 23

PEDOMAN
S0
REVISI KE :0
HALAMAN : iii dari iv
6.1 Sumber Daya......................................................................................................... 23

6.2 Kompetensi ........................................................................................................... 24
6.3 Kesadaran (awareness)......................................................................................... 24
6.4 Komunikasi ............................................................................................................ 25
6.5 Informasi terdokumentasi....................................................................................... 26
BAB VII OPERASI ............................................................................................................ 29

7.1 Perencanaan dan pengendalian operasional ......................................................... 29
7.2 Properti Milik Pelanggan atau Penyedia Eksternal ................................................. 32
BAB VIII EVALUASI KINERJA......................................................................................... 33

8.1 Pemantauan, Pengukuran, Analisa dan Evaluasi................................................... 33
8.2 Evaluasi Kepatuhan ............................................................................................... 33
8.3 Audit internal ......................................................................................................... 34
8.4 Penanganan ketidaksesuaian ................................................................................ 34
8.5 Tinjauan manajemen ............................................................................................. 35
BAB IX PENINGKATAN .................................................................................................. 37

9.1 Umum.................................................................................................................... 37
9.2 Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi ................................................................. 37
PEDOMAN
S0
REVISI KE :0
HALAMAN : iv dari iv
VISI, MISI DAN TATA NILAI

PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Visi :
Menjadi Korporasi Kesehatan yang Profesional dan Unggul,untuk mewujudkan

Ketahanan Kesehatan Nasional
Misi :
1. Meningkatkan performa kinerja sesuai dengan harapan stakeholder

2. Membangun keunggulan kompetitif melalui peningkatan mutu dan standarisasi
fasilitas serta layanan Kesehatan yang berbasis keselamatan pasien
3. Meningkatkan jaringan dan skala melalui kolaborasi ekosistem usaha Kesehatan
4. Mengembangkan layanan Kesehatan terintegrasi berbasis digital
5. Menciptakan lingkungan kerja yang aman, nyaman dan berwawasan lingkungan
dengan menerapkan aspek-aspek standar HSSE
6. Menciptakan SDM yang unggul, professional dan berakhlak
Tata Nilai & Budaya :
Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif (AKHLAK)
 Amanah: Memegang teguh kepercayaan yang diberikan

 Kompeten: Terus belajar dan mengembangkan kapabilitas
 Harmonis: Saling peduli dan menghargai perbedaan
 Loyal: Berdedikasi dan mengutamakan kepentingan bangsa dan negara
 Adaptif: Terus berinovasi dan antusias dalam menggerakan perubahan
 Kolaboratif: Membangun semangat kerja yang sinergis
PEDOMAN
FUNGSI : STRATEGIC OPERATION NOMOR : A-001.2009/A0000/2023-S0
REVISI KE :0
HALAMAN : 1 dari 37
BAB I
UMUM
1.1 Latar Belakang
Perkembangan dunia yang berubah dengan cepat, penuh dengan

ketidakpastian,semakin kompleks dan semakin tidak jelas (VUCA) telah merubah aspek
kehidupan bisnis di semua sektor tidak terkecuali bisnis yang terkait dengan pelayanan
Kesehatan yaitu Rumah Sakit. Salah satu tantangan terbesar dalam era persaingan bisnis
Rumah Sakit terletak pada kemampuan organisasi mempertahankan dan meningkatkan
mutu operasionalnya sehingga dapat memberikan kepuasan kepada pengguna jasa
pelayanan kesehatannya. Disamping itu mutu pelayanan juga merupakan faktor yang
esensial untuk seluruh operasional sebuah rumah sakit termasuk pengelolaan resiko
yang baik akan menjadi salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses
manajemen mutu yang efektif. Hal ini sejalan dengan dengan Undang-Undang RI nomor
44 tahum 2009 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 ayat 1 yang menyebutkan setiap
Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel.Hanya
organisasi yang mampu mengelola operasional dan pelayanan kesehatan yang optimal
kepada pasien yang dapat bertahan dalam menjalankan proses bisnisnya. Termasuk
untuk kelangsungan hidup dan perkembangannya, organisasi harus memiliki daya saing
yang harus dicapai melalui peningkatan kualitas operasional dan pelayanan
kesehatannya. Mempertahankan dan meningkatkan mutu yang dilakukan oleh Rumah
Sakit Nusantara Medika Utama sebagai salah satu anak Perusahaan PT Pertamedika
IHC adalah upaya untuk mewujudkan visi “ Menjadi Korporasi Kesehatan yang
Profesional dan Unggul, untuk Mewujudkan Ketahanan Kesehatan Nasional “ dan salah
satu misinya “ Membangun keunggulan kompetitif melalui peningkatan mutu dan
standarisasi fasilitas serta layanan Kesehatan yang berbasis keselamatan pasien “.
Pengembangan sistem yang dilakukan oleh PT Nusantara Medika Utama diharapkan
dapat menjadi sarana untuk melakukan kegiatan yang berhubungan erat dengan
peningkatan kualitas secara terus menerus dan terukur untuk meningkatkan keunggulan
kompetitif sehingga menjadi Rumah Sakit yang terkemuka. Sistem ini yang kemudian
disebut Sistem Manajemen Mutu Rumah Sakit Nusantara Medika Utama (SMM-NMU).
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 2 dari 37
Penerapan SMM-NMU ini perlu diatur dalam suatu pedoman yang baku sebagai acuan
bagi pelaksanaannya di Lingkungan Rumah Sakit Nusantara Medika Utama. Pedoman
Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2015 menjadi panduan PT. Nusantara Medika Utama
untuk menyusun kerangka kerjanya dalam upaya meningkatkan kinerja operasional dan
kualitas pelayanan Kesehatan serta meningkatkan daya saing Rumah Sakit. Sistem
Manajemen Mutu ISO 9001 : 2015 di PT. Nusantara Medika Utama menerapkan
pendekatan proses yang digabungkan dengan siklus Plan-Do-Check-Act (PDCA) dan
berfikir berbasis risiko dalam penyusunan, penerapan dan peningkatan efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
1.2 Tujuan
Penyusunan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di PT. Nusantara Medika Utama
bertujuan agar :
a. Mampu menyediakan jasa/layanan yang secara konsisten memenuhi persyaratan
pelanggan, hukum dan peraturan yang berlaku;
b. Dapat memfasilitasi peluang untuk meningkatkan kepuasan pelanggan
c. Dapat menangani risiko dan peluang terkait konteks dan tujuan;
d. Mampu menunjukkan kesesuaian terhadap persyaratan Sistem Manajemen Mutu.
1.3 Ruang Lingkup
Awalnya tahun 2009 PT. Nusantara Medika Utama didirikan sebagai Anak Perusahaan
PT Perkebunan Nusantara X. Kemudian sejak ditandatangani kesepakatan
pengambilalihan saham mayoritas oleh PT Pertamina Bina Medika IHC (Pertamedika
IHC) pada tanggal 7 Agustus 2020 PT. Nusantara Medika Utama bergabung dalam
Holding RS BUMN dan menjadi anak Perusahaan dibawah kepemimpinan Pertamedika
IHC. Saat ini PT Nusantara Medika Utama mengelola 4 (empat) Rumah Sakit, 1 (satu)
Klinik Utama, 6 (enam) Klinik Pratama Rawat Inap dan 10 (sepuluh) Klinik Pratama Rawat
Jalan dan 3 (tiga) klinik estetika yang tersebar di wilayah Jawa Timur dan sebagian
wilayah Jawa Tengah.
PT Nusantara Medika Utama melaksanakan tugas dan tanggung jawab dalam bidang
pelayanan kesehatan yang meliputi:
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 3 dari 37
1. Penyediaan layanan kesehatan berkualitas

1.1. Meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia menuju Indonesia sehat
(termasuk seluruh karyawan BUMN)
1.2. Membangun keunggulan kompetitif melalui peningkatan dan standarisasi kualitas
layanan kesehatan
2. Peningkatan jaringan dan skala

2.1. Mengembangkan jaringan/lokasi layanan kesehatan se-Indonesia
2.2.Memperkuat dampak RS BUMN pada Industri Layanan Kesehatan
3. Pengembangan kapabilitas dan inovasi

3.1. Meningkatkan kapabilitas Sumber Daya Manusia (SDM) untuk mendukung
layanan kesehatan Indonesia
3.2. Meningkatkan investasi pada riset dan inovasi untuk mengembangkan
penggunaan teknologi terbaik di kelasnya
4. Integrasi dan sinergi Ekosistem Sektor Kesehatan Nasional

4.1. Mendukung peningkatan layanan kesehatan untuk masyarakat yang terintegrasi
dari hulu ke hilir (end-to-end service)
4.2. Membangun kerja sama dengan pemain kunci Sektor Kesehatan
Alamat Kantor Pusat PT. Nusantara Medika Utama

Jl. Hayam Wuruk No. 88 Magersari, Kota Mojokerto, 61318
Telp : (0321) 328557
Fax : (0321) 328557
Email : nusameditama@nmu.co.id dan nusameditama@gmail.com
Website : nmu.co.id
Pedoman Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2015 di PT. Nusantara Medika Utama ini
menyatakan secara umum ketetapan-ketetapan pada setiap proses yang mengacu
kepada persyaratan-persyaratan yang ditetapkan Perusahaan dan Sistem Manajemen
Mutu ISO 9001:2015.
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 4 dari 37
1.4 Pengertian
Untuk penerapan yang efektif dari Sistem Manajemen Mutu PT. Nusantara Medika Utama
maka istilah dan definisi di bawah ini berlaku:
1. Visi adalah pernyataan tentang arah yang harus dicapai di masa yang akan datang;
2. Kebijakan SMM adalah pernyataan oleh organisasi tentang keinginan dan prinsip-
prinsipnya dengan kinerja SMM secara keseluruhan yang memberikan kerangka
untuk tindakan dan untuk penentuan tujuan dan sasaran mutu.
3. SMM adalah Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2015.
4. ISO 9001:2015 adalah standar Internasional Sistem Manajemen Mutu (SMM) yang
membantu organisasi memenuhi kebutuhan pelanggan mereka dan pemangku
kepentingan lainnya secara lebih efektif. Hal ini dicapai dengan membangun pola
pikir dan kerangka kerja yang berkualitas untuk memastikan kualitas yang konsisten
dalam penyediaan barang dan/atau jasa dan cocok untuk berbagai ukuran bisnis.
Organisasi menggunakan standar untuk menunjukkan kemampuan untuk secara
konsisten menyediakan produk dan layanan yang memenuhi persyaratan pelanggan
dan peraturan dan memungkinkan organisasi untuk memberikan layanan mereka
dengan benar untuk pertama kalinya. Standar ini juga menyediakan kerangka kerja
untuk kepatuhan hukum, kepatuhan dengan skema lain dan keberhasilan tender
menggunakan seperangkat alat dan teknik yang telah terbukti.
5. Dokumentasi adalah informasi yang dibuat untuk operasional PT. Nusantara
Medika Utama seperti prosedur, instruksi kerja, daftar periksa, dsb.
6. Informasi Terdokumentasi adalah informasi yang diminta untuk dikendalikan atau
dipelihara oleh PT. Nusantara Medika Utama dan media informasi tersebut, termasuk
dokumentasi dan rekaman.
7. Efektifitas adalah sejauh mana kegiatan yang direncanakan terealisasi dan hasil
yang direncanakan tercapai.
8. Ketidaksesusaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
9. Pihak Berkepentingan adalah orang atau organisasi yang dapat mempengaruhi /
dipengaruhi oleh, atau merasa akan terpengaruh oleh keputusan atau kegiatan PT.
Nusantara Medika Utama.
10. Proses Bisnis adalah kumpulan lengkap aktivitas-aktivitas dari awal sampai akhir
yang bersama-sama menciptakan nilai bagi pelanggan.
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 5 dari 37
11. Risiko (Risk) adalah dampak dari ketidakpastian dan setiap ketidakpastian memiliki
dampak positif atau negatif.
12. Sasaran Mutu (Quality Objective) adalah sasaran-sasaran mutu yang merupakan
kunci (critical drivers) dalam pencapaian Kebijakan Mutu dan bersifat terukur yang
harus dicapai dalam tahapan jangka pendek (KPI), dan panjang (RJPP);
13. Sistem adalah kumpulan komponen dalam satu kesatuan yang memiliki tujuan
bersama. Kesatuan komponen tersebut memiliki keteraturan pola interaksi antar
komponen, dengan hirarki dan batasan tertentu serta dapat beradaptasi dengan
lingkungannya yang selalu berubah.
14. Sistem Tata Kerja (STK) adalah suatu sistem terstruktur yang mengatur
penyelenggaraan kegiatan tertentu dari Perusahaan, terdiri dari kebijakan, prosedur,
instruksi dan hasil pelaksanaannya;
15. Subkontraktor adalah pihak ketiga yang dipercaya oleh PT. Nusantara Medika
Utama untuk melakukan proses pekerjaan sesuai dengan kompetensi dan kebutuhan
operasional.
16. Tinjauan Manajemen / Kajian Manajemen adalah suatu proses analisis dan
evaluasi yang dilakukan Manajemen Puncak untuk menentukan apakah seluruh
kebijakan yang telah digariskan, efektif dalam mencapai tujuan PT. Nusantara
Medika Utama.
17. Tindakan Perbaikan adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian dan untuk mencegah terulang kembali.
18. Tindakan Pencegahan adalah Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
potensi ketidaksesuaian agar tidak menjadi ketidaksesuaian
19. Audit SMM adalah suatu proses verifikasi yang sistematis dan terdokumentasi untuk
memperoleh dan mengevaluasi bukti secara objektif untuk menentukan apakah
Sistim Manajemen Mutu dari organisasi sesuai dengan kriteria audit yang dibuat oleh
organisasi dan untuk mengkomunikasikan hasil-hasil proses itu kepada manajemen.
20. Bahaya adalah sumber atau situasi yang memiliki potensi untuk menyebabkan
kerugian atau mengganggu operasional organisasi.
21. Continual Improvement adalah proses peningkatan SMM untuk mencapai
penyempurnaan kinerja SMM secara menyeluruh sejalan dengan kebijakan SMM
organisasi.
22. KPI (Key Performance Indicator) adalah ukuran atau matriks finansial dan non
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 6 dari 37
finansial yang digunakan untuk membantu sebuah organisasi menentukan dan

menilai keberhasilan organisasi baik terkait dengan pencapaian sasaran organisasi
jangka panjang maupun jangka pendek.
23. Mitra Kerja adalah pekerja dari perusahaan penyedia jasa tenaga kerja yang
memiliki kontrak kerja sama dengan PT. Nusantara Medika Utama untuk bekerja di
wilayah unit fasilitas kesehatan yang dimiliki oleh PT. Nusantara Medika Utama.
24. Pedoman adalah rincian secara garis besar bentuk komitmen dari PT. Nusantara
Medika Utama untuk mengimplementasikan Sistem Manajemen Mutu.
25. Pekerja adalah individu yang bekerja di wilayah PT. Nusantara Medika Utama dan
memiliki Perjanjian Kerja langsung dengan PT. Nusantara Medika Utama atau
dengan unit kerja PT Nusantara Medika Utama.
26. Penyempurnaan Berkelanjutan adalah proses peningkatan SMM untuk mencapai
penyempurnaan kinerja SMM secara menyeluruh sejalan dengan kebijakan SMM
organisasi.
27. Sarana dan prasarana adalah bangunan atau infrastruktur dan peralatan penunjang
kegiatan unit bisnis fasilitas kesehatan di bawah PT. Nusantara Medika Utama
seperti bangunan rumah sakit, peralatan medis, obat-obatan dan sarana penunjang
lainnya (laboratorium dll).
28. Pihak Ketiga adalah perusahaan yang memiliki hubungan kerja sama dengan PT.
Nusantara Medika Utama dalam kegiatan operasi penyaluran baik secara langsung
maupun tidak langsung ke Unit Fasilitas Kesehatan di bawah PT. Nusantara Medika
Utama.
29. Program Manajemen adalah Rangkaian kegiatan, waktu pelaksanaan dan
penanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran SMM.
30. Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) adalah kumpulan anggaran dari
masing-masing fungsi untuk diusulkan sebagai anggaran yang akan dilaksanakan
dalam 1 (satu) tahun ke depan.
31. Tujuan adalah persyaratan kinerja secara rinci, berlaku untuk organisasi atau
bagiannya, yang diturunkan dari tujuan organisasi dan yang perlu ditentukan dan
dipenuhi untuk mencapai tujuan SMT.
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 7 dari 37
1.5 Referensi
Penyusunan Sistem Manajemen Mutu PT. Nusantara Medika Utama mempertimbangkan
isu internal dan eksternal serta kebutuhan dan harapan Pihak Berkepentingan, terutama
yang berkaitan dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang
relevan dengan Sistem Manajemen Mutu seperti:
- Undang-Undang RI nomor 44 tahum 2009 tentang Rumah Sakit
- Kebijakan Holding PT Pertamina Bina Medika (Pertamedika IHC)
- Visi dan Misi RS Nusantara Medika Utama
- Kebijakan Mutu RS Nusantara Medika Utama
- ISO 9001: 2015 Sistem Manajemen Mutu – Persyaratan
PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 8 dari 37
BAB II
KEBIJAKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
2.1 Kebijakan Umum
1. Risk Based Thinking
Berfikir berbasis risiko penting untuk mencapai Sistem Manajemen Mutu yang efektif.
Konsep berfikir berbasis risiko mencakup melakukan tindakan pencegahan untuk
menghilangkan potensi ketidaksesuaian, menganalisis setiap ketidaksesuaian yang
terjadi, dan mengambil tindakan untuk mencegah terulang kembali yang sesuai
dengan pengaruh ketidaksesuaian. Berfikir berbasis risiko memungkinkan PT.
Nusantara Medika Utama untuk menentukan faktor-faktor yang dapat menyebabkan
proses-proses dan sistem manajemen mutu menyimpang dari hasil yang
direncanakan, meletakkan pengendalian pencegahan untuk meminimalisir akibat
negatif dan memaksimalkan pemanfaatan peluang yang muncul.
Gambar - 1: Business Process ISO

PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 9 dari 37
2. Siklus PDCA
Siklus PDCA diterapkan untuk seluruh proses dan untuk sistem manajemen secara
keseluruhan. Gambar 2 menunjukkan bagaimana Klausul 4 hingga 10 dapat
dikelompokkan dalam relasi siklus PDCA.
Gambar – 2 PDCA Model/Proses Bisnis ISO 9001:2015

PEDOMAN
REVISI KE :0
HALAMAN : 10 dari 37
Siklus PDCA dapat diuraikan sebagai berikut:
 Plan: menetapkan tujuan sistem dan proses-prosesnya, dan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mengantarkan hasil yang sesuai dengan persyaratan pelanggan,
pekerja, dan pihak – pihak yang berkepentingan terkait bisnis PT. Nusantara
Medika Utama
 Do: menerapkan apa yang telah direncanakan;
 Check: memantau dan mengukur proses dan hasil produk dan jasa terhadap
kebijakan, tujuan, dan persyaratan dan melaporkan hasilnya;
 Act: mengambil tindakan yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja
Siklus PDCA memungkinkan PT. Nusantara Medika Utama untuk memastikan

bahwa proses-proses mereka memiliki sumber daya yang cukup dan terkelola, dan
peluang untuk perbaikan diidentifikasi dan ditindaklanjuti.
PEDOMAN
REVISI KE :0
3. Quality Management Principles

Sistem Manajemen Mutu PT. Nusantara Medika Utama
menerapkan prinsip-prinsip yaitu:
- Fokus terhadap pelanggan;
- Kepemimpinan;
- Keterlibatan personil;
- Pendekatan proses;
- Perbaikan;
- Pengambilan keputusan berbasis bukti;
- Manajemen relasi.
Memenuhi persyaratan secara konsisten dan menangani kebutuhan dan harapan di

masa depan menjadi tantangan bagi PT. Nusantara Medika Utama dalam lingkungan
yang semakin dinamis dan kompleks. Untuk mencapai tujuan ini, prinsip Sistem
Manajemen Mutu juga mendukung berbagai bentuk peningkatan selain perbaikan dan
perbaikan berkelanjutan, seperti terobosan perubahan, inovasi, dan reorganisasi.
2.2 Kebijakan Khusus
Kebijakan Sistem Manajemen Mutu

(ISO 9001:2015)
Dalam mewujudkan visi PT Nusantara Medika Utama yaitu Menjadi Korporasi Kesehatan
yang Profesional dan Unggul, untuk mewujudkan Ketahanan Kesehatan Nasional maka
PT Nusantara Medika Utama berkomitmen untuk meningkatkan kinerja mutu layanan
melalui penerapan Kebijakan Sistem Manajemen Mutu PT Nusantara Medika Utama
terpadu di seluruh unit bisnis dan meningkatkan peran manajemen puncak sebagai role
model yang dijiwai oleh tata nilai AKHLAK (Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal,
Kolaboratif) dengan :
1. Secara konsisten membangun keunggulan kompettitif dengan menyediakan
produk/layanan yang terstandard, bermutu, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku termasuk persyaratan stakeholder yang relevan dengan tetap
mengutamakan keselamatan pasien dan memberikan added value kepada pelanggan.
PEDOMAN
REVISI KE :0
2. Meningkatkan efektifitas sistem dan proses kerja melalui kegiatan continuous

improvement & innovation yang mampu menciptakan value bagi Perusahaan serta
mendorong proses replikasi atas inovasi di seluruh unit bisnis.
3. Menerapkan secara kontinyu Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan ISO
9001:2015 berbasis Risk Based Thinking di semua fungsi dan tingkatan untuk
mendukung penguatan proses bisnis Perusahaan dan pemenuhan harapan
stakeholder.
4. Menciptakan dan melindungi aset, inovasi dan kekayaan intelektual yang diciptakan
oleh Perusahaan melalui penerapan manajemen pengetahuan terintegrasi dan
membangun ekosistem pengetahuan untuk meningkatkan keunggulan kompetitif
Perusahaan.
5. Memastikan terwujudnya kinerja excellent Perusahaan melalui proses asesmen kinerja
berkelanjutan.
6. Membina dan meningkatkan kompetensi seluruh perwira PT Nusantara Medika Utama
secara kontinyu untuk menjamin kualitas pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu PT
Nusantara Medika Utama sebagai salah satu pilar pencapaian visi Perusahaan.
7. Membangun korporasi bisnis pelayanan kesehatan yang kuat dengan melakukan
integrasi manajemen pelayanan dan pengembangan berbasis digital.
8. Menerapkan budaya knowledge sharing dan komunikasi yang efektif.
Mojokerto, 20 September 2023

Direktur
Henny Veirawati, dr.

PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB III
KONTEKS ORGANISASI
3.1 Profil PT. Nusantara Medika Utama

PT Nusantara Medika Utama (atau selanjutnya disebut juga NMU atau “Perusahaan”)
didirikan setelah diterbitkannya Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Di tahun 2022 NMU mengelola 4 (empat) Rumah Sakit, 6 (enam) Klinik Pratama Rawat
Inap, 10 Klinik Pratama Rawat Jalan dan 3 (tiga) Klinik Estetika yang tersebar di wilayah
Jawa Timur dan sebagian wilayah Jawa Tengah.
Sejak tanggal pendirian, Anggaran Dasar Perusahaan telah mengalami perubahan

beberapa kali. Perubahan terkait struktur pemegang saham disahkan melalui Akta No. 23
tanggal 7 Agustus 2020 dari Aulia Taufani, S.H., Notaris di Jakarta tentang perubahan
komposisi pemegang saham Perusahaan terkait dengan pelepasan saham Perusahaan
yang dimiliki PT Perkebunan Nusantara X (PTPN X), pemegang saham mayoritas
sebelumnya, sebesar 67,00% kepada PT Pertamina Bina Medika IHC (Pertamedika IHC)
dalam rangka pembentukan Holding Rumah Sakit BUMN. Perubahan ini telah
mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia No. AHU-AH.01.03-0382365 tanggal 04 September 2020. Sejak
ditandatanganinya kesepakatan pelepasan saham mayoritas PT Perkebunan Nusantara
X (PTPN X) kepada PT Pertamina Bina Medika IHC (Pertamedika IHC) pada tanggal 7
Agustus 2020, PT Nusantara Medika Utama bergabung dalam Holding Rumah Sakit
BUMN dan menjadi Anak Perusahaan dibawah kepemimpinan Pertamedika IHC.
Perubahan Anggaran Dasar terakhir disahkan melalui Akta No. 23 tanggal 22 Oktober
2021 dari Iswi Artati, S.H., Notaris di Surabaya tentang perubahan Anggaran Dasar dan
telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia No. AHU-0063008.AH.01.02.TAHUN 2021 tanggal 09 November 2021.
Sejak berdirinya perusahaan, nama Perusahaan adalah PT Nusantara Medika Utama

dan belum terjadi perubahan nama sampai saat ini.
PEDOMAN
REVISI KE :0
STRUKTUR ORGANISASI PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

PEDOMAN
REVISI KE :0
3.2 Kegiatan Usaha
PT Nusantara Medika Utama sebagai anak perusahaan dari PT Pertamina Bina Medika
IHC (Pertamedika IHC) yang memiliki bisnis di bidang kesehatan, sampai dengan saat ini
mengelola 4 (empat) Rumah Sakit, 6 (enam) Klinik Pratama Rawat Inap, 10 Klinik
Pratama Rawat Jalan dan 3 (tiga) Klinik Estetika yang tersebar di wilayah Jawa Timur
dan sebagian wilayah Jawa Tengah.
3.3 Diagram Proses Bisnis PT. Nusantara Medika Utama

PEDOMAN
REVISI KE :0
3.4 Memahami organisasi dan konteksnya
PT. Nusantara Medika Utama memahami isu-isu baik eksternal dan internal yang dapat
mempengaruhi kemampuan Perusahaan untuk mencapai tujuan dan arah strategis yang
diinginkan sistem manajemen.
PT. Nusantara Medika Utama memantau dan meninjau informasi tentang isu-isu
mencakup :
a. Isu eksternal : Faktor Hukum, Teknologi, Kompetitif, Pasar, Lingkungan, Ekonomi dan
Sosial;
b. Isu internal : Nilai-nilai Perusahaan, Budaya Kerja, Kinerja Perusahaan, Kompetensi
SDM, Sarana dan prasarana, Budaya Kualitas, Garansi Produk, Hubungan yang baik
dengan SDM, Akses atas informasi dan regulasi, Brand image dan Aspek Financial/
3.5 Memahami kebutuhan dan harapan para pihak yang berkepentingan
PT. Nusantara Medika Utama menentukan pihak yang berkepentingan yang relevan
dengan Sistem Manajemen Mutu. PT. Nusantara Medika Utama memantau dan meninjau
informasi tentang pihak-pihak yang berkepentingan dan persyaratannya yang relevan.
3.6 Menetapkan lingkup dari sistem manajemen mutu
PT. Nusantara Medika Utama menetapkan ruang lingkup dengan mempertimbangkan:

a. Isu-isu eksternal dan internal;
b. Persyaratan-persyaratan dari pihak yang berkepentingan;
c. Produk dan jasa organisasi
3.7 Sistem Manajemen Mutu
1. PT. Nusantara Medika Utama menetapkan proses yang diperlukan sbb :
a. Input yang dibutuhkan dan ouput yang diharapkan dari setiap proses;
b. Urutan dan interaksi proses-proses;
c. Kriteria, metode, termasuk pengukuran dan indikator terkait;
d. Sumberdaya yang dibutuhkan dan memastikan ketersediaannya;
e. Penetapan tanggung jawab dan wewenang;
PEDOMAN
REVISI KE :0
f. Risiko dan peluang sesuai dengan persyaratan, merencanakan dan

melaksanakan tindakan yang tepat untuk mengatasinya;
g. Metode untuk pemantauan, pengukuran dan evaluasi dari proses;
h. Peluang untuk perbaikan proses dan sistem manajemen.
2. PT. Nusantara Medika Utama menetapkan dan memelihara informasi terdokumentasi

untuk mendukung operasional dari proses-proses yang telah dilaksanakan sesuai
dengan perencanaan.
PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB IV
KEPEMIMPINAN
4.1 Kepemimpinan dan komitmen
4.1.1 Kepemimpinan dan Komitmen terhadap Sistem manajemen
Manajemen puncak PT. Nusantara Medika Utama menunjukkan kepemimpinan dan

komitmen terhadap sistem manajemen dengan :
a. Mengambil akuntabilitas atas efektifitas sistem manajemen
b. Memastikan bahwa kebijakan dan sasaran ditetapkan dalam manajemen
terintegrasi dan kompatibel dengan arah strategis dan konteks organisasi;
c. Memastikan persyaratan Sistem Manajemen Mutu ke dalam proses bisnis
organisasi;
d. Mendorong penggunaan pendekatan proses dan pemikiran berbasis risiko.
e. Memastikan bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk sistem manajemen mutu
tersedia;
f. Mengkomunikasikan pentingnya manajemen mutu yang efektif dan sesuai dengan
persyaratan sistem manajemen
g. Memastikan bahwa sistem manajemen mencapai hasil yang diinginkan;
h. Terlibat, mengarahkan dan mendukung orang-orang untuk berkontribusi pada
keefektifan Sistem Manajemen Mutu;
i. Mempromosikan perbaikan berkelanjutan;
j. Mendukung peran manajemen lainnya untuk menunjukan kepemimpinannya
sesuai dengan area tanggung jawabnya masing-masing.
4.1.2 Fokus Pelanggan
PT. Nusantara Medika Utama menunjukan kepemimpinan dan komitmen terhadap fokus
pelanggan dengan memastikan bahwa :
a. Persyaratan pelanggan, persyaratan hukum dan peraturan yang berlaku
ditetapkan, dipahami dan secara konsisten dipenuhi;
PEDOMAN
REVISI KE :0
b. Risiko dan peluang yang dapat mempengaruhi produk dan jasa kemampuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan ditentukan dan diatasi;
c. Fokus pada peningkatan kepuasan pelanggan tetap terpelihara.
4.2 Kebijakan
4.2.1 Menetapkan Kebijakan Manajemen Mutu

Manajemen Puncak PT Nusantara Medika Utama telah menetapkan, menerapkan dan
memelihara kebijakan Sistem Manajemen Mutu yang :
a. Sesuai dengan tujuan dan konteks organisasi dan mendukung arah strategis
perusahaan.
b. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan sasaran mutu (KPI)
c. Komitmen untuk memenuhi persyaratan yang berlaku.
d. Komitmen untuk perbaikan berkesinambungan dari Sistem Manajemen
Terintegrasi ini.
4.2.2 Menkomunikasikan Kebijakan Sistem Manajemen Mutu

Kebijakan Sistem Manajemen Mutu harus:
a. Tersedia dan dipelihara sebagai informasi terdokumentasi.
b. Dikomunikasikan, dipahami dan diterapkan dalam organisasi.
c. Tersedia untuk pihak – pihak terkait yang berkepentingan.
4.3 Peran, tanggung jawab dan wewenang
Manajemen Puncak :
1. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang ditetapkan, dikomunikasikan,
dipahami dalam organisasi;
2. Menetapkan tanggung jawab dan wewenang untuk :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu memenuhi persyaratan standar ISO
9001:2015.
b. Memastikan bahwa proses menghasilkan output yang diinginkan;
c. Melaporkan kinerja Sistem Manajemen Mutu serta peluang untuk perbaikan,
PEDOMAN
REVISI KE :0
khususnya untuk Manajemen Puncak;

d. Memastikan promosi tentang fokus pelanggan di seluruh organisasi;
e. Memastikan bahwa sistem manajemen mutu dipelihara ketika perubahan pada
Sistem Manajemen Mutu direncanakan dan diimplementasikan.
3. Pembagian peran, otorisasi, tugas dan tanggungjawab tertulis di dalam Uraian
Jabatan setiap perwira Nusantara Medika Utama.
PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB V
PERENCANAAN
5.1 Tindakan untuk menangani risiko dan peluang
5.1.1 Umum
PT. Nusantara Medika Utama dalam melaksanakan Sistem Manajemen Mutu melalui
tahapan identifikasi dan perencanaan terhadap aspek operasi, produk, jasa, lingkungan,
keamanan, keselamatan dan kesehatan kerja dari seluruh kegiatan perusahaan dengan
mempertimbangkan:
a. isu eksternal dan internal;

b. persyaratan dari pihak-pihak yang berkepentingan;
c. lingkup Sistem Manajemen Mutu;
5.1.2 Kewajiban kepatuhan
PT. Nusantara Medika Utama memelihara informasi terdokumentasi dari kewajiban

kepatuhan.
5.1.3 Risiko Yang Terkait Dengan Ancaman Dan Peluang
PT. Nusantara Medika Utama mempelajari berbagai risiko dan peluang dengan
mempertimbangkan berbagai isu baik internal maupun eksternal. Analisa risiko
mencakup perencanaan untuk :
a. Tindakan penanganan risiko dan peluang;
b. Mengintegrasikan dan menerapkan tindakan tersebut dalam proses-proses sistem
manajemen serta mengevaluasi efektifitasnya.
PT. Nusantara Medika Utama memastikan rencana mitigasi risiko dijalankan para risk
owner dan mengurangi dampak yang merugikan bagi perusahaan.
PEDOMAN
REVISI KE :0
5.2 Sasaran Mutu dan perencanaan untuk mencapainya
PT. Nusantara Medika Utama membuat strategi pencapaian Sasaran Mutu dengan
menjabarkannya kedalam Sasaran Mutu (KPI - Key Performance Indicator), kemudian
diterjemahkan kedalam bentuk Kesepakatan Kinerja yang dapat direalisasikan oleh
masing-masing pekerja dan dipantau pencapaiannya secara berkala.
5.3 Perencanaan Perubahan
Pada saat Perusahaan menentukan perubahan pada sistem manajemen mutu,

perubahan harus dilakukan secara terencana.
Dengan mempertimbangkan:
1. Tujuan dari perubahan dan potensi konsekuensinya.
2. Integritas system manajemen mutu.
3. Ketersediaan sumber daya.
4. Alokasi dan realokasi tanggung jawab dan kewenangan
PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB VI
PENDUKUNG
6.1 Sumber Daya
6.1.1 Umum
PT. Nusantara Medika Utama menetapkan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menetapkan, melaksanakan, memelihara dan memperbaiki terus
menerus dari Sistem Manajemen Mutu.
6.1.2 Sumber Daya Manusia
PT. Nusantara Medika Utama menetapkan dan menyediakan sumber daya manusia yang
kompeten untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang efektif dan untuk operasi
dan kendali prosesnya. Guna mendukung ketersediaan dan kompetensi sumber daya
manusia tersebut, PT. Nusantara Medika Utama telah menerapkan Human Capital
Management System, salah satu contoh penerapannya adalah masalah
training/pelatihan. Misalnya : pelatihan awareness dan Internal Audit training untuk
mengawal implementasi ISO di PT. Nusantara Medika Utama.
6.1.3 Infrastruktur
PT. Nusantara Medika Utama menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur

yang diperlukan untuk menjalankan proses dan untuk mencapai kesesuaian produk dan
jasa, seperti peralatan / fasilitas kerja, lingkungan kerja, infrastruktur, dan lain-lain.
6.1.4 Pengukuran dan Pemantauan
a. Dapat diandalkan ketika pemantauan atau pengukuran yang digunakan untuk

memverifikasi kesesuaian persyaratan produk dan jasa
b. Memastikan bahwa sumber daya tersebut sesuai untuk jenis spesifik dari kegiatan
PEDOMAN
REVISI KE :0
pemantauan dan pengukuran yang dilakukan dan dipelihara

c. Menyimpan informasi terdokumentasi sebagai bukti kesesuaian
6.1.5 Pengetahuan Organisasi
PT. Nusantara Medika Utama menginventarisir pengetahuan yang diperlukan untuk

menjalankan proses – proses dan untuk mencapai kesesuaian produk dan jasa dalam
bentuk forum sharing knowledge, mulai dari pengetahuan tertulis seperti standard, hasil
diskusi dengan pelanggan, pengetahuan yang bersumber dari internal/pekerja yang ahli,
pengalaman dari kegagalan, materi pelatihan dan sebagainya. Pengetahuan tersebut
tersedia dan dipelihara sesuai yang dibutuhkan.
6.2 Kompetensi
PT. Nusantara Medika Utama :

a. Menetapkan kompetensi yang harus ada pada personil yang bekerja di bawah
Kendali Perusahaan yang pekerjaannya mempengaruhi efektifitas Sistem
Manajemen Mutu ;
b. Memastikan personil mempunyai kompetensi, pendidikan, pelatihan atau
pengalaman yang sesuai;
c. Jika diperlukan, ambil tindakan untuk memperoleh kompetensi yang diperlukan dan
mengevaluasi efektifitas dari tindakan yang diambil;
d. Menyimpan informasi terdokumentasi yang sesuai sebagai bukti kompetensi.
6.3 Kesadaran (awareness)
PT. Nusantara Medika Utama memastikan bahwa setiap personil yang melakukan pekerjaan
di bawah kendali Perusahaan memiliki kesadaran tentang :
a. Kebijakan manajemen Mutu ;
b. Sasaran mutu yang relevan ;
c. Kontribusi personil terhadap efektifitas Sistem Manajemen Mutu, termasuk manfaat
PEDOMAN
REVISI KE :0
dari peningkatan kinerja;

d. Akibat / implikasi dari ketidaksesuaian jika persyaratan Sistem Manajemen Mutu tidak
terpenuhi.
6.4 Komunikasi
PT. Nusantara Medika Utama menentukan komunikasi internal dan eksternal yang
sistematis dan relevan dengan Sistem Manajemen Mutu. Dokumentasi untuk komunikasi
tersebut berupa Notulen Rapat dan / atau Daftar hadir pertemuan.
a. Komunikasi Internal
Komunikasi horizontal (antar Fungsi) dan komunikasi vertikal (atasan dan bawahan)
diperlukan untuk menjamin pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang efektif. Oleh
karena itu, di tekankan pentingnya komunikasi yang terjalin dengan baik. Komunikasi
dapat berbentuk Memorandum, rapat antar Fungsi, rapat internal Fungsi atau bentuk
komunikasi lain yang disepakati dalam organisasi. Jenis-jenis rapat yang dilakukan di
PT. Nusantara Medika Utama, antara lain:
a. Rapat Kajian Manajemen, dilakukan sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun.
b. Performance Dialog, membahas pencapaian kinerja yang menjadi target internal
Bagian/Fungsi per-bulan.
c. Rapat Triwulan, membahas pencapaian kinerja yang menjadi target setiap Bagian
/ Fungsi per-3 (tiga)-bulanan.
d. Weekly Meeting, membahas kegiatan operasional setiap Bagian / Fungsi
permingguan.
e. Coaching, adalah suatu program yang diadakan sebagai bentuk perhatian
manajemen kepada pekerjanya dalam rangka mencapai dan mengembangkan
kinerja yang sudah disepakati Bersama.
f. Pendekatan mindfull, sehingga kendala dalam pencapaian kinerja dapat diketahui
dan diselesaikan bersama.
g. Rapat yang dilakukan harian atau secara insidensial di setiap Fungsi maupun antar
fungsi.
PEDOMAN
REVISI KE :0
b. Komunikasi Eksternal
PT. Nusantara Medika Utama berkomunikasi dengan pihak luar terutama yang terkait
dengan Mutu produk kepada pelanggan, pemasok, badan sertifikasi, kompetitor, dan
media masa melalui Rapat, surat menyurat, telephone, email, lisan/tatap muka dan
talkshow.
6.5 Informasi terdokumentasi
6.5.1 Umum
PT. Nusantara Medika Utama mendokumentasikan informasi yang diperlukan untuk

efektifitas Sistem Manajemen Mutu. Semua kegiatan yang berhubungan dengan sistem
manajemen diatur melalui prosedur dan petunjuk tertulis yang terdokumentasi dan
memenuhi persyaratan MSTK (Manajemen Sistem Tata Kerja ) sebagai berikut:
MANUAL / LEVEL 1
PEDOMAN
TKO/SPO LEVEL 2
TKI, TKPA LEVEL 3
RECORD/FORM LEVEL 4
PEDOMAN
REVISI KE :0
a. Dokumen tingkat 1
Merupakan dokumen berupa Pedoman yaitu salah satu bentuk STK, berisi
kebijakan yang dijadikan acuan dan arah dalam penetapan tujuan, sasaran,
strategi dan rencana serta pelaksanaan kegiatan PT. Nusantara Medika Utama.
b. Dokumen tingkat 2
Merupakan dokumen berupa prosedur formal / Standard Operating Procedure

(SPO) yaitu salah satu bentuk STK yang biasa disebut TKO – Tata Kerja
Organisasi, merupakan penjabaran dari pedoman yang menggambarkan
prosedur dari pelaksanaan proses tertentu yang mengikutsertakan beberapa unit
kerja, satuan kegiatan dan/atau pekerja.
PEDOMAN
REVISI KE :0
c. Dokumen tingkat 3
Merupakan dokumen berupa Instruksi Kerja (IK) yaitu salah satu bentuk STK yang
biasa disebut TKI – Tata Kerja Individu, merupakan penjabaran dari Pedoman
atau SOP/TKO yang menggambarkan Instruksi Kerja mengenai pelaksanaan suatu
aktivitas yang dilakukan oleh satu orang (individu) atau lebih (kelompok kerja).
d. Dokumen tingkat 4
Dokumen pendukung berupa catatan untuk melaporkan hasil kegiatan (form) dan
dokumen eksternal yang digunakan perusahaan, seperti spesifikasi teknik,
persyaratan pelanggan, formula, peraturan pemerintah, dan lain-lain.
6.5.2 Penyusunan, Pembaharuan, dan Pengendalian
PT. Nusantara Medika Utama menetapkan cara penyusunan dan pembaharuan dokumen
sesuai dengan TKO Pengendalian Dokumen. Dokumen yang dibuat harus mempunyai
identifikasi yang jelas, format yang sesuai, dilakukan peninjauan dan disetujui terlebih
dahulu untuk menjamin kelayakannya. Catatan/rekaman dari setiap kegiatan penerapan
SMM di PT. Nusantara Medika Utama dikendalikan cara penyimpanannya, masa simpan
dan pemusnahannya.
PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB VII
OPERASI
7.1 Perencanaan dan pengendalian operasional
7.1.1 Proses Pengadaan Barang Farmasi dan Obat-obatan
Dalam melakukan pengadaan barang farmasi atau obat-obatan, Bagian Pharmacy dan
Medical Equipment Support memastikan spesifikasi permintaan barang farmasi dari user,
sebelum dokumen permintaan (purchasing order) diterbitkan. Bagian Pharmacy dan
Medical Equipment Support menjamin barang yang dibeli sesuai dengan kebutuhan
bagian operasional medis. Dokumen permintaan yang diterbitkan dan telah mendapat
persetujuan direktur diajukan oleh bagian Procurement kepada rekanan/supplier yang
selanjutnya realisasinya disimpan di gudang farmasi dan diteruskan ke gudang unit
farmasi untuk diberikan ke pasien sesuai dengan resep dari tim medis.
Setiap supplier/vendor pengadaan barang berupa bahan obat-obatan memiliki izin edar
dan diberi label dengan lengkap yang sesuai dengan peraturan instansi yang
berkompeten seperti BPOM dan Kementerian Kesehatan.Termasuk dalam kegiatan ini
penanganan barang yang telah diterima di gudang sampai digunakan.
Untuk pekerjaan dengan panjar kerja/Kesepakatan Bersama dilaksanakan pembelian

material secara langsung ke toko atau agen/distributor tanpa melalui proses seleksi.
Bagian Pharmacy dan Medical Equipment Support menyimpan seluruh informasi
pembelian untuk keperluan evaluasi.
Pemeriksaan terhadap barang yang dibeli dilaksanakan pada saat penerimaan oleh
pemakai/end user (farmasi) untuk memastikan bahwa barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan perusahaan.
PEDOMAN
REVISI KE :0
7.1.2 Proses Bisnis Pengelolaan & Manajemen Fasilitas Kesehatan
PT. Nusantara Medika Utama bidang usahanya mengelola fasilitas medis (rumah sakit,
klinik) yang bergerak menyediakan dan melaksanakan layanan kesehatan kepada
seluruh masyarakat. Untuk itu PT. Nusantara Medika Utama selain memfasilitasi
operasional fasilitas medis berupa pengadaan material, administrasi, keuangan,
marketing, aspek legal dll dan secara tidak langsung berhubungan dengan proses bisnis
layanan kesehatan masyarakat berupa rawat jalan, IGD dan rawat inap. Ketiga jenis
layanan kesehatan masyarakat pada prinsipnya hampir sama yakni diawali dengan
pendaftaran pasien, pemeriksaan kesehatan, rujukan penunjang, perawatan pemberian
resep, pembayaran di kasir, pengambilan obat di apotik, rawat inap atau rawat jalan.
7.1.3 Proses Pemeliharaan Peralatan Kesehatan
Bila terjadi kerusakan peralatan pada saat operasi, bagian General Affair bertanggung
jawab untuk melakukan perbaikan.
Untuk memastikan penyaluran/penggunaan gas sesuai dengan spesifikasi, semua
peralatan dan instalasi yang digunakan dalam menyalurkan gas dapat mendukung
kesinambungan operasi transmisi gas yang terpelihara dengan balk, maka Fungsi
Pemeliharaan bertanggung jawab terhadap kegiatan pemeliharaan dengan membuat
Jadwal Pemeliharaan dan pelaksanaan pemeliharaan serta pengendaliannya.
7.1.4 Pengendalian Penyedia Produk dan Jasa Eksternal
PT. Nusantara Medika Utama memberi persyaratan terkait dengan Pemasok sebagai
berikut :
a. Menentukan kriteria untuk evaluasi, pemilihan, pemantauan dan evaluasi ulang
pemasok;
b. Menyimpan dokumen hasil evaluasi, pemilihan, pemantauan dan evaluasi ulang
pemasok, termasuk dokumen tindak lanjutnya;
c. Memasukkan aktifitas pengendalian terhadap pemasok menjadi bagian dalam
Sistem Manajemen Mutu ;
d. Pengendalian yang dimaksud: pengendalian terhadap pemasok dan juga terhadap
PEDOMAN
REVISI KE :0
produknya;
e. Tipe dan tingkat pengendalian tergantung dari pengaruh produk tersebut terhadap
mutu produk akhir dan juga tergantung dari efektifitas pengendalian yang
dilakukan oleh pemasok itu sendiri;
f. Menentukan proses verifikasi yang dibutuhkan;
g. Mengkomunikasikan berbagai persyaratan-persyaratan yang diperlukan bagi
pemasok;
h. Menjamin kelayakan persyaratan-persyaratan tersebut.
7.1.5 Pelaksanaan Layanan
Pelaksanaan layanan harus berada pada kondisi yang terkendali :

a. Dokumen tentang karakteristik produk dan layanan harus tersedia bagi pihak lain
yang terlibat;
b. Sumber daya pemantauan dan pengukuran yang diperlukan tersedia;
c. Aktifitas pemantauan dan pengukuran dilakukan;
d. Infrastruktur dan lingkungan kerja sesuai;
e. Personil yang bekerja berkompeten;
f. Validasi proses dilakukan bila produk hasilnya tidak dapat diverifikasi;
g. Tindakan untuk mencegah kesalahan pelayanan diterapkan.
7.1.6 Identifikasi dan Mampu Telusur
PT. Nusantara Medika Utama melakukan proses identifikasi layanan pada tiap-tiap
tahapan dari proses, mulai dari tahap input proses sampai pada tahap output. Status
layanan teridentifikasi dengan jelas pada tiap tahapan proses.
Untuk proses medis PT. Nusantara Medika Utama melakukan proses identifikasi pasien
pada tiap-tiap tahapan dari proses, mulai dari tahap pendaftaran pasien,
diagnosa/pemeriksaan, sampai tahap perawatan dan pengobatan pasien hingga sembuh.
Status layanan teridentifikasi dengan jelas pada tiap tahapan proses dalam catatan rekap
medis.
PEDOMAN
REVISI KE :0
7.2 Properti Milik Pelanggan atau Penyedia Eksternal
PT. Nusantara Medika Utama memperhatikan dan merawat kepemilikan pelanggan

dengan hati-hati ketika berada dibawah pengawasan organisasi atau sedang digunakan
oleh organisasi. PT. Nusantara Medika Utama mengidentifikasikan, memverifikasi,
melindungi dan menjaga kepemilikan pelanggan yang disediakan untuk digunakan
bersama ke dalam layanan. Jika ada kepemilikan pelanggan yang hilang, rusak atau
ditemukan tidak dapat dipergunakan, maka PT. Nusantara Medika Utama melaporkannya
ke pelanggan.
Pengendalian Output Proses atau Layanan Yang Tidak Sesuai PT. Nusantara Medika
Utama:
a. Mengidentifikasi produk atau layanan tidak sesuai untuk mencegah pemrosesan

lebih lanjut;
b. Menangani layanan tidak sesuai dengan satu atau beberapa cara: memperbaiki
layanan, memisahkan layanan , menghentikan layanan, menginformasikan
pelanggan (terutama bila layanan tidak sesuai), mengupayakan konsesi;
c. Memeriksa ulang hasil perbaikan layanan atau pelayanan tidak sesuai;
d. Mendokumentasikan ketidaksesuaian layanan termasuk perbaikan yang
dilakukan, konsesi dan siapa yang berwenang memutuskan tindakan apa yang
diambil.
PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB VIII
EVALUASI KINERJA
8.1 Pemantauan, Pengukuran, Analisa dan Evaluasi
8.1.1 Umum
PT. Nusantara Medika Utama telah menetapkan segala aktivitas yang mempengaruhi
sistem senantiasa dipantau untuk memastikan kesesuaian dan kinerja organisasi secara
keseluruhan.
8.1.2 Pengukuran Kepuasan Pelanggan
Management menunjuk satu atau beberapa personil untuk melakukan survey kepuasan
pelanggan. Personil yang ditunjuk membuat kuesioner kepuasan pelayanan mengenai
tingkat kepuasan jasa layanan pasien mulai dari tahap pendaftaran,
pemeriksaan/diagnose, operasional penanganan (perawatan dan pengobatan) hingga
pasien sembuh. Hasil kuesioner ini untuk mengukur tingkat pelayanan, memperhitungkan
kebutuhan pelanggan sehingga PT. Nusantara Medika Utama dapat memberikan
pelayanan lebih baik.
8.1.3 Pemantauan Proses
Untuk menjaga proses operasional berjalan sesuai dengan perencanaan maka dilakukan
pemantauan proses operasi yang dilakukan oleh team pengawasan internal, pemantauan
dilakukan dalam waktu yang terencana. Kriteria pemantauan dan pengukuran layanan
dan proses tertuang dalam lembaran logsheet.
8.2 Evaluasi Kepatuhan
PT. Nusantara Medika Utama melakukan evaluasi kepatuhan terhadap peraturan

perundangan dan persyaratan lainnya yang diacu minimal sekali dalam setahun atau bila
ada peraturan atau persyaratan baru.
PEDOMAN
REVISI KE :0
Bila diidentifikasi adanya bagian-bagian dari peraturan perundangan dan persyaratan

lainnya yang belum dipenuhi, maka perusahaan akan melakukan upaya perbaikan.
8.3 Audit internal
PT. Nusantara Medika Utama menetapkan dan memelihara program dan prosedur audit
sistem secara berkala minimum satu kali dalam setahun, dalam rangka:
a. Menentukan SMM :
- sesuai dengan pengaturan yang direncanakan untuk sistem dan persyaratan.
- telah ditetapkan dan dipelihara dengan benar, dan
- adanya peluang untuk peningkatan berkelanjutan.
b. Memberikan informasi hasil-hasil audit kepada manajemen

Program audit sistem manajemen mencakup jadwal audit yang ditetapkan
berdasarkan pada pengaruh kesesuaian terhadap sistem dan mempertimbangkan
hasil audit sebelumnya.
8.4 Penanganan ketidaksesuaian
Hal-hal yang mencakup ketidaksesuaian antara lain:

a. Ketidaksesuaian Mutu Material (Peralatan Medis & Obat)
b. Ketidaksesuaian prosedur pelayanan pelanggan/pasien
c. Ketidaksesuaian prosedur pengadaan material dan jasa dari eksternal
d. Kelainan unit atau kerusakan unit
e. Temuan audit
f. Komplain dari pelanggan, masyarakat sekitar dan stakeholder
Apabila terjadi ketidaksesuaian harus segera dilakukan penanganan yang sesuai untuk
mengurangi dampak kerugian yang ditimbulkan di mana ketidaksesuaian diidentifikasi
agar diperbaiki dan diambil tindakan untuk mengurangi dampaknya.
PEDOMAN
REVISI KE :0
8.5 Tinjauan manajemen
8.5.1 Umum
PT. Nusantara Medika Utama melaksanakan tinjauan manajemen minimal 1 kali setiap
tahun setelah dilaksanakannya audit internal, Manajer Unit melakukan evaluasi secara
keseluruhan mengenai kinerja sistem. Evaluasi ini dihadiri oleh wakil manajemen, seluruh
manager dan auditor internal serta perwakilan dari pekerja.
8.5.2 Masukan
Adapun agenda yang dibahas adalah:

a. Hasil audit internal maupun eksternal
b. Umpan balik pihak internal maupun eksternal;
c. Hasil pencapaian sasaran/kinerja (KPI) yang mencakup kinerja proses,
kesesuaian mutu produk dan pelayanan
d. Status tindakan perbaikan dan pencegahan yang terakhir
e. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
f. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu dan/atau
Kebijakan Perusahaan.
g. Hasil evaluasi penaatan terhadap peraturan perundangan dan persyaratan
lainnya.
h. Laporan pencapaian program manajemen Mutu
i. Rekomendasi untuk perbaikan;
8.5.3 Keluaran
Hasil Tinjauan Manajemen harus mencakup keputusan dan tindakan yang berkaitan
dengan:
PEDOMAN
REVISI KE :0
a. Perbaikan pada efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan proses-prosesnya.

b. Perbaikan pada produk, prasarana dan proses yang berkaitan dengan persyaratan
pelanggan dan pihak terkait.
c. Sumberdaya yang diperlukan.
Tinjauan Manajemen ini harus dicatat dan disosialisasikan pada seluruh Personil melalui
email, atau papan pengumuman.
PEDOMAN
REVISI KE :0
BAB IX
PENINGKATAN
9.1 Umum
PT. Nusantara Medika Utama senantiasa berusaha melakukan peningkatan sebagai

berikut:
a. Peningkatan produk dan layanan dengan mempertimbangkan apa yang diinginkan
dan diharapkan pelanggan;
b. Melakukan koreksi, pencegahan atau penurunan dampak yang tidak diinginkan dari
risiko;
c. Peningkatan kinerja dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
9.2 Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi

Apabila terjadi ketidaksesuaian dari layanan, proses maupun proses manajemen, PT.
Nusantara Medika Utama melakukan identifikasi dan menganalisa masalah serta
melakukan tindakan perbaikan agar ketidaksesuaian tidak berulang terjadi.
Segala proses atau kegiatan yang berpotensi dapat menimbulkan ketidaksesuaian,

PT. Nusantara Medika Utama melakukan investigasi terhadap akar masalah dan
melakukan upaya tindakan pencegahan untuk mencegah ketidaksesuaian jangan sampai
terjadi.
Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :
VP Strategic Operational SEVP Operational Direktur
Anggraina Puspitasari,dr.,M.Kes Anna Rahmawati, dr., M.Kes Henny Veirawati, dr
Tgl : 20 September 2023 Tgl : 20 September 2023 Tgl : 20 September 2023

Pedoman Sistem Manajemen Mutu-NMU - FIX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Sistem Manajemen Mutu-NMU - FIX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

SISTEM MANAJEMEN MUTU

PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN .................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii

VISI, MISI DAN TATA NILAI PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA.................................... iv

BAB I UMUM ..................................................................................................................... 1

BAB II KEBIJAKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU .......................................................... 8

BAB III KONTEKS ORGANISASI .................................................................................... 13

BAB IV KEPEMIMPINAN ................................................................................................ 18

BAB V PERENCANAAN .................................................................................................. 21

BAB VI PENDUKUNG ...................................................................................................... 23

6.1 Sumber Daya......................................................................................................... 23

BAB VII OPERASI ............................................................................................................ 29

BAB VIII EVALUASI KINERJA......................................................................................... 33

BAB IX PENINGKATAN .................................................................................................. 37

VISI, MISI DAN TATA NILAI

Menjadi Korporasi Kesehatan yang Profesional dan Unggul,untuk mewujudkan

1. Meningkatkan performa kinerja sesuai dengan harapan stakeholder

Tata Nilai & Budaya :

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif (AKHLAK)

 Amanah: Memegang teguh kepercayaan yang diberikan

1.1 Latar Belakang

Perkembangan dunia yang berubah dengan cepat, penuh dengan

1.3 Ruang Lingkup

1. Penyediaan layanan kesehatan berkualitas

2. Peningkatan jaringan dan skala

3. Pengembangan kapabilitas dan inovasi

4. Integrasi dan sinergi Ekosistem Sektor Kesehatan Nasional

Alamat Kantor Pusat PT. Nusantara Medika Utama

finansial yang digunakan untuk membantu sebuah organisasi menentukan dan

2.1 Kebijakan Umum

1. Risk Based Thinking

Gambar - 1: Business Process ISO

Gambar – 2 PDCA Model/Proses Bisnis ISO 9001:2015

Siklus PDCA dapat diuraikan sebagai berikut:

Siklus PDCA memungkinkan PT. Nusantara Medika Utama untuk memastikan

3. Quality Management Principles

Memenuhi persyaratan secara konsisten dan menangani kebutuhan dan harapan di

2.2 Kebijakan Khusus

Kebijakan Sistem Manajemen Mutu

2. Meningkatkan efektifitas sistem dan proses kerja melalui kegiatan continuous

Mojokerto, 20 September 2023

Henny Veirawati, dr.

3.1 Profil PT. Nusantara Medika Utama

Sejak tanggal pendirian, Anggaran Dasar Perusahaan telah mengalami perubahan

Sejak berdirinya perusahaan, nama Perusahaan adalah PT Nusantara Medika Utama

STRUKTUR ORGANISASI PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

3.2 Kegiatan Usaha

3.3 Diagram Proses Bisnis PT. Nusantara Medika Utama

3.4 Memahami organisasi dan konteksnya

3.5 Memahami kebutuhan dan harapan para pihak yang berkepentingan

3.6 Menetapkan lingkup dari sistem manajemen mutu

PT. Nusantara Medika Utama menetapkan ruang lingkup dengan mempertimbangkan:

3.7 Sistem Manajemen Mutu

1. PT. Nusantara Medika Utama menetapkan proses yang diperlukan sbb :

f. Risiko dan peluang sesuai dengan persyaratan, merencanakan dan

2. PT. Nusantara Medika Utama menetapkan dan memelihara informasi terdokumentasi

4.1 Kepemimpinan dan komitmen

4.1.1 Kepemimpinan dan Komitmen terhadap Sistem manajemen

Manajemen puncak PT. Nusantara Medika Utama menunjukkan kepemimpinan dan

4.1.2 Fokus Pelanggan