FORMULIR KREDENSIAL KEPERAWATAN

KLINIK PT MC. DERMOTT INDONESIA

A.IDENTITAS

Nama Pemohon: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

NIP/NIK
Tanggal Lahir
Mulai kerja di Klinik PTMI .........../........../............(tanggal/bulan/tahun)
Alamat domisili
Telepon HP :
No hp keluarga :
Status pernikahan
Email

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

Nomor STR
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan Diploma/Ners/ Spesialis...........................................
Penjenjangan Karir PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor Izin Praktek
Masa berlaku sampai ........./........../ (tanggal/bulan/tahun)
Nomor Sertifikat kompetensi
Masa berlaku sampai ........./........../............(tanggal/bulan/tahun)
Status kepegawaian Kontrak/permanen Non staff/Permanen staff *coret yang tidak perlu

1
 C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

□ Awal □ Leveling □ Pemulihan Kewenangan

□ Evaluasi kontrak kerja

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

□Ya □Tidak
..................................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
□Ya □Tidak
..................................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
1. Dikurangi □Ya □Tidak
2. Dibekukan □Ya □Tidak
3. Dicabut □Ya□Tidak
4. JikaYa, tuliskan kapan
hal tersebut terjadi.
..................................................................................................................................................

d. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

□Ya □Tidak

E.PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN

2
 F. Daftar dan Rincian Kewenangan Klinis Yang Diusulkan
Kewenangan klinis diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial
terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinis. Penugasan klinis yang diberikan
dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Klinik Pt.Mc dermott Indonesia untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga
PETUNJUK
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:

Tuliskan Nomor sesuai

Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta (di
kreteria di daftar kewenanan kolom Rekomendasi). Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang
klinis tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
(dikolom diminta) yang
tersedia. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus
mengisi Kembali formulir
yang baru.
Proses kredensial dimulai dengan Kode untuk Tim Kredensial
1. Disetujui berwenang penuh
perawat secara jujur
2. Disetujui dibawah supervisi
menggambarkan kemampuan saat
ini dengan kriteria : 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Belum Kompeten
Kreteria diatas menjadi Kode
keterangan kewenangan yang
diminta di daftar rincian
kewenangan klinis.

Note : Verifikasi dan Validasi akan dilakukan saat wawancara diharapkan Nakes bersangkutan membawa
Dokumen dan bukti Pendukung seperti:

1. Scan ijazah
2. Scan STR
3. Scan SIP
4. Scan sertifikat pelatihan

3
Dasar Kebijakan:
Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis

Subkategori Respirasi

2 Edukasi latihan napas

3 Edukasi pengaturan posisi
5 Edukasi teknik batuk efektif
8 Latihan batuk efektif
9 Latihan pernapasan
14 Pemantauan saturasi oksigen
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler
32 Pengambilan sampel darah vena
33 Pengaturan posisi Fowler
34 Pengaturan posisi semi Fowler
38 Penggunaan alat pelindung diri
45 Teknik relaksasi napas dalam
Sub Kategori: Sirkulasi
56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena
60 Pemasangan kateter urine
62 Pemasangan stoking elastis
64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
67 Pemberian (Administering) Obat intravena
68 Pemberian balut tekan
72 Pengambilan spesimen
73 Pengaturan posisi supine

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

74 Pengaturan posisi trendelenburg
80 Resusitasi jantung paru
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
97 Pemantauan residu gaster
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik
(NGT)
105 Pemberian cairan intravena
110 Pemberian makanan
111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
113 Pemberian minuman
117 Pengukuran berat badan
122 Restriksi cairan
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih

4
 133 Edukasi perawatan kateter urine
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih

140 Fasilitasi makanan tinggi serat

143 Irigasi kolostomi
146 Pemantauan bising usus
147 Pemantauan pola eliminasi fekal
148 Pemantauan pola eliminasi urine
151 Pemasangan kateter urine
152 Pemberian latihan berkemih
153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

163 Perawatan urostomi
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi
167 Dukungan mobilitas fisik
168 Edukasi ambulasi
169 Edukasi aktivitas fisik
170 Edukasi latihan fisik (olah raga)
173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif
183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif
185 Perawatan gips
188 Promosi latihan/aktivitas fisik
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga
192 Elevasi ekstremitas
197 Latihan orientasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata
216 Pembersihan telinga luar
220 Pendampingan selama periode kejang
221 Pemantauan status mental
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
240 Edukasi perawatan kehamilan
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
282 Pemeriksaan payudara

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

296 Perawatan vulva hygiene

5
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin
315 Pemberian kompres hangat
318 Pemberian teknik relaksasi
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan bantal,
jaga sendi selama pergerakan)
Subkategori: Integritas ego
341 Edukasi penanganan marah
343 Edukasi perawatan demensia
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck depression
inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau
membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi
368 Pemberian teknik distraksi
370 Pemberian terapi kelompok
371 Pemberian terapi keluarga
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif
391 Perawatan Klien terminal
397 Promosi harga diri
398 Promosi hubungan positif
399 Promosi kepercayaan diri
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
414 Edukasi pijat bayi
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri
441 Edukasi perawatan gigi palsu
442 Edukasi perawatan kaki
443 Edukasi perawatan mulut
444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki
446 Perawatan kuku
447 Perawatan mulut
448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan
Subkat Penyuluhan dan pembelajaran
egori
450 Identifikasi tingkat pengetahuan
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
483 Edukasi penggunaan obat topikal
485 Edukasi perawatan kulit
487 Edukasi therapy skin to skin
498 Pemantauan risiko cedera
499 Pemantauan risiko infeksi
500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan

6
 502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar
506 Pemberian tepid sponge
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
518 Perawatan amputasi
529 Transfer Klien

2.Perawat/Ners (S1)

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi

2 Edukasi latihan napas

3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa
5 Edukasi teknik batuk efektif
7 Fisioterapi dada
8 Latihan batuk efektif
9 Latihan pernapasan
10 Latihan pursed-lip breathing
13 Pemantauan respirasi
14 Pemantauan saturasi oksigen
15 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
16 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi,
penurunan kesadaran)
18 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
21 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA)
22 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in
line)
23 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
25 Pemberian (Administering) Obat nasal
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler
32 Pengambilan sampel darah vena
33 Pengaturan posisi Fowler
34 Pengaturan posisi semi Fowler
38 Penggunaan alat pelindung diri
39 Penghisapan jalan napas
41 Perawatan hidung
44 Skrining tuberkulosis
45 Teknik relaksasi napas dalam
Sub Kategori: Sirkulasi
46 Interpretasi EKG

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

47 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time)
49 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
54 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
55 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena
59 Pemasangan EKG
60 Pemasangan kateter urine
62 Pemasangan stoking elastis

7
 64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
67 Pemberian (Administering) Obat intravena
68 Pemberian balut tekan
70 Pemberian produk darah
72 Pengambilan spesimen
73 Pengaturan posisi supine
74 Pengaturan posisi trendelenburg
75 Penggunaan syringe pump
80 Resusitasi jantung paru
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
82 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah tinggi
83 Edukasi diet
84 Edukasi pencegahan hiperglikemia
85 Edukasi pencegahan hipoglikemia
86 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
88 Edukasi nutrisi parenteral
89 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan
95 Pemantauan kadar elektrolit
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
97 Pemantauan residu gaster
98 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
99 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

100 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
101 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi)
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik
(NGT)
105 Pemberian cairan intravena
110 Pemberian makanan
111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
113 Pemberian minuman
114 Pemberian nutrisi parenteral
117 Pengukuran berat badan
120 Promosi berat badan
122 Restriksi cairan
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
130 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
131 Edukasi toilet training
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih
133 Edukasi perawatan kateter urine
135 Edukasi rangsangan berkemih
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih

139 Fasilitasi berkemih yang teratur

140 Fasilitasi makanan tinggi serat
142 Irigasi kandung kemih
143 Irigasi kolostomi
146 Pemantauan bising usus
147 Pemantauan pola eliminasi fekal

8
 148 Pemantauan pola eliminasi urine
151 Pemasangan kateter urine
152 Pemberian latihan berkemih
153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

157 Pengambilan sampel urine tengah (midstream) atau kultur

158 Pengosongan kandung kemih

161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma
163 Perawatan urostomi
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi
167 Dukungan mobilitas fisik
168 Edukasi ambulasi
169 Edukasi aktivitas fisik
170 Edukasi latihan fisik (olah raga)
171 Edukasi pencegahan osteoporosis
172 Edukasi penggunaan alat bantu
173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
176 Kolaborasi dengan fisioterapis
177 Kolaborasi dengan terapis okupasi
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif
183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif
185 Perawatan gips
187 Promosi kepatuhan program latihan
188 Promosi latihan/aktivitas fisik
189 Rujukan ke unit rehabilitasi
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga
192 Elevasi ekstremitas
193 Irigasi telinga
194 Kolaborasi dengan terapis okupasi

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

195 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
197 Latihan orientasi
200 Pemantauan hiperrefleksia
201 Pemantauan kejang berulang
202 Pemantauan parastesia
207 Pemantauan tingkat delirium
208 Pemantauan tingkat kesadaran
209 Pemantauan tingkat orientasi
210 Pemantaun perubahan sensasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata

9
 214 Pemberian (Administering) Obat salep mata
215 Pembersihan serumen
216 Pembersihan telinga luar
217 Pencegahan kejang
218 Pencegahan manuver valsava
219 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial
220 Pendampingan selama periode kejang
221 Pemantauan status mental
223 Penurunan pemicu disrefleksia
225 Reorientasi pasca kejang
227 Stimulasi taktil
228 Stimulasi verbal
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
234 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin
235 Edukasi keluarga
237 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko
239 Edukasi perawatan bayi baru lahir
240 Edukasi perawatan kehamilan
241 Edukasi perawatan perineum pascasalin
242 Edukasi persalinan
245 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

248 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
249 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
254 Identifikasi sindroma premenstruasi
272 Pemantauan tanda Homan
275 Pemberian (administering) magnesium sulfat
280 Pemeriksaan lokhea
281 Pemeriksaan perineum
282 Pemeriksaan payudara
296 Perawatan vulva hygiene
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
309 Edukasi manajemen nyeri
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin
315 Pemberian kompres hangat
316 Pemberian latihan otogenik
317 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
318 Pemberian teknik relaksasi
319 Pemberian terapi musik
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan bantal,
jaga sendi selama pergerakan)
321 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian
Subkategori: Integritas ego
326 Dukungan koping keluarga
335 Dukungan proses berduka
336 Edukasi keterampilan koping
338 Edukasi metode modulasi pengalaman emosi (misal.
latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, aktivitas penyaluran
energi)
339 Edukasi pemantauan mood secara mandiri
340 Edukasi penanganan gangguan mood

10
 341 Edukasi penanganan marah
343 Edukasi perawatan demensia
344 Edukasi seklusi
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck depression
inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
351 Orientasi realita
352 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau
membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi
356 Pemantauan potensi perilaku agresif
359 Pemantauan tingkat stres
362 Pemberian dukungan interaksi sosial
363 Pemberian kesempatan mengekspresikan marah secara adaptif

364 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman

365 Pemberian reduksi ansietas
366 Pemberian rekomendasi terlibat dalam kelompok pendukung

368 Pemberian teknik distraksi

370 Pemberian terapi kelompok
371 Pemberian terapi keluarga
378 Pencegahan aktivitas pemicu agresi
379 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi marah
382 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor
384 Pengendalian marah
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif
391 Perawatan Klien terminal
394 Promosi citra tubuh
395 Promosi dukungan spiritual
396 Promosi harapan
397 Promosi harga diri
398 Promosi hubungan positif
399 Promosi kepercayaan diri
404 Rujuk untuk psikoterapi
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
406 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
407 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

408 Deteksi dini stunting
409 Edukasi resistensi antimikroba pada anak
410 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah
411 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak
412 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui
413 Edukasi menyusui
414 Edukasi pijat bayi
417 Edukasi pemberian MP-ASI
418 Edukasi pencegahan infeksi pada anak (pemberian imunisasi,
cuci tangan, dan pemberian obat cacing)
419 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada anak
420 Edukasi perawatan bayi
421 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak

11
 422 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak
423 Memandikan bayi
425 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi,
pernapasan)
426 Pembentukan kelompok swabantu ASI
427 Pemberian MP-ASI
428 Pemberian terapi bercerita
429 Pemberian terapi bermain
430 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
432 Perawatan paliatif pada anak
433 Perawatan tali pusat
434 Pijat bayi
435 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum
439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri
441 Edukasi perawatan gigi palsu
442 Edukasi perawatan kaki
443 Edukasi perawatan mulut

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki
446 Perawatan kuku
447 Perawatan mulut
448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan
Subkat Penyuluhan dan pembelajaran
egori
450 Identifikasi tingkat pengetahuan
451 Bimbingan antisipatif
452 Edukasi program pengobatan
453 Edukasi program perawatan
454 Edukasi prosedur/tindakan
455 Perencanaan pulang
456 Promosi kepatuhan program pengobatan
457 Promosi kepatuhan program perawatan
458 Promosi literasi kesehatan
Kategori: Relasional
Subkategori : Interaksi sosial
459 Delegasi tindakan Keperawatan
460 Dukungan keluarga merencanakan perawatan
461 Edukasi komunikasi efektif
462 Edukasi parenting
463 Dukungan penampilan peran
465 Koordinasi diskusi keluarga
466 Mobilisasi keluarga
467 Modifikasi perilaku keterampilan sosial
468 Pendampingan keluarga
469 Promosi dukungan keluarga
470 Promosi dukungan sosial
471 Promosi keutuhan keluarga
472 Promosi komunikasi efektif
473 Promosi pengasuhan

12
 475 Promosi sosialisasi
476 Rujukan ke terapi keluarga

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
479 Edukasi pencegahan infeksi
480 Edukasi imunisasi/vaksin
481 Edukasi pencegahan jatuh
482 Edukasi pencegahan luka tekan
483 Edukasi penggunaan obat topikal
484 Edukasi perawatan kemoterapi
485 Edukasi perawatan kulit
486 Edukasi preoperatif
487 Edukasi therapy skin to skin
488 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
489 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
490 Identifikasi penggunaan obat
491 Identifikasi reaksi alergi
493 Identifikasi tanda dan gejala overdosis
494 Pemantauan efek samping obat
495 Pemantauan integritas kulit
496 Pemantauan kepatuhan minum obat
497 Pemantauan risiko bunuh diri
498 Pemantauan risiko cedera
499 Pemantauan risiko infeksi
500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar
504 Pemberian imunisasi/vaksin
505 Pemberian informed consent tindakan
506 Pemberian tepid sponge
507 Penerimaan rujukan balik
509 Pencegahan cedera
510 Pencegahan infeksi
511 Pencegahan jatuh
512 Pencegahan perilaku kekerasan

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

513 Pengekangan fisik
515 Pengendalian infeksi
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
518 Perawatan amputasi
521 Perawatan luka
522 Perawatan luka bakar
523 Perawatan model kangguru
526 Perawatan sirkumsisi
527 Rujukan Klien
528 Surveilens masalah kesehatan
529 Transfer Klien

13
 530 Triase

Pemohon Mengetahui,
Tanggal Diterima oleh Tim
SUPERVISOR
pembuatan kredensial Tanggal

(……......………………………) (……………………………………)
...................... ..............................
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:

Daftar Tim Kredensial

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN KLINIK PT. MC DERMOTT

INDONESIA
Diisi oleh Tim
A. Identitas

Nama Perawat

Kualifikasi PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

14
B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

Rekomendasi dibuat terhadap setiap

kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :

S = Setuju
TS =Tidak Setuju

Kewenangan klinis
PK :0 / I / II / III / IV / V

15
C. WAWANCARA
Proses Kredensialing
No
No Code
Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi
Saat ini Validasi
S TS
1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak mencukupi

16
2 MelakukanTindakanKolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak mencukupi

17
3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak mencukupi
Catatan oleh Tim Kredensial :

18
D. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan □ Direkomendasikan Tidak direkomendasikan □

dengan Catatan
□
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya kewenangan yang ditetapkan berupa nomor baik tatalaksana kasus dan ketrampilan klinis)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ...
(kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

TIM KREDENSIAL TIM MUTU

( ) ( )

19
E. Penetapan Kewenangan Klinis

20
Rekomendasi : PK I/II/III/IV/V Mengetahui
SUPERVISOR :

( Ns. Erlin Novia Putrawan, S.kep )

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................………………………..

TandaTangan: ………………....................
Tanggal :.............................................

Disetujui dan Ditetapkan oleh:

Berlaku sampai dengan:
MANAGER KLINIK

(dr. Opsi Yandra Putra)

21