Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100707021223P001257

*100707021223P001257*
FKTP : PICUNG(10070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSU PANDEGLANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RUNI Umur : 41 Tahun : 01-Sep-1982

No. Kartu BPJS : 0000793609492 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Cataract, unspecified (H26.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Dec-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 11:57

dr. Anik Sutari, M. KM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RUNI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)