PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BENGKAYANG
Jl. Basuki Rachmat No. 44 Kel. Bumi Emas Kec . Bengkayang 79211
E-mail:puskesmas.bky@gmail.com

KERANGKA ACUAN TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS BENGKAYANG

A. PENDAHULUAN
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan – permasalahan yang terkait
dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu dan
kinerja.Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit
kerja, untuk masalah - masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik
terjadwal maupun incidental sesuai dengan kebutuhan.Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik,
juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam
organisasi.Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau
pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan.

B. LATAR BELAKANG
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam penerapan
sistem manajemen mutu.Tinjauan manajemen biasanya dilakukan secara rutin tahunan
yang pelaksanaannya tergantung penetapan dari puskesmas tetapi umumnya dilakukan
satu tahun dua atau tiga kali sesuai kebutuhan.Tinjauan manajemen umumnya dilakukan
dengan cara rapat bersama dengan Kepala Puskesmas, Wakil Tim Mutu, Tim Audit, Pokja
Admin, Pokja UKP dan Pokja UKM untuk memaparkan pencapaian dan kendala yang
dihadapi. Oleh karena itu sering kali disebut Rapat Tinjauan Manajemen. Pelaksanaan
dari tinjauan manajemen harus di pelihara catatannya, namun disini juga terkadang
menjadi kendala bagi puskesmas untuk membuat laporan hasil Tinjauan Manajemen yang
baik. Sehingga seringkali dijumpai temuan - temuan, meskipun sudah dilaksanakan audit
internal.Hal ini
dikarenakan masih adanya kekurangan dalam penyampaian dan laporan tinjauan
manajemen.
Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen mutu organisasinya, dalam
kurun waktu yang direncanakan, untuk memastikan kelanjutan kesesuaian, kecukupan
dan efektifitasnya.Tujuan ini harus mencakup penilaian peluang untuk peningkatan dan
kebutuhan untuk perubahan sistem manajemen mutu, termasuk kebijakan mutu dan
sasaran mutu dan catatan dari tinjauan manajemen harus dipelihara.
C. TUJUAN
1. Umum
Agar penyelenggaraan pelayanan secara keseluruhan di Puskesmas Bengkayang
dapat berjalan dengan baik serta mampu meningkatkan pelayanan yang berkelanjutan
untuk seluruh masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Bengkayang.
2. Khusus
1) Untuk meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan di
Puskesmas Bengkayang.
2) Agar manajemen dapat segera mengidentifikasi perubahan – perubahan yang
diperlukan baik pada sistem manajemen maupun sistem pelayanan
3) Agar sistem manajemen dan sistem pelayanan selalu bersinergi dengan baik
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Bengkayang.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Hasil rapat tinjauan yang lalu
2. Hasil pencapaian kinerja dan sasaran mutu
3. Pembahasan hasil audit internal
4. Pembahasan Umpan balik pelanggan
5. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
6. Masalah- masalah operasional yang terkait dengan
penerapan sistem manejemen mutu dan penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan ukm)
7. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan (klinis/ ukm)
8. Rekomendasi untuk perbaikan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Dilaksanakan dengan agenda yang jelas
2. Metode pemaparan hasil / laporan dari masing-masing unit atau
bagian yang mengikuti rapat
3. Diskusi

F. SASARAN
Seluruh bagian yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam
pelayanan.
G. JADWAL PELAKSANAAN
Dilakukan secara berkala yaitu 2 kali dalam setahun pada bulan Juni dan Desember

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Proses Evaluasi dilaksanakan setiap bulan dengan memonitor perkembangan hasil –
hasil yang telah disepakati pada saat rapat tinjauan manajemen.
I. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Dilakukan pencatatan dan pelaporan setelah kegiatan selesai dilaksanakan untuk
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Capkala. Pencatatan dan
pelaporan harus terdokumentasi dengan baik untuk dapat menjadi bahan evaluasi dan
perbandingan pada rapat tinjauan manajemen berikutnya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bengkayang

dr.DIANTUS
NIP.19780221 201101 1 001
 KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BENGKAYANG
Jl. Basuki Rachmat No. 44 Kel. Bumi Emas Kec . Bengkayang 79211
E-mail:puskesmas.bky@gmail.com

Nomor : 000.9.10/ /PKM-BKY/2023 Bengkayang , 11 Juni 2023.

Lamp. : 1 Lembar
Hal : Undangan Pertemuan Tinjauan
Manajemen

Yth.

Seluruh Staff Puskesmas Bengkayang

Di :
Tempat

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di wilayah kerja puskesmas Bengkayang,
maka kami bermaksud untuk mengadakan Rapat Tinjauan Manajemen yang akan diselenggarakan
pada:

Hari/Tanggal : Kamis, 11 Juni 2023

Jam : 13.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Bengkayang
Acara : Rapat Tinjauan Manajemen

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Bengkayang

dr.DIANTUS
NIP.19780221 201101 1 001
 KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BENGKAYANG
Jl. Basuki Rachmat No. 44 Kel. Bumi Emas Kec . Bengkayang 79211
E-mail:puskesmas.bky@gmail.com

NOTULEN

Nama Pertemuan : Rapat Tinjauan Manajemen

Tanggal : 11 Juni 2023
Waktu : 13.00 WIB s/d selesai

Agenda 1. Pembukaan oleh Ketua Mutu (dr.Wenifrida Saidjao)

2. Arahan Kepala Puskesmas
(dr.Diantus)
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
I.
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan
Pemb
penerapan sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
pelayanan UKP dan UKM
9. Rencana Perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan baik
pada manajemen mutu maupun sistem pelayanan UKP dan
UKM
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup
ukaan
Acara rapat tinjauan manajemen tanggal 11 juni 2023 di buka oleh ketua mutu
dr.Wenifrida Saidjao pada pukul 13.00 WIB dengan ucapan Syukur kepada Tuhan yang maha esa.
Selanjutnya dibacakan jadwal acara oleh ketua mutu. Kemudian dilanjutkan dengan arahan Kepala
Puskesmas Bengkayang. Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa RTM ini dapat
berjalan pad awaktu yang telah ditentukan. Mohon seluruh Pegawai puskesmas baik admen, UKM,
UKP dapat mengikuti RTM ini sampai dengan selesai serta menjadi peserta aktif.
II. Materi
1. Tinjau RTM Juni 2023
Temuan audit internal Juni 2023 Admen:
a. Kepegawaian : masih ada pegawai yang terlambat saat apel dan ada pegawai yang
tidak tepat waktu masuk kerja, masih ada pegawai yang belum memakai atribut
lengkap. TL : Sudah dilakukan orientasi dan monitoring terhadap pegawai tetapi
target masih belum tercapai.
2. Audit Internal Juli 2023
a. Temuan RPU
1) Belum ada SOP tentang kajian awal klinis dan belum semua
pasien baru di Lakukan kajian awal klinis. RTL: Petugas membuat
SOP tentang kajian awal klinis dan membuat kajian awal klinis
sesuai dengan SOP yang dibuat.
b. Temuan Gizi
1) Jumlah KEK di wilayah kerja puskesmas Capkala terlalu tinggi
dari bulan januari sampai dengan juni 2023 yaitu 23 orang. RTL:
Memberikan PMT (Biskuit) kepada ibu hamil KEK dan
Melakukan edukasi tentang makanan bergizi bagi ibu hamil dan
calon pengantin.
c. Temuan Admen Sarpras
1) belum ada SOP pemeliharaan genset. RTL: Membuat SOP
pemeliharaan genset
2) Belum ada SOP Penggunaan genset. RTL: Membuat SOP
penggunaan genset
3) Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan genset. RTL:
Membuat bukti monitoring pemeliharaan genset
4) Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan dilaporkan
kepada PJ Sarpras dengan tembusan kepada PJ Admen. RTL:
Membuat laporan pemeliharaan genset setiap bulan dan dilaporkan
kepada PJ Sarpras dan PJ Admen
d. Temuan Ruang Laboratorium
SK Pelayanan laboratorium tentang pengendalian mutu laboratorium
masih bentuk soft file dan belum ada nomor SK, SOP PMI, PME,
PDCA belum di print. RTL : Meminta nomor untuk SK pengendalian
mutu laboratorium, menyesuaikan dengan tata naskah yang baru dan
mengeprint SK dan SOP
e. Temuan P2P
Masih Kurangnya Kerangka Acuan Program UKM P2P tahun 2023 dan
setiap bulannya. RTL : Membuat Kerangka Acuan Program UKM-P2P
tahun 2023, Membuat Kerangka Acuan Kegiatan setiap akan
melaksanakan kegiatan UKM-P2.

f. Temuan Admen Kepegawaian

1) SK tentang kewajiban menjalankan tata tertib administrasi surat
menyurat belum di print. RTL : Menyesuaikan SK tata tertib
administrasi surat menyurat dengan tata naskah yang baru dan di
print.
2) SOP tentang kewajiban menjalankan tata tertib administrasi surat
menyurat belum di print. RTL : Menyesuaikan SOP tata tertib
 administrasi surat menyurat dengan tata naskah yang baru dan di
print
3) Dokumen profil kepegawaian atau kelengkapan data profil pegawai
belum lengkap. RTL : Melengkapi Dokumen profil kepegawaian
atau kelengkapan data profil pegawai
3. Pengukuran indikator Mutu Admen
a. Admen : masih ada pegawai yang belum mempunyai STR,
beberapa pegawai masih ada yang telat
b. Ketenagaan : semua indikator sudah tercapai 100%
c. Limbah : semua indikator belum tercapai 50%
d. Operasional: sudah adanya jadwal pertemuan yang telah disepakati
e. Sarpras: semua indikatorbelum tercapai 50%

4. Pengukuran indikator Mutu UKP

a. Ruang Pendaftaran = sudah adanya petugas pemberi pelayanan
rekam medis, pencapaian indikator rata-rata sudah 99%.
b. RPU = Pemberi pelayanan di ruang pemeriksaan umum adalah
dokter. Pemenuhan fasilitas dan peralatan masih 69%
c. Ruang Tindakan = Pemenuhan fasilitas dan peralatan masih 70%
d. KIA = semua indikator sudah tercapai 100%
e. MTBS = indikator lain sudah 100%, indikator lama waktu
pelayanan MTBS kurang dari 10 menit baru tercapai 95%
f. Gigi = Semua pasien di poli gigi dilayani oleh dokter gigi,
Pemenuhan fasilitas dan peralatan masih 70%
g. Gizi = semua indikator belum tercapai 70%
h. Farmasi = indikator pemenuhan fasilitas dan peralatan, dan
resep rasional belum tercapai 73%
i. Laborat = semua indikator belum tercapai 75%
j. Kesling = semua indikator sudah tercapai 90%
k. Ruang TB = penemuan kasus TB masih 50%

5. Pengukuran indikator Mutu UKM

a. Gizi = Kenaikan berat badan balita (N/D) di posyandu belum
memenuhi target di bulan Januari SD Bulan Berjalan
b. Kesling = semua indikator sudah tercapai 100%
c. KIA = semua indikator sudah tercapai 100%
d. Lansia = semua indikator sudah tercapai 100%
e. P2P = cakupan PE infeksi dengue belum tercapai karena
masyarakat sulit melakukan 3M plus
f. Posbindu = semua indikator sudah tercapai 100%
g. Promkes = semua indikator sudah tercapai 100%
h. UKS = semua indikator sudah tercapai 100%
 6. PKP
Temuan-temuan yang belum mencapai target
a. Gizi : Capaian balita yang naik berat badannya dan cakupan entry
data EPPGBM
b. KIA : jumlah screening Ca Servix dan Ca Mammae
c. P2TVZ : kecepatan pelaporan masih kurang
d. Cakupan pneumonia kasus balita
e. Jumlah pralansia diperiksa belum mencapai target
f. PME lab belum dilaksanakan

7. PPM (Penanganan Pengaduan Masyarakat)

Media pengaduan: survei, kotak saran, telepon, pertemuan, instagram.
Masih ada keluhan tentang jadwal pelayanan di puskesmas bengkayang,
sertifikat vaksin yang belum muncul, belum Taunya kontak wa puskesmas
bengkayanh. Saran dan masukan dari survey kepuasan : pelayanan sudah
baik, pertahankan dan tingkatkan pelayanan. Indeks kepuasan sudah
melebihi target yaitu 90% (sangat baik).

III. Rekomendasi Tindak Lanjut

Poli/Unit Rincian Temuan RTL

Gizi Pemantauan balita (cakupan balita yg naik Meningkatkan edukasi dan konseling
berat badan atau N/D) belum mencapai target tentang pmba di posyandu

Kesorga Kesulitan dalam mengumpulkan sasaran Melakukan sosialisasi ke kader dan

terkait anggaran yang terbatas guru

UKP loket : masih ditemukan penulisan Loket : petugas agar lebih teliti menulis
identitas pasien yang kurang lengkap. Kia :identitas pasien
pengisian informed consent masih belum Kia : petugas lebih tertib mengisi
teratur dilakukan informed consent sebelum tindakan
Kesehatan 1. Masih terdapat KK yang belum ODF 1. Pembangunan jamban sehat
lingkungan 2. Klinik sanitasi belum berjalan sesuai secara mandiri dan usulan csr dari
dengan alur. Masih terdapat hasil uji kewilayahan
laboratorium dengan positif e. Coli dan 2. Menjalankan kembali klinik
coliform pada air minum dan air bersih sanitasi sesuai dengan jadwal
Edukasi warga mengenai penanganan
dan pemeliharaan air minum maupun
air bersih
Farmasi Tingginya kejadian jumlah obat dalam 1 Koordinasi yang lebih efektif dan
resep lebih dari 3 sehingga indikator POR musyawarah mufakat agar ditemukan
sulit tercapai (>95%) win-win solution

IV. Penutup
Rapat tinjauan manajemen ditutup pada tanggal 11 juni 2023 pukul 16.00 WIB dengan
mengucapkan “adil katalino bacuramin kasaruga basengat ka jubata…aruss…aruss…”
rapat tinajauan manajemen sudah terlaksana sesuai dengan jadwal.