Analisa Insiden Report Juli
Analisa Insiden Report Juli
Jumlah insiden yang dilaporkan sebanyak 13 insiden dengan rincian sebagai berikut
Pada bulan januari dan februari belum ada system pelaporan melalui google form, budaya
pelaporan kejadian Insiden Keselamatan Pasien juga belum memnjadi budaya para tenaga
kesehatan untuk melaporkan
2. Uraian kejadian
2 13 April 2023 Pemberian obat dari apotik tidak KNC IGD Biru
sesuai resep PONEK
7 19 Mei 2023 Pasien keluar dari ruangan rawat KNC ICU Biru
inap ke ruang perawatan bayi
(Perinatal) tanpa sepengetahuan
petugas
8 22 Mei 2023 Kurang dosis obat injeksi citicolin KTC ICU Biru
Kesalahan pemberian obat dari
9 26 Mei 2023 farmasi KNC ICU Hijau
1 Obat tIdak diberikan ke pasien KTD IRNA3 Sosialisasi SOP pemberian obat
2 Pemberian obat dari apotik tidak KNC IGD PONEK Sosialisasi SPO pelayanan obat
sesuai resep
Selalu melakukan double chek
pada resep sebelum dan
setelah memberikan obat
3 Dua buah Tabung oksigen KNC Ruang Cemara Memasang pengaman di setiap
terjatuh tabung oksigen di ruangan
Memberikan pemahaman
kepada pasien dan keluarga
tentang perawatan di RS
8 Pasien keluar dari ruangan rawat KNC ICU Sosialisasi jenis pelayana di
inap ke ruang perawatan bayi rumah sakit
(Perinatal) tanpa sepengetahuan
petugas Edukasi berkesinambungan
tentang perawatan bayi dan
keadaan bayi setiap hari
kepada keluraga
Membangun komunikasi
dengan DPJP/pemberi instruksi
obat jika perawat pemberi obat
bingung atau tidak mendapat
advis yang jelas
11 Injeksi antibiotik kelebihan dosis KTC IRNA 1 Sosialisasi SPO pemberian Obat
Mengetahui,
Ketua komite mutu