KASUS HARIAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

PADA PASIEN CANAL STENOSIS

DI RUANG RAWAT INAP WIJAYA KUSUMA E
RSUD dr. SOEDONO PROVINSI JAWA TIMUR

Pembimbing:
Susilawati, S.ST

Oleh :
Tsamrotun Ainiyah
G42202269

PROGRAM STUDI GIZI KLINIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2023
 STUDI KASUS
Skrining Gizi
Skor
No A B C
Riwayat Medis
Data Subyektif
Perubahan Berat Badan:
1 Berat badan bulan lalu : √
A. Naik B.Tetap C.Turun
Perubahan Asupan Makanan:
A. Tetap
2 √
B. Turun saat masuk RS
C. Turun sebelum masuk RS
Gejala Gastrointestinal:
- Anoreksia (-) Ya (√) Tidak
- Mual (√) Ya (-) Tidak
- Muntah (√) Ya (-) Tidak
- Diare (-) Ya (√) Tidak
3 √
- Konstipasi (-) Ya (√) Tidak
Kesimpulan:
A. Bila ada 1 gejala/tidak ada gejala
B. Bila ada 2-3 gejala
C. Bila ada > 3 gejala
Perubahan aktifitas:
4 √
A. Normal B. Ringan C. Bedrest
Diberikan diet khusus
A. tidak
5 √
B. ya
C. ya dengan modifikasi
Pemeriksaan fisik klinis:
- Ikterius :
a. ada (-) b. tidak ada (√)
- Edema/ascites
a. ada (-) b. tidak ada (√)
- Suhu :
6 a. tinggi (√) b. normal (-) √
- Tensi :
a. tinggi (√) b. normal (-)
Kesimpulan:
A. Bila ada 1 gejala/tidak ada gejala
B. Bila ada 2-3 gejala
C. Bila ada > 3 gejala
Data Obyektif
Status Gizi :
1 √
A. Baik B. Kurang/lebih C. Buruk/obesitas
Kesimpulan:
2 3 2
Beresiko masalah gizi: Sedang
Ket:
- Ringan bila pilihan A ≥ 4
- Sedang bila pilihan B ≥ 4 atau B + C ≥ 4
- Berat bila pilihan C ≥ 4
Identitas Pasien
Nama: Ny. S No. RM: 6.86.47.86
Umur: 68 tahun Ruangan: Wijaya Kusuma E7 Bed 3
Jenis kelamin: Perempuan Tanggal MRS: 04.Okt.2023
Agama: Islam Alamat:
Pekerjaan: Diagnosa Medis: Canal Stenosis
Pendidikan: Suku/bangsa:

Riwayat Penyakit
Keluhan utama
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit sekarang
Nyeri pada bagian punggung pre dan
post operasi h+1 rawat inap demam dan
pusing dan radang tenggorokan
Diabetes
-
Canal Stenosis

Riwayat Gizi
Alergi/pantangan makan
Diet yang pernah dijalani
Kebiasaan makan
Makanan yang disukai
Suplemen gizi
Cara pengolahan makanan
Gangguan fungsi gastrointestinal
-
-
Pasien biasa makan-makanan lunak
seperti nasi tim 2-3x sehari, @1 -2 ctg,
@1-2 ptg tahu tempe setiap hari,@1
ekor ikan 2x seminggu, @1-3 btr telur,
menyukai sayur wortel, labu siam,
gambas, pare, terong dan buah sering
konsumsi, jeruk, pisang dan semangka
-
-
Mual: (+)
Muntah: (+)
Nyeri ulu hati: (-)
Anoreksia: (-)
Diare: (-)
Konstipasi: (-)
Perubahan pengecapan/penciuman: (-)
Gangguan mengunyah: (-)
Gangguan menelan: (-)
Lain-lain: (-)
Data Antropometri (Tanggal 05 Oktober 2023)
No Domain Data Keterangan
1 AD-1.1.1 Tinggi Badan 145 cm TB Aktual
2 AD-1.1.2 Berat Badan 38 kg BB Aktual
AD-1.1. Ulna 24 cm Ulna aktual
AD-1.1. LILA 23.5 cm LILA aktual
AD-1.1.5 Indeks Masa Tubuh = BB/TB (m2) Kurus ringan
= 38/(1,45)2
= 18,09 kg/m2
AD-1.1.2 BBI = TB – 100 BB kurang
= 145 – 100
= 45 kg (brocca)
Kesimpulan:
Berdasarkan data antropometri berat badan berdasarkan pengukuran terakhir adalah
38 kg kurang dari BBI yaitu 45 kg. TB TB aktual pasien 145 cm. dan hasil
perhitungan IMT pasien adalah 18,09 kg/m berarti status gizi pasien kurus ringan.
Data Biokimia (Tanggal 05 Oktober 2023)
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Keterangan
Leukosit 15,10 103/mL 4,7 – 11,3 Tinggi
Hematokrit 48% 38 - 42 Tinggi
Eritrosit 6,53 106/mL 4,0 – 5,0 Tinggi
Neutrofil 78,9% 50 - 62 Tinggi
Limfosit 13,8% 25 - 40 Rendah
Kesimpulan:
Berdasarkan data hasil laboratorium diketahui kadar leukosit, hematokrit, eritosit,
neutrofil pasien tinggi, dan limfosit pasien rendah berkaitan dengan demam karena
infeksi penyakit canal stenosis
Data Fisik Klinis (Tanggal 05 Oktober 2023)
Domain Data Nilai Rujukan Keterangan
PD- 1.1.9 Tekanan 110/78 120/80 Normal
darah
PD- 1.1.9 Suhu 38’C 36’C Tinggi
PD- 1.1.9 Nadi 80 60 – 100x/menit Normal
PD- 1.1.9 Respiratory 20 20x/menit Normal
rate
PD- 1.1.7 Extremitas Nyeri pada - Abnormal
bagian
punggung
dan
sumsum
 tulang
belakang
PD-1.1.11 Kepala Pusing - Abnormal
Kesimpulan:
Berdasarkan data fisik klinis pasien diketahui suhu tubuh pasien tinggi berkaitan
dengan pasien mengalami demam, pusing, nyeri pada bagian punggung dan
sumsum tulang belakang pre dan post operasi berkaitan dengan penyakit yang di
derita pasien canal stenosis
Data Riwayat Makan (Tanggal 04 – 05 Oktober 2023)
Recall Jml Energi Protein Lemak KH
Waktu Menu
24 jam (g) Standar (kkal) (gram) (gram) (gram)
Siang Nasi 75 150 90 2,55 0,3 19,5
Ikan 38 75 54,72 8,9 1,8 0
Tempe 38 50 75,62 1,67 1,33 6,95
Sayuran - 50 - - - -
Buah 50 100 23 0,25 0,5 6,1
Jumlah 243,34 13,37 3,93 32,55
Pagi Nasi 75 150 90 2,55 0,3 19,5
Ikan 75 75 108 17,4 3.67 0
Tempe 12 25 14,28 0,528 0,42 2,19
Sayuran 2,5 50 2,4 0,145 0,105 0,105
Buah 50 100 23 0,25 0,5 6,1
Jumlah 237,68 20,87 4,99 27,89
Malam Bubur 0 240 0 0 0 0
Daging
0 50 0 0 0 0
ayam
Tempe 0 25 0 0 0 0
Sayuran 0 50 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0
Total Keseluruhan 481,02 34,24 8,92 60,44
Persentase asupan
Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan 481,02 34,24 8,92 60,44
Kebutuhan 2.025 90 56,25 293,62
Persentase 23% 38% 15% 20%
Kategori Defisit Berat Berat Berat Berat
Kriteria Pemenuhan Asupan (WNPG, 2012)
Defisit Berat : <70% AKG
Defisit Sedang : 70% - 79% AKG
Defisit Ringan : 80% - 89% AKG
Normal : 90% - 119% AKG
Lebih : >119% AKG
Perhitungan Kebutuhan Gizi
Standar diet TETP RSSM dr Soedono Madiun
BBI = TB – 100
= 145 – 100
= 45 kg
BMR = 45 kkal/BBI
= 45 x 45 kkal
= 2.025 kkal
Protein = 2 g/kg BBI/hari
= 2 x 45 kg
= 90 gr x 4 kkal
= 360 kkal
Lemak = 25% x kebutuhan energi
= 25% x 2.025 kkal
= 506,25 kkal : 9
= 56,25 gr
KH = 57% x kebutuhan energi
= 57% x 2.025 kkal
= 1.154,25 kkal : 4 gram
= 293,62 gram
Preskripsi Diet
Jenis diet Diet Tinggi Energi Tinggi Protein
Bentuk makanan Lunak
Frekuensi makan 3x makanan utama, 1x selingan
Jalur Oral
Tujuan diet - Memberikan diet tinggi energi tinggi
protein untuk mengembalikan fungsi
jaringan post operasi
Syarat diet - Energi diberikan 45 kkal/kgBBI untuk
menormalkan status gizi
- Protein 2 gr untuk memulihkan luka post
op
- Lemak 25% untuk mengurangi kerja
jantung a
- KH 60% untuk menstabilkan gula darah
Kebutuhan asupan pasien Energi: 2.025 kkal
Protein: 90 gram
Lemak: 56,25 gram
Karbohidrat: 289,68 gram
Bahan Makanan yang Karbohidrat: Beras, ubi, singkong, kentang,
dianjurkan roti tawar, tepung terigu, sagu, dan tepung
singkong
Protein hewani: Daging sapi, ayam, ikan, telur,
susu dan hasil olahanya
Protein nabati: Tempe, tahu, kacang-kacangan
Sayuran: Segala bentuk sayuran diperbolehkan
Buah: Pepaya, apel, belimbing
Bahan Makanan yang tidak Karbohidrat: Gula murni serta olahanya, gula
dianjurkan jawa, permen, dodol, coklat, selai, madu, sirup,
minuman bersoda, susu kental manis, es krim,
dendeng, dan abon
Protein hewani: Daging ayam dengan kulit,
daging atau ikan kaleng
Sayuran: Sayur mengandung karbo tinggi
seperti nangka muda
Buah: Buah yang terlalu manis seperti sawo,
pisang mas, jeruk yang sangat manis, buah
kaleng
Sumber: Buku Pedoman Gizi Seimbang dan Terapan Gizi Edisi 4
 PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)
Nutrition Care Prosses (NCP)

Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 67 tahun Nomor Rekam Medis : 6.63.98.44

Assesment
Diagnosa Gizi Intervensi Monitoring Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah
Antropometri dan Biokimia
AD-1.1.5 IMT AD-1.1.5 IMT pasien NI-5.1 Peningkatan ND-1 Pemberian diet AD-1.1.5 Nilai IMT
18,09 kurang dari nilai kebutuhan energi tinggi energi tinggi pasien kembali normal
normal 18,5 – 24,9 berkaitan dengan status protein untuk 18,5 – 24,9 kg/m2, akan
kg/m2 gizi kurang dan infeksi meningkatkan status dipantau setiap hari
AD-1.1.2 BBI AD-1.1.2 Berat badan ditandai dengan IMT gizi dan hasil AD-1.1.2 Berat badan
pasien 38 kg kurang dari dan BBI pasien kurang laboratorium mendekati pasien mencapai
nilai normal yaitu 45 kg dari nilai normal dan normal. idealnya 45 kg, dan akan
BD- kadar leukosit, hasil laboratorium dipantau setiap hari
hematokrit, eritosit, leukosit, hematokrit,
neutrofil lebih tinggi eritosit, neutrofil pasien
dari nilai normal dan, tinggi, dan limfosit
kadar limfosit lebih pasien rendah
rendah dari normal
BD-Leukosit, NC-2.2 Perubahan nilai
hematokrit, eritosit, laboratorium berkaitan
neutrofil, limfosit dengan infeksi ditandai
dengan kadar leukosit,
hematokrit, eritrosit,
neutrofil, lebih tinggi
dari normal, dan limfosit
lebih rendah dari normal
Fisik Klinik
PD-1.1.9 Suhu PD-1.1.9 Suhu tubuh NI-2.1 Asupan oral
pasien tinggi tidak adekuat berkaitan
dengan penurunan nafsu
makan karena nyeri
PD-1.1.1 Kepala PD-1.1.1 Pasien punggung pre dan post
mengeluh pusing op, pusing, radang
tenggorokan dan demam
ditandai dengan
PD-1.1.7 Ekstremetas PD-1.1.7 Pasien penyakit pasien yaitu
mengeluh nyeri pada canal stenosis
bagian punggung pre
dan post operasi
RC-1.4 Kolaborasi BD- kadar leukosit,
dengan tenaga medis hematokrit, eritrosit,
lain seperti analis, neutrofil, dan limfosit
dokter dan perawat kembali normal, dan
akan dipantau pada
pemeriksaan
laboratorium
selanjutnya
ND-1.2 Pemberian diet PD-1.1.9 Suhu tubuh
tinggi energi tinggi pasien kembali normal
protein untuk 36’C, dan akan dipantau
mengembalikan fungsi setiap hari
dan jaringan setelah PD-1.1.1 Pasien tidak
operasi mengeluh pusing lagi,
RC-1.4 Kolaborasi dan akan dipantau setiap
dengan tenaga medis hari
lain seperti dokter dan PD-1.1.7 pasien tidak
perawat mengeluh sakit pada
punggung dan sumsum
tulang belakang lagi dan
akan dipantau pada
pemeriksaan rongen
selnjutnya.
Dietary History
FH-1.1.1 Asupan oral FH-1.1.1 Asupan oral NI-2.1 Kekurangan ND-1.2 Pemberian diet FH-1.1.1 Asupan oral
pasien rendah dan intake makanan dan modifikasi tekstur pasien energi, protein,
kurang dari kebutuhan minumam oral berkaitan mudah cerna agar pasien eamk, dan KH kembali
dengan nyeri telan dapat menghabiskan normal sesuai
karena radang makananya kebutuhan
tenggorokan ditandai
dengan hasil recall E-1 Pemberian edukasi
energi 23%, protein terkait diet yang akan
38%, lemak 15%, dan dijalani
KH 20% defisit berat

Clinical Structure

Susilawati.,S.ST
NIP. 199660922 198703 2 003