1.

Kunjungan Kedua

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL KUNJUNGAN ULANG

No Reg : 243524

Nama Pengkaji : Ester Gracia Manurung

Hari/tanggal : Rabu/ 12 April 2023

Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bidan Mariyah Ulfah, Am.Keb

DATA SUBJEKTIF

1. Quick Check

Hasil
No Jenis Ya Tidak Keteranga
n

1 Sakit kepala hebat ✓

2 Gangguan penglihatan ✓

3 Pembengkakan pada wajah dan ✓

tangan

4 Nyeri epigastrium ✓

5 Mual muntah berlebih ✓

6 Gerakan janin tidak seperti biasa ✓

7 Pengeluaran pervaginam ✓

8 Demam ✓

Keluhan saat ini

Keputihan : Tidak ada

Masalah atau kelainan pada kehamilan ini : Tidak ada

Masalah atau keluhan lainnya : Tidak ada

DATA OBJEKTIF

1. Kesadaran : Composmentis
 2. Keadaan umum : Baik

3. Keadaan emosional : Stabil

4. BB : 65 kg

5. TTV

Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi 88x/menit

Respirasi : 19x/menit Suhu 36,0°C

6. Mata : simetris , konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

7. Payudara : Simetris, bersih, tidak ada kemerahan dan benjolan,

putting susu menonjol, aerola hitam bersih

8. Abdomen :

 TFU : 30 cm

 Leopold I : Teraba bulat lunak (bokong bayi

 Leopold II : Pada bagian kanan teraba datar keras (punggung

bayi)

Pada bagian kiri teraba bagian kecil (ekstremitas

bayi)

 Leopold III : Teraba bulat keras (Kepala). Belum masuk PAP

 Leopold IV : 3/5

 DJJ : 149x/menit

 TBJ : 2790 gram

 Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada kelainan

 CVAT : nyeri ketuk : kanan(-) kiri (-)

 Refleks patella : kanan (+) kiri (+)

ANALISIS

Ny F usia 30 tahun G2P1A0 Hamil 37 minggu

Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan baik (ibu

mengerti)

2. Mengingatkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan menjelang

proses persalinan (ibu mengerti)

3. Menganjurkan ibu untuk mengatur pola mobilisasi seperti jalan jalan kecil

atau bermain gymball (ibu mengerti)

4. Menganjurkan ibu untuk berhubungan sexual untuk merangsang

kontraksi (ibu mengerti)

5. Memberi KIE Tanda-tanda persalinan (ibu mengerti)

A. Asuhan Kebidanan komprehensif pada persalinan

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE KUNJUNGAN AWAL

No Reg : 2136273

Tanggal : 15 April 2023

Pukul : 05.30 WIB

Oleh : Ester Gracia Manurung

Tempat : BPM Bidan Mariah Ulfah, Am.Keb

DATA SUBJEKTIF

1. Identitas
 Jenis Istri Suami

Identitas

Nama
Ny. Fitri Sari Tn. Nailul Marom

Umur
30 tahun 36 tahun

Suku/bangsa Betawi/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama
Islam Islam

Pendidikan
SMK SMK

Pekerjaan
Wiraswasta Wiraswasta

Alamat rumah Jl. Bojong Indah RT 04/06 Jl. Bojong Indah RT 04/06

Kel.Pondok Kelapa, Kec. Duren Kel.Pondok Kelapa, Kec.

Sawit Duren Sawit

089517050557

Alamat kantor Jl. Bojong Indah Kel.Pondok Jl. Bojong Indah Kel.Pondok

Kelapa, Kec. Duren Sawit Kelapa, Kec. Duren Sawit

2. Quick cek

No Jenis Quick cek Hasil Keterangan

Ya Tidak

1 Sakit kepala hebat

✓

2 Gangguan penglihatan
✓

3 Pembengkakan pada wajah dan ✓

tangan
 4 Nyeri abdomen (epigastrium) ✓

5 Mual dan muntah berlebihan ✓

6 Pergerakan janin tidak biasa

✓

7 Pengeluaran pervaginam
✓

8 Demam ✓

3. Keluhan saat ini

Mulas semakin sering dan keluar flek darah sejak pukul 00.00

4. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT : Juli 2022

 Siklus haid : 28 hari teratur

 Taksiran waktu persalinan : 23 April 2023

 Pemakaian obat dan jamu-jamuan : Tidak ada

 Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan : Tidak ada

5. Riwayat obstetrik

UK Penyulit BB
N Tangg Tem Jenis Penolo J P Riwayat Ket

al pat Partu ng K B Menyusui

o .
Partus Partu s

1 07 39 BPM Normal Bidan Tidak ada L 2600 47 ASI 2 Tahun

Oktober mingg

2016 u

2 Hamil ini
 6. Riwayat kesehatan

 Riwayat imunisasi TT : Lengkap

No Jenis hasil Keterangan

Ada Tidak

ada

1 Jantung ✓

2 Hipertensi
✓

3 DM
✓

4 Asma ✓

5 Hepatitis ✓

6 IMS/HIV
✓

7 TBC
✓

8 Ginjal kronis
✓

9 Malaria ✓

10 Epilepsi
✓

11 Kejiwaan
✓

12 Kelainan kongenital ✓

13 Alergi obat /makanan ✓

14 kecelakaan
✓

15 Tranfusi darah
✓
 - TT I : Saat bayi

- TT II : Saat SD

- TT III : Saat SD

- TT IV : Saat catin

- TT V : Saat hamil

 Golongan darah : O+

7. Riwayat sosial ekonomi

 Usia pertama menikah : 21 Tahun

 Status perkawinan : Sah

 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:

Sangat senang

 Dukungan keluarga : Sangat mendukung

 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami+istri

 Makan dan minum terakhir : 14/4/23 jam 19.00

 BAB dan BAK terakhir : 14/4/23 jam 21.00

 Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: Tidak ada

 Kekerasan dalam rumah tangga : Tidak ada

 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk menolong

persalinan : BPM-Bidan

 Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif : Ya, ibu ingin memberikan ASI

 Rencana ibu memberikan ASI : Sampai anak berusia 2 tahun

DATA OBJEKTIF

1. Kesadaran : Composmentis

2. Keadaan umum : Baik

3. Keadaan emosional : Stabil

4. TB : 156 cm BB 65 kg
5. TTV

Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi 91 x/menit

Respirasi : 20x/menit Suhu 36.5°C

6. Head to toe

 Wajah : Tidak ada oedem

 Kepala dan rambut: Bersih, tidak ada benjolan dan kelainan

 Mata: simetris : ya , konjungtiva : tidak pucat ; sklera : tidak ikterik

 Hidung : Bersih, tidak ada sinus

 Mulut : Bersih, tidak ada caries

 Telinga : Terdapat 2 daun telinga (kanan dan kiri)

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan

tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

 Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, putting susu

menonjol, aerola hitam bersih

 Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

TFU : 30 cm

Leopold I : Teraba bulat lunak (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan teraba datar keras

(punggung bayi)

Pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil

(ekstremitas bayi)

Leopold III : Teraba bulat keras (kepala). Sudah masuk PAP

Leopold IV : 1/5

DJJ : 146x/menit PM (puntum maksimum)

 Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada kelainan, lengkap

 Anogenital: Tidak ada kelainan

- Tukak/luka : Tidak ada

- varises : Tidak ada

- kelenjar scene : Tidak ada

 - kelenjar bartholin : Tidak ada

- haemoroid : Tidak ada

- PD :

 vulva vagina : Tidak ada kelainan

 Portio : Tidak teraba

 pembukaan : 10 cm (lengkap)

 Ketuban : Utuh, menonjol (di amniotomi

ketuban jernih)

 Presentasi : Kepala

 posisi : UUK

 Penurunan : H IV

 penyusupan : Tidak ada moulage

- CVAT: nyeri ketuk : kanan (-) kiri (-)

- Refleks patella : kanan (+) kiri (+)

7. Pemeriksaan penunjang

 HB 10,1 gr% : 12.1 gr%

 Golongan darah ABO dan Rhesus : O+

 HIV : (-)

 Rapid test (K/P) : (-)

ANALISIS

Ny. F usia 30 tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu Inpartu kala II

 Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah

lengkap (Ibu dan keluarga mengerti)

2. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan ttv dalam batas

normal (Ibu mengerti)

3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan proses persalinan seperti

baju,kain,bedong,popok bayi (Keluarga mengerti)

4. Menyiapkan dan mendekatkan partus set beserta obat-obat essensial (Ibu

mengerti)

5. Memberitahukan kepada ibu teknik meneran yang baik dan benar (ibu

mengerti)

6. Menganjurkan keluarga ibu untuk memberikan makan dan minum saat his

tidak ada (keluarga mengerti)

7. Memimpin proses meneran saat ada his

8. Melakukan djj saat his hilang dan bayi keluar

9. Menolong persalinan (Bayi lahir pukul 05.30 WIB)

KALA I

Tanggal :
Jam :

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ANALISA

PENATALAKSANAAN

KALA II

Tanggal : 15 April 2023

Jam : 05.30 WIB

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan keluar flek darah sejak

pukul 00.00

OBJEKTIF

 KU : Baik

 Kes : Composmentis

 K.E : Stabil

 TD : 120/70 mmHg

 N : 91x/m

 RR : 21x/m

VT

 v/v : Tidak ada kelainan

 Portio : Tidak teraba

 Pembukaan : 10 cm (lengkap)

 Ketuban : Menonjol, utuh (di amniotomi ketuban jernih)

 Presentasi : kepala

 Posisi : UUK didepan

 Penurunann : H IV

 Penyusupan : Tidak ada moulage

ANALISA

Ny. F usia 30 tahun G2P1A0 Hamil 38 minggu Inpartu kala II

Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah

lengkap (Ibu dan keluarga mengerti)

2. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan ttv dalam batas

normal (Ibu mengerti)

3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan proses persalinan seperti

baju,kain,bedong,popok bayi (Keluarga mengerti)

4. Menyiapkan dan mendekatkan partus set beserta obat-obat essensial (Ibu

mengerti)

5. Memberitahukan kepada ibu teknik meneran yang baik dan benar (ibu

mengerti)

6. Menganjurkan keluarga ibu untuk memberikan makan dan minum saat his

tidak ada (keluarga mengerti)

7. Memimpin proses meneran saat ada his

8. Melakukan djj saat his hilang dan bayi keluar

9. Menolong persalinan (Bayi lahir pukul 05.30 WIB)

KALA III

Tanggal : 15 April 2023

Jam : 05.35

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya masih sedikit mulas

OBJEKTIF
  KU : Baik

 Kes : CM

 KE : Stabil

 TD : 125/75 mmHg

 N : 92x/m

 RR : 20x/m

 Terdapat tanda tanda pelepasan plasenta

ANALISA

Ny. F usia 30 tahun P2A0 partus kala III

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan baik (Ibu mengerti)

2. Melakukan MAK III(Plasenta lahir spontan, lengkap pukul 05.35)

KALA IV

Tanggal : 15 April 2023

Jam : 05.40

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya masih sedikit mulas

OBJEKTIF

 KU : Baik

 Kes : CM
  KE : Stabil

 TD : 125/70

 N : 90x/m

 RR : 20x/m

ANALISA

Ny. F usia 30 tahun P2A0 partus kala IV

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan ttv dalam batas

normal (Ibu mengerti)

2. Melakukan heacting perinium (Grade 1)

3. Melakukan observasi kala IV (setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit

dijam kedua)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

(Postpartum 6-8 jam)

No Reg : 243542

Nama Pengkaji : Ester Gracia Manurung

Hari/tanggal : Sabtu, 15 April 2023

Waktu Pengkajian : 13.50 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bidan Mariyah Ulfah, Am.Keb

1. DATA SUBJEKTIF

A. Identitas

Istri Suami
Jenis

Identitas

Nama
Ny. Fitri Sari Tn. Nailul Marom

Umur
30 tahun 36 tahun

Suku/bangsa Betawi/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama
Islam Islam

Pendidikan
SMK SMK

Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta

Alamat rumah Jl. Bojong Indah RT 04/06 Jl. Bojong Indah RT 04/06

Tlp Kel.Pondok Kelapa, Kec. Duren Kel.Pondok Kelapa, Kec.

Sawit Duren Sawit

HP

089517050557
Anamnesa pada tanggal 15 April 2023 Pukul 13.50 Oleh Ester Gracia Manurung

Keluhan utama : Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya dan

ibu mengeluh perutnya masih terasa sedikit mulas

1) Riwayat Antenatal

Pemeriksaan di : BPM Bidan Mariyah Ulfah, Am.Keb

Kelainan/komplikasi : Tidak ada

Usia Kehamilan : 37 minggu 4 hari

Para :2

2) Riwayat Persalinan

 Anak Ke : 2

 Persalinan lahir tanggal 15 April 2023 Jam 05.30 WIB

 Jenis Kelamin (P); BB (2700) gram; TB (46) cm

 Perdarahan kala III : 150 ml

 Perdarahan kala IV : 100 ml

 Perdarahan Total : 250 ml

 Jenis Persalinan : spontan

 Placenta : spontan

 Perineum : rupture

 Anastesi : Ya

 Jahitan : derajad rupture? Grade 1

 Infuse cairan 500 ml

3) Tanda Bahaya Nifas

 Sakit kepala hebat : tidak

 Pandangan kabur : tidak

 Kelelahan atau sesak : tidak

 Demam : tidak
  Nyeri payudara, pembengkakan payudara,

luka atau perdarahan pada puting : tidak

 Nyeri perut hebat : tidak

 Bengkak pada tangan, wajah. Tungkai, : tidak

 Perdarahan berlebihan : tidak

 Sekret vagina berbau : tidak

2. Pola Kebutuhan sehari-hari

a. Pola Nutrisi : Baik

b. Alergi Terhadap Makanan : Tidak ada

c. Budaya terhadap Konsumsi Makanan : Tidak ada

3. Psikososial Spiritual

a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap persalinannya

Ibu dan keluarga merasa senang dan bahagia atas kelahiran

bayinya

b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami dan istri

c. Lingkungan yang berpengaruh

Tinggal dengan siapa : Suami

Dukungan Lingkungan : Baik

A. DATA OBJEKTIF

 Pemeriksaan Umum : Baik

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi 92 x/mnt

 Pernafasan 20 x/mnt

 Suhu 36,5 °C

 Berat Badan 50 Kg

B. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala

Muka : tidak ada odema

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

b. Dada dan Axila (ketiak)

Mamae : Pembengkakan :(-)

Benjolan : (-)

Simetris : Ya

Kemerahan : (-)

Areola : Hitam bersih

Puting susu : Menonjol, bersih

Pengeluaran : ASI

Axilla : Pembesaran kelenjar getah bening (-) , tidak ada nyeri

c. Abdomen

 TFU : 2 Jari bawah pusat

 Kontraksi : Baik

 Kandung Kemih : Kosong

 Kembung : Tidak ada

d. Ekstermitas

Tungkai : Simetris; Nyeri (-) Merah (-)

Edema : (-)

e. Ano-genital

 Lochea : Rubra

 Bau : Khas

 Vulva : Tidak ada kelainan

 Jahitan Perineum : Ada (grade1 )

f. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : 12,1 g/dL

I. ANALISIS

Ny. F usia 30 tahun P2A0 Postpartum 2 jam

II. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam keadaan

baik (Ibu mengerti)

2. Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi pola nutrisi dan hidrasi (Ibu

mengerti)

3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut saat terasa penuh (ibu

mengerti)

4. Menjaga ibu untuk tetap menjaga personal hygine (ibu mengerti)

5. Memberi KIE tanda bahaya nifas (ibu mengerti)