Kelompok 8 Stroke A

Stroke
Kelompok 8
ANGGOTA
Anggraeni Putri S. 2006483656
Dysaprita Nabila Putri 2006486020
Gizha Adhira Salsabilla 2006523911
Haruka Yumna Nabihah 2006466353

1
ETIOLOGI STROKE
Dysaprita Nabila Putri - 2006486020
STROKE bukan penyakit tunggal namun dapat disebabkan oleh

Manifestasi klinis akut dari disfungsi berbagai faktor risiko, proses, dan mekanisme penyakit
neurologis pada otak, medulla spinalis,
dan retina baik sebagian atau
menyeluruh yang menetap selama ≥24
jam atau menimbulkan kematian akibat
gangguan pembuluh darah
STROKE
ISKEMIK
Oklusi (emboli atau trombotik)
dalam arteri serebral
HEMORAGIK
Perdarahan subaraknoid dan
intraserebral
Murphy, S. & Werring, D. (2020). Stroke: causes and clinical features. Medicine (Abingdon), 48(9): 561-566. doi: 10.1016/j.mpmed.2020.06.002.
Dysaprita Nabila Putri - 2006486020 Gizha Adhira Salsabilla - 2006523911
FAKTOR RISIKO
Tidak Dapat Dapat Dimodifikasi

Dimodifikasi ● Hipertensi
● Diabetes
● Usia ● Atrial fibrillation
● Gender ● Hiperlipidemia
● Ras/Etnis ● Penyalahgunaan alkohol
● Genetik dan obat-obatan
● Merokok
● Obesitas
Kuriakose, Diji dan Xiao, Zhicheng. (2020). Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future Perspectives. Int J Mol Sci.; 21(20): 7609. Doi: doi.org/10.3390%2Fijms21207609
FAKTOR RISIKO
Tidak Dapat Dimodifikasi

● Insiden berlipat ganda dalam setiap dekade untuk usia di
Usia
atas 55 tahun
● Wanita memiliki tingkat kematian dan risiko stroke

iskemik seumur hidup yang lebih tinggi secara
Gender
keseluruhan dibandingkan pria
● Risiko lebih tinggi pada wanita premenopause
● Ras Afrika Amerika, Kepulauan Asia-Pasifik, dan

Ras/Etnis Hispanik memiliki tingkat kematian akibat stroke
iskemik lebih tinggi dibandingkan ras Kaukasia
● Kelainan gen tunggal, misal sickle cell disease, kelainan

Genetik
mitokondrial (MELAS), CADASIL, fabry’s diseases
DiPiro, J.T., et al. (2020). Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Handbook (11th ed.). USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.
Murphy, S. & Werring, D. (2020). Stroke: causes and clinical features. Medicine (Abingdon), 48(9): 561-566. doi: 10.1016/j.mpmed.2020.06.002.
Gizha Adhira Salsabilla - 2006523911
Modifiable Risk Factors
Salah satu faktor risiko paling utama. Berdasarkan studi, TD minimal

Hipertensi 160/90 mmHg dan riwayat hipertensi dianggap memiliki kecenderungan
rawan stroke; penurunan TD 5-6 mmHg menurunkan risiko relatif stroke.
Diabetes
Menggandakan risiko stroke iskemik dan meningkatkan persentase
Atrial Fibrillation tingkat kematian. Prognosis setelah stroke lebih buruk: pemulihan lebih
lambat dan kecacatan parah lebih tinggi. Kontrol kadar glikemik saja
Hiperlipidemia tidak efektif; intervensi medis dan modifikasi gaya hidup juga dilakukan
→ mengurangi keparahan stroke.
Alcohol and Drug Abuse
Faktor risiko penting untuk stroke → risiko meningkat 2-5 kali
Smoking tergantung usia; menghasilkan kecacatan yang lebih parah dan
kematian yang lebih tinggi. Diperlukan metode pemantauan irama
Insufficient physical jantung yang lebih baik yang terkait dengan faktor risiko vaskular AF
dan tromboemboli
inactivity and poor diet

Kontributor utama Penyakit Jantung Koroner (PJK). Kolesterol total
Hipertensi dikaitkan dengan risiko stroke, sedangkan high-density lipoprotein
(HDL) menurunkan kejadian stroke. Berdasarkan penelitian, kadar HDL
Diabetes yang rendah (<0,90 mmol/L), kadar trigliserida total yang tinggi (>2,30
mmol/L) dan hipertensi dikaitkan dengan peningkatan dua kali lipat
Atrial Fibrillation risiko kematian terkait stroke
Hiperlipidemia Berdasarkan penelitian, Asupan tinggi dan sedang dikaitkan dengan

peningkatan kemungkinan stroke, sedangkan asupan rendah tidak
Alcohol and Drug Abuse dikaitkan dengan stroke.
Penggunaan teratur zat terlarang seperti kokain, heroin, phencyclidine
Smoking (PCP), lysergic acid dietilamid (LSD), kanabis/ganja atau amfetamin
terkait dengan peningkatan risiko semua subtipe stroke.
Insufficient physical Merokok secara langsung terkait dengan peningkatan risiko stroke
inactivity and poor diet (meningkat 2 kali lipat). Merokok berkontribusi terhadap 15% kematian
terkait stroke.
Andrew Smyth et al. (2023). Alcohol Intake as a Risk Factor for Acute Stroke. The Interstroke Study Neurology. 100 (2) e142-e153; DOI: 10.1212/WNL.0000000000201388
Hipertensi
● Kurangnya aktivitas fisik meningkatkan kemungkinan serangan
Diabetes stroke; juga berkaitan dengan masalah kesehatan lainnya seperti
tekanan darah tinggi, obesitas dan diabetes → berkaitan dengan
Atrial Fibrillation kejadian stroke yang tinggi.
● Pola makan yang buruk memengaruhi risiko stroke, berkontribusi
Hiperlipidemia terhadap hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan diabetes.
● Komponen makanan tertentu diketahui dapat meningkatkan
Alcohol and Drug Abuse risiko; misalnya, asupan garam yang berlebihan dikaitkan dengan
hipertensi dan stroke yang tinggi. Sebaliknya, diet tinggi buah dan
Smoking sayuran telah terbukti menurunkan risiko stroke
Insufficient physical
inactivity and poor diet
Potentially Modifiable
DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V.. (2015). Pharmacotherapy
Handbook, Ninth Edit., McGraw-Hill Education Companies, Inggris.
2
Respon Sel Tubuh saat
Stroke
Perkembangan
Terkait Waktu
Mengenai Sel
dan Ekspresi
Berbagai Faktor
Jian, Z., Liu, R., Zhu, X., Smerin, D., Zhong, Y., Gu,
L., ... & Xiong, X. (2019). The involvement and
therapy target of immune cells after ischemic stroke.
Frontiers in immunology, 10, 2167.
Anggraeni Putri Sukma - 2006483656
Sel yang Berperan dalam Patologi Stroke

(Imunitas Bawaan)
Sel yang Berperan Peran dalam Patologi
Neutrofil ● Produksi faktor inflamasi termasuk MMP, iNOS, dan ROS

● Memperparah penghancuran BBB
● Mengaktifkan platelet dan berkontribusi pada proses trombotik
Dendritic cells (DC) Mengaktifkan dan meningkatkan presentasi antigen ke sel T
Makrofag/Microglia ● Melepaskan zat sitotoksik, menginduksi inflamasi, dan menyebabkan

kematian sel (fenotipe M1)
● Membersihkan puing-puing sel dengan fagositosis dan melepaskan faktor
nutrisi (fenotipe M2)
Astrosit ● Mempromosikan neurotoksisitas melalui pembentukan bekas luka glial

dan pelepasan sitokin proinflamasi (contoh: IL-15)
● Memberikan perlindungan saraf melalui efek angiogenik dan
sipnaptogenik, produksi neurotropin, dan mengurangi eksitotoksisitas
Jian, Z., Liu, R., Zhu, X., Smerin, D., Zhong, Y., Gu, L., ... & Xiong, X. (2019). The involvement and therapy target of immune cells after ischemic stroke. Frontiers in immunology, 10, 2167.
Sel Imun dalam Otak setelah Stroke Iskemik
Stroke iskemik → pelepasan DAMP dari neuron yang
sekarat/dying → aktivasi mikroglia dan astrosit
Mikroglia melepaskan mediator pro-inflamasi (M1) atau

anti-inflamasi (M2) → apoptosis atau neurogenesis
neuron
Pada otak yang iskemik → sel endotel yang meradang

mengekspresikan adhesion molecule 1 (ICAM-1),
P-selectin, dan E-selectin → merekrut neutrofil dan
infiltrasi
Jian, Z., Liu, R., Zhu, X., Smerin, D., Zhong, Y., Gu, L., ... & Xiong, X. (2019). The involvement and therapy
target of immune cells after ischemic stroke. Frontiers in immunology, 10, 2167.
Neutrofil masuk ke dalam parenkim otak →
menghasilkan MMPs (metalloproteinase), iNOS
(inducible nitric oxide synthase (iNOS), dan ROS →
memperburuk kerusakan BBB dan kematian sel, dan
menghambat perbaikan otak
DC mengekspresikan MHC II pada permukaan sel dan

mempresentasikan antigen yg diturunkan dari otak →
dikenali reseptor pada permukaan sel T → aktivasi
sistem imun adaptif
Mikroglia/makrofag yang teraktivasi dapat menstimulasi
sel T CD4+ → sel T CD4+ berdiferensiasi menjadi sel Th1
atau Th 2 → menghasilkan sitokin pro-inflamasi
(merusak) atau anti-inflamasi (melindungi)
Sel T sitotoksik CD8+ melepaskan perforin/granzim →

kematian neuron dan perburukan cedera otak
Sel γδT mengeluarkan IL-17 → menyebabkan kerusakan

pada jaringan sekitarnya
Sel B melemahkan inflamasi setelah stroke dengan

produksi sitokin anti-inflamasi (IL-10 dan TGF-B)
Perubahan Imun Serebral: Imunitas Bawaan

Makrofag
● Monosit yg bersirkulasi ke parenkim otak melalui

sel endotel berdiferensiasi → Makrofag
● Mikroglia → sel mirip makrofag di SSP yang dapat
berubah menjadi makrofag aktif
● Makrofag memiliki efek neuroprotektif (perbaikan
dan regenerasi SSP), namun juga dapat
menghasilkan sitokin proinflamasi → menghambat
perbaikan jaringan otak dan neurogenesis →
menghambat pemulihan setelah stroke

Neutrofil
● Stroke akut → sel imun memasuki parenkim otak

● Infiltrasi neutrofil dapat menyebabkan kerusakan
jaringan kolateral, gangguan BBB, dan edema otak
● Neutrofil yang teraktivasi dan masuk ke dalam
parenkim otak menghasilkan faktor inflamasi →
metaloproteinase matriks (MMP), inducible nitric
oxide (iNOS), dan ROS → memperparah kerusakan
BBB dan kematian sel, serta menghalangi perbaikan
otak
● Akumulasi neutrofil pada pembuluh darah →
merusak aliran darah lokal → tidak adanya reflow
pada mikrosirkulasi yang terdampak

Neutrofil
● Setelah stroke, lesi nekrotik menghasilkan sejumlah

besar DAMPs, DNA mitokondria, karboksil alkilpirol,
dan ATP
● Sel otak yang cedera terekspos ke mediator inflamasi
seperti PAF (platelet activating factor), IL-1B, TNF-a,
dan kemokin
● Selanjutnya, molekul adhesi sel (CAM) diinduksi
untuk diekspresikan pada permukaan sel endotel.
CAM akan berinteraksi dengan reseptor
komplementer di permukaan neutrofil. Contohnya
P-selectin berinteraksi dengan ligannya PSGL1
(P-selectin glycoprotein ligand 1) → menghasilkan
neutrofil rolling di permukaan endotel

Sel Dendritik (DC)
● Sel dendritik → memicu respons sel T imunogenik

● Dalam kondisi fisiologis, jarang ditemui DC pada
parenkim otak.
● Adaya neuroinflamatori yang memburuk → terjadi
peningkatan DC di parenkim otak
● DC menginvasi inti iskemik selama beberapa jam
pertama setelah iskemia dan secara bertahap
meningkat hingga 6 hari setelah iskemia.
Perubahan imun serebral dan sistemik: imunitas bawaan
Iadecola, C., Buckwalter, M. S., & Anrather, J. (2020). Immune responses to stroke: mechanisms,
modulation, and therapeutic potential. The Journal of clinical investigation, 130(6), 2777-2788.
Haruka Yumna Nabihah -
Sel yang Berperan dalam Patologi Stroke 2006466353
(Imunitas Adaptif)
Sel yang Berperan Peran dalam Patologi
Sel T CD4+ Mediasi perbaikan jaringan melalui produksi IL-4 yang bersinergi dengan makrofag
CD8+ Menyebabkan kematian neuron dan memperburuk cedera otak dengan interaksi sel dan
pelepasan perforin/granzim setelah aktivasi yang bergantung pada antigen
Treg Mempromosikan perlindungan saraf dan perbaikan
γδT Memperparah kerusakan iskemik melalui produksi IL-17
Th1 Memperparah cedera otak dengan mengeluarkan sitokin proinflamasi, termasuk IL-2,
IL-12, dan IFN-γ
Th2 Menunjukkan efek neuroprotektif pada otak yang cedera dengan mengeluarkan sitokin
antiinflamasi seperti IL-4, IL-5, IL-10, dan IL-13
Sel B Mengurangi post-stroke inflamation dengan memproduksi sitokin anti-inflamasi seperti

IL-10, TGF-β
Haruka Yumna Nabihah - 2006466353
T-cell mediated effects pada Stroke Iskemik
24 Jam Pertama setelah Stroke
● Treg berinteraksi dengan trombosit di pembuluh darah,

yang menginduksi trombosis dan disfungsi
mikrovaskular
● Treg memproduksi IL-10 untuk mengurangi sekresi
mikroglial IFN-γ dan TNF-α tanpa adanya infiltrasi ke
parenkim.
● sel T berikatan dengan CD84 yang dilepaskan dari
trombosit dan mendorong infiltrasinya sendiri.
Zhang, D., Ren, J., Luo, Y., He, Q., Zhao, R., Chang, J., ... & Guo, Z. N. (2021). T cell response in ischemic stroke: from mechanisms to translational insights. Frontiers in Immunology, 12, 707972.
Hari 1-7
● Sel T mengeluarkan berbagai jenis sitokin, termasuk

IL-17 (B), IL-21 (C), IL-10 (D), TNF-α (E), IFN-γ (F)
● Treg menurunkan produksi MMP9 oleh neutrofil melalui
interaksi PD-L1 dan PD-1 (D)
Hari 7-30
● CTL menginduksi apoptosis neuron dengan sekresi

perforin dan granzyme B dengan cara yang bergantung
pada antigen (G).
● Treg mensekresi osteopontin untuk menginduksi
fenotipe mikroglia reparatif dan karenanya mendorong
oligodendrogenesis (H), dan mensekresi amphiregulin
untuk menghambat astrogliosis (I) yang merugikan.
Peran Sel B pada Pemulihan Otak
Sel B memiliki efek protektif dan traumatis pada iskemia

serebral.
Fase Akut
● Pada fase akut, Sel B melindungi saraf melalui
mekanisme ketergantungan IL-10.
Fase Kronis
● Pada fase kronis, sel B memproduksi antibodi IgA
dan IgG, yang berhubungan dengan gangguan
kognitif.
● Antibodi ini dapat menyebabkan cedera saraf dan
gangguan kognitif dengan mengikat reseptor Fc dan
mengaktifkan jalur komplemen. Selain itu, antibodi
ini memperburuk penyakit dengan menyebar ke
jaringan sehat yang berdekatan dan tidak
terpengaruh.
Engler-Chiurazzi, E. B., Monaghan, K. L., Wan, E. C. K., & Ren, X. (2020). Role of B cells and the aging brain in stroke recovery and treatment. Geroscience, 42, 1199-1216.
3 PATOFISIOLOGI &
GEJALA KLINIS
PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK
↓ aliran darah serebral ↑ Stimulasi pathway metabolisme anaerobik
↓ produksi ATP ↑ laktat

↓ reuptake
glutamat
Disfungsi pump
Na+/K+ ATPase Asidosis metabolisme
↑ Glutamat pada
cairan ekstrasel
↑ influks Ca2+/Na2+ &
Nekrosis Mikroglia reaktif
efluks K+
Merusak
prostaglandin, Influks H2O
leukotrien, dan bersama Na+ Release sitokin Stress oksidatif
ROS inflammatory (TNFα,
IFγ, IL-1β)
Edema serebral
Apoptosis
Aktivasi astrosit →
Kompresi pembuluh
release lebih banyak
darah dan jaringan →
sitokin inflammatory
merusak BBB
DiPiro, J.T., et al. (2020). Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Inflamasi
Handbook (11th ed.). USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. Infiltrasi sel imun
Ghozy, S., et al. (2022). Neuroprotection in Acute Ischemic Stroke: A Battle jaringan otak
Against the Biology of Nature. Frontiers in Neurology, 13. Doi:
perifer
10.3389/fneur.2022.870141.
Fisher, M., Savitz, S.I. (2022). Pharmacological brain cytoprotection in acute ischaemic stroke — renewed hope in the reperfusion era. Nat Rev Neurol, 18: 193–202. https://doi.org/10.1038/s41582-021-00605-6
Haruka Yumna Nabihah (2005455353)

HIF-1 (Hypoxia induced factor)
Efek Protektif
● HIF-1 dapat menginduksi ekspresi EPO untuk
meningkatkan pengiriman oksigen dan meningkatkan
kelangsungan hidup sel dengan menginduksi ekspresi
gen yang berhubungan dengan metabolisme energi.
● HIF-1 membantu menjaga stabilitas lingkungan
intraseluler melalui upregulasi NCX1 dan
mempromosikan neovaskularisasi dengan
menginduksi ekspresi VEGF.
Efek Berbahaya:
● HIF-1 memperburuk cedera otak dengan
mengaktifkan jalur pensinyalan apoptosis dan
nekrosis.
● HIF1 juga meningkatkan permeabilitas BBB dengan
menginduksi ekspresi VEGF dan cedera inflamasi
setelah stroke.
Pan, Z., Ma, G., Kong, L., & Du, G. (2021). Hypoxia-inducible factor-1: Regulatory mechanisms and drug development in stroke. Pharmacological Research, 170, 105742.
PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK: HIF 1

Efek Protektif
● HIF-1 mempromosikan ekspresi erythropoietin (EPO), yang

meningkatkan erythropoiesis untuk meningkatkan pengiriman
oksigen dan melindungi sel dari cedera hipoksia/iskemik.
● Di bawah kondisi hipoksia, HIF-1 secara dinamis mengatur fluks
glukosa melalui jalur glikolitik untuk bertahan dari risiko
peningkatan produksi ROS
● Setelah hipoksia, peningkatan HIF-1 mempromosikan ekspresi
neuronal sodium-calcium exchanger 1(NCX1), mediator utama dalam
mempertahankan homeostasis ion Na dan Ca. HIF-1 mengatur
homeostasis natrium-kalsium dalam neuron dengan meningkatkan
NCX1 untuk menjaga stabilitas lingkungan intraseluler
● HIF-1 meningkatkan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak
iskemik dengan meningkatkan ekspresi VEGF, sehingga mendorong
neovaskularisasi. Pada masa pemulihan stroke, HIF-1 memainkan
efek perlindungan dengan mengatur angiogenesis yang dimediasi
VEGF.

Efek Berbahaya
● HIF-1 dapat menginduksi BNIP3, menyebabkan disfungsi

mitokondria, depolarisasi membran mitokondria, dan
akhirnya menyebabkan apoptosis dan nekrosis
● HIF-1 memperburuk cedera otak dengan mengatur gen
apoptosis, seperti p53 dan Caspase-3.
● Pada tahap awal stroke, HIF-1 menginduksi ekspresi VEGF
dan meningkatkan permeabilitas BBB
● Neuroinflamasi yang dimediasi HIF-1 memperburuk cedera
otak. HIF-1 menginduksi ekspresi beberapa sitokin dan
kemokin untuk memperburuk cedera inflamasi

Mekanisme Regulasi
1. Setelah stroke, peningkatan ROS mempromosikan

ekspresi HIF-1 melalui penghambatan aktivitas enzim
PHD dan jalur NF-κB, yang menginduksi ekspresi gen
target hilir.
2. HIF-1 meningkatkan penyerapan glukosa melalui
pengaturan protein transpor glukosa, enzim glikolitik
dan meningkatkan jalur glikolitik.
3. HIF-1 menginduksi produksi sitokin seperti TNF-α,
IL-20, MCP-1 untuk memperburuk kerusakan
inflamasi.
4. HIF-1 juga dapat mengatur ekspresi BNIP3 dan p53
untuk mengaktifkan autophagy, dan menghambat
protein anti-apoptosis seperti Bcl-2 untuk
mengaktifkan jalur pensinyalan apoptosis,
menyebabkan apoptosis.
5. HIF-1 mengatur ekspresi EPO dan VEGF untuk
menurunkan apoptosis.
PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK : KAITAN DENGAN ESTROGEN
● Penelitian pada hewan → jenis kelamin dan endogen memengaruhi

hasil stroke ekperimental. Kerusakan histologis pada hewan betina
lebih sedikit dibanding jantan setelah terjadi iskemia serebral fokal
→ terkait dengan steroid reproduksi wanita.
● Estrogen telah terbukti melindungi otak secara akut dari stroke
eksperimental
● Pengobatan estrogen → meningkatkan hasil histologis, fisiologis,
dan perilaku setelah oklusi serebral tengah, iskemia otak, cedera
fototrombik, dan perdarahan subarachnoid
Hurn, P. D., & Brass, L. M. (2003). Estrogen and stroke: a balanced analysis. Stroke, 34(2), 338-341.

● Kadar D-dimer plasma meningkat dengan
meningkatnya keparahan stroke
D-DIMER
● Stroke kardioemboli dapat dibedakan dari etiologi
produk akhir dari degradasi trombi kaya fibrin
stroke lainnya dengan mengukur kadar D-dimer
plasma sangat dini (0–48 jam sejak onset gejala
stroke).
Korelasi peningkatan kadar D-dimer pada stroke :

- Pembentukan trombus yang sedang berlangsung di
dalam pembuluh serebral
- D-dimer merangsang sintesis monosit dan pelepasan
sitokin proinflamasi seperti interleukin-6 yang terjadi
pada serangan akut stroke
- Ada kemungkinan peningkatan kadar D-dimer pada
pasien stroke mungkin merupakan akibat daripada
penyebab stroke.
Zi, W. & Shuai, J. (2014). Plasma D-Dimer Levels Are Associated with Stroke Subtypes and Infarction Volume in Patients with Acute Ischemic Stroke. PLoS One, 9(1): doi: 10.1371/journal.pone.0086465
Antiphospholipid syndrome (APS)
● Kelainan autoimun langka yang disebabkan

ketika antibodi secara keliru menyerang
protein normal dalam darah.
● Antibodi spesifik mengaktifkan lapisan dalam
pembuluh darah → mengarah pada
pembentukan gumpalan darah di arteri atau
vena di otak, kaki, ginjal, dan paru-paru →
disebut juga sticky blood syndrome.
● Gumpalan yang terbentuk di otak dapat
mengganggu aliran darah dan menyebabkan
stroke.
Svenungsson, E & A. Antovic. (2020). The antiphospholipid syndrome – often overlooked cause of vascular occlusions?. Journal of Internal Medicine. 247(4): 349-372 . Diakses dari https://doi.org/10.1111/joim.13022
Antiphospholipid syndrome (APS)
● Kelainan autoimun langka yang disebabkan

ketika antibodi secara keliru menyerang
protein normal dalam darah.
● Antibodi spesifik mengaktifkan lapisan dalam
pembuluh darah → mengarah pada
pembentukan gumpalan darah di arteri atau
vena di otak, kaki, ginjal, dan paru-paru →
disebut juga sticky blood syndrome.
● Gumpalan yang terbentuk di otak dapat
mengganggu aliran darah dan menyebabkan
stroke.
Svenungsson, E & A. Antovic. (2020). The antiphospholipid syndrome – often overlooked cause of vascular occlusions?. Journal of Internal Medicine. 247(4): 349-372 . Diakses dari https://doi.org/10.1111/joim.13022
PENUMBRA : jaringan otak yang mengalami cedera reversibel di sekitar inti iskemik yang menjadi target pengobatan stroke akut
Baron, JC. (2018). Protecting the ischaemic penumbra as an adjunct to thrombectomy for acute stroke. Nat Rev Neurol, 14: 325–337. https://doi.org/10.1038/s41582-018-0002-2
Stroke Hemoragik
Intracerebral Hemorrhage (ICH)
● Pendarahan terjadi di dalam otak

● Penyebab utama: Hipertensi
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
● Pendarahan terjadi di ruang

subarachnoid, yaitu ruang di antara
otak dan membran yang menutupinya
● Biasanya terjadi akibat aneurisma
intracranial
Kuriakose, Diji dan Xiao, Zhicheng. (2020). Subarachnoid and intracerebral

hemorrhage from intracranial hemangiopericytoma: An uncommon cause of
intracranial hemorrhage. Neuroradiol J. 29(3): 183–186..
doi:10.1177%2F1971400916638352
Patofisiologi Stroke
Hemoragik
Intracerebral Hemorrhage
Patofisiologi Stroke
Hemoragik
Subarachnoid Hemorrhage
Patofisiologi
Stroke
Hemoragik
Subarachnoid Hemorrhage
Gejala Klinis Stroke Iskemik
Mati rasa, kelemahan pada Kesulitan berbicara,

Kesulitan melihat pada satu
wajah, lengan, atau tungkai kebingungan, atau kesulitan
atau kedua mata
pada satu sisi tubuh memahami pembicaraan
Kesulitan berjalan, pusing, Sakit kepala parah tanpa

kehilangan keseimbangan penyebab diketahui
CDC. (2022). Stroke signs and symptoms. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/stroke/signs_symptoms.htm
Gejala Klinis Stroke Iskemik
1. kelemahan kontralateral dan kehilangan sensorik pada ekstremitas bawah dan

inkontinensia urin → karena iskemia pada arteri serebral anterior
2. Aphasia, agnosia sisi kiri, kontralateral hemiparesis → karena iskemia pada arteri
serebral tengah
3. kehilangan sensorik, kehilangan memori, hemianopia homonim kontralateral dan
alexia (kesulitan membaca) → karena iskemia pada arteria serebral posterior
4. Gangguan saraf kranial dan motor deficit → karena iskemia pada arteria basilaris
vertebral dan arteria basilaris
Gejala Klinis Stroke Hemoragik

Hemoragik intraserebral
Patologi Gejala Klinis
Edema serebral, menyebabkan Papilledema, sakit kepala tiba-tiba, pupil

tekanan intrakranial ↑ non-reaktif, penurunan kesadaran, mual muntah
Nekrosis jaringan akibat Kelemahan motorik fokal, aphasia (gangguan

hipoksia bicara), sensory loss, imbalance/inkoordinasi
Hemoragik Subaraknoid Haruka Yumna Nabihah - 2006466353
Patologi Gejala Klinis Patologi Gejala Klinis
Iskemik Hipotalamus posterior Posterior communicating artery
Disritmia→ cardiac output ↓ Sinkop : kesadaran ↓ dan aliran Kompressi CN3 luar Pupil non-reaktif, diplopia, gaze palsy
darah ke otak ↓
Hiponatremia Kejang Kompressi CN3 dalam Ptosis, diplopia, gaze palsy
Lisis sel darah merah Anterior communicating artery
Pelepasan Epileptogenik Kejang Iskemik lobus frontal Avolition/ketidaksukaan (Penurunan

motivasi sepenuhnya)
Meningitis non-infeksius Meningismus (nyeri leher dan kaku) Iskemik motor strip kaki Kelemahan kaki bilateral
Pendarahan ke ruang subaraknoid Arteri serebral tengah
Obstruksi aliran cairan Penurunan kesadaran Iskemik motor strip Hemiparesis (kelemahan, tidak bisa
Cerebrospinal → Hidrosefalus menggerakkan 1 sisi tubuh)
Pembuluh dan meninges meregang Thunderclap headache Iskemik area asosiasi parietal Aphasia (gangguan bicara)
tiba-tiba
Arteri karotid internal
Iskemik pituitari Hipopituitarism

Gejala Klinis Stroke Hemoragik

1. Sakit kepala lebih sering terjadi pada hematoma besar.
2. Muntah menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial dan sering terjadi pada
hematoma Sereberal.
3. Koma terjadi pada keterlibatan sistem aktivasi retikuler batang otak.
4. Kejang, aphasia, dan hemianopia terlihat pada perdarahan lobar. Prodromal yang
terdiri dari mati rasa, kesemutan, dan kelemahan juga dapat terjadi pada perdarahan
lobar.
5. Defisit sensorimotor kontralateral adalah ciri perdarahan ganglia basalis dan talamus.
6. Hilangnya semua modalitas sensorik adalah fitur utama dari perdarahan thalamic.
7. Perpanjangan hematoma thalamic ke otak tengah dapat menyebabkan kelumpuhan
pandangan vertikal, ptosis, dan pupil yang tidak reaktif.
8. Disfungsi saraf kranial dengan kelemahan kontralateral menunjukkan hematoma
batang otak.
9. Biasanya, pontine hematoma menghasilkan koma dan quadriparesis
Unnithan AKA, M Das J, Mehta P. Hemorrhagic Stroke. [Updated 2022 Sep 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559173/
Manifestasi Klinis Stroke

Hemoragik Intraserebral
Kase, C. S. (2015). Intracerebral hemorrhage. Elsevier Health

Sciences.
4
TREATMENT
KONSEP FARMAKOLOGI
Kuriakose, D. & Xiao, Z. (2020). Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future Perspectives. Int. J. Mol. Sci., 21(20), 7609; https://doi.org/10.3390/ijms21207609
Resting Activated Cascade
Fibrinogen Fibrin
platelet platelet Koagulasi
ANTIPLATELET ANTIKOAGULAN FIBRINOLITIK
Blood clot
Franchi, F., Rollini, F. & Angiolillo, D. (2017).

Antithrombotic therapy for patients with
STEMI undergoing primary PCI. Nat Rev
Cardiol,14: 361–379).
https://doi.org/10.1038/nrcardio.2017.18
Terapi Stroke
Golongan Tujuan Contoh Obat yang digunakan
Fibrinolitik Terapi reperfusi untuk mengembalikan perfusi darah yang terhambat Alteplase, tenecteplase dan
pada serangan stroke akut. reteplase.
Antikoagulan Mencegah terjadinya kembali stroke emboli, namun hingga saat ini Unfractionated heparin (UFH) dan
literatur yang mendukung pemberian antikoagulan untuk pasien stroke lower molecular weight heparin
iskemik masih terbatas dan belum kuat. (LMWH).
Antiplatelet Pencegahan stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi Aspirin, klopidogrel
platelet.
Antihipertensi Menurunkan tekanan darah, menurunkan risiko ensefalopati, komplikasi Labetalol, Nikardipin
jantung dan juga insufisiensi ginjal.
Neuroprotektif Menunda terjadinya infark pada bagian otak yang mengalami iskemik Citicoline, flunarizine, statin, atau
khususnya penumbra dan bukan untuk tujuan perbaikan reperfusi ke pentoxifylline.
jaringan.
Presley, B. (2014). Penatalaksanaan Farmakologi Stroke Iskemik Akut. Rasional, 12(1).

ANTIPLATELET
Antiplatelet
● Digunakan untuk manajemen stroke

iskemik akut dan untuk pencegahan
kejadian stroke
● Diberikan kepada penderita stroke
dalam beberapa hari setelah
serangan pertama
Kombinasi clopidogrel dan aspirin paling

bermanfaat jika diberikan dalam 24 jam
setelah stroke dan dilanjutkan selama 4-12
minggu
KEMENKES. (2019). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stroke. Keputusan Menteri Kesehatan RI HK.01.07/MENKES/394/2019
Antiplatelet: Inhibitor TxA2
Mekanisme Kerja
Inhibisi siklooksigenase platelet (COX-1) →
Blokir pembentukan tromboksan A2 (TxA2)
dari asam arakidonat → ↓ agregasi platelet
Katzung, B. (2018). Basic Clinical and Pharmacology (14th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Aspirin
Terapi awal: 160-325 mg dalam 24-48 jam setelah onset
Dosis
Dosis pemeliharaan: 75-100 mg
FDA Category D (full dose, trimester 3)
Efek samping Perdarahan, gagal jantung kongestif, ulkus peptikum, bronkospasme
● Meningkatkan risiko perdarahan dengan antiplatelet lain, antikoagulan, dan

Interaksi obat trombolitik
● Meningkatkan perdarahan GI dengan NSAID, SSRI, dan kortikosteroid
Hipersensitif; riwayat asma; riwayat ulkus peptikum dan perdarahan GI; gangguan koagulasi
Kontraindikasi
(hemofilia, trombositopenia)
IBM Micromedex: Drug Reference. (2023). Retrieved from https://www.micromedexsolutions.com/

Antiplatelet: Antagonis ADP P2Y12
Mekanisme Kerja
Clopidogrel (prodrug): konversi menjadi
metabolit aktif di hati → inhibisi reseptor
ADP platelet secara ireversibel → cegah
agregasi platelet
Ticagrelor (obat baru): tidak membutuhkan

aktivasi → inhibisi reseptor ADP platelet
secara reversibel → cegah agregasi platelet
Clopidogrel
75 mg sebagai pencegahan sekunder stroke
Dosis Stroke iskemik akut: 300 mg pada hari pertama, dilanjutkan 75 mg hingga hari ke-21
(kombinasi dengan aspirin → DAPT)
FDA Category B
Efek samping Perdarahan, hipersensitivitas, coronary artery stent thrombosis
● Menurunkan efek antiplatelet dengan inhibitor CYP2C19 (esomeprazole,

omeprazole, carbamazepine, dll)
Interaksi obat
● Meningkatkan risiko perdarahan dengan aspirin, antiplatelet, NSAID, trombolitik,
inhibitor glikoprotein IIb/IIIa, SSRI, SNRI
Perdarahan patologis aktif (misal: ulkus peptikum, perdarahan intrakranial, dll); gangguan
Kontraindikasi
fungsi hati

Cilostazol
Cilostazol adalah inhibitor fosfodiesterase III

(PDE 3) selektif dengan efek antiplatelet,
vasodilatif, dan antiproliferatif pada sel otot
polos pembuluh darah
Memiliki efek positif pada kadar kolestrol

lipoprotein dan trigliserida yang tinggi
Digunakan untuk → re-endotelisasi,

menghambat proliferasi sel otot polos, dan
menghambat adhesi leukosit ke endotelium
(efek antiinflamasi)
de Donato, G., Setacci, F., Mele, M., Giannace, G., Galzerano, G., & Setacci, C. (2017). Restenosis after coronary and peripheral intervention: efficacy and
clinical impact of cilostazol. Annals of vascular surgery, 41, 300-307.
Cilostazol
Dosis 100 mg secara oral dua kali sehari
FDA Category C
Edema peripheral, sakit perut, diare, pusing, sakit kepala, rhinitis, leukopenia,
Efek samping
thrombocytopenia
● Inhibitor CYP3A4 (eritromisin, ketokonazole, diltiazem) → peningkatan

konsentrasi serum
Interaksi obat
● Antiplatelet atau antikoagulan (aspirin, clopidogrel, heparin, warfarin,
dabigatran, rivaroxaban, apixaban) → peningkatan risiko perdarahan
Kontraindikasi Gagal jantung kongestif, hipersensitivitas

ANTIKOAGULAN
Antikoagulan: Heparin
Mekanisme Kerja
● Menginaktivasi thrombin dan faktor
Xa melalui mekanisme dependen
antithrombin (AT).
● Heparin berikatan dengan AT
melalui pentasakarida afinitas tinggi
● Unfractionated heparin (UFH) →

penghambatan antitrombin faktor
koagulasi → terutama faktor Xa dan faktor
IIa (trombin). (ex: Heparin sodium, heparin
Ca)
● Low Molecular-Weight Heparin (LMWH)
→ sebagian besar bekerja melalui
penghambatan Xa.(Enoxaparin,
Tinzaparin, Fondaparinux)
● Fondaparinux → hanya menghambat Xa.
Katzung, B.G., Masters, S.B. and Trevor, A.J. (2009). Basic and Clinical Pharmacology (11th ed.). McGraw-Hill.
Heparin
Pengobatan trombosis vena-dalam dan embolisme paru
● Injeksi IV, dosis muatan 5000 unit (10.000 unit pada embolisme paru yang berat) diikuti dengan infus berkesinambungan 15-25 unit/kg
bb/jam
● Injeksi subkutan 15.000 unit setiap 12 jam (pemantauan laboratorium penting sekali sebaiknya setiap hari)
● Remaja Muda dan Anak-anak, dosis muatan lebih rendah, kemudian 15-25 unit/kg bb/jam secara infus intravena, atau 250 unit/kg
Dosis
bb/jam secara injeksi subkutan
Profilaksis trombosis vena dalam dan embolisme paru pasca bedah
● Injeksi subkutan, 5000 unit 2 jam sebelum pembedahan, kemudian setiap 8-12 jam selama 7 hari atau sampai pasien pulang dari
rumah sakit (tidak perlu pemantauan)
● Selama kehamilan (dengan pemantauan), 5000-10.000 unit setiap 12 jam
FDA Category C
● Umum: perdarahan, reaksi hipersensitivitas, peningkatan kadar aminotransferase hati

Efek samping
● Berpotensi fatal: Trombositopenia yang diinduksi heparin dengan/atau tanpa trombosis, perdarahan berat
● Efek antikoagulan meningkat dengan obat lain yang mempengaruhi fungsi trombosit atau sistem koagulasi (Contoh: Inhibitor agregasi
trombosit, agen trombolitik, salisilat, NSAID, antagonis vit K, dextran, protein C-teraktivasi),
Interaksi obat
● Efek antikoagulan menurun dengan infus ayceryl trinitrate
● Peningkatan risiko hiperkalemia dengan ACE inhibitor atau antagonis angiotensin II.
Hemofilia dan gangguan hemorhagik lain, trombositopenia, tukak lambung, pendarahan serebral yang baru terjadi. Hipertensi berat, penyakit hati
Kontraindikasi berat (termasuk farises esofagus), gagal ginjal, sehabis cedera berat atau pembedahan (termasuk pada mata atau susunan saraf),
hipersensitivitas terhadap heparin.
Sediaan di Indonesia: Heparin, Heparin Sodium, Hepagusan, dan Inviclot
Enoksaparin
Profilaksis trombosis vena dalam (melalui injeksi subkutan):
● Risiko sedang: 20 mg (2000 unit) 2 jam sebelum pembedahan, kemudian 20 mg (2000 unit) setiap 24 jam selama 7-10 hari
Indikasi dan Dosis ● Risiko tinggi: 40 mg (4000 unit) 12 jam sebelum pembedahan, kemudian 40 mg (4000 unit) setiap 24 jam selama 7-10 hari.
Pengobatan trombosis vena dalam (melalui injeksi subkutan): 1 mg/kg bb (100 unit/kg bb setiap 12 jam, biasanya selama paling tidak 5 hari
(dan sampai antikoagulansi oral yang cukup tercapai).
FDA Category B
● Umum: Perdarahan (termasuk di tempat suntikan), edema perifer atau tidak spesifik, anemia, hematuria, ekimosis, demam,
Efek samping kebingungan, mual, diare, sesak, nyeri tempat suntikan.
● Berpotensi Fatal: Komplikasi perdarahan mayor (misalnya perdarahan retroperitoneal dan intrakranial).
● Peningkatan risiko perdarahan dengan antikoagulan, penghambat agregasi trombosit (misalnya dipiridamol, salisilat, NSAID,
Interaksi obat sulfinpirazon).
● Dapat meningkatkan perdarahan dengan vit E.
Hipersensitivitas terhadap enoksaparin, heparin. Pasien dengan perdarahan mayor aktif, endokarditis bakterial akut, stroke hemoragik baru-baru
Kontraindikasi
ini, ulserasi lambung atau duodenum aktif, trombositopenia terkait dengan tes in vitro positif untuk antibodi trombosit.
Sediaan di Indonesia: Enoksaparin, Lovenox

Antikoagulan: Warfarin
Mekanisme Kerja
● Warfarin menghambat vitamin K
Epoksida Reduktase (VKOR) yang
merupakan enzim esensial untuk
aktivasi vitamin K dalam tubuh
● Faktor pembekuan darah seperti
trombin dan faktor VII, IX, dan X
bergantung pada vitamin K
● Melalui penghambatan aktivasi
vitamin K dalam tubuh →
mengurangi sintesis faktor
pembekuan darah aktif →
mencegah pembekuan darah
Katzung, B.G., Masters, S.B. and Trevor, A.J. (2009). Basic and Clinical Pharmacology (11th ed.). McGraw-Hill.
Warfarin
Pencegahan primer dan sekunder stroke kardioembolik; serangan iskemik serebral yang transien
Indikasi dan Dosis Dosis umum: awalnya 5-10 mg tiap hari selama 1-2 hari
Dosis pemeliharaan: 3-9 mg tiap hari berdasarkan waktu protrombin/tes koagulasi lainnya (tes INR)
FDA Category X
Efek samping Perdarahan; hipersensitivitas, ruam kulit, alopesia, diare, nekrosis kulit, disfungsi hati; mual, muntah, pankreatitis
Peningkatan risiko pendarahan dengan antikoagulan lainnya (co: heparin), antiplatelet (co: aspirin, clopidogrel), NSAIDs (co: ibuprofen), serotonin
Interaksi obat
reuptake inhibitors (co: citalopram)
Kontraindikasi kehamilan, tukak peptik,hipertensi berat, endokarditis bakterial, penggunaan bersamaan obat fibrinolitik (streptokinase, alteplase)
Sediaan di Indonesia: Warfarin tablet 1 mg;

Simarc tablet 2 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, dan 10 mg
TROMBOLITIK
Trombolitik
Trombolitik intravena (IVT): untuk mempromosikan pembentukan fibrinolisin → mengkatalisis pemecahan

bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah otak
Efektif mengurangi diameter bekuan darah pada pasien stroke dalam waktu tiga jam setelah kejadian
Trombolitik: t-PA analog

Mekanisme Kerja
Analog Tissue plasminogen activator (t-PA) ⇒ enzim yang
mengubah plasminogen menjadi plasmin → memecah fibrin
Alteplase
Dosis 0,6-0,9 mg/kg BB (maksimum 90 mg) → pemberian dalam rentang waktu ≤4,5-6 jam dari onset
FDA Category C
Efek samping Perdarahan spontan yang parah (intrakranial, retroperitoneal, GI, saluran pernapasan, genitourinari)
● Peningkatan risiko perdarahan dengan warfarin, antikoagulan oral, heparin/LMWH

Interaksi obat
● Penggunaan bersamaan dengan gliseril trinitrat IV dapat menyebabkan gangguan trombolisis.

Katzung, B. (2018). Basic Clinical and Pharmacology (14th ed.). New York: McGraw-Hill Education
KEMENKES. (2019). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stroke. Keputusan Menteri Kesehatan RI HK.01.07/MENKES/394/2019.
ANTIOKSIDAN
Antioksidan
Berpotensi sebagai antitrombosis dan

antihipertensi pada kerusakan otak serta
menekan aktivitas kerusakan jaringan
iskemik akibat ROS
Antioksidan: Astaxanthin
Mekanisme Kerja
Menurunkan kadar RONS dengan
meningkatkan aktivitas enzim antioksidan
dan mengatur dinamika mitokondria,
mitofagi dan biogenesis mitokondria, yang
penting untuk pemeliharaan metabolisme
mitokondria dan sel
Pereira, C., et. al. (2020). Antioxidant and anti-inflammatory mechanisms of astaxanthin in cardiovascular diseases. Preprints.org https://doi.org/10.20944/preprints202008.0119.v1.
ANTIHIPERLIPIDEMIA
STATIN
Statin dapat mengaktifkan jalur neuroprotektif dengan

memproduksi BDNF dan aktivasi jalur PKB/Akt, Wnt dan
ERK.
BDNF tinggi → PI3-kinase aktif → mengaktifkan PKB/Akt

→ fosforilasi GSK-3b → pensinyalan Wnt terhambat. Statin
juga dapat mengaktifkan PKB/Akt dengan menghambat van der Most, P. J., Dolga, A. M., Nijholt, I. M., Luiten, P. G., & Eisel, U. L. (2009). Statins: mechanisms of
neuroprotection. Progress in neurobiology, 88(1), 64-75.
PTEN (melalui Rho dan Rho kinase)
Atorvastatin
Dosis 40-80 mg/hari
FDA Category X
Diare, artralgia, mialgia, infeksi saluran kemih, nasofaringitis, nyeri ekstremitas

Efek samping
Serius: Peningkatan enzim hati, gagal hati
● Fibrat: meningkatkan risiko miopati atau rabdomiolisis

Interaksi obat ● Lopinavir, Ritonavir: meningkatkan paparan atorvastatin, meningkatkan risiko miopati atau
rabdomiolisis

ANTIHIPERTENSI
Mekanisme Kerja Obat Antihipertensi
Obat Antihipertensi yang digunakan dalam

Tatalaksana Stroke:
1. ARB (Candesartan): Menghambat reseptor
angiotensin
2. ACEi (Captopril, Lisinopril, Enalapril):
menghambat angiotensin converting enzyme
3. CCB (Amlodipin, Nikardipin, Diltiazem):
menghambat calcium channel yang
menghasilkan vasodilatasi, memperlambat laju
jantung, dan menurunkan kontraktilitas
miokard
4. Beta blocker (Labetalol, Esmolol)
5. Thiazid (Hidroklorotiazid)
Carlos-Escalante, J. A., de Jesús-Sánchez, M., Rivas-Castro, A., Pichardo-Rojas, P. S., Arce, C., & Wegman-Ostrosky, T. (2021). The use of antihypertensive drugs as coadjuvant therapy in cancer.
Frontiers in Oncology, 11, 660943.
ARB
CANDESARTAN CILEXETIL
Inisial: 4 mg/hari
Dosis
Rumatan: 12-32 mg/hari
FDA Category D
Hipotensi, sakit punggung, pusing, faringitis, rhinitis,

Efek samping
infeksi saluran napas atas
Trimethoprim → meningkatkan kadar kalium dalam

Interaksi obat
darah

ACEi
CAPTOPRIL
Inisial: 50 mg/hari per oral
Dosis
FDA Category D
Efek samping Hipotensi, ruam, hiperkalemia, batuk
Aliskiren → gangguan gjnjal, hiperkalemia, hipotensi

Interaksi obat Sacubitril → angioedema
Allopurinol → meningkatkan risiko alergi dan infeksi

CCB
NIKARDIPIN
Dosis 5 mg/jam IV, titrasi 2,5 mg/jam tiap 15 menit, sampai 15 mg/jam
FDA Category C
Hipotensi, edema perifer, takiaritmia, phlebitis, mual muntah, sakit

Efek samping
kepala
Mempengaruhi klirens nikardipin:

● Cimetidin
● antijamur azol (itrakonazol)
Interaksi obat
● Antibiotik makrolida (eritromisin)
● rifamycin (seperti rifabutin)
● Obat yang digunakan untuk mengobati kejang (seperti fenitoin).

5
TATALAKSANA
Tata Laksana
Stroke
Umum
FASE HIPERAKUT
Tata Laksana Fase Hiperakut: Pra-Rumah Sakit
1 2
Mengenali gejala stroke Pasien yang dipastikan

dengan FAST (face, arm, mengalami stroke secepatnya
speech, time) dibawa ke rumah sakit
Fasilitas minimal yang harus

ada dalam ambulans
oksigen, sphygmomanometer,
pulse oxymetri, sistem ● Pemeriksaan TTV
telemedisin, EKG, glucometer, ● Tindakan ABC (airway, breathing, circulation)
perlengkapan infus (dilakukan ● Memeriksa dan menilai gejala stroke
apabila pasien stroke terduga ● Pemberian oksigen, memastikan saturasi >95%
dehidrasi), dan alat/obat
resusitasi dan emergensi
Tata Laksana Fase Hiperakut Rumah Sakit: Ruang Gawat Darurat
1 2 3 4
Cairan Nutrisi Mencegah & mengatasi Tata laksana
● 0,9% salin ● Nutrisi enteral (dengan atau komplikasi medis lain
Untuk mencapai euvolemi tanpa Nasogastric Tube)
● Mobilisasi dan penilaian ● Hipoglikemia berat: dextrose
diberikan secepat mungkin
dini untuk mencegah 40% IV atau infus glukosa
bila tidak ada kontraindikasi
komplikasi subakut 10-20%
● Paling lambat sudah harus
● Antibiotik sesuai indikasi ● Gelisah: terapi psikologi,
diberikan dalam 48 jam
● Pasien berisiko DVT atau benzodiazepin short
penggumpalan darah perlu acting/propofol
diberi heparin subkutan ● Analgesik, antiemetik sesuai
5000 IU 2x sehari / LMWH indikasi
/ heparinoid ● Indikasi perdarahan lambung:
H2RA
Tata Laksana Stroke Iskemik Hiperakut
Trombolisis dengan rtPA Terapi Intervensi

(Alteplase) Endovaskular
stent retriever
dilakukan dengan menggunakan
● Diberikan ≤4,5 jam atau ≤6 stent retriever, MERCI device, atau
jam dari onset clot removal device lain
● Dosis: 0,6-0,9 mg/kg BB
(maksimum 90 mg) IV ● Skor mRS prestroke 0-1
● Skor NIHSS ≥6
● Skor ASPECTS ≥6
MERCI device
Pemberian Alteplase IV perlu dilakukan tata laksana hipertensi

● Infus nikardipin 5 mg/jam
○ TD belum tercapai 5-15 menit → Tingkatkan dosis nikardipin drip 2,5 mg/jam
○ TD yang diinginkan tercapai → turunkan dosis 3 mg/jam
● Bila TD 185/110 mmHg tidak boleh diberikan rtPA
MRS Score
NIHSS Stroke Scale

ASPECTS Score
FASE AKUT
Perawatan Fase Akut (Tatalaksana Stroke Iskemik)
Pengobatan terhadap hipertensi arteri pada stroke akut. Pemberian obat yang dapat
menyebabkan hipertensi tidak direkomendasikan diberikan pada kebanyakan pasien
stroke iskemik.
Pengobatan terhadap hipoglikemia (<60 mg/dL) atau hiperglikemia
Pemberian terapi trombolisis pada stroke akut.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2019). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI
Pemberian antikoagulan.
● Pemberian antikoagulan rutin terhadap pasien stroke iskemik akut dengan

tujuan untuk memperbaiki keluaran neurologik atau sebagai pencegahan dini
terjadinya stroke ulang tidak direkomendasi.
● Pengobatan antikoagulan dalam 24 jam terhadap pasien yang mendapat rtPA
(Alteplase) intravena tidak direkomendasikan.
● Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemeriksaan
pencitraan yang memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Pasien
yang mendapatkan pengobatan antikoagulan perlu dilakukan pengawasan kadar
antikoagulan.
● Pada pasien dengan riwayat fibrilasi atrium, antikoagulan oral dapat dimulai 4-14
hari setelah onset.
● Tidak ditemukan manfaat pemberian heparin dibandingkan aspirin pada pasien
stroke akut dengan atrial fibrilasi, walaupun masih dapat diberikan pada pasien
yang selektif. Aspirin dan dilanjutkan dengan pemberian warfarin untuk prevensi
jangka panjang dapat diberikan.
Pemberian antikoagulan.
● Warfarin merupakan pengobatan lini pertama pada kebanyakan kasus stroke

kardio-emboli. Penggunaan warfarin harus berhati-hati karena dapat
meningkatkan risiko perdarahan. Oleh karena itu, perlu pengawasan INR minimal
1 bulan sekali. Warfarin dapat mencegah terjadinya stroke emboli kardiogenik
dan mencegah emboli ulang pada keadaan berisiko besar.
● Untuk kasus stroke non-kardioemboli, penggantian antiplatelet ke warfarin tidak
disarankan
● Pemberian antikoagulan sesuai dengan pedoman antikoagulan pada stroke
iskemik.
● Pemberian antikoagulan segera tidak disarankan untuk pasien stroke iskemik
akut, termasuk pasien dengan stenosis berat. Pemberian argatroban, dabigatran,
inhibitor thrombin lain dan inhibitor factor Xa belum terbukti bermanfaat.
Pemberian Antiagregasi Platelet
● Pemberian aspirin dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut dengan dosis awal 160-325 mg
dalam 24-48 jam setelah onset
● Pemberian aspirin tidak menggantikan fungsi rtPA (Alteplase) atau trombektomi pada pasien
yang terindikasi.
● Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy dalam 24 jam setelah pemberian obat
trombolitik tidak direkomendasikan. Pada pasien yang mendapat rtPA (Alteplase), pemberian
aspirin umumnya ditunda sampai 24 jam setelah terapi, kecuali jika diketahui penundaan
aspirin menimbulkan risiko. Ticagrelor tidak direkomendasikan dibanding aspirin pada pasien
stroke minor.
● Pemberian dual antiplatelet (aspirin dan clopidogrel) dalam 24 jam selama 21 hari pada pasien
dengan stroke minor bermanfaat untuk mencegah risiko stroke sekunder hingga 90 hari
setelah stroke.
● Pemberian antiplatelet intravena yang menghambat reseptor glikoprotein IIb / IIIa tidak
dianjurkan
● Pemberian clopidogrel 75 mg lebih baik dibandingkan dengan aspirin 325 mg untuk mencegah
risiko stroke iskemik sekunder, infark jantung dan kematian akibat vaskular.
● Pada pasien dengan riwayat stroke iskemik, fibrilasi atrial, dan sindrom coroner, belum ada
bukti penambahan antiplatelet pada antikoagulan bermanfaat untuk mencegah penyakit
vascular.
Pemberian antiplatelet atau antikoagulan dapat dilanjutkan pada pasien dengan

transformasi perdarahan, namun perlu diperhatikan indikasi, manfaat dan risikonya.
Hemodilusi dengan atau tanpa vena seksi dan ekspansi volume tidak dianjurkan dalam
terapi stroke iskemik akut
Pemakaian albumin dosis tinggi dan vasodilator seperti pentoksifilin sebagai terapi rutin
pada stroke iskemik akut tidak disarankan
Dalam keadaan tertentu, terkadang digunakan vasopresor untuk memperbaiki aliran darah
ke otak (cerebral blood flow). Pada keadaan tersebut harus dilakukan pemantauan ketat
kondisi neurologis dan jantung.
Tindakan endarterektomi carotid (CEA) pada stroke iskemik fase akut sebaiknya dilakukan
secepatnya, idealnya dalam 2 minggu
Pemberian antioksidan (astaxanthin dan antioksidan lainnya ) berpotensi sebagai

antitrombosis dan antihipertensi pada kerusakan otak serta menekan aktifitas kerusakan
jaringan iskemik akibat ROS. Konsultasi dokter spesialis jantung untuk mencari
kemungkinan sumber emboli dari jantung serta menanggulangi gangguan jantung lain
terutama gangguan irama jantung (fibrilasi atrial), dan pemeriksaan TTE (transthoracal
echocardiography) dan TOE (transoesophageal echocardiography)
Terapi Medikamentosa
Manitol (25-50 gr diulangi tiap 3-6 jam) merupakan terapi medis lini pertama bila tanda
klinis atau radiologis menunjukkan terjadinya space occupying oedema.
Rekomendasi Terapi Bedah
Bedah dekompresi dilakukan dalam 48 jam sesudah awitan keluhan dan direkomendasikan
pada pasien yang berumur di atas 60 tahun dengan malignant MCA infarcts
Anggraeni Putri Sukma -
Tatalaksana Perdarahan Intraserebral 2006483656
KOREKSI KOAGULOPATI
Setiap pasien perdarahan intrakranial diperiksa hemostasis, PT (INR), aPTT dan hitung trombosit. Koreksi secepat mungkin jika
didapatkan kelainan.
Peningkatan INR akibat antagonis vitamin K

Gangguan faktor koagulasi berat
- Hentikan sementara pengobatannya
atau trombositopenia berat
- Berikan vitamin K intravena dan faktor dependen vitamin K pengganti → untuk
memperbaiki INR
diberikan penggantian faktor
- Pengganti faktor dependen-vitamin K → lebih dipilih PCC (prothrombin complex
terkait atau platelet
concentrate) dibanding FFP (fresh frozen plasma)
- Faktor VIIa aktif (rFVIIIa) tidak direkomendasikan
● Dapat diberikan factor VIII inhibitor bypassing activity (FEIBA), PCC lain, atau
Pasien yang mengonsumsi
rFVIIa.
dabigatran, rivaroxaban, atau
● Karbon aktif (Norit) dapat diberikan jika konsumsi terakhir <2.
apixaban
● Dabigatran → dapat juga dipertimbangkan hemodialisa
KOREKSI KOAGULOPATI
Setiap pasien perdarahan intrakranial diperiksa hemostasis, PT (INR), aPTT dan hitung trombosit. Koreksi secepat mungkin jika
didapatkan kelainan.
Antidote Heparin Mencegah tromboemboli vena
Protamin sulfat 10-50 mg IV - Sebaiknya diberikan intermittent pneumatic

dalam waktu 1-3 menit compression sejak hari pertama masuk rumah
sakit
- Setelah perdarahan berhenti → pasien yang
Pasien dengan Deep Vein immobile lebih dari 1-4 hari boleh diberikan
Thrombosis dan Emboli Paru heparin atau LMWH subkutan untuk mencegah
tromboemboli
Dapat diberikan antikoagulan
sistemik atau pemasangan filter Pasien dengan peningkatan INR Penggantian hilangnya faktor
vena kava inferior dengan koagulasi
mempertimbangkan onset Diberikan vitamin K 5-10 mg IV. Kecepatan
perdarahan, stabilitas hematom, pemberian <1 mg/menit untuk FFP 2-6 unit sehingga terjadi
penyebab perdarahan meminimalkan risiko anafilaksis perbaikan INR atau aPTT.
KOREKSI TEKANAN DARAH
● Pada perdarahan intrakranial sering terjadi peningkatan tekanan darah → berkaitan dengan ekspansi
hematoma, perburukan fungsi neurologis, disabilitas, dan kematian.
● TD sistolik 150-220 mmHg tanpa kontraindikasi antihipertensi → penurunan TD sistolik hingga 140
mmHg dinyatakan aman dan bermanfaat
● TD sistolik > 220 mmHg boleh dilakukan penurunan tekanan darah agresif dengan antihipertensi IV dan
pengawasan ketat
● Obat yang dapat digunakan → Nikardipin, labetalol, esmolol, atau natrium nitroprusside
Obat yang dapat digunakan
Nicardipine 5 mg/jam sebagai dosis awal, lalu dinaikkan 2,5 mg/jam setiap 5-15 menit sampai efek
yang diinginkan. Dosis maksimumnya: 15 mg/jam
Labetalol Dosis intermitten 10-20 mg IV dalam 1-2 menit, boleh diulang satu kali.
Enalaprilat 0,625-1,2 mg IV setiap 6 jam
KOREKSI TEKANAN DARAH
Obat yang dapat digunakan
Hydralazine 10-20 mg IV setiap 4-6 jam. Tidak dijadikan pilihan utama karena efeknya dapat bertahan
hingga 100 jam (efek tidak dapat diprediksi)
Natrium nitroprusside Digunakan jika dibutuhkan penurunan TD segera dan obat lain tidak efektif. Dosis:
0,25-10 μg/kg/menit. Dosis awal sebaiknya lebih rendah. Pasien tidak boleh mendapat
nitroprusside lebih dari 24 jam dan dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 2
μg/kg/menit.
Diltiazem ● Salah satu pilihan pada hipertensi emergensi dan hipertensif ensefalopati, juga
dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada stroke iskemik akut yang
akan diberikan trombolitik.
● Juga dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada stroke perdarahan
tanpa menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial.
TATALAKSANA EMERGENSI HIPERTENSI ARTERIAL
TD sistolik >200 mmHg atau MAP >150 cepat turunkan TD dengan obat IV dan monitor TD
mmHg setiap 5 menit
TD sistolik >180 mmHg atau MAP >130 turunkan TD secara berlanjut atau intermittent,
mmHg dan terdapat bukti peningkatan pertahankan CPP >80 mmHg
tekanan intracranial
TD sistolik >180 mmHg atau MAP >130 turunkan TD secara ringan dengan berlanjut atau
mmHg dan tidak terdapat bukti peningkatan intermittent
tekanan intracranial
MEMPERTAHANKAN CEREBRAL PERFUSION PRESSURE (CPP)
● Pasien dengan perdarahan intraserebral seharusnya mempunyai tekanan darah terkontrol tanpa
menurunkan tekanan darah berlebihan. Usahakan tekanan darah sistole <160 mmHg dan CPP dijaga
agar tetap di atas 60-70 mmHg. Hal ini dapat dicapai dengan menurunkan ICP ke nilai normal dengan
pemberian manitol atau operasi.
● Pada kasus diperlukan pemberian vasopressor, bisa diberikan:
○ Fenilefrin 2-10 μg/kg/menit.
○ Dopamin 2-10 μg/kg/menit.
○ Norepinefrin, dimulai dengan 0,05-0,2 μg/kg/menit dan dititrasi sampai efek yang diinginkan.
PENCEGAHAN ICH REKUREN
Terapi hipertensi pada kondisi non-akut → menurunkan risiko ICH dan ICH rekuren. Target jangka panjang TD
adalah < 130/80 mmHg
Menghentikan kebiasaan merokok, minum alkohol > 2 gelas/hari, dan penggunaan obat-obat terlarang
Pasien dengan perdarahan intrakranial lobarasi spontan akibat warfarin → hindari penggunaan warfarin jangka
panjang
Penghentian terapi antikoagulan selama paling tidak 4 minggu pada pasien yang tidak menggunakan katup
jantung mekanik → mengurangi risiko perdarahan intrakranial
Diperbolehkan untuk memberikan antikoagulan pada kasus perdarahan intrakranial non-lobaris dan antiplatelet
monoterapi untuk semua perdarahan intrakranial jika ada indikasi
TATALAKSANA KHUSUS
● Koreksi koagulapati dini untuk mencegah berlanjutnya perdarahan

● Melakukan kontrol TD sedini mugkin
● Melakukan diagnosa dan terapi terhadap penyebab perdarahan
● Pencegahan
○ Tata laksana hipertensi pada kondisi non-akut adalah langkah terpenting untuk menurunkan risiko
ICH dan terjadinya recurrent ICH.
○ Merokok, peminum alkohol berat, pengguna kokain merupakan faktor risiko ICH. Penghentian
seharusnya direkomendasikan untuk mencegah terjadinya recurrent ICH.
Klasifikasi Hunt & Hess

Grade Gejala Klinis
I Asimtomatik, sakit kepala ringan, kaku kuduk ringan
II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, kelumpuhan saraf kranial
III Mengantuk/bingung, defisit motorik ringan
IV Stupor, hemiparesis sedang-berat, kekakuan deserebrasi dini, atau gangguan

neurovegetatif
V Koma, kekakuan decerebrate
Vivancos, J., Gilo, F., Frutos, R., Maestre, J., García-Pastor, A., Quintana, F., ... & Tejada, J. (2014). Clinical management guidelines for subarachnoid
haemorrhage. Diagnosis and treatment. Neurología (English Edition), 29(6), 353-370.
Perdarahan Subaraknoid: Pedoman Tata Laksana

Grade I atau II Grade III, IV atau V
● Identifikasi dini nyeri kepala hebat ● Lakukan tata laksana A-B-C sesuai dengan
merupakan petunjuk untuk upaya protokol pasien di ruang gawat darurat.
menurunkan angka mortalitas dan ● Intubasi endotrakheal untuk mencegah
morbiditas. aspirasi dan menjamin jalan napas yang
● Tirah baring total dengan posisi kepala adekuat.
ditinggikan 30 derajat dalam ruangan dengan ● Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan
lingkungan yang tenang dan nyaman, bila intubasi.
perlu berikan O2 2-3 L/menit. ● Hindari pemakaian sedatif berlebihan karena
● Hati-hati pemakaian sedatif. akan menyulitkan penilaian status
● Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan neurologis.
monitor ketat kelainan neurologis yang
timbul.
Vivancos, J., Gilo, F., Frutos, R., Maestre, J., García-Pastor, A., Quintana, F., ... & Tejada, J. (2014). Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment.
Neurología (English Edition), 29(6), 353-370.
Perdarahan Subaraknoid: Pencegahan Perdarahan Ulang
● Monitor tekanan darah dan kontrol dengan Pemberian asam traneksamat atau asam
antihipertensi. Tekanan darah boleh diturunkan aminokaproat dalam <72 jam boleh dilakukan untuk
hingga sistolik <160mmHg. mengurangi risiko perdarahan ulang akibat:
● Mengontrol cerebral perfusion pressure (CPP) 1. aneurisma pada pasien yang perlu ditunda
● Antifibrinolitik direkomendasikan untuk pasien tindakannya
berisiko rendah vasopasme. 2. berisiko mengalami perdarahan ulang
3. tidak ada kontraindikasi kuat
Perdarahan Subaraknoid: Pencegahan Vasospasme
Cara Pencegahan Vasospasme lain:

Rekomendasi a) Pencegahan Vasospasme
Nimodipin oral dengan dosis 6x60mg dimulai ● Nimodipin 60 mg peroral 6 kali sehari.
dalam 96 jam dan diberikan selama 21 hari. ● Jaga keseimbangan elektrolit.
b) Delayed Vasospasme
*CCB lain yang diberikan secara oral atau intravena tidak
● Hentikan nimodipin, antihipertensi dan
bermakna (kelas I, peringkat bukti B)
diuretika.
● Berikan 5% albumin 250 ml intravena.
● Pengobatan vasospasme serebral dimulai ● Pasang Swan-ganz (bila
dari penanganan ruptur aneurisma memungkinkan), usahakan wedge
● Penggunaan fibrinolitik intrasisternal, pressure 12-14 mmHg.
antioksidan dan anti-inflamasi tidak begitu ● Jaga indeks kardiak sekitar 4
L/min/sg.meter.
bermakna
● Berikan dobutamin 2-15 µg/kg/min.
Terapi dalam Perdarahan Subaraknoid
Antifibrinolitik Antihipertensi
Diberikan Pasien yang belum bisa dilakukan TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD lebih
Jika tindakan untuk aneurismanya namun dari 90 mmHg atau MAP di atas 130
berisiko mengalami perdarahan berulang mmHg.
dan tidak ada kontraindikasi
Contoh Obat Epsilon aminocaproid acid dengan dosis Labetalol (IV) 0,5 – 2 mg/menit sampai
yang sering 36 gr/hari mencapai maksimal 20 mg/jam
digunakan ATAU ATAU
Asam traneksamat dengan dosis 6-12 Esmolol infus dengan dosis 50-200
gr/hari yang diberikan dalam <72 jam. mcg/kg/menit.
TDS (Tekanan darah sistolik); TDD (Tekanan darah diastolik); MAP (Mean Arterial Pressure/Tek. Arteri rata-rata)
Terapi Tambahan Perdarahan Subaraknoid

Pencahar Analgesik
diperlukan untuk melembekkan feses ● Asetominofen ½-1 gr/4-6 jam dengan
secara reguler. Hal ini bertujuan untuk dosis maksimal 4 gr/4-6 jam.
mencegah thrombosis vena dalam. ● Kodein fosfat 30-60 mg oral atau
IM/4-6 jam.
Dapat dilakukan dengan memakai stoking
● Tilanol dengan codein.
atau pneumatic compression devices.
● Hindari asetosal.
Terapi Tambahan Perdarahan Subaraknoid: Pasien Gelisah/Anxiety
1. Haloperidol i.m. 1-10 mg setiap 6 jam.

2. Petidin i.m. 50-100 mg atau morfin s.c. atau i.v. 5- 10 mg/4-6 jam.
3. Midazolan 0,06–1,1 mg/kg/jam.
4. Propofol 3–1 mg/kg/jam.
5. Cegah terjadinya ”stres ulcer” dengan memberikan :
● Antagonist H2.
● Antasida.
● Inhibitor pompa proton selama beberapa hari.
● Pepsid 20 mg i.v. 2x sehari atau zantac 50 mg i.v. 2x sehari.
● Sucralfate 1 gr dalam 20 ml air 3x sehari.
KEDARURATAN MEDIK
pada STROKE AKUT
Tata Laksana Kedaruratan Medik Stroke akut: Hipertensi

Stroke Perdarahan Perdarahan Subaraknoid
Stroke Iskemik Akut
Intraserebral Akut (PSA) Aneurisme
Pilihan obat antihipertensi (IV):
Apabila TDS >220 mmHg atau tekanan ● Nimodipin → dapat memperbaiki
● Labetalol
arterial rerata (TAR) >150 mmHg → keluaran fungsional pasien PSA
● Nitropaste
antihipertensi IV dengan vasospasme serebral
● Nitroprusid
Pilihan obat antihipertensi (IV):
● Nikardipin → pasien yang akan
● B blocker: Labetalol, Esmolol
mendapat Alteplase
● CCB: Nikardipin, Diltiazem
● Diltiazem
Hidralasin dan nitroprusid sebaiknya
tidak digunakan → meningkatkan
tekanan intrakranial
Pilihan Obat Antihipertensi & Dosis

10-20 mg IV selama 1-2 menit, Nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi 2,5 mg/jam tiap
Labetalol
dilanjutkan infus kontinyu 28 mg/men Diltiazem 15 menit, sampai 15 mg/jam
Hidralasin 2,5-10 mg IV bolus (max 40 mg) Enalapril 0,625-1,25 mg IV selama 15 menit
Tata Laksana Kedaruratan Medik Stroke akut: Hipertensi
Pilihan Obat Antihipertensi & Dosis
Isinial: 50 mg/hari PO
Captopril
Isinial: 4 mg/hari PO
Inisial: 10 mg/hari PO Candesartan
Lisinopril Rumatan: 12-32 mg/hari
Rumatan: 40 mg/hari
HCT 12,5-50 mg/hari PO
Inisial: 2,5 mg/hari
Amlodipin
Rumatan: 10 mg/hari
Tata Laksana Kedaruratan Medik Stroke akut: Diabetes
Tata laksana gula darah pada stroke

Diabetes
● Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dL.
Salah satu faktor risiko penting
Target kadar gula darah 140-180 mg/dL (kelas
sebagai penyebab serangan
II, peringkat bukti C).
pertama stroke iskemik dan
● Terapi dengan infus saline dan hindari larutan
kombinasi diabetes dengan stroke
glukosa dalam 24 jam pertama setelah
merupakan penyebab utama
serangan stroke akan berperan dalam
kematian dan kecacatan di dunia.
mengendalikan kadar gula darah.
Faktor risiko spesifik pada pasien
Indikasi dan syarat-syarat pemberian insulin
diabetes juga telah dilaporkan
● Stroke hemoragik dan non-hemoragik dengan IDDM
seperti resistensi insulin, atau NIDDM.
obesitas, toleransi gula darah ● Bukan stroke lakunar dengan diabetes melitus.
terganggu dan hiperinsulinemia. ● Kontrol gula darah selama fase akut stroke.
● Insulin reguler subkutan menurut skala luncur.
● Sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan
kebutuhan tiap pasien
Diabetes Rekomendasi
Salah satu faktor risiko penting ● Pasien stroke iskemik atau TIA sebaiknya
sebagai penyebab serangan dilakukan skrining diabetes dengan gula darah
pertama stroke iskemik dan puasa, HbAIc segera setelah pasien masuk
kombinasi diabetes dengan stroke rumah sakit (kelas II, peringkat bukti C).
merupakan penyebab utama ● Semua pasien stroke dengan GD tidak
kematian dan kecacatan di dunia. terkendali diberikan insulin.
● Target pengendalian gula darah 140-180 mg/dL
Faktor risiko spesifik pada pasien (kelas II, peringkat bukti C). Bila >250 mg/dL,
diabetes juga telah dilaporkan diberikan insulin intravena secara rutin, dosis
seperti resistensi insulin, sesuai dengan protocol. Kontrol gula darah
obesitas, toleransi gula darah selama fase akut stroke
terganggu dan hiperinsulinemia.
Rekomendasi pengobatan hipoglikemia ringan

Pengobatan bila timbul hipoglikemia
● Pemberian konsumsi makanan tinggi gula, gula
Hipoglikemia dapat diklasifikasikan
murni merupakan pilihan utama, namun bentuk
kedalam beberapa
karbohidrat lain yang berisi glukosa juga efektif
bagian terkait derajat keparahannya, yaitu
untuk menaikkan glukosa darah.
● Hipoglikemia berat.
● Glukosa 15-20 gr (2-3 sendok makan) yang
● Hipoglikemia simtomatik : GDS < 70
dilarutkan dalam air adalah terapi pilihan pada
mg/dL disertai gejala hipoglikemia.
pasien hipoglikemia yang masih sadar.
● Hipoglikemia asimtomatik : GDS <
● Pemeriksaan glukosa darah dengan
70 mg/dL tanpa gejala hipoglikemia.
glukometer dilakukan tiap 15 menit, bila tetap
● Hipoglikemia relatif : GDS > 70
hipoglikemia pengobatan diatas dapat diulang
mg/dL dengan gejala hipoglikemia.
kembali.
● Probable hipoglikemia : apabila
● Jika kadar glukosa darah normal, pasien dapat
didapatkan gejala hipoglikemia
diminta untuk makan atau makanan ringan
tanpa pemeriksaan GDS.
untuk mencegah hipoglikemia berulang
Rekomendasi pengobatan hipoglikemia berat

Pengobatan bila timbul hipoglikemia ● Jika terdapat gejala neuroglikopenia, berikan
Hipoglikemia dapat diklasifikasikan dextrose 20% parenteral 50 cc (bila terpaksa dapat
kedalam beberapa diberikan dextrose 40% sebanyak 25 cc) diikuti
bagian terkait derajat keparahannya, yaitu dengan infus D5% atau D10%.
● Hipoglikemia berat. ● Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer
● Hipoglikemia simtomatik : GDS < 70 dilakukan tiap 15 menit, bila kadar glukosa darah
mg/dL disertai gejala hipoglikemia. belum mencapai target, dapat diberikan ulang
● Hipoglikemia asimtomatik : GDS < pemberian dextrose 20%.
70 mg/dL tanpa gejala hipoglikemia. ● Selanjutnya lakukan monitoring glukosa darah
● Hipoglikemia relatif : GDS > 70 setiap 1-2 jam, bila hipoglikemia berulang,
mg/dL dengan gejala hipoglikemia. pemberian dextrose 20% dapat diulang.
● Probable hipoglikemia : apabila ● Lakukan evaluasi terhadap pencetus hipoglikemia.
didapatkan gejala hipoglikemia ● Catatan : Sebaiknya tata laksana hipoglikemia
tanpa pemeriksaan GDS. pada stroke disertai dengan pemberian thiamin
intravena dengan
Tata Laksana
Stroke
Kelompok Khusus
Tatalaksana Ibu Hamil dan Menyusui
Pada pasien ibu hamil yang membutuhkan antikoagulan, dapat dipertimbangkan
UFH selama kehamilan diberikan UFH atau LMWH sampai

LMWH 2x sehari selama
subkutan setiap 12 jam untuk minggu ke-13, diikuti substitusi
kehamilan direkomendasikan
mengontrol PTT atau antagonis vitamin K sampai
dengan aktifitas puncak anti-Xa
mempertahankan kelas anti-Xa melahirkan, setelah itu UFH
4 jam setelah injeksi
0,35-0,70 U/ml atau LMWH dilanjutkan kembali
Pasien dengan kehamilan yang mendapatkan terapi LMWH, ketika akan melahirkan sebaiknya LMWH
dihentikan ≥24 jam sebelum induksi persalinan atau seksio saesarian
Dalam keadaan tidak hamil dan dengan risiko rendah, dapat diberikan LMWH atau UFH, atau tidak
diberikan, tergantung dari keadaan klinis pasien pada trimester pertama
Dalam keadaan tidak hamil dan risiko rendah serta merupakan kandidat pemberian terapi
antiplatelet dapat dipertimbangkan diberikan setelah semester pertama kehamilan, sebaiknya
diberikan dengan aspirin dosis rendah (50-150 mg/hari
Tatalaksana Ibu Hamil dan Menyusui
IBU MENYUSUI
Pada pasien risiko tinggi yang memerlukan antikoagulan, dapat diberikan warfarin, UFH, atau LMWH
Pada pasien risiko rendah dapat diberikan antiplatelet aspirin dosis rendah
Tata Laksana Pediatri

STROKE ISKEMIK AKUT (AIS)
Pemberian Aspirin Penggunaan tPA
● Berikan aspirin 5 mg/kg hingga tPA dapat dipertimbangkan pada anak yg mengalami AIS
maksimum 300 mg dalam waktu berusia lebih dari 8 tahun dan antara 2-8 tahun ketika kriteria
24 jam setelah diagnosis AIS. berikut terpenuhi:
Setelah 14 hari, kurangi dosis ● AIS telah terjadi
aspirin menjadi 1 mg/kg hingga ● Perdarahan intrakranial telah disingkirlan
maksimal 75 mg. ● MRI dan MRA menunjukkan bukti iskemia akut pada
● Pada pasien yang telah diberikan pencitraan ditambah oklusi parsial atau lengkap dari
trombolisis, tunda pemberian arteri intrakranial
aspirin selama 24 jam. ● Tidak terdapat kontraindikasi
Royal College of Paediatric and Child Health. (2017). Full recommendations for childhood stroke. RCPCH.

STROKE ISKEMIK AKUT (AIS)
PADA ANAK DENGAN SICKLE CELL PENCEGAHAN AIS RECURRENCE
DISEASE (SCD)
● Lanjutkan pengobatan antitrombotik yang

● Lakukan transfusi darah pada anak/remaja
dimulai secara akut pada anak-anak dan
dengan SCD disertai tanda atau gejala
remaja dengan AIS. Kurangi dosis aspirin
neurologis akut untuk mengurangi HbS
dari 5mg/kg menjadi 1mg/kg setelah 14
hingga kurang dari 30% dan meningkatkan
hari.
konsentrasi hemoglobin hingga lebih dari
● Terapi semua anak dan remaja dengan
100-110 g/l.
aspirin kecuali memiliki SCD atau
● Berikan perawatan stroke suportif standar
menggunakan antikoagulan
● Prioritaskan exchange transfusion daripada
● Pertahankan tingkat hidrasi yang adekuat
pemberian trombolisis
pada pasein dengan arteriopati oklusif

HAEMORRHAGIC STROKE (HS)
Intervensi Medis Akut
● Ambil darah untuk pengukuran parameter koagulasi rutin PT, PTT dan FBC pada anak dan
remaja yang mengalami HS. Hasil abnormal harus didiskusikan dengan ahli hematologi
pediatrik agar penyelidikan yang sesuai dapat segera dilakukan untuk memastikan apakah
kelainan koagulasi primer atau sekunder.
● Fokus pengobatan → mempertahankan tingkat normal faktor koagulasi dan terapi profilaksis
untuk mencegah kekambuhan
● Pertimbangan Nimodipine (dosis awal: 1 mg/kg tiap 4 jam) untuk mencegah efek
vasospasme pada anak/remaja dengan perdarahan subarachnoid
Tata Laksana Geriatri: Stroke Akut

Terapi reperfusi bertujuan untuk menyelamatkan penumbra iskemik dan mengurangi mortalitas dan
kecacatan. Risiko utama untuk kedua prosedur tersebut adalah transformasi hemoragik.
Terapi Reperfusi dengan tissue Terapi Reperfusi dengan endovascular

plasminogen activator (tPA) clot retrieval (ECR)
● Kelompok geriatri cenderung ● Setelah ICH dikeluarkan dari
memiliki kontraindikasi untuk tPA, neuroimaging, dan jika telah
seperti kelemahan, infark miokard ditentukan bahwa pasien tidak akan
akut, perdarahan atau trauma menerima terapi reperfusi,
gastrointestinal. Beberapa pasien ● Pasien diberikan terapi antiplatelet
mungkin sudah menggunakan ganda (DAPT), terdiri dari aspirin
antikoagulan, yang merupakan dan clopidogrel, diberikan dalam 24
kontraindikasi utama karena INR jam pertama untuk mengurangi
harus <1,7. risiko kekambuhan stroke.
Thomson, J., & New, P. W. (2021). Pharmacological management of stroke in older people. Journal of Pharmacy Practice and Research, 51(1), 67-77.
Tata Laksana Geriatri: ICH

Penatalaksanaan ICH melibatkan penanganan etiologi, termasuk perdarahan terkait antikoagulan, koagulopati,
obat-obatan terlarang, malformasi arteriovenosa, hipertensi, jatuh, dan angiopati amiloid serebral
Kontrol Tekanan Darah

● Kontrol tekanan darah (BP) yang
● Semua obat antitrombotik harus cepat selama fase akut ini dapat
dihentikan selama fase akut. dicapai melalui hydralazine IV dan
● Terapi untuk reversal coagulopathy labetalol.
dapat menggunakan protrombin atau ● Target tekanan darah sistolik (SBP)
reversal agent spesifik (direct oral adalah 140 mmHg, dengan tujuan
anticoagulants) untuk membalikkan utama: mengurangi perluasan
warfarin-related ICH. perdarahan
● Penurunan SBP di bawah 140
mmHg tidak dianjurkan.
Thomson, J., & New, P. W. (2021). Pharmacological management of stroke in older people. Journal of Pharmacy Practice and Research, 51(1), 67-77.
6
PARAMETER MONITORING
ELEKTROKARDIOGRAM
75-92% pasien dengan stroke iskemik

akut mengembangkan abnormalitas
EKG
● perpanjangan interval QT (45%)
● depresi segmen ST (35%) dan
Inversi gelombang T
● U wave (28%)
U wave
Schneck, M. (2017). Primer on Cerebrovascular Diseases (2nd ed., ). Academic press, pp. 749-753
CT Scan
CT Scan adalah singkatan dari Computerized Tomography Scan, suatu alat pencitraan atau
prosedur medis untuk menggambarkan bagian-bagian tubuh tertentu menggunakan bantuan
sinar-X khusus. Dibandingkan dengan foto rongsen, CT scan lebih detil karena mengambil
gambar dari potong-potongan organ yang diperiksa.
Freeman, W. D., & Aguilar, M. I. (2012). Intracranial Hemorrhage: Diagnosis and Management. Neurologic Clinics, 30(1), 211–240. doi:10.1016/j.ncl.2011.09.002
ANGIOGRAFI
CTA (Computed Tomography MRA (Magnetic Resonance
Angiography) Angiography)
● CTA adalah alat pencitraan untuk

mendeteksi adanya oklusi ● MRA merupakan pemeriksaan
intrakranial pada pasien dengan non-invansif yang dapat
stroke iskemik akut memberikan gambaran
● Adanya oklusi intrakranial pencitraan pembuluh darah.
menandakan pasien memiliki defisit ● MRA dapat mendeteksi
stroke parah dan tidak memiliki aterosklerosis dan kelainan
prognosis baik kecuali diterapi pembuluh darah seperti
dengan trombolitik aneurisma atau AVM
● Selain itu CTA juga (arteriovenous malformation).
dipertimbangkan untuk ● MRA juga digunakan untuk
pemeriksaan PSA untuk mengevaluasi tingkat keparahan
mengetahui adanya aneurisma → stenosis atau oklusi serta aliran
menentukan rencana terapi koleteral
aneurisma
Menon, B. K., & Demchuk, A. M. (2011). Computed tomography angiography in the assessment of patients with stroke/TIA. The Neurohospitalist, 1(4), 187-199.
Vu, D., González, R. G., & Schaefer, P. W. (2006). Conventional MRI and MR angiography of stroke. Acute ischemic stroke: imaging and intervention, 115-137.
Pemeriksaan Darah
Tekanan Darah Kadar Lipid

Pengendalian hipertensi dilakukan dengan Pengendalian kadar kolesterol pada pasien
target tekanan darah <140/90mmHg. Jika dislipidemia dengan diet dan obat penurun
menderita diabetes melitus atau penyakit ginjal lemak. Target kadar kolesterol LDL <100
kronik, target tekanan darah <130/80 mmHg. mg/dL. Pasien yang berisiko tinggi stroke
sebaiknya target kadar kolesterol LDL <70
mg/dL.
Kadar Gula Darah

Pengendalian kadar gula darah pada pasien
diabetes melitus dengan target HbA1C <7%. Trombosit
Pemeriksaan gula darah harus dilakukan PT (INR), aPTT dan hitung trombosit.
sebelum pemberian rtPA (Alteplase) pada
semua pasien
KEMENKES. (2019). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stroke.

Keputusan Menteri Kesehatan RI HK.01.07/MENKES/394/2019
Pemeriksaan Darah
Parameter Monitoring
Terapi Obat
ANTIPLATELET
Obat Efek Samping Monitoring

Aspirin Perdarahan, gagal jantung kongestif, ulkus CBC, Fe, Feritin, tes fungsi hati dan
peptikum, bronkospasme ginjal selama terapi jangka panjang.
Tanda dan gejala reaksi
hipersensitivitas dan perdarahan
Clopidogrel Perdarahan, hipersensitivitas, coronary Tanda-tanda perdarahan, baik secara

artery stent thrombosis kasat mata maupun melalui
pemeriksaan laboratorium (hemoglobin
dan hematokrit)
MIMS Online | MIMS Indonesia. (2023). Retrieved 13 May 2023, from https://www.mims.com/indonesia/
Antikoagulan

Heparin ● Umum: perdarahan, reaksi Monitor Hb, hematokrit, tanda-tanda
hipersensitivitas, peningkatan kadar perdarahan; tes darah okultisme feses; aPTT
aminotransferase hati (atau tingkat aktivitas antifaktor Xa) atau
● Berpotensi fatal: Trombositopenia yang waktu pembekuan aktif (ACT) tergantung
diinduksi heparin dengan/atau tanpa pada indikasi.
trombosis, perdarahan berat
Warfarin Perdarahan; hipersensitivitas, ruam kulit, Pantau CBC, aPTT, waktu protrombin,
alopesia, diare, nekrosis kulit, disfungsi hati; kreatinin serum, dan fungsi hati sebelum
mual, muntah, pankreatitis inisiasi, bila diindikasikan secara klinis, dan
setidaknya setiap tahun sesudahnya. Amati
dengan seksama tanda-tanda dan gejala
kehilangan darah.
Fibrinolitik

Alteplase Perdarahan intrakranial, retroperitoneal, ● Tanda dan gejala perdarahan
GI, saluran pernapasan, genitourinari pada lokasi suntikan
● Tekanan darah (setiap 15 menit
selama 2 jam pertama setelah
inisiasi, diikuti setiap 30 menit
selama 6 jam, kemudian setiap
16 jam): dipertahankan pada
≤180/105 mmHg selama dan
setelah pengobatan
Statin

Atorvastatin Umum: Mialgia, miositis, ● Profil lipid (puasa atau tidak puasa) sebelum
miopati; peningkatan serum memulai pengobatan; profil lipid puasa selama
transaminase, serum pengobatan.
creatine kinase, HbA1c dan ● Fungsi hati (LFT) pada awal dan secara berkala
kadar gula darah puasa ● Serum creatinine kinase
● Kaji tanda dan gejala miopati atau
Jarang: Immune-mediated rhabdomyolysis; diabetes melitus onset baru.
necrotising myopathy ● Kaji tanda dan gejala IMNM
(IMNM)

Antihipertensi
Golongan Parameter Monitoring Efek samping
Tekanan Denyut BUN/Serum Serum Asam urat

darah jantung kreatinin elektrolit
ACEi K Batuk, hiperkalemia, hipotensi
ARB Hipotensi, sakit punggung,

pusing, faringitis, rhinitis, infeksi
✔
saluran napas atas
Thiazid K, Mg, Na ✔ Diuresis, deplesi elektrolit,

✔ peningkatan gula darah
CCB Edema paru, takikardia atau

bradikardia, hipotenis
Beta ✔ Bradikardia, hipoglikemia, gagal

blocker jantung kongestif,
bronkospasme
KOMUNIKASI
7 INFORMASI
EDUKASI
Antiplatelet: Inhibitor TxA2
Aspirin
Diminum sesudah makan
Aturan pakai Terapi awal: 160-325 mg dalam 24-48 jam setelah onset
Dosis pemeliharaan: 75-100 mg
FDA Category D (full dose, trimester 3)
Efek samping Perdarahan, gagal jantung kongestif, ulkus peptikum, bronkospasme
● Meningkatkan risiko perdarahan dengan antiplatelet lain, antikoagulan, dan

Interaksi obat trombolitik
● Meningkatkan perdarahan GI dengan NSAID, SSRI, dan kortikosteroid
Hal yang perlu

Dilarang digunakan jika ada riwayat pendarahan pada lambung/ usus, alergi pada NSAID
diperhatikan
Drugs.com | Prescription Drug Information, Interactions & Side Effects. (2023). Drugs.Com. Retrieved 13 May 2023, from https://www.drugs.com/
Antiplatelet: Antagonis Reseptor ADP
Clopidogrel
Dapat diminum sebelum atau sesudah makan
75 mg sebagai pencegahan sekunder stroke
Aturan pakai
Stroke iskemik akut: 300 mg pada hari pertama, dilanjutkan 75 mg hingga hari ke-21
(kombinasi dengan aspirin → DAPT)
FDA Category B
Efek samping Perdarahan
● Efek obat menurun jika dikonsumsi bersama dengan inhibitor CYP2C19

Interaksi obat
(esomeprazole, omeprazole, carbamazepine, dll) dan amlodipine
Hal yang perlu Stop penggunaan jika ingin menjalankan operasi, dilarang digunakan jika memiliki riwayat
diperhatikan pendarahan, dilarang berhenti secara tiba-tiba tanpa izin dokter
Antikoagulan: Heparin
Heparin
Pengobatan trombosis vena-dalam dan embolisme paru
● Injeksi IV, dosis muatan 5000 unit (10.000 unit pada embolisme paru yang berat) diikuti dengan infus berkesinambungan 15-25 unit/kg bb/jam
● Injeksi subkutan 15.000 unit setiap 12 jam (pemantauan laboratorium penting sekali sebaiknya setiap hari)
● Remaja Muda dan Anak-anak, dosis muatan lebih rendah, kemudian 15-25 unit/kg bb/jam secara infus intravena, atau 250 unit/kg bb/jam secara
Aturan pakai injeksi subkutan
Profilaksis trombosis vena dalam dan embolisme paru pasca bedah
● Injeksi subkutan, 5000 unit 2 jam sebelum pembedahan, kemudian setiap 8-12 jam selama 7 hari atau sampai pasien pulang dari rumah sakit
(tidak perlu pemantauan)
● Selama kehamilan (dengan pemantauan), 5000-10.000 unit setiap 12 jam
FDA Category C
Umum: perdarahan, reaksi hipersensitivitas, peningkatan kadar aminotransferase hati

Efek samping Berpotensi fatal: Trombositopenia yang diinduksi heparin dengan/atau tanpa trombosis, perdarahan berat
● Efek antikoagulan meningkat dengan obat lain yang mempengaruhi fungsi trombosit atau sistem koagulasi (Contoh: Inhibitor agregasi trombosit,
agen trombolitik, salisilat, NSAID, antagonis vit K, dextran, protein C-teraktivasi),
Interaksi obat ● Efek antikoagulan menurun dengan infus ayceryl trinitrate
● Peningkatan risiko hiperkalemia dengan ACE inhibitor atau antagonis angiotensin II.
● Jangan mengonsumsi minuman beralkohol selama menjalani pengobatan dengan heparin karena dapat meningkatkan risiko perdarahan di
Hal yang perlu lambung.
● Jangan merokok selama dalam pengobatan dengan heparin, karena merokok dapat menurunkan efektivitas heparin dalam tubuh.
diperhatikan ● Informasikan kepada dokter bahwa Anda sedang mengonsumsi heparin jika Anda direncanakan untuk menjalani operasi atau prosedur medis
tertentu selama pengobatan.
Antikoagulan: Warfarin
Warfarin
Dosis awal warfarin adalah 5–10 mg per hari, selama 1–2 hari pertama. Dosis perawatan 3–9 mg per hari,
Aturan pakai
tergantung hasil tes darah saat evaluasi rutin.
FDA Category X
● Umum: perdarahan, reaksi hipersensitivitas, peningkatan kadar aminotransferase hati

Efek samping
● Berpotensi fatal: Trombositopenia yang diinduksi heparin dengan/atau tanpa trombosis, perdarahan berat
Peningkatan risiko pendarahan dengan antikoagulan lainnya (co: heparin), antiplatelet (co: aspirin, clopidogrel),
Interaksi obat
NSAIDs (co: ibuprofen), serotonin reuptake inhibitors (co: citalopram)
● Beri tahu dokter atau petugas medis bahwa sedang mengonsumsi warfarin jika direncanakan untuk mendapatkan suntikan ke
dalam otot, misalnya untuk vaksin. Pastikan suntikan ke otot diberikan ke lengan agar kemungkinan terjadinya perdarahan dapat
diantisipasi dengan lebih baik.
Hal yang perlu ● Hindari aktivitas seperti olahraga dengan kontak fisik yang keras. Hati-hati saat melakukan aktivitas dengan benda tajam atau yang
diperhatikan berisiko menyebabkan perdarahan, seperti menggunting kuku, bercukur atau menyikat gigi.
● Beri tahu dokter bahwa Anda sedang mengonsumsi warfarin jika direncanakan untuk menjalani operasi, termasuk operasi gigi.
● Gunakan kondom atau alat kontrasepsi lain untuk mencegah kehamilan, sejak mulai mengonsumsi warfarin hingga 1 bulan
sesudah penggunaan obat, karena obat ini dapat meningkatkan risiko terjadinya kecacatan janin.
Trombolitik: t-PA Analog
Alteplase
0,6-0,9 mg/kg BB (maksimum 90 mg) → pemberian dalam rentang waktu ≤4,5-6 jam dari onset
Aturan pakai
Diberikan oleh tenaga kesehatan
FDA Category C
Efek samping Perdarahan spontan yang parah (intrakranial, retroperitoneal, GI, saluran pernapasan, genitourinari)
● Peningkatan risiko perdarahan dengan warfarin, antikoagulan oral, heparin/LMWH

Interaksi obat
● Penggunaan bersamaan dengan gliseril trinitrat IV dapat menyebabkan gangguan trombolisis.
Hal yang perlu Angioedema dapat terjadi pada pasien stroke iskemik; risiko meningkat dengan penggunaan bersama
diperhatikan ACE-I
Antihiperlididemia: Statin
Atorvastatin
Tablet oral → dapat digunakan kapan saja dengan atau tanpa makanan
Suspensi oral → dapat diminum kapan saja tetapi harus diminum dengan perut kosong (1 jam
Aturan pakai
sebelum atau 2 jam setelah makan)
Dosis: 80 mg
FDA Category X
Diare, artralgia, mialgia, infeksi saluran kemih, nasofaringitis, nyeri ekstremitas, arthalgia
Efek samping
Serius: Peningkatan enzim hati, gagal hati, hemorrhagic cerebral infarction
● Fibrat: meningkatkan risiko miopati atau rabdomiolisis

Interaksi obat ● Lopinavir, Ritonavir: meningkatkan paparan atorvastatin, meningkatkan risiko miopati atau
rabdomiolisis
Hal yang perlu Jangan gunakan atorvastatin jika memiliki penyakit hati, hamil atau menyusui
diperhatikan Hindari makan makanan yang tinggi lemak atau kolesterol

Antihipertensi: ARB
CANDESARTAN
Cara Pemakaian Dengan atau tanpa makanan
● Pasien harus menghindari aktivitas yang memerlukan kewaspadaan mental

atau koordinasi sampai efek obat disadari.
Komunikasi ● Obat ini dapat menyebabkan pusing atau sakit kepala.
● Pasien dengan riwayat gagal jantung, anjurkan untuk melaporkan tanda/gejala
hipotensi.

Antihipertensi: ACEi
CAPTOPRIL
Cara Pemakaian Mengonsumsi obat 1 jam sebelum makan
● Beritahu pasien untuk melaporkan gejala angioedema, termasuk angioedema

usus.
● Peringatkan pasien wanita untuk menghindari penggunaan selama kehamilan,
terutama selama trimester kedua dan ketiga.
Komunikasi ● Instruksikan pasien untuk melaporkan gejala infeksi atau gagal hati.
● Efek samping mungkin termasuk ruam, arthralgia, pembilasan, dysgeusia,
batuk, nyeri dada, atau jantung berdebar.
● Beritahu pasien untuk tidak menggunakan diuretik hemat kalium, suplemen
kalium, dan pengganti garam yang mengandung kalium.

Antihipertensi: CCB
NIKARDIPIN
● Pasien harus menghindari aktivitas yang membutuhkan koordinasi sampai efek
obat terwujud, karena obat dapat menyebabkan pusing.
● Anjurkan pasien untuk bangkit secara perlahan dari posisi duduk/telentang,
karena obat dapat menyebabkan gejala hipotensi.
● Obat ini dapat menyebabkan edema perifer, takiaritmia, hiperplasia gingiva,
Komunikasi atau sakit kepala.
● Pasien harus melaporkan tanda/gejala eksaserbasi angina dengan dosis awal,
perubahan dosis, atau selama penarikan beta-blocker.
● Anjurkan pasien untuk melaporkan tanda/gejala infark miokard.
● Anjurkan pasien untuk tidak menghentikan obat secara tiba-tiba.
● Pasien tidak boleh minum alkohol saat menggunakan obat ini.

KASUS
Pemicu Kasus
Seorang pasien laki-laki (70 tahun, 68 kg) datang

kontrol rutin ke dokter. Pasien memiliki riwayat
stroke iskemik 6 bulan lalu dan rutin
menggunakan obat warfarin 5 mg sekali sehari.
Sebulan belakangan ini pasien mengeluhkan nyeri
sendi karena gout yang dialaminya dan rutin
menggunakan allopurinol 300 mg sekali sehari
dan Ibuprofen 3 x 400 mg. Pasien menjelaskan
saat menggosok gigi sering berdarah dan
perdarahannya lama untuk berhenti.
Analisis Kesesuaian Pemilihan Obat
Allopurinol menghambat metabolisme

Warfarin
● Warfarin 5 mg/hari ⇒ Peningkatan efek antikoagulan
● Allopurinol 300 mg/ hari
● Ibuprofen 3 x 400 mg Menggunakan Ibuprofen bersama dengan
Warfarin dapat menyebabkan lebih mudah
Saat menggosok gigi sering mengalami pendarahan
berdarah dan perdarahannya
lama untuk berhenti Risiko perdarahan pasien meningkat dibuktikan dari hasil
pemeriksaan lab dimana nilai APTT (Activated Partial
Thromboplastin Time) dan PTT (Plasma Prothrombin
Time) tinggi
Nilai INR pasien (3,3) belum memenuhi target setelah penggunaan Warfarin yaitu
2,0-3,0 ⇒ risiko mudah mengalami pendarahan lebih tinggi
Masalah Terkait Obat (MTO)
MTO Kondisi Potensi
Interaksi Obat Interaksi antara Warfarin - Allopurinol yang Terjadi

menyebabkan efek antikoagulan warfarin meningkat
dan interaksi Warfarin - Ibuprofen yang
menyebabkan perdarahan
Efek Samping Obat Dapat dijelaskan bahwa ada interaksi antara Terjadi
warfarin - Allopurinol - Ibuprofen. Interaksi ini
menyebabkan Warfarin meningkat dalam darah yang
memicu terjadinya perdarahan pada pasien. Salah
satu efek samping dari penggunaan ketiga obat
dirasakan oleh pasien yaitu sering berdarah saat
menggosok gigi dan perdarahannya lama untuk
berhenti
MTO Kondisi Potensi
Obat tidak efektif Target INR penggunaan Warfarin adalah 2,0-3,0. Potensial
Namun, setelah 6 bulan pemakaian nilai INR pasien
masih > 3 (3,3) yang menunjukkan pasien masih
memiliki risiko lebih mudah mengalami pendarahan.
Namun, tidak dapat langsung disimpulkan bahwa

nilai INR tersebut hanya karena pengobatan tidak
efektif tetapi ada kemungkinan nilai INR tersebut
terjadi karena interaksi obat yang dialami pasien.
MTO Kondisi Potensi
Obat tanpa indikasi ● Pemberian warfarin untuk profilaksis pasca Tidak Terjadi
serangan stroke iskemik
Indikasi butuh obat ● Pemberian allopurinol dan ibuprofen untuk Tidak Terjadi
gout yang diderita pasien
Dosis terlalu tinggi Dosis pemeliharaan warfarin: 3-9 mg/hari Tidak Terjadi
atau rendah Pemberian dosis kepada pasien: 5 mg/hari
Dosis allopurinol: isiniasi 100 mg/hari, dapat

ditingkatkan hingga 800 mg/hari
Pemberian dosis kepada pasien: 300 mg/hari
Dosis ibuprofen: 200–400 mg, tiap 4–6 jam

Pemberian dosis kepada pasien: 3 x 400 mg/hari
Rekomendasi Terapi
Warfarin - Allopurinol - Ibuprofen

Rekomendasi Terapi
Adanya indikasi interaksi obat karena
pasien mengalami pendarahan saat Melanjutkan kombinasi
menggosok gigi ketiga obat tersebut, tetapi
dosis warfarin dikurangi
5-10% sehingga dosis
Pasien telah mengonsumsi kombinasi
menjadi 4,75-4 mg.
ketiga obat tersebut selama 1 bulan
terakhir
Tetap pantau INR pasien
selama penggunaan
Setelah 1 bulan konsumsi tiga kombinasi obat ini.
kombinasi obat, hasil INR tinggi, yaitu
3,3
MONITORING
Warfarin
Efek Samping Acute kidney injury, nyeri perut, flatulence, penurunan Hb dan hematokrit, haematuria
● INR
Monitoring ● Hematokrit
● Prothrombin time

MONITORING
Allopurinol
Supresi sumsum tulang (leukopenia, eosinofilia, trombositopenia), hepatotoksisitas
Efek Samping reversibel, peningkatan asimtomatik kadar serum alkaline phosphatase atau
transaminase, gagal ginjal
● Kadar asam urat serum: Target kadar asam urat serum pada orang dewasa
adalah 6 mg/dL (0,36 mmol/L) atau kurang
● Hiperurikosuria
Monitoring
● Pain relief menunjukkan kemanjuran.
● Tes fungsi hati
● Tes fungsi ginjal

MONITORING
Ibuprofen
Hipertensi onset baru, memperpanjang waktu perdarahan, peningkatan kadar
Efek Samping
transaminase, hiperkalemia, penglihatan kabur, nekrosis papiler ginjal
● CBC
● LFT
● Fungsi ginjal (urine output, serum BUN, dan kreatinin)
Monitoring ● Tekanan darah
● Kaji peningkatan BB, edema, perdarahan, memar, efek GI (nyeri perut,
perdarahan, dispepsia)
● Pemeriksaan oftalmik (terapi jangka panjang)

KIE
WARFARIN
● Anjurkan pasien untuk segera melaporkan gejala perdarahan.
● Anjurkan pasien untuk melaporkan jika mereka sering jatuh karena hal ini
dapat meningkatkan risiko komplikasi.
● Anjurkan pasien untuk melaporkan penyakit serius, termasuk diare, infeksi,
atau demam.
● Efek samping mungkin termasuk mual, muntah, sakit perut, ruam, pruritus,
Komunikasi
dermatitis, atau menggigil.
● Beri tahu pasien untuk menghindari salisilat yang dijual bebas (misalnya
aspirin dan analgesik topikal).
● Anjurkan pasien untuk meminum dosis yang terlewat sesegera mungkin pada
hari yang sama. Jika satu hari telah berlalu, lewati dosis yang terlewat dan
lanjutkan jadwal normal.

KIE
ALLOPURINOL
● Peringatkan pasien untuk segera melaporkan ruam kulit.
● Anjurkan pasien untuk menghindari aktivitas yang membutuhkan kewaspadaan
mental atau koordinasi karena obat dapat menyebabkan kantuk.
● Efek samping mungkin termasuk diare, mual, dan serangan gout akut.
Komunikasi
● Anjurkan pasien untuk minum obat setelah makan untuk mengurangi iritasi
lambung.
● Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan selama terapi untuk
mencegah batu ginjal.

KIE
OBAT
● Anjurkan pasien untuk menghindari penggunaan NSAID atau aspirin tambahan
selama terapi, kecuali disetujui oleh dokter.
● Efek samping mungkin termasuk retensi cairan, sakit perut, sembelit, diare,
dispepsia, mulas, mual, muntah, pusing, sakit kepala dan pendarahan.
● Anjurkan pasien untuk melaporkan gejala infark miokard atau stroke, terutama
dengan penggunaan jangka panjang.
● Anjurkan pasien untuk melaporkan gejala kejadian gastrointestinal yang serius,
Komunikasi seperti perdarahan, ulserasi, atau perforasi.
● Beri tahu pasien untuk melaporkan gejala hepatotoksisitas.
● Anjurkan pasien untuk segera melaporkan gejala reaksi kulit yang serius atau
reaksi obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik (DRESS).
● Beri tahu pasien untuk minum dalam bentuk oral dengan makanan atau susu
untuk meminimalkan iritasi GI.
● Pasien tidak boleh minum alkohol atau merokok saat menggunakan obat ini
untuk mengurangi risiko perdarahan GI.
THANKS!
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourcompany.com
CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, incluiding icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik
Please, keep this slide for attribution.

Kelompok 8 Stroke A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok 8 Stroke A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Stroke

Anggraeni Putri S. 2006483656

Dysaprita Nabila Putri 2006486020

Gizha Adhira Salsabilla 2006523911

Haruka Yumna Nabihah 2006466353

STROKE bukan penyakit tunggal namun dapat disebabkan oleh

Tidak Dapat Dapat Dimodifikasi

Tidak Dapat Dimodifikasi

● Wanita memiliki tingkat kematian dan risiko stroke

● Ras Afrika Amerika, Kepulauan Asia-Pasiﬁk, dan

● Kelainan gen tunggal, misal sickle cell disease, kelainan

Modifiable Risk Factors

Salah satu faktor risiko paling utama. Berdasarkan studi, TD minimal

Modifiable Risk Factors

Hiperlipidemia Berdasarkan penelitian, Asupan tinggi dan sedang dikaitkan dengan

Modifiable Risk Factors

Sel yang Berperan dalam Patologi Stroke

Neutroﬁl ● Produksi faktor inﬂamasi termasuk MMP, iNOS, dan ROS

Dendritic cells (DC) Mengaktifkan dan meningkatkan presentasi antigen ke sel T

Makrofag/Microglia ● Melepaskan zat sitotoksik, menginduksi inﬂamasi, dan menyebabkan

Astrosit ● Mempromosikan neurotoksisitas melalui pembentukan bekas luka glial

Mikroglia melepaskan mediator pro-inﬂamasi (M1) atau

Pada otak yang iskemik → sel endotel yang meradang

DC mengekspresikan MHC II pada permukaan sel dan

Sel T sitotoksik CD8+ melepaskan perforin/granzim →

Sel γδT mengeluarkan IL-17 → menyebabkan kerusakan

Sel B melemahkan inﬂamasi setelah stroke dengan

Perubahan Imun Serebral: Imunitas Bawaan

● Monosit yg bersirkulasi ke parenkim otak melalui

Perubahan Imun Serebral: Imunitas Bawaan

● Stroke akut → sel imun memasuki parenkim otak

Perubahan Imun Serebral: Imunitas Bawaan

● Setelah stroke, lesi nekrotik menghasilkan sejumlah

Perubahan Imun Serebral: Imunitas Bawaan

● Sel dendritik → memicu respons sel T imunogenik

Treg Mempromosikan perlindungan saraf dan perbaikan

γδT Memperparah kerusakan iskemik melalui produksi IL-17

Sel B Mengurangi post-stroke inﬂamation dengan memproduksi sitokin anti-inﬂamasi seperti

T-cell mediated eﬀects pada Stroke Iskemik

24 Jam Pertama setelah Stroke

● Treg berinteraksi dengan trombosit di pembuluh darah,

T-cell mediated eﬀects pada Stroke Iskemik

● Sel T mengeluarkan berbagai jenis sitokin, termasuk

T-cell mediated eﬀects pada Stroke Iskemik

● CTL menginduksi apoptosis neuron dengan sekresi

Sel B memiliki efek protektif dan traumatis pada iskemia

↓ produksi ATP ↑ laktat

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK: HIF 1

● HIF-1 mempromosikan ekspresi erythropoietin (EPO), yang

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK: HIF 1

● HIF-1 dapat menginduksi BNIP3, menyebabkan disfungsi

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK: HIF 1

1. Setelah stroke, peningkatan ROS mempromosikan

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK : KAITAN DENGAN ESTROGEN

● Penelitian pada hewan → jenis kelamin dan endogen memengaruhi

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

Korelasi peningkatan kadar D-dimer pada stroke :

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

Antiphospholipid syndrome (APS)

● Kelainan autoimun langka yang disebabkan

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

Antiphospholipid syndrome (APS)

● Kelainan autoimun langka yang disebabkan