Nama : .............................................................................. Alamat :.............................................................................. ............................................................................... Mengajukan permohonan pinjaman kepada ...................................................... Dan berjanji akan mematuhi segala syarat dan ketentuan yang berlaku.
Jangka Waktu Angsuran :.............................................................................. Angsuran Per Bulan :..............................................................................
Demikian surat permohonan pinjaman ini saya buat.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.