STATUS COASS BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama :

 Umur :

 Jenis Kelamin :

 Alamat :

 Agama :

 Pekerjaan :

 Tanggal Pemeriksaan :

 Tempat Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

III. VITAL SIGN

Keadaan Umum :

Kesadaran :
0
TD : mmHg, N : x/m, RR : x/m, S: C

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Telinga

Kanan Kiri

a. Inspeksi/Palpasi
 Pre-aurikular

 Retro-aurikular

 Supra-aurikular

 Infra-aurikular
 Kanan Kiri

b. Otoskopi
 Daun telinga Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

Nyeri tarik ( ) Nyeri tarik ( )

 Liang telinga Lapang/sempit Lapang/sempit

Edema ( ) Edema ( )

Warna ( ) Warna ( )

Sekret ( ) Sekret ( )

Massa ( ) Massa ( )
  Membran timpani Intak / Perforasi Intak / Perforasi

Ref.cahaya ( ) Ref.cahaya ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

c. Tes pendengaran / Tes penala

 Rinne ( ) ( )
 Weber ( ) ( )

 Schwabach ( ) ( )

Kesimpulan :
 d. Audiometri

AC : dB dB

BC : dB dB

Kesimpulan :

• Telinga kanan, warna merah

• Telinga kiri, warna biru

• Hantaran udara (AC) garis lurus (bawah/berhimpit)

• Hantaran tulang (BC) garis putus-putus (atas/berhimpit)

• Simbol telinga kanan : AC: O, BC: >

• Simbol telinga kiri : AC: X, BC: <

• Derajat ketulian (ISO) : 0 – 25 dB normal

26 – 40 dB tuli ringan

41 – 60 dB tuli sedang

61 – 90 dB tuli berat

> 90 dB tuli sangat berat

2. Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasalis

Kanan Kiri

a. Inspeksi/Palpasi Hidung Deformitas ( ) Deformitas ( )

Vulnus Vulnus
laseratum ( ) laseratum ( )

Edema/ Edema/
Hematoma ( ) Hematoma ( )

Krepitasi ( ) Krepitasi ( )

b. Inspeksi/Palpasi
 Sinus Maksilaris Edema ( ) Edema ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan( )

Transiluminasi( ) Transiluminasi( )

 Sinus Frontalis Edema ( ) Edema ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan( )

Transiluminasi( ) Transiluminasi( )

 Sinus Etmoidalis Edema ( ) Edema ( )

 Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan( )

c. Rhinoskopi anterior
 Cavum nasi Lapang/sempit Lapang/sempit

Sekret ( ) Sekret ( )

Massa ( ) Massa ( )

 Concha Edema ( ) Edema ( )

Warna ( ) Warna ( )

Hipertrofi ( ) Hipertrofi ( )

 Septum Deviasi ( ) Deviasi ( )

 Fenomena palatum ( ) ( )
d. Rhinoskopi posterior
 Nasofaring/coana Cavum ( ) Cavum ( )

Concha ( ) Concha ( )

Septum ( ) Septum ( )

PND ( ) PND ( )

 Tuba eustachius ( ) ( )
3. Pemeriksaan Mulut Trismus ( )

Foetor ex ora ( )

Lidah ( )

Palatum ( )

Gigi Geligi ( )

Pemeriksaan Susunan Gigi

4. Pemeriksaan Tenggorokan

Kanan Kiri

a. Inspeksi
 Tonsil T0,T1,T2,T3,T4 T0,T1,T2,T3,T4

o Permukaan (rata/berbenjol) (rata/berbenjol)

o Edema ( ) ( )
o Hiperemis ( ) ( )
o Kripta ( ) ( )
o Detritus ( ) ( )
o Hipertrofi ( ) ( )
o Membran ( ) ( )

 Orofaring Basah/kering ( )

Hiperemis ( )

Granular ( )

PND ( )
  Uvula Deviasi ( )

Edema ( )

Hiperemis ( )

b. Laringoskop indirek

 Tonsil lingual :

 Valecula :

 Epiglotis : Edema ( ) Hiperemis ( )

 Glotis : Edema ( ) Hiperemis ( )

Mobilitas ( ) Simetris ( )

Massa ( )

 Subglotis :
5. Pemeriksaan Leher

Kanan Kiri

 KGB Teraba ( ) Teraba ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

 Tiroid Teraba ( ) Teraba ()

Gerakan ( ) Gerakan ( )

Permukaan(licin/berbenjol) Permukaan (licin/berbenjol)

 Massa/tumor ( )
Regio :

Soliter/multipel :

Diameter :

Konsistensi : Keras / Kenyal / Lembek / Fluktuatif

Tepi : Berbatas tegas / Tidak tegas / tajam / tumpul

Permukaan : Berbenjol / Licin

Mobile : Ya / Tidak

Nyeri tekan : Ya / Tidak

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. LAB :

b. Rontgen :
 SPN : Posisi Waters, Cadwell, AP, Lateral

 Servical : AP, Lateral

c. Patologi Anatomi :

d. Audiometri :
 VI. RESUME

VII. DIAGNOSIS

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. TERAPI

a. Tindakan : Nasal Toilet / Aural Toilet

Ekstraksi

Ekstirpasi

Spoeling

Incisi/drainase
 b. Medikamentosa :
 Parenteral :

 Oral : Antibiotik :

Antiinflamasi :

Penunjang :

Simptomatik :

Roboransia :

 Topikal : Tetes telinga :

Tetes hidung :

Zalf :

Kumur-kumur :

X. EDUKASI

XI. TINDAK LANJUT

Pembimbing