Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2023
Pukul : 15.00 WIB
Oleh : Nadia fitri.w
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama : An.c
Umur : 17 tahun
Agama : islam
Suku / bangsa : jawa
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn. Badung Ds.Kedunglengkong rt2/rw1 Kec.Dlanggu,
Kab.Mojokerto
Nomor telepon : 081292944397
2. Keluhan Utama : Nn.C mengatakan 2 hari terakhir keluar lendir bewarna putih susu jumlahnya
sedikit,tidak gatal dan tidak berbau.
3.Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Nn.C mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular
apapun.
4.Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Nn.C mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular apapun
dan penyakit menurun seperti jantung,TBC,DM,asma,hipertensi,tidak memiliki
irwayat alergi terhadap apapun,dan tidak pernah melakukan operasi
5.Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Nn.C mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti : Jantung, DM, Asma,dan
Hipertensi.
6. Anamnesis HEEADSSS :
Anamnesis HEEADSSS
Penilaian HEEADSSS Hal yang perlu digali
Home( Rumah/Tempat Tinggal) Nn.C merasa nyaman ,dapat terbuka dengan
orang disekitar( orang tua,keluarga) dan terdapat
adanya dukungan yg baik dari keluarga terlihat
dari orang tua pasien yang menyuruh anaknya
untuk mengkonsultasikan yang terjadi pada
anaknya tersebut kepada nakes terdekat
Education/ employment Nn.C merasa nyaman disekolahnya , tidak
(Pendidikan/Pekerjaan) mendapat perlakuan bullying, kekerasan, dan
perilaku beresiko lainnya yang mengganggu,
dapat terbuka terhadap orang disekitar (teman,
guru, orang sekitarnya) dan terdapat adanya
dukungan yang baik dari sekitarnya
Eating (Pola makan) Pola makan
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : 1 piring
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Makanan pantangan : tidak ada
Pola minum
Frekuensi : 7-8 gelas /hari
Porsi : 1 gelas sedang
Jenis minuman : air mineral, susu, teh
Keluhan : tidak ada
Perubahan berat badan : stabil
Presepsi Nn.C tentang tubuhnya : Ia tidak
merasa adanya perubahan dalam tubuhnya,
semua dirasa normal seperti biasanya
Activity (Kegiatan) Kegiatan sehari-hari Nn.C sekolah, mengerjakan
tugas, diwkatu luangnya Ia bermain HP
Hubungan pertemanan baik, Nn.C merasa
nyaman dan senang ketika bertemu temannya
Ia merasa menjadi remaja yang melakukan
kegiatan sehari-hari seperti remaja lainnya, tidak
merasa ada keanehan dan bagi Nn,C perlakuan
temannya terhadap dirinya sangat baik, dapat
menjadi teman bicara yang baik, dan juga
pertemanan yang mereka lakukan dirasanya
normal seperti pertemanan pada umumnya.
Drugs Obat-obatan (NAPZA) Nn.C mengatakan tidak ada yang
mengkonsumsi NAPZA di lingkungan
sekitarnya, hanya saja ayah Nn.C merokok
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol, tidak merokok, tidak ada
makanan pantangan apapun dan tidak
mengkonsumsi obat pelangsing
Sexuality (aktvitas seksual) Nn.C mengatakan belum pernah kawin/
melakukan seksual pranikah atau perilaku
seksual beresiko
Nn.C mengatakan belum pernah hamil,
keguguran dan melahirkan
Nn.C mengatakan tidak memiliki IMS/HIV
dan tidak adanya tanda-tanda pasien
mengalami IMS/HIV
Nn.C mengatakan tidak pernah mengalami
perlakuan kekerasan seksual
Safety (keselamatan) Nn.C merasa aman dan nyaman, tidak merasa
terancam atau terintimidasi baik saat berada di
keluarga , lingkungan dan tempat umum
Suicide/depression (Keinginan Nn.C mengatakan merasa cemas dan khawatir
bunuh diri/ depresi) dengan keadaannya. Orang tua pasien
menyuruhnya untuk memeriksakan diri ke
nakes terdekat
Tidak Nampak adanya kecenderungan atau
keinginan untuk menyakiti diri sendiri ataupun
depresi
Status emosional : stabil
1. Pemeriksaan Fisik
Mata : conjuntiva bewarna merah muda, sklera putih, kelopak mata tidak oedem, pasien mengatakan tidak
menderita rabun jauh
Telinga : tidak ada cairan bewarna nuning dan berbau , tidak ada serumen,bersih,simetris
Hidung : fungsi penciuma,tidak ada septum deviasi, tidak ada polip
Mulut : bibir bewarda merah muda, tidak pucat, tidak kering/pecah-pecah,tdak ada karies gigi, tidak ada
pembengkakan gusi, bercak putih/ jamur Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran limfe
Dada : payudara simetris, tulang belakang normal, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi jantung teratur,
pernapasan normal tidak terdengar wheezing, tidak ada benjolan payudara
Abdomen :tidak ada nyeri tekan abdominal,terdapat suara bising usus 26x/mnt, tidak ada pembesaran
hepar/limpa, tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi
Genetalia : terdapat cairan bewarna putih susu berjumlah sedikit ,tidak berbau ,tidak ada luka/lecet, tidak ada
bengkak pada pangkal paha, tidak ada vegetasi/ kondiloma/jengger ayam, Nn.C mengatakan tidak ada
rasa gatal/ terbakar
Anus : tidak terdapat hemoroid,tidak terdapat luka Ekstremitas:
Atas : tidak bengkak, reflek patella +/+
Bawah : tidak bengkak, reflek patella +/+
2.Pemeriksaan penunjang
Hb : 13 gram/dl
Pemeriksaan golongan darah dan rhesus : Golongan darah O ,rhesus +
C. Assasment
Nn.C usia 17 tahun dengan keluhan keputihan selama 2 hari
Kebutuhan : konseling tentang kebutuhan fisiologis
2.Memberitahu klien tentang keluhan yang dialami yaitu Nn. C mengalami masalah
keputihan yaitu keluarnya cairan berwarna putih dan tidak berbau, namun tidak perlu
khawatir karena ini merupakan keputihan fisiologis yang dialami wanita saat akan
menjelang haid dimana hormon progesterone dan estrogen meningkat saat akan
memasuki masa menstruasi dan masih dalam batas normal, tidak perlu penanganan
dan pengobatan hanya saja perlu menjaga kebersihan daerah kewanitaan.
Hasil : Nn. C mengerti keadaannya dan merasa lebih tenang.
Tidak berbau
Berwarna putih bening
Tidak lengket dan tidak gatal
Ciri – ciri keputihan patologis :
Berbau menyengat
Berwarna kuning kehijauan
Cairan lengket dan kental
Gatal pada daerah genetalia
Hasil : Nn. C mengerti perbedaan keputihan fisiologis dan patologis.
Vagina secara anatomis berada di antara uretra dan anus. Alat kelamin yang
dibersihkan dari belakang ke depan dapat meningkatkan resiko masuknya
bakteri ke dalam vagina. Masuknya kuman ke dalam vagina menyebabkan
infeksi sehingga dapat menyebabkan keputihan. Cara cebok yang benar adalah
dari depan ke belakang sehingga kuman yang berada di anus tidak dapat masuk
ke dalam vagina.
Pakaian dalam yang tidak disetrika dapat menjadi alat perpindahan kuman dari
udara ke dalam alat kelamin.Bakteri, jamur, dan parasit dapat mati dengan
pemanasan sehingga menyetrika pakaian dalam dapat menghindarkan infeksi
kuman melalui pakaian dalam.
1. Pengkajian
Data Subyektif
a. Biodata
Umur : 36 th Umur : 38 th
b.Keluhan
d. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : ibu mengatakan tidak menderita penyakit apapun seperti
jantung ,diabetes,hipertensi,kanker.ibu mengatakan belum ingin menunda kehamilan.
Status TT :T5.
e. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Ny.M mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
apapun dan penyakit menurun seperti jantung,TBC,DM,asma,hipertensi,tidak memiliki irwayat alergi
terhadap apapun,dan tidak pernah melakukan operasi
f. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Ny.M mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit menurun seperti : Jantung, DM, Asma,dan Hipertensi.
g. Anamnesis HEEADSSS :
Anamnesis HEEADSSS
Penilaian HEEADSSS Hal yang perlu digali
Home( Rumah/Tempat Tinggal) Ny.M merasa nyaman ,dapat terbuka dengan orang
disekitar( orang tua,suami) dan terdapat adanya
dukungan yg baik dari suami .
Education/ employment Ny.M merasa nyaman dirumahnya, Ny. M biasa
(Pendidikan/Pekerjaan) melakukan pekerjaan rumah, seperti menyapu,
mengepel, memasak dll, dapat terbuka terhadap
orang disekitar (teman dan orang sekitarnya) dan
terdapat adanya dukungan yang baik dari
sekitarnya
Eating (Pola makan) Pola makan
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : 1 piring
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Makanan pantangan : tidak ada
Pola minum
Frekuensi : 7-8 gelas /hari
Porsi : 1 gelas sedang
Jenis minuman : air mineral, teh
Keluhan : tidak ada
Perubahan berat badan : stabil
Presepsi Ny. M tentang tubuhnya : Ia tidak
merasa adanya perubahan dalam tubuhnya,
semua dirasa normal seperti biasanya
Activity (Kegiatan) Kegiatan sehari-hari Ny.M dirumahnya, meyapu,
mengepel, memasak, diwaktu luangnya Ia bermain
HP dan menonton TV
Hubungan pertemanan baik dg tetangga
sekitarnya, Ny.M merasa nyaman dan senang
ketika bertemu temannya
Ia merasa menjadi ibu rumah tangga yang
melakukan kegiatan sehari-hari seperti ibu rumah
tangga lainnya, tidak merasa ada keanehan dan
bagi Ny.M perlakuan suaminya terhadap dirinya
sangat baik, dapat menjadi teman bicara yang baik,
dan juga hubungan yang mereka lakukan dirasanya
normal seperti pada umumnya.
Drugs Obat-obatan (NAPZA) Ny.M mengatakan tidak ada yang
mengkonsumsi NAPZA di lingkungan
sekitarnya, suami Ny.M juga tidak merokok
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol, tidak merokok, tidak ada
makanan pantangan apapun dan tidak
mengkonsumsi obat pelangsing
Sexuality (aktvitas seksual) Ny.M mengatakan tidak melakukan seksual
pranikah atau perilaku seksual beresiko
Ny.M mengatakan belum pernah keguguran
Ny.M mengatakan tidak memiliki IMS/HIV
dan tidak adanya tanda-tanda pasien
mengalami IMS/HIV
Ny.M mengatakan tidak pernah mengalami
perlakuan kekerasan seksual
Safety (keselamatan) Ny.M merasa aman dan nyaman, tidak merasa
terancam atau terintimidasi baik saat berada di
keluarga , lingkungan dan tempat umum
Suicide/depression (Keinginan Ny.M mengatakan merasa cemas dengan
bunuh diri/ depresi) keadaannya. Suami pasien menyuruhnya untuk
konsultasi ke nakes terdekat
Tidak Nampak adanya kecenderungan atau
keinginan untuk menyakiti diri sendiri ataupun
depresi
Status emosional : stabil
h. Riwayat sosial ekonomi : riwayat pendidikan ibu SMA, Ibu sehari hari menjadi ibu rumah
tangga, ibu mengatakan tidak pernah merokok,minum-minuman keras,dan tidak pernah
menggunakan narkoba
a. Sexuality (aktivitas seksual) : ibu mengatakan aktif berhubungan seksual,dan tidak pernah
melakukan hubungan sex sebelum menikah dengan siapapun, ibu dan suami mengatakan selama ini
hanya berhubungan dengan pasangannya saja.
b. Riwayat Pernikahan Sekarang: ibu mengatakan sudah 14 Th menikah,usia pertama kali
menikah 22 tahun. memiliki 2 anak,ibu mengatakan tidak pernah keguguran,tidak pernah sc ,tidak
ada permasalahan terkait infertilitas.
c. Riwayat Pernikahan Sebelumnya: Tidak ada
d. Riwayat Obstetrik dan genetalia:
Ibu mengakatakan memiliki 2 anak, anak pertama usia 13 tahun jenis kelamin laki laki dengan
bbl 2800 g ditolong oleh bidan lahir normal di usia 39 minggu. Anak kedua berusia 9 th,jenis
kelamin laki laki dengan bbl 3100 g ditolong oleh bidan lahir normal di usia 39 minggu., ibu
mengatakan tidak pernah keguguran, ibu mengatakan sebelumnya menggunakan alat
kontrasepsi kb pil namun berhenti tidak menggunakan alat kontrasepsi karena suami ibu
bekerja diluar kota sehingga jarang dirumah.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala* √
2 Apakah anda tidak na+su makan* √
3 Apakah anda sulit tidur* √
4 Apakah anda mudah takut* √
5 Apakah anda merasa tegang, emas atau kuatir* √
b. Pemeriksaan Fisik
Mata : conjuntiva bewarna merah muda, sklera putih, kelopak mata tidak oedem, pasien mengatakan tidak
menderita rabun jauh
Telinga : tidak ada cairan bewarna nuning dan berbau , tidak ada serumen,bersih,simetris
Hidung : fungsi penciuma,tidak ada septum deviasi, tidak ada polip
Mulut : bibir bewarda merah muda, tidak pucat, tidak kering/pecah-pecah,tdak ada karies gigi, tidak ada
pembengkakan gusi, bercak putih/ jamur Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran limfe
Dada : payudara simetris, tulang belakang normal, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi jantung teratur,
pernapasan normal tidak terdengar wheezing, tidak ada benjolan payudara
Abdomen :tidak ada nyeri tekan abdominal,terdapat suara bising usus 26x/mnt, tidak ada pembesaran
hepar/limpa, tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi
Genetalia :Bersih,tidak terdapat cairan bewarna putih / kuning kehijauan,berbau ,dan gatal,tidak ada
luka/lecet, tidak ada bengkak pada pangkal paha, tidak ada vegetasi/ kondiloma/jengger ayam, Ny.M
mengatakan tidak ada rasa gatal/ terbakar
Anus : tidak terdapat hemoroid,tidak terdapat luka Ekstremitas:
Atas : tidak bengkak, reflek patella +/+
Bawah : tidak bengkak, reflek patella +/+
Progam Terapi (bila ada)
Pemeriksaan penunjang
a. Hb : tidak ada
b. Golongan darah: B
c. Pemeriksaan urin rutin : tidak ada
d. SADANIS : tidak ada
e. IVA TEST / Papa smear : tidak ada
2. Assasment
Pasangan Usia Subur yang pernah menggunakan alat kontrasepsi pil kb
Asuhan yang diberikan
1. Menjelaskan pada klien hasil pemeriksan
Tekanan darah : 120/80 BB : 62 kg
Suhu : 36,6 c Nadi : 79 x/ dtk
Respirasi : 21 dtk
Hasil: Ny. M lega mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan resiko hamil pada umur lebih dari 35 tahun
a. Kelainan Genetik pada bayi atau cacat bawaan seperti Sindrom Down, penyakit
jantung bawaan, polidaktili dan bibir sumbing.
b. Resiko melahirkan bayi prematur dan Bayi Berat Badan Rendah (BBLR)
Wanita yang mengalami kehamilan di usia tua lebih beresiko melahirkan bayi
permatur atau lahir dengan berat badan rendah. Hal ini bisa menyebabkan bayi
mengalami berbagai masalah kesehatan, mulai dari gangguan pernapasan, daya tahan
tubuh lemah, hingga terhambatnya tumbuh kembang.
Wanita yang menjalani kehamilan di usia 30-40 tahun rentan mengalami komplikasi
kehamilan seperti diabetes gestasional dan preeklamsi. Resiko ini akan semakin
meningkat bila pernah mengalami kondisi serupa padakehamilan sebelumnya.
d. Beresiko keguguran atau kematian saat lahir,kedua hal ini disebabkan oleh kondisi ibu
atau kelainan kromosom pada bayi. Resiko ini meningkat seiring dengan
bartambahnya usia ibu di atas 35 tahun.
e. Proses melahirkan dengan operasi casear karena wanita di umur lebih dari 35 tahun
hamil rentan mengalami gangguan selama persalinan, sehingga diperlukan operasi
caesar.
Hasil: Ny.M jadi mengerti resiko kehamilan yang terjadi diatas usia 35 tahun
3. Menjelaskan alat kontrasepsi yang sesuai dengan kondisi ibu
a. MOW atau tubektomi termasuk dalam kontasepsi steril maksudnya adalah ibu tidak
akan bisa hamil lagi. Kontrasepsi Mow merupakan tindakan penutupan terhadap
kedua saluran telur kanan dan kiri dengan cara melakukan pembedahan.
Keuntungan Kontrasepsi MOW: Sangat efektif dan "permanen", Dapat mencegah
kehamilan lebih dari 99%, Tidak ada efek samping dalam jangka panjang. Tidak
mempengaruhi proses menyusui, Pembedahan sederhana, dapat dilakukan dengan
anestesi lokal, Tidak menggangu hubungan seksual Kerugian pengunaan kontrasepsi
MOW: Harus dipertimbangkan sifat permanen metode ini tidak dapat dipulihkan
kembali, Klien tidak dapat menyesal dikemudian hari, Rasa sakit ketidak nyamanan
dalam jangka pendek setelah tindakan. Dilakukan oleh dokter spesialis ginekologi
atau dokter spesialis bedah untuk proses laparaskopi. Tidak dapat melindungi diri dari
IMS.
b. IUD (Intra Uterine Device) adalah alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rongga
rahim, Beberapa jenis IUD dililit tembaga atau tembaga bercampur perak, IUD yang
bertembaga dapat dipakai selama 10 tahun. IUD ada yang berbentuk spiral dan ada
yang berbentuk huruf T dapat di pakai 3-5 tahun.
Keuntungan Kontasepsi IUD:
5) Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila tidak
terjadi infeksi).
6) Dapat digunakan sampai menopause (1 tahun atau lebih setelah haid terakhir).
3) Tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau perempuan yang sering
berganti pasangan,
c. Implant atau susuk kontrasepsi merupakan alat kontrasepsi yang berbentuk batang
dengan panjang 4 cm yang didalamnya terdapat hormon progesteron,implant ini
kemudian di masukkan kedalam bawah kulit yang dipasang di lengan atas. Hormon
tersebut kemudian akan dilepaskan secara perlahan dan implant ini dapat efektif
sebagai alat kontrasepsi selama 3 tahun. Kontrasepsi implant cocok untuk ibu yang
tidak ingin hamil lagi tapi tidak mau memakai alat kontrasepsi steril.
Hasil: Ny.M mengerti dan akan merembukkan dengan suami kontrasepsi apa
yang akan digunakan setelah ini