RUKUN TETANGGA 03/012

KECAMATAN SAWANGAN, KELURAHAN PENGASINAN

KOTA DEPOK
Sekretariat: Jalan Podang Raya, Blok H2/76. Kode Pos 16518

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 330/SKD/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT 03 / RW 012 Kelurahan Pengasinan,

Kecamatan Sawangan, Kota Depok. Menerangkan bahwa :

Nama : TUBAGUS JELANI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat / Tgl. Lahir : DEPOK, 21-02-2002

Kewarganegaraan : INDONESIA

Status : BELUM KAWIN

Agama : ISLAM

Pekerjaan : KARYAWAN

Alamat Asal : BSI 2 BLOK H2/21 RT 03/12 KELURAHAN PENGASINAN

KECAMATAN SAWANGAN KOTA DEPOK

Keperluan : NAMA TERSEBUT DI ATAS BETUL BERDOMISILI

BSI 2 BLOK H2/21 RT03/12 KEL. PENGASINAN

KECAMATAN SAWANGAN KOTA DEPOK

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengasinan, ............................ 20.......

Ketua RT 03 / 012

( EDI SUPRIADI )