RM.11/KONSUL/2016/REV.

01

Nama :

PERMINTAAN KONSUL
Tanggal Lahir : L/P

Jl.Pramuka no. 27 Kemiling Bandar Lampung Nomor RM :

Telp. (0721) 273601. Fax. (0721) 273597

Bandar Lampung, ...................Jam...........

Yth, TS
...........................................................................................

Bersama ini kami konsulkan pasien :

Nama :

Tgl Lahir :

No. RM :

Diagnosa :

Rencana Tindakan :

Pemeriksaan Klinis :

Penunjang (Lab & Radiologi) :

Mohon evaluasi pasien pro operasi

Thks atas perhatian dan kerjasamanya

Wassalam,

(........ .....................................)

TandaTangan & Nama Jelas

 RM.11/KONSUL/2016/REV.01

Nama :

JAWABAN KONSUL
Tanggal Lahir : L/P
Jl.Pramuka no. 27 Kemiling Bandar Lampung Nomor RM :
Telp. (0721) 273601. Fax. (0721) 273597

Bandar Lampung, ...................Jam........

Yth, TS
...........................................................................................

Dari hasil pemeriksaan pasien kami temukan :

S:

O:

A:

P:

Wassalam

(........ .....................................)

TandaTangan & Nama Jelas