Skrining Lansia Sederhana (SKILAS) Skrining Lansia Sederhana (SKILAS)

Nilai Normal Kunjungan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kondisi Prioritas Hasil (Berikan

IMT 18,25-25 Tanggal Kunjungan Terkait
Pertanyaan
✓
Tanda Centang ( )
Diastolik Penurunan Kapasitas (Periksa ke Puskesmas Jika Terdapat Minimal Satu “Ya” Sesuai Hasil
pada Pertanyaan di Bawah Ini)
Tekanan 90-120 Keluhan Intrinsik Pemeriksaan)
Darah 1. Mengingat tiga kata: bunga, pintu, nasi (sebagai
☐ Salah pada salah satu
(mmHG) Sistolik Tingkat Kemandirian A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C A/B/C contoh).
pertanyaan
60-80 Penurunan 2. Orientasi terhadap waktu dan tempat.
SKILAS
Pria kognitif a.Tanggal berapa sekarang?
Penurunan Kognitif Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak ☐ Tidak dapat
13-17 gram/dl b.Di mana Anda berada sekarang (rumah, klinik, dsb.)?
Gangguan Mobilisasi Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak mengulang ketiga kata
HB 3. Ulangi ketiga kata tadi.
Wanita Malnutrisi Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Tes berdiri dari kursi: Berdiri dari kursi lima kali tanpa
12-15 gram/dl Gangguan Penglihatan Keterbatasan
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak menggunakan tangan. Apakah orang tersebut dapat ☐ Tidak
mobilisiasi
Kolesterol ≤ 200 mg/dl Gangguan Pendengaran Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak berdiri di kursi sebanyak lima kali dalam 14 detik?
Puasa Gejala Depresi Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak 1. Apakah berat badan Anda berkurang > 3 kg dalam tiga ☐ Ya
70-110 mg/dl Rujuk SKILAS bulan terakhir atau pakaian menjadi longgar?
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan atau mengalami ☐ Ya
Antropometri
Sudah makan Malnutrisi kesulitan makan (misal batuk atau tersedak saat
Gula Darah Tinggi Badan
100-150 makan, menggunakan selang makan/sonde)?
Sewaktu
mg/dl Berat Badan 3. Apakah ukuran lingkar lengan atas (LiLA) Anda < 21 ☐ Ya
IMT cm?
Acak ☐ Ya
Lebih
70-125 mg/dl 1. Apakah Anda mengalami masalah pada mata: kesulitan Jika tidak, lakukan TES
Normal
Pria melihat jauh, membaca, penyakit mata, atau sedang MELIHAT!
≤ 7 mg/dl Kurang Gangguan dalam pengobatan medis (diabetes, tekanan darah Hasil TES MELIHAT:
Asam Urat Tekanan Darah penglihatan tinggi? Jika tidak, lakukan TES MELIHAT! ☐ Tidak, kemungkinan
Wanita Tinggi 2. TES MELIHAT: Apakah jawaban hitung jari Anda benar ada gangguan
≤ 6 mg/dl dalam tiga kali berturut-turut? penglihatan berat
Normal
Sumber: hingga buta.
Buku Kesehatan Lanjut Usia. Rendah
2016. Jakarta: ☐ Tidak
Kementerian Kesehatan RI. Dengan Obat ☐ Jika tidak dapat
Gangguan
Keputusan Menteri Kesehatan Laboratorium Mendengar bisikan saat TES BISIK. dilakukan TES BISIK,
Nomor pendengaran
HK.01.07/MENKES/2015/2023 rujuk ke puskesmas.
Tentang Petunjuk Teknis HB
Integrasi Pelayanan
Kesehatan Primer. Kolesterol Selama dua minggu terakhir, apakah Anda merasa
Gula Darah terganggu oleh:
Scan ☐ Ya
Asam Urat Gejala depresi - Perasaan sedih, tertekan, atau putus asa.
untuk ☐ Ya
- Sedikit minat atau kesenangan dalam melakukan
petunjuk Tatalaksana sesuatu.
penggunaan

PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL)
DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
NO. FUNGSI SKOR
1 Mengendalikan Buang
Air Besar (BAB)
2 Mengendalikan Buang
Air Kecil(BAK)
3 Membersihkan diri (cuci
wajah, sisir rambut,
cukur kumis, sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar
masuk WC,
melepas/memakai
celana, cebok,
menyiram)
5 Makan minum (jika
makan harus berupa
potongan, dianggap
dibantu)
6 Bergerak dari kursi roda
ke tempat tidur dan
sebaliknya (termasuk
duduk di tempat tidur)
7 Berjalan di tempat rata
(jika tidak bisa berjalan,
dengan kursi roda)
8 Berpakaian (pasang tali
sepatu,
mengencangkan sabuk)
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Skor Total
KMS
SKOR PENILAIAN ADL MENJADI LANSIA YANG LEBIH SEHAT
DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
KETERANGAN
DAN BAHAGIA
20 : Mandiri (A) 1. Selalu mendekatkan diri kepada Tuhan dan
0 Tidak teratur (perlu
1
2
0
pencahar)
Kadang-kadang (1x/minggu)
Teratur
Tak teratur (pakai kateter)
12-19
9-11
5-8
0-4
: Ketergantungan Ringan (B)
: Ketergantungan Sedang (B)
: Ketergantungan Berat (C)
: Ketergantungan Total (C)
beribadah.
2. Menerima proses bertambahnya usia dengan ikhlas.
3. Menjaga lingkungan rumah yang aman dari jatuh.
LANSIA+
Kartu Menuju Sehat
1 Kadang-kadang (1x/24 jam) 4. Memiliki asuransi kesehatan JKN.
2 Mandiri CATATAN KELUHAN DAN TINDAKAN 5. Melakukan pemeriksaan kesehatan teratur. Lanjut Usia + SKILAS
0 Butuh bantuan orang lain Tindakan 6. Selalu datang ke posyandu lansia.
1 Mandiri
Tanggal/Bulan Keluhan
7. Memelihara kebersihan diri.
0 Butuh bantuan orang lain 8. Diet Sehat (maks. 4 sdm gula, 1 sdt garam, 5 sdm
1 Sebagian dibantu minyak (lemak)/hari).
2 Mandiri
9. Membiasakan melakukan aktivitas fisik minimal 30 Nomor : ..........................................................
menit/hari atau 150 menit/minggu. Nama : ..........................................................
0 Tidak mampu 10. Jauhi asap rokok dan minuman beralkohol.
1 Butuh bantuan orang lain
Usia : ..........................................................
2 Mandiri 11. Jangan tinggalkan hobi dan rekreasi positif. Jenis Kelamin : .....................................................L/P
12. Istirahat cukup dan kelola stres. Agama : ..........................................................
0 Tidak mampu 13. Ingat modal sosial: “Ikuti kegiatan sosial di
1 Butuh bantuan untuk duduk Alamat : ..........................................................
(dua orang) lingkungan tempat tinggal.” ..........................................................
2 Bantuan (min. satu orang) KELUHAN YANG PERLU DIPERHATIKAN
3 Mandiri Pendidikan Terakhir : ................................................
0 Tidak mampu
1. Menurunnya kemampuan gerak. Pekerjaan : ..........................................................
1 Bisa pindah ke kursi roda 2. Mudah jatuh. Status : Menikah/Belum Menikah/Duda/
2 Berjalan dengan bantuan 3. Inkontinensia: gangguan BAB dan BAK.
3 Mandiri Janda
0 Tergantung orang lain
4. Batuk lebih dari dua minggu.
Status Tinggal : Sendiri/Tidak Sendiri
1 Sebagian dibantu 5. Penurunan pendengaran dan penglihatan.
(mengancing baju) Nama Posyandu : .................................................
6. Nafsu makan dan berat badan menurun mendadak.
2 Mandiri
0 Tidak mampu
7. Gangguan tidur berkepanjangan.
1 Butuh bantuan 8. Sering mengeluhkan lupa.
2 Mandiri 9. Nyeri dada dan nafas sesak.
0 Tergantung orang lain
10. Bagi perempuan: keluarnya cairan/nanah/darah di
1 Mandiri PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
jalan lahir. Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
11. Kaki bengkak. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta