KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181

PENGKAJIAN PASIEN

PENGKAJIAN NYERI :

NYERI / TIDAK NYAMAN : ADA : TIDAK ADA

KUALITAS
LOKASI
DURASI
NIPS ( 1>Th ) FALCC ( > 1Th-3Th ) WONG KAKER’S ( >3Th )
0 ( Tidak Nyeri ) 0 ( Tidak Nyeri ) 0 ( Tidak Nyeri )
1 -2 ( Nyeri Ringan 1 -2 ( Nyeri Ringan Nilai Nyeri : 1 -2 ( Nyeri Ringan
3 – 4 ( Nyeri Sedang ) 3 – 4 ( Nyeri Sedang ) 3 – 4 ( Nyeri Sedang )
4 ( Nyeri Berat ) 4 ( Nyeri Berat ) 4 ( Nyeri Berat )

0 2 4 6 8 10

Pengkajian Resiko Jatuh :

a. Apakan pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya Tidak
b. Apakah menggunakan alat bantu ( alat bantu jalan , kursi roda , dll ? Ya Tidak
c. Apakah anda kesulitan jalan ? Ya Tidak

Apabila salah satu jawaban Ya lakukan Intervensi resiko jatuh dibawah ini :
Pasang roda pengaman dan kunci roda brancard Edukasi pencegahan resiko jatuh Pasang gelang resiko jatuh

Status Gizi Awal :

a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
Ya Tidak
bulan terakhir ?
b. Apakah asupan makanan menurun karena tidak nafsu makan ?
Apakah semua semua jawaban Ya maka pasien mengalami resiko mal nutrisi dan Ya Tidak
memerlukan asupan gizi

Rekonsiliasi Obat / obat yang dibawa pasien dari luar Rumah Sakit
No Nama Obat Dosis Jumlah Aturan Cara Waktu Obat Ket
Pakai Pemberian Pemberian Diteruskan
Terakhir Y Tidak
a

Tekanan Darah : ……………. mmHg Pernafasan : ………………mmHg Berat Badan : ………….Kg

Nadi : ……………. x/Mnt Suhu : ……………… ° C Saturasi O² : ………… %
Masalah Keperawatan Utama : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….