LAPORAN ASKEP KEPERAWATAN GERONTIK

NY S. DENGAN ASAM URAT (GOUT ARTHRITIS)

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas

praktek Profesi Ners Mata Ajar Keperawatan
Gerontik

Disusun oleh :

ROSITA SARI
NIM : 21231507

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PERTAMEDIKA PROGRAM STUDI NERS
JAKARTA
2024
 LAPORAN PENDAHULUAN GERONTIK Ny. S DENGAN ARTRITIS
GOUT (ASAM URAT)

A. KONSEP DASAR LANSIA

1. DEFINISI LANSIA
Lanjut usia (lansia) adalah populasi manusia yang telah mencapai usia 65
tahun (Touhy & Jett, 2014). Hal ini serupa dengan yang diemukakan oleh
para ahli gerontology yang mengatakan bahwa seseorang dapat dikatakan
lansia apabila telah mencapai usia 65 tahun (Miller, 2012). Lansia sendiri
terbagi dalam beberapa tingkatan yaitu lansia muda dengan rentang usia
65-74 tahun, lansia pertengahan dengan rentang usia 75-84 tahun, lansia
sangat tua dengan rentang usia 85 tahun ke atas (DeLaune & Ladner,
2002; Mauk, 2006).
Menurut undang-undang No. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut
usia di Indonesia menyatakan bahwa yang dimaksud dengan lansia adalah
penduduk yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Sehingga setiap
penduduk Indonesia yang telah berusia 60 tahun atau lebih telah masuk
dalam kategori lansia. Lansia di Indonesia diklasifikasikan menjadi (1)
kelompok usia prasenilis yaitu berusia 45-59 tahun (2) kelompok usia
lanjut yaitu berusia 60 tahun ke atas (3) kelompok usia risiko tinggi yaitu
berusia 70 tahun ke atas ataupun berusia 60 tahun ke atas dengan masalah
kesehatan (Departemen Kesehatan RI, 2009).

2. PROSES MENUA
Proses menua adalah peristiwa yang akan terjadi pada laki-laki dan
perempuan, baik muda maupun tua (Miller,2012). Hal tersebut
dikarenakan proses menua merupakan bagian dari peristiwa siklus
kehidupan manusia. Siklus kehidupan manusia dimulai dari janin dan
berakhir pada tahapan lanjut usia dan kematian. Lanjut usia merupakan
tahap akhir perkembangan manusia. Sehingga lansia adalah manusia
dewasa yang telah mengalami proses menua tahap akhir.

3. KLASIFIKASI
Klasifikasi berikut ini adalah lima klasifikasi pada lansia.
a. Pralansia (prasenilis) yaitu seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
b. Lansia yaitu seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia Resiko Tinggi yaitu seseorang yang berusia 70 tahun atau
lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah
kesehatan (Depkes RI, 2003).
d. Lansia Potensial yaitu lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa (Depkes RI,
2003).
 e. Lansia Tidak Potensial yaitu lansia yang tidak berdaya mencari nafkah,
sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain (Depkes RI,
2003).

4. KARAKTERISTIK
Menurut Keliat (1999) dan Maryam (2008), lansia memiliki karakteristik
sebagai berikut:
a. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan Pasal 1 Ayat (2) UU No. 13
tentang kesehatan).
b. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai
sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi
adaftif hingga kondisi maladaptif.
c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi (Maryam, 2008)

5. TIPE LANSIA
Di zaman sekarang (zaman pembangunan), banyak ditemukan bermacam-
macam tipe usia lanjut. Yang menonjol antara lain:
a. Tipe arif bijaksana.
Lanjut usia ini kaya dengan hikmah pengalaman, menyesuaikan diri
dengan perubahan zaman, mempunyai diri dengan perubahan zaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana,
dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan.
b. Tipe mandiri
Lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang hilang dengan
kegiatan baru, selektif dalam mencari pekerjaan dan teman pergaulan,
serta memenuhi undangan.
c. Tipe tidak puas
Lanjut usia yang selalu mengalami konflik lahir batin, menentang
proses penuaan, yang menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan
daya tarik jasmani, kehilangan kekuasaan, status, teman yang
disayangi, pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, menuntut, sulit
dilayani dan pengkritik.
d. Tipe pasrah
Lanjut usia yang selalu menerima dan menunggu nasib baik,
mempunyai konsep habis (“habis gelap datang terang”), mengikuti
kegiatan beribadat, ringan kaki, pekerjaan apa saja dilakukan.
e. Tipe bingung
Lansia yang kagetan, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri,
merasa minder, menyesal, pasif, acuh tak acuh (Nugroho, 2008).

6. TUGAS PERKEMBANGAN LANSIA

Menurut Duvall dalam Wong (2008) tugas perkembangan lansia meliputi:
a. mengalihkan peran bekerja dengan masa senggang dan persiapan
pensiun atau pensiun penuh
 b. memelihara fungsi pasangan dan fungsi individu serta beradaptasi
dengan proses penuaan,
c. mempersiapkan diri untuk menghadapi proses kematian dan
kehilangan pasangan hidup dan/atau saudara kandung maupun teman
sebaya. Sedangkan menurut Erickson tugas perkembangan pada masa
lansia adalah integritas ego (Stolte, 2003).
Menerima apa yang telah dilakukan seseorang dengan bijak tanpa
memperhatikan rasa sakit dan proses yang terjadi dalam perjalanannya
menjadi bagian dari tugas ini. Sehingga dapat disimpulkan bahwa tugas
perkembangan lansia berinti pada adaptasi dan penyesuaian terhadap
perubahan yang terjadi pada lansia baik dari fisik, psikologis, dan sosial.

B. KONSEP DASAR ARTRITIS GOUT

1. DEFINISI
Gout adalah gangguan yang menyebabkan kesalahan metabolisme purin
yang menimbulkan hipersemia (kadar asam urat serum > 7,0 mg /100ml).
Ini dapat mempengaruhi sendi (kaki). Secara khas, sendi
metatarsafalangeal pertama dari ibu jari kaki besar adalah sisi primer yang
terlibat. Sendi lain yang terlibat dapat meliputi lutut dan pergelangan kaki.
(Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, volume 2)
Artritis Gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran
khusus yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria
daripada wanita. Pada pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan
pada wanita biasanya mendekati masa menopause. (Kapita Selekta
Kedokteran, edisi 3 jilid 1).
Artritis Gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran
khusus, yaitu artritis akut. Merupakan jenis penyakit reumatik yang
penatalaksanaannya mudah dan efektif. Sebaliknya pada pengobatan yang
tidak memadai, gout dapat menyebabkan destruksi sendi. Kelainan ini
berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia.
(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, edisi 3).

2. ETIOLOGI
1. Gejala Artritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap
pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu dilihat
dari penyebabnya penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan
metabolit.
2. Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan gout adalah :
- Pembedahan
- Trauma
- Obat-obatan
 - Alkohol
- Stress emosional
- Diet tinggi purin
3. a) Pembentukan Asam urat yang berlebihan
- Gout primer metabolik disebabkan sintesis langsung yang
bertambah.
- Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat
berlebihan karena penyakit.
- Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat
berlebihan karena penyakit.
b) Kurangnya pengeluaran asam urat
- Gout primer renal terjadi karena gangguan ekskresi asam urat
ditubuli distal ginjal
- Gout sekunder renal disebabkan oleh kerusakan ginjal.

3. TANDA DAN GEJALA

Terdapat empat stadium perjalanan klinis gout yang tidak diobati: (Silvi A.
price)
1. Stadium pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Pada stadium ini
asam urat serum laki-laki meningkat dan tanpa gejala selain dari
peningkatan asam urat serum.
2. Stadium kedua arthritis gout akut terjadi awitan mendadak
pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari
kaki dan sendi metatarsophalangeal.
3. Stadium tiga setelah serangan gout akut adalah tahap interkritis. Tidak
terdapat gelaja-gejala pada tahap ini, yang dapat berlangsung dari
beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan
gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati.
4. Stadium keempat adalah tahap gout kronik, dengan timbunan asam
urat yang terus meluas selama beberapa tahun jika pengobatantidak
dimulai. Peradangan kronik akibat Kristal-kristal asam urat
mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan
penonjolan sendi bengkak.
4. KLASIFIKASI
Menurut (Ahmad, 2011) jenis asam urat yaitu :
a. Gout primer
Pada gout primer, 99% penyebabnya belum diketahui (idiopatik).
b. Gout sekunder
Pada gout sekunder disebabkan antara antara lain karena meningkatnya
produksi asam urat karena nutrisi, yaitu mengonsumsi makanan
dengan kadar purin tinggi.
 Nyeri b.d inflamasi

Peningkatan produksi asam urat

5. PATOFISIOLOGI
GOUT

Alkohol, diet tinggi purin Obat-obatan

(Gout primer) (Gout sekunder)

Hipersaturasi dari urat  produksi asam urat  Kadar laktat

plasma dan cairan tubuh

Pengendapan asam urat Hambatan ekskresi asam urat oleh ginjal

Penimbunan di dalam dan sekeliling sendi
Kristalisasi asam urat

Peradangan (inflamasi) Serangan Gout Hiperurisemia

Serangan berulang-ulang Nefrolitiasis

- Atritis akut Nyeri akut berhubungan  ekskresi asam urat oleh ginjal
- Tofi dengan agen pencedera fisik

Membentuk kristal asam urat - Proteinuria

Destruksi sendi dan jaringan lunak - Hipertensi ringan

Batu ginjal asam urat

Disfungsi persendian Gangguan pola tidur

berhubungan dengan nyeri

Resiko Jatuh berhubungan

dengan kekuatan otot
menurun
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Ditemukan kadar asam urat meningkat dalam darah (> 6 mg %)
b. Pemeriksaan kadar asam urat yang enzimatik.
c. Didapatkan leukositosis ringan
d. LED meninggi sedikit
e. Pemeriksaan urin
Ditemukan kadar asam urat tinggi (500 mg % / liter per 24 jam)
f. Pemeriksaan cairan tofi
g. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian
Cholasin. Cholasin adalah obat yang menghambat aktifitas fagositik
dari leukosit sehingga memberikan perubahan sehingga memberikan
perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala-gejala.

7. PENATALAKSANAAN
Penanganan gout biasanya dibagi menjadi penanganan serangan akut dan
kronik. Ada 3 tahapan dalam terapi penyakit ini:
1. Mengatasi serangan akut
2. Mengurangi kadar asam urat untuk mnecegah penimbunan kristal urat
pada jaringan, terutama persendian
3. Terapi pencegahan menggunakan terapi hipouresemik
Terapi non farmakologi
Terapi non farmakologi merupakan strategi esensial dalam penanganan
gout. Intervensi seperti istirahat yang cukup, penggunaan kompres dingin,
modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan menurunkan berat badan
pada pasien yang kelebihan berat badan terbukti efektif.
Terapi farmakologi
Serangan akut
Istirahat dan terapi cepat dnegan pemberian NSAID, misalnya indometasin
200 mg/hari atau diklofenak 159 mg/hari, merupakan terapi lini pertama
dalam menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada kontraindikasi
terhadap NSAID. Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirin
berkompetesi dengan asam urat dan dapat memperparah serangan gout
akut. Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat
urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh digunakan
pada serangan akut.
Penanganan NSAID, inhibitor cyclooxigenase-2 (COX 2), kolkisin dan
kortikosteroid untuk serangan akut dibicarakan berikut ini :
1. NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang
mengalami serangan gout akut. NSAID harus diberikan dengan dosis
sepenuhnya pada 24-48 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang.
NSAID yang umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut
adalah :
 Naproxen- awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari
 Piroxicam- awal 40 mg, kemudian 10-20 mg/hari
 Diclofenac- awal 100 ,g, kemudian 50 mg 3x/hari
2. COX-2 inhibitor; Etoricoxib merupakan satu-satunya COX-2 yang
dilisensikan untuk mengatasi serangan akut gout. Obat ini efektif tapi
cukup mahal, dan bermanfaat terutama bagi pasien yang tidak tahan
terhadap efek gastrointestinal NSAID non selektif. COX-2 inhibitor
mempunyai resiko efek samping gastrointestinal bagian atas lebih
rendah dibanding NSAID non selektif.
3. Colchicine merupaka terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout
akut. Namun dibanding NSAID kurang populer karena kerjanya lebih
lambat dan efek samping lebih sering dijumpai.
4. Steroid adalah strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin. Cara ini
dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1 atau 2 sendi
yang terkena. Namun, harus dipertimbangkan dengan cermat diferensial
diagnosis antara atrithis sepsis dan gout akut.

Serangan kronik
Kontrol jangka panjang hiperuriesmia merupakan faktor penting untuk
mencegah terjadinya serangan akut gout, keterlibatan ginjal dan
pembentukan batu asam urat. Penggunaan allopurinol, urikourik dan
feboxsotat untuk terapi gout kronik dijelaskan berikut ini:
1. Allopurinol ; obat hipouresemik pilihan untu gout kronik adalah
alluporinol, selain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi
ginjal. Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara
menghambat enzim xantin oksidase.
 2. Obat urikosurik; kebanyakan pasien dengan hiperuresmia yang sedikit
mengekskresikan asam urat dapat terapi dengan obat urikosurik.
Urikosurik seperti probenesid (500 mg-1 g 2x/hari).

8. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
9. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan (PES)
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (SDKI D.0077)
DS :
- Klien mengatakan terasa nyeri di
lututnya
- Klien mengatakan memiliki penyakit
asam urat kurang lebih sudah 1
tahun
- Klien mengatakan kesemutan di
kedua kaki
- Klien mengatakan lututnya terasa
nyeri saat beraktivitas
- Klien mengatakan terasa kebas di
bagian telapak kaki
DO :
- Kesadaran: composmentis
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegangi lututnya
ketika akan berdiri atau jongkok
Tujuan dan Kriteria
Rencana Tindakan
Hasil
Setelah Dilakukan Manajemen Nyeri (SIKI.I. 08238)
Tindakan Keperawatan  Observasi :
Selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Diharapkan Nyeri intensitas nyeri
Berkurang dengan Kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Tingkat Nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
(SLKIL. 08066) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1. Keluhannyeri menurun  Terapeutik :
2. Sikap gelisah menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis teknik kompres jahe untuk
3. Tidak meringis mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologisuntuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Resiko jatuh berhubungan dengan
kekuatan otot menurun (SDKI D. 0143) keperawatan selama
DS :
- Klien mengatakan terkadang sulit tidak mengalami jatuh
untuk berdiri
- Klien mengatakan ketika ingin berdiri
harus berpegangan dengan benda
sekitar
DO :
- Klien tampak berpegangan pada
benda sekitar ketika akan berdiri
- Gerakan tampak terbatas
- Kekuatan otot
- Hitung morse fall scale
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (SIKI I. 14540)
 Observasi :
1x24jam diharapkan klien 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis. Usia > 65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
dengan kriteriahasil :
ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan
1. Klientidakterjatuhsaat
penglihatan, neruropati)
berdiri
2. Identifikasi resiko jatuh
2. Klientidakterjatuhsaat
3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
dudukmenurun
(mis. Lantai licin, penerangan kurang)
3. Klien tidak terjatuh
4. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall
saat berjalan
Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika perlu
(SLKIL.14138)
 Terapeutik :
1. Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencegah jatuh
2. Jelaskan pentingnya memasang handrail (pegangan) pada
kamar ma ndi dan area jalan dirumah
 Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
2. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
3. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
3 Gangguan pola tidur berhubungan Setelah Dilakukan Dukungan Tidur (SIKI I.09265)
dengan nyeri (SDKI D. 0055) Tindakan Keperawatan Observasi :
DS : Selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Klien mengatakan terkadang sulit Diharapkan masalah 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
tidur pada malam hari gangguan pola tidur dapat Terapeutik :
- Klien mengatakan terkadang teratasi dengan 1. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu,
lututnya terasa nyeri pada malam KH: dan tempat tidur)
hari sehingga jadi sulit tidur - Keluhan sulit tidur 2. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Klien mengatakan sudah tidak lagi menurun 3. Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk
mengkonsumsi obat - Keluhan sering terjaga menunjang siklus tidur terjaga
DO : menurun
- Klien tampak kurang tidur - Keluhan tidak puas tidur Edukasi
menurun
- Klien tampak menguap 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
- Keluhan istirahat tidak
cukup menurun 2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Pola Tidur (SLKI 3. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
L.05045)
gangguan pola tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Sylvia a price & Lorraine M Wilson. 1994. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Persatuan Ahli Penyakit dalam Indonesia.1996.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I edisi III.
Jakarta: Balai Penerbit.

Doengoes, Marilynn E , dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Buku Kedokteran
EGC.

Fakultas Kedokteran UI.2000. Kapita Selekta Kedokteran. edisi 3, Jilid I. Jakarta: Media Aescul
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-
pertamedika.ac.id Email : stikes

pertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Evy Fauziaty

NIM : 11212051
Tanggal Pengkajian : 11 April 2023
Ruangan : Home Visit
Diagnosa Medis : Asam Urat (Gout Arthritis)

I. Identitas
A. Nama : Ny. y
B. Umur : 64 tahun
C. Alamat : Jl. Pahlawan 12
D. Pendidikan : SMA
E. Tanggal masuk panti :-
F. Jenis Kelamin : Perempuan
G. Suku : Sunda
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : janda

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan terasa nyeri di bagian lutut terutama saat akan berdiri dan
jongkok, kesemutan di kedua kaki dan terasa kebas di bagian telapak kaki, klien
mengatakan terkadang lututnya terasa nyeri pada malam hari sehingga jadi sulit
tidur

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat gula sekitar 7 tahun lalu namun sekarang
tidak pernah tinggi lagi, Klien mengatakan mengalami sakit asam urat kurang
lebih sekitar 1 tahun lalu.

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit gout arthritis dari orang tuanya
 (Genogram )

Keterangan :

V. Pengkajian persistem (jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di

bawah meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya)
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : composmentis
2) GCS : E= 4 M= 6 V= 5
3) TTV :TD : 130/80 mmHg N : 88 x/
menit S : 36,0oC RR
: 18 x/ menit
4) BB/TB : 52 kg/ 150 cm
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
6) Keluhan : nyeri pada dengkul

b. Indeks Massa Tubuh (BMI)

BB (kg) 52
BMI = TB (m) × TB (m) = 2 = 23,11
(1,5)

Klasifikasi nilai :
1) Kurang : < 18.5
2) Normal : 18.5 – 24.9
3) Berlebih : 25 – 29.9
4) Obesitas : > 30
c. Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut : ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidak
d) Jika ya, jelaskan : klien mengatakan rambutnya rontok

2) Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sklera : ikterik/tidak
c) Strabismus : ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : pandangan mata kanan sudah agak kabur

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya, jelaskan : -

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak , ompong/tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan :-

Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
d) Jika ya , jelaskan : -

5) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD (Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c) Kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : -------
6) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest
b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : ya/tidak
d) Suara nafas : vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ada/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : ---

7) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri tekan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising Usus : ada/tidak, frekuensi : 10 x/menit
f) Massa : ya/tidak, regio
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : ----

8) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Frekuensi BAK : 10 x/hari
c) Frekuensi BAB : 1 hari sekali
d) Haemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya, jelaskan : tidak ada

9) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
Ket : 55555 55555
44444 44444

0 = Lumpuh
1 = Ada Kontraksi
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu :ya/tidak , jenis
 g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT :<3 detik
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan : nyeri pada sendi di lututnya pada saat
beraktivitas

10) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/Luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : ------

11) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : 80 mg/dl
b) Asam Urat : 8,7 mg/dl
c) Kolestrol : 115 mg/dl

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Klien biasa bangun tidur jam 04.30 untuk memasak nasi dan mandi, setelah itu
klien sholat subuh, pada pagi hari klien bersih-bersih rumah dan berbelanja pagi di
warung depan rumah untuk kebutuhan masak (sayur dan lauk pauk). Setelah
selesai memasak, klien sholat dhuha kemudian istirahat sambil nonton TV, dan
pada pertengahan siang sholat dzuhur. Kembali istirahat dikamar, dan tidur siang
sampai menunggu sholat ashar. Menjelang sore, klien mengaji, dan ngemong cucu
dan sholat magrib. Pada malam hari klien menonton tv dan tidur pukul 22.30
WIB. Terkadang klien terbangun dan ke teras rumah sambil duduk hingga jam
11.00 malam, dan melanjutkan nonton TV dan istirahat.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial (kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang
lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina
hubungan)
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam rumah :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
 (3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah(tetangga)
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke tetangga diluar rumah
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak
pernah Stabilitas
emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : emosi klien stabil

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan

: Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? ya
 Apakah klien sering gelisah ? ya
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ? ya
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari
satu )
Pertanyaan tahap dua
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? ya
 Ada banyak masalah atu fikiran ? ya
 Ada masalah dengan keluarga ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cendrung mengurung diri ? tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF
c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian dan
harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Klien rajin beribadah setiap hari

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi :
2x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur
dan lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi :
8x/hari
Jumlah : 1 gelas
 Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 3x
menyisir rambut, gosok
gigi )
5 Keluar masuk toilet ( 5 10
mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
1x/hari
Konsistensi :
padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
5x/hari
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
1x/minggu
Jenis : jalan santai
di pagi hari
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : jalan-jalan
waktu luang Frekuensi :
1x/minggu
Total : 120
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care
IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini? 11 April
 02 Hari apa sekarang ini? Selasa
 03 Apa nama tempat ini? Pondok Belimbing
 04 Dimana alamat anda ?RT 02/RW 04
Jurangmangu Barat – Pondok Aren
 05 Berapa umur anda? 60 thn
 06 Kapan anda lahir? 2 Februari 1963
 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
Jokowi
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
SBY
 09 Siapa nama Ibu anda ?Ny. K
 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score = 2

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun: 2024
 Musim: Kemarau
 Tanggal : 01
 Hari : Senin
 Bulan: April
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang  Negara : Indonesia
ada dimana)  Propinsi : Bangka Belitung
 Kota : Kota Pangkalpinang
 Kelurahan : Kepala tujuh
 Ruangan : Rumah
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
benda. Masing-masing benda
mendapatkan nilai 1.
 TV
 Kasur
 Sapu
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1
untuk jawaban benar, hentikan
setelah 5 jawaban) 93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
 65

Jawaban klien : 93,86,79

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No. (registrasi)
(Recall)
 tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing benda
 TV
 Kasur
 Sapu
5 Bahasa 9 7 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
 “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut(Bila aktifitas sesuai
dengan perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat.

Jawaban klien : “saya memiliki 5

orang anak”

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin Gambar.

Total : 24
Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
25
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar
30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 25

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar.
 Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS)

Nama : Ny. S
Usia : 60 tahun
Jenia Kelamin : Perempuan
Ruangan : Home Visit

Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah ini :

Pilihan
No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk

2 Ya Tidak
melakukan kegiatan ?

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ?

Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa?

Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar

9 Ya Tidak
atau melakukan sesuatu hal yang baru?

Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan

10
daripada orang lain? Ya Tidak
 11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?
Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini?

Ya Tidak

13 Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih
Ya Tidak
baik dari pada anda?

Interpretasi :

Normal :0-4
Depresi Ringan :5–8
Depresi sedang : 9 – 11
Depresi Berat : 12 - 15
1. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan terasa nyeri di bagian
lutut
P : Nyeri sendi
Q : Tertusuk-tusuk
R : sendi di lutut
S:7
T : Pada saat beraktivitas terutama saat
akan berdiri dan jongkok
- Klien mengatakan memiliki penyakit
asam urat kurang lebih sudah 1 tahun
- Klien mengatakan kesemutan di kedua
kaki
- Klien mengatakan lututnya terasa nyeri
saat beraktivitas
- Klien mengatakan terasa kebas di bagian
telapak kaki
- Klien mengatakan terkadang sulit untuk
berdiri
- Klien mengatakan ketika ingin berdiri
harus berpegangan dengan benda sekitar
- Klien mengatakan terkadang sulit tidur
pada malam hari
- Klien mengatakan terkadang lututnya
terasa nyeri pada malam hari sehingga
jadi sulit tidur
- Klien mengatakan sudah tidak lagi
mengkonsumsi obat
- Kesadaran : composmentis
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegangi lututnya ketika
akan berdiri atau jongkok
- Klien tampak berpegangan pada benda
sekitar ketika akan berdiri
- Gerakan tampak terbatas
- Kekuatan otot :
55555 55555
44444 44444
- Asam urat : 8,7 mg/dl
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit
- Hasil morse fall scale : 25 (resiko rendah
>25-30)
- Klien tidur tidak nyenyak
2. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
- Klien mengatakan terasa (SDKI
nyeri di lututnya D.0077)
P : Nyeri sendi
Q : Tertusuk-tusuk
R : sendi di lutut
S:7
T : Pada
saat
beraktivitasterutama saat
akan berdiri dan jongkok
- Klien mengatakan memiliki
penyakit asam urat kurang
lebih sudah 1 tahun
- Klien mengatakan
kesemutan di kedua kaki
- Klien mengatakan lututnya
terasa nyeri saat beraktivitas
- Klien mengatakan terasa
kebas di bagian telapak kaki
DO :
- Kesadaran: composmentis
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegangi
lututnya ketika akan berdiri
atau jongkok
- Asam urat : 8,7 mg/dl
- TTV : TD : 130/80 mmHg
 N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit
2 DS : Resiko Jatuh Kekuatan Otot
- Klien mengatakan terkadang (SDKI D. Menurun
sulit untuk berdiri 0143)
- Klien mengatakan ketika
ingin berdiri harus
berpegangan dengan benda
sekitar
DO :
- Klien tampak berpegangan
pada benda sekitar ketika
akan berdiri
- Gerakan tampak terbatas
- Kekuatan otot :
55555 55555
44444 44444
- Hasil morse fall scale : 25
(resiko rendah : 25-30)
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit
3. DS : Gangguan Pola Nyeri
- Klien mengatakan terkadang Tidur (SDKI D.
sulit tidur pada malam hari 0055)
- Klien mengatakan terkadang
lututnya terasa nyeri pada
malam hari sehingga jadi sulit
tidur
 - Klien mengatakan sudah tidak
lagi mengkonsumsi obat
DO :
- Klien tampak kurang tidur
- Klien tampak menguap
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit

3. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen 01 – 04 -2024 Rosita
pencedera fisik (SDKI D.0077)

2 Resiko jatuh berhubungan dengan 01 – 04 -2024 Rosita

kekuatan otot menurun (SDKI D. 0143)

3 Gangguan Pola Tidur 01 – 04 -2024 Rosita

berhubungan dengan nyeri (SDKI
D. 0055)
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
( Meliputi tindakan keperawatan Independen dan Interdependen )
Tujuan dan Kriteria Paraf & nama
Tgl. No Diagnosa Keperawatan (PES) Rencana Tindakan
Hasil jelas
01/4/2024 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah Dilakukan Manajemen Nyeri Rosita
pencedera fisik (SDKI D.0077) Tindakan Keperawatan (SIKI.I. 08238)
DS :
Selama 3x24 jam  Observasi :
- Klien mengatakan terasa nyeri di
lututnya Diharapkan Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
P:Nyeri sendi Berkurang dengan durasi, frekuensi, kualitas,
Q:Tertusuk-
Kriteria Hasil: intensitas nyeri
tusuk R : sendi di
lutut S : 7 Tingkat Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
T: Pada saat beraktivitas terutama (SLKIL. 3. Identifikasi respon nyeri non
saat akan berdiri dan jongkok
08066) verbal
- Klien mengatakan memiliki
penyakit asam urat kurang lebih 4. Keluhannyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang
sudah 1 tahun 5. Sikap gelisah menurun memperberat dan memperingan
- Klien mengatakan kesemutan di 6. Tidak meringis nyeri
kedua kaki
- Klien mengatakan lututnya terasa 5. Identifikasi pengetahuan dan
nyeri saat beraktivitas keyakinan tentang nyeri
- Klien mengatakan terasa kebas di  Terapeutik :
bagian telapak kaki
1. Berikan teknik nonfarmakologis
DO :
- Kesadaran: composmentis teknik kompres jahe untuk
- Klien tampak meringis mengurangi rasa nyeri
- Klien tampak gelisah
 - Klien tampak memegangi lututnya 4. Kontrol lingkungan yang
ketika akan berdiri atau jongkok memperberat rasa nyeri (mis,
- Asam urat : 8,7 mg/dl
suhu ruangan, pencahayaan,
- TTV :
kebisingan)
TD : 130/80 mmHg
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
N : 88 x/ menit
 Edukasi :
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit 1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologisuntuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
01/4/2024 2 Resiko jatuh berhubungan dengan Rosita
Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (SIKI I. 14540)
kekuatan otot menurun (SDKI D. 0143)
tindakan keperawatan  Observasi :
DS :
selama 1x24jam 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
diharapkan klien (mis. Usia > 65 tahun,
tidak mengalami jatuh
penurunan
- Klien mengatakan terkadang sulit dengan kriteriahasil : tingkat kesadaran, defisit
untuk berdiri 4. Klientidakterjatuhsaat kognitif, hipotensi ortostatik,
- Klien mengatakan ketika ingin berdiri berdiri gangguan keseimbangan,
harus berpegangan dengan benda 5. Klientidakterjatuhsaat gangguan penglihatan,
sekitar dudukmenurun neruropati)
DO : 6. Klientidakterjatuhsaat 2. Identifikasi resiko jatuh
- Klien tampak berpegangan berjalan 3. Identifikasi faktor lingkungan
pada benda sekitar ketika akan (SLKIL.14138) yang meningkatkan resiko jatuh
berdiri (mis. Lantai licin, penerangan
- Gerakan tampak terbatas kurang)
- Kekuatan otot : 4. Hitung resiko jatuh dengan
55555 55555
44444 44444 menggunakan skala (mis. Fall
- Hasil morse fall scale : 25 Morse Scale, Humpty Dumpty
(resiko rendah : 25-30) Scale), jika perlu
- TTV :  Terapeutik :
TD : 130/80 mmHg
3. Jelaskan pentingnya alat
N : 88 x/ menit bantu jalan untuk mencegah jatuh
S : 36,0oC 4. Jelaskanpentingnyamemasang
RR : 18 x/ menit handrail(pegangan)padakamarma
ndidan areajalan dirumah
  Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
2. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
3. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
01/4/2024 3 Gangguan pola tidur Setelah Dilakukan Dukungan Tidur (SIKI I.09265) Rosita
berhubungan dengan nyeri (SDKI Tindakan Observasi :
D. 0055) Keperawatan 3. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
DS : Selama 3x24 4. Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Klien mengatakan terkadang sulit jam Terapeutik :
tidur pada malam hari Diharapkan masalah 4. Modifikasi lingkungan (mis.
- Klien mengatakan terkadang gangguan pola tidur dapat Pencahayaan, kebisingan, suhu,
lututnya terasa nyeri pada malam teratasi dengan dan tempat tidur)
hari sehingga jadi sulit tidur KH: 5. Fasilitasi menghilangkan stres
- Klien mengatakan sudah tidak lagi - Keluhan sulit sebelum tidur
mengkonsumsi obat tidur menurun 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
DO : - Keluhan sering terjaga atau tindakan untuk menunjang
- Klien tampak kurang tidur menurun siklus tidur terjaga
- Klien tampak menguap - Keluhan tidak puas tidur
menurun
- TTV : - Keluhan istirahat tidak Edukasi
TD : 130/80 mmHg cukup menurun 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
N : 88 x/ menit Pola Tidur (SLKI L.05045) 5. Anjurkan menepati
S : 36,0oC kebiasaan waktu tidur
RR : 18 x/ menit 6. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan
pola tidur
 5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
01/4/2024 1 1. Mengidentifikasikan lokasi, karakteristik, Rosita
(Senin) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.00 Hasil : Klien mengatakan terasa nyeri di
lututnya P:Nyeri sendi
Q:Tertusuk-tusuk
R : sendi di lutut
S:7
T: Pada saat beraktivitas terutama saat akan
berdiri dan jongkok
2. Mengidentifikasikan skala
nyeri Hasil : skala nyeri 7
3. Mengidentifikasikan respon nyeri non
verbal Hasil : klien tampak meringis
4. Mengidentifikasikan faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : Klien mengatakan lututnya terasa nyeri saat
beraktivitas terutama saat akan berdiri dan jongkok
5. Mengidentifikasikan pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Hasil : klien dapat menentukan skala nyerinya
6. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit

01/4/2024 2 1. Mengidentifikasikan faktor resiko jatuh (mis. Usia >65 Rosita

(senin) tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
15.30 hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan

7
 penglihatan, neruropati)
Hasil : kekuatan otot
klien 5555555555
44444 44444
2. Mengidentifikasikan resiko jatuh
Hasil : klien mengatakan lututnya terasa nyeri saat
beraktivitas terutama saat akan berdiri dan
jongkok
Klien mengatakan ketika ingin berdiri harus
berpegangan dengan benda sekitar
3. Menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika
perlu
Hasil :Hasil morse fall scale : 25 (resiko rendah : 25-30)
4. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV :TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit

01/4/2024 3 1. Mengidentifikasikan pola aktivitas dan tidur Rosita

(senin) Hasil : klien mengatakan terkadang sulit tidur pada
16.00 malam hari
2. Mengidentifikasikan faktor pengganggu tidur
Hasil: klien mengatakan rasa nyeri di lutut yang
menyebabkan sulit tidur
3. Memfasilitasikan menghilangkan stres sebelum tidur
Hasil : klien mengatakan sebelum tidur menonton tv
terlebih dahulu
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
Hasil : klien tampak mengerti dari apa yang sudah
dijelaskan
 5. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV :TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit

02/4/2024 1 1. Memberikan teknik nonfarmakologis terapi kompres Rosita

(selasa) jahe untuk mengurangi rasa nyeri
07.00 Hasil : memberikan terapi kompres jahe
2. Mengidentifikasikanlokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : P:Nyeri sendi
Q:Tertusuk-tusuk
R : sendi di lutut
S:5
T : Pada saat beraktivitas terutama saat akan
berdiri dan jongkok
3. Mengidentifikasikan skala
nyeri Hasil : skala nyeri 5
4. Mengidentifikasikan respon nyeri non
verbal Hasil : klien masih tampak meringis
6. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV :TD : 130/90 mmHg
N : 86x/ menit
S : 36,5oC
RR : 20 x/ menit
02/4/2024 2 Rosita
1. Menjelaskan pentingnya alat bantu jalan
(selasa) untuk mencegah jatuh
07.30 Hasil: Klien mengatakan nanti akan membeli tongkat
untuk berjalan
2. Menjelaskan pentingnya memasang handrail
(pegangan) pada kamar mandi dan area jalan dirumah
Hasil: klien mengatakanakan memasang
handrail
(pegangan) di kamar mandi dan areajalan
 dirumahnya
3. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV :TD : 130/90 mmHg
N : 86x/ menit
S : 36,5oC
RR : 21 x/ menit
02/4/2024 3 1. Memfasilitasikan menghilangkan stres sebelum tidur Rosita
(selasa) Hasil : klien mengatakan sebelum tidur menonton tv
08.00 terlebih dahulu
2. Memfasilitasikan istirahat dan tidur
Hasil : klien mengatakan semalam dapat tidur 6 jam
3. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Hasil : klien mengatakan sudah menepati kebiasaan
waktu tidurnya
4. Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan
untuk menunjang siklus tidur terjaga
Hasil : Klien mengatakan sudah tidak lagi minum obat
5. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV :TD : 130/90 mmHg
N : 86x/ menit
S : 36,5oC
RR : 21 x/ menit
 6. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Senin S : - Klien mengatakan terasa nyeri di Rosita
01-04-2024 lututnya P : Nyeri sendi
15.00 Q : Tertusuk-tusuk
R : sendi di lutut
S:7
T : Pada saat beraktivitas terutama saat akan
berdiri dan jongkok
- Klien mengatakan memiliki penyakit asam urat
kurang lebih sudah 1 tahun
- Klien mengatakan kesemutan di kedua kaki
- Klien mengatakan lututnya terasa nyeri saat
beraktivitas
- Klien mengatakan terasa kebas di bagian telapak
kaki
O : - Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegangi lututnya ketika akan
berdiri atau jongkok
- Asam urat : 8,7 mg/dl
- TTV :
TD : 130/80
mmHg N : 88 x/
menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2 Senin S : - Klien mengatakan terkadang sulit untuk berdiri Rosita
01-04-2024 - Klien mengatakan ketika ingin berdiri harus
15.30 berpegangan dengan benda sekitar
O :- Klien tampak berpegangan pada benda sekitar
 ketika akan berdiri
- Gerakan tampak terbatas
- Kekuatan
otot : 55555
55555
44444 44444
- Hasil morse fall scale : 25 (resiko rendah : 25-30)
- TTV :
TD : 130/80
mmHg N : 88 x/
menit
S : 36,0oC
RR : 18 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3 Senin S :- Klien mengatakan terkadang sulit tidur pada malam Rosita
01-04-2024 hari
16.00 - Klien mengatakan terkadang lututnya terasa nyeri
pada malam hari sehingga jadi sulit tidur
- Klien mengatakan sudah tidak lagi mengkonsumsi
obat
O : - Klien tampak kurang tidur
- Klien tampak menguap
- TTV :
TD : 130/80
mmHg N : 85 x/
menit
S : 36,5oC
RR : 18 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1 selasa S : P : Nyeri sendi Rosita
02-04- Q : Tertusuk-tusuk
2024 R : sendi di lutut
07:00 S:5
 T : Pada saat beraktivitas terutama saat akan berdiri
dan jongkok
- Klien mengatakan kesemutan di kedua kaki
- Klien mengatakan lututnya terasa nyeri saat
beraktivitas
- Klien mengatakan nyeri sudah agak
berkurang O : - Klien masih tampak meringis
- Klien tampak lebih tenang/rileks
- Asam urat : 7,5 mg/dl
- TTV :
TD : 130/90
mmHg N : 80 x/
menit
S : 36,5oC
RR : 20 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2 selasa S :- Klien mengatakan terkadang masih sulit untuk Rosita
02-04- berdiri
2024 - Klien mengatakan nanti akan membeli tongkat
07:30 untuk bantu berjalan
- Klien mengatakan akan memasang handrail
(pegangan) di kamar mandi dan area jalan
dirumahnya
O :- Klien tampak masih berpegangan pada benda
sekitar ketika akan berdiri
- Gerakan tampak terbatas
- TTV :
TD : 130/90
mmHg N : 80 x/
menit
S : 36,5oC
RR : 20 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3 selasa S :- Klien mengatakan rasa nyeri pada malam hari Rosita
02-04-202 sudah berkurang
08:00 - Klien mengatakan semalam dapat tidur 6
jam O : - Klien tampak lebih segar
- Klien sudah tidak tampak sering menguap
- TTV :
TD : 130/90
mmHg N : 80 x/
menit
S : 36,5oC
RR : 20 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan