LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG
KAMASAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 26–31DESEMBER
2023

Oleh :

Nama : Ni Putu Intan Darmayanti

NIM : 223213433

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG KAMASAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 25 DESEMBER 2023 – 31
DESEMBER 2023

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

Suku : Bali
Alamat : Br. Dinas Ilakan Karangasem
Tanggal Masuk : 26 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2023

No. Register : 315213

Diagnosa Medis : Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Hub. Dengan Klien : Anak
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Dinas Ilakan Karangasem
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Klungkung dengan keadaan tidak sadar keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami sesak nafas sejak tgl 24 Desember 2023 yang lalu,
batuk sudah sejak lama, dan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami mual
Riwayat Kesehatan Dahulu
-
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarganya.
Diagnosa medis dan therapy
Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
27 Desember 2023 Nacl 7tpm IV Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi
27 Desember 2023 Furosemide 2x 20 mg Oral Menurunkan
tekanan darah
tinggi,mencegah
stroke dan
gangguan ginjal
27 Desember 2023 Esomeprazole 1x40 mg Oral Mengatasi asam
lambung berlebihan
27 Desember 2023 Ondansentron 3x4mg Oral Mencegah mual dan
muntah yg
disebabkan oelhe
sesak napas
27 Desember 2023 Insulin 2x2ml Subkutan Hormon yang
mengatur
metabolisme
karbohidrat.
 3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengetahui ada masalah dengan pasien pernafasan pasien dan langsung dilarikan ke
rumah sakit tanpa mengatasi masalah tersebut terlebih dahulu karena kurangnya pengetahuan
yang dimiliki pihak keluarga pasien.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pada saat sakit pasien biasa makan 3x sehari.
 Saat sakit :
Pada saat sakit pola makan pasien mengalami perubahan seperti di bantu.
c. Pola Eleminasi
a) BAK
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 3 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 4 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
b) BAB
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan warna
kuning
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna
kuning dengan konsentrasi encer.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat,4:tergantung total.
  Sebelum sakit : Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan biasa melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
 Saat sakit : Pada saat sakit keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari karena lemas

e. Pola kognitif dan Persepstual

Pasien mengalami disorientasi dan keluarga pasien mengatakan mengerti sedikit
tentang penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengalami disorientasi.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Saat sakit pasien terus tertidur namun selalu terbangun.
h. Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga,saudara
maupun masyarakat. Saat pasien sakit yang menjaga pasien adalah anak dan
menantunya.
i. Pola Seksual- Reproduksi
Menantu pasien mengatakan pasien memiliki 1 anak laki-laki.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Sebelum sakit : anak pasien mengatakan pasien bisa mengatasi masalah dengan santai.
Saat sakit : anak pasien mengatakan pasien cepat merasa cemas dan gelisah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Anak pasien mengatakan pasien sering berdoa melalui tempat tidur saat sakit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
• Keadaan pasien tertidur lelap
• Kesadaran samnolen

b. Tanda Vital
TD : 130/80 mmhg

N : 80 x/menit
R : 18x/menit
Suhu : 36,0C
Spo2 : 90% ( menggunakan oksigen Nasalkanul 4liter)
Kepala dan leher :

• Kepala : cephallhematoma (-)

• Leher : Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan, reflek
menelan ada.
Dada :
 Paru-paru
 Inspeksi : pernafasan cepat dan dangkal
 Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
 Perkusi : suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya
 Auskultasi :terdapat suara tambahan lainnya seperti ronchi di ics 4 dan 5
 Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
 Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur mur
c. Payudara dan Ketiak
 Inspeksi : Tidak adanya kemerahan pada ketiak pasien dan tidak adanya pengeluaran
pada puting susu pasien
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak adanya nyeri tekan pada payudara dan
ketiak pasien.
d. Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris
 Auskultasi : peristaltik usus ada
 Palpasi : tidak ada benjolan
 Perkusi : normal
e. Genetalia
 Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
f. Integumen
 Suhu kulit teraba hangat
 Tidak adanya luka decubitus
 Terdapat tidak terdapat erytema, bengkak,oedema, nyeri tekan.
g. Ekstremitas
 Ekstremitas normal tidak ada odem, kulit teraba hangat
h. Neurologis
 Status mental dan emosi : Stabil
 Pengkajian saraf kranial :
 Nervus Olfaktorius : klien mampu melakukan penciuman
 Nervus Optikus : klien mampu melihat dengan jelas
 Nervus Okulomotoris : klien mampu melakukan pergerakan bola mata
 Nervus Trochlearis : klien mampu melakukan pergerakan bola mata ke atas ke bawah
 Nervus Trigeminus : klien mampu melakukan gerakan mengunyah
 Nervus Abdusen : klien mampu memutar mata ke arah luar dan arah dalam
 Nervus Fasialis : klien mampu melakukan gerakan mengangkat alis
 Nervus Vertibulocochlearis : klien mampu melakukan pendengaran
 Nervus Glosofaringeus : klien mampu membedakan rasa
 Nervus Vagus : klien mampu melakukan gerakan menelan
 Nervus Asesoris : klien mampu menggerakan bahu
 Nervus Hipoglosus : klien mampu melakukan gerakan menjulurkan lidah
5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
Ca paru Bersihan Jalan Napas Tidak
DS : - pasien mengatakan
Efektif
sesak nafas dan sulit
berbicara
Massa di broncus
DO :- Pasien tampak tidak
mampu batuk, terdapat
sputum berlebihan, Respon silia
berusaha
terdengar suara ronkhi,
menghulangkan
pasien tampak gelisah massa dengan
hipersekresi mucus
terpasang oksigen 5 lpm

TTV :

S: 36,0
Secret/mucus
tertahan disaluran
N:80X/menit
nafas
TD:130/80 mmHg

SPO2: 90%
( menggunakan oksigen
Suara versikuler
nasalkanul 4 liter )
menurun
RR: 18x/menit

Bersihan jalan
napas tidak efektik
Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL / DIAGNOSA TANGGAL,
JAM KEPERAWATAN JAM
DITEMUKA TERATASI
N
1 Rabu, 27 Desember Gangguan pertukaran gas Rabu,27 Desember
2023 2023
berhubungan dengan
perubahan membrane alveolus-
kapiler ditandai dengan pasien
mengataka sesak dan pusing,
Pasien tampak menggunakan
nafas cuping hidung, bunyi
nafas ronchi, pasien tampak
gelisah, terpasang oksigen 8
lpm

2 Rabu,27 Desember Bersihan jalan napas tidak Rabu,27

2022 / 15.00 Wita efektif berhubungan dengan Desember2023
spasme jalan napas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak nafas dan sulit berbicara,
pasien tampak tidak mampu
batuk, terdapat sputum
berlebihan, terdengar suara
ronkhi, pasien tampak gelisah
terpasang oksigen 5 lpm
C. PERENCANAAN
Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Rasional
Keperawatan Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI ) ( SIKI )
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efekrif: 1.Untuk mengetahui
1. Identifikasi
napas tidak tindakan keperawatan kemampuan batuk
kemampuan batuk
efektif selama 3 x 24 jam, pasien
berhubungan diharapkan kebersihan 2. Monitor adanya 2.Untuk mengetahui
dengan jalan napas efektif, retensi sputum adanya retensi
spasme jalan dengan kriteria hasil: sputum
napas ditandai 3. Monitor tanda dan
1. Pasien tidak 3.Untuk mengetahui
dengan pasien gejala infeksi saluran
mengeluh sesak adanya infeksi
napas
mengatakan
2. Pasien dapat batuk saluran napas
sesak nafas
secara efektif 4. Atur posisi semi-fowler 4.Agar pasien merasa
dan sulit
3. Frekuensi nafas atau fowler lebih nyaman
berbicara,
dalam batas normal 5.Agar pasien
pasien tampak
(16-20x/ menit) mengetahui tujuan
tidak mampu 5. Jelaskan tujuan dan

batuk, terdapat prosedur batuk efektif dan prosedur batuk

sputum efektif
6. Mengajarkan pasien tarik
berlebihan, 6. Agar pasien dapat
napas dalam hingga 3 kali,
terdengar batuk secara efektif
kemudian batuk dengan
suara ronkhi, serta mampu
kuat langsung setelah tarik
pasien tampak mengeluarkan dahak
napas dalam yang ke 3
gelisah dengan optimal

terpasang
oksigen 8 lpm Delegasi :
Obat Dosis
Nacl 7tpm
Furosemide 2x20 mg
Esomeprazole 1x40 mg
Ondansentron 3x4 mg
D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/ Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Dx
27 /12/2022 1 1. Mengajarkan pasien batuk DS : - Pasien mengatakan
Rabu efektif
tidak mampu
10.00
mengeluarkan dahak
DO : -Pasien tampak tidak
mampu batuk efektif

11.00 2. Memonitor adanya DS : -Pasien mengatakan

produksi sputum
dahaknya susah keluar
DO :- pasien tampak
batuk berdahak, pasien
tampak memaksakan
batuk, batuk produktif,
pasien tidak mampu batuk
efektif

DS: -Pasien mengatakan

Kamis,28/12/2023 3. Mengatur posisi semi-
10.00 fowler atau fowler seperti ada yang
menyumbat
DO :- Pasien tampak
memaksa batuk

11.00 4. Mengajarkan pasien batuk DS: pasien mengatakan

efektif
sudah bisa melakukan
batuk efektif sendiri
DO: Pasien terlihat sudah
bisa melakukan batuk
efektif sendiri
E. EVALUASI
No Hari/ tgl No Evaluasi Ttd
Dx
1 Jumat, 01 S:
29/12/2022 - Keluarga pasien mengatakan pasien
merasa tidak sesak
- Keluarga pasien mengatakan pasien
bernafas lega
O:
- Kesadaran samnolen
- TTV
S: 36,0

N:80X/menit

TD:130/80 mmHg

SPO2: 97% ( menggunakan oksigen

nasalkanul 4 liter )

RR: 18x/menit
A:
- Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan