LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADANy.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG
KAMASAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 25 DESEMBER
2023 – 31DESEMBER
2023

Oleh :

NAMA : FILDATUS SOLEHAH

NIM : 223213435

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG KAMASAN RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 25 DESEMBER 2023 – 31
DESEMBER 2023

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 57 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pedagang

Suku : Bali
Alamat : DUSUN KANGIN DESA JUNGUT BATU
Tanggal Masuk : 24 Desember 2022
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2022

No. Register : 315700

Diagnosa Medis : Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nyoman winye
Hub. Dengan Klien : suami
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : pedagang
Alamat : DUSUN KANGIN DESA JUNGUT BATU

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak .
 Riwayat Penyakit Sekarang
menerima pasien baru dari UGD rujukan dari Puskesmas Nusa Penida 2 dengan keluhan sesak
sejak tanggal 22 desember 2023. Riwayat demam dan batuk berdahak sejak tanggal 15 desember
2023. Lemas (+), tidak nafsu makan, mual (+), muntah (-), BAB darah (-).RPD : Asma (+) HT (+)
DM (+)
Riwayat Kesehatan Dahulu
-
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarganya.
Diagnosa medis dan therapy
Pneumonia
Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
27 Desember 2023 RL 8tpm IV Sebagai pengganti
larutan garam
27 Desember 2023 Paracetamol 3x500 Iv Meredakan gejala
demam dan nyeri
pada berbagai
penyakit seperti
demam dengue ,
tifoid,dan infeksi
saluran kemih.
27 Desember 2023 Moxifloxacin 1x400mg Sebagai antibakteri
spectrum luas yang
efektif terhadap
bakteri gram
posistif,bakteri
gram negative dan
patogen aktivikal.
27 Desember 2023 n. Asetil systein 3x200mg Pengencer dahak
dan antidote pada
pasien overdosis
pada parasetamol

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengetahui ada masalah dengan pasien pernafasan pasien dan langsung dilarikan ke
rumah sakit tanpa mengatasi masalah tersebut terlebih dahulu karena kurangnya pengetahuan
yang dimiliki pihak keluarga pasien.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pada saat sakit pasien biasa makan 3x sehari.
 Saat sakit :
Pada saat sakit tidak adanya perubahan pada pola makan pasien sama seperti sewaktu
sebelum sakit.
c. Pola Eleminasi

a) BAK
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 3 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 4 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
b) BAB
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan warna
kuning
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna
kuning dengan konsentrasi encer.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4:
tergantung total.
 Sebelum sakit : Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan biasa melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
 Saat sakit : Pada saat sakit keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari karena lemas
e. Pola kognitif dan Persepstual
Pasien mengalami disorientasi dan keluarga pasien mengatakan mengerti sedikit
tentang penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengalami disorientasi.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Saat sakit pasien terus tertidur namun selalu terbangun.
h. Pola Peran-Hubungan
Menantu pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga,saudara
maupun masyarakat.Saat pasien sakit yang menjaga pasien adalah anak dan
menantunya.
i. Pola Seksual- Reproduksi
Menantu pasien mengatakan pasien memiliki 1 anak laki-laki.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Sebelum sakit : anak pasien mengatakan pasien bisa mengatasi masalah dengan santai.
Saat sakit : anak pasien mengatakan pasien cepat merasa cemas dan gelisah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Anak pasien mengatakan pasien sering berdoa melalui tempat tidur saat sakit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
• Keadaan pasien lemah
• Kesadaran composmetis

b. Tanda Vital
TD : 130/80 mmhg

N : 79 x/menit
R : 16x/menit
Suhu : 37,0C
Spo2 : 98%
Dengan oksigen tambahan nasal kanul 3 lpm
Kepala dan leher :

• Kepala : cephallhematoma (-)

• Leher : Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan, reflek
menelan ada.

Dada :
 Paru-paru
 Inspeksi : Pernafasan berat dan dalam
 Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
 Perkusi : suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya
 Auskultasi : terdapat suara tambahan lainnya seperti ronchi.

 Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
 Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur mur
c. Payudara dan Ketiak
 Inspeksi : Tidak adanya kemerahan pada ketiak pasien dan tidak adanya pengeluaran
pada puting susu pasien
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak adanya nyeri tekan pada payudara dan
ketiak pasien
d. Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris
  Auskultasi : peristaltik usus ada
 Palpasi : tidak ada benjolan
 Perkusi : normal
e. Genetalia
 Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

f. Integumen
 Suhu kulit teraba hangat
 Tidak adanya luka decubitus
 Terdapat tidak terdapat erytema, bengkak,oedema, nyeri tekan.

g. Ekstremitas

 Ekstremitas normal tidak ada odem, kulit teraba hangat

h. Neurologis
 Status mental dan emosi
 Pengkajian saraf kranial
 Nervus Olfaktorius
 Nervus Optikus
 Nervus Okulomotoris
 Nervus Trochlearis
ke bawah
 Nervus Trigeminus
 Nervus Abdusen
dalam
 Nervus Fasialis
 Nervus Vertibulocochlearis : klien mampu melakukan pendengaran
 Nervus Glosofaringeus
 Nervus Vagus
 Nervus Asesoris
 Nervus Hipoglosus
: Stabil
:
: klien mampu melakukan penciuman
: klien mampu melihat dengan jelas
: klien mampu melakukan pergerakan bola mata
: klien mampu melakukan pergerakan bola mata ke atas
: klien mampu melakukan gerakan mengunyah
: klien mampu memutar mata ke arah luar dan arah
: klien mampu melakukan gerakan mengangkat alis
: klien mampu membedakan rasa
: klien mampu melakukan gerakan menelan
: klien mampu menggerakan bahu
: klien mampu melakukan gerakan menjulurkan lidah
5.DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnotik)
Pemeriksaan laboratorium tgl 27/12/2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 8.1 g/dL 10.8 – 16.5
Lekosit 9.07 ribu/uL 3.5 - 10
Hitung jenis lekosit
Neutrofil 10 % 39.3-73.7
Limfosit 16.5 % 18.0-48.3
Monosit 9.7 % 4.4-12.7
Eosinofil 3.26 % .600-7.30
Basofil 0.34 % 0.00-1.70
Eritrosit 3.2 Juta/uL 3.5-5.5
Hematokrit 24.4 % 35-55
Index eritrosit
MCV 77.1 fl 81.1-96
MCH 25.5 pg 27.0-31.2
MCHC 33.0 % 31.5-35.0
RDW-CV 13.1 % 11.5-14.5
Trombosit 225 ribu/uL 145-450
MPV 5.25 fL 6.90-10.6
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
Merokok,Polusi Bersihan Jalan Napas Tidak
DS : - pasien mengatakan Udara,Infeksi Virus Efektif
sesak nafas dan sulit
berbicara Asap/Virus influenza
mengiritasi jalan
DO :- Pasien tampak napas
tidak mampu batuk,
terdapat sputum Hipersekresi
lender+inflamasi
berlebihan, terdengar
suara ronkhi, pasien
Fungsi Siilia
terpasang oksigen nasal Menurun
kanul 3 lpm.
TTV Poduksi Sekret
Meningkat
N:79xmnt
RR:16xmnt Mukus Kental
S:37ºC
TD:130/80 Batuk Berdahak
SaO²:98

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif
Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA TANGGAL,
DITEMUKAN KEPERAWATAN JAM
TERATASI
1 Rabu,27 Desember 2023 / Bersihan jalan napas tidak Jumat 29 Desember
11.00 Wita 2023
efektif berhubungan dengan
spasme jalan napas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak nafas dan sulit
berbicara, pasien tampak
tidak mampu batuk, terdapat
sputum berlebihan, terdengar
suara ronkhi, pasien tampak
gelisah terpasang oksigen 8
lpm
C. PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi Rasional
Keperawatan Indonesia Keperawatan
(SLKI ) Indonesia ( SIKI )
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efekrif: 1.Untuk mengetahui
1. Identifikasi
napas tidak tindakan keperawatan kemampuan batuk
kemampuan batuk
efektif selama 3 x 24 jam, pasien
berhubungan diharapkan kebersihan 2. Monitor adanya 2.Untuk mengetahui
dengan spasme jalan napas efektif, retensi sputum adanya retensi
jalan napas dengan kriteria hasil: sputum
ditandai dengan 3. Monitor tanda dan
1. Pasien tidak 3.Untuk mengetahui
pasien gejala infeksi
mengeluh sesak adanya infeksi
saluran napas
mengatakan
2. Pasien dapat batuk saluran napas
sesak nafas dan
secara efektif 4. Atur posisi semi- 4.Agar pasien merasa
sulit berbicara,
3. Frekuensi nafas fowler atau fowler lebih nyaman
pasien tampak
dalam batas normal 5.Agar pasien
tidak mampu
(16-20x/ menit) mengetahui tujuan
batuk, terdapat 5. Jelaskan tujuan dan

sputum prosedur batuk efektif dan prosedur batuk

berlebihan, efektif
6. mengajarkan pasien
terdengar suara 6. Agar pasien dapat
cara melakukan batuk
ronkhi, pasien batuk secara efektif
efektif.
terpasang oksigen serta mampu
Anjurkan tarik napas
nasal kanul 3 lpm mengeluarkan dahak
dalam hingga 3 kali,
kemudian batuk dengan
dengan optimal

kuat langsung setelah

tarik napas dalam yang
ke 3

7.Memonitor TTV 7.Untuk

pasien mengumpulkan dan
menganalisis data

8. Delegatif pemberian
Untuk mengencerkan
nebulizer
dahak
9.memberikan oksigen
tambahan
D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/ Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Dx
27 /12/2022 01 1. Memonitor DS : - Pasien
11.00 wita kemampuan batuk
mengatakan tidak
efektf
mampu
mengeluarkan dahak
DO : -Pasien tampak
tidak mampu batuk
efektif

2. Memonitor adanya DS : -Pasien

produksi sputum
mengatakan
dahaknya susah
keluar
DO :- pasien tampak
batuk berdahak,
pasien tampak
memaksakan batuk,
batuk produktif,
pasien tidak mampu
batuk efektif

28/desember/2023 3. Mengatur posisi semi-

DS: -Pasien
18.00 fowler atau fowler
mengatakan seperti
ada yang
menyumbat
DO :- Pasien tampak
memaksa batuk

4. Mengajarkan pasien
cara melakukan batuk DS: pasien
efektif
mengatakan sudah
bisa melakukan
batuk efektif
DO: pasien terlihat
sudah bisa
 melakukan batuk
efektif sendiri

29/desember/2023 5. Memonitor ttv pasien

06.00 DS:Pasien
Mengatakan sesak di
dada
DO: TTV
TD: 130/80
N: 75xmnt
RR: 16xmnt
S: 36,9ºC
SaO²: 99

6. Pemberian nebulizer DS: pasien

mengatakan lebih
lega setelah
diberikan nebulizer
DO:pasien tampak
lebih lega nyaman
dari sebelumnya

7. Memberikan oksigen DS: Pasien

tambahan
mengatakan lebih
gampang bernapas
dan sesaknya
berkurang
DO: pasien
terpasang oksigen
nasal kanul dengan 3
lpm
E. EVALUASI
No Hari/ tgl No Evaluasi Ttd
Dx
1 Jumat, 01 S: Pasien mengatakan sesk di dada dan merasa
lemas
29/12/2022
O : Kesadaran : Composmentis
GCS : E 4 V 5 M 6
TTV
TD:130/80
N:75xmnt
RR:16xmnt
S:36.9ºC
SaO²:99
A: Masalah Belum Terasi
P : intervensi dilanjutkan