FORMULIR SASARAN

KERJA
PEGAWAI NEGERI
SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AGUSTINCE EKASIA MANAFE, SST, MPH 1 Nama MARIA SILVIA SURYA DIN, A.MD.KG
2 NIP 19740813 199803 2 004 2 NIP 19870716 201101 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA (IV/A) 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK. I (II/D)
4 Jabatan KEPALA SUB BIDANG SUMBER DAYA PELAYANAN 4 Jabatan PERAWAT GIGI TERAMPIL
5 Unit Kerja KEPERAWATAN 5 Unit Kerja RSUD.PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG
RSUD.PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan Bulanan Laporan

1 0,12 1,44 12 100 12 bln -
perkali
2 Melakukan penyimpanan obat dan bahan 0,85 10,2 12 Perkali 100 12 bln -

Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan

3 0,48 5,76 12 Perkali 100 12 bln -

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

4 0,06 21 350 Perkali 100 12 bln -
bulanan
5 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) bidang 0,16 1,92 12 Perkasus 100 12 bln -
Pejabat Penilai,
 PENILAIAN
CAPAIAN
SASARAN
KERJA
PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03
Januari s.d. 31 Desember
2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
AK
Kuant/ Outpu

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Menyusun rencana kebutuhan alat, obat Laporan Lapo

1 dan bahan 1,44 12 perkali 100 12 bln - 1,44 12 perk
Bulanan
Melakukan penyimpanan obat dan
2 10,2 12 Perkali 100 12 bln - 10,2 12 Perk
bahan

3 Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan 5,76 12 Perkali 100 12 bln - 5,76 12 Perk

Melakukan pencatatan dan pelaporan

35
4 pelayanan keperawatan gigi dan mulut 21 Perkali 100 12 bln - 21 350 Perk
0
bulanan

Melaksanakan penambalan sementara Perkasu Perka

5 1,92 12 100 12 bln - 1,92 12
1 (satu) bidang s s

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 tugas tamabahn

tugas tamabahn

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Kupang, 31
Desember 2021
8. REKOMENDASI

1. YANG DINILAI

a. Nama 9. DIBUAT TANGGAL,

MARIA31SILVIA
Desember 2021
SURYA DIN, A.MD.KG
b. N I P 19870716
PEJABAT 201101 2 022
PENILAI
AGUSTINCE EKASIA MANAFE, SST, MPH
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR TK. I (II/D)

d. Jabatan/Pangkat PERAWAT GIGI TERAMPIL

e. Unit Organisasi RSUD.PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama AGUSTINCE EKASIA MANAFE, SST, MPH

b. N I P 19740813 199803 2 004
PEGAWAI NEGERI SIPIL
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/A)
YANG DINILAI
d. Jabatan/Pangkat KEPALA SUB BIDANG SUMBER DAYA PELAYANAN KEPERAWATAN
MARIA SILVIA SURYA DIN, A.MD.KG
19870716 201101 2e.
022
Unit Organisasi RSUD.PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2022
a. Nama JULEHA PUA GENO, SKP, M.KES
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
b. N I P 19631204 199103 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

JULEHA PUAPEMBINA (IV/A)
GENO, SKP, M.KES
d. Jabatan/Pangkat 19631204 199103
KEPALA 2 002 PELAYANAN KEPERAWATAN
BIDANG
Pejabat
e. Unit Organisasi RSUD.PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG
Penilai,

AGUSTINCE EKASIA MANAFE, SST, MPH 19740813 199803 2 004

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

 RSUD.PROF.DR.W.Z.JOHAN
NES KUPANG
01 Januari 2021 s/d
Desember 2021

RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88,00 x 60 % 52,80 ATAS KEBERATAN

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 85,00 (Baik)

Kerja
2. Integritas 85,00 (Baik)

3. Komitmen 87,00 (Baik)

4. Disiplin 85,00 (Baik)

5. Kerjasama 87,00 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 429,00

Nilai rata-rata 85,80 (Baik)

34,32
Nilai Perilaku Kerja 85,80 x 40 %

87,12
(Baik)
 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

RAHASIA