APOTEK SUMBER SEHAT

Jl. Pasir Komp. Pasar Wosi, Manokwari – Papua Barat

SIA : 27062200588890003

SURAT PESANAN PREKURSOR

Nomor :………………………………………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Aprahminati Musyarofah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No. SIPA : 048/SIPA/VIII-DPMPTSP/2022
No. SIA : 27062200588890003
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor kepada:
Nama PBF :
Alamat :
No. Telp :
Jenis prekursor yang dipesan adalah:
ZAT AKTIF KEKUATAN BENTUK JUMLAH
NO. NAMA PREKURSOR SATUAN KET
PREKURSOR SEDIAAN SEDIAAN

Prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : Apotek Sumber Sehat
Alamat : Jl. Pasir Komp. Pasar Wosi, Manokwari – Papua Barat

Manokwari, ………….. 20..

Penanggung Jawab,

apt. Aprahminati Musyarofah, S.Farm

048/SIPA/VIII-DPMPTSP/2022

NB: Barang yang dikirim harus mempunyai masa exp. lebih dari 2 (Dua) tahun.
Apabila barang yang dikitim tidak sesuai, makan kami akan kembalikan.
Mohon diutamakan satu nomor batch yang sama.