PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN
DESA MANYABAR

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI MUSA
Jabatan : Kepala Desa Manyabar

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DANGSARI PULUNGAN
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Manyabar Kecamatan Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal

Adalah benar berstatus JANDA (Cerai Mati) dari suaminya GOZALI LUBIS yang meninggal dunia
pada Tahun 2018 di Desa Manyabar Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Manyabar, 25 Juli 2019

Kepala Desa Manyabar

ALI MUSA