DINAS DIKPORA KECAMATAN WATUMALANG

SD NEGERI MUTISARI
Alamat: Jl. Kiai Sukro Desa Mutisari Kecamatan watumalang Kode Pos 56352

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 01/MT.AI/KET/IX /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Mutisari, Kecamatan Watumalang Kabupaten
Wonosobo Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD DWI ARDIAN

Induk Siswa :
NISN :
Kelas : VII
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DESA NEGARAYU – TONJONG – BREBES

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : KHAYATI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

telah mengajukan pindah ke MTs Yanuris Linggapura dengan alasan permintaan Orang Tua. Dan setelah
keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di Madrasah ini.

Negarayu, 16 September 2014

Kepala Madrasah

M. Faizin, SE

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……........., …………….

Kepala Sekolah

……………………
NIP.