SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya tidak menjadi bagian dari Humas
Pemerintah, Partai Politik, PNS/ASN, TNI, Polri. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, maka
saya bersedia dicabut Sertifikat Kompetensi Wartawan yang saya miliki.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi peserta uji kompetensi wartawan di lembaga uji kompetensi
wartawan Fakultas Ilmu Komunikasi Universitas Prof. Dr. Moestopo (Beragama)

….tempat…., tanggal – bulan – tahun

Materai 10.000
ttd

Nama lengkap (sesuai KTP)