Revisi Kasus Dilla

Dipresentasikan:
Hari : Kamis
Tanggal : 30 Mei 2024
LAPORAN KASUS
WANITA 32 TAHUN DENGAN PNEUMOTORAX SINISTRA POST VATS

TORAKAL SIMPATEKTOMI, SLE DERAJAT SEDANG, RAYNAUD’S
PHENOMENON, CAP KR II PSI SCORE 32 EC KLEBSIELLA
PNEUMONIA, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
EC OCD, ISK EC CANDIDA GUILLIERMONDII,
ANXIETY MIXED DEPRESI, NODUL
TIROID TIRADS 4
Oleh:
Fadilla Pramudya Putri
Pembimbing:
Dr. dr. Arief Nurudhin, Sp.PD, K-R, FINASIM
PPDS-1 I ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2024
LEMBAR PENGESAHAN

TIROID TIRADS 4
Oleh:
Telah disetujui untuk dipresentasikan

Pada tanggal
30 Mei 2024
Pembimbing
Dr. dr. Arief Nurudhin, Sp.PD, K-R, FINASIM
PPDS-1 I ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2024
ii
LEMBAR KONSULTASI

TIROID TIRADS 4
Oleh:
Konsultasi Sub Bagian/
No. Tanggal Tanda tangan
Departemen lain
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mengetahui,
Staf Penanggung Jawab Ilmiah
(dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD, Subsp.R (K), FINASIM)
iii
DAFTAR ISI
COVER................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................ii
LEMBAR KONSULTASI.................................................................................iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................v
DAFTAR TABEL.............................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR..........................................................................................x
DAFTAR GRAFIK............................................................................................xi
DAFTAR SINGKATAN..................................................................................xii
LAPORAN KASUS............................................................................................1
I. ANAMNESIS..........................................................................................1
A. Identitas Pasien.................................................................................
B. Keluhan Utama.................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang..............................................................
D. Riwayat Penyakit Dahulu.................................................................
E. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga............................
F. Riwayat Imunisasi............................................................................
G. Riwayat Kebiasaan...........................................................................
H. Riwayat Sosio-Ekonomi...................................................................
II. PEMERIKSAAN FISIK..........................................................................5
III. DATA PENUNJANG SELAMA PERAWATAN MEDIS..................10
A. Laboratorium..................................................................................
B. Urinalisa.........................................................................................
C. Pemeriksaan Mikrobiologi.............................................................
D. Pemeriksaan Cairan Tubuh............................................................
E. Radiologi........................................................................................
F. Pemeriksaan Elektrokardiografi.....................................................
G. Pemeriksaan CT Angiografi...........................................................
IV. SKORING...........................................................................................35
V. RESUME DATA DASAR..................................................................37
VI. DAFTAR DIAGNOSIS/ MASALAH................................................38
iv
VII. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH...........................................39
VIII. CATATAN KEMAJUAN...................................................................45
IX. GRAFIK MONITORING.................................................................121
X. PROGNOSIS.....................................................................................127
XI. ALUR KETERKAITAN MASALAH..............................................127
XII. PEMBAHASAN...............................................................................128
XIII. KESIMPULAN.................................................................................144
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................146
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Pemeriksaan ekstremitas............................................................................8

Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium 13 Maret 2024..............................................10
Tabel 3. Pemeriksaan Urinalisa 13 Maret 2024....................................................14
Tabel 4. Skor MEX-SLEDAI 13 Maret 2024........................................................19
Tabel 5. Skor HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 13 Maret 2024...20
Tabel 6. Rencana Pengkajian Masalah..................................................................23
Tabel 8. Skor MEX-SLEDAI 14 Maret 2024........................................................29
Tabel 10. Pemeriksaan Laboratorium 18 Maret 2024............................................37
Tabel 11. Pemeriksaan Kultur Sputum 18 Maret 2024..........................................38
Tabel 12. Hasil Pemeriksaan kultur sputum 19 Maret 2024..................................41
Tabel 16. Pemeriksaan AGD 24 Maret 2024........................................................55
Tabel 17. Pemeriksaan Cairan Tubuh Pleura 25 Maret 2024................................58
Tabel 21. Pemeriksaan Urinalisis 01 April 2024...................................................73
Tabel 22. Hasil emeriksaan kultur sputum 1 April 2024.......................................74
Tabel 23. Pemeriksaan Kultur Pleural Fluid 2 April 2024....................................77
Tabel 24. Pemeriksaan Kultur Pleural Fluid 4 April 2024....................................79
Tabel 25. Pemeriksaan Kultur Urin 4 April 2024..................................................80
Tabel 26. Pemeriksaan Kultur Urin 5 April 2024..................................................82
vi
Tabel 27. Pemeriksaan Laboratorium 8 April 2024...............................................85
Tabel 28. Pemeriksaan Laboratorium 9 April 2024...............................................89
Tabel 29. Pemeriksaan AGD 12 April 2024..........................................................91
Tabel 30. Klasifikasi EULAR/ACR.......................................................................99
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Diagram Pohon Keluarga.......................................................................4
Gambar 2. Foto Klinis Pasien..................................................................................9
Gambar 3. Pemeriksaan ANA IF...........................................................................17
Gambar 4. Pemeriksaan ANA profile....................................................................20
Gambar 5. Pemeriksaan IgM anti ACA................................................................20
Gambar 6. Pemeriksaan IgG dan IgM Anti Beta 2 Mikroglobulin........................21
Gambar 7. Hasil Rontgen Thoraks 13 Maret 2024................................................27
Gambar 10. Elektrokardiografi 13 Maret 2024......................................................30
Gambar 11. Hasil CT Angiografi...........................................................................31
Gambar 12. USG Tiroid.........................................................................................33
Gambar 13. Pemeriksaan USG Doppler................................................................34
Gambar 14. Hasil Rontgen Thoraks 13 Maret 2024..............................................49
Gambar 15. Pemeriksaan Rontgen Thoraks 23 Maret 2024..................................77
Gambar 16. Pemeriksaan Rontgen Thoraks 31 Maret 2024..................................95
Gambar 17. Monitoring Foto Klinis Pasien 14 Maret 2024................................122
Gambar 19. Monitoiring Foto Klinis Pasien 19 Maret 2024...............................124
Gambar 20. Monitoring Foto Klinis 22 Maret 2024............................................124
Gambar 21. Monitoring Foto Klinis 25 Maret 2024............................................125
Gambar 23. Monitoring Foto Klinis Pasien 1 April 2024....................................126
Gambar 24. Alur Keterkaitan Masalah................................................................127
Gambar 25. Prosedur Simpatektomi....................................................................137
Gambar 26. Penatalaksanaan Akut Pneumonia Yang Didapat Dari Komunitas. 142
viii
DAFTAR GRAFIK
Grafik 1. Monitoring Hemoglobin.......................................................................121

Grafik 2. Monitoring MEX-SLEDAI...................................................................121
ix
DAFTAR SINGKATAN
ACR : Albumin to Creatinine Ratio

AJH : Aspirasi Jarum Halus
ANA : Anti-Nuclear Antibody
ANA IF : Anti-Nuclear Antibody Indirect
AP : Antero-Posterior
APS : Anti phospholipid syndrome
APTT : Activated Partial Thromboplastin Time
BAB : Buang Air Besar
BAK : Buang Air Kecil
BE : Barium Enema
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CAP : Community acquired pneumonia
CHr : Reticulocyte hemoglobin content
CRP : C-Reactive protein
CTR : Cardio-Thoracic Ratio
DM : Diabetes Mellitus
EKG : Elektrokardiografi
GCS : Glasgow Coma Scale
GDT : Gambaran darah tepi
HD : Hemodialisa
HFrEF : Heart Failure Reduced-Ejection Fraction
HR : Heart Rate
ICS : Inter Costal Space
IgG : Immunoglobuline G
IgM : Immunoglobuline M
IGD : Instalasi Gawat Darurat
x
INR : International Normalized Ratio
IU : International Unit
JVP : Jugular Venous Pressure
KGB : Kelenjar Getah Bening
KUVS : Keadaan Umum Vital Sign
LDL : Low-Density Lipoprotein
MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
MCV : Mean Corpuscular Volume
MKI : Mitosis-Karyorrhexis Index
MPV : Mean Platelet Volume
PDW : Platelet distribution width
PET : Positron Emission Tomography
PT : Protrombine Time
RBK : Ronki Basah kasar
RCS : Raynaud Condition Score
RDW : Red Cell Distribution Width
RNP : Ribonucleoprotein
RR : Respiration Rate
RS : Rumah Sakit
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SLE : Systemic Lupus Erythematosus
SMA : Sekolah menengah atas
SMRS : Sebelum Masuk Rumah Sakit
T4 : Tiroksin
TIRADS : Thyroid Imaging Reporting & Data System
xi
TSH : Thyroid-Stimulating Hormone
Thorax PA : Thorax Posteroanterior
TLR : Toll-Like Receptor
UO : Urine output
USG : Ultrasonografi
WHO : World Health Organization
WSD : Water Seal Drainage
xii
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. MPS
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Dungwot
Nomor RM : 01492xxxx
Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2024
Tanggal dikasuskan : 14 Maret 2024
Bangsal : Mawar 2 Bed 8B
Orang Terdekat Penderita
Nama : Nn. E
Alamat : Dungwot
Jumlah anak :-
B. Keluhan Utama
(Dilakukan secara Autoanamnesis 13 Maret 2024)
Pasien merasa nyeri di jari tangan yang memberat 2 hari SMRS.
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari tangan sejak 1
minggu SMRS. Pasien mengatakan nyeri dirasa seperti berdenyut. Nyeri
yang awalnya dirasa hilang timbul di jari kelingking tangan kiri sejak 2
hari terakhir dirasa terus menerus. Nyeri dirasakan bertambah saat
disentuh atau digerakkan, keluhan diikuti dengan perubahan warna jari
yang nyeri menjadi kebiruan dan teraba dingin. Nyeri juga dirasakan di
jari manis tangan kiri dan jari telunjuk tangan kanan. Nyeri tersebut
dirasakan hilang timbul namun ujung jari terasa lebih dingin dan pucat.
Awalnya perubahan warna jari menjadi normal kembali bila pasien
2
berada di ruangan yang hangat. Pasien menyangkal keluhan serupa
sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di otot paha kiri. Nyeri dirasakan
hilang timbul sejak Januari 2024. Nyeri dirasakan seperti otot yang
tertarik. Selain itu, pasien juga mengatakan terdapat luka di paha sejak
Januari, namun luka sudah kering dan tidak nyeri.
Pasien mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasa naik turun tanpa dipengaruhi waktu. Demam dirasa turun
dengan obat penurun demam. Pasien juga mengeluhkan batuk yang
hilang timbul. Batuk tidak disertai dahak dan sesak nafas. Keluhan batuk
tidak dipengaruhi debu maupun cuaca.
Pasien merasakan kemerahan di wajah bertambah sejak 2 hari
SMRS. Kemerahan terdapat pada pipi kanan dan kiri dan memberat saat
terkena cahaya matahari. Keluhan kemerahan tidak disertai rasa gatal
maupun perih. Keluhan lemas, mual, dan muntah disangkal. Pasien juga
mengeluhkan adanya sariawan sejak 2 hari SMRS. Sariawan terdapat
pada bibir dan lidah pasien dan dirasa perih. Pasien mengatakan sariawan
dirasa muncul saat pasien mengalami flare. Pasien juga mengeluhkan
rambut rontok yang masih dirasakan sejak awal terdiagnosis SLE.
Rambut dirasa rontok lebih banyak setiap diberi obat tambahan ataupun
saat dosis obat dinaikkan.
Pasien sebelumnya sudah terdiagnosis dengan SLE sejak 5 tahun
yang lalu dan rutin kontrol di Poli Reumato RSDM dan mendapat obat
rutin Metilprednisolon 8-8-0, Clopidogrel 1x75mg, Nifedipin 1x10mg,
Mikofenolat Mofetil 2x360mg, Calcitriol 1x0.5mg, Metrotreksat
1x10mg, Hidroksiklorokuin 1x200mg, Asam Folat 1x400mg, dan
Mecobalamin 1x500mg. Pasien pertama kali terdiagnosis SLE dengan
gejala nyeri pada seluruh sendi disertai dengan pembengkakan sendi,
kemerahan di wajah berbentuk seperti kupu-kupu di sekitar hidung,
disertai rambut rontok dan sariawan di mulut dan bibir.
Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan sejak Januari
2024. Benjolan teraba lunak dengan batas tegas, makin lama makin
membesar secara lambat. Saat ini, benjolan berukuran sebesar biji
3
kelereng.
Pasien menyatakan bahwa pasien sulit untuk tertidur sejak 1
minggu terakhir dan bila sudah tertidur, pasien sering terbangun dari
tidurnya. Pasien merasa cemas sejak 1 minggu terakhir karena takut
penyakitnya berbahaya dan tidak dapat disembuhkan.
Keluhan BAB maupun BAK disangkal. Pasien BAB 1-2x dalam
sehari dengan konsistensi padat, berwarna kuning, tanpa lendir darah.
Pasien BAK 4-5x dalam sehari dengan volume kurang lebih 1 gelas
aqua, berwarna kuning jernih dan tidak terdapat darah. Keluhan BAB
darah maupun muntah darah disangkal. Pasien menstruasi rutin 1x
dalam sebulan dengan durasi 4-5 hari dan ganti pembalut 3x sehari.
Keguguran pernah dialami pasien saat kehamilan pertama dengan usia
kehamilan 2 bulan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat operasi : disangkal
3. Riwayat mondok : disangkal
4. Riwayat keganasan : disangkal
5. Riwayat alergi : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat hipertensi : disangkal
4. Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat keganasan : disangkal
4
32 Th 30 Th 29 Th
Diagram 1. Diagram Pohon Keluarga
Keterangan:
: Laki – laki : Pasien
: Perempuan : Meninggal
F. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap : Lengkap
G. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3 kali sehari dengan satu porsi penuh. Diantara sela
makan pasien mengkonsumsi snack sebanyak 2 kali sehari di antara
waktu makan besar. Pasien makan dengan nasi, lauk, disertai dengan
sayuran, tahu, tempe dan buah-buahan. Porsi makan nasi 1 piring dengan
variasi lauk daging sapi, ayam, telur, maupun ikan. Pasien menyangkal
riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol.
5
H. Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien memiliki riwayat pendidikan terakhir SMA. Pasien
sebelumnya sudah menikah dan saat ini sudah bercerai. Pasien
menggunakan asuransi BPJS kelas III. Pasien pernah keguguran 1x
usia kehamilan 12 minggu.
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik (13 Maret 2024)
Keadaan Umum : Sakit sedang, kesan gizi cukup
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/76 mmHg posisi terlentang, kedua lengan
Nadi : 94x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju Nafas : 18x/menit, SpO2 99% dengan room air, torako-
abdominal
Suhu : 36,6°C (aksila kanan)
Saturasi O2 : 98% dengan O2 Ruang
VAS : 4-5 jari-jari tangan
Status Gizi : normoweight
TB : 156 cm
BB : 48 Kg
BMI : 19.72 kg/m2 (Normoweight)
Kulit : Pucat (-), petekie (-), purpura (-), tinea alba/

corporis (-), dermatistis (-), kuning (-), turgor
normal
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam, rontok (+), dan
mudah dicabut, atropi m. Temporalis (-), eritema
pada wajah (+), moon face (-)
Mata : Cekung (-/-), edema palpebra (-/-), exophtalmus
(-/-), hematom (-), konjungtiva pucat (+/+),
subconjungtiva bleeding (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor diameter 3 mm/3mm,
6
refleks cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-),
epistaksis (-), discharge (-), nyeri tekan (-)
Telinga : Bentuk normal, pendengaran tidak berkurang,
discharge (-), membran timpani utuh (+),
berdenging (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Bibir pecah-pecah (-), bibir sianosis (-), bibir
kering (-), sariawan (-), ulkus (-), gusi bengkak dan
berdarah (-), lidah kotor (-), oral thrush (-), lidah
tremor (-), tepi hiperemis (-), atropi papil lidah (-),
tonsil T1 – T1, faring hiperemis (-).
Leher : JVP: R+2 cm, KGB servikal tidak teraba
membesar, nodul thyroid dextra (+)
 Palpasi : trakea letak di tengah, kelenjar getah
bening membesar (-/-), tiroid membesar (+/-),
ikut bergerak saat menelan, nyeri (-)
 Auskultasi : bruit (-)
Thoraks : Simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-),
atropi otot pektoralis mayor (-), venektasi (-),
spider naevi (-), rambut ketiak rontok (-), nyeri
sternum
(-) benjolan payudara (-/-)
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV, 2 cm
medial linea midklavikularis sinistra, kuat angkat
 Perkusi : Batas pinggang jantung di ICS III
linea parasternalis sinistra
 Batas kiri jantung di ICS IV linea midclavicularis
sinistra
 Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternalis
dextra
 Batas jantung kesan tidak melebar
7
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas
normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : simetris statis dan dinamis
belakang kanan-kiri  Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
dalam batas normal
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru (+/+)
 Auskultasi : suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri normal, rhonki basah halus (-/-),
Rhonki basah kasar (+/+), wheezing (-)
Abdomen  : Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding
dada, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), benjolan (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal 16 x/
menit
 Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-),
undulasi (-), liverspan 10 cm, area traube timpani.
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Rektal Toouche  : tonus musculus sphincter ani kuat, mukosa licin,
benjolan (-), sarung tangan lendir darah (-)
Status Lokalis :  Digiti V manus S kebiruan, dingin, nyeri (+)
 Digiti IV Manus S pucat, dingin, nyeri
hilang timbul
 Digiti II Manus Dextra kebiruan, dingin,
nyeri hilang timbul
Ekstremitas :
Tabel 1. Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior
Ulkus -/- -/-
Oedem -/- -/-
8
Pucat +/+ -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Flat nail -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Refleks Fisiologis N/N N/N
Gambar 1. Foto klinis pasien

9
III. DATA PENUNJANG SELAMA PERAWATAN MEDIS
A. Laboratorium
Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium 13 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.9 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 28 % 33 – 45
Leukosit 4.0 103/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 204 103/µL 150 – 400
Eritrosit 3.49 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 79.9 fL 80 – 96
MCH 25.4 pg 28.0 – 33.0
MCHC 31.8 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 14.3 % 11.6-14.6
MPV 8.5 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 0.20 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 81.1 % 55.00 – 80.00
Limfosit 14.7 % 22.00 – 44.00
Monosit 3.80 % 0.00 – 7.00
KIMIA KLINIK
SGOT 76 u/l <31.00
SGPT 58 u/l <34.00
Creatinine 0.5 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 20 mg/dl < 50.00
Natrium darah 142 mmol/L 136-145
Kalium Darah 3.9 mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.23 mmol/L 1.17-1.29
10
Gambar 2. Pemeriksaan ANA IF (31 Desember 2019)
Gambar 3. Pemeriksaan ANA profile (31 Desember 2019)

11
B. Urinalisa
Tabel 3. Pemeriksaan Urinalisa 13 Maret 2024
URINE
Berat Jenis 1.015 1.015 – 1.025
pH 5.5 4.5 – 8.0
Leukosit 1 /LPB 0 - 12
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Mg/dl Negatif
Glukosa Normal Mg/dl Normal
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dl Normal
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif Mg/dl Negatif
Warna Yellow
Kejernihan Clear
Leukosit Negatif /ul Negatif
Epitel Squamous 1-2 /LPB Negatif
Epitel 0-1 /LPB Negatif
transisional
Epitel bulat - /LPB Negatif
Kristal 0.0 /ul 0.0-0.0
Hyaline 0 /LPK Negatif
Granulated - /LPK Negatif
Sperma 0.0 /uL 0.0
Lekosit - /LPK Negatif
12
C. Radiologi
Gambar 4. Hasil Rontgen Thoraks 13 Maret 2024

Interpretasi
Foto Toraks AP (Inspirasi kurang, asimetris) :
1. Cor : Ukuran membesar dengan CTR 56%
2. Pulmo : Tampak infiltrate disertai air bronchogram pada parahillar
bilateral
3. Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
4. Hemidiaphragma kanan kiri normal
5. Trakhea di tengah
6. Sistema tulang tampak baik
Kesimpulan:
1. Pneumonia bilateral
2. Cor tak tampak kelainan
13
D. Pemeriksaan Elektrokardiografi
Gambar 5. Elektrokardiografi 13 Maret 2024

Interpretasi :
1. Irama : Sinus Ritmis
2. HR : 93 x/menit
3. Axis : Normoaxis
4. Gelombang P : Normal 0.04 detik
5. PR Interval : Normal 0.20 detik
6. Kompleks QRS : Normal 0.04 detik
7. Segmen ST : Isoelektris
8. Zona Transisi : V2-V3
9. Lain-lain :-
10. Kesimpulan : Sinus ritmis, HR 93x/menit, normoaxis, ZT V2-
V3
E. Ultrasonografi
1. USG Tiroid (9 Januari 2024)
Gambar 6. USG Tiroid

14
Interpretasi :
a. Thyroid kanan: ukuran 1,5 x 2,3 x 1,4 cm, intensitas
echoparenkim normal, tampak lesi solid kistik, isoechoic,
wider than taller, tepi irreguler dengan ukuran 1,2 x 1,9 x 1,1
cm pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi
b. Thyroid kiri: ukuran 1,3 x 2,2 x 1,0 cm, intensitas
echoparenkim normal, tak tampak nodul/kista/massa
Submentale: Tampak limfadenopati bentuk membulat hilus
mengabur dengan ukuran 0,3 cm
c. Parotis kanan et kiri: Tampak limfadenopati bentuk membulat
hilus mengabur dengan ukuran 0,3 cm pada parotis kanan
d. Submandibula kanan et kiri: normal, tak tampak kelainan
e. Tampak multiple limfadenopati bentuk membulat hilus
mengabur dengan ukuran terbesar 0,3 cm pada regio colli kiri
Kesimpulan:
a. Lesi solid kistik, isoechoic, wider than taller, tepi irreguler
yang pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi mengarah
gambaran Complex mass tiroid kanan sesuai dengan TIRADS
4: Moderately suspicious
b. Multiple suspicious limfadenoapti di regio submentale, regio
parotis kanan, dan regio colli bilateral
2. Pemeriksaan USG Vaskular Doppler (9 Januari 2024)
Gambar 7. Pemeriksaan USG Doppler

15
Interpretasi :
Klinis: Nodul Tiroid, SLE
USG Shoulder kiri:
a. Tendon Long Head Biceps kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
b. Tendon M. Subscapularis kiri: Tak tampak menebal dengan
c. Tendon M. Infraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan
d. Tendon M. Supraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan
e. M. Deltoid kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur baik,
tak tampak tear, tak tampak fluid
f. M. Biseps brachii kiri: Tak tampak menebal dengan
g. M. Trisep brachii kiri: Tak tampak menebal dengan
h. M.Trapezius kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur
baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
i. M.Supraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur
j. M. Infraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur
Kesimpulan:
Tak tampak jelas gambaran Myositis pada regio shoulder kiri
IV. SKORING
Tabel 4. Skor MEX-SLEDAI 13 Maret 2024
Kriteria Skor pada pasien
Gangguan Neurologi (Psikosis, CVA, Kejang, -
Mielitis, Mononeuritis)
Gangguan Renal (Silinder, hematuria >5 -
Eritrosit, Proteinuria >0.5g/dL Peningkatan
Kreatinin >5mg/dL)
Vaskulitis (Ulserasi, gangrene, nodul lunak, 4
splinter hemoragik)
Hemolisis (Hb<12, retikulosit >3%) -
Trombositopenia (<100.000) -
Miositis 3
Artritis (Nyeri sendi >2 tempat) -
Gangguan Mukokutan (Ruam Malar, ulkus 2
16
Mukosa, Alopesia)
Serositis (Pleuritis, pericarditis, peritonitis) -
Demam (Setelah mengeksklusi penyebab lain) -
Total +9
Tabel 5. Skor HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 13 Maret 2024
Penilaian Poin Keterangan
1 Saya merasa tegang atau tidak enak 2 A
2 Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasanya 1 D
saya senangi
3 Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak 1 A
mengenakkan terjadi pada saya
4 Saya bisa tertawa dan melihat sisi lucu dari hal yang D
saya lihat 1
5 Perasaan khawatir mengganggu pikiran saya 1 A
6 Saya merasa Gembira 0 D
7 Saya merasa dapat duduk dengan tenang & merasa 1 A
nyaman
8 Saya merasa seolah seluruh pergerakan saya menjadi 2 D
lamban
9 Saya merasa takut sehingga saya mual dan perut saya 1 A
mulas
1 Saya merasa penampilan saya tidak menarik lagi 1 D
0
1 Saya merasa seolah saya dikejar-kejar 0 A
1
1 Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan 1 D
2
1 Saya dapat tiba-tiba merasa cemas yang berat, panik 2 A
3 & gelisah
1 Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio & 1 D
4 program TV
17
Total Cemas : 8
Depresi : 8
18
V. RESUME DATA DASAR
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan sejak 1
minggu SMRS. Pasien mengatakan nyeri dirasa seperti berdenyut. Nyeri
dirasakan bertambah saat disentuh atau digerakkan, keluhan diikuti dengan
perubahan warna jari yang nyeri menjadi kebiruan dan teraba dingin. Pasien
mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik
turun tanpa dipengaruhi waktu. Pasien juga mengeluhkan batuk yang hilang
timbul. Batuk tidak disertai dahak dan sesak nafas. Keluhan batuk tidak
dipengaruhi debu maupun cuaca. Pasien merasakan kemerahan di wajah
bertambah sejak 2 hari SMRS. Kemerahan terdapat pada pipi kanan dan kiri
dan memberat saat terkena cahaya matahari. Keluhan kemerahan tidak
disertai rasa gatal maupun perih. Pasien juga mengatakan sariawan dirasakan
muncul saat pasien mengalami flare. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok
yang masih dirasakan sejak awal terdiagnosis SLE. Rambut dirasakan rontok
lebih banyak setiap diberi obat tambahan ataupun saat dosis obat dinaikkan.
Pasien sebelumnya sudah terdiagnosis dengan SLE sejak 5 tahun yang lalu
dan rutin kontrol di Poli Reumato RSDM dan mendapat obat rutin
Metilprednisolon 8-8-0, Clopidogrel 1x75mg, Nifedipin 1x10mg,
Mikofenolat Mofetil 2x360mg, Calcitriol 1x0.5mg, Metrotreksat 1x10mg,
Hidroksiklorokuin 1x200mg, Asam Folat 1x400mg, dan Mecobalamin
1x500mg.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang dengan
GCS E4V5M6 (compos mentis), tekanan darah 121/82 mmHg posisi
terlentang, kedua lengan, nadi 92/menit reguler, isi dan tegangan cukup, laju
pernafasan 20x/ menit tipe torako-abdominal, saturasi oksigen 99%, suhu
36.6 C aksila kanan. Pada pemeriksaan kepala didapatkan rambut rontok,
muka eritema, pembesaran tiroid dextra, dan pada paru ditemukan rhonki
basah kasar.
Pemeriksaan penunjang laboratorium saat pasien masuk rawat inap
pada tanggal 13 Maret 2024 didapatkan hemoglobin 8.9 g/dl, hematokrit
28%, leukosit ribu/ul, eritrosit 3.49 juta/ul, MCV 79.9/um, MCH 25.4 pg,
MCHC 31.8 g/dl, netrofil 81.10%, limfosit 14.70%, SGOT 76 u/l, SGPT 58
u/l, dan kreatinin 0.5 mg/dl. Rontgen thorax didapatkan pneumonia bilateral.
19
Pada pemeriksaan sebelumnya tanggal 8 Januari 2024, didapatkan SI
103, total iron binding capacity 169, saturasi transferrin 61.0, TSH 0.46
uIU/mL, free T4 14.04, dan Ferritin 384.5. Pasien juga pernah dilakukan
USG Thyroid pada 9 Januari 2024 dan ditemukan lesi solid kistik, isoechoic,
wider than taller, tepi ireguler yang pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi
mengarah gambaran complex mass tiroid kanan sesuai dengan TIRADS 4:
moderately suspicios dan multiple suspicious limfadenopati di regio
submental, regio parotis kanan, dan regio colli bilateral. Selain itu pada tahun
2020 pasien telah memeriksakan ANA profile dan didapatkan SSB+ dengan
titer ANA IF 1:100. Pasien juga pernah dilakukan pemeriksaan USG
Shoulder kiri pada 9 Januari 2024 dengan ditemukan tak tampak jelas
gambaran Myositis pada regio shoulder kiri.
VI. DAFTAR DIAGNOSIS/ MASALAH

A. Raynaud’s Phenomenon ec SLE
B. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis dan Miositis
C. Anemia Normositik Normokromik ec OCD
D. CAP Curb 65 Score 0
E. Anxiety Mixed Depresi
F. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
20
VII. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH

Tabel 6. Rencana Pengkajian Masalah
Ta
Rencana
Masalah/
No Pengelompokan Data Pengkajian Masalah
Diagnosis Rencana Rencana Rencana
Rencana Terapi
Diagnosis Monitoring Edukasi
1. Anamnesis: Raynaud’s Differential Diagnosis : CT Angiografi – Nifedipin 1x10mg – KUVS/8 Edukasi pasien Perbaikan KU
keluhan nyeri pada jari tangan sejak 1 Phenomenon ec sindrom antibody – Konsultasi TS BTKV jam dan keluarga
minggu SMRS. Pasien mengatakan nyeri SLE antifosolipid – Monitoring tentang
dirasa seperti berdenyut. Nyeri yang status penyakit,
awalnya dirasa hilang timbul di jari lokalis prognosis,
Komplikasi :
kelingking tangan kiri sejak 2 hari rencana
Gangrene, ulserasi
terakhir dirasa terus menerus. Nyeri tatalaksana,
dirasakan bertambah saat disentuh atau edukasi diet,
Faktor Risiko : SLE,
digerakkan, keluhan diikuti dengan minum obat
MCTD
perubahan warna jari yang nyeri menjadi teratur
kebiruan dan teraba dingin. Nyeri juga
Etiologi : Genetik,
dirasakan di jari manis tangan kiri dan jari
Lingkungan
telunjuk tangan kanan. Nyeri tersebut
dirasakan hilang timbul namun ujung jari
terasa lebih dingin dan pucat.
Pemeriksaan Fisik:
Status Lokalis Manus Dextra et Sinistra :
21
-Digiti V manus (S) kebiruan, dingin,

nyeri (+)
-Digiti IV manus (S) pucat, dingin, nyeri
(+)
-Digiti II manus (D) kebiruan, dingin,
nyeri hilang timbul
Pemeriksaan Penunjang:
-
2. Anamnesis: SLE derajat Differential Diagnosis : - – – KUVS/ 8 Edukasi pasien Perbaikan

Pasien memiliki riwayat SLE sejak 5 sedang dengan MCTD, Sjogren sindrom jam dan keluarga kondisi,
tahun. Saat ini pasien mengeluh nyeri manifestasi primer tentang Pencegahan
sendi dan kemerahan di wajah yang gangguan penyakit, komplikasi,
memberat sejak 2 hari. Jari-jari terasa mukokutan, prognosis, Penegakan
Komplikasi :
nyeri, dingin, dan jari pasien kebiruan. vaskulitis, dan rencana diagnosis
Gagal ginjal kronik,
pasien saat ini rutin mengkonsumsi MP miositis tatalaksana,
NPSLE
2x8mg, CPG 1x75 mg, Nifedipin edukasi diet,
1x10mg, Mycophenolate Mofetil minum obat
Faktor Risiko : Genetik,
2x360mg, Calcitriol 1x0.5mg, teratur
jenis kelamin
Metrotrexat 1x10mg, Hidroksiklorokuin
1x200mg, Asam Folat 1x400mg,
Etologi : Genetik,
Mecobalamin 1x500mg.
Lingkungan
Pemeriksaan Fisik:
22
Rambut rontok (+), Wajah Kemerahan

(+), Stomatitis (+), Faring hiperemis (-/-) ,
Lidah kotor (-), ulkus oral (-)
Status Lokalis Manus Dextra et Sinistra :
-Digiti V manus (S) kebiruan, dingin,
nyeri (+)
-Digiti IV manus (S) pucat, dingin, nyeri
(+)
-Digiti II manus (D) kebiruan, dingin,
nyeri hilang timbul
ANA IF 1:100
SSB+
Anti CCP < 3
Rf negatif
3. Anamnesis: Anemia Differential Diagnosis : – CHr, - Transfusi PRC 1 kolf - KUVS/ 8 Edukasi pasien Pencegahan
Pasien lemas, tampak mengantuk dan Normokromik Penyakit kronik Retikulos  target Hb 10 jam dan keluarga komplikasi
lamban tapi masih bisa diajak Normositik ec it tentang
- Cek DR2
berkomunikasi Perdarahan Komplikasi : penyakit,
Post
Anemia heart disease prognosis, dan
transfusi
Pemeriksaan Fisik: komplikasi
Konjungtiva anemis (+) Faktor Risiko :
Perdarahan, autoimun
23
Hb : 8.9 Etiologi :
MCV : 79.1 Penyakit Kronis
MCH : 26.9
4. Anamnesis: CAP Curb 65 Differential - Kultur - Inj. Ampicillin Sulbactam - KUVS / 8 Edukasi kepada - Penegakan
1.5gr/12jam
Pasien mengeluh sesak napas, batuk, Skor 0 Diagno Sputum jam pasien Diagnosis
- NAC 3x1
terasa berdebar, nyeri dada kiri jika sis : mengenai - Perbaikan
bernapas. Bronkit penyakit, KU
is prognosis, - Pencegahan
Pemeriksaan Fisik: Akut, dan rencana Komplikasi
RBK (+/+) brokiol tatalaksana,
itis, edukasi diet
Pemeriksaan Penunjang: bronkie dan minum
Ro Thoraks Kesimpulan : ktasis, obat teratur
Komplikasi
:
Sepsis,
gagal
nafas
Faktor
Risiko:
SLE
Etiologi :
24
Infeksi
5. Anamnesis: Anxiety Mixed Etiologi : - - Fluoxetine 10mg-0-0 KUVS / 8 jam Penjelasan Anxiety with
Pasien sulit tidur, ketika tidur sering Depresi SLE kepada depresi
terbangun, cemas dan takut penyakitnya Axis 1: Anxiety pasien teratasi
berbahaya dan tidak bisa sembuh. Mixed Depresi Komplikasi mengenai
Axis 2: - :- kondisi,
Pemeriksaan Fisik: - Axis 3: SLE latihan
derajat sedang Faktor nafas, dan
Pemeriksaan Penunjang: Axis 4: Risiko: tatalaksana
– HADS Faktor Faktor Presipitasi: SLE
A8 Presipitasi: SLE Faktor Predisposisi: Pola
D8 Faktor Asuh
Predisposisi: Faktor Agravasi:
Pola Asuh Raynaud’s Phenomenone
Faktor Agravasi:
Raynaud’s
Phenomenone
Axis 5: 80-90
(GAF)
Anamnesis: Nodul Tiroid Differential AJH Nodul KUVS / 8 jam Edukasi kepada - Penegakan
Pasien merasakan benjolan di leher sejak Dextra TIRADS Diagno Tiroid via poli - pasien Diagnosis
bulan januari dan semakin membesar 4 sis : mengenai - Perbaikan
hingga sekarang Hipertiroid, penyakit, KU
Hipotir prognosis, Pencegahan
Pemeriksaan Fisik: oid, dan rencana Komplikasi
25
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervicaltidak Hiperti tatalaksana,

teraba membesar, nodulthyroid dextra (+)
roid edukasi diet
Sekund dan minum
er obat teratur
8/1/24
TSH 0.46 uIU/mL
Free T4 14.04
Komplikasi
:
Nyeri,
Takika
rdi,
Gangg
uan
Irama
Jantun
g,
Penuru
nan
berat
badan
Faktor
Risiko
:
Autoim
un
26
Etiologi :
Struma
27
VIII. CATATAN KEMAJUAN

14 Maret 2024 – DPH-2
A. Subjektif :
Pasien dengan keluhan nyeri di jari-jari tangan memberat 2 hari
SMRS, namun ujung jari juga terasa lebih dingin dan berubah warna
menjadi pucat. Pasien juga mengeluh paha kiri nyeri dan terasa
kaku. Selain itu pasien merasakan kemerahan di wajah bertambah 2
hari terakhir. Pasien juga mengeluh sariawan sejak 2 hari ini. Batuk
(+), Demam (+)
B. Objektif (Pemeriksaan Fisik):
KU : Tampak sakit sedang
GCS : Compos Mentis, GCS E4V5M6,
TD : 121/82 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36.6ºC
RR : 20 x/mnt
MEX SLEDAI : +9
Ekstremitas :
1. Digiti V manus S kebiruan, dingin, nyeri (+)
2. Digiti IV Manus S pucat, dingin, nyeri hilang timbul
3. Digiti II Manus Dextra kebiruan, dingin, nyeri hilang timbul
28
Gambar 8. Foto Klinis Pasien 14 Maret 2024

29
C. Pemeriksaan Penunjang :

HEMATOLOGI
3
Leukosit 4.3 10 /µL 4.5 – 11.0
Trombosit 148 103/µL 150 – 400
Eritrosit 3.91 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 81.0 fL 80 – 96
MCH 26.8 pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.1 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 14.1 % 11.6-14.6
MPV 8.5 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 0.00 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.00 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 88.70 % 55.00 – 80.00
Limfosit 8.90 % 22.00 – 44.00
Monosit 2.40 % 0.00 – 7.00
30
Tabel 8. Skor MEX-SLEDAI 14 Maret 2024

Kriteria Skor pada pasien
1. Gangguan Neurologi (Psikosis, CVA, -
Kejang, Mielitis, mononeuritis)
2. Gangguan Renal (Silinder , hematuria >5 -
eri, Proteinuria >0.5g/dL Peningkatan
Kreatinin >5mg/dL)
3. Vaskulitis (Ulserasi, gangrene, nodul +4
lunak, splinter hemoragik)
4. Hemolisis (Hb<12, retikulosit >3%) -
5. Trombositopenia (<100.000) -
6. Miositis +3
7. Artritis (Nyeri sendi >2 tempat) -
8. Gangguan Mukokutan (Ruam Malar, +2
ulkus Mukosa, Alopesia)
9. Serositis (Pleuritis, pericarditis, -
peritonitis)
10. Demam (Setelah mengeksklusi penyebab -
lain)
11. Kelelahan -
12. Leukopenia -
13. Limfopenia -
Total +9
D. Assessment :
1. Raynaud’s Phenomenone
2. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
3. Anemia Normositik Normokromik ec OCD perbaikan
4. CAP CURB-65 Skor 0
5. Anxiety Mixed Depresi
31
6. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4

E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Thyroid via poli
2. Retikulosit, Profil Lipid, Asam Urat (14/3/24)
3. Kultur Sputum (14/3/24)
4. CT Angiography
F. Plan Terapi :
1. Bedrest Tidak Total
2. Inf. RL 20 tpm
3. Inj. Metamizole 1g/8 jam
4. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (H2)
5. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/24 jam (H2)
6. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
7. Metrotreksat 10mg/minggu
8. Asam folat 3x1
9. Hidroksiklorokuin 1x200mg
10. Curcuma 3x1
11. NAC 3x200mg
12. Fluoxetin 10mg-0-0
13. Nifedipin 1x10mg
14. Cilostazol 1x100mg
15. Aspilet 1x80mg
16. Transfusi PRC Target Hb>10 (10- 8.9x48x4= 211cc ~ 1kolf)
sudah
G. Plan Monitoring :
1. KUVS /8 jam
2. GDS 05
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi
32
15 Maret 2024 – DPH-3

A. Subjektif :
Pasien mengeluhkan nyeri bertambah di jari jari tangan memberat 3
hari SMRS, namun ujung jari juga terasa lebih dingin dan berubah
warna menjadi pucat. Kebas dirasakan pada jari-jari uamg lainnya
Keluhan sariawan (+) 3 hari ini. Selain itu pasien merasakan
kemerahan di wajah bertambah 3 hari terakhir. Batuk (+), demam (-)
KU : lemah, sakit sedang
TD : 118/76 mmHg
N : 89x/mnt
S : 36.6ºC
RR : 18 x/mnt
SpO2 : 99% on room air
VAS. : 4-5 di persendian manus bilateral
MEX SLEDAI : +9
HADS :
A :8
D :8
Rambut : rontok (+)
Mulut : mukosa bibir kering (-), oral ulcer (-), faring
hiperemis
(-/-), lidah kotor (-), stomatitis (+)
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar,
nodul thyroid dextra (+)
Ekstremitas :
33
HEMATOLOGI
CHr 32.1 pg 28.0-35.0
Retikulosit 0.48 % 0.50-1.50
KIMIA KLINIK
Asam Urat 5.7 mg/dl 2.4-6.1
Cholesterol Total 86 mg/dl 50-200
Cholesterol LDL 39 mg/dl 70-156
Cholesterol HDL 43 mg/dl 36-77
Trigliserida 75 mg/dl <150.00
SEROLOGI
TSH 0.80 uIU/mL 0.40-4.20
Gambar 11. Hasil CT Angiografi

Interpretasi
MSCT Scan Angiografi Ekstremitas Superior Bilateral dengan
Kontras :
Tampak kontras water soluble 370 mmol yang dimasukkan
34
melalui injektor mengisi aorta ascendense, arcus aorta, trunchus

brachiocephalicus, arteri subclavia kanan, arteri axilla kanan,
arteri brachialis kanan, arteri radialis kanan, arteri ulnaris kanan
Ekstremitas Superior Kanan :
1. A. Subclavia : kaliber : proksimal 0,52 cm; distal 0,50 cm;
permukaaan rata, tak tampak stenosis
2. A. Axillaris : kaliber : proksimal 0,52 cm; distal 0,47 cm;
3. A Brachialis : kaliber : proksimal 0,42 cm; distal 0,35 cm;
4. A. Radialis : kaliber : proksimal 0,26 cm; distal 0,15 cm;
5. A. Ulnaris : kaliber : proksimal 0,23 cm, tampak stenosis
partial pada 1/3 distal
Ekstremitas Superior Kiri
1. A. Subclavia : kaliber : proksimal 0,50 cm; distal 0,50 cm;
2. A. Axillaris : kaliber : proksimal 0,48 cm; distal 0,47 cm;
3. A. Brachialis : kaliber : proksimal 0,35 cm; distal 0,41 cm;
4. A. Radialis : kaliber : proksimal 0,37 cm; distal 0,25 cm;
5. A. Ulnaris : kaliber : proksimal 0,21 cm, distal 0,19 cm;
Tampak multiple limfadenopathy bentuk bulat pada axilla
bilateral dengan ukuran terbesar 0,8 cm di axilla kiri. Tampak
kalsifikasi pada soft tissue regio brachialis bilateral hingga
antebrachii bilateral. Tak tampak edema subcutis. Trabeculas
Tulang tampak baik. Incidental finding :
1. Tampak ground glass opacity di kedua lapang paru
35
2. Tampak dilatasi disertai traction bronkus terminalis paru

bilateral lobus superior
3. Tampak garis-garis fibrotic pada paru bilateral lobus
inferior
Kesimpulan:
1. Stenosis partial pada 1/3 distal a. distal a. radialis kanan
mengarah gambaran Peripheral Arterial Disease (PAD)
2. Kalsifikasi pada soft tissue regio brachialis bilateral
hingga antebrachia bilateral
3. Multiple limfadenopati di axilla bilateral
4. Incidental finding :
a. Pneumonia bilateral
b. Traction Bronkiektasis pada paru bilateral
c. Bekas peradangan paru bilateral
D. Assessment :
1. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
3. Anemia Normositik Normokromik ec OCD perbaikan
4. CAP CURB-65 Skor 0
E. Plan Diagnosis :
1. Cek TSH, FT4
2. AJH Nodul Thyroid
3. Darah rutin (18/3/24)
F. Plan Terapi :
2. Inf RL 20 tpm
3. Inj Metamizole 1g/8jam
4. Inj Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (H3)
36
5. Inj Metilprednisolon 62.5mg/12 jam(H3)

7. Metrotreksat10mg/minggu
8. Asam folat 3x1
10. Curcuma 3x1
11. NAC 3x200mg
12. Fluoxetin 10mg
15. Aspilet 1x80mg
16. Nystatin drop ue
17. Alprazolam 1x 0,5mg malam (Usul Psikopal)
1. KUVS /8 jam
2. Awasi reaksi transfusi
H. Plan Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, hasil
pemeriksaan, prognosis, dan rencana tindakan.
18 Maret 2024 – DPH-6

A. Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri bertambah pada jari ke-5 tangan kiri dan jari
ke-2 pada tangan kanan. Kebas dirasakan pada jari-jari yang lainnya.
Nyeri pada jari-jari dirasakan hilang timbul. Keluhan sariawan (+).
TD : 115/76 mmHg
N : 81x/mnt
37
S : 36.9ºC
RR : 22x/mnt
Sp02 : 96% dengan O2 Ruangan
Pulmo : RBK (+/+)
MEX SLEDAI : +9
Status Lokalis Manus Dextra et Sinistra
HEMATOLOGI
Leukosit 3.2 103/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 103 103/µL 150 – 400
Eritrosit 3.90 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 81.0 fL 80 – 96
MCH 26.9 pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.2 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 14.4 % 11.6-14.6
MPV 8.8 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 0.20 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 88.80 % 55.00 – 80.00
Limfosit 8.10 % 22.00 – 44.00
Monosit 2.80 % 0.00 – 7.00
PT 14.4 detik 10.0-15.0
38
APTT 31.2 detik 20.0-40.0

INR 1.040 -
KIMIA KLINIK
Gula Darah 146 Mg/dl 60-140
Sewaktu
Creatinine 0.5 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 18 mg/dl < 50.00
Tabel 11. Pemeriksaan Kultur Sputum 18 Maret 2024

Organism : Klebsiella pneumoniae ss. pneumonia
Parameter Hasil
Ampicillin/Sulbactam S
Ceftriaxone S
Gentamicin S
Ciprofloxacin S
Trimethoprim/ S
Sulfamethoxazole
Saran : Antibiotik disarankan ceftriaxone atau ciprofloxacin
D. Assessment :
3. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
4. CAP CURB-65 Skor 0 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Throid
39
2. Pro Thorakal Simpatektomi Kiri dengan VATS (19/3/24)

F. Plan Terapi :
1. Bedrest tidak total
2. Inf RL 20 tpm
3. Inj Metamizol 1gr/8 jam
4. Inj Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24)
5. Inj Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4)
6. Inj Arixtra 1x2.5mg SC selama 3 hari (H3)
7. Metrotreksat10mg/minggu (18/3/24)
8. Asam folat 3x1
10. Curcuma 3x1
11. NAC 3x200mg
12. Fluoxetine 10mg-0-0
15. Aspilet 1x80mg
16. Betadine gargle
17. Alprazolam 1x0,5mg malam
1. KUVS /8 jam
H. Plan Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, hasil pemeriksaan,
prognosis, rencana tindakan, dan komplikasi
19 Maret 2024 – DPH-7

A. Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri pada jari ke 5 tangan kiri dan jari ke 2 pada
tangan kanan. Kebas dirasakan pada jari-jari yang lainnya. Nyeri
pada jari jari dirasakan hilang timbul. Pasien dilakukan tindakan
40
torakal simpatektomi oleh BTKV hari ini.

TD : 111/82 mmHg
N : 82x/mnt reguler
S : 36.8ºC
RR : 20 x/mnt
VAS : 5, regio persendian manus bilateral
MEX-SLEDAI : 9
41

42
(-)
D. Assessment :
E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Thyroid (Via Poli)
2. Pro Thorakal Simpatektomi Kiri dengan VATS (19/3/24)
3. Cek DR dan Elektrolit Post OP
F. Plan Terapi :
2. Inf. RL 20 tpm
4. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24)  Inj
Ceftriaxone 2gr/24jam (D1 sejak 19/3/24)
5. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4)  62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg
6. Inj Arixtra 1x2.5 mg SC selama 3 hari (H3)  STOP
7. Mikofenolat Mofetil 2x360mg  STOP
8. Metrotreksat 10mg/minggu (Setiap hari Senin)
9. Asam folat 3x1
11. Curcuma 3x1
12. NAC 3x200mg
43
15. Cilostazol 1x100mg  STOP

16. Aspilet 1x80mg  STOP
17. Betadine gargle
18. Alprazolam1x0.5 mg malam  STOP
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1 (jika belum mendapat antinyeri)
1. KUVS /8 jam
H. Plan Edukasi
20 Maret 2024 – DPH-8

A. Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri pada jari-jari tangan (+). Kebas dirasakan
pada jari-jari yang lainnya. Nyeri pada jari jari dirasakan hilang
timbul. Pasien sudah dilakukan operasi torakal simpatektomi
sinistra. Pasien akan dilakukan tindakan torakal simpatektomi untuk
yang dextra kurang lebih 1 bulan lagi.
TD : 117/79 mmHg
N : 64x/mnt
S : 36.6ºC
RR : 20 x/mnt
HADS :
A :8
D :8
44
MEX-SLEDAI : +9
HEMATOLOGI
Leukosit 8.8 103/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 174 103/µL 150 – 400
Eritrosit 4.21 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 81.7 fL 80 – 96
MCH 27.5 pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.7 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 15.2 % 11.6-14.6
MPV 9.8 fl 7.2-11.1
Eosinofil 0.47 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.31 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 91.40 % 55.00–80.00
Limfosit 5.26 % 22.00 – 44.00
Monosit 2.09 % 0.00 – 7.00
PT 12.9 detik 10.0-15.0
APTT 27.7 detik 20.0-40.0
INR 0.930 -
KIMIA KLINIK
Calsium ion 1.22 mmol/L 1.17-1.29
D. Assessment :
12. Raynaud’s Phenomenone ec SLE post VATS Torakal Simpatektomi
45
(19/3/24)
E. Plan Diagnosis :
(-)
F. Plan Terapi :
1. Rawat Bangsal Biasa
2. Diet Extra Putih Telur 1500 kkal
3. Inf RL 20 tpm
4. Inj Ampislin Sulbactam 1.5gr/6 jam (E5)
5. Inj Metilprednisolon 250 mg/12 jam (H3)
6. Inj Metamizol 1gr/8 jam
7. Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
8. Inj Metoclopramid 10mg/8 jam
9. Inf Paracetamol 1g/8 jam
10. Inj Insulin 10 U + D40 2 flash (1 siklus)
11. Hydroxychloroquine 1x200 mg
12. Mikofenolat Mofetil 2x360 mg
13. PO NAC 3x200 mg
14. PO Albumin Kapsul 3x1
TS Paru
1. Inj. Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam (jika batuk darah)
2. Induksi sputum NaCl 3%
3. Sputum tampung
1. KUVS /8 jam
2. Awasi reaksi transfusi
46
3. DR post transfusi
4. Elektrolit post koreksi
H. Plan Edukasi
prognosis, dan rencana tindakan.
23 Maret 2024 – DPH-11

A. Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri masih terasa pada jari-jari tangan (+), Batuk
(+). Pasien telah dilepas selang WSD, memakai selang bantuan nafas
di hidung. Pasien direncanakan pulang bila kondisi stabil.
TD : 117/79 mmHg
N : 64x/mnt
S : 36.6ºC
RR : 20x/mnt
HADS :
A :8
D :8
MEX-SLEDAI : 8
47

C. Pemeriksaan Penunjang : -
D. Assessment :
(19/3/24)
E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Thyroid (Via Poli)

F. Plan Terapi :
2. Inf. RL 20 tpm
48

Inj. MP 30 mg  Inj MP 62.5mg/24jam (H3)  MP 16-16-0 (H1)
9. Asam folat 3x1
11. Curcuma 3x1
12. NAC 3x200mg
17. Betadine gargle
19. KSR 3x1
TS BTKV Aff Drain (produksi WSD <50 cc /24 jam)
20. Cek Lab Evaluasi
21. pro BLPL
TS Bedah
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1 (jika belum mendapat antinyeri)
a. KUVS /8 jam
H. Plan Edukasi
23 Maret 2024 – DPH-11

12.39 - SOAP CEPAT TIM JAGA
A. Subjektif :
Pasien mengeluh sesak yang memberat setelah nasal kanul dilepas,
49
Batuk (+), Mual (-), Muntah (-)

TD : 100/70 mmHg
N : 101x/mnt
S : 36.5ºC
RR : 30x/mnt
Sp02 : 92-94%, Suplementasi O2 NRM 15lpm
HADS :
A: 8
D: 8
MEX-SLEDAI : 9
KIMIA KLINIK
Arteri 1.20 mmol/L 0.36 – 0.75
PH 7.465 mmol/L 7.350 – 7.450
BE - 1.6 mmol/L -2 - +3
PCO 2 30.8 mmHg 27.0 – 41.0
PO 2 79.9 mmHg 71.0 – 104.0
HCO 3 22.3 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 23.3 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 96.9 % 94.0 – 98.0
D. Assessment :
1. Impending gagal napas
(19/3/24)
50

E. Plan Diagnosis :
1. Usul Ro Thorax evaluasi
2. AGD CITO
F. Plan Terapi :
1. Pro ICU
3. Inf. RL 20 tpm
7. Inj Omeprazol 40mg/12 jam
11. Asam folat 3x1
13. Curcuma 3x1
14. NAC 3x200mg
19. Betadine gargle
51
20. Alprazolam1x0.5 mg malam STOP

21. KSR 3x1
TS Bedah
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
1. KUVS /4 jam
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi.
23 Maret 2024 – DPH-11

22.34 - SOAP CEPAT TIM JAGA
A. Subjektif :
Pasien mengeluh sesak semakin bertambah, sesak tidak dipengaruhi
oleh perubahan posisi maupun cuaca. Pasien riwayat aff WSD siang
ini.
KU : Tampak sakit berat
TD : 125/80 mmHg
N : 100x/mnt
S : 36.5ºC
RR : 30x/mnt
Sp02 : 92-94%% NRM 15 lpm
EWS score : 11
VAS : 5 regio persendian manus bilateral
MEX-SLEDAI : 9 (Gangguan mukokutan (2), Vaskulitis
(4),Miositis (3)
52

KIMIA KLINIK
Arteri 0.90 mmol/L 0.36 – 0.75
PH 7.502 mmol/L 7.350 – 7.450
BE - 2.1 mmol/L -2 - +3
PCO 2 26.9 mmHg 27.0 – 41.0
PO 2 80.7 mmHg 71.0 – 104.0
HCO 3 21.3 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 22.1 mmol/L 19.0 – 24.0
Saturasi O2 97.1 % 94.0 – 98.0
Gambar 11. Pemeriksaan Rontgen Thoraks 23 Maret 2024

Interpretasi :
1. Foto Toraks AP (Inspirasi kurang, asimetris) :
3. Pulmo : Tampak infiltrate disertai air bronchogram di lapang
pulmo kanan
53
8. Tampak pneumatisasi pada soft tissue pada regio dinding
dada kiri aspek lateral
Kesimpulan:
1. Hidropneumotoraks kiri disertai kolaps pulmo kiri
4. Emfisema subkutis pada regio dinding dada kiri aspek lateral
D. Assessment :
1. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
5. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
E. Plan Diagnosis :
1. Kultur Sputum Ulang
2. AGD Ulang (14/4/24)
F. Plan Terapi :
1. Pro HCU
3. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24)  Inj.
Ceftriaxone 2gr/24jam (D5 sejak 19/3/24)  Eskalasi antibiotik Inj.
Ciprofloxacin 400mg/ 12jam + Meropenem 1gr/ 8jam (Empiris
diberikan sejak 23/3/24)
54
Inj. MP 30 mg  Inj MP 62.5mg/24jam (H3)  MP 16-16-0 (H2) -

Inj Omeprazol 40mg/12 jam –
10. Asam folat 3x1
12. Curcuma 3x1
13. NAC 3x200mg
18. Betadine gargle
19. Alprazolam1x0.5 mg malam ---> STOP
20. KSR 3x1
21. Konfirmasi BTKV untuk pemasangan WSD kembali
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
Edukasi penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi.
24 Maret 2024 – DPH-12
A. Subjektif :
Pasien mengeluh sesak semakin bertambah.
TD : 83/56 mmHg  104/56 mmHg dengan SP Nepi
55
4mg dalam NS 50 cc kecepatan 3.7 cc/jam

N : 115x/mnt
S : 36.8ºC
RR : 25x/mnt
Sp02 : 98% NRM 15 lpm
MEX-SLEDAI : +9
Tabel 15. Pemeriksaan AGD 24 Maret 2024
KIMIA KLINIK
Arteri 1.00 mmol/L 0.36 – 0.75
PH 7.428 7.350 – 7.450
mmol/L
BE 0.7 -2 - +3
PCO2 37.8 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 85.7 mmHg 71.0 – 104.0
HCO3 25.2 mmol/L 21.0 – 28.0

Total CO2 26.4 mmol/L 19.0 – 24.0
Saturasi O2 96.8 m% 94.0 – 98.0
56
D. Assessment :
1. Syok sepsis ec CAP KR II Psi Skor 32
E. Plan Diagnosis :
1. AGD
F. Plan Terapi :
1. Pro HCU
3. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24)  Inj.
Ceftriaxone 2gr/24jam (D6 sejak 19/3/24)  Eskalasi antibiotik Inj.
Ciprofloxacin 400mg/ 12jam + Meropenem 1gr/ 8jam (Empiris
diberikan sejak 23/3/24)
11. Asam folat 3x1
13. Curcuma 3x1
57
14. NAC 3x200mg

19. Betadine gargle
21. KSR 3x1
22. Konfirmasi BTKV untuk WSD Pneumothorax  pasien dilakukan
pemasangan WSD kembali
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
25 Maret 2024 – DPH-13

A. Subjektif :
Pasien mengeluh sesak semakin bertambah berat
TD : 130/73 mmHg
N : 140x/mnt
S : 36.7ºC
RR : 35x/mnt
Sp02 : 82% dengan NRM 15 lpm
VAS :-
58

Tabel 16. Pemeriksaan Cairan Tubuh Pleura 25 Maret 2024
CAIRAN
Kejernihan Keruh Keruh
Bekuan Tidak ada bekuan Ada Bekuan
Warna Kuning Tua
Protein 1.3 gram/dl >3.00
Glukosa 44 mg/dl < 70.00
LDH 721 U/L >200.00
Jumlah sel 78 /ul >1000.00
Hitung 47 % 30-75
jenis MN
Hitung 54 % < 10.00
jenis PMN
59
D. Assessment :
E. Plan Diagnosis :
Pemeriksaan Darah Rutin
Kultur sputum
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50%  dosis titrasi
naik bila kondisi pasien bertambah sesak
4. Inf. RL 20 tpm
5. Loading RL 500cc Inf RL 60cc/jam Sp N-epi 0,05 - 0,2
mcg/kgBB/mnt ~~ kec 3,7cc/jam, titrasi up, target MAP>65
Ceftriaxone 2gr/24jam (D5 sejak 19/3/24) STOP  Eskalasi
antibiotik Inj Ciprofloxacin 400mg/ 12jam (E3 diberikan sejak
23/3/24) + Meropenem 1gr/ 8jam (E3 diberikan sejak 23/3/24)
 Inj MP 62.5mg/24jam (H1)
60

13. Asam folat 3x1
15. Curcuma 3x1
16. NAC 3x200mg
21. Betadine gargle
23. KSR 3x1
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
26 Maret 2024 – DPH-14

A. Subjektif :
Pasien Sesak nafas, nyeri dada kiri jika bernafas
TD : 114/72 mmHg
N : 89x/mnt
S : 36.3ºC
61
RR : 24x/mnt
Sp02 : 98% HFNC dosis inisiasi flow 60, FiO2 80%
VAS :-
Pemeriksaan kultur sputum 26 Maret 2024
Organism : Staphylococcus epidermidis
Saran :
Bakteri yang ditemukan kemungkinan hanya kolonisasi dan bukan
penyebab infeksi

HEMATOLOGI
Leukosit 5.1 103/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 217 103/µL 150 – 400
Eritrosit 4.16 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 79.0 fL 80 – 96
MCH 26.2 pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.1 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 14.4 % 11.6-14.6
MPV 7.8 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 0.00 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 75.50 % 55.00 – 80.00
Limfosit 18.60 % 22.00 – 44.00
Monosit 5.70 % 0.00 – 7.00
KIMIA KLINIK
62

Calsium Ion 1.15 mmol/L 1.17-1.29
D. Assessment :
E. Plan Diagnosis : -
1. Cek SGOT SGPT dan D-Dimer
2. Pemeriksaan IgM ACA
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
4. Inf. RL 20 tpm
7. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24  Stop
8. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Definit 19/3/24  Stop
9. Inj. Meropenem 1gr/8 jam (E4 sejak 23/04/24)
10. Inj. Ciprofloxacin 400mg/12 jam  stop, ganti Inj Gentamycin
80mg/12 jam (E1 sejak 26/04/24)
63
11. NAC 3x200mg

13. Inj. Omeprazol 40mg/12 jam
14. Inj. Arixtra 1x2.5 mg SC selama 3 hari (H3)  STOP
16. Metrotreksat10mg/minggu (Setiap hari Senin)
17. Asam folat 3x1
19. Curcuma 3x1
20. NAC 3x200mg
25. Betadine gargle
27. KSR 3x1
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
27 Maret 2024 – DPH 17

64
A. Subjektif :
Pasien mengeluhkan, sesak napas, nyeri dada kiri jika bernafas.
Sesak berkurang, batuk-batuk +, post tindakan WSD ulang oleh
BTKV tanggal 24 Maret 2024. Pasien mengeluh nyeri berkurang
pada jari ke 5 tangan kiri berkurang dan jari ke 2 pada tangan kanan.
Kebas dirasakan pada jari-jari yang lainnya. Keluhan sariawan (+)
KU : Sakit sedang
TD : 121/72
N : 96 x/mnt
S : 36.3ºC
RR : 24 x/mnt
Sp02 : 99% dengan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50%
MEX-SLEDAI : +9

HEMOGLOBIN
65
Laju Endap Darah 40 mm/jam 0 – 20

1 jam
KIMIA KLINIK
SGOT 35 u/l < 31.00
SGPT 16 u/l < 34.00
Albumin 2.9 g/dl 3.5 – 5.2
D. Assessment :
E. Plan Diagnosis :
2. Procalcitonin
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
4. Inf. RL 20 tpm
7. Inj. Meropenem 1gr/8 jam (E4 sejak 23/04/24)
8. Inj. Ciprofloxacin 400mg/12 jam  stop, ganti Inj Gentamycin
66
80mg/12 jam (E2 sejak 26/04/24)

9. NAC 3x200mg
Inj. MP 30 mg  Inj MP 62.5mg/24jam (H3)  MP 16-16-0 (H5) Inj
MP 62.5mg/24jam (H2)
11. Inj Metamizol 1 gram/8jam
14. Asam folat 3x1
15. Hidroksiklorokuin 1x200 (Post tindakan 19/3/24)
16. Cek IgM anti ACA
17. evaluasi produk drain warna mulai jernih
G. Plan Monitoring : KUVS/4jam
H. Plan Edukasi
prognosis, dan rencana tindakan
28 Maret 2024 – DPH-16

A. Subjektif (Anamnesa) : Sesak nafas, nyeri dada kiri jika bernafas
Keadaan Umum : sakit berat
GCS E4V5M6
TD : 115/73 mmHg
HR : 91 x/menit reguler
RR : 25 x/menit
S : 36.3C
SpO2 : 98% HFNC dosis inisiasi flow 60, FiO2 80%
MEX-SLEDAI : +9
67
C. Pemeriksaan Penunjang
SEROLOGI
Procalcitonin 0.41 ng/ml < 0.50
D. Assesmen
E. Plan Diagnosis :
1. Ro Thoraks ulang (31/3/24)
2. Kultur sputum (29/3/24)
F. Plan Terapi
1. Rawat HCU
4. Inf. RL 20 tpm
7. Inj Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Definit 19/3/24  Stop
8. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24)
9. Inj Ciprofloxacin 400mg/12 jam  stop, ganti Inj Gentamycin
80mg/12 jam (E3 sejak 26/04/24)
68
10. NAC 3x200mg

15. CPG 1x75mg
16. Inj Lovenox 0,4/ 12 jam
19. Asam folat 3x1
21. Curcuma 3x1
22. NAC 3x200mg
26. Betadine gargle
28. KSR 3x1
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
G. Plan Monitoring
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
69
31 Maret 2024 – DPH-30

A. Subjektif :
Pasien mengeluhkan, sesak napas, nyeri dada kiri jika bernafas.
Sesak berkurang, batuk-batuk. Pasien mengeluh nyeri berkurang
pada jari ke 5 tangan kiri berkurang dan jari ke 2 pada tangan kanan.
Kebas dirasakan pada jari-jari yang lainnya. Keluhan sariawan (+)
KU : Sakit sedang
TD : 121/72
N : 96 x/mnt
S : 36.3ºC
RR : 23 x/mnt
Sp02 : 99% dengan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50%
MEX-SLEDAI : +9
Gambar 14. Pemeriksaan Rontgen Thoraks 31 Maret 2024

70
Interpretasi
1. Foto Toraks AP (Inspirasi kurang, asimetris) :
3. Pulmo : Tampak infiltrate disertai air bronchogram di lapang pulmo
kanan
8. Tampak pneumatisasi pada soft tissue pada regio dinding dada kiri
aspek lateral
9. Tampak kalsifikasi di soft tissue 1/3 proksimal hingga 1/3 media
regio humerus bilateral
10. Tampak terpasang WSD tube dari arah caudal dengan tip terproyeksi
setinggi SIC 6 sisi kiri
Kesimpulan:
1. Pneumotoraks kiri disertai kolaps pulmo kiri
2. Pneumonia kanan
3. Efusi pleura kanan minimal
4. Cardiomegaly
5. Emfisema subkutis pada regio dinding dada kiri aspek lateral
6. Kalsifikasi di soft tissue 1/3 proksimal hingga 1/3 media regio
humerus bilateral curiga Myositis Ossificans
7. Terpasang WSD tube dari arah caudal dengan tip terproyeksi
setinggi SIC 6 sisi kiri
71
D. Assessment :
E. Plan Diagnosis :
AJH Nodul Thyroid via poli
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50% dosis titrasi
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24 Stop
7. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24)  Stop
80mg/12 jam (E5 sejak 26/04/24)
9. NAC 3x200mg
Inj MP 62.5mg/24jam (H2)
11. Inj Metamizol 1 gram/8jam
14. Asam folat 3x1
72
15. Hidroksiklorokuin 1x200 (Post tindakan 19/3/24)

16. Cek IgM ACA + evaluasi produk drain warna mulai jernih
Pemeriksaan Urinalisa
H. Plan Edukasi
1 April 2024 – DPH-20

A. Subjektif :
Sesak berkurang , batuk-batuk +, WSD mulai jernih. Pasien mengeluh
nyeri berkurang pada jari ke 5 tangan kiri berkurang dan jari ke 2 pada
tangan kanan. Kebas dirasakan pada jari-jari yang lainnya. Keluhan
sariawan (+)
TD : 117/81 mmHg  SP N epi 1 cc/jam  tapp off
N : 93x/mnt
S : 36.7ºC
RR : 23x/mnt
Sp02 : 98% HFNC dosis inisiasi flow 60, FiO2 50%  turun
menjadi NRM 10 lpm SpO2 98%
VAS :-
73
Gambar 15. Foto Klinis Pasien 1 April 2024
Tabel 20. Pemeriksaan Urinalisis 01 April 2024
URINE
Berat Jenis 1.016 1.015 – 1.025
PH 6.0 4.5 – 8.0
Leukosit 9 /LPB 0 - 12
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
74
Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit +++/Positif 3 mg/dl Negatif
Warna Orange
Kejernihan Clear
Leukosit Negatif /ul Negatif
Epitel - /LPB Negatif
Squamous
Epitel - /LPB Negatif
transisional
Epitel bulat - /LPB Negatif
Kristal 0.0 /ul 0.0-0.0
Hyaline 0 /LPK Negatif
Yeast Like 25.2 /ul 0.0-0.0
Cell
Granulated - /LPK Negatif
Sperma 0.0 /uL 0.0
Lekosit - /LPK Negatif
Lain-lain -
Tabel 21. Hasil Pemeriksaan kultur sputum 1 April 2024

Organism : Enterococcus faecalis
Parameter Hasil
Ciprofloxacin S
Ampicillin S
Gentamicin S
Levofloxacin S
Saran :
Antibiotik yang disarankan ciprofloxacin atau levofloxacin
75
D. Assessment :
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Enterococcus faecalis
E. Plan Diagnosis :
Pemeriksaan IgG dan IgM Anti Beta 2 Glikoprotein
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC  NRM 10 lpm
4. Inf. RL 20 tpm
8. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E4 sejak 23/04/24)
80mg/12 jam (E6 sejak 26/04/24)
10. NAC 3x200mg
Inj. MP 30 mg  Inj MP 62.5mg/24jam (H3)  MP 16-16-0
(H5) Inj MP 62.5mg/24jam (H1)
76

16. Asam folat 3x1
18. Curcuma 3x1
19. NAC 3x200mg Fluoxetin 10mg-0-0
23. Betadine gargle
25. KSR 3x1
TS Bedah: Ibuprofen 3x1 dan Tramadol 3x1
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
02 April 2024 – DPH-21

A. Subjektif :
Sesak berkurang, batuk-batuk +, WSD mulai jernih. Pasien
mengeluh nyeri berkurang pada jari ke 5 tangan kiri berkurang dan
jari ke 2 pada tangan kanan. Kebas dirasakan pada jari-jari yang
lainnya. Keluhan sariawan (+)
TD : 117/81 mmHgSP N epi 1 cc/jamtapp off
N : 93x/mnt
S : 36.7ºC
RR : 23x/mnt
Sp02 : 98% on NRM 10 lpm SpO2 98%
77
(-)
D. Assessment :
E. Plan Diagnosis :
1. Kultur Urin (04/04/24)
2. Kultur pleural fluid
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan NRM 10 lpm
4. Inf. RL 20 tpm
9. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24)  Stop
80mg/12 jam (E6 sejak 26/04/24)  Stop
11. NAC 3x200mg
78
Inj MP 62.5mg/24jam (H1)

15. Flukonazole 200mg/24 jam
18. Asam folat 3x1
20. Curcuma 3x1
21. NAC 3x200mg
26. Betadine gargle
28. KSR 3x1
29. TS Bedah: Ibuprofen 3x1 Tramadol 3x1
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
04 April 2024 – DPH-23
A. Subjektif :
1. Sesak napas (+), Batuk (+). Lepas WSD oleh BTKV
KU : Tampak sakit Sedang
GCS : E4V5M6 Compos Mentis
79
TD : 132/82
RR : 24x/menit dengan NRM 8 LPM Saturasi 96% dengan NRM 8 lpm
N : 134
S : 36 .0
VAS 1
C. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 22. Pemeriksaan Kultur Pleural Fluid 4 April 2024
Organisme : Staphylococcus epidermidis
Parameter Hasil
Gentamicin R
Ciprofloxacin R
Levofloxacin R
Clindamycin S
Vancomyccin S
Trimethoprim/ S
Sulfamethoxazole
Saran : Antibiotik yang disarankan Clindamycin
Tabel 23. Pemeriksaan Kultur Urin 4 April 2024

Parameter Hasil Nilai normal
Pemeriksaan Langsung dengan KOH 10%
Spora Negatif Negatif
Artospora Negatif Negatif
Pseudohyfa Negatif Negatif
Yeast Cell Positif Negatif
Hifa Negatif Negatif
D. Asesmen
80

E. Plan Diagnosis :
1. Kultur urin
F. Plan Terapi
2. Rawat HCU
3. Lepas WSD oleh BTKV
4. Pemasangan HFNCNRM 10 LPMNRM 8 lpm
6. Inf. RL 20 tpm
mcg/kgBB/mnt ~~ kec 3,7cc/jam, titrasi up, target MAP>65  stop
11. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24)Stop
80mg/12 jam (E1 sejak 26/04/24)stopInj. Levofloksasin 750 mg
per 24 jam (D2 sejak 03/04/24)
13. NAC 3x200mg
 Inj MP 62.5mg/24 jam (H4) Inj MP 62.5mg/12 jam (H7)MP
62.5 mg/8 jam (H1)
81

18. CPG 1x75mg
19. Flukonazole 200mg/24 jam
20. Inj Lovenox 0,4/ 12 jam stop karena hematuria
21. Mikofenolat Mofetil 2x360mg-1x180 mg-2x360 mg
23. Asam folat 3x1
25. Curcuma 3x1
26. NAC 3x200mg
29. Aspilet 1x80mg - STOP
30. Betadine gargle
32. KSR 3x1
G. Plan Monitoring
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
05 April 2024 – DPH-24

A. Subjektif :
Sesak napas (+), Batuk (+).
TD : 131/83 mmHg
N : 134x/mnt
S : 36.0ºC
82
RR : 24x/mnt
VAS :1
C. Data Penunjang :
Tabel 24. Pemeriksaan Kultur Urin 5 April 2024
Organism : Candida guiliermondii
Parameter Hasil
Voriconazole S
Caspofungin S
Micafungin S
Amphotericin S
Amphotericin B S
Flucytosine S
Saran : Antijamur yang disarankan micafungin
D. Asesmen
9. ISK ec Candida guiliermondii
E. Plan Diagnosis :
1. Pemeriksaan Darah rutin
F. Plan Terapi
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNCNRM 10 LPMNRM 8 LPM
83

4. Inf. RL 20 tpm
mcg/kgBB/mnt ~~ kec 3,7cc/jam, titrasi up, target MAP>65stop
80mg/12 jam (E1 sejak 26/04/24)stopInj. Levofloksasin 750 mg
per 24 jam (D3 sejak 03/04/24)
11. NAC 3x200mg
(H5) Inj MP 62.5mg/24 jam (H4) Inj MP 62.5mg/12 jam
(H7)MP 62.5 mg/8 jam (H1)
16. CPG 1x75mg
18. Mikofenolat Mofetil 2x360mg1x180 mg2x360 mg
19. Micafungin 100mg/24 jam (D1 sejak 05/04/24)
21. Asam folat 3x1
23. Curcuma 3x1
24. NAC 3x200mg
84
28. Betadine gargle

30. KSR 3x1
G. Plan Monitoring
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
08 April 2024 – DPH-27
A. Subjektif :
Pasien mengeluhkan batuk masih, sesak napas berkurang.
Kehitaman di jari tidak bertambah, jari terasa lebih hangat. Sesak
nafas, nyeri dada kiri jika bernafas, terasa berdebar
KU : Sakit berat
TD : 112/67
N : 112x/mnt
S : 36.3ºC
RR : 27 x/mnt
Sp02 : 99% dengan NRM 8 LPM
Tabel 25. Pemeriksaan Laboratorium 8 April 2024
85

HEMATOLOGI
Hemoglobin
D. Assessment : 12.1 g/dL 12.0 – 15.6
Leukosit 14.9 ribu/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 385 ribu/µL 150 – 450
Eritrosit 4.83 juta/µL 4.10 – 5.10
MCV 83.9 /um 80.0 – 96.0
MCH 25.1 pg 28.0 – 33.0
MCHC 29.9 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 13.5 % 11.6 – 14.6
MPV 10.9 fl 7.2 – 11.1
PDW 11 % 25 – 65
Eosinofil 0.60 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.30 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 81.90 % 55.00 – 80.00
Limfosit 12.60 % 22.00 – 44.00
Monosit 4.60 % 0.00 – 7.00

E. Plan Diagnosis :
86
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNCNRM 10 LPMNRM 8 lpm
4. Inf. RL 20 tpm
8. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24) Stop
80mg/12 jam (E1 sejak 26/04/24) stop  Inj. Levofloksasin 750
mg per 24 jam (D3 sejak 03/04/24)  Stop ganti Vancomysin 1g/12
jam (D3 sejak 06/04/24)
10. NAC 3x200mg
Inj. MP 30 mg  Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H5)
 Inj MP 62.5mg/24 jam (H4) Inj MP 62.5mg/12 jam (H7) 
MP 62.5 mg/8 jam (H1)
15. CPG 1x75mg
18. Micafungin 100mg/24 jam (D4 sejak 05/04/24)
20. Asam folat 3x1
22. Curcuma 3x1
23. NAC 3x200mg
87

27. Betadine gargle
29. KSR 3x1
30. TS Bedah: Ibuprofen 3x1 Tramadol
G. Plan Monitoring : -
H. Plan Edukasi
09 April 2024 – DPH-28
A. Subjektif :
Sesak napas (+), Batuk (+)
TD : 131/83 mmHg
N : 105x/mnt
S : 36.4ºC
RR : 23x/mnt
VAS :1
88
C. Data Penunjang
Gambar 16. Pemeriksaan IgG dan IgM Anti Beta 2 Glikoprotein
Tabel 26. Pemeriksaan Laboratorium 9 April 2024

SEROLOGI
Free T4 33.92 pmol/l 10.30 – 34.70
D. Asesment
89

E. Plan Diagnosis : -
F. Plan Terapi
1. Rawat HCU
2. Lepas WSD oleh BTKV
3. Pemasangan HFNCNRM 10 LPMNRM 8 LPM
5. Inf. RL 20 tpm
jam (D4 sejak 06/04/24)
11. NAC 3x200mg
(H7)MP 62.5 mg/8 jam (H1)
16. CPG 1x75mg
19. Micafungsin 100mg/24 jam (D5 sejak 05/04/24)
90
21. Asam folat 3x1

23. Curcuma 3x1
24. NAC 3x200mg
28. Betadine gargle
30. KSR 3x1
G. Plan Monitoring
KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
12 April 2024 – DPH-31

A. Subjektif :
Sesak napas bertambah (+), desaturasi (+)
TD : 134/96 mmHg
N : 129x/mnt
S : 36.4ºC
RR : 44x/mnt
Sp02 : 60% dengan NRM 15 lpm  HNFC
VAS :1
C. Data Penunjang
Tabel 27. Pemeriksaan AGD 12 April 2024
91

KIMIA KLINIK
Arteri 7.00 mmol/L 0.36 – 0.75
pH 7.359 7.350 – 7.450
BE 1.7 mmol/L -2 - +3
PCO 2 48.1 mmHg 27.0 – 41.0
PO 2 43.9 mmHg 71.0 – 104.0
HCO3 27.4 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 28.9 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 77.0 % 94.0 – 98.0
D. Asesmen
1. Gagal napas
E. Plan Diagnosis : (-)
F. Plan Terapi
1. Rawat ICU
2. Pemasangan HFNC
4. Inf. RL 20 tpm
92
mcg/kgBB/mnt ~~ kec 3,7cc/jam, titrasi up, target MAP>65-stop

7. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24 Stop
9. Inj. Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24)Stop
jam (D7 sejak 06/04/24)
11. NAC 3x200mg
(H7)MP 62.5 mg/8 jam (H1)
16. CPG 1x75mg
18. Mikofenolat Mofetil 2x360mg-1x180 mg-2x360 mg
19. Micafungsin 100mg/24 jam (D8 sejak 05/04/24)
20. Metrotreksat10mg/minggu (Setiap hari Senin)
21. Asam folat 3x1
23. Curcuma 3x1
24. NAC 3x200mg
28. Betadine gargle
93
30. KSR 3x1

G. Plan Monitoring
KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
14 April 2024 – DPH-33

A. Subjektif :
Penurunan subjektif  jam 19.30, pasien tidak nafas spontan,
penurunan kesadaran
GCS : GCS E1V1M1
TD : (-)
N : (-)
C. Data Penunjang : -
D. Asesmen
1. Cardiac Arrest
2. Gagal napas
E. Plan
RJP selama 30 menit  gagal ROSC jam 20.05
94
IX. GRAFIK MONITORING
14
12
10
0
3/13/2024 3/14/2024 3/18/2024 3/20/2024 3/26/2024 4/8/2024
HEMOGLOBIN
Grafik 1. Monitoring Hemoglobin
Skor MEX-SLEDAI
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13 Maret 23 Maret 2 April 2024 12 April 2024 14 April 2024
2024 2024
Skor MEX-SLEDAI
Grafik 2. Monitoring MEX-SLEDAI

95
Monitoring Leukosit (10000/µL)

16
14
12
10
0
13 Maret 2024 14 Maret 2024 18 Maret 2024 20 Maret 2024 26 Maret 2024 8 April 2024
Monitoring Leukosit (10000/µL)

Grafik 3. Monitoring kadar Leukosit
X. PROGNOSIS
Wanita 32 Tahun dengan Pneumothorax Sinistra Post Torakotomi
Simpatektomi, SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan
Mukokutan, Vaskulitis, dan Miositis, CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella
Pneumonia, Periferal Arterial Disease (PAD) Manus Bilateral, Nodul
Thyroid Dextra TIRADS 4, Anemia Normositik Normokromik ec OCD
(Perbaikan), Anxiety Mixed Depresi, ISK ec Candida Guilliermondii.
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Fungtionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
96
XI. ALUR KETERKAITAN MASALAH
SLE Nodul Tiroid
PAD
Anemia normositik Anxiety

Torakotomi CAP KR II
normokromik e.c. mixed
Simpatektomi PSI score 32
OCD Depression
Pneumothorax
sinistra
Gambar 17. Alur Keterkaitan Masalah

97
XII. PEMBAHASAN
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 32 tahun dengan
keluhan nyeri pada jari-jari tangan sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan
nyeri dirasa seperti berdenyut. Nyeri yang awalnya dirasa hilang timbul di jari
kelingking tangan kiri sejak 2 hari terakhir dirasa terus menerus. Nyeri
dirasakan bertambah saat disentuh atau digerakkan, keluhan diikuti dengan
perubahan warna jari yang nyeri menjadi kebiruan dan teraba dingin. Nyeri
juga dirasakan di jari manis tangan kiri dan jari telunjuk tangan kanan. Nyeri
tersebut dirasakan hilang timbul namun ujung jari terasa lebih dingin dan
pucat. Awalnya perubahan warna jari menjadi normal kembali bila pasien
berada di ruangan yang hangat. Pasien menyangkal keluhan serupa
sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan adanya kemerahan pada wajah dan demam
sejak 2 hari SMRS. Pasien terdiagnosa SLE sejak 5 tahun yang lalu dan rutin
kontrol ke poli Reumato RSDM dengan obat rutin Metilprednisolon 2x8mg,
Clopidogrel 1x75 mg, Nifedipin 1x10mg, Mikofenolat Mofetil 2x360mg,
Calsitriol 1x0.5mg, Metrotreksat 1x10mg, Hidroksiklorokuin1x200mg, Asam
Folat 1x400mg, Mecobalamin 1x500mg. Selama 5 tahun tersebut pasien
mengeluhkan rontoknya rambut yang kemudian bertambah seiring dengan
pola pengobatan pasien.
Setiap pasien yang dicurigai SLE berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik memerlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis, mengetahui keterlibatan organ, dan menentukan derajat aktivitas
penyakit. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan laboratorium dasar,
autoantibodi, penapisan morbiditas penyerta, dan pemeriksaan ain yang
disesuaikan indikasi tertentu. Pemeriksaan laboratorium dasar meliputi
pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, dan kimia darah. Pemeriksaan
darah lengkap bertujuan untuk menilai kelainan hematologi SLE secara
umum, berupa anemia, leukopenia, limfopenia, dan trombositopenia. 1 Pada
pasien ini, ditemukan adanya anemia dari hasil pemeriksaan laboratorium.
Anemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor hemolisis, defisiensi besi,
98
penyakit kronik, dan perdarahan. Pemeriksaan urin lengkap juga dilakukan

pada pasien SLE bertujuan untuk mengetahui kelainan seperti proteinuria,
hematuria, piuria, dan kelainan sedimen yang dapat menunjukkan keterlibatan
ginjal.1
Pemeriksaan ANA merupakan pemeriksaan serologi pertama yang
diperlukan bagi pasien dengan kecurigaan SLE. Pada pasien ditemukan hasil
ANA tes positif. Hasil pemeriksaan ANA positif merupakan temuan penting
yang menunjukkan kondisi autoimun. Pemeriksaan serologi berikutnya yang
perlu dilakukan setelah didapat hasil ANA positif adalah antiodi anti-dsDNA,
anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, dan anti RNP.1
Nilai ANA positif dibutuhkan sebagai kriteria masuk pada alur
diagnosis lupus eritematosus sistemik menurut kriteria ACR/EULAR. Ada
tiga cara yang mungkin untuk menangani pengujian ANA. Kumpulan kriteria
sebelumnya telah memperlakukan ANA sama dengan antibodi yang jauh
lebih spesifik terhadap Sm dan dsDNA, yang dianggap kurang optimal
mengingat perbedaan penting dalam sensitivitas dan spesifisitas. ANA
dianggap sebagai tes skrining yang sangat sensitif. Tinjauan literatur
sistematis dan meta-regresi data pada 13.080 subjek menunjukkan ANA
≥1:80 memiliki sensitivitas 98% dengan batas interval kepercayaan 95% pada
97%.3
Untuk menegakkan diagnose SLE, dapat menggunakan kriteria
klasifikasi EULAR/ACR seperti tabel berikut.1
Tabel 28. Klasifikasi EULAR/ACR
Domain Klinis Poin
Domain konstitusional
Demam 2
Domain Kulit
Nonscarring alopecia 2
Ulkus oral 2
Lupus kutaneus subakut/ discoid 4
Lupus kutaneus akut 6
99
Domain Artritis
Sinovitis pada minimal 2 sendi atau nyeri sendi 6
minimal 2 sendi, dan kekakuan minimal 30 menit
Domain Neurologi
Delirium 2
Psikosis 3
Kejang 5
Domain Serositis
Efusi pleura atau pericardium 5
Perikarditis akut 6
Domain Hematologik
Leukopenia 3
Trombositopenia 4
Hemolisis autoimun 4
Domain Ginjal
Proteinuria > 0,5 g/24 jam 4
Lupus nefritis kelas II atau V 8
Lupus nefritis kelas III atau IV 10
Domain Imunologi
Domain antibodi antifosfolipid
IgG anticardiolipin > 4o GPL 2
Domain protein komplemern
C3 rendah atau C4 rendah 3
C3 dan C4 rendah 4
Domain antibody yang sangat spesifik
Antibodi anti-dsDNA 6
Antibodi anti-Smith 6
Keterangan: pasien dimasukkan klasifikasi SLE jika skor total > 10 dengan
minimal satu kriteria klinis
Berdasarkan kriteria EULAR/ACR tersebut, pasien ini dapat

100
didiagnosis dengan SLE. SLE merupakan penyakit autoimun sistemik dengan

keterlibatan multisistem. Etiologi pasti SLE masih belum diketahui, namun
genetik, imunitas, endokrin, dan lingkungan berperan penting dalam
etipatogenesis SLE. Patogenesis SLE merupakan hal yang kompleks. Baik
sistem imun bawaan maupun adaptif berperan dalam patogenesis SLE.
Aktivasi sistem imun bawaan bergantung pada reseptor Toll-like receptor
(TLR) atau independen. TLR yang terikat pada membran sel (TLR 2, 4, 6)
diaktifkan saat terpapar DNA dan RNA ekstraseluler dari sel yang sekarat,
yang menyebabkan aktivasi hilir dari keluarga regulator interferon (IRF-3),
NF-κB, dan MAP-kinase, yang berfungsi sebagai faktor transkripsi untuk
produksi mediator proinflamasi seperti IFN-b. TLR endosomal (TLR 7, 9)
diaktifkan oleh RNA untai tunggal dan DNA terdemetilasi, yang mengarah
pada produksi interferon-alfa dan autoantibodi pengikat RNA seperti antibodi
terhadap Ro La, Sm, dan RNP. Jalur independen TLR diaktifkan oleh sensor
RNA intraseluler (RIG-1, MDA-5) dan sensor DNA (IFI16, DAI) dan
mengarah pada aktivasi IRF3 dan NF-κB. Baik DNA/RNA diri sendiri
maupun DNA/RNA asing, seperti dari virus, dapat menyebabkan aktivasi ini.
NETosis baru-baru ini mendapatkan perhatian dalam patogenesis SLE. Pada
aktivasi oleh berbagai faktor seperti sitokin, trombosit teraktivasi, dan sel
endotel vaskular, neutrofil secara sistematis melepaskan agregat nuklirnya di
lingkungan ekstraseluler. Agregat nuklir ini kemudian dapat meningkatkan
produksi interferon-alfa oleh sel dendritik, memediasi trombosis dan
kerusakan pembuluh darah, serta berfungsi sebagai antigen mandiri untuk
limfosit-T. 2,3
Terapi SLE terdiri dari terapi awal dan terapi pemeliharaan. Terapi
awal bertujuan untuk mengurangi inflamasi sistemik dan mencapai remisi.
Terapi pemeliharaan merupakan tahapan setelahnya yang bertujuan untuk
mempertahakan remisi dan mengurangi risiko kekambuhan. Secara umum,
pemberian kortikosteroid ataupun imunosupresan disesuaikan dengan derajat
penyakit SLE yang paling berat pada pasien.1
1. Pada pasien dengan SLE derajat ringan, dapat diberikan terapi awal
101
berupa prednisolon oral < 20 mg/hari selama 1-2 minggu atau injeksi
metilprednisolon 80-120 mg IM/IA. Kemudian, ditambahkan
Hydroxychloroquine < 6,5 mg/kgBB/hari dan/ atau metrotrexate 7,5-15
mg/minggu dan/ atau OAINS sesuai gejala.
2. Pada pasien SLE derajat sedang, dapat diberikan terapi awal berupa
prednisolon < 0,5 mg/kgBB/hari dengan atau tanpa injeksi
metilprednisolon < 250 mg IV/hari selama 3 hari. Kemudian,
ditambahkan Azathioprine 1,5-2,0 mg/kgBB/hari atau metotrexate 10-25
mg/minggu. Kemudian, ditambahkan Hydroxychloroquine < 6,5
mg/kgBB/hari.
3. Pada pasien SLE derajat berat, dapat diberikan terapi awal berupa
prednisolon < 0,5 mg/kgBB/hari dan injeksi metilprednisolon 500-750
mg IV/hari selama 3 hari atau prednisolon < 0,75 mg/kgBB/hari.
Kemudian, ditambahkan Azathioprine 2-3 mg/kgBB/hari atau mofetil
mikofenolat 2-3 g/hari atau asam mikofenolat 1,44-2,16 g/hari atau
siklosporin < 2,5 mg/kgBB/hari. Kemudian, ditambahkan
Hydroxychloroquine < 6,5 mg/kgBB/hari.
Kasus SLE meskipun dapat muncul dalam bentuk apa pun, gejala
utama SLE yang umum adalah radang sendi, ruam, dan demam. Manifestasi
kulit dari SLE adalah ruam malar, alopecia, discoid lupus erythematosus,
fotosensitifitas, livedo reticularis, dan gangren digitalis. Diantaranya, gangren
digitalis dianggap sangat jarang terjadi. Hal ini terjadi hanya pada 1,3%
pasien SLE. Terdapat laporan terbatas mengenai gangren digitalis sebagai
presentasi klinis awal SLE. Komplikasi ini, yang dapat menyebabkan
nekrosis iskemik parah dan amputasi, diperkirakan disebabkan oleh buruknya
perfusi yang biasanya disebabkan oleh vaskulitis, vasospasme, tromboemboli,
atau aterosklerosis.4
Selain itu, gangren digitalis perifer sebagai gejala pertama SLE jarang
dilaporkan. Hanya 0,2% pasien SLE yang awalnya bermanifestasi sebagai
gangren digitalis.5 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa penyakit ini
sebagian besar terlihat pada stadium akhir penyakit. Dalam penelitian mereka
102
yang dilakukan pada tahun 1962, Dubois dan Arterberry menemukan bahwa
periode laten antara diagnosis SLE dan perkembangan gangren digitalis
adalah 1 hingga 18 tahun.4 Rosato dkk. mengklaim bahwa gangren digitalis
akut bukanlah gejala pertama dari SLE.6
Literatur sebelumnya menyarankan bahwa untuk pasien SLE, riwayat
medis fenomena Raynaud merupakan faktor prediktif untuk berkembangnya
nekrosis digitalis.7 Dubois dan Arteberry melaporkan satu dari lima kasus
gangren terkait SLE dimana fenomena Raynaud mendahului nekrosis
digitalis.4 Di antara tujuh pasien SLE yang hidup berdampingan dengan
gangren digitalis, Alarcon-Segovia dan Osmundson menggambarkan tiga
pasien yang ditemukan memiliki fenomena Raynaud sebelum gangren
perifer.8
Salah satu bentuk SLE yang sering ditemukan pada pasien gangren
digitalis adalah sindrom antifosfolipid (APS). Dari seluruh pasien dengan
APS, gangren digitalis ditemukan pada 3,3%-7,5% kasus.9 APS ditandai
dengan adanya antibodi antifosfolipid, yang berkontribusi terhadap
pembentukan trombus dan akibatnya perkembangan gangren.7 Antibodi
antifosfolipid adalah antibodi antikardiolipin, antibodi anti-beta-2-
glikoprotein I (IgG atau IgM), dan uji antikoagulan lupus. 10 Gambaran klinis
APS adalah livedo reticularis, tukak kronis, trombosis arteri atau vena, aborsi
berulang, dan gejala neurologis.9 Meskipun pasien memiliki antibodi
glikoprotein anti-beta-2 IgM yang positif, pasien kami tidak didiagnosis
dengan APS karena ia tidak memenuhi kriteria klinis diagnosis APS dan tidak
memiliki trombus yang dikonfirmasi. Selain itu, antibodi beta-2-glikoprotein
IgM harus muncul dua kali atau lebih, setidaknya dalam jarak 12 minggu.11
Dalam menanggapi suhu dingin, tubuh kita beradaptasi dengan
membatasi aliran darah ke kulit. Hal ini dilakukan sebagai mekanisme
termoregulasi untuk mencegah hilangnya panas tubuh lebih lanjut dan untuk
mempertahankan suhu inti tubuh. Dalam fenomena Raynaud, pembatasan
aliran darah terjadi pada suhu dingin dan stres emosional. Khususnya pada
fenomena Raynaud, terjadi vasokonstriksi pada arteri digitalis dan arteriol
103
kulit. Fenomena ini pertama kali dijelaskan oleh Maurice Raynaud pada tahun
1862 dan kemudian dipelajari oleh Sir Thomas Lewis pada tahun 1930.
Secara keseluruhan, fenomena Raynaud merupakan respons vasokonstriksi
sementara dan perifer terhadap suhu dingin atau stres emosional. Fenomena
Raynaud dapat dikategorikan sebagai fenomena primer dan sekunder. 12,13,14
Fenomena Raynaud sekunder dikaitkan dengan etiologi yang berbeda-beda.
Hal ini paling sering dikaitkan dengan kelainan jaringan ikat seperti
skleroderma, lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjogren, dan sindrom
antifosfolipid. 15,16
Fenomena Raynaud lebih sering terjadi pada wanita (sekitar 20%
hingga 30%), terutama pada populasi usia muda (remaja hingga 20an). Rasio
perempuan dan laki-laki adalah 9 berbanding 1.
Tiga mekanisme yang berkontribusi terhadap kejadian fenomena
Raynaud yaitu adalah penurunan aliran darah, penyempitan pembuluh darah,
respon neurogenik, dan respon inflamasi dan imun. Sistem somatosensori
membantu persepsi suhu berdasarkan rangsangan lingkungan. Serabut saraf
aferen yang dirangsang oleh suhu dingin mengaktifkan serabut A-delta dan
serabut C yang tidak bermyelin. Hal ini pada akhirnya mengarah pada
aktivasi reseptor dingin TRPM8 (saluran ion potensial reseptor sementara)
yang memantau variasi suhu dingin. Aktivasi TRPM8 menghasilkan
vasokonstriksi kulit, termogenesis, dan penghindaran dingin.17
Pada suhu dingin, sistem saraf simpatis menyebabkan pelepasan
neuropeptida vasokonstriksi dan norepinefrin yang menyebabkan
vasokonstriksi otot polos arteriol dan penurunan aliran darah ke kulit. Perlu
diperhatikan, pada fenomena Raynaud sekunder, endotelin-1 dilepaskan oleh
sel endotel yang menyebabkan vasokonstriksi.
Pada fenomena Raynaud sekunder, penyakit yang mendasarinya
adalah faktor yang mengganggu reaktivitas normal pembuluh darah terhadap
suhu dingin. Pada fenomena ini terjadi kelainan fungsi endotel pembuluh
darah jari-jari dan kulit terganggu sehingga menyebabkan vasokonstriksi yang
mengakibatkan iskemia jaringan.18,19
104
Fenomena Raynaud biasanya menyerang jari (daerah distal). Serangan

fenomena Raynaud terjadi secara tiba-tiba dengan berkembangnya jari-jari
dingin dan demarkasi area "putih", yang juga dikenal sebagai kulit pucat atau
serangan putih. Selain serangan putih, mungkin juga terjadi perubahan kulit
menjadi sianotik, atau dikenal sebagai serangan biru. Serangan putih atau biru
biasanya berlangsung selama kurang lebih 20 menit. Setelah fenomena
Raynaud muncul, terjadi reperfusi vaskular yang diikuti dengan penghangatan
kembali. Hal ini menyebabkan daerah eritematosa dimana area kelainan
terjadi. Ini dikenal sebagai hiperemia reaktif.
Serangan fenomena Raynaud dimulai dengan satu jari dan kemudian
menyebar ke jari lain secara simetris pada kedua tangan. Ibu jari biasanya
tidak terpengaruh. Jika ibu jari terpengaruh, ini mungkin merupakan tanda
fenomena Raynaud sekunder. Hal ini juga dapat menyebabkan vasospasme
kulit yang mempengaruhi area wajah, telinga, lutut, atau puting susu.
Akibat vasokonstriksi, sensasi kesemutan, mati rasa atau nyeri atau
nyeri pada jari merupakan keluhan umum pada serangan fenomena Raynaud.
Jika serangan fenomena Raynaud parah, biasanya dengan fenomena Raynaud
sekunder, ulserasi jari pada ujung jari tangan dan kaki dapat terjadi karena
vasokonstriksi berkepanjangan yang diikuti dengan iskemia jaringan.
Gangren atau hilangnya jari pada akhirnya dapat terjadi dalam bentuk
serangan fenomena Raynaud yang parah.17,20,21
Pengobatan fenomena Raynaud bertujuan untuk mengurangi frekuensi
dan tingkat keparahan serangan dengan pencegahan iskemia jaringan. Respon
pengobatan diukur dengan Raynaud Condition Score (RCS). Sistem penilaian
ini melihat kualitas hidup, frekuensi dan tingkat keparahan serangan, serta
pengaruh fenomena Raynaud pada individu. 17,20,21
Penatalaksanaan medis konservatif untuk mencegah serangan
fenomena Raynaud adalah dengan mengubah gaya hidup. Hal ini termasuk
menghindari paparan dingin, menjaga kehangatan, menghindari stimulan,
menghindari kecemasan atau stres emosional, dan berhenti merokok. Jika
pasien gagal berespon hanya dengan terapi konservatif, maka digunakan
105
terapi farmakologis dengan mekanisme kerja vasodilatasi. Penghambat

saluran kalsium dihidropiridin adalah pengobatan farmakologis lini pertama
untuk fenomena Raynaud. CCB DHP termasuk amlodipine dan nifedipine.
Pada kondisi akut yang mengancam terjadinya gangrene, misalnya jari yang
kebiruan tiba-tiba menghitam, obat-obat vasodilator intravena dapat
digunakan (vasodilator prostaglandin: alprostadil, epoprostenol, iloprost,
treprostinil). Dokter juga akan memberikan heparin intravena pada kondisi
iskemik akut.17,20,21 Untuk terapi Fenomena Raynaud derajat berat bila tidak
respon terhadap terapi baik konservatif maupun farmakologis, maka terapi
intervensi bedah melalui simpatektomi dapat dipertimbangkan. Simpatektomi
ini adalah jenis prosedur invasif minimal (sayatan kecil sepanjang 2-3 inci,
dilakukan dengan anestesi umum) yang melibatkan pemotongan atau
perusakan sebagian rantai saraf simpatis yang membentang di bagian
belakang dada, sejajar dengan tulang belakang yang melintasi rongga toraks,
diputus dengan dirusak sehingga akan menurunkan tonus simpatis dan
selanjutnya menginduksi vasodilatasi dan mengurangi rasa nyeri.22,23,24
106
Gambar 18. Prosedur Simpatektomi

Thorakotomi adalah prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik dan
jarang terjadi komplikasi. Komplikasi intraoperatif yang paling mungkin
terjadi adalah cedera paru, pneumotoraks, perdarahan besar, kilotoraks, dan
cedera saraf frenikus.
Pneumotoraks adalah kumpulan udara di luar paru-paru tetapi di
dalam rongga pleura. Ini terjadi ketika udara menumpuk di antara pleura
parietal dan visceral di dalam dada. Akumulasi udara dapat memberikan
tekanan pada paru-paru dan membuatnya kolaps. Derajat kolaps menentukan
gambaran klinis pneumotoraks. Udara dapat masuk ke rongga pleura melalui
dua mekanisme, yaitu melalui trauma yang menyebabkan komunikasi melalui
dinding dada atau dari paru-paru melalui pecahnya pleura viseral. Ada dua
jenis pneumotoraks: traumatik dan atraumatik. Dua subtipe pneumotoraks
atraumatik adalah primer dan sekunder. Pneumotoraks spontan primer terjadi
107
secara otomatis tanpa diketahui penyebabnya, sedangkan pneumotoraks

spontan sekunder terjadi setelah penyakit paru yang mendasarinya.
Pneumotoraks traumatis dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau tembus.
Pneumotoraks dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi sederhana, tension,
atau terbuka. Pneumotoraks sederhana tidak menggeser struktur mediastinum,
seperti halnya pneumotoraks tension. Pneumotoraks terbuka adalah luka
terbuka di dinding dada tempat udara masuk dan keluar.25-28
Pada pasien ini terdapat pada nodul tiroid yang timbul sejak awal
bulan Januari 2024, semakin lama semakin membesar. American Thyroid
Association (ATA) mendefinisikan nodul tiroid sebagai lesi tersendiri di
dalam kelenjar tiroid. Secara radiologis ia berbeda dari parenkim tiroid di
sekitarnya.29 Nodul dapat berupa nodul soliter, multipel, kistik, atau padat.30
Nodul pada kelenjar tiroid adalah hal yang umum dan dapat terdeteksi
pada sekitar 5% hingga 7% populasi orang dewasa hanya dengan
pemeriksaan fisik. Namun, data otopsi menunjukkan 50% prevalensi nodul
tiroid yang lebih besar dari satu sentimeter pada pasien yang sebelumnya
tidak terdiagnosis penyakit tiroid. Nodul ditemukan dengan frekuensi yang
semakin meningkat, kemungkinan besar disebabkan oleh meluasnya
penggunaan modalitas pencitraan modern, khususnya ultrasonografi (USG),
tetapi juga tomografi komputer (CT), pencitraan resonansi magnetik (MRI),
dan tomografi emisi positron (PET).30
Meskipun lebih dari 90% nodul yang terdeteksi merupakan lesi jinak
yang tidak signifikan secara klinis31, nodul tiroid penting secara klinis karena
dapat mewakili kanker tiroid pada sekitar 4,0% hingga 6,5% kasus.32
Pada pasien ini pernah dilakukan USG Thyroid pada 9 Januari 2024
dan ditemukan lesi solid kistik, isoechoic, wider than taller, tepi ireguler yang
pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi mengarah gambaran complex mass
tiroid kanan sesuai dengan TIRADS 4: moderately suspicios dan multiple
suspicious limfadenopati di regio submental, regio parotis kanan, dan regio
colli bilateral.
Horvath dan kawan-kawan pada tahun 2009 mengajukan suatu
108
karakteristik USG terstandar (echostruktur, echogenitas, bentuk, orientasi,

adanya transmisi akustik, batas, permukaan, ada atau tidaknya kapsula,
kalsifikasi dan vaskularisasi) dengan sistem pelaporan data lesi tiroid untuk
manajemen klinik Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS),
yang berdasarkan pada konsep seperti BIRADS dari American College of
Radiology.
Kategori TIRADS adalah sebagai berikut :
1. TIRADS 1: kelenjar tiroid normal.
2. TIRADS 2: kondisi jinak (0% malignitas).
3. TIRADS 3: mungkin nodul jinak (<5% malignitas).
4. TIRADS 4: nodul dicurigai ganas. (angka keganasan 5–80%).
Di bagi menjadi 4A (keganasan antara 5 dan 10%) dan 4B
(keganasan antara 10 dan 80%).
5. TIRADS 5: kemungkinan nodul ganas (malignancy <80%).
6. TIRADS 6: kategori yang disertai biopsi yang membuktikan
nodul ganas.32
Pasien ini juga terdapat keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam
dirasa naik turun tanpa dipengaruhi waktu. Demam dirasa turun dengan obat
penurun demam. Pasien juga mengeluhkan batuk yang hilang timbul. Batuk
tidak disertai dahak dan sesak nafas. Keluhan batuk tidak dipengaruhi debu
maupun cuaca. Pada hasil kultur sputum pasien, didapatkan adanya kuman
Klebsiella Pneumonia.
Pneumonia adalah infeksi atau peradangan akut pada jaringan paru-
paru yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti bakteri, virus,
parasit, jamur, paparan bahan kimia, atau kerusakan fisik pada paru-paru.
Pneumonia dapat menginfeksi semua kelompok usia. Pneumonia dapat dibagi
menjadi tiga jenis yaitu Community Acquired Pneumonia (CAP) atau
pneumonia yang didapat masyarakat, pneumonia nosokomial dan pneumonia
terkait ventilasi. Pneumonia yang didapat dari komunitas merupakan kasus
yang paling banyak terjadi dan bisa berakibat fatal.33
Diagnosis pneumonia meliputi anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan
109
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien yang dicurigai oleh klinisi
menderita pneumonia yang didapat dari komunitas, tes darah dapat
memberikan informasi tentang keadaan inflamasi (yaitu, jumlah dan
karakteristik sel leukosit dan CRP), kerusakan organ terkait (yaitu, gagal
ginjal akut), dan keparahan penyakit. Biomarker dapat mendukung klinisi
dalam membedakan pneumonia bakteri dari gangguan lain (misalnya,
gangguan saluran pernapasan atas).34
Tes mikrobiologi direkomendasikan pada pasien yang kemungkinan
mengganti antibiotik empirisnya untuk mengurangi kegagalan pengobatan
dan mencegah penggunaan antibiotik yang berlebihan. Evaluasi mikrobiologi
direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi seperti pneumonia berat
yang didapat dari komunitas. Pada pasien di rumah sakit dengan sputum
purulen, pengumpulan sampel untuk pewarnaan gram dan kultur dianjurkan.35
Gambaran toraks sangat penting untuk beberapa aspek manajemen
pneumonia. Radiografi dada memiliki akurasi diagnostik 75% untuk
konsolidasi alveolar dan 47% untuk efusi pleura, mengingat CT sebagai
teknik standar emas. Melakukan proyeksi posteroanterior dan laterolateral
meningkatkan akurasinya. Sebaliknya, radiografi dada memiliki akurasi yang
kurang pada pasien yang terbaring di tempat tidur, obesitas, dan pasien
dengan imunosupresi berat dan pada pasien dengan perubahan sebelumnya
pada radiografi dada.36
Tatalaksana dilakukan pemberian antibiotik pada penderita pneumonia
didasarkan pada data mikroorganisme dan hasil uji kepekaan.36 Terapi empiris
diberikan sampai diperoleh data mikroorganisme. Sebanyak 10% pasien
pneumonia komunitas dalam perawatan di rumah sakit disebabkan oleh
bakteri.37 Pemilihan antibiotik secara empiris karena beberapa faktor yaitu
jenis mikroorganisme penyebab berdasarkan pola kuman setempat, terbukti
efektif, faktor risiko resisten antibiotik dan faktor komorbid. Terapi
antimikroba harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis pneumonia
ditegakkan. Pasien pneumonia yang dirawat diberikan antibiotik dalam waktu
8 jam sejak masuk rumah sakit (< 4 jam akan menurunkan angka kematian).
110
Karakteristik farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik menentukan

hasil dari terapi terhadap infeksi pernapasan. Pemberian antibiotik harus
segera di mulai, dilanjutkan dengan total 7-10 hari pada pasien yang
menunjukkan respons dalam 72 jam pertama. Pasien dengan pemberian
antibiotik parenteral dapat diganti ke oral segera setelah ada perbaikan klinis.
Antibiotik sesuai dengan bakteri patogen dapat diberikan setelah hasil kultur
tersedia, jika bakteri gram (-) dicurigai sebagai kuman penyebab, pemberian
antibiotik dapat dilanjutkan (sampai 21 hari).38
Respon inflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan
keseimbangan respon inflamasi sangat dibutuhkan pada homeostasis paru.
Pemberian terapi tambahan diharapkan dapat mengubah respons imun agar
menjadi lebih menguntungkan sehingga dapat memperbaiki prognosis.
Antibiotik dapat mempengaruhi keseimbangan antara sistem pertahanan dan
efek samping dari sistem imun yang berlebihan. Akibat kerja antibiotik yang
efektif akan menyebabkan penurunan kebutuhan respons inflamasi,
selanjutnya terjadi kedudukan yang seimbang dari proses inflamasi tersebut
yang merupakan keberhasilan kombinasi pemberian antibiotik dan
antiinflamasi.39
111
Gambar 19. Penatalaksanaan Akut Pneumonia Yang Didapat Dari Komunitas40

Pengobatan antibiotik biasanya dipilih secara empiris karena tidak
adanya hasil mikrobiologis pada saat diagnosis. Pilihan antibiotik empiris
tergantung pada patogen yang paling mungkin, faktor risiko individu,
komorbiditas, alergi, dan efektivitas biaya menggambarkan manajemen dan
pengobatan antibiotik yang diusulkan oleh pedoman pneumonia yang didapat
masyarakat. Beberapa penelitian telah menunjukkan penurunan angka
kematian ketika pedoman ini diikuti. Pedoman menyarankan cakupan
S.pneumoniae dan patogen atipikal (misalnya, kombinasi -laktam ditambah
makrolida atau flouroquinolone pernapasan). Namun, cakupan ganda masih
diperdebatkan, dan tiga meta-analisis melaporkan hasil yang berbeda tentang
kematian. Selanjutnya, ada kekhawatiran tentang efek samping (seperti
peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien yang menerima
makrolida) dan tekanan selektif untuk resistensi terhadap makrolida dan
fluoroquinolone.41
Sebagian kecil pasien dengan patogen spesifik memerlukan
pengobatan yang berbeda karena mereka tidak menanggapi pengobatan
112
empiris standar. Untuk alasan ini, pedoman pneumonia nosokomial American

Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America 2005
memperkenalkan kategori baru pneumonia yang disebut pneumonia terkait
perawatan kesehatan untuk membantu dokter memilih pasien yang
membutuhkan antibiotik spektrum luas karena kemungkinan besar dari
patogen yang resisten. Definisi ini telah banyak dikritik karena memiliki
banyak keterbatasan, dan penelitian menunjukkan bahwa definisi ini tidak
akurat dalam mendeteksi pasien berisiko. Skor lain telah dikembangkan dan
memiliki akurasi yang lebih baik namun, mereka juga memiliki beberapa
keterbatasan dan masih membutuhkan validasi eksternal yang kuat.
Kekhawatiran lain terkait dengan pengobatan pasien yang berisiko terhadap
pneumokokus resisten, seperti pasien lanjut usia (usia >65 tahun), mereka
yang baru saja menerima terapi dengan laktam, makrolida, atau
fluorokuinolon, konsumsi alkohol, dan imunosupresi.42
Pada hasil pemeriksaan fisik pasien ini, didapatkan konjungtiva pucat
pada kedua mata dan dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan
penurunan hemoglobin (8.9 g/dl) dan penurunan eritrosit (3.49 juta/ul).
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pasien mengalami kondisi anemia.
Secara fungsional, anemia didenfinisikan sebagai penurunan jumlah
hemoglobin maupun massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan
perifer. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi
merupakan gejala dari berbagai penyakit yang mendasarinya. Berdasarkan
morfologi dan etiologi, anemia dikelompokkan menjadi anemia mikrositik
hipokromik (apabila terdapat penurunan kadar hemoglobin disertai dengan
penurunan kadar MCV, MCH, dan MCHC), anemia normositik normokromik
(apabila terdapat penurunan hemoglobin tanpa disertai penurunan kadar
MCH, MCV, dan MCHC), dan anemia makrositik. Pada pasien ini, anemia
dapat dikelompokkan dalam anemia normokromik normositik. Anemia
normositik normokromik dapat terjadi oleh karena beberapa penyebab
termasuk adanya penyakit kronik.43
113
Penyakit dapat menjadi faktor penting yang berhubungan dengan

perkembangan atau eksaserbasi stress akut khususnya subtype kecemasan.
Individu yang mengalami penyakit serius, terutama penyakit yang timbul
secara tiba-tiba, gejala parah, atau keadaan yang mengancam jiwa mungkin
berisiko lebih tinggi terkana stress akut. Memahami hubungan antara
penyakit dan ASD sangat penting untuk memberikan dukungan dan
intervensi yang tepat kepada individu yang mengalami gejala stress akut
ditandai dengan skor HADS 8 untuk kecemasan dan 8 untuk depresi.
Intervensi dini dan perawatan komprehensif sangat penting untuk mencegah
perkembangan jenis kecemasan ASD menjadi PTSD kronis. Pendekatan
komprehensif yang mencakup psikoedukasi, terapi perilaku kognitif,
pengobatan, modifikasi gaya hidup, dan dukungan social diperlukan untuk
mengurangi gejala stress dan kecemasan sekaligus meingkatkan kualitas
hidup pasien secara keseluruhan.44
XIII. KESIMPULAN
SLE merupakan penyakit yang sangat tidak stabil dan dapat flare
sewaktu-waktu dengan berbagai macam pemicu. Pasien yang menderita SLE
membutuhkan terapi imunosupresan rutin seumur hidupnya untuk menekan
aktivitas dari penyakitnya hingga dinyatakan stabil. Mortalitas dan morbiditas
pasien SLE paling tinggi disebabkan karena infeksi yang merupakan efek
samping dari terapi imunosupresan jangka panjang. Pada pasien ini,
morbiditas meningkat akibat terjadinya infeksi paru dan terjadinya
komplikasi tindakan yang bertujuan memperbaiki keluhan pasien.
Pasien SLE yang sudah memiliki berbagai macam komplikasi
tentunya memerlukan perhatian khusus dalam pemberian terapinya karena
terapi satu dengan yang lain dapat berperan dalam proses perbaikan maupun
perburukan penyakit. Interaksi dan efek samping obat yang diberikan pada
pasien harus dipantau secara ketat dan pemberiannya harus selalu dievaluasi
secara berkala. Seringkali pasien dengan SLE jatuh pada kondisi yang berat
selain karena kondisi saat flare, namun juga dikarenakan komplikasi lain
114
akibat efek samping obat yang diberikan dalam kurun waktu tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Rekomendasi Perhimpunan

Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus
Sistemik. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2019.
2. Justiz Vaillant AA, Goyal A, Varacallo M. Systemic Lupus Erythematosus.
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535405/
3. Accapezzato D, Caccavale R, Paroli MP, Gioia C, Nguyen BL, Spadea L,
Paroli M. Advances in the Pathogenesis and Treatment of Systemic Lupus
Erythematosus. Int. J. Mol. Sci. 2023; 24 (7): 6578. Doi:
doi.org/10.3390/ijms24076578
4. Dubois EL, Arterberry JD. Gangrene as a Manifestation of Systemic Lupus
Erythematosus.. JAMA. 1962; 181: 366–374.
5. Tuffanelli DL, Dubois EL. Cutaneous Manifestations of Systemic Lupus
Erythematosus. Arch Dermatol. 1964; 90: 377–386.
6. Rosato E, Molinaro I, Pisarri S, Salsano F. Digital Ulcers as an Initial
Manifestation of Systemic Lupus Erythematosus. Intern Med. 2011; 50:
767–769.
7. Liu A, Zhang W, Tian X, Zhang X, Zhang F, Zeng X. Prevalence, Risk
Factors and Outcome of Digital Gangrene in 2684 Lupus
Patients. Lupus. 2009; 18: 1112–1118
8. Alarcon-Segovia D, Osmundson PJ. Peripheral Vascular Syndromes
Associated with Systemic Lupus Erythematosus. Ann Intern Med. 1965; 62:
907–919
9. Hai A, Aslam M, Ashraf Ashraf, TH TH. Symmetrical Peripheral Gangrene:
A Rare Presentation of Antiphospholipid Syndrome. Intern Emerg
Med. 2012; 7.
10. Diagnosis of antiphospholipid syndrome. 2019. Available from: http://
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-antiphospholipid-
116
syndrome?csi=b9903fad-58fe-4acd-
bc885465bf9b67b0&source=contentShare
11. Revised classification criteria for the antiphospholipid syndrome, 2019
Available from : https://www.uptodate.com/contents/image?csi=110cb66e-
18b7-4e48-a841-
8905b1b4fd2f&source=contentShare&imageKey=RHEUM%2F104569
12. Ventura I, Reid P, Jan R. Approach to Patients with Suspected Rheumatic
Disease. Prim Care. 2018; 45 (2) :169-180.
13. Pauling JD, Reilly E, Smith T, Frech TM. Evolving Symptom
Characteristics of Raynaud's Phenomenon in Systemic Sclerosis and Their
Association With Physician and Patient-Reported Assessments of Disease
Severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019; 71 (8) :1119-1126.
14. Fernández-Codina A, Walker KM, Pope JE., Scleroderma Algorithm Group
Treatment Algorithms for Systemic Sclerosis According to
Experts. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (11) :1820-1828.
15. Wollina U, Koch A, Langner D, Hansel G, Heinig B, Lotti T, Tchernev G.
Acrocyanosis - A Symptom with Many Facettes. Open Access Maced J Med
Sci. 2018; 6 (1) :208-212.
16. Ruaro B, Sulli A, Smith V, Pizzorni C, Paolino S, Alessandri E, Cutolo M.
Microvascular damage evaluation in systemic sclerosis: the role of nailfold
videocapillaroscopy and laser techniques. Reumatismo. 2017; 69 (4) :147-
155.
17. Belch J, Carlizza A, Carpentier PH, Constans J, Khan F, Wautrecht JC,
Visona A, Heiss C, Brodeman M, Pécsvárady Z, Roztocil K, Colgan MP,
Vasic D, Gottsäter A, Amann-Vesti B, Chraim A, Poredoš P, Olinic DM,
Madaric J, Nikol S, Herrick AL, Sprynger M, Klein-Weigel P, Hafner F,
Staub D, Zeman Z. ESVM guidelines - The Diagnosis and Management of
Raynaud's Phenomenon. Vasa. 2017; 46 (6) : 413-423.
18. Ingegnoli F, Ughi N, Dinsdale G, Orenti A, Boracchi P, Allanore Y,
Foeldvari I, Sulli A, Cutolo M, Smith V, Herrick AL., EULAR Study Group
on Microcirculation in Rheumatic Diseases. An international Survey on
117
non-invasive techniques to assess the microcirculation in patients with

Raynaud's phe nomenon (SUNSHINE survey). Rheumatol Int. 2017; 37
(11) : 1879-1890.
19. Lee KA, Chung HW, Lee SH, Kim HR. The Use of Hand Perfusion
Scintigraphy to Assess Raynaud's Phenomenon Associated with Hand-Arm
Vibration Syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2017; 106 (4) :138-143.
20. Daniels J, Pauling JD, Eccelston C. Behaviour Change Interventions for the
Management of Raynaud's Phenomenon: A Systematic Review
Protocol. BMJ Open. 2017; 7 (8) : e017039.
21. Pain CE, Constantin T, Toplak N, Moll M, Iking-Konert C, Piotto DP,
Aktay Ayaz N, Nemcova D, Hoeger PH, Cutolo M, Smith V, Foeldvari I.,
Paediatric Rheumatology European Society (PRES) Juvenile Scleroderma
Working Group. Raynaud's syndrome in Children: Systematic Review and
Development of Recommendations for Assessment and Monitoring. Clin
Exp Rheumatol. 2016; 34 Suppl 100 (5) : 200-206.
22. Murphy MO, Ghosh J, Khwaja N et al. Upper Dorsal Endoscopic Thoracic
Sympathectomy: A Comparison of One- and two-Port Ablation Techniques.
Eur Cardiothorac Surg. 2006 ; 30 : 2237.
23. Matsumoto Y, Ueyama T, Endo M et al. Endoscopic Thoracic
Sympathicotomy For Raynaud’s Phenomenon. J Vasc Surg. 2002; 36 :
5761.
24. Sayers RD, Jenner RE, Barrie WW. Transthoracic Endoscopic
Sympathectomy For Hyperhidrosis And Raynaud’s Phenomenon. Eur J
Vasc Surg. 1994; 8 : 62731.
25. Tejero Aranguren J, Ruiz Ferrón F, Colmenero Ruiz M. Endobronchial
Treatment of Persistent Pneumothorax In Acute Respiratory Distress
Syndrome. Med Intensiva (Engl Ed). 2019; 43 (8) :516.
26. Furuya T, Ii T, Yanada M, Toda S. Early chest tube removal after surgery
for primary spontaneous pneumothorax. Gen Thorac Cardiovasc
Surg. 2019; 67 (9) :794-799.
27. Singh SK, Tiwari KK. Analysis Of Clinical And Radiological Features Of
118
Tuberculosis Associated Pneumothorax. Indian J Tuberc. 2019; 66 (1) :34-

38.
28. Imperatori A, Fontana F, Dominioni L, Piacentino F, Macchi E,
Castiglioni M, Desio M, Cattoni M, Nardecchia E, Rotolo N. Video-
Assisted Thoracoscopic Resection Of Lung Nodules Localized With A
Hydrogel Plug. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019; 29 (1) : 137-143.
29. 1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ,
Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M,
Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L.
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The
American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26 (1) :1-133.
30. Pemayun TG. Current Diagnosis and Management of Thyroid
Nodules. Acta Med Indones. 2016; 48 (3) :247-257.
31. Durante C, Costante G, Lucisano G, Bruno R, Meringolo D, Paciaroni A,
Puxeddu E, Torlontano M, Tumino S, Attard M, Lamartina L, Nicolucci A,
Filetti S. The Natural History Of Benign Thyroid Nodules. JAMA. 2015;
313 (9) : 926-35.
32. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid Nodules. Med Clin North Am. 2012; 96
(2) : 329-49.
33. Baratawidjaja GK, Rengganis I. Imunologidasar. Edisi ke-8. Jakarta: FKUI.
2009 : 226-228.
34. Holzinger, F., et al. The Diagnosis and Treatment of Acute Cough in Adults.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0757a
35. Sharma, L., et al. Pneumonia Updates on Legionella, Chlamydophila, and
Mycoplasma Pneumonia. Clin Chest Med. 2017; 38(1): 45–58.
doi:10.1016/j.ccm.2016.11.011.
36. Irfan M, Farooqi J, Hasan R. Community acquired pneumonia. Curr Opin
PulmMed. 2013; 19 : 111.
37. Caballero J and Rello J. Combination antibiotic therapy for community
119
acquired pneumonia. Annals of intensive care. 2011; 1 : 48.

38. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Pneumonia komunitas.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI. 2014.
39. Meijvis SCA, Van de Garde EMW, Rijkers GT, Bos WJW. Treatment with
anti- 2399 inflammatory drugs in community acquired Pneumonia. J Intern
Med. 2012; 272 : 25–35.
40. Prina, E., Ranzani, O., Torres, A. Community-acquired pneumonia. Lancet
2015; 386: 1097–108. http://dx.doi.org/10.1016/
41. Stern, A., et al. Corticosteroids For Pneumonia. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2017; 12. Art. No.: CD007720. DOI:
10.1002/14651858.CD007720.pub3.
42. Goldblatt, D., Miller, E. 2020. Pneumococcal pneumonia. Thorax January
2020; 75 (1). http://%20dx.%20doi.%20org/%2010.%201136/ thoraxjnl-
2019-213725
43. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Vol. VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014.

Revisi Kasus Dilla

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Kasus Dilla

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dipresentasikan:

WANITA 32 TAHUN DENGAN PNEUMOTORAX SINISTRA POST VATS

PPDS-1 I ILMU PENYAKIT DALAM

WANITA 32 TAHUN DENGAN PNEUMOTORAX SINISTRA POST VATS

Telah disetujui untuk dipresentasikan

Dr. dr. Arief Nurudhin, Sp.PD, K-R, FINASIM

PPDS-1 I ILMU PENYAKIT DALAM

WANITA 32 TAHUN DENGAN PNEUMOTORAX SINISTRA POST VATS

Staf Penanggung Jawab Ilmiah

(dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD, Subsp.R (K), FINASIM)

Tabel 1. Pemeriksaan ekstremitas............................................................................8

Grafik 1. Monitoring Hemoglobin.......................................................................121

ACR : Albumin to Creatinine Ratio

C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga

Diagram 1. Diagram Pohon Keluarga

: Laki – laki : Pasien

II. PEMERIKSAAN FISIK

BMI : 19.72 kg/m2 (Normoweight)

Kulit : Pucat (-), petekie (-), purpura (-), tinea alba/

Tabel 1. Pemeriksaan ekstremitas

Gambar 1. Foto klinis pasien

Gambar 2. Pemeriksaan ANA IF (31 Desember 2019)

Gambar 3. Pemeriksaan ANA profile (31 Desember 2019)

Gambar 4. Hasil Rontgen Thoraks 13 Maret 2024

Gambar 5. Elektrokardiografi 13 Maret 2024

Gambar 6. USG Tiroid

Gambar 7. Pemeriksaan USG Doppler

VI. DAFTAR DIAGNOSIS/ MASALAH

VII. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH

-Digiti V manus (S) kebiruan, dingin,

2. Anamnesis: SLE derajat Differential Diagnosis : - – – KUVS/ 8 Edukasi pasien Perbaikan

Rambut rontok (+), Wajah Kemerahan

Leher : JVP R+2 cm, KGB cervicaltidak Hiperti tatalaksana,

VIII. CATATAN KEMAJUAN

Gambar 8. Foto Klinis Pasien 14 Maret 2024

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

Tabel 8. Skor MEX-SLEDAI 14 Maret 2024

6. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4

15 Maret 2024 – DPH-3

Gambar 11. Hasil CT Angiografi

melalui injektor mengisi aorta ascendense, arcus aorta, trunchus

2. Tampak dilatasi disertai traction bronkus terminalis paru

5. Inj Metilprednisolon 62.5mg/12 jam(H3)

18 Maret 2024 – DPH-6

APTT 31.2 detik 20.0-40.0

Tabel 11. Pemeriksaan Kultur Sputum 18 Maret 2024

2. Pro Thorakal Simpatektomi Kiri dengan VATS (19/3/24)

19 Maret 2024 – DPH-7

torakal simpatektomi oleh BTKV hari ini.

Gambar 9. Foto Klinis Pasien 19 Maret 2024

15. Cilostazol 1x100mg  STOP

20 Maret 2024 – DPH-8

23 Maret 2024 – DPH-11

Gambar 10. Foto Klinis Pasien 22 Maret 2024

1. AJH Nodul Thyroid (Via Poli)

5. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4)  62.5/24 jam (H2) +

23 Maret 2024 – DPH-11

Batuk (+), Mual (-), Muntah (-)

3. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,

20. Alprazolam1x0.5 mg malam STOP

23 Maret 2024 – DPH-11