Revisi Akhir Final Destination 1
Revisi Akhir Final Destination 1
Hari : Kamis
Tanggal : 30 Mei 2024
LAPORAN KASUS
Oleh:
Fadilla Pramudya Putri
Pembimbing:
Dr. dr. Arief Nurudhin, Sp.PD, K-R, FINASIM
Oleh:
Fadilla Pramudya Putri
Pembimbing
ii
LEMBAR KONSULTASI
Oleh:
Fadilla Pramudya Putri
Konsultasi Sub Bagian/
No. Tanggal Tanda tangan
Departemen lain
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mengetahui,
iii
DAFTAR ISI
COVER................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................ii
LEMBAR KONSULTASI.................................................................................iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................v
DAFTAR TABEL.............................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR..........................................................................................x
DAFTAR GRAFIK............................................................................................xi
DAFTAR SINGKATAN..................................................................................xii
LAPORAN KASUS............................................................................................1
I. ANAMNESIS..........................................................................................1
A. Identitas Pasien.................................................................................
B. Keluhan Utama.................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang..............................................................
D. Riwayat Penyakit Dahulu.................................................................
E. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga............................
F. Riwayat Imunisasi............................................................................
G. Riwayat Kebiasaan...........................................................................
H. Riwayat Sosio-Ekonomi...................................................................
II. PEMERIKSAAN FISIK..........................................................................5
III. DATA PENUNJANG SELAMA PERAWATAN MEDIS..................10
A. Laboratorium..................................................................................
B. Urinalisa.........................................................................................
C. Pemeriksaan Mikrobiologi.............................................................
D. Pemeriksaan Cairan Tubuh............................................................
E. Radiologi........................................................................................
F. Pemeriksaan Elektrokardiografi.....................................................
G. Pemeriksaan CT Angiografi...........................................................
IV. SKORING...........................................................................................35
V. RESUME DATA DASAR..................................................................37
VI. DAFTAR DIAGNOSIS/ MASALAH................................................38
iv
VII. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH...........................................39
VIII. CATATAN KEMAJUAN...................................................................45
IX. GRAFIK MONITORING.................................................................121
X. PROGNOSIS.....................................................................................127
XI. ALUR KETERKAITAN MASALAH..............................................127
XII. PEMBAHASAN...............................................................................128
XIII. KESIMPULAN.................................................................................144
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................146
v
DAFTAR TABEL
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Diagram Pohon Keluarga.......................................................................4
Gambar 2. Foto Klinis Pasien..................................................................................9
Gambar 3. Pemeriksaan ANA IF...........................................................................17
Gambar 4. Pemeriksaan ANA profile....................................................................20
Gambar 5. Pemeriksaan IgM anti ACA................................................................20
Gambar 6. Pemeriksaan IgG dan IgM Anti Beta 2 Mikroglobulin........................21
Gambar 7. Hasil Rontgen Thoraks 13 Maret 2024................................................27
Gambar 8. Hasil Rontgen Thoraks 23 Maret 2024................................................28
Gambar 9. Hasil Rontgen Thoraks 31 Maret 2024................................................29
Gambar 10. Elektrokardiografi 13 Maret 2024......................................................30
Gambar 11. Hasil CT Angiografi...........................................................................31
Gambar 12. USG Tiroid.........................................................................................33
Gambar 13. Pemeriksaan USG Doppler................................................................34
Gambar 14. Hasil Rontgen Thoraks 13 Maret 2024..............................................49
Gambar 15. Pemeriksaan Rontgen Thoraks 23 Maret 2024..................................77
Gambar 16. Pemeriksaan Rontgen Thoraks 31 Maret 2024..................................95
Gambar 17. Monitoring Foto Klinis Pasien 14 Maret 2024................................122
Gambar 18. Monitoring Foto Klinis Pasien 15 Maret 2024................................123
Gambar 19. Monitoiring Foto Klinis Pasien 19 Maret 2024...............................124
Gambar 20. Monitoring Foto Klinis 22 Maret 2024............................................124
Gambar 21. Monitoring Foto Klinis 25 Maret 2024............................................125
Gambar 22. Monitoring Foto Klinis Pasien 27 Maret 2024................................125
Gambar 23. Monitoring Foto Klinis Pasien 1 April 2024....................................126
Gambar 24. Alur Keterkaitan Masalah................................................................127
Gambar 25. Prosedur Simpatektomi....................................................................137
Gambar 26. Penatalaksanaan Akut Pneumonia Yang Didapat Dari Komunitas. 142
viii
DAFTAR GRAFIK
ix
DAFTAR SINGKATAN
x
INR : International Normalized Ratio
IU : International Unit
JVP : Jugular Venous Pressure
KGB : Kelenjar Getah Bening
KUVS : Keadaan Umum Vital Sign
LDL : Low-Density Lipoprotein
MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
MCV : Mean Corpuscular Volume
MKI : Mitosis-Karyorrhexis Index
MPV : Mean Platelet Volume
PDW : Platelet distribution width
PET : Positron Emission Tomography
PT : Protrombine Time
RBK : Ronki Basah kasar
RCS : Raynaud Condition Score
RDW : Red Cell Distribution Width
RNP : Ribonucleoprotein
RR : Respiration Rate
RS : Rumah Sakit
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SLE : Systemic Lupus Erythematosus
SMA : Sekolah menengah atas
SMRS : Sebelum Masuk Rumah Sakit
T4 : Tiroksin
TIRADS : Thyroid Imaging Reporting & Data System
xi
TSH : Thyroid-Stimulating Hormone
Thorax PA : Thorax Posteroanterior
TLR : Toll-Like Receptor
UO : Urine output
USG : Ultrasonografi
WHO : World Health Organization
WSD : Water Seal Drainage
xii
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. MPS
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Dungwot
Nomor RM : 01492xxxx
Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2024
Tanggal dikasuskan : 14 Maret 2024
Bangsal : Mawar 2 Bed 8B
Orang Terdekat Penderita
Nama : Nn. E
Alamat : Dungwot
Jumlah anak :-
B. Keluhan Utama
(Dilakukan secara Autoanamnesis 13 Maret 2024)
Pasien merasa nyeri di jari tangan yang memberat 2 hari SMRS.
32 Th 30 Th 29 Th
Keterangan:
: Perempuan : Meninggal
F. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap : Lengkap
G. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3 kali sehari dengan satu porsi penuh. Diantara sela
makan pasien mengkonsumsi snack sebanyak 2 kali sehari di antara
waktu makan besar. Pasien makan dengan nasi, lauk, disertai dengan
sayuran, tahu, tempe dan buah-buahan. Porsi makan nasi 1 piring dengan
variasi lauk daging sapi, ayam, telur, maupun ikan. Pasien menyangkal
riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol.
5
H. Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien memiliki riwayat pendidikan terakhir SMA. Pasien
sebelumnya sudah menikah dan saat ini sudah bercerai. Pasien
menggunakan asuransi BPJS kelas III. Pasien pernah keguguran 1x
usia kehamilan 12 minggu.
Interpretasi :
a. Thyroid kanan: ukuran 1,5 x 2,3 x 1,4 cm, intensitas
echoparenkim normal, tampak lesi solid kistik, isoechoic,
wider than taller, tepi irreguler dengan ukuran 1,2 x 1,9 x 1,1
cm pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi
b. Thyroid kiri: ukuran 1,3 x 2,2 x 1,0 cm, intensitas
echoparenkim normal, tak tampak nodul/kista/massa
Submentale: Tampak limfadenopati bentuk membulat hilus
mengabur dengan ukuran 0,3 cm
c. Parotis kanan et kiri: Tampak limfadenopati bentuk membulat
hilus mengabur dengan ukuran 0,3 cm pada parotis kanan
d. Submandibula kanan et kiri: normal, tak tampak kelainan
e. Tampak multiple limfadenopati bentuk membulat hilus
mengabur dengan ukuran terbesar 0,3 cm pada regio colli kiri
Kesimpulan:
a. Lesi solid kistik, isoechoic, wider than taller, tepi irreguler
yang pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi mengarah
gambaran Complex mass tiroid kanan sesuai dengan TIRADS
4: Moderately suspicious
b. Multiple suspicious limfadenoapti di regio submentale, regio
parotis kanan, dan regio colli bilateral
2. Pemeriksaan USG Vaskular Doppler (9 Januari 2024)
Interpretasi :
Klinis: Nodul Tiroid, SLE
USG Shoulder kiri:
a. Tendon Long Head Biceps kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
b. Tendon M. Subscapularis kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
c. Tendon M. Infraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
d. Tendon M. Supraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
e. M. Deltoid kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur baik,
tak tampak tear, tak tampak fluid
f. M. Biseps brachii kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
g. M. Trisep brachii kiri: Tak tampak menebal dengan
echostuktur baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
h. M.Trapezius kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur
baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
i. M.Supraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur
baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
j. M. Infraspinatus kiri: Tak tampak menebal dengan echostuktur
baik, tak tampak tear, tak tampak fluid
Kesimpulan:
Tak tampak jelas gambaran Myositis pada regio shoulder kiri
17
IV. SKORING
Tabel 5. Skor MEX-SLEDAI 13 Maret 2024
Kriteria Skor pada pasien
Gangguan Neurologi (Psikosis, CVA, Kejang, -
Mielitis, Mononeuritis)
Gangguan Renal (Silinder, hematuria >5 -
Eritrosit, Proteinuria >0.5g/dL Peningkatan
Kreatinin >5mg/dL)
Vaskulitis (Ulserasi, gangrene, nodul lunak, 4
splinter hemoragik)
Hemolisis (Hb<12, retikulosit >3%) -
Trombositopenia (<100.000) -
Miositis 3
Artritis (Nyeri sendi >2 tempat) -
Gangguan Mukokutan (Ruam Malar, ulkus 2
Mukosa, Alopesia)
Serositis (Pleuritis, pericarditis, peritonitis) -
Demam (Setelah mengeksklusi penyebab lain) -
Total +9
Tabel 6. Skor HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 13 Maret 2024
Penilaian Poin Keterangan
1 Saya merasa tegang atau tidak enak 2 A
2 Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasanya 1 D
saya senangi
3 Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak 1 A
mengenakkan terjadi pada saya
4 Saya bisa tertawa dan melihat sisi lucu dari hal yang 1 D
saya lihat
5 Perasaan khawatir mengganggu pikiran saya 1 A
6 Saya merasa Gembira 0 D
7 Saya merasa dapat duduk dengan tenang & merasa 1 A
18
nyaman
8 Saya merasa seolah seluruh pergerakan saya menjadi 2 D
lamban
9 Saya merasa takut sehingga saya mual dan perut saya 1 A
mulas
1 Saya merasa penampilan saya tidak menarik lagi 1 D
0
1 Saya merasa seolah saya dikejar-kejar 0 A
1
1 Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan 1 D
2
1 Saya dapat tiba-tiba merasa cemas yang berat, panik 2 A
3 & gelisah
1 Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio & 1 D
4 program TV
Total Cemas : 8
Depresi : 8
19
V. RESUME DATA DASAR
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan sejak 1
minggu SMRS. Pasien mengatakan nyeri dirasa seperti berdenyut. Nyeri
dirasakan bertambah saat disentuh atau digerakkan, keluhan diikuti dengan
perubahan warna jari yang nyeri menjadi kebiruan dan teraba dingin. Pasien
mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik
turun tanpa dipengaruhi waktu. Pasien juga mengeluhkan batuk yang hilang
timbul. Batuk tidak disertai dahak dan sesak nafas. Keluhan batuk tidak
dipengaruhi debu maupun cuaca. Pasien merasakan kemerahan di wajah
bertambah sejak 2 hari SMRS. Kemerahan terdapat pada pipi kanan dan kiri
dan memberat saat terkena cahaya matahari. Keluhan kemerahan tidak
disertai rasa gatal maupun perih. Pasien juga mengatakan sariawan dirasakan
muncul saat pasien mengalami flare. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok
yang masih dirasakan sejak awal terdiagnosis SLE. Rambut dirasakan rontok
lebih banyak setiap diberi obat tambahan ataupun saat dosis obat dinaikkan.
Pasien sebelumnya sudah terdiagnosis dengan SLE sejak 5 tahun yang lalu
dan rutin kontrol di Poli Reumato RSDM dan mendapat obat rutin
Metilprednisolon 8-8-0, Clopidogrel 1x75mg, Nifedipin 1x10mg,
Mikofenolat Mofetil 2x360mg, Calcitriol 1x0.5mg, Metrotreksat 1x10mg,
Hidroksiklorokuin 1x200mg, Asam Folat 1x400mg, dan Mecobalamin
1x500mg.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang dengan
GCS E4V5M6 (compos mentis), tekanan darah 121/82 mmHg posisi
terlentang, kedua lengan, nadi 92/menit reguler, isi dan tegangan cukup, laju
pernafasan 20x/ menit tipe torako-abdominal, saturasi oksigen 99%, suhu
36.6 C aksila kanan. Pada pemeriksaan kepala didapatkan rambut rontok,
muka eritema, pembesaran tiroid dextra, dan pada paru ditemukan rhonki
basah kasar. Pada pasien didapatkan skor MEX SLEDAI 9 dan skor HADS A
8 D 8.
Pemeriksaan penunjang laboratorium saat pasien masuk rawat inap
pada tanggal 13 Maret 2024 didapatkan hemoglobin 8.9 g/dl, hematokrit
28%, leukosit ribu/ul, eritrosit 3.49 juta/ul, MCV 79.9/um, MCH 25.4 pg,
MCHC 31.8 g/dl, netrofil 81.10%, limfosit 14.70%, SGOT 76 u/l, SGPT 58
20
u/l, dan kreatinin 0.5 mg/dl. Rontgen thorax didapatkan pneumonia bilateral.
Pada pemeriksaan sebelumnya tanggal 8 Januari 2024, didapatkan SI
103, total iron binding capacity 169, saturasi transferrin 61.0, TSH 0.46
uIU/mL, free T4 14.04, dan Ferritin 384.5. Pasien juga pernah dilakukan
USG Tiroid pada 9 Januari 2024 dan ditemukan lesi solid kistik, isoechoic,
wider than taller, tepi ireguler yang pada CDUS tampak vaskularisasi intralesi
mengarah gambaran complex mass tiroid kanan sesuai dengan TIRADS 4:
moderately suspicios dan multiple suspicious limfadenopati di regio
submental, regio parotis kanan, dan regio colli bilateral. Selain itu pada tahun
2020 pasien telah memeriksakan ANA profile dan didapatkan SSB+ dengan
titer ANA IF 1:100. Pasien juga pernah dilakukan pemeriksaan USG
Shoulder kiri pada 9 Januari 2024 dengan ditemukan tak tampak jelas
gambaran Myositis pada regio shoulder kiri.
Pemeriksaan Penunjang:
-
2. Anamnesis: SLE derajat Differential Diagnosis : - - Inj. Metilprednisolon – KUVS/ 8 Edukasi pasien Perbaikan
Pasien memiliki riwayat SLE sejak 5 sedang dengan MCTD, Sjogren sindrom 62.5 mg/24 jam jam dan keluarga kondisi,
tahun. Saat ini pasien mengeluh nyeri manifestasi primer - Mikofenolat Mofetil tentang Pencegahan
sendi dan kemerahan di wajah yang gangguan 2x360 penyakit, komplikasi,
memberat sejak 2 hari. Jari-jari terasa mukokutan, - Metrotreksat 10 prognosis, Penegakan
Komplikasi :
nyeri, dingin, dan jari pasien kebiruan. vaskulitis, dan mg/minggu rencana diagnosis
Gagal ginjal kronik,
pasien saat ini rutin mengkonsumsi MP miositis - Asam Folat 3x1 tatalaksana,
NPSLE
2x8mg, CPG 1x75 mg, Nifedipin - Hidroksiklorokuin edukasi diet,
1x10mg, Mycophenolate Mofetil 1x200 mg minum obat
Faktor Risiko : Genetik,
2x360mg, Calcitriol 1x0.5mg, teratur
jenis kelamin
Metrotrexat 1x10mg, Hidroksiklorokuin
1x200mg, Asam Folat 1x400mg,
Etologi : Genetik,
Mecobalamin 1x500mg.
Lingkungan
Pemeriksaan Fisik:
23
Pemeriksaan Penunjang:
ANA IF 1:100
SSB+
Anti CCP < 3
Rf negatif
3. Anamnesis: Anemia Differential Diagnosis : – CHr, - Transfusi PRC 1 kolf - KUVS/ 8 Edukasi pasien Pencegahan
Pasien lemas, tampak mengantuk dan Normokromik Penyakit kronik Retikulos target Hb 10 jam dan keluarga komplikasi
lamban tapi masih bisa diajak Normositik ec it tentang
- Cek DR2
berkomunikasi Perdarahan Komplikasi : penyakit,
Post
Anemia heart disease prognosis, dan
transfusi
Pemeriksaan Fisik: komplikasi
Konjungtiva anemis (+) Faktor Risiko :
Perdarahan, autoimun
Pemeriksaan Penunjang:
24
Hb : 8.9 Etiologi :
MCV : 79.1 Penyakit Kronis
MCH : 26.9
4. Anamnesis: CAP Curb 65 Differential - Kultur - Inj. Ampicillin Sulbactam - KUVS / 8 Edukasi kepada - Penegakan
Pasien mengeluh batuk, terasa berdebar, Skor 0 Diagno Sputum 1.5gr/12jam jam pasien Diagnosis
nyeri dada kiri sedikit jika bernapas. sis: - NAC 3x1 mengenai - Perbaikan
Bronkit penyakit, KU
Pemeriksaan Fisik: is prognosis, - Pencegahan
RBK (+/+) Akut, dan rencana Komplikasi
brokiol tatalaksana,
Pemeriksaan Penunjang: itis, edukasi diet
Ro Thoraks Kesimpulan : bronkie dan minum
1. Pneumonia bilateral ktasis, obat teratur
2. Cor tak tampak kelainan
Komplikasi
:
Sepsis,
gagal
nafas
Faktor
Risiko:
SLE
Etiologi :
25
Infeksi
5. Anamnesis: Anxiety Mixed Etiologi : - - Fluoxetine 10mg-0-0 HADS berkala Penjelasan Anxiety with
Pasien sulit tidur, ketika tidur sering Depresi SLE kepada depresi
- Psikoterapi supportive
terbangun, cemas dan takut penyakitnya Axis 1: Anxiety pasien teratasi
berbahaya dan tidak bisa sembuh. Mixed Depresi Komplikasi - Alprazole 1x0.5 mg mengenai
dengan :- (malam jika perlu) kondisi,
Pemeriksaan Fisik: - Insomnia latihan
Sekunder Faktor nafas, dan
Pemeriksaan Penunjang: Axis 2: - Risiko: tatalaksana
– HADS Axis 3: SLE Faktor Presipitasi: Rasa
A8 derajat sedang cemas tentang sakit yang
D8 Axis 4: diderita
Faktor Faktor Predisposisi:
Presipitasi: Rasa Perceraian
cemas tentang Faktor Agravasi: Jari-jari
sakit yang tangan nyeri dan lesi
diderita kebiruan makin luas
Faktor
Predisposisi:
Perceraian
Faktor Agravasi:
Jari-jari tangan
nyeri dan lesi
kebiruan makin
luas
26
Axis 5: 80-90
(GAF)
6. Anamnesis: Nodul Tiroid Differential - AJH Nodul KUVS / 8 jam Edukasi kepada - Penegakan
Pasien merasakan benjolan di leher sejak Dextra TIRADS Diagno Tiroid pasien Diagnosis
bulan januari dan semakin membesar 4 sis : mengenai - Perbaikan
hingga sekarang Hipertiroid, penyakit, KU
Hipotir prognosis, - Pencegahan
Pemeriksaan Fisik: oid, dan rencana Komplikasi
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak Hiperti tatalaksana,
teraba membesar, nodulthyroid dextra (+) roid edukasi diet
Sekund dan minum
Pemeriksaan Penunjang: er obat teratur
8/1/24
TSH 0.46 uIU/mL Komplikasi
Free T4 14.04 :
Nyeri,
Takika
rdi,
Gangg
uan
Irama
Jantun
g,
Penuru
nan
27
berat
badan
Faktor
Risiko
:
Autoim
un
Etiologi :
Struma
28
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 8. Pemeriksaan Laboratorium 14 Maret 2023
D. Assessment :
1. Raynaud’s Phenomenone
2. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
3. Anemia Normositik Normokromik ec OCD perbaikan
4. CAP CURB-65 Skor 0
5. Anxiety Mixed Depresi
6. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Thyroid via poli
2. Retikulosit, Profil Lipid, Asam Urat (14/3/24)
3. Kultur Sputum (14/3/24)
4. CT Angiography
F. Plan Terapi :
1. Bedrest Tidak Total
2. Inf. RL 20 tpm
3. Inj. Metamizole 1g/8 jam
4. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (H2)
5. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/24 jam (H2)
6. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
7. Metrotreksat 10mg/minggu
8. Asam folat 3x1
9. Hidroksiklorokuin 1x200mg
10. Curcuma 3x1
11. NAC 3x200mg
12. Fluoxetin 10mg-0-0
13. Nifedipin 1x10mg
14. Cilostazol 1x100mg
15. Aspilet 1x80mg
32
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 10. Pemeriksaan Laboratorium 15 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
CHr 32.1 pg 28.0-35.0
Retikulosit 0.48 % 0.50-1.50
KIMIA KLINIK
Asam Urat 5.7 mg/dl 2.4-6.1
Cholesterol Total 86 mg/dl 50-200
Cholesterol LDL 39 mg/dl 70-156
Cholesterol HDL 43 mg/dl 36-77
Trigliserida 75 mg/dl <150.00
SEROLOGI
TSH 0.80 uIU/mL 0.40-4.20
S : 36.9ºC
RR : 22x/mnt
Sp02 : 96% dengan O2 Ruangan
Pulmo : RBK (+/+)
MEX SLEDAI : +9
Status Lokalis Manus Dextra et Sinistra
1. Digiti V manus S kebiruan, dingin, nyeri (+)
2. Digiti IV Manus S pucat, dingin, nyeri hilang timbul
3. Digiti II Manus Dextra kebiruan, dingin, nyeri hilang timbul
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 11. Pemeriksaan Laboratorium 18 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.5 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 32 % 33 – 45
Leukosit 3.2 103/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 103 103/µL 150 – 400
Eritrosit 3.90 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 81.0 fL 80 – 96
MCH 26.9 pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.2 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 14.4 % 11.6-14.6
MPV 8.8 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 0.20 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 88.80 % 55.00 – 80.00
Limfosit 8.10 % 22.00 – 44.00
Monosit 2.80 % 0.00 – 7.00
PT 14.4 detik 10.0-15.0
39
D. Assessment :
1. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
2. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
3. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
4. CAP CURB-65 Skor 0 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
5. Anxiety Mixed Depresi
6. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Throid
40
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi
D. Assessment :
1. Raynaud’s Phenomenone ec SLE post VATS Torakal Simpatektomi
(19/3/24) on WSD
2. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
3. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
4. CAP CURB-65 Skor 0 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
5. Anxiety Mixed Depresi
6. Hipokalemia Ringan
7. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
(-)
F. Plan Terapi :
1. Rawat Bangsal Biasa
47
RR : 35x/mnt
Sp02 : 92-94%, Suplementasi O2 NRM 15lpm
HADS
A: 10
D: 9
MEX-SLEDAI : 9
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 5. Pemeriksaan Laboratorium 23 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
Arteri 1.20 mmol/L 0.36 – 0.75
PH 7.465 mmol/L 7.350 – 7.450
BE - 1.6 mmol/L -2 - +3
PCO 2 30.8 mmHg 27.0 – 41.0
PO 2 79.9 mmHg 71.0 – 104.0
Hematokrit 33 % 37 – 50
HCO 3 22.3 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 23.3 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 96.9 % 94.0 – 98.0
D. Assessment :
1. Impending Gagal Nafas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
1. Rontgen Thorax Evaluasi Cito
2. AGD Cito
3. Kultur Sputum Ulang
F. Plan Terapi :
1. Pro HCU
2. Bedrest Tidak Total
3. Inf. RL 20 tpm
4. Inj. Metamizole 1g/8 jam
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24) Inj.
Ceftriaxone 2gr/24jam (D5 sejak 19/3/24) Eskalasi antibiotik Inj.
Meropenem 1gr/ 8jam (Empiris diberikan sejak 23/3/24)
6. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H2)
7. Inj Omeprazol 40mg/12 jam
8. Inj Arixtra 1x2.5 mg SC selama 3 hari (H3) STOP
9. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
10. Metrotreksat 10mg/minggu (Setiap hari Senin)
11. Asam folat 3x1
12. Hidroksiklorokuin 1x200mg
13. Curcuma 3x1
51
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 7. Pemeriksaan AGD 24 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
Arteri 1.00 mmol/L 0.36 – 0.75
PH 7.428 7.350 – 7.450
mmol/L
BE 0.7 -2 - +3
PCO2 37.8 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 85.7 mmHg 71.0 – 104.0
Hematokrit 36 % 37 – 50
D. Assessment :
1. Syok sepsis ec CAP KR II Psi Skor 32
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
1. AGD Cito
53
F. Plan Terapi :
1. Pro HCU
2. Bedrest Tidak Total
3. Inf. RL 20 tpm
4. Inj. Metamizole 1g/8 jam
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24) Inj.
Ceftriaxone 2gr/24jam (D6 sejak 19/3/24) Eskalasi antibiotik Inj.
Meropenem 1gr/ 8jam (Empiris diberikan sejak 23/3/24)
6. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H2)
7. Inj Omeprazol 40mg/12 jam
8. Inj Arixtra 1x2.5 mg SC selama 3 hari (H3) STOP
9. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
10. Metrotreksat 10mg/minggu (Setiap hari Senin)
11. Asam folat 3x1
12. Hidroksiklorokuin 1x200mg
13. Curcuma 3x1
14. NAC 3x200mg
15. Fluoxetin 10mg-0-0
16. Nifedipin 1x10mg
17. Cilostazol 1x100mg STOP
18. Aspilet 1x80mg STOP
19. Betadine gargle
20. Alprazolam1x0.5 mg malam STOP
21. KSR 3x1
22. Konfirmasi BTKV untuk WSD Pneumothorax pasien dilakukan
pemasangan WSD kembali
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
54
G. Plan Monitoring :
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi.
25 Maret 2024 – DPH-13
A. Subjektif :
Pasien mengeluh sesak semakin bertambah berat. Pasien dilakukan
tindakan pemasangan WSD hari ini.
B. Objektif (Pemeriksaan Fisik):
KU : Tampak sakit berat
GCS : Compos Mentis, GCS E4V5M6,
TD : 130/73 mmHg
N : 140x/mnt
S : 36.7ºC
RR : 35x/mnt
Sp02 : 82% dengan NRM 15 lpm
VAS :-
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 8. Pemeriksaan Cairan Tubuh Pleura 25 Maret 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
CAIRAN
Kejernihan Keruh Keruh
Bekuan Tidak ada bekuan Ada Bekuan
Warna Kuning Tua
Protein 1.3 gram/dl >3.00
Glukosa 44 mg/dl < 70.00
LDH 721 U/L >200.00
Jumlah sel 78 /ul >1000.00
Hitung 47 % 30-75
jenis MN
Hitung 54 % < 10.00
jenis PMN
D. Assessment :
1. Impending gagal napas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
on WSD
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
Pemeriksaan Darah Rutin
Kultur sputum
56
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50% dosis titrasi
naik bila kondisi pasien bertambah sesak
3. Bedrest Tidak Total
4. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Metamizole 1g/8 jam
6. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam (E6 sejak 13/3/24) Inj
Ceftriaxone 2gr/24jam (D5 sejak 19/3/24) STOP Eskalasi
antibiotik Meropenem 1gr/ 8jam (E3 diberikan sejak 23/3/24)
7. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H5)
Inj MP 62.5mg/24jam (H1)
8. Inj Omeprazol 40mg/12 jam
9. Inj Arixtra 1x2.5 mg SC selama 3 hari (H3) STOP
10. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
11. Metrotreksat 10mg/minggu (Setiap hari Senin)
12. Asam folat 3x1
13. Hidroksiklorokuin 1x200mg
14. Curcuma 3x1
15. NAC 3x200mg
16. Fluoxetin 10mg-0-0
17. Nifedipin 1x10mg
18. Cilostazol 1x100mg STOP
19. Aspilet 1x80mg STOP
20. Betadine gargle
21. Alprazolam 1x0.5 mg malam STOP
22. KSR 3x1
TS Bedah:
1. Ibuprofen 3x1
2. Tramadol 3x1
57
G. Plan Monitoring :
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi.
Hematokrit 33 % 33 – 45
Leukosit 5.1 103/µL 4.5 – 11.0
Trombosit 217 103/µL 150 – 400
Eritrosit 4.16 106/µL 4.1 – 5.1
MCV 79.0 fL 80 – 96
MCH 26.2 pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.1 g/dL 33.0 – 36.0
RDW 14.4 % 11.6-14.6
MPV 7.8 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 0.00 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 75.50 % 55.00 – 80.00
Limfosit 18.60 % 22.00 – 44.00
Monosit 5.70 % 0.00 – 7.00
KIMIA KLINIK
Natrium darah 133 mmol/L 136-145
Kalium Darah 3.5 mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.15 mmol/L 1.17-1.29
59
D. Assessment :
1. Impending gagal napas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
on WSD
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis : -
1. Cek SGOT SGPT dan D-Dimer
2. Pemeriksaan IgM ACA
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50% dosis titrasi
naik bila kondisi pasien bertambah sesak
3. Bedrest Tidak Total
4. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Metamizole 1g/8 jam
6. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24 Stop
7. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Definit 19/3/24 Stop
8. Inj. Meropenem 1gr/8 jam (E4 sejak 23/04/24)
9. Inj. Gentamycin 80mg/12 jam (E1 sejak 26/04/24)
10. NAC 3x200mg
11. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H5)
Inj MP 62.5mg/24jam (H1)
12. Inj. Omeprazol 40mg/12 jam
60
D. Assessment :
1. Impending gagal napas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24) on
WSD
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
1. AJH Nodul Thyroid via poli
2. Procalcitonin
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50% dosis titrasi
naik bila kondisi pasien bertambah sesak
3. Bedrest Tidak Total
4. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24 Stop
6. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Definit 19/3/24 Stop
7. Inj. Meropenem 1gr/8 jam (E4 sejak 23/04/24)
8. Inj Gentamycin 80mg/12 jam (E2 sejak 26/04/24)
9. NAC 3x200mg
10. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H5) Inj
MP 62.5mg/24jam (H2)
11. Inj Metamizol 1 gram/8jam
12. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
63
H. Plan Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, hasil pemeriksaan,
prognosis, dan rencana tindakan
D. Assesmen
1. Impending gagal napas
64
Interpretasi
1. Foto Toraks AP (Inspirasi kurang, asimetris) :
2. Cor : Ukuran membesar dengan CTR 63%
3. Pulmo : Tampak infiltrate disertai air bronchogram di lapang pulmo
kanan
4. Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
5. Hemidiaphragma kanan kiri normal
6. Trakhea di tengah
7. Sistema tulang tampak baik
8. Tampak pneumatisasi pada soft tissue pada regio dinding dada kiri
aspek lateral
9. Tampak kalsifikasi di soft tissue 1/3 proksimal hingga 1/3 media
regio humerus bilateral
10. Tampak terpasang WSD tube dari arah caudal dengan tip terproyeksi
setinggi SIC 6 sisi kiri
Kesimpulan:
1. Pneumotoraks kiri disertai kolaps pulmo kiri
2. Pneumonia kanan
3. Efusi pleura kanan minimal
4. Cardiomegaly
5. Emfisema subkutis pada regio dinding dada kiri aspek lateral
6. Kalsifikasi di soft tissue 1/3 proksimal hingga 1/3 media regio
humerus bilateral curiga Myositis Ossificans
7. Terpasang WSD tube dari arah caudal dengan tip terproyeksi
setinggi SIC 6 sisi kiri
68
D. Assessment :
1. Impending gagal napas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24) on
WSD
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
E. Plan Diagnosis :
AJH Nodul Thyroid via poli
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC dosis inisiasi flow 50, FiO2 50% dosis titrasi
naik bila kondisi pasien bertambah sesak
3. Bedrest Tidak Total
4. Inj. Metamizole 1g/8 jam
5. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24 Stop
6. Inj Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Definit 19/3/24 Stop
7. Inj Meropenem 1gr/8 jam (E6 sejak 23/04/24) Stop
8. Inj. Gentamycin 80mg/12 jam (E5 sejak 26/04/24)
9. NAC 3x200mg
10. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H5)
Inj MP 62.5mg/24jam (H2)
11. Inj Metamizol 1 gram/8jam
12. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
13. Metrotreksat 10mg/minggu
14. Asam folat 3x1
69
C. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel 12. Pemeriksaan Urinalisis 01 April 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
URINE
Berat Jenis 1.016 1.015 – 1.025
PH 6.0 4.5 – 8.0
Leukosit 9 /LPB 0 - 12
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
71
F. Plan Terapi :
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNC NRM 10 lpm
3. Bedrest Tidak Total
4. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Metamizole 1g/8 jam
6. Inj. Ampicillin Sulbactam 1.5gr/8 jam Empiris sejak 13/3/24 Stop
7. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 Jam Definit 19/3/24 Stop
8. Inj. Meropenem 1gr/8 jam (E4 sejak 23/04/24)
9. Inj. Gentamycin 80mg/12 jam (E6 sejak 26/04/24)
10. NAC 3x200mg
11. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
73
11. Inj. Methyl Prednisolone 62.5mg/12 jam (H4) 62.5/24 jam (H2) +
Inj. MP 30 mg Inj MP 62.5mg/24jam (H3) MP 16-16-0 (H5)
Inj MP 62.5mg/24jam (H1)
12. Inj Omeprazol 40mg/12 jam
13. Inj Arixtra 1x2.5 mg SC selama 3 hari (H3) STOP
14. Flukonazole 200mg/24 jam
15. Mikofenolat Mofetil 2x360mg
16. Metrotreksat 10mg/minggu (Setiap hari Senin)
17. Asam folat 3x1
18. Hidroksiklorokuin 1x200mg
19. Curcuma 3x1
20. NAC 3x200mg
21. Fluoxetin 10mg-0-0
22. Nifedipin 1x10mg
23. Cilostazol 1x100mg STOP
24. Aspilet 1x80mg STOP
25. Betadine gargle
26. Alprazolam1x0.5 mg malam STOP
27. KSR 3x1
28. TS Bedah: Ibuprofen 3x1 Tramadol 3x1
G. Plan Monitoring :
1. KUVS/4 jam
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi
A. Subjektif :
Sesak napas (+), Batuk (+). Pasien dilakukan pelepasan WSD oleh TS. BTKV
76
D. Asesmen
1. Impending gagal napas
77
C. Data Penunjang :
Tabel 16. Pemeriksaan Kultur Urin 5 April 2024
Organism : Candida guiliermondii
Parameter Hasil
Voriconazole S
Caspofungin S
Micafungin S
Amphotericin S
Amphotericin B S
Flucytosine S
Saran : Antijamur yang disarankan micafungin
D. Asesmen
1. Impending gagal napas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Enterococcus faecalis
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
9. ISK ec Candida guiliermondii
E. Plan Diagnosis :
1. Pemeriksaan Darah rutin
F. Plan Terapi
1. Rawat HCU
2. Pemasangan HFNCNRM 10 LPMNRM 8 LPM
3. Bedrest Tidak Total
4. Inf. RL 20 tpm
5. Inj. Metamizole 1g/8 jam
80
H. Plan Edukasi
Edukasi Penyakit, Tatalaksana, Prognosis dan Komplikasi.
A. Subjektif :
Sesak napas (+), Batuk (+)
B. Objektif (Pemeriksaan Fisik):
KU : Tampak sakit sedang
GCS : Compos Mentis, GCS E4V5M6,
TD : 131/83 mmHg
N : 105x/mnt
S : 36.4ºC
RR : 23x/mnt
Sp02 : 99% dengan NRM 10 lpm
HADS
A :7
D :7
C. Data Penunjang
C. Data Penunjang
Tabel 18. Pemeriksaan AGD 12 April 2024
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
Arteri 7.00 mmol/L 0.36 – 0.75
pH 7.359 7.350 – 7.450
BE 1.7 mmol/L -2 - +3
PCO 2 48.1 mmHg 27.0 – 41.0
PO 2 43.9 mmHg 71.0 – 104.0
Hematokrit 48 % 37 – 50
HCO3 27.4 mmol/L 21.0 – 28.0
Total CO2 28.9 mmol/L 19.0 – 24.0
O2 Saturasi 77.0 % 94.0 – 98.0
D. Asesmen
1. Gagal napas
2. Pneumothorax Sinistra post VATS Torakal Simpatektomi (19/3/24)
3. Raynaud’s Phenomenone ec SLE
4. SLE Derajat Sedang dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan,
Vaskulitis, dan Miositis
5. Anemia Normositik Normokromik e.c OCD
6. CAP KR II Psi Skor 32 ec Enterococcus faecalis
7. Anxiety Mixed Depresi
8. Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4
9. ISK ec Candida guiliermondii
E. Plan Diagnosis : (-)
F. Plan Terapi
1. Rawat ICU
2. Pemasangan HFNC
85
E. Plan
Pasien dilakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru selama 30 menit
gagal ROSC jam 20.05. Pasien dinyatakan meninggal di hadapan
keluarga dan perawat.
14
12
10
0
3/13/2024 3/14/2024 3/18/2024 3/20/2024 3/26/2024 4/8/2024
HEMOGLOBIN
Skor MEX-SLEDAI
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13 Maret 23 Maret 2 April 2024 12 April 2024 14 April 2024
2024 2024
Skor MEX-SLEDAI
14
12
10
0
13 Maret 2024 14 Maret 2024 18 Maret 2024 20 Maret 2024 26 Maret 2024 8 April 2024
X. PROGNOSIS
Wanita 32 Tahun dengan Pneumothorax Sinistra Post VATS Torakal
Simpatektomi, Raynaud’s Phenomenon ec SLE, SLE Derajat Sedang
dengan Manifestasi Gangguan Mukokutan, Vaskulitis, dan Miositis, CAP
KR II Psi Skor 32 ec Klebsiella Pneumonia, Anemia Normositik
Normokromik ec OCD, Anxiety Mixed Depresi, ISK ec Candida
Guilliermondii, dan Nodul Thyroid Dextra TIRADS 4.
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Fungtionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
89
Raynaud’s
Phenomenon
Pneumothorax
sinistra Gagal Nafas
XII. PEMBAHASAN
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 32 tahun dengan
keluhan nyeri pada jari-jari tangan sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan
nyeri dirasa seperti berdenyut. Nyeri yang awalnya dirasa hilang timbul di jari
kelingking tangan kiri sejak 2 hari terakhir dirasa terus menerus. Nyeri
dirasakan bertambah saat disentuh atau digerakkan, keluhan diikuti dengan
perubahan warna jari yang nyeri menjadi kebiruan dan teraba dingin. Nyeri
juga dirasakan di jari manis tangan kiri dan jari telunjuk tangan kanan. Nyeri
tersebut dirasakan hilang timbul namun ujung jari terasa lebih dingin dan
pucat. Awalnya perubahan warna jari menjadi normal kembali bila pasien
berada di ruangan yang hangat. Pasien menyangkal keluhan serupa
sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan adanya kemerahan pada wajah dan demam
sejak 2 hari SMRS. Pasien terdiagnosa SLE sejak 5 tahun yang lalu dan rutin
kontrol ke poli Reumato RSDM dengan obat rutin Metilprednisolon 2x8mg,
Clopidogrel 1x75 mg, Nifedipin 1x10mg, Mikofenolat Mofetil 2x360mg,
Calsitriol 1x0.5mg, Metrotreksat 1x10mg, Hidroksiklorokuin1x200mg, Asam
Folat 1x400mg, Mecobalamin 1x500mg. Selama 5 tahun tersebut pasien
mengeluhkan rontoknya rambut yang kemudian bertambah seiring dengan
pola pengobatan pasien.
Setiap pasien yang dicurigai SLE berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik memerlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis, mengetahui keterlibatan organ, dan menentukan derajat aktivitas
penyakit. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan laboratorium dasar,
autoantibodi, penapisan morbiditas penyerta, dan pemeriksaan lain yang
disesuaikan indikasi tertentu. Pemeriksaan laboratorium dasar meliputi
pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, dan kimia darah. Pemeriksaan
darah lengkap bertujuan untuk menilai kelainan hematologi SLE secara
umum, berupa anemia, leukopenia, limfopenia, dan trombositopenia. 1 Pada
pasien ini, ditemukan adanya anemia dari hasil pemeriksaan laboratorium.
Anemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor hemolisis, defisiensi besi,
91
Domain Artritis
Sinovitis pada minimal 2 sendi atau nyeri sendi 6
minimal 2 sendi, dan kekakuan minimal 30 menit
Domain Neurologi
Delirium 2
Psikosis 3
Kejang 5
Domain Serositis
Efusi pleura atau pericardium 5
Perikarditis akut 6
Domain Hematologik
Leukopenia 3
Trombositopenia 4
Hemolisis autoimun 4
Domain Ginjal
Proteinuria > 0,5 g/24 jam 4
Lupus nefritis kelas II atau V 8
Lupus nefritis kelas III atau IV 10
Domain Imunologi
Domain antibodi antifosfolipid
IgG anticardiolipin > 4o GPL 2
Domain protein komplemern
C3 rendah atau C4 rendah 3
C3 dan C4 rendah 4
Domain antibody yang sangat spesifik
Antibodi anti-dsDNA 6
Antibodi anti-Smith 6
Keterangan: pasien dimasukkan klasifikasi SLE jika skor total > 10 dengan
minimal satu kriteria klinis
untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel basofil membebaskan
amina vasoaktif seperti histamin sehingga permeabilitas vaskuler meningkat
terutama arteri kecil dan arteriol. Peningkatan permeabilitas vaskuler
menyebabkan pengendapan kompleks imun pada sel endotel arteri dan
arteriol jaringan serta menginduksi terjadi agregasi trombosit membentuk
mikro trombus pada jaringan kolagen membrana basalis sel endotel. Sel
radang seperti polimorfonuklear (PMN), morfonuklear (MN), basofil dan sel
mast yang tertarik kearah lesi oleh peptida kemotaktik komplemen tidak
mampu melakukan fagositosis terhadap seluruh endapan komplek imun
sehingga membebaskan enzim lisosomal yang merupakan mediator inflamasi
penyebab kerusakan vaskuler lebih lanjut. Sistem komplemen akan
membentuk membran atttack complex yang menyebabkan terjadinya lisis
selaput sel sehingga memperberat kerusakan jaringan.
Terapi SLE terdiri dari terapi awal dan terapi pemeliharaan. Terapi
awal bertujuan untuk mengurangi inflamasi sistemik dan mencapai remisi.
Terapi pemeliharaan merupakan tahapan setelahnya yang bertujuan untuk
mempertahakan remisi dan mengurangi risiko kekambuhan. Secara umum,
pemberian kortikosteroid ataupun imunosupresan disesuaikan dengan derajat
penyakit SLE yang paling berat pada pasien.1
1. Pada pasien dengan SLE derajat ringan, dapat diberikan terapi awal
berupa prednisolon oral < 20 mg/hari selama 1-2 minggu atau injeksi
metilprednisolon 80-120 mg IM/IA. Kemudian, ditambahkan
Hydroxychloroquine < 6,5 mg/kgBB/hari dan/ atau metrotrexate 7,5-15
mg/minggu dan/ atau OAINS sesuai gejala.
2. Pada pasien SLE derajat sedang, dapat diberikan terapi awal berupa
prednisolon < 0,5 mg/kgBB/hari dengan atau tanpa injeksi
metilprednisolon < 250 mg IV/hari selama 3 hari. Kemudian,
ditambahkan Azathioprine 1,5-2,0 mg/kgBB/hari atau metotrexate 10-25
mg/minggu. Kemudian, ditambahkan Hydroxychloroquine < 6,5
mg/kgBB/hari.
3. Pada pasien SLE derajat berat, dapat diberikan terapi awal berupa
95
perifer.8
Salah satu bentuk SLE yang sering ditemukan pada pasien gangren
digitalis adalah sindrom antifosfolipid (APS). Dari seluruh pasien dengan
APS, gangren digitalis ditemukan pada 3,3%-7,5% kasus.9 APS ditandai
dengan adanya antibodi antifosfolipid, yang berkontribusi terhadap
pembentukan trombus dan akibatnya perkembangan gangren.7 Antibodi
antifosfolipid adalah antibodi antikardiolipin, antibodi anti-beta-2-
glikoprotein I (IgG atau IgM), dan uji antikoagulan lupus. 10 Gambaran klinis
APS adalah livedo reticularis, tukak kronis, trombosis arteri atau vena, aborsi
berulang, dan gejala neurologis.9 Meskipun pasien memiliki antibodi
glikoprotein anti-beta-2 IgM yang positif, pasien kami tidak didiagnosis
dengan APS karena ia tidak memenuhi kriteria klinis diagnosis APS dan tidak
memiliki trombus yang dikonfirmasi. Selain itu, antibodi beta-2-glikoprotein
IgM harus muncul dua kali atau lebih, setidaknya dalam jarak 12 minggu.11
Dalam menanggapi suhu dingin, tubuh kita beradaptasi dengan
membatasi aliran darah ke kulit. Hal ini dilakukan sebagai mekanisme
termoregulasi untuk mencegah hilangnya panas tubuh lebih lanjut dan untuk
mempertahankan suhu inti tubuh. Dalam fenomena Raynaud, pembatasan
aliran darah terjadi pada suhu dingin dan stres emosional. Khususnya pada
fenomena Raynaud, terjadi vasokonstriksi pada arteri digitalis dan arteriol
kulit. Fenomena ini pertama kali dijelaskan oleh Maurice Raynaud pada tahun
1862 dan kemudian dipelajari oleh Sir Thomas Lewis pada tahun 1930.
Secara keseluruhan, fenomena Raynaud merupakan respons vasokonstriksi
sementara dan perifer terhadap suhu dingin atau stres emosional. Fenomena
Raynaud dapat dikategorikan sebagai fenomena primer dan sekunder. 12,13,14
Fenomena Raynaud sekunder dikaitkan dengan etiologi yang berbeda-beda.
Hal ini paling sering dikaitkan dengan kelainan jaringan ikat seperti
skleroderma, lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjogren, dan sindrom
antifosfolipid. 15,16
Fenomena Raynaud lebih sering terjadi pada wanita (sekitar 20%
hingga 30%), terutama pada populasi usia muda (remaja hingga 20an). Rasio
97
tidak terpengaruh. Jika ibu jari terpengaruh, ini mungkin merupakan tanda
fenomena Raynaud sekunder. Hal ini juga dapat menyebabkan vasospasme
kulit yang mempengaruhi area wajah, telinga, lutut, atau puting susu.
Akibat vasokonstriksi, sensasi kesemutan, mati rasa atau nyeri atau
nyeri pada jari merupakan keluhan umum pada serangan fenomena Raynaud.
Jika serangan fenomena Raynaud parah, biasanya dengan fenomena Raynaud
sekunder, ulserasi jari pada ujung jari tangan dan kaki dapat terjadi karena
vasokonstriksi berkepanjangan yang diikuti dengan iskemia jaringan.
Gangren atau hilangnya jari pada akhirnya dapat terjadi dalam bentuk
serangan fenomena Raynaud yang parah.17,20,21
Pengobatan fenomena Raynaud bertujuan untuk mengurangi frekuensi
dan tingkat keparahan serangan dengan pencegahan iskemia jaringan. Respon
pengobatan diukur dengan Raynaud Condition Score (RCS). Sistem penilaian
ini melihat kualitas hidup, frekuensi dan tingkat keparahan serangan, serta
pengaruh fenomena Raynaud pada individu. 17,20,21
Penatalaksanaan medis konservatif untuk mencegah serangan
fenomena Raynaud adalah dengan mengubah gaya hidup. Hal ini termasuk
menghindari paparan dingin, menjaga kehangatan, menghindari stimulan,
menghindari kecemasan atau stres emosional, dan berhenti merokok. Jika
pasien gagal berespon hanya dengan terapi konservatif, maka digunakan
terapi farmakologis dengan mekanisme kerja vasodilatasi. Penghambat
saluran kalsium dihidropiridin adalah pengobatan farmakologis lini pertama
untuk fenomena Raynaud. CCB DHP termasuk amlodipine dan nifedipine.
Pada kondisi akut yang mengancam terjadinya gangrene, misalnya jari yang
kebiruan tiba-tiba menghitam, obat-obat vasodilator intravena dapat
digunakan (vasodilator prostaglandin: alprostadil, epoprostenol, iloprost,
treprostinil). Dokter juga akan memberikan heparin intravena pada kondisi
iskemik akut.17,20,21 Untuk terapi Fenomena Raynaud derajat berat bila tidak
respon terhadap terapi baik konservatif maupun farmakologis, maka terapi
intervensi bedah melalui simpatektomi dapat dipertimbangkan. Simpatektomi
ini adalah jenis prosedur invasif minimal (sayatan kecil sepanjang 2-3 inci,
99
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien yang dicurigai oleh klinisi
menderita pneumonia yang didapat dari komunitas, tes darah dapat
memberikan informasi tentang keadaan inflamasi (yaitu, jumlah dan
karakteristik sel leukosit dan CRP), kerusakan organ terkait (yaitu, gagal
ginjal akut), dan keparahan penyakit. Biomarker dapat mendukung klinisi
dalam membedakan pneumonia bakteri dari gangguan lain (misalnya,
gangguan saluran pernapasan atas).34
Tes mikrobiologi direkomendasikan pada pasien yang kemungkinan
mengganti antibiotik empirisnya untuk mengurangi kegagalan pengobatan
dan mencegah penggunaan antibiotik yang berlebihan. Evaluasi mikrobiologi
direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi seperti pneumonia berat
yang didapat dari komunitas. Pada pasien di rumah sakit dengan sputum
purulen, pengumpulan sampel untuk pewarnaan gram dan kultur dianjurkan.35
Gambaran toraks sangat penting untuk beberapa aspek manajemen
pneumonia. Radiografi dada memiliki akurasi diagnostik 75% untuk
konsolidasi alveolar dan 47% untuk efusi pleura, mengingat CT sebagai
teknik standar emas. Melakukan proyeksi posteroanterior dan laterolateral
meningkatkan akurasinya. Sebaliknya, radiografi dada memiliki akurasi yang
kurang pada pasien yang terbaring di tempat tidur, obesitas, dan pasien
dengan imunosupresi berat dan pada pasien dengan perubahan sebelumnya
pada radiografi dada.36
Tatalaksana dilakukan pemberian antibiotik pada penderita pneumonia
didasarkan pada data mikroorganisme dan hasil uji kepekaan.36 Terapi empiris
diberikan sampai diperoleh data mikroorganisme. Sebanyak 10% pasien
pneumonia komunitas dalam perawatan di rumah sakit disebabkan oleh
bakteri.37 Pemilihan antibiotik secara empiris karena beberapa faktor yaitu
jenis mikroorganisme penyebab berdasarkan pola kuman setempat, terbukti
efektif, faktor risiko resisten antibiotik dan faktor komorbid. Terapi
antimikroba harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis pneumonia
ditegakkan. Pasien pneumonia yang dirawat diberikan antibiotik dalam waktu
8 jam sejak masuk rumah sakit (< 4 jam akan menurunkan angka kematian).
104
XIII. KESIMPULAN
SLE merupakan penyakit yang sangat tidak stabil dan dapat flare
sewaktu-waktu dengan berbagai macam pemicu. Pasien yang menderita SLE
membutuhkan terapi imunosupresan rutin seumur hidupnya untuk menekan
aktivitas dari penyakitnya hingga dinyatakan stabil. Mortalitas dan morbiditas
pasien SLE paling tinggi disebabkan karena infeksi yang merupakan efek
samping dari terapi imunosupresan jangka panjang. Pada pasien ini,
morbiditas meningkat akibat terjadinya infeksi paru dan terjadinya
komplikasi tindakan yang bertujuan memperbaiki keluhan pasien.
Pasien SLE yang sudah memiliki berbagai macam komplikasi
tentunya memerlukan perhatian khusus dalam pemberian terapinya karena
terapi satu dengan yang lain dapat berperan dalam proses perbaikan maupun
perburukan penyakit. Interaksi dan efek samping obat yang diberikan pada
pasien harus dipantau secara ketat dan pemberiannya harus selalu dievaluasi
secara berkala. Seringkali pasien dengan SLE jatuh pada kondisi yang berat
selain karena kondisi saat flare, namun juga dikarenakan komplikasi lain
108
akibat efek samping obat yang diberikan dalam kurun waktu tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
syndrome?csi=b9903fad-58fe-4acd-
bc885465bf9b67b0&source=contentShare
11. Revised classification criteria for the antiphospholipid syndrome, 2019
Available from : https://www.uptodate.com/contents/image?csi=110cb66e-
18b7-4e48-a841-
8905b1b4fd2f&source=contentShare&imageKey=RHEUM%2F104569
12. Ventura I, Reid P, Jan R. Approach to Patients with Suspected Rheumatic
Disease. Prim Care. 2018; 45 (2) :169-180.
13. Pauling JD, Reilly E, Smith T, Frech TM. Evolving Symptom
Characteristics of Raynaud's Phenomenon in Systemic Sclerosis and Their
Association With Physician and Patient-Reported Assessments of Disease
Severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019; 71 (8) :1119-1126.
14. Fernández-Codina A, Walker KM, Pope JE., Scleroderma Algorithm Group
Treatment Algorithms for Systemic Sclerosis According to
Experts. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (11) :1820-1828.
15. Wollina U, Koch A, Langner D, Hansel G, Heinig B, Lotti T, Tchernev G.
Acrocyanosis - A Symptom with Many Facettes. Open Access Maced J Med
Sci. 2018; 6 (1) :208-212.
16. Ruaro B, Sulli A, Smith V, Pizzorni C, Paolino S, Alessandri E, Cutolo M.
Microvascular damage evaluation in systemic sclerosis: the role of nailfold
videocapillaroscopy and laser techniques. Reumatismo. 2017; 69 (4) :147-
155.
17. Belch J, Carlizza A, Carpentier PH, Constans J, Khan F, Wautrecht JC,
Visona A, Heiss C, Brodeman M, Pécsvárady Z, Roztocil K, Colgan MP,
Vasic D, Gottsäter A, Amann-Vesti B, Chraim A, Poredoš P, Olinic DM,
Madaric J, Nikol S, Herrick AL, Sprynger M, Klein-Weigel P, Hafner F,
Staub D, Zeman Z. ESVM guidelines - The Diagnosis and Management of
Raynaud's Phenomenon. Vasa. 2017; 46 (6) : 413-423.
18. Ingegnoli F, Ughi N, Dinsdale G, Orenti A, Boracchi P, Allanore Y,
Foeldvari I, Sulli A, Cutolo M, Smith V, Herrick AL., EULAR Study Group
on Microcirculation in Rheumatic Diseases. An international Survey on
111