FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak :
Tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Anak ke- :

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

3. Alasan datang

4. Keluhan utama

5. Riwayat kesehatan

6. Riwayat pertumbuhan

7. Riwayat perkembangan

8. Riwayat imunisasi
 9. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
0
Suhu tubuh : C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT :
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : cm; [ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
 Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah:
Anogenitalia :

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia _______; Skor ____
Perkembangan anak
 Sesuai
 Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia _______; Jumlah jawaban TIDAK _____
Daya dengar
 Normal
 Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 Normal
 Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
 Normal
 Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH :
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data
D. Penatalaksanaan

_______, ___________________
Pengkaji,

(____________________________)