RSUD LUBUK BASUNG RM

CLINICAL PATHWAY FORM

STROKE NON HEMORRHAGIK

Nama : ______________________________________ BB :____________ No. MR :________________

Jenis Kelamin : ______________________________________ TB :____________
Umur/TTL : ______________________________________ Tgl. Masuk :____________ Jam : ________________
Diagnosa masuk RS : ______________________________________ Tgl. Keluar :____________ Jam :________________
Penyakit Utama : ______________________________________ Kode ICD :____________ Lama Rawat :________________
Komplikasi : ______________________________________ Kode ICD :____________ Kelas Rawat :________________
Tindakan : ______________________________________ Kode ICD :____________ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :____________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
PEMERIKSAAN Asesmen awal IGD
Asesmen DPJP
LABOR Darah Perifer Lengkap (Hb, Leukosit, Eritrosit,
Trombosit, Ht)
Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin)
Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
Profil lipid (Khol tot, TG, HDL, LDL)
Glukosa darah sewaktu
Glukosa darah puasa dan 2 jam PP
RADIOLOGI Rontgen toraks Atas indikasi
ELEKTROMEDIK EKG
ASESMEN LANJUTAN Asesmen DPJP
Asesmen harian
KONSULTASI Penyakit dalam Atas indikasi
Penyakit Paru Atas indikasi
Rehabilitasi Medik Atas indikasi
Gizi Atas indikasi
EDUKASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Faktor resiko
TINDAKAN MEDIS DAN Pemasangan infus
KEPERAWATAN Ambil darah perifer
Monitor tanda vital
Pasang NGT Atas indikasi
Pasang DC Atas indikasi
Balance cairan
Resiko jatuh
Personal hygiene
OBAT-OBATAN
Oksigen Oksigen
Cairan Infus RL/RA/NaCl 0,9%
Obat Neuroprotektan (Citikolin, Piracetam) Atas indikasi
Anti agragasi platelet (Aspilets, Clopidogrel)
Antiedema (Manitol) Atas indikasi
Anti hipertensi (Amldipin, Valsartan, dll) Atas indikasi
Anti konvulsan (Diazepam, Fenitoin, dll) Atas indikasi
Antidislipidemia (Simvastatin) Atas indikasi
NUTRISI Diet cair/lunak Bila sulit menelan
Diet biasa
Diet rendah lemak
Diet rendah garam
ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Dilakukan pertama-tama oleh
perawat, selanjutnya dikonfirmasi
oleh farmasi pada setiap resep
yang dibuat oleh DPJP/dr.Jaga

Pemantauan Terapi Obat/ DRP

Monitoring Efek Samping Obat
Edukasi dan Informasi Bila ada perubahan terapi
labelnya merah
LUARAN KLINIS Kesadaran membaik
Fungsi kognitif membaik/stasioner
Fungsi motorik membaik/stasioner
Fungsional (Barthel index) meningkat
EVALUASI Pembuatan resume pulang
PERSIAPAN PULANG Rencana terapi
Edukasi
Surat kontrol

VARIAN YA/TIDAK

Lubuk Basung, ___,___,_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(____________________) (________________________________)
Pelaksana Verifikasi :
 (_____________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan