PRESENTASI KASUS BEDAH UROLOGI

BATU STAGHORN

Disusun Oleh Ditia Fabiansyah Mey Dian Intan Sari Sarry Handayani Anggi Montazeri G1A211059 G1A211060 1110221080 G1A211078

Pembimbing

: dr.TRI BUDIYANTO, Sp.U

Anatomi dan Fisiologi

Sistem kemih terdiri dari dua ren yang terletak pada dinding posterior abdomen; dua ureter yang berjalan ke bawah pada dinding posterior abdomen dan masuk ke pelvis; satu vesica urinaria yang terletak di dalam cavitas pelvis, dan satu urethtra yang berjalan melalui perineum.

REN

Lokasi dan Deskripsi

Kedua

ren berwarna coklat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, pada dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis; sebagian besar ditutup oleh arcus costalis. Ren dextra terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ren sinistra, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar

 Pada margo medialis masing-masing

ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang disebut hilus renalis.
Hilus renalis dilalui dari anterior ke

posterior oleh vena renalis, dua cabang arteri renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis (V.A.U.A).
Pembuluh-pembuluh

limfatik dan serabut-serabut simpatik juga melalui hilus ini.

Selubung Ren
Capsula fibrosa Capsula adiposa Fascia renalis Corpus adiposum pararenale

STRUKTUR REN MAKROSKOPIS

CORTEX Bagian

luar, tampak berwarna coklat gelap

granuler,

Tdd struktur vaskuler dari nefron MEDULLA Bagian dalam yang terlihat terang Tdd selusin pyramid medullae Pyramid

basis,

apex

(papilla

renalis)
Tdd dari struktur tubulus dari nefron PELVIS RENALIS

Berada di sinus renalis

Merupakan pelebaran ke atas dari

ureter
Terbagi menjadi

2 atau 3 kaliks mayor, kaliks mayor terbagi menjadi 2 atau 3 kaliks minor, setiap kaliks

STRUKTUR REN MIKROSKOPIS

NEFRON
Merupakan satuan unit fungsional dari

ren.
Terdapat hampir satu juta lebih di ren. Susunan nefron membentuk cortex dan

medulla ren.
Terdiri dari struktur Vaskuler dan Tubulus. Struktur Vaskuler : Arteriole aferen, glomerolus, arteriole

eferen, kapiler peritubulus.

Struktur Tubulus: Kapsul Bowman Tubulus proksimal

Lengkung Henle
Tubulus Distal Tubulus pengumpul Komponen kombinasi Vaskuler-Tubulus:

Apparatus Jugstaglomerolus

SIRKULASI REN

Arteri dan Vena

Arteri renalis berasal dari aorta setinggi

vertebra lumbalis II
Vena renalis keluar dari hilus di depan

arteri renalis dan bermuara ke vena cava inferior

Persarafan Plexus sympathicus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk medulla spinalis melalui nervus thoracicus X, XI, XII (Snell, 2011).

Batu Saluran Kemih

TOP 3 penyakit terbanyak di bidang urologi di samping ISK dan BPH. Merupakan penyakit dimana didapatkan massa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal

dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra) dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan

infeksi..

Etiologi
Faktor intrinsik antara lain :
Hereditary (keturunan) : diduga diturunkan dari orang tua Usia : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin : jumlah pasien laki laki tiga kali lebih banyak daripada perempuan Penyakit lain yang mendasari atau memperberat Hiperparathiroid yang menyebabkan hiperkalsemia, penyerapan kalsium tinggi dari

usus, struktur anatomi yang patologis.

Gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, idiopatik

.
Infeksi serta stasis pada saluran kemih.

Faktor ekstrinsik antara lain :

Geografi Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
Diet

Diet banyak purin, oksalat (teh, kopi instan, soft drink, kokoa, sayuran hijau terutama bayam) dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.

KOMPOSISI BATU
Batu saluran kemih yang dapat ditemukan yaitu kalsium oksalat dan

kalsium kalsium fosfat (70-80% dari seluruh BSK), asam urat (510%), batu struvit, magnesium-amonium fosfat (MAP), sistin dan xantin.

Batu Staghorn
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal di

kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis dan batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliektasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat timbulkan pielonefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal ~ gagal ginjal permanen.

 Proses

pembentukan

batu

staghorn

dapat

dijelaskan

melalui

matrix

component.
Komponen matrix ini merupakan bahan nonkristalisasi dan memiliki komposisi

yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil hexose

dan hexosamine yang disebut matrix calculus

Matrix calculi ditemukan pada sebagian besar individu dengan infeksi yang

berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease (bakteri pemecah urea), khususnya golongan Proteus
Komponen matrix ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi kristal atau

komponen ini akan menjadi seperti lem sehingga komponen-komponen kristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya dapat menyebabkan agregasi kristal
Komponen matrix yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan

mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa.

Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apetite matrix atau

disebut juga batu struvite atau batu triple fosfat, batu infeksi, atau batu

Gambaran Klinis
Keluhan yang disampaikan oleh pasien bergantung pada posisi atau

letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan pasien adalah nyeri pada pingang.
Nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik karena aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises

ataupun ureter meningkat usaha mengeluarkan batu dari saluran kemih. tekanan intralumilal meningkat peregangan dari terminal saraf sensasi nyeri. Nyeri non kolik peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.
Hematuria sering kali dikeluhkan trauma pada mukosa saluran

kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang kadang hematuri mikroskopik.

 Jika didapatkan demam curiga urosepsis dan ini

merupakan kedaruratan di bidang urologi. Harus cepat ditentukan letak kelainan anatomi urologis yang mendasari timbulnya urosepsi dan dilakukan drainase serta pemberian antibiotik.
Pada pemeriksaan fisik dapat didapatkan

nyeri ketok kostovertebra teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis retensi urine jika disertai infeksi didapatkan demam.

Pemeriksaan Penunjang
Sedimen urin dapat didapatkan :

leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal kristal pembentuk batu. Memeriksa pH urin karena terlalu asam atau terlalu basa dapat menunjang terjadinya batu. Untuk mengetahui fungsi ginjal dapat diperiksa ureum dan kreatinin. Pemerksaan kultur urin serta kadar nitrit mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. IMAGING Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan dicurigai mempunyai batu. Hampir semua BSK(98%) merupakan batu radioopak.

Foto Polos Abdomen Bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Pada foto abdomen batu kalsium berupa opak, batu MAP berupa semiopak dan batu urat / sistin berupa non opak. Intra Vena Pielografi Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Mendeteksi adanya batu semi opak maupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Tidak boleh dilakukan pada pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL. Ultrasonografi Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP yaitu pada keadaan keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal menurun dan pada wanita hamil. Dengan USG kita dapat menilai adanya batu ginjal atau di buli buli (yang ditunjukkan dengan echoic shadow), hidronefrosis, pielonefrosis atau atropi ginjal.

CT scan CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas 98%.

Penatalaksanaan
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukuran kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan diuretik, minum banyak agar mendorong batu dari sehingga keluar saluran kemih dengan sendirinya. Batu struvit terbentuk pada suasana basa atau alkali. Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman air kemih dan pemberian antiurease. Bila terdapat bakteri harus dibasmi dengan antibiotik atau antiseptik. tidak dicapai antibiotik.

ESWL (extracorporated shockwave lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh caussy tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal. Batu dipecah menjadi fragmen fragmen kecil sehingga mudah dieluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. Endourologi Tindakan invasive minimal untuk memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat secara mekanik, dengan energy hidrolik, energy gelombang suara atau dengan energy laser

Beberapa tindakan endourologi adalah :

PNL (percutaneous nephro litholapaxy) Dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen fragmen kecil Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Memasukkan alat ureteroskopi peruretra melihat keadaan ureter atau sistem pielo-kaliks ginja. Dengan memakai energi tertentu, batu dalam pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteriskopi / ureterenoskopi ini.

Operasi Terbuka Merupakan pilihan terapi yang potensial utuk batu staghorn Dapat membersihkan sebagian besar batu melalui sekali prosedur dan menghasilkan angka bebas batu yang sebanding. Oleh karena itu, beberapa penulis masih menganjurkan operasi terbuka untuk batu staghorn komplit. Kerugian dari operasi ini berkurangnya fungsi ginjal setelah pembedahan yang ekstensif seperti pielolitotomi intersegmental anatrofik, yang terjadi pada 30-50% pasien. Angka residu batu setelah operasi terbuka adalah 15%, dengan rekurensi 30% setelah 6 tahun dan risiko infeksi saluran kemih 40%. Rassweiler membatasi indikasi operasi terbuka hanya untuk pasien dengan beban batu masif tdk dapat dicapai secara endoskopik dengan beberapa kali tindakan ESWL atau bila dibutuhkan operasi rekonstruktif tambahan (misalnya kaliko-ureterostomi, pieloplasti).

Komplikasi
Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder

dan iritasi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid.
Hidronefrosis sebagai akibat obstruksi khususnya di ginjal atau

ureter dapat terjadi kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.
Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal

total.

Pencegahan
Angka kekambuhan batu saluran kemih rata rata 7% per tahun atau

kurang lebih 50% dalam 10 tahun. Pencegahan berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan usahakan produksi urin 2-3 liter sehari; diet mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu ; aktivitas harian yang cukup; dan pemberian medikamentosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan yaitu rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin rendah oksalat rendah

garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri dan rendah purin. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri absorbtif

ESWL (extracorporated shockwave lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh caussy tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal. Batu dipecah menjadi fragmen fragmen kecil sehingga mudah dieluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. Endourologi Tindakan invasive minimal untuk memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat secara mekanik, dengan energy hidrolik, energy gelombang suara atau dengan energy laser

DAFTAR PUSTAKA
Fauci, SA., Braunwald, E., Dennis, LK., Hauser, SL., Longo, D., Jameson, JL., Loscalzo, J., et al. 2009. Pneumonia and Lung Abcess in Harrisons Internal Medicine 17th Editions International Editions. USA : Mc Graw Hills. Hagan, S., Siddiqi, F. 2011. Lung Abscess. Kansas Jurnal of Medicine. Vol 135(6): 1426-1432. Maitra, A., Kumar, V. 2007. Abses Paru. Dalam : Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC. Hal 556. Nadeer, K., Sather, C., Sharma, S., Peters, S., Talavera, F. 2012. Lung Abscess. Medscape. Updated Jan 17,2012. Prais, D., Varsano, I., Schwarz, M., Lazar, E., Olfir-Mintzer, H. 2002. Lung Abscess Complicating Post-Varicella Pneumonia. Arch Dis Child. Vol 87:110. Rasyid, Ahmad. 2009. Abses Paru. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. Hal 2323-28