SEORANG PRIA 50 TAHUN DATANG

DENGAN KELUHAN SESAK

Soraya Olyfia
KOAS IPD

Pembimbing :

dr. Budowin Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD KARAWANG

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. X

Jenis kelamin

Umur

: 50 tahun

Alamat

: Jl. Pepaya Dalam

Agama

: Islam

Suku

Pendidikan : SD

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Tukang sayur

Tgl masuk : 31 08 - 2016

No.RM

: Laki - laki

: Sunda

: 00.50.15.59

Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 agustus 2016 pukul 18.00 di IGD

Keluhan utama

Sesak nafas + 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

ke RSUD Karawang diantar oleh keluarganya keadaan sadar Keluhan sesak
nafas ini sudah dirasakan sejak + 1 bulan SMRS
Batuk berdahak warna putih
Nyeri dada seperti di tindih
Jantung berdebar-debar
Sesak nafas memberat jika pasien beraktivitas
Sulit tidur saat malam hari karena sesak nafas
Sering terbangun saat malam hari karena sesak
nafsu makannya menurun, nyeri ulu hati, serta mual juga dirasakan pasien.
BAK <<< & BAB (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2015, pasien mengaku mengalami nyeri dada kiri, keluhan tersebut
datang tiba-tiba sifat nyeri seperti tertindih dan terbakar, nyeri menetep +20
menit. Nyeri dada menjalar sampai ke punggung belakang. Nyeri dada juga
disertai berdebar dan keringat dingin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat peny. Jantung (-), Hipertensi (-), DM (-).

Riwayat Kebiasaan

Merokok (+) 1 hari 3 bungkus, Olah raga (-), makan berlemak (+) seperti
santan dan gorengan.

Riwayat Alergi

(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Status gizi
Keadaan umum

: Compos Mentis
: Gizi Cukup
: Tampak sakit berat

Tanda Vital
Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 98x/menit (reguler cepat)

Pernapasan

: 26x/menit

Suhu

: 36,8 C

 Kepala

Normal simetris

Hitam beruban dan tidak mudah rontok

Mata

Konjungtiva anemis +/+,

Sklera ikterik -/-, Pupil bulat ditengah, RCL +/+ RCTL +/+

Telinga

Bentuk normal

Nyeri tekan auricular -/-, sekret -/-

Hidung

Bentuk normal

septum deviasi (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut

Bibir tidak tampak kering namun pucat (-)

Leher

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

JVP (5+4) cmH20

 Paru-Paru:

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris baik saat
statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga, jenis
pernapasan
torako-abdominal

Palpasi

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Tidak ada retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris baik
saat statis maupun dinamis, vocal fremitus normal.
: Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup)

: Iktus cordis tidak teraba

redup)

batas kiri (ICS VII 2 jari lateral linea aksilaris kiri dengan suara
batas kanan (ICS III- V Linea Sternalis Dextra dengan suara redup)

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, tidak ada Gallop, tidak ada Murmur

 Abdomen:

Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka, tidak tampak gerakan peristaltik

Palpasi
Turgor Kulit
Hati

: Normal

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

Nyeri tekan di epigastrium (+)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Bising usus normal

Extremitas

Atas

: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-/-),

Bawah

: Akral hangat (+/+), Oedema (+/+), Deformitas (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
:LABORATORIUM 31/08/2016
Hematologi
Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10,7 g/dl

12,0 16,0 g/dL

Eritrosit

3,59 x 10^6/uL

4,50 6,50 x 10^6/uL

Leukosit

10,04 x 10^3/Ul

3,80 10,60 x 10^3/uL

Trombosit

484 x 10^3/uL

150 440 x 10^3/uL

Hematokrit

32,8 %

35,0 47,0

MCV

91 fL

80-100 fL

MCH

30 pg

26 - 34 pg

MCHC

34 g/Dl

35 36 g/dL

RDW-CV

21,2 %

12,0 14,8 %

 Kimia
Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Gula darah sewaktu 127 mg/dL

<140

Ureum

25,7 mg/dL

15,0 50,0 mg/dL

Kreatinin

1,20 mg/dL

0,50 0,90 mg/dL

Kimia
Pemeriksaan Lab 02/09/2016
Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Troponin T

0,023 mg/ml

<0.01 mg/ml

Gula darah puasa

92 mg/dL

<126 mg/dL

GD 2 Jam PP

131 mg/dL

<140 mg/dL

EKG
Kesan

Irama sinus

QRS rate

Aksis

Gelombang P

PR interval = normal

QRS kompleks = normal

ST segmen = ST depresi di II
AVF ( horizontal )

Gel T

= 100x/m

= normal aksis
= normal

III

= terbalik di V1 dan V2

= tidak ada T inversi

Gel Q
V1

= Q patologis di AVR

dan

FOTO THORAKS
CTR
= a + b x 100%
c
= 3 + 5 x 100%
10
= 8 x 100%
10
= 80 %

Diagnosis
Differential Diagnosis
CHF NYHA Kelas III ec CAD
Kardiomiopati
ACS
Dyspepsia
Working Diagnosis

CHF NYHA Kelas III ec CAD

RENCANA PENATALAKSANAAN
Medika mentosa

R/ 02 2-4 l/menit
IVFD RL / 24h
Inj Furosemid 2x1
Inj Ranitidin 2x1
Tab T.Aspilet 1x1
Tab Spironolakton 1x1
Tab ISDN 3x1
Non medika mentosa

Diet rendah garam

Minum tidak lebih dari 1,5 liter

Tidak merokok

FOLLOW UP 1
Tanggal

Subjektif

Objektif

Assesment

Planning

02/09/1
6

Os mengaku jantung
berdebar (+), nyeri
ulu hati (+), mual (+),
batuk (+), ke 2 kaki
bengkak (+), BAK
<<<, BAB (N)

T
RR
N
S

- CHF
- dyspepsi

RL /24h
Inj Furosemid 2x1
Inj Ranitidin 2x1
Tab Sprinolakton
1x250mg
Tab Simvastatin 1x
20 mg
Tab T.aspilet 1x1
Tab ISDN 3x1

: 120/80
: 24 X
: 88 x
: 36,8

M :CA-/-, SI -/T :S1S2 Reg, m

(-),
g (-)
SNV+/+, Wh
-/-,
rh +/+
A :BU (+), NT (-)
E : AH +/+
+/+
OE -/+/+

FOLLOW UP 2
Tanggal

Subjektif

Objektif

03/09/1
6

Os mengeluh mual
T : 130/90
(+), nyeri ulu hati (+), RR : 25 X
ke 2 kaki bengkak (+), N : 80 x
BAK <<<, BAB (N)
S : 36
M :CA-/-, SI -/T :S1S2 Reg, m
(-),
g (-)
SNV+/+, Wh
-/-,
rh +/+
A :BU (+), NT (-)
E : AH +/+
+/+
OE -/+/+

Assesment

Planning

- CHF
RL /24h
- dyspepsia Inj Furosemid 2x1
Inj Ranitidin 2x1
Inj Domperidnoe
2x1
Tab Sprinolakton
1x250mg
Tab Simvastatin 1x
20 mg
Tab T.aspilet 1x1
Tab ISDN 3x1

FOLLOW UP 3
Tanggal

Subjektif

Objektif

Assesment

Planning

05/09/1
6

Os mengeluh batuk
<<<, ke 2 kaki
bengkak <<<, BAK
(+), BAB (+)

T
RR
N
S

- CHF

Inf RL /24h
Inj Furosemid 2x1
Inj Ranitidin 2x1
Tab Sprinolakton
1x250mg
Tab Simvastatin 1x
20 mg
Tab T.aspilet 1x1
Tab ISDN 3x1

: 130/80
: 24 X
: 88 x
: 36

M :CA-/-, SI -/T :S1S2 Reg, m

(-),
g (-)
SNV+/+, Wh
-/-,
rh +/+
A :BU (+), NT (-)
E : AH +/+
+/+
OE -/+/+

FOLLOW UP 4
Tanggal

Subjektif

Objektif

Assesment

Planning

06/09/1
6

Os sudah tidak ada

keluhan

T
RR
N
S

- CHF

RL /24h
Inj Ranitidin 2x1
Tab Sprinolakton
1x250mg
Tab Simvastatin 1x
20 mg
Tab T.aspilet 1x1
Tab ISDN 3x1

: 130/70
: 24 X
: 89 x
: 37

M :CA-/-, SI -/T :S1S2 Reg, m

(-),
g (-)
SNV+/+, Wh
-/-,
rh +/A :BU (+), NT (-)
E : AH +/+
+/+
OE -/+/+

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

GAGAL JANTUNG
KONGESTIF

DEFINISI

Gagal jantung adalah sindrom klinik yang ditandai oleh ketidakmampuan

jantung memompakan darah untuk mempertahankan perfusi jaringan
guna memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, termasuk proses
pertumbuhan.

Sindrom klinik yang komplek yang ditandai oleh sesak napas dan fatik
(saat istirahat atau saat aktifitas) yang disebabkan oleh kelainan
struktrur ataupun fungsi jantung

ETIOLOGI

Heart Failure Reduced Ejection Fraction (<40%)

Heart Failure Preserved Ejection Fraction (>40-50%)

KLASIFIKASI NYHA

New York Heart Association membagi klasifikasi Gagal Jantung Kongestif

berdasarkan tingkat keparahan dan keterbatasan aktivitas fisik :

KRITERIA FRAMINGHAM
Kriteria

HUKUM FRANK STARLING

PATOGENESIS
ADH
Ketika
PATOGENESIS
kemudian

Kemudian
Stimulasi
Aktivasi
Mekanisme
Peningkatan
RAAS
simpatis
sinyal
kompensasi
renin
menyebabkan
aferen
meningkatkan
pada juga
neurohormonal
ginjalmengaktivasi
retensi
menyebabkan
kadar
cairan
angiotensin
ini sistem
berkontribusi
dan
sekresi
garam
syaraf
IIrenin.
dan
melalui
dalam
simpatis
aldosteron.
vasokonstriksi
perubahan
yang menginerva
fungsio
pemb

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiogram
Pemeriksaan
Foto
EKG

Terapi

Thank you