LAPORAN KASUS

SPINA
BIFIDA
Akbar Kapita Baharsyah ( C11108229)
Athirah Azhari (
Dibawakan dalam rangka Tugas kepaniteraan Klinik Ilmu bedah
Sub divisi Bedah saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

IDENTITAS PASIEN

Nama: By. Ny. Sri Astuti

Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal lahir: 07-11-2016 / 1 bulan
No. RM: 778957

ANAMNESIS
Keluhan utama; Benjolan pada punggung
Anamnesis Terpimpin : Pasien di konsul dari divisi bedah anak dengan benjolan pada punggung
yang diketahui setelah dilahirkan melalui operasi sectio secarea. Benjolan dipunggung kurang lebih
berdiameter 7 cm. dengan konsistensi benjolan kenyal seperti balon berisi air. Gerakan tangan dan
kaki anak aktif. Sang anak hanya mengonsumsi ASI dan lancar. Riwayat demam dan kejang-kejang
tidak ada. BAK lancar dan jernih, BAB dari vagina berupa vistel. Selain itu terdapat penonjolan di
bagian depan kepala pasien yang berisi cairan.
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Riwayat Kehamilan ibu pasien:
ibu pasien dengan riwayat 4 kali melakukan pemeriksaan ANC di dokter kandungan dengan hasil

usg terdapat cairan di skrotum dan kepala.

Tidak ada riwayat trauma selama kehamilan
Tidak ada riwayat sakit selama kehamilan
Ibu rutin mengkonsumsi obat yang diberikan selama ANC
Ibu dengan riwayat makan makanan yang biasa saja selama kehamilan

Riwayat Persalinan :
Bayi lahir cukup bulan, dilahirkan dengan operasi SC dengan indikasi inpartu pembukaan 1 +

suspect hidrocephalus
BBL 2600 gr

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum : sakit sedang / compos mentis (GCS 15)
Tanda vital : Frekuensi nafas : 32 kali permenit, frekuensi nadi : 140 kali permenit,

suhu : 36,8 derajat celcius.

Status Lokalis

A. Kepala : Inspeksi : Agak menonjol.

Palpasi : Teraba cairan yang menggumpal di regio frontal.
B. Mata : Anemis (-), Ikterus (-), Udem palpebra (-)
C. Tonsil : tidak ada kelainan
D. Lidah : tidak ada kelainan
E. Bibir : tidak ada kelainan
F. Thoraks : Inspeksi : simetris kiri=kanan
Palpasi : stem fremitus normal
perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
auskultasi : Cor : reguler, Pulmo : Vesikuler, Ronkhi dan wheezing
tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS
G. Abdomen : Inspeksi : agak cembung
palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ascites tidak ada,meteortismus
tidak ada, defans muskular tidak ada.
Perkusi : timpani
auskultasi : peristaltik normal
H. Punggung : Inspeksi : bekas operasi yang di tutupi dengan hipafiks.
I. Ekstremitas : tungkai bawah kanan dan kiri ada pembesaran.
J. Anus : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 12,4
Rbc : 4,84
Hct : 49
Plt : 273
GDS : 139
Ur/cr : 32/0,25
SGOT/SGPT : 35/17
Na/K/Cl : 142/5.4/104
Pt/aptt ; 11,1/38,4
Inr : 0,99

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologis
Kesan Pemeriksaan :
Defect pada CV S1

dengan soft tissue

mass regio lumbosakral
sugestif spina bifida
cystica
Hemivertebra CV Th 5-

DIAGNOSIS KERJA
Spina bifida
Maalformasi anorektal
fistel anomal

konginetal

TATA LAKSANA
Rawat Luka
Pasang kateter
Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial