Morning Report

SENIN,05/02/2017
 Pasien VK Kenanga
Terdapat 4 pasien :
BED 1 dengan G4P3002, UK 37-38 MINGGU, T/H, PEB
BED 2 dengan G2P1001, UK 29 MINGGU, T/H, PPI
BED 3 dengan G1P000, UK 34-35 MINGGU, T/H, ANECEPHALI, LETLI.
BED 4 dengan G1P000, UK 36 M, 4 HARI, T/H, PPI + Oligohidroamnion +
observasi febris hari ke VI O/k ISK + Anemia ringan.
 Bed 2 saba ni nengah 41Th
mrs : 04/02/2017
S : nyeri hilang timbul sejak pukul 09.00 wita, RKA(-),
Blood slime (-), gerakan janin (+) baik.
HPHT : lupa TP Usg : 24/04/2017 A : G2P1001, UK 28-29 MINGGU, T/H, PPI, RESTI UMUR, LMR

Riw. Obstetri : 1. 2013/perempuan/sc ec apb/2600 gr P:

PDX : CEK DL,BT,CT,PPIA

2. hamil ini
Riwayat HT,DM,ASMA,JANTUNG disangkal pasien.
O : TD 110/80 N : 80 RR : 18 TAX: 36,5
TX : BED REST, RL 20TPM, NIFEDIPINE SESUAI PROTAP, DEKSAMETASON
12,5MG/IM @12jam
Mx : observasi djj, his
Kie : menjelaskan kondisi pasien saat ini.

TFU : 5 jari bpx, mcd : 28 cm P.bj : 2790 gr. Hasil lab 04/02/2017

Wbc (13,6), rbc (4,13), Hb (11,2), PLT (217), BT (1.30), CT (8.00)

DJJ : 146 his : 1-2x/10menit. 10-15
Vt : v/v normal, lunak, P 2 cm, eff 20%, KET (+), teraba
kepala masih floating, ttbk/TP
 HARI KE 2 TGL HARI KE 3 TGL
05/02/2017 06/02/2017
S : nyeri perut (-), RKA (-), Blood slime (-),
gerakan janin (+). TP USG : 24/04/2017
O : TD 100/70 N: 82 RR: 18 TAX : 36,2 S : nyeri perut (-), RKA (-), Blood slime (-), gerakan janin (+). TP USG : 24/04/2017

TFU 4 jari bpx, mcd :28cm, P.bj : 2790gram O : TD 100/70 N: 80 RR: 18 TAX : 36

TFU 4 jari bpx, mcd :28cm, P.bj : 2790gram

DJJ : 140x/menit HIS (-) DJJ : 140x/menit HIS (-)

VT : tidak dilakukan VT : tidak dilakukan

A : G2P1001, UK 28-29 MINGGU, T/H, PPI, G2P1001, UK 28-29 MINGGU, T/H, PPI,
A:

RESTI UMUR, LMR RESTI UMUR, LMR

P:
P: Pdx : USG, Terapi konservatif

Pdx : USG, Terapi konservatif Tx : bed rest,RL 20 TPM, Nifedipine 3x10mg

Mx : observasi DJJ, Vital sign, HIS, keluhan pasien

Tx : bed rest,RL 20TPM, Nifedipine 3x10mg Kie : pasien harus bedrest 24 jam guna mempertahankan kehamilannya.

Mx : observasi DJJ, Vital sign, HIS, keluhan

pasien
Kie : pasien harus bedrest 24 jam guna
mempertahankan kehamilannya.
NAMA : NI LUH SINTIA DEWI
UMUR : 26 TAHUN
TANGGAL MRS : 5 2 2017

S: pasien datang ke rumah sakit melalui VK/PONEK. Rujukan dari RS Famili Husada, keluhan
pasien adalah nyeri perut yang hilang timbul sejak pukul 22.00 . riwayat keluar air (-),
lendir darah (-), gerakan janin (+) baik, trauma (-), demam (-), keputihan (-).
HPHT: 14-6-2016 TP: 21-3-2017
O: TD: 100/70 N: 88 RR: 18 S: 36,1
TFU: pusat px, HIS (+) 2-3x/1020-25, DJJ (+) 148X/MENIT, MCD: 31cm
VT: v/v normal, po tebal, pembukaan 3-4cm, ket (+), blood slym (+).
A: G1P0000 uk 34-35 minggu, T/H anencepali + susp letsu + partus kala 1 fase laten
P: PDX : LAB : DL, BT/CT
TX : IVFD RL 20 TPM
nipedipin 20 mg
sc
MX : OBSERVASI TANDA VITAL, DJJ, HIS
KIE : MENJELASKAN KONDISI KEHAMILAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
LAB: WBC: 16,9 BT: 1.30
RBC: 4,58 CT: 7.00
HB: 11,7
PLATELET: 229
NAMA : NI LUH SINTIA DEWI
UMUR : 26 TAHUN
TANGGAL MRS : 5 2 2017
FOLLOW UP TGL : 6 -2 - 2017

S : nyeri perut
O : TFU: pusat px
djj 144
TD: 110/70 N: 76 S: 37,1
A : G1P0000 uk 34-35 minggu, T/H anencepali + susp letsu + partus kala 1 fase laten, hari
ke 1
P
PDX :-
TX : IUFD RL 20 tpm
nipedifine 20 mg
SC
MX : OBSERVASI TANDA VITAL, DJJ, HIS
KIE : MENJELASKAN KONDISI KEHAMILAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
Bed 4 vk kenanga
ni wayan sulastri, 20 th
mrs : 27/01/2017 Hari ke 11
S : batuk (-), pilek (-), panas (-) sejak 3 P:
hari yg lalu, nyeri perut (-), RKA (-), Blood
slime (-) Pdx : cek DL, UL ulang.

Tx : IUFD RL 20 Tpm, cefotaxime,sanmol fls 3x1k/p, ambroxol syr 3x10cc.

HPHT : 21/05/2016, TP : 28/02/2017 Mx : obervasi febris, konservatif,

TP USG : 01/03/2017 Kie : menjelaskan kondisi pasien saat ini.

0 : TD : 130/90 N: 84 RR: 18 TAX: Hasil lab :

36 27/01/2017 : (wbc 10),(rbc 4,5),(hb 10,6), PLT (274), BT(1.30),CT (8.00)

30/01/2017 : (wbc 14,3),(rbc 3,65),(hb 10,0), PLT (225)

TFU 3 jari bpx, mcd 28 cm P.bj : 2635gram
31/01/2017 : (wbc 20,4), (rbc 3,78),(hb 10,2), PLT (225),
His : (-) DJJ : 140x/menit UL ( leukosit +, bakteri +)

A : G1POOOO, UK 36M4Hari, 01/02/2017 : (wbc 17,4), (rbc 3,78),(hb 9,9), PLT (226)

T/H,PPI+Oligohidroamion+obs febris H VI 03/02/2017 : (wbc 10,0), (rbc 3,47), (hb 9,3), (PLT 173)
+ Anemia ringan. UL ( Leukosit 4-6 /lpb)
RUANG KELAS 3 OBSTETRI
TANGGAL 6/2/2017
Made Fitri

S : NYERI PERUT BEKAS OPERASI

O : TD: 100/80 N: 76 S: 36
A : P1101 POST SC DENGAN ANENCEPHALY + HISTERECTOMI ANTAS INDIKASI PLASENTA
AKRETA HARI KE 6
P
PDX :
TX : CEFOTAXIME 2X 1
AS MAFENAMAT 3 x 500
SF 2X1
Metronidazol 3x1
MX : OBSERVASI TFU, KELUHAN, PERDARAHAN.
1/2/17 2/2/17
WBC :22,8 WBC :15,16
RBC :3,48 RBC :33,86
HB :11 HB :11,3
PLATELET : 196 PLATELET : 279
NAMA : NI NYOMAN PANCI
UMUR : 34 TAHUN
TANGGAL MRS : 4 2 2017

S: Pasien merupakan rujukan puskesmas dengan dengan ketuban pecah dini sejak
pukul 7.00 sebelum masuk rumah sakit dan merasakan nyeri perut hilang
timbul sejak pukul 11.00. blood slym (+), gerakan janin (+) baik, trauma (-),
demam (-), keputihan (-).
HPHT: lupa USG: 7-2-2017
O: TD: 110/70 N: 84 RR: 20 S: 36,5
TFU: 3 jari bawah px, HIS (+) 1-2x/1015-20, DJJ (+) 155X/MENIT, MCD: 30cm
VT: v/v normal, po lunak, pembukaan 2 cm, ket (-), teraba kepala, setinggi H 1,
ttbk. Tp, blood slym (+).
A: G4P3003 uk 39-40 minggu, T/H, presentasi kepala, pk 1 fase laten + RKA + anemia
ringan
P: PDX : LAB : DL, BT/CT
TX : IVFD RL 20 TPM
cefotaxime 3 x 1
SF 2 x 1
MX : OBSERVASI TCHPB
KIE : MENJELASKAN KONDISI KEHAMILAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
LAB: WBC: 8,6 BT: 2.00
RBC: 8,89 CT: 8.00
HB: 9,9
PLATELET: 251
NAMA : NI NYOMAN PANCI
UMUR : 34 TAHUN
TANGGAL MRS : 4 2 2017
FOLLOW UP TGL : 6 -2 - 2017

S : keluhan (-)
O : TFU: 2 jari bawah pusat
TD: 100/70 N: 80 S: 30
A : P4004 post partus hari ke 2
P
PDX :-
TX : amoxicillin 3 x 500
as. Mafenamat 3 x 500
SF 2 x 1
metilergometrin 3 x 0,125
MX : OBSERVASI TANDA VITAL, Keluhan
NAMA : SRI RITA RITARI
UMUR : 19 TAHUN
TANGGAL MRS : 5 2 2017

S: Pasien datang dengan rujukan puskesmas, keluhan pasien adalah keluar cairan
dari jalan lahir sejak jam 12.00 keluhan lain adalah nyeri bagian perut yang
hilang timbul. blood slym (+), gerakan janin (+) baik, trauma (-), demam (-),
keputihan (-).
HPHT: 4 5 2016 TP: 11 2- 2017 USG: 7-2-2017
O: TD: 120/80 N: 80 RR: 20 S: 36,5
TFU: 4 jari bawah px, HIS (+) 1-2x/1015-20, DJJ (+) 138X/MENIT, MCD: 27 cm
VT: v/v normal, po tipis, pembukaan 2 cm, ket (-), teraba kepala, setinggi H 1,
ttbk. Tp, blood slym (+), tes lakmus (+).
A: G1P0000 uk 39-40 minggu, T/H, presentasi kepala, pk 1 fase laten + RKA
P: PDX : LAB : DL, BT/CT
TX : cefotaxime 3 x 1
MX : OBSERVASI TCHPB
KIE : MENJELASKAN KONDISI KEHAMILAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
LAB: WBC: 13.0 BT: 1.30
RBC: 4.16 CT: 8.00
HB: 12.2
PLATELET: 159
NAMA : SRI RITA RITARI
UMUR : 19 TAHUN
TANGGAL MRS : 5 2 2017
FOLLOW UP TGL : 6 -2 - 2017

S :
O : TFU: 1 jari bawah pusat
TD: 120/90 N: 80 S: 36
A : P1001 post partus hari ke 1
P
PDX :-
TX : amoxicillin 3 x 500
as. Mafenamat 3 x 500
SF 2 x 1
metilergometrin 3 x 0,125
MX : OBSERVASI TANDA VITAL, Keluhan
I DEWA MADE RAHAYU, 32TH
MRS TGL 03/02/2017
S : Nyeri Perut Hilang Timbul Sejak Pukul
21.00 Wita Disertai Blood Slime (+), Rka (-),
Gerakan Janin (+) Baik. HPHT : 16/05/2016
TP : 23/02/2017 A : G2p1001, Uk 37-38 Minggu, T/H, Pk 1 Fase Aktif

P:
Riwayat Obstetri :
Pdx : cek DL,BT,CT
1. 2013,aterm,laki-laki,3100,nakes
TX : Terapi konservatif

2. Hamil Ini. Mx : observasi chpb

O : Status Present Dan General Dbn Kie : menjelaskan kondisi pasien saat ini

Tfu : 3 Jari Bpx Mcd : 34 Cm P.Bj : 3565 Gram Hasil lab 03/02/2017

His : 2-3x/10 Menit 20-25 Wbc (17,2), rbc (4,38), hb (12,9), plt (278)
Djj : 137x/10 Menit Bt (1.30), ct (7.00)
Vt : V/V Normal, Lunak, P 4cm, Eff 40%,
Presentasi Kepala Setinggi Hodge 1, ket (+),
Ttbk/Tp
S : ibu mengeluh sakit perut semakin kuat
Pukul 02:30
O : KU baik, kes : CM
Td : 120/90
Djj : 142
S : Ibu Merasa Lelah
His : adekuat 4x/ 10 menit 55
0 : Td : 120/90 N : 80 Rr :18 S: 36,2
Vt : v/v normal, po tidak teraba, p lengkap, Kontraksi U (+) Baik, Tampak Tali Pusat Memanjang Dan Darah Mengalir
ket (-), kepala setinggi H3+,ttbk/tp, blood A : G2p1001, Uk 37-38 Minggu, T/H, Pk Iii
slime (+).
P : Menyuntikan Oksitosin 10 Iu/Im
A : G2p1001, Uk 37-38minggu, T/H, INTRA UTERI Menggpsongkan Kandung Kemih
PRESKEP + PK 2
Melakukan PTP
P : Pimpin Persalinan
(02.35) Plasenta Lahir Spontan Kesan Lengkap Panjang Tali Pusat 45cm, Insersi
Centralis Pukul 02.35 Wita
Pukul 02:50

S : ibu merasa senang PUKUL 04.35

0 : TD : 120/80 N :80 RR: 18 S : 36,6 S : IBU MERASA LEGA

Kontraksi U (+) Baik, Pendarahan Dalam Batas
Normal O : Ku baiK, kes : CM
Tfu 2 Jari Bpst, Robekan Perineum Gr II TD :120/80 RR : 18 N : 80 S : 362
A : P2002, Pspt, Pk Iv, Robekan Perineum Gr II TFU 2 JARI B.PST, KONT U (+) BAIK,
P : Melakukan Heacting Perineum Hd/Hl PENDARAHAN AKTIF (-), LOKEA (+)
As 7/8, Memberikan Kie Tentang Kb, Ibu Ingin RUBRA
Menggunakan Kb A : P2002, PSPTB, HARI KE 0
Terapi Oral : P : Terapi Oral :
Amoxcicilin 3x500mg Amoxcicilin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg Asam Mefenamat 3x500mg
Metyl Ergometrin 3x1 Tab Metyl Ergometrin 3x1 Tab
Sf 2x1 Tab Sf 2x1 Tab
 HARI KE 1 TGL 04/02/2017

S : nyeri luka jahitan perineum (-)

O : TD: 110/80 N:80 RR:18 TAX:36 HARI KE 2 TGL 5/02/2017

S : nyeri luka jahitan perineum (-)

TFU 2 jari B. Pusat kontraksi uterus (+) O : TD:110/70 N:80 RR:18 TAX:362
baik, pendarahan aktif (-), lochea (+) TFU 2 jari B. Pusat kontraksi uterus (+) baik, pendarahan aktif (-), lochea (+)
rubra. rubra.

Mobilasasi (+). Air susu (+) warna kuning

Mobilasasi (+). Air susu (+) warna kuning A : P1001, pspt letak psptb hari ke 2

A : P1001, psptb hari ke 1 P:

pdx : BPL
P: Tx : amoxcicilin 3x500mg

pdx : konservatif SF : 2x1 tab

Asam mefenamat 3x500mg

Tx : amoxcicilin 3x500mg Metergin 3x1tab

SF : 2x1 tab
Asam mefenamat 3x500mg
Metergin 3x1tab
HARI KE 3 06/01/2017
S : nyeri luka jahitan perineum (-)
O : TD:100/60 N:78 RR:18
TAX:36
TFU 2 jari B. Pusat kontraksi uterus (+)
baik, pendarahan aktif (-), lochea (+)
rubra.
Mobilasasi (+). Air susu (+) warna kuning
A : P1001, psptb hari ke 2
P:
pdx : BPL
Tx : amoxcicilin 3x500mg
SF : 2x1 tab
Asam mefenamat 3x500mg
Metergin 3x1tab
I ketut simpen, 29 th.
Mrs : 04/02/2017 Hari ke 3
S : nyeri luka jahitan perineum (-)
O : TD:100/80 N:80 RR:18 TAX:36
TFU 2 jari B. Pusat kontraksi uterus (+) baik,
pendarahan aktif (-), lochea (+) rubra.
Hasil lab 02/04/2017
Mobilasasi (+). Air susu (+) warna kuning
Wbc (10,3), rbc (4,17) hb( 10,6), PLT (243)
A : P1001, pspt letak bokong hari ke 2
Bt (1.30), Ct(8.00)

P: ALT (11),AST(23),CREATININE(0,55), UREA UV (15)

pdx : BPL UL (DBN)

Tx : amoxcicilin 3x500mg
SF : 2x1 tab
Asam mefenamat 3x500mg
Kelas 2
Wismayani ni nengah, 38 th
mrs : 03/02/2017
S : Nyeri bekas episiotomi (-)
O : TD: N: RR: TAX:
TFU 2 jari B. Pusat kontraksi uterus (+) baik,
pendarahan aktif (-), lochea (+) rubra.
Mobilasasi (+). Air susu (+) warna kuning
Hasil lab : 03/02/2017
A : P1001, pspt b hari ke 2 Wbc (8.0), rbc (4,01), hb (11,7) plt (242) BT (2.00), ct (8.00)

P: hasil lab 04/02/2017

pdx : BPL Wbc (33,7), rbc (3,93), hb (11,8) plt (250)

Tx : cefadroksil 2x500mg
SF : 2x1 tab
Asam mefenamat 3x500mg
Metergin 3x1tab