LAPORAN PAGI

jumat, 25 Agustus 2017

koass:
Rahayu H. A., Diane Nindi S, Yundie , Syaima

Pembimbing:
Dr. Meldy Muzada Elfa, Sp. PD
 Nama : ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Alamat : KM 4 dirung lingkin
purukcahu murung raya
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Waktu masuk ruangan : 24 August 2017
(12;20)
 TN. AR/38 Thn
Keluhan Utama : nyeri ulu hati

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati , nyeri ulu hati dirasakan sejak 3 bulan
SMRS , nyeri ulu hati terasa memberat apabila pasien terlambat makan , nyeri ulu hati
berkurang apabila pasien meminum obat, nyeri ulu hati disertai dengan keluhan mual dan
muntah , frekuensi muntah dalam sehari 1-2x , muntahan berupa makanan yang dimakan.
selain nyeri ulu hati pasien juga mengeluhkan nyeri dada seperti terbakar, nyeri dada
seperti terbakar dirasakan bersamaan dengan keluhan nyeri ulu hati. Pasien juga sering
mengeluhkan rasa pahit dan asam dimulut apabila pasien sendawa, keluhan sendawa
pada pasien disertai dengan keluhan perut yang selalu terasa kembung dan cepat merasa
kenyang bila makan , tidak ada keluhan nyeri atau sulit menelan . Pasien juga sering
mengeluhkan terasa seperti cairan perut naik ke tenggorokan saat berbaring sehingga
pasien terkadang terbangun dan kesulitan tidur. Pasien juga mengeluhkan sering batuk
kering yang disertai suara serak .
 RPD ; pasien memiliki riwayat peyakit asma dan rutin
mengkonsumsi obat untuk mengurangi keluhanpenyakit asma
di diagnosis sejak tahun 2011. keluhan sesak berulang sering
dikeluhkan pasien , keluhan sesak dirasakan hampir setiap
hari ,keluhan sesak dirasakan memberat saat udara dingin dan
aktifitas ringan seperti berjalan. pasien rutin menggunakan
obat semprot dan di uap karena keluhan yang sering muncul.
DM (-), HT(-) , jantung (-)
RPK : Ibu pasien (asma ) ,DM (-), HT (-)
 ECG

Sinus rhythm, regular

Heart rate 70 bpm
Frontal Axis : Normal
Horizontal Axis : Clockwise Rotation
PR interval : 0.24
QRS complex : 0.08
QT interval : 0.36
Conclusion :
Sinus rhythm with HR 70 bpm
 PEMERIKSAAN FISIK
TD : 110/60mmHg HR: 78 bpm, regular RR : 24 tpm reguler Tax : 36,90C
strong
Status umum : tampak sakit sedang GCS 4-5-6, BB : 55 kg, TB : 151 cm, IMT: 17,6
Kepala Konjungtiva anemis(-), sclera icteric (-) , stomatitis (-) pada lidah dan
bucal,
Neck Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening
Thorax : I : iktus tidak terlihat
Cor Pal : Ictus teraba di ICS V linea midclavicularis Sinistra
Per : LHM : ICS V Linea midclavicularis sinistra
RHM: ICS V Linea midsternalis
A : S1 S2 single, Mur-Mur (-)
Pulmo I : simetris
Pal : nafas simetris, fremitus vokal simetris
Per : Sonor
A : Vesikuler, Rh - - Wh - -
-- --
-- --
Abdomen I : abdomen datar, Caput medusa (-), Venectation (-), spider nervi (-)
A : bising usus 8 x/m - - -
Per : tymphanic, - - -
, shifting dullnes (-) - - -
 Pemeriksaan fisik

Extremities Palmar erytem (-/-)

Eksteremitas atas edema (-/-)
Ekstremitas bawah Edema (-/-)
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo Ped
A Sindrom 1. GERD 1. Endoskopi -Modifikasi Monitoring
Nyeri ulu hati dispepsia 1.1GERD e.c saluran gaya hidup keluhan pasien
asma bronkhial
Mual cerna terutama Vital sign
1. NERD (non
Muntah errosive bagian pada pasien Balance cairan
Rasa terbakar didada refleks atas. dengan Cek elektrolit
Rasa pahit saat disease) 2. Esofagogra obesitas
sendawa 3..Gastritis fi dengan
Perut terasa 4.Ulkus barium -Terapi
peptikum
kembung dan cepat 3. Pemantaua medikamenta
kenyang n PH 24 sa :
jam. IUFD RL
RPD ; riwayat 4. Test 20tpm
serangan asma bernstein Inj .omz
berulang sejak 5. Manometri 2x40mg
tahun 2011 esofagus Inj.
6. OMD Metocloprami
PE de 3x1
Nyeri tekan p.O sucralfat
epigastrium (+) 3x1 cth

PE:
Nyeri tekan
epigastrium (+)
THANK YOU