ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM

Dept. Patologi Klinik

FKUPN Jakarta
 Anemia normositik normokrom :
anemia secara morfologis menunjukkan
volume antara 80 98fL dan diameter
eritrosit sekitar 8u
Anemia normositik normokrom

Retikulosit meningkat Retikulosit menurun

Anemia perdarahan Anemia aplastik
Anemia hemolitik Anemia penyakit ginjal
Anemia hemolitik autoimun (AIHA) Anemia akibat kelainan endokrin
Anemia akibat infeksi
Anemia akibat obat2an
Anemia akibat radiasi
Leukemia
Mielofibrosis
Mielophtisis
Anemia perdarahan

Bila perdarahan bersifat kronik berakibat

defisiensi besi
Bila perdarahan bersifat akut dan masif
anemia post hemorrhagik akut
Anemia perdarahan akut : bila perdarahan >
500mL (dipengaruhi juga lama perdarahan,
jumlah darah yg keluar, kecepatan (rate)
perdarahan, arah perdarahan ke luar tubuh atau
ke dalam tubuh)
Perdarahan

fase I [hari 13] anemia post

hemoragik [stadium hipo volemia]
hipofibribrinogenemia
vol. plasma berkurang
vol. RBC berkurang
trombositosis
leukositosis
hemodilusi [24 jam]
aktivitas eritropoisis meningkat
5
Anemia perdarahan akut

Fase 1 berlangsung 2-3 hari stadium

hipovolemia, belum terjadi anemia
diikuti restorasi volume darah ke arah volume
normal, ditandai dengan anemia dan regenerasi
RBC secara aktif. Bila perdarahan berlangsung
lama atau berulang, pembagian fase tidak jelas
lagi hipovolemi dan regenerasi anemia terjadi
bersamaan
dewasa muda dapat mentoleransi kehilangan
darah sampai 500-1000 mL (10-20% volume
darah)
Anemia Perdarahan Akut

Penderita dapat mengalami reaksi vasovagal

terhadap kehilangan darah :
Lemah, berkeringat, mual, denyut jantung dan
tekanan darah dapat turun, kehilangan kesadaran
Segera setelah perdarahan : volume plasma dan
jumlah RBC berkurang secara sebanding tidak
tampak adanya anemia
Peningkatan volume plasma berlangsung lebih
lambat, penilaian derajat anemia bisa lebih rendah
dari sebenarnya.
Volume pack sel RBC, tidak dapat kembali dalam 3
hari atau lebih pasca perdarahan berhenti.
Anemia Perdarahan Akut

Penderita dapat mengalami reaksi vasovagal thd

kehilangan darah :
Lemah, berkeringat, mual, denyut jantung dan
tekanan darah dapat turun, kehilangan kesadaran
Segera setelah perdarahan : volume plasma dan
jumlah RBC berkurang secara sebanding tidak
tampak adanya anemia
Peningkatan volume plasma berlangsung lebih
lambat, penilaian derajat anemia bisa lebih rendah
dari sebenarnya.
Volume pack sel RBC, tidak dapat kembali dalam 3
hari atau lebih pasca perdarahan berhenti.
Anemia Perdarahan Akut

Regenerasi RBC (ditunjukkan hitung retikulosit yang

meningkat) dalam 3-5 hari , mencapai maksimum
(tidak lebih dari 15%) dalam 6 11 hari.
Regenerasi RBC juga ditunjukkan : adanya
polichromatofilia /makrositosis MCV meningkat
Segera setelah perdarahan jumlah trombosit
menurun, tetapi meningkat kembali 15 menit pasca
perdarahan, dalam 1 jam jumlahnya bisa > normal
trombositosis
Jumlah leukosit meningkat pada 2-5 jam pasca
perdarahan leukositosis, neutrofilia
fase II [hari 35]
hiperplasia sumsum tulang
stadium regenerasi
retikulositosis
polikromasi makrositosis

10
Anamia Perdarahan akut

Pada hari 3-5 pasca perdarahan sumsum tulang

hiperplasia : retikulositosis, polikromasia,
makrositosis
Pada perdarahan ke dalam tubuh atau bila umur
RBC pendek dapat dijumpai peningkatan
kadar bilirubin indirek.
 Anemia hemolitik
Kelainan herediter :
defek membran eritrosit
defek enzim metabolisme eritrosit
defek hemoglobin : hemoglobinopati
Kelainan yang didapat :
Kelainan imunologik (autoimun, alloimun, obat)
Sindroma fragmentasi eritrosit
Hipersplenisme
Paroksismal nokturnal hemoglobinuria (PNH)
Anemia pada penyakit ginjal
 Anemia hemolitik herediter

Kelainan/defek membran
eritrosit
Membran eritrosit terdiri
dari lipid bilayer, lapisan
luar terdiri dari kolesterol
dan fosfolipid dan lapis
dalam terdiri dari
aminofosfolipid
glikoprotein dan protein
melekat pada membran
membentuk jejaring
kerangka membran
 Kelainan klinik defek membran
Sferositosis herediter
Elliptositosis herediter
Pyropoikilositosis herediter
Stomatositosis herediter
Osmotic fragility test
Kelainan metabolisme RBC

defisiensi G-6-PD
defisiensi Piruvat Kinase

17
 Enzim G6PD
berfungsi mereduksi NADP NADPH
(nicotineamide adenine
dinucleotide phosphate)
NADPH diperlukan untuk membentuk
glutation reduksi (GSH)
kekurangan GSH menyebabkan RBC
peka terhadap oksidan .
defisiensi G6PD RBC mudah lisis
oleh bahan oksidan

18
 Jalur pentosa-phosphate (hexose mono-
phosphate membentuk nicotinamide adenine
dinucleotide (NADPH) dengan bantuan enzim
G6PD dan menghasilkan gluthation tereduksi
(GSH).
GSH mencegah Hb dari proses oksidasi oleh
bahan2 bersifat oksidatif.
Def.G6PD Hb teroksidasi Hb denaturasi
dan presipitasi sebagai Heinz bodies, yg melekat
di membran RBC RBC mudah lisis.
agents menimbulkan anemia hemolitik pada
defisiensi G6PD :
infeksi,
penyakit akut,
obat : anti malaria, sulfonamide, analgetika (aspirin,
phenacetine), chloramphenicol
fava beans

21
Defisiensi enzim Piruvat Kinase (PK)

patogenesa
Piruvat Kinase mengkatalisis pembentukan
Piruvat :
phospho-enol-piruvat piruvate + ATP
ATP untuk mempertahankan membran RBC.
defisiensi.P.K RBC mudah lisis (tidak
dapat dikoreksi dengan penambahan
glukosa, pada sferositosis herediter
dapat dikoreksi dengan glukosa)

22
anemia hemolitik yang didapat

paroksismal nokturnal Hb-uria.(PNH)

anemia pada penyakit ginjal
kelainan imunologik
sindroma fragmentasi eritrosit
hipersplenisme.

23
anemia hemolitik akibat kelainan
imunologik

- anemia hemolitik iso imun

- anemia hemolitik autoimun
- anemia hemolitik akibat obat
- hemolitik disease of newborn

24
anemia hemolitik iso imun
(anemia hemolitik alloimun)
antibodi yang terbentuk pada satu
individu bereaksi dengan RBC dari
individu lain

contoh :
transfusi dengan gol.darah ABO atau
faktor Rhesus yang tidak kompatibel.

25
anemia hemolitik auto-imun (AIHA)
disebabkan tubuh membentuk antibodi thd
RBC sendiri.
ditandai dengan :

test antiglobulin direk (+)

(Coombs test) (+)

dibagi 2 kelompok :
warm AIHA
cold AIHA

26
warm AIHA
RBC diselubungi oleh imunoglobulin, (IgG
saja) atau IgG + komplemen difagositosis
oleh makrofag retikuloendotelial
terutama di lien

27
gejala klinik

dapat terjadi pada semua umur & jenis

kelamin
lien membesar
penyakit berdiri sendiri atau disertai
penyakit lain
warm AIHA + ITP = Evans syndrome.
bila terjadi sekunder thd SLE RBC
diselubungi IgG + komplemen.

28
Laboratorium

tanda-tanda hemolitik ekstravaskuler

sferosit banyak di darah tepi
Coombs test direk (+)

29
cold AIHA
sindrom akibat reaksi autoantibodi
terjadi pada suhu rendah (4 C)
jenis antibodi biasanya IgM

30
gejala klinik

* reaksi hemolitik terjadi pada suhu dingin

* sering disertai hemolitik intravaskuler
* ikterus + pembesaran lien
* acrocyanosis di ujung hidung, daun telinga,
jari disebabkan aglutinasi RBC di
pembuluh darah kecil

31
anemia hemolitik akibat obat obat menimbulkan AIHA
melalui 3 mekanisme :
1) antibodi bereaksi dengan komplek membran
RBC-obat (penicillin)
2) deposisi komplemen melalui kompleks protein-
obat (antigen) antibodi pada permukaan
RBC (quinidine, rifampicin)
3) AIHA (methyl-dopa)

hemolitik hilang bila obat dihentikan.

32
hemolitic disease of newborn (HDN)

terjadi akibat masuknya antibodi IgG dari

sirkulasi ibu melewati plasenta ke sirkulasi
darah fetus destruksi RBC fetus.

33
HDN
penyebab :

1) antibodi sistem gol darah ABO :

anti A yang dibentuk oleh ibu gol. darah O
terhadap gol. darah A fetus.

2) anti D faktor Rhesus :

ibu Rh () mengandung anak Rh (+).
RBC fetus (Rh +) masuk ke sirkulasi darah ibu
(umumnya pada proses partus) sensitisasi
darah ibu membentuk anti-D.
anti D melewati plasenta ke sirkulasi darah fetus.
RBC fetus diselimuti anti-D lisis.
35
gejala klinik

penyakit berat : hydrops fetalis kematian fetus

intra-uterin

penyakit sedang : lahir dengan anemia berat,

ikterus, edema, hepatosplenomegali.
bila bil. I > 250 umol/L bilirubin mengendap
di ganglia basal kern ikterus kerusakan
sistem saraf pusat

penyakit ringan : anemia ringan dengan atau tanpa

ikterus
36
laboratorium pasca natal

darah tali pusat :

anemia (Hb < 16 g/dl,
retikulositosis tinggi,
bayi Rh (+), ibu Rh ()
Coombss direk test (+)
bilirubin serum meningkat

37
ikterus & tanda-tanda gagal jantung.
Pengobatan transfusi tukar,
indikasi : gejala klinik : pucat,
laboratorium :
Hb < 14 g/dl
Coombs test direk (+)
serum bilirubin tali pusat > 60 umol/l atau serum
bilirubin bayi > 300 umol/l atau kadarnya meningkat
cepat
bayi prematur lebih peka thd Kern ikterus kadar
bilirubin > 200 umol/l

38
Managemen terhadap ibu hamil

1) pencegahan dengan imunisasi Rh

a) periksa gol darah ABO & faktor Rhesus
b) berikan IgG anti-D pada ibu Rh () :
250 iu pada kehamilan 20 minggu,
kemudian 500 iu pada kehamilan
minggu 28 34

2) pada partus, bila ibu Rh (), bayi Rh (+)

berikan 500 iu i.m. dalam 72 jam pasca
melahirkan

39
HDN akibat sistem gol darah ABO :

* dijumpai pada 20% kelahiran.

* mayoritas ABO , HDN disebabkan oleh
immune IgG pada ibu gol.darah O
* bersifat ringan, hanya 1 diantara
3000 bayi yang perlu transfusi tukar.

40
sindroma fragmentasi eritrosit

terjadi akibat RBC melewati permukaan abnormal,

seperti pada :
katup jantung artifisial,
arterial graft,
hemolitik mikroangiopati ( RBC harus melewati
benang2 fibrin di pembuluh darah kecil),
D.I.C, hipertensi maligna,
hemolitic uremic syndrome (HUS),
thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
pre-eklamsi

41
Hipersplenisme

* splenomegali
* kombinasi dari salah satu : anemia, leukopenia,
trombositopenia
* sumsum tulang hiperplasia bersifat kompensasi
* gejala penyakit membaik pasca splenektomi

42
hairy cell leukemia dapat menimbulkan
hipersplenisme, karena limfosit yang diproduksi
di sumsum tulang tidak dapat melewati pori-
pori limpa menimbulkan kongesti masif di
pulpa merah dari limpa pansitopenia

43
sirosis dan trombosis vena limpa
menyebabkan pansitopenia, sebab splenic pool
normal membesar.
(normal, 30% trombosit di pool di limpa).
bila limpa sangat membesar, jumlah darah yang di
pool di limpa bertambah dan mengakibatkan
pansitopenia

44
Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuria (PNH)

* kelainan bersifat klonal dari sumsum tulang,

dimana terdapat defisiensi sintesis glycosyl-
phosphatidyl-inositol.(GPI).
* GPI merupakan tempat melekatnya protein
permukaan membran sel.
* akibat defisiensi GPI sel sangat peka
terhadap komplemen dan mudah lisis.

45
PNH dapat mengakibatkan :

* hemolisis intravaskuler kronik

hemosiderinuria (+) dapat menimbulkan
anemia defisiensi besi

* mudah mengalami trombosis vena besar

termasuk vena porta, vena hepatika

46
Anemia pada Penyakit Ginjal

* produksi eritropoitin berkurang

* peningkatan kadar ureum
- menghambat proliferasi CFU-E
- kadar Hb berkurang 2g/dl pada tiap
kenaikan kadar ureum 10 mmol/l
- mengurangi lifespan RBC umur
RBC memendek (Burr cell)

47
Manifestasi laboratorium anemia hemolitik
Tanda2 peningkatan destruksi eritrosit : anemia,
bilirubin indirek >, ekskresi urobilinogen urin & tinja >
Tanda2 peningkatan produksi eritrosit : retkulosit > ,
eritropoisis hiperaktif.
Kelainan morfologi eritrosit, fragilitas osmotik
Tanda2 hemolisis intravaskuler : Hb emia , Hb uria,
hemosiderinuria, hemopeksin & haptoglobin <.
Sumsum tulang : kepadatan sel > (hiperseluler),
eritropoisis hiperaktif, dominasi rubrisit, cad. Fe <.
Pemeriksaan khusus : Coombs test, Hams test,
pengukuran aktifitas G6PD, piruvat kinase dalam
eritrosit
tanda-tanda peningkatan destruksi eritrosit

tanda-tanda peningkatan produksi eritrosit :

- retikulositosis
- eritropoisis hiperaktif [rubrisit meningkat] kelainan
eritrosit ( RBC)
- kelainan morfologi RBC
- fragilitas osmotik

49
tanda-tanda hemolisis intravaskuler
- hemoglobinemia
- hemoglobinuria
- hemosiderinuria
- methemoglobinuria
- kadar haptoglobin & hemopeksin serum
menurun.

50
Kelainan di sumsum tulang

- kepadatan sel meningkat [hiperseluler]

- eritropoisis hiperaktif, dominasi
rubrisit & cadangan besi meningkat
pada hemolitik intravaskuler mungkin
didapatkan cadangan besi berkurang

51
Pemeriksaan Khusus

* Pemeriksaan Coombs
* HAM & SUGAR WATER TEST
* Aktivitas G6PD & Piruvat Kinase
[PK] di RBC
* Elektroforesis Hb

52
PEMERIKSAAN COOMBS

53
Coombs test direk dan indirek
Skema proses penghancuran RBC