Journal Reading

Pneumomediastinum Revisited
Christopher M. Zylak, MD., James R. Standen, MD., George
R.Barnes, MD., Carl J. Zylak, MD

Tinjauan kembali
Pneumomediastinum

Pembimbing : dr.Anita Ekowati, SpRad(K)

Presentan : Suryati Andreas
Tanggal Presentasi : 3 Oktober 2017
 AB S T RAK
Penyebab pneumomediastinum sangat bervariasi, dapat
intrathorakal atau ekstrathorakal

Tanda radiografik pneumomediastinum tergantung pada

gambaran struktur anatomi normal yang ditandai oleh
udara pada saat keluar dari mediastinum

Pneumomediastinum sulit dibedakan dengan

pneumothorak dan pneumopericardium.

Ctscan dapat membantu mendiagnosa pneumomediastinum

 Pendahuluan
Temuan
Penyebab >> radiografik sulit
(intrathoraks & dibedakan dari
ekstrathoraks) bentuk penyakit
lain

Pneumomediastinum
Tantangan Diagnosis

Pada artikel ini :

Review anatomi mediastinum dalam hubungannya dengan pleural dan ruang
ekstrapleural
Membahas berbagai sumber penyebab pneumomediastinum baik intra
maupun ekstrathoraks
Gambaran radiografik dan CT serta pitfalls yang sering terjadi
Anatomi mediastinum
Kumpulan jaringan
memisahkan dua kantung pleural
Lokasi :
depan (sternum)
belakang (kolum vertebra)
atas (thoracic inlet)
bawah (diafragma)

Pembagian :
1. Superior
2. Inferior segmen
anterior,
middle
posterior
Metoda Zylak 3 kompartemen
memanjang dari thoracic inlet
sampai diafragma.
1. Anterior (ruang prevascular)
2. Tengah (ruang vascular)
3. Posterior (ruang postvascular)
Anatomi Mediastinum
Simple : mediastinum area
dari thoracic inlet sampai
diafragma.
Mediastinum berhubungan
dengan :
v Ruang submandibula
v Ruang retropharyngeal
v Vascular sheath di leher
v Ruang retroperitoneal
Sumber Pneumomediastinum
1. Intrathoraks
Esofagus
Trakea
Bronkus utama
Paru-Paru
Pleura

2. Ekstrathoraks
Kepala dan leher
Intraperitoneum dan
retroperitoneum
Patofis iologi
Macklin and Macklin (1944)
peningkatan tekanan
alveolar alveolar ruptur
sehingga udara berpindah ke
mediastinum melalui
peribronchial dan perivascular
sheaths

Ruptur alveolus (A) udara masuk ke

Distal bronchovascular sheath yang
dikelilingi alveoli pada keadaan normal (kiri)
dan setelah obstruksi aliran udara expirasi
(kanan). Perbedaan tekanan antara airspace
dan interstitium perivascular menyebabkan
ruptur alveolar (panah) dan aliran udara
langsung ke bronchovascular sheath
interstitial perivaskular (B), diseksi ke
bronchovascular sheath ke arah
mediastinum (C). Dengan peningkatan
tekanan mediastinum, terjadi dekompresi
di cervical (D), subcutaneus, dan ruang
soft-tissue retroperitoneal (E) , bahkan
ruptur pleural pneumothoraks.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and Mediastinal EmphysemaPathophysiology, Diagnosis, and
Management. Arch Intern Med. 1984;144(7):14471453. doi:10.1001/archinte.1984.00350190143024
Cont
Macklin and Macklin (1944) (percobaan pada kucing hyperinflasi lobus
bawah paru2 kucing intratracheal penggembangan alveolar dengan udara sampai
tekanan mencapan 100cmH2O )

Pneumomediastinum karena rupture alveolar.

(a) Foto potongan specimen paru-paru dari seekor kucing menunjukkan
emfisema interstitial, yang terlihat seperti udara di dalam kantong sekitar
arteri pulmonalis (a) dan vena (v). b= bronkus
(b) Foto dari potongan specimen paru-paru anjing yang pengembangan paru
dengan tekanan yang sama juga menunjukkan udara di sekeliling
pembuluh darah
(c) Microfoto dari jaringan yang diambil dari anjing, menunjukkan udara di
ruang perivenous. (courtesy of Lee Rogers, MD)
Cont

Pneumomediastinum pada wanita 41 tahun dengan pneumonia yang

memakai ventilator dengan tekanan akhir positif.
CTscan axial menggambarkan pneumomediastinum (a) dan udara di
kantong perivascular dan peribronchial sheath (b) (panah) (Courtesy of J.P
Locksmith, MD, Mdial College of Georgia, Augusta)
Journal of Thoracic Disease, Vol 7, Suppl 1 February 2015

Klasifikasi
Pneumomediastinum
1. Pneumomediastinum
spontan
Penyebab tidak jelas
2. Secondary
pneumomediastium
Trauma
Trauma tumpul
Trauma tembus thorak /
abdomen
Non trauma
Penyakit paru
Valsava Manuver
Aktifiitas fisik / Sport
Keganasan
Iatrogenic
Pneumomediastinum spontan

Pneumomediastinum dan pneumothoraks spontan pada wanita usia 79 tahun dengan

karsinoma di lobus atas paru.
(a) Foto AP jelas menggambarkan udara keluar ke kompartemen retroperitoneal dan
menggambarkan ginjal dan segmen retroperitoneal kolon desenden.
(b) Axial CTscan menunjukkan udara di dinding thorak kiri dan memggambarkan
pembuluh darah. Esofagus juga terlihat.
(c) Axial CTscan mengambarkan pneumothoraks kiri.
(d) CT axial scan mengambarkan ektensi pneumothoraks ke retroperitoneum dan
jaringan lunak paha.
Pneumomediastium karena trauma

Pneumomediastinum karena trauma pada anak laki-laki usia 15 tahun, yang mengalami
trauma tumpul thoraks ketika main ski.
(a) foto initial menunjukkan garis linear udara mediastinal sepanjang aorta desenden.
Konsolidasi berat terlihat di kedua lapangan paru dan menandakan terjadinya kontusi.
Terlihat pneumothoraks medial dan pengumpulan udara sepanjang garis hemidiafragma
kiri, dimana menandakan pneumothoraks atau udara extrapleura.
(b) Foto AP 21 bulan kemudian, hilus kiri tetap terletak lebih rendah dari kanan. Terdapat
perbedaan besar antara kedua paru dalam jumlah pembuluh darah per unit area. Selain
itu, pada airway besar menunjukkan letak yang lebih vertical dari bronkus utama kiri
seperti tersumbatnya bronkus utama kiri bawah.
(c) Pada bronchogram menunjukan temuan yang sama, sehingga dibutuhkan untuk
mengkonfirmasi diagnosis (Gbr a dan b). (courtesy dari departemen radiology Universitas
Calgary, rumah sakit Foothills, Calgary, Alberta, Canada.
 Cont

Pneumomediastinum pada pasien dengan trauma wajah karena terkena pemukul

baseball

(a) Foto AP sebelum operasi menunjukan pneumomediastinum sepanjang artery

subclavia sinistra dan mungkin arteri carotis sinistra (tubular artery sign).
(b) Foto lateral menunjukkan ring around artery sign.
(c) CTscan axial menunjukkan bukti trauma luas ke regio sinus, dengan fraktur
pada kedua dinding anterior dan posterior dari sinus maxillaris sinistra.
Kecelakaan ini diyakini merupakan penyebab pneumomediastinum.
Cont

Pneumomediastinum pada laki-laki usia 44 tahun yang telah

mendonorkan ginjal kirinya. Foto AP (a) dan lateral (b) 1 tahun setelah
operasi memberikan donor, menunjukkan garis udara diantara lemak
mediastinal.
Radiographic sign dari Pneumomediastinum
Thymic sail sign
Ring around the artery sign
Tubular artery sign
Double bronchial wall sign
Continuous diaphragm sign
Extrapleural sign
Udara di ligamentum pulmonalis
Emfisema subcutan
Thymic sail sign
Bila udara lumayan banyak di
mediastinum, dapat mengangkat thymus
sehingga membentuk thymic sail sign.

Thymic sail sign pada anak 4tahun dengan

inhalasi asap bensin.
Foto AP (b) menunjukkan emfisema
subcutan di leher. Thymus terlihat jelas
(thymic sail sign). Dan juga terlihat garis
opak sejajar batas kiri jantung dan
terbentang sampai arteri pulmonary, garis
ini menandakan pericardium
Foto AP (c), terlihat tube yang terpasang di
pericardium, yang berhasil membebaskan
tamponade.
Ring around the artery
sign
Jika udara yang mengelilingi
arteri pulmonalis ataupun
cabang nya, terutama segmen
intramedistinal dari arteri
pulmonalis dextra

Foto Lateral menunjukkan

udara yang mengelilingi arteri
pulmonalis dextra
Terdapat udara di anterior
pericardium
Pneumopericardium
 Tubular artery sign
Jika udara pada cabang
utama aorta, sehingga
kedua si si pembuluh
darah tergambarkan jelas
oleh udara di mediastinal
(sisi medial) dan paru (sisi
lateral)

Tubular artery sign pada pasien laki-laki 28 tahun dengan trauma tumpul.
Foto AP (a) menunjukkan air-fluid level di sudut costophrenic kiri dengan
meningkatnya opasitas airspace. menandakan laserasi dengan kontusi. Struktur
tubular terlihat dimulai dari aorta menandakan letak yang tidak biasa dari arteri
subclavicula kiri dikarenakan adanya udara di mediastinum. Udara mediastinal
menggambarkan s i s i medial dari arteri, dan paru menandakan s i s i lateralnya.
Foto (b) follow up, 27 hari kemudian memperlihatkan perbaikan
pneumomediastinum dan kontusi paru. Pneumatocele terlihat sekarang
Double bronchial wall
sign
Kadang udara dapat terletak di
sebelah bronkus utama,
sehingga dinding bronkus
terlihat jelas double
bronchial wall sign

Foto (a) dari penderita asma, 35 tahun

menunjukan udara di mediastinum dan
bronkus kiri utama, yang memperlihatkan 2
si si dinding bronkus.
CTscan (b) axial dari pasien yang berbeda,
membantu menerangkan tanda ini.
Udara di mediastinum menggambarkan aspek
posterior dari dinding inferior bronkus kiri
utama, sedangkan udara di bronkus
menggambarkan permukaan anteriornya.
Continuous
diaphragm sign
Air trapping di posterior
pericardium foto AP
terlihat seperti kumpulan
udara yang berhubungan
pada diafragma

Pasien 18 tahun dengan asma,

keluhan sesak dan rasa tidak enak di
dada.
Foto AP continuous diaphragm
sign
Extrapleural sign
Udara dari mediastinum
menyebar ke lateral antara
pleura parietal dan diafragma
Kadang udara dr
mediastinum ke ligamen
pulmonalis esofagus distal
ruptur.

Wanita, 26 tahun dengan ruptur esofagus.

Foto AP lucency berbentuk spt garis sejajar aorta desenden (panah) yang
menunjukan udara diantara mediastinum. Kumpulan udara terlihat di lateral
sampai di bawah aorta desenden (mata panah hitam). Udara ini diduga
menempati pulmonary ligament. Dan juga kumpulan kecil udara di ruang
pleura kiri. (mata panah [putih])
Extrapleural sign

Pseudomediastinum pada wanita usia 78 tahun, dalam penanganan dilatasi

esophagus dengan endoscopy et causa striktur esophagus. Setelah
penanganan, pasien merasakan sakit di dada.
(a) Foto CT digital menunjukkan ekstravasasi barium ke mediastinum
(b)CT scan axial menunjukkan udara mediastinum yang membatasi aorta
desendens. Perhatikan di paraesophageal, kontras terkumpul di ligament
pulmonalis (panah).
(c)CT scan menggambarkan koleksi kontras menyebar sampai
hemidiafragma (panah). Lokasi extrapleural dikonfirmasi saat operasi.
Tantangan diagnosa & Pitfalls
DD/ Medial pneumothorax udara di medial ruang pleura

Medial pnuemothorax.
(a) Foto AP menggambarkan medial pnuemothorax sinistra
dengan penempatan selang aspirasi untuk simple
pneumothorax
(b) Foto AP 1 hari kemudian, sisa medial pneumothorax
(panah) yang sulit dibedakan dengan pneumomediastinum
Tantangan diagnosa &
Pitfalls
DD/ Pneumopericardium
udara di dalam kantong
pericardium.
o Gambaran garis yang terbentuk
merupakan panjangnya kantong
pericardium.

Pneumothorax spontan pada laki-laki usia 22 tahun.

(a) Foto APkonfigurasi jantung dengan ventrikel kiri yang melebar jauh ke
lateral. Tampak gambaran udara (bentuk garis liniar) di batas kanan jantung
dan terputus di dekat hilus (panah). Udara terlihat mengelilingi arteri
pulmonary kanan. Ini merupakan defek partial kongenital pericardium,
sehingga ada hubungan antara pleural dan kantung pericardium.
(b) Foto lateral menunjukkan ring around the artery sign.
Pneumopericardium vs Pneumomediastinum

Courtesy of Prometheus Lionhart,MD

Courtesy of Prometheus Lionhart,MD
Tantangan diagnosa & Pitfalls
Kadang struktur anatomy
normal menyerupai udara
di mediastinum.
Posisi lordotic aspek superior
fissura major terlihat sebagai
garis putih mimicking
pneumomediastinum / medial
pneumothorax

Aspek superior fissura mayor

menyerupai pneumomediastinum
atau medial pneumothorax
(panah). Temuan ini dikonfirmasi
lagi dengan fluoroskopi.
Tantangan diagnosa & Pitfalls
Subpulmonary pneumothoraks dan
pneumoperitoneum terkadang
sulit dibedakan dengan kumpulan
udara di extrapleural bedakan
dengan foto dekubitus

Pneumothoraks subpulmonary.
Foto AP menunjukkan
pneumothorax subpulmonary
kanan, yang menyerupai koleksi
udara extrapleural

Pneumoperitoneum
a. Foto AP(a) menunjukkan pneumoperitoneum
menyebabkan udara di extrapleura dansubpulmonary.
b. CTscan (b) membantu mengkonfirmasi lokasi udara
intraperitoneal. Perhatikan juga emfisema subcutan
yang luas dan udara meluas dari mediastinum sampai
retroperitoneum.
Tantangan diagnosa & Pitfalls
Anterior junction line
terutama pada pasien posisi
sedikit oblique atau lordosis

Anterior junction line terlihat

seperti pneumomediastium. Pada
pasien yg difoto dengan posisi sedikit
lordosis, menggambarkan normal
anterior junction line
Tantangan diagnosa & Pitfalls

Efek Mach band illusi optik

(mata) terutama berhubungan
dengan permukaan konvek,
sehingga daerah dekat dengan
permukaan konveks itu terlihat
lucent.
Bedakan
pneumomediastinum ada garis
opak.

Foto AP menunjukkan efek Mach

band pada descendingaorta
Tantangan diagnosa & Pitfalls
Iatrogenic helium pada
balon dari intraaortic assist
device. Alat ini masuk ke
aorta desenden melalui arteri
femoralis dengan ujung nya
pada kiri arteri subclavian.
Alat ini untuk membantu
perfusi arteri koroner

Foto AP dari pasien ICU dengan massive

cardiomegaly. Ujung metalik dari alat
intraaortic baloon assist, terlihat di inferior
katup aorta. Garis lucent yang sejajar
dengan spine, mernandakan helium dalam
alat tersebut
Kesimpulan
Pneumomediastinum merupakan tantangan
diagnosis dimana tantangan ini akan berhasil
diselesaikan bila mengetahui patofisiologi dari
penyakit.

Pemeriksaan yang seksama pada foto thoraks

sangat penting dalam diagnosa
pneumomediastinum
Ketepatan assesmen tanda-tanda radiologi
pneumomediastinum dapat membantu klinisi
menentukan terapi yang sesuai pada pasien.
Terima kasih dan Mohon Asupan