PRESENTASI KASUS

Ramot Arif Banamtuan

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2017 - FEBRUARI 2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Adesti Katehu
• Tanggal Lahir : 16 – 8 – 2001 (15 tahun)
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Pernikahan: Belum Menikah
• Suku Bangsa : Sumba Timur
• Pendidikan Terakhir : SD
• Alamat : Desa Mahaniwa 002/001 kecamatan Pinu Pahar
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan
sejak 1 minggu smrs. Darah yang keluar berupa gumpalan
berwarna kecoklatan, dan sangat banyak. Menurut pasien,
saat ini bukan tanggal haid dan tidak ada riwayat trauma
sebelumnya. Selain keluar darah dari kemaluan, pasien
juga mengeluh lemas dan nyeri perut.
RIWAYAT MENSTRUASI
• Menarche : 13 tahun
• Siklus : Tidak teratur
• Lama : 3-7 hari
• Keluhan Saat haid : nyeri perut
PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4 V5 M6
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 120x/m
• Suhu : 36,5oC
• RR : 26x/m
PEMERIKSAAN FISIK
• Mata : CA +/+, SI -/-
• Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
• Thorax : pergerakan dinding thorax tampak simetris
sonor kiri dan kanan
bunyi nafas dasar vesikuler, rh (-),
wh (-)
bising jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Tampak datar
Bising usus (+) 4x/m
nyeri tekan perut (+) pada
regio suprapubic dan epigastrium
hepar teraba membesar 3
jari dibawah arcus costae
• Extremitas : akral hangat, edema (-), CRT <2”
DIAGNOSIS
Perdarahan pervaginam suspek abortus insipien

Diagnosis banding
Menometroragia
Idiopatic trombocytopenia purpura
TERAPI
• IVFD RL loading 2 kolf, dilanjutkan dengan RL 20 TPM
• Transfusi whole blood 1 bag
• Asam mafenamat tab 3 x 500 mg
• Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
• Sulfas ferosus tab 2 x 1 tab
• Vit b comp tab 2 x 1 tab
LABORATORIUM (5-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 2.8
Hematokrit (%) 9.6
Leukosit (/mm3) 446.800
Trombosit (/mm3) 84.000
Eritrosit (juta) 0.96
Golongan darah B+
LABORATORIUM (5-4-17)
Jenis pemeriksaan hasil
Berat jenis 1030
pH 6.0
Albumin +1
Reduksi -
Bilirubin -
Urobilin +1
Keton +-
Leukosit -
Eritrosit +3
Even test -
Follow up (6-4-17) di Ruang Kemuning
• S : perdarahan dari kemaluan masih banyak
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 90/60 mmHg, N 98x/m, RR 24x/m, S
37oC, CA +/+, ongoing bleeding (+) dari kemaluan, cor
pulmo dalam batas normal
• A : perdarahan pervaginam + anemia berat
dd/ DBD, leukemia
P : IVFD RL 20 TPM
tranfusi PRC 2 bag
Asam mafenamat 3 x 1 tab
Kalnex inj. 3 x 1 amp
=> Konsul dr. Desi Sp.PD
Follow up (6-4-17) di Ruang Kemuning
• S : Sesak (-), nyeri perut (+), perdarahan berkurang, hanya
berupa flek di pembalut
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 100/60 mmHg, N 116x/m, RR 24x/m
CA +/+, SI -/-
cor dan pulmo dalam batas normal
hepar teraba 3 jari BAC, splen teraba pada
schuffner 2
• A : suspek leukemia
• P : observasi KU, Tanda vital dan perdarahan pervaginam
tranfusi PRC 2 bag
konsul dr. Desi Sp.PD -> periksa LED dan asam
urat, periksa GDT sebelum tranfusi
Lab (6-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 4.4
Hematokrit (%) 11.2
Leukosit (mm3) 264.000
Trombosit (mm3) 84.000
Eritrosit (juta) 1.44
LED (mm/jam) 4
Asam urat 5.92
Follow up (7-4-17) di Ruang Kemuning
• S : Lemas, perdarahan dari kemaluan masih ada, nyeri
perut (+)
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 110/80 mmHg, N 120x/m, RR 26x/m, S
37oC
CA +/+, SI -/-
cor dan pulmo dalam batas normal
hepar teraba 3 jari BAC, splen teraba pada
schuffner 2
• A : suspek leukemia
• P : alih rawat ke penyakit dalam
Follow up (7-4-17) di Ruang Kemuning
• S : sesak, gatal saat tranfusi PRC bag ke 4
• O : tampak sakit sedang, composmentis
TD 120/80 mmHg, N 96x/m, RR 24x/m, S 37oc
CA +/+, SI -/-
cor dan pulmo dalam batas normal
hepar teraba 3 jari BAC, splen teraba pada schuffner 2
Hb 4,4 g/dl, L 264.000/mm3, T 84.000/mm3
• A : suspek chronic myelocytic leukemia dd/ acute myelocytic leukemia
• P : hasil konsul dr. Desi Sp.PD
aspilet 1 x 160 mg (po)
inj. Dexametasone 1 amp iv
hidroxiurea 1 gr ( 1 x 2 tab)
rencana USG abdomen
Follow up (8-4-17) di Ruang Kemuning
• S : Panas berkurang, perdarahan berkurang
• O : tampak sakit sedang, composmentis
TD 110/70 mmHg, N 110x/m, RR 24x/m, S
37oc
CA +/+, SI -/-
cor dan pulmo dalam batas normal
Hepar teraba 3 jari BAC, splen teraba pada garis schuffner
2
A : anemia berat + susp. Leukemia
P : pindah rawat ke ruang dahlia, hubungi dr. Desi, Sp.PD
Follow up (8-4-17) di Ruang Kemuning
•S:-
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
organomegali (+)
CA +/+, SI -/-
• A : curiga CML
anemia
perdarahan pervaginam
• P : hydroxiurea 1.5 gr/ 24 jam
aspilet 80 mg/24 jam
Acc pindah ke ruang dahlia
cek GDT, hitung jenis leukosit, LDH, asam
urat
USG abdomen, rhontgen thorax AP
Follow up (8-4-17) di Ruang Dahlia
• S : lemas
• O : KU tampak sakit sedang – berat, composmentis
TD 110/60 mmHg, GDS 146 mg/dl
• A : curiga CML
anemia gravis
perdarahan pervaginam
• P : IVFD NaCl 0.9% 20 TPM
inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
tranfusi PRC 1 bag/24 jam, premed dengan
dyphenhidramine 10 mg + dexamethasone 10 mg
terapi lain sesuai advise dr. Desi, Sp.PD
Lab (8-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 2.4
Hematokrit (%) 7.2
Leukosit (mm3) 428.750
Trombosit (mm3) 52.000
Eritrosit (juta) 0.12
Asam urat (mg/dl) 6.71
LDH (U/L) 507
Ultrasonography (8-4-17)
Hasil :
• Hepatosplenomegali
• Penebalan dinding GB
• Organ abdomen lain tak tampak kelainan
Foto Thorax (8-4-17)
• Hasil : Tak tampak kelainan
Follow up (9-4-17) di Ruang Dahlia
• S : lemas (+)
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 120/90 mmHg, CA +/+, SI -/-
• A : curiga CML
anemia gravis
perdarahan
• P : IVFD NaCl 0.9% 20 TPM
inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
tranfusi PRC 1 bag/ 12 jam premedikasi dengan
dyphenhydramine 10 mg + dexamethasone 10 mg
hydroxiurea 1500 mg/24 jam
aspilet 80 mg/24 jam
cek darah rutin besok pagi
Follow up (10-4-17) di Ruang Dahlia
• S:-
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 106/75 mmHg
• A : Curiga CML dd/ AML
pendarahan spontan
anemia gravis post tranfusi PRC VII bag
• P : NS 20 TPM
diet biasa/lunak 1900 kkal/hari
aspilet 80 mg/24 jam (stop)
alih rawat ke ruang anggrek
Lab (10-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 7.2
Hematokrit (%) 18.8
Leukosit (mm3) 380.000
Trombosit (mm3) 80.000
Eritrosit (juta) 2.48
Follow up (11-4-17) di Ruang Anggrek
• S : perdarahan dari kemaluan (-), mimisan (-), lemas (+)
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 106/75 mmHg, S 37oC
• A : suspek keganasan hematologi dd/ CML, AML
• P : IVFD RL 15 TPM makro
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 75 mg /8 jam
Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam
Inj. Phytomenadione 1 x 1 amp IM
Periksa DR ulang, PT dan APTT
Alopurinol 100 mg/24 jam PO
Bicnat tab / 8 jam PO
Pro rujuk ke bali atau kupang
Follow up (12-4-17) di Ruang Anggrek
• S : perdarahan dari kemaluan (-), mimisan (-), lemas (+) berkurang
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 106/75 mmHg, S 37oC
• A : suspek keganasan hematologi dd/ CML, AML
• P : IVFD RL 15 TPM makro
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 75 mg /8 jam
Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam
Inj. Phytomenadione 1 x 1 amp IM
Alopurinol 100 mg/24 jam PO
Bicnat tab / 8 jam PO
Usaha 1 PRC, 2 plasma segar (inj. Furosemide 40 mg di tengah-tengah transfusi)
Follow up (13-4-17) di Ruang Anggrek
• S : os sedang tertidur, menurut keluarga sudah bisa duduk dan jalan
perdarahan (-), makan dan minum baik
keluarga tidak mau donor
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 106/75 mmHg, S 37oC
CA +/+, SI -/-
cor dan pulmo dalam batas normal
• A : suspek keganasan hematologi dd/ CML, AML
• P : IVFD RL 15 TPM makro
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 75 mg /8 jam
Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam
Inj. Phytomenadione 1 x 1 amp IM
Alopurinol 100 mg/24 jam PO
Bicnat tab / 8 jam PO
Follow up (14-4-17) di Ruang Anggrek
• S : perdarahan dari kemaluan (+) minimal
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 110/75 mmHg, S 37.2oC
CA -/-, SI -/-
• A : suspek keganasan hematologi dd/ CML, AML
• P : IVFD NaCl 0.9% 10 TPM makro
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 75 mg /8 jam
Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam
Inj. Phytomenadione 1 x 1 amp IM
Alopurinol 100 mg/24 jam PO
Bicnat tab / 8 jam PO
Tranfusi PRC 1 bag, FFP 1 x 200cc (bila tidak ada, masuk FFP 1 kantong (50cc)
Lab (14-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 8.9
Hematokrit (%) 24.1
Leukosit (mm3) 1.600
Trombosit (mm3) 19.000
Eritrosit (juta) 3.48
Albumin (g/dl) 3.0
Follow up (15-4-17) di Ruang Anggrek
• S : perdarahan dari kemaluan (+) minimal
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 110/75 mmHg, S 37.2oC
CA -/-, SI -/-
organomegali (hepar dan splen)
• A : suspek leukemia akut
leukopenia
• P : IVFD NaCl 0.9% 10 TPM makro
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 75 mg /8 jam
Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam
Inj. Phytomenadione 1 x 1 amp IM
Alopurinol 100 mg/24 jam PO
Bicnat tab / 8 jam PO
Periksa DR ulang post transfusi
Lab (15-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 9.4
Hematokrit (%) 25.7
Leukosit (mm3) 1.300
Trombosit (mm3) 21.000
Eritrosit (juta) 3.64
Follow up (16-4-17) di Ruang Anggrek
• S : perdarahan dari kemaluan (+) minimal, sakit kepala, badan terasa gatal
• O : KU tampak sakit sedang, composmentis
TD 110/75 mmHg, S 36.5oC
CA +/+, SI -/-
organomegali (hepar dan splen)
• A : suspek leukemia akut
leukopenia
• P : IVFD RL 10 TPM makro
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Methylprednisolone 75 mg /8 jam
Alopurinol 100 mg/24 jam PO
Bicnat tab / 8 jam PO
Pro transfusi TC 200cc