Laporan Kasus Kematian

Ensefalitis Cytomegalovirus
Oleh : Marliani Afriastuti
Moderator : Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K)-KIC
Nara Sumber : Dr. dr. Muchlis Achsan US, Sp.PD-KPTI

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi
2015
 PENDAHULUAN
• Ensefalitis Cytomegalovirus : Infeksi pada parenkim otak
yang disebabkan oleh cytomegalovirus (CMV)
• Ensefalitis CMV terutama terjadi pada pasien
immunocompromise, jarang terjadi pada individu yang
imunokompeten.
• Gejala klinis seringkali tidak spesifik, namun progresif 
cukup sulit untuk menegakkan diagnosis
• Prognosis buruk, terutama pada pasien AIDS
 SEJARAH

1925 –
“Salivatory 1956 – Weller et al
Gland Viral” “Cytomegalovirus”

1952 – Wyatt et al 1965 – CMV

“Generalized pertama kali
cytomegalic diisolasi dari
inclusion disease” pasien
transplantasi
ginjal
 EPIDEMIOLOGI
• Seroprevalensi CMV pada populasi manusia : 30 – 90% di
negara maju, dan mungkin lebih tinggi di negara
berkembang, meningkat seiring dengan pertambahan
umur.
• USA : 60% populasi telah terpapar CMV, >90% pd
kelompok risiko tinggi
• Infeksi primer : pasien imunokompeten, pasien penerima
transplantasi sumsum tulang yang berasal dari donor
yang positif CMV
• Reaktivasi : pasien immunocompromise, pasien
transplantasi.
• Infeksi CMV pada SSP lebih jarang dibandingkan infeksi
CMV lain
 CMV (Cytomegalovirus)
• Human herpes virus type 5 (HHV-5)
• Virus herpes terbesar

CMV Structure
Double-stranded DNA core
Icosahedral nucleocapsid
Tegument
(proteinaceous matrix)
Lipid bilayer envelope
contains Glycoproteins
http://www.iayork.com

Immunobiology of human cytomegalovirus

Clin Microbiol Rev. 2009 Jan;22(1):76-98
 PATOFISIOLOGI
• Sekali menginfeksi, virus tetap tinggal di dalam tubuh
host seumur hidup dan dapat mengalami reaktivasi
kapan saja, terutama pada individu yang
immunocompromise
• CMV menular melalui:
– Saliva
– Kontak seksual
– Placental transfer
– ASI
– Transfusi darah
– Transplantasi organ padat
– Transplantasi stem cell
 PATOFISIOLOGI
• CMV menginfeksi berbagai macam sel :
– Sel epitel
– Sel endotel
– Sel neuron
– Sel otot polos
– Monosit fibroblas
– Makrofag
• Mekanisme latensi dan reaktivasi infeksi CMV belum
jelas.
• CMV dalam bentuk laten terdapat di sel PMN, limfosit T,
jaringan endotel pembuluh darah, sel epitel ginjal, dan
kelenjar saliva
Sumber : Clinical microbiology reviews, Jan. 2009
Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa1
1965 – 1995 :
Ensefalitis CMV (676 kasus)

21
81

574

HIV Imunosupresi lain Imunokompeten

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa2
Pasien Imunokompeten
• Jarang terjadi, umumnya merupakan infeksi primer
• Nyeri kepala, demam, konfusi, letargi, kelemahan fokal,
kejang  demam non spesifik
• Outcome bervariasi (pulih total – disabilitas berat –
meninggal)
• Defisit neurologis paroksismal
• Patologi : nodul mikroglia yg tesebar + beberapa infiltrasi
perivaskuler
Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa3
Pasien Imunocompromise (AIDS)

• Sering dijumpai pada HIV lanjut/AIDS dengan CD < 100

sel/mm3
• Gejala awal ~ demensia HIV
Ensefalitis CMV Demensia HIV
• Lebih konfusi, disorientasi • Perilaku melambat
• Apatis • Menarik diri
• Menarik diri • Afek datar
• Defisit neurologis fokal lebih • Tremor
menonjol • Rigiditas
• Tanda primitif lebih sedikit
Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa4
Pasien Imunocompromise (AIDS)

Klinis :
penurunan MRI : LCS :
progresif fungsi penyangatan pleositosis
kognitif, paresis periventrikel, netrofil, kadar
nervi kraniales, atrofi serebri glukosa ↓
nistagmus

Ventrikuloensefalitis CMV
Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa5
Pasien Imunocompromise (AIDS)

• Sebelum cART : prognosis buruk

• cART + terapi anti CMV : imunitas seluler terjaga baik
atau mengalami rekonstitusi, karakter penyakit dapat
berubah
• cART tanpa anti CMV : survival >>
Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa6
Pasien Transplantasi & Kemoterapi

• Jarang terjadi ~ terapi profilaksis (+)

• Jaman dahulu : pasien transplantasi/kemoterapi :
ensefalopati & ensefalitis mikroglial difus  prognosis
buruk  otopsi : badan inklusi mirip herpes  hampir
pasti CMV
Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa7
Pasien Imunodefisiensi Bentuk Lain

• Jarang terjadi
• Terapi imunosupresi jangka panjang
• Beberapa kasus :
– Sindroma Good dengan mioklonus progresif
– Sindrome Good dengan konfusi progresif
– Penyakit Hodgkin dengan sefalgia diikuti somnolen
 DIAGNOSIS1

Gambaran Klinis
• Konfusi (bingung/disorientasi)
• Letargi
• Perubahan perilaku : menarik diri, apatis
• Defisit neurologis fokal : nistagmus, ataksia, paresis nervi
kraniales (unilateral/bilateral)  N. III, N. VII
• Perjalanan penyakit/progresifitas relatif cepat
• Abnormalitas elektrolit serum
 DIAGNOSIS2
Analisis LCS
• Tidak spesifik
• Protein meningkat, glukosa sedikit menurun
• Ventrikuloensefalitis CMV : lekosit & protein rendah,
predominan MN
• Infeksi CMV pra AIDS : seringkali tidak terdeteksi,
pleositosis minor, peningkatan protein
• Infeksi CMV-AIDS : pleositosis bervariasi, kebanyakan
netrofil
• Deteksi CMV dalam LCS : bukti kuat diagnosis ensefalitis
CMV  PCR
 DIAGNOSIS3
Imaging

CT Scan MRI
Kurang sensitif Lebih sensitif
Atrofi serebri difus, Atrofi serebri non
pembesaran ventrikel, spesifik difus, gambaran
peyangatan ventrikel abnormal di ependim
ventrikel, atrofi serebri
difus, ventrikulomegali
 DIAGNOSIS4
Kultur Virus
• Seringkali negatif

Polymerase Chain Reaction (PCR)

• Menilai kadar DNA CMV
• Sensitifitas tinggi  seringkali memberikan hasil positif pada
pasien dengan gambaran klinis yang tidak signifikan
• Kadar DNA CMV ~ gambaran klinis
 DIAGNOSIS5
Metode lain
• Deteksi antigen pp65 dalam lekosit LCS
• Peningkatan rasio antibodi CMV dalam LCS & serum
• Hibridisasi insitu lekosit LCS

Elektroensefalografi (EEG)
• Tidak spesifik
• Dapat ditemui perlambatan difus
 TERAPI
Medikamentosa (antiviral drugs)
1. Ganciclovir
2. Foscarnet
3. Cidovovir

Kombinasi Ganciclovir & Foscarnet  survival >>

 TERAPI

GANCICLOVIR

• Drug of choice untuk infeksi CMV

• Membutuhkan dosis induksi (2x dosis pemeliharaan)
• Dosis inisial : 5 mg/kgBB/12 jam (2-3 minggu)
• Dosis pemeliharaan : 5 mg/kgBB/hari
• Efek samping: netropenia
• Sediaan : Injeksi, metabolisme di ginjal
• Oral : Valganciclovir (prodrug Ganciclovir)
 TERAPI

FOSCARNET

• Terapi alternatif
• Menghambat replikasi CMV serta menghambat reverse
transcriptase HIV
• Dosis inisial : 60 mg/kg/8 jam (2 – 3 minggu)
• Dosis pemeliharaan : 60-120 mg/kg BB/hari
• Ekskresi melalui ginjal
 TERAPI

CIDOFOVIR

• Terapi alternatif
• Waktu paruh lebih panjang
• Dosis inisial : 5 mg/kgBB/minggu selama 2 minggu
• Dosis pemeliharaan : 5 mg/kgBB/2 minggu
• Tidak dapat penetrasi ke SSP dengan baik
 tidak direkomendasikan oleh guideline IDSA
 Ensefalitis dan Aterosklerosis
• Replikasi virus dan respon imun melawan CMV
mendorong terjadinya perubahan sel endotel 
pertumbuhan abnormal dan pembentukan aterosklerosis

IL-6
menginduksi
ekspresi
survivin
CMV Pertumbuhan
Inflamasi abnormal
menginfeksi vaskuler
sel endotel endotelium
Sekretom vaskuler
mengandung
faktor pro
angiogenik (IL-6
& GM-CSF)
 Vaskulitis CMV

• Insidensi rendah, 2 – 13 % dari total spesimen otopsi

• Infeksi CMV pada endotel pembuluh darah di SSP 
vaskulitis  pembentukan clot/rusaknya endotel
pembuluh darah  sumbatan pembuluh darah (stroke
infark)/ruptur pembuluh darah(stroke hemoragik)
 Identitas Penderita
Nama : Tn. N
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Ds. Nambangan, Grobogan
Tanggal masuk : 2 Februari 2015
Tanggal keluar : 13 Februari 2015 (meninggal)
No. CM : C518853
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Bingung

Onset : + 6 hari SMRS

Lokasi : Intrakranial
Kualitas : Pasien tidak mengetahui
waktu dan tempat
Kuantitas : ADL sebagian dibantu
keluarga
Kronologis :
• + 6 hari SMRS, pasien tampak bingung. Pasien
masih mengenali anggota keluarganya, namun
pasien tidak mengetahui waktu dan tempat. Pasien
juga mengeluh nyeri kepala yang dialami semakin
berat dan semakin sering, nyeri kepala tidak
berkurang dengan minum obat penghilang nyeri.
Pasien muntah yang tidak berhubungan dengan
makanan, muntah lebih sering terjadi di pagi hari.
Pasien tidak merasakan gangguan penglihatan
(kabur atau dobel). Pasien mengeluh kelemahan
anggota gerak kanan semakin memberat
dibandingkan 3 bulan yang lalu. Pasien mengalami
penurunan kesadaran selama + 15 menit, setelah
sadar pasien kemudian dibawa ke RSDK.
• + 3 bulan SMRS, pasien mulai mengeluh nyeri kepala.
Nyeri dirasakan di seluruh kepala, hilang timbul. Nyeri
berkurang bila minum obat penghilang nyeri. Pasien
tidak tahu nyeri kepala dicetuskan oleh apa. Pasien tidak
mual dan muntah, pandangan tidak kabur atau dobel.
• + 3,5 bulan SMRS, pasien mendadak lemah anggota
gerak kanan serta tidak dapat bicara. Pasien tidak
tersedak, tidak kejang, tidak merasa baal atau
kesemutan. Pasien kemudian dirawat di RS Telogorejo
selama 7 hari, dilakukan CT Scan kepala, dikatakan
menderita stroke sumbatan. Pasien kemudian pindah
dan dirawat di RSUD Purwodadi. Setelah dirawat 7 hari,
pasien diperbolehkan pulang dalam kondisi dapat
berjalan dengan kaki kanan diseret, tangan kanan dapat
digerakkan, dan sudah dapat bicara seperti semula.
Faktor Memperberat : (-)
Faktor Memperingan : (-)
Gejala Penyerta : Lemah anggota gerak
kanan, nyeri kepala
Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung disangkal
– Riwayat batuk lama, batuk darah, keringat malam
disangkal
– Riwayat benjolan di bagian tubuh lain disangkal
– Riwayat penurunan berat badan disangkal
– Riwayat demam disangkal
– Riwayat diare kronis disangkal
– Riwayat bergonta ganti pasangan seks tidak diketahui
– Riwayat luka-luka/gatal-gatal pada kulit disangkal
– Riwayat transfusi darah disangkal
– Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
• Tidak ada anggota keluarga yang batuk lama
dan/atau batuk darah

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, istri
seorang ibu rumah tangga, mempunyai 4 orang
anak, 1 orang sudah mandiri.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik Status Presens
KU : tampak sakit
sedang
Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 86 x/menit
RR: 24 x/menit
T : 36.6
Status Gizi
TB : 164 cm
BB : 52 kg
BMI : 19.3 kg/m2
(normoweight)

Status Psikikus :
Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Fisik S
t
Kepala : mesosefal, simetris
a
Mata : konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/- t
u
Leher : pembesaran nnll -/-, struma (-) s

Thoraks
I
Jantung : BJ I-II normal, bising (-),
Gallop (-) n
Paru : suara dasar vesikuler, ronkhi (-), t
wheezing (-) e
r
Abdomen : datar, supel, hepar/lien tidak
teraba, bising usus (+) normal
n
u
Ekstremitas : oedem (-), turgor cukup, s
bercak hiperpigmentasi -/-
 Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : GCS : E4 M6 V4 = 14
Kepala : Mesosefal, simetris
Mata : Pupil bulat isokor, Ф 3 mm/3 mm, Refl. Cahaya +/+
Nn. Craniales : N I – XII kesan dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk (-)
Motorik : Superior Inferior
Gerak : ↓/ + ↓/+
Kekuatan : Kesan lateralisasi ke kanan
Tonus : ↑/N ↑/N
Trofi : E/E E/E
Refl. Fis. : +++/++ +++/++
Refl. Pat : -/- +/- (B,C,O)
Klonus : -/-
• Sensibilitas : tidak dapat dinilai
• Vegetatif : dalam batas normal
• Koordinasi, Gait dan Keseimbangan : tidak
dilakukan
• Gerak abnormal : (-)
 Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13.5 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 36.9 % 35 – 47
Eritrosit 4.5 106/uL 4.4 – 5.9
MCH 29.9 Pg 27.00 – 32.00
MCV 81.8 fL 75 – 96
MCHC 36.6 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 7.6 103/uL 3.6 – 11
Trombosit 275.0 103/uL 150 – 400
RDW 14.3 % 11.60 – 14.80
MPV 8.5 fL 4.00 – 11.00
Glukosa Sewaktu 104 mg/dL 80 – 140
Ureum 21 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.81 mg/dL 0.60 – 1.30
Natrium 142 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.0 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 106 mmol/L 98 - 107
Kesan : hipokalemia Osmolaritas : 299.28, FD : 0.45 L
Pemeriksaan Penunjang

Non Kontras Post Kontras

Kesan :
• Multipel lesi solid sebagian dengan
central nekrosis dan pasca pemberian
kontras tampak solid ring
enhancement disertai perifokal edema
bentuk finger like pada
mesencephalon kanan, white matter
lobus occipitalis kanan, lobus
parietalis kiri dan frontalis kanan
(ukuran terbesar + 1.58 x 1.23 cm) 
cenderung gambaran metastatic
lesion DD/ Abses
• Infark lama pada krus anterior dan
posterior kapsula interna kiri
• Tampak tanda peningkatan tekanan
intrakranial
X – Foto Thoraks AP

Kesan :
• Cor tidak membesar
• Pulmo tak tampak
kelainan
 Resume
Subyektif :
• Seorang laki-laki, 44 tahun, dibawa oleh keluarga ke IGD
RSDK dengan keluhan utama disorientasi. 6 hari pasien
mengalami disorientasi waktu dan tempat, sefalgia
progresif, vomitus, riwayat penurunan kesadaran,
hemiparesis dekstra yang semakin memberat. 3 bulan os
mengeluh sefalgia, kualitas seperti menekan di seluruh
kepala, hilang timbul, hilang dengan obat penghilang
nyeri. 3,5 bulan os mendadak hemiparesis dekstra dan
afasia, menjalani perawatan, didiagnosis sebagai stroke
iskemik, keluar perawatan dengan hemiparesis dekstra
yang membaik dan tidak afasia.
 Resume 2
Obyektif :
• Status presens : TD: 130/90 mmHg, N: 86 kali / menit
RR: 24 kali / menit, t : 36,6  C
• Status internus : dalam batas normal
• Status neurologi : GCS : E4M6V4 = 14
Kesan hemiparesis dekstra spastik
• Laboratorium : hipokalemia (3.0)
• X Foto Thoraks : dalam batas normal
• MSCT Scan Kepala : cenderung gambaran metastatic
lesion DD/Abses; Infark lama pada krus anterior dan
posterior kapsula interna kiri; tampak tanda peningkatan TIK
 Diagnosis

I. Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran

Sefalgia progresif
Vomitus
Diagnosis Topis : Mesensephalon kanan, white
matter lobus occipitalis
kanan, lobus parietalis kiri
dan frontalis kanan
Diagnosis Etiologis : SOL multipel
DD/ Metastasis
Toxoplasmosis serebri
Abses serebri
 Diagnosis

II. Diagnosis Klinis : Hemiparesis dekstra spastik

Diagnosis Topis : Krus anterior dan krus

posterior kapsula interna kiri

Diagnosis Etiologis : Stroke Iskemik Berulang

III. Hipokalemia
 Rencana Awal
I. SOL Multipel
DD/ Metastasis, Toxoplasmosis serebri, Abses serebri
IpDx : Lab tumor marker (PSA, CEA, AFP)
Konsul mata (funduskopi)
IpTx : • Infus RL 20 tpm
• Inj. Dexametason 10 mg/ 6 jam iv (tapp off)
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
IpMx : KU, TV, GCS, Defisit Neurologis
IpEx Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit
:
dan program selanjutnya
 Rencana Awal (lanjutan)
II. Stroke Iskemik Berulang
IpDx : GD I/II, Profil Lipid, SGOT, SGPT
Konsul Rehabilitasi Medik
IpTx : • Inj. Citicholin 500 mg/12 jam iv
• Aspilet 80 mg/24 jam po
• Vitamin B1B6B12 1 tablet/8 jam po
IpMx : KU, TTV, Defisit Neurologis
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit dan
program selanjutnya
III. Hipokalemia
IpDx : -
IpTx : KSR 500 mg/8 jam po
IpMx : Elektrolit
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit dan
program selanjutnya
 3 Februari 2015 (HP 1)
S Nyeri kepala (+), muntah (-), bingung (+)

TTV TD : 130/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20 x/ menit,

t : 36.8 ºC

O PF GCS : E4 M6 V4 = 14, kesan hemiparesis dekstra spastik

Lab dbn
A SOL Multipel (DD/ Metastasis, Toxoplasmosis Serebral,
Abses Serebri), Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia
P Px: Tumor marker (AFP, CEA, PSA), konsul RM
Tx: Ivfd RL 20 tpm, Inj. Dexametason 10 mg/6 jam iv, Inj.
Ranitidin 50 mg/12 jam iv, Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv, Inj.
Citicholin 500 mg/12 jam iv, Aspilet 80 mg/24 jam po, Vit.
B1B6B12 1 tab/8 jam po, KSR 500 mg/8 jam po.
 Hasil konsul bagian mata (funduskopi)

Kesan :
• didapatkan tanda-tanda papil oedem sebagai
salah satu tanda peningkatan tekanan
intrakranial
• tidak didapatkan gambaran retinitis
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
*KIMIA KLINIK*
Glukosa Puasa 104 mg/dL 80 – 109
Glukosa PP 2 Jam 108 mg/dL 80 – 140
Asam Urat 5.41 mg/dL 2.60 – 7.20
Cholesterol 151 mg/dL 50 – 200
Trigliserida 55 mg/dL 30 – 150
HDL Cholesterol 45 mg/dL 35 – 60
LDL Cholesterol 101 mg/dL 62 – 130
SGOT 21 U/L 15 – 34
SGPT 27 U/L 15 – 60
Kesan : Dalam Batas Normal
 5 Februari 2015 (HP 3)
S Nyeri kepala (+), bicara tidak nyambung, demam

TTV TD : 130/80 mmHg, N : 104x/menit, RR : 24 x/ menit,

t : 38.5 ºC

O PF GCS : E4 M6 V4 = 14, kesan hemiparesis dekstra spastik

Lab dbn
A SOL Multipel (DD/ Toxoplasmosis Serebral, Abses Serebri),
Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, SIRS
P Px: IgG & IgM Toxoplasma dan CMV, Hitung Jenis, LED, Urin
Rutin, konsul RM
Tx: Inj. Ketorolac STOP, Parasetamol 500 mg/8 jam po,
Phenytoin 200 mg/24 jam po, lain2 tetap
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Imunoserologi
AFP 0.76 IU/mL 0.0 – 8.5
CEA 0.88 ng/mL 0.00 – 5.00
PSA 0.32 ng/mL 0.27 – 2.19
Kesan : dalam batas normal
 7 Februari 2015 (HP 5)
S Nyeri kepala (+), bicara terkadang tidak nyambung, demam

TTV TD : 120/60 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20 x/ menit,

t : 38.3 ºC
PF GCS : E4 M6 V4 = 14, kesan hemiparesis dekstra spastik
O
Lab Urin rutin dbn, Hitung jenis (segmen ↑, Limfosit ↓), IgG & IgM
CMV (+)
A Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik
Berulang, Hipokalemia, SIRS
P Px: Acc Valganciclovir 2 x 450 mg selama 21 hari, fisioterapi,
Tx: Citicholin 500 mg/12 jam po, lain2 tetap
 Hasil konsul Rehabilitasi Medik
(5 Februari 2015)
Program :
• breathing exercise
• gentle general active ROM exercise ekstremitas sinistra
• gentle pasive ROM exercise ekstremitas dekstra
• positioning ekstremitas dekstra
• mobilisasi bertahap sesuai kondisi dan toleransi
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hasil Laboratorium Urine Lengkap
Urin Rutin Warna
Kejernihan
Kuning
Jernih
(6 Februari 2015) Berat Jenis 1.020 1.003 – 1.025
pH 8 4.8 – 7.4
Protein Neg mg/dL Neg
Reduksi Neg mg/dL Neg
Urobilinogen Neg mg/dL Neg
Bilirubin Neg mg/dL Neg
Aseton Neg mg/dL Neg
Nitrit Neg Neg
Sedimen
Epitel 2.3 /uL 0.0 – 40.0
Epitel Tubulus 1.9 /uL 0.0 – 6.0
Lekosit 2.1 /uL 0.0 – 20.0
Eritrosit 2.6 /uL 0.0 – 25.0
Kristal 0.1 /uL 0.0 – 10.0
Sil. Pathologi 0.13 /uL 0.0 – 0.5
Granula Kasar Neg /LPK Neg
Granula Halus Neg /LPK Neg
Sil. Hialin 0.26 /uL 0.00 – 1.20
Sil. Epitel Neg /LPK Neg
Sil. Eritrosit Neg /LPK Neg
Sil. Lekosit Neg /LPK Neg
Mucus 0.13 /uL 0.00 – 0.50
Sekresi – Ekskresi
Yeast cell 0.00 /uL 0.0 – 25.0
Bakteri 8.6 /uL 0.0 – 100.0
Sperma 0.0 /uL 0.00 – 3.00
 Hasil Laboratorium
(7 Februari 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 1–3
Basofil 0 % 0–2
Batang 1 % 2–5
Segmen 90 % 47 – 80
Limfosit 6 % 20 – 40
Monosit 2 % 2 – 10
Lain-lain AMC : 1%
LED
LED 1 jam 6 mm/jam 1.0 – 10.0

LED 2 jam 11 mm/jam

Imunoserologi
Anti Toxoplasma IgG 1.2 IU/mL Negatif : < 32 Negatif
Positif : > 32
Anti Toxoplasma IgM 0.9 IU/mL Negatif : < 0.90 Equivocal
Equivocal : 0.91 – 0.99
Positif : > 1.00
Anti CMV IgG 18.2 IU/mL Negatif : < 1.1 Positif
Equivocal : 1.1 – 1.2
Positif : > 1.2
Anti CMV IgM 1.2 IU/mL Negatif : < 0.90 Positif
Equivocal : 0.91 –
0.99
Positif : > 1.00
 9 Februari 2015 (HP 7)
S Nyeri kepala (-), bicara nyambung

TTV TD : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20 x/ menit,

t : 36.5 ºC, VAS : 0
PF GCS : E4 M6 V5 = 15, hemiparesis dekstra spastik
3-3-3/5-5-5
O
3-3-3/5-5-5
Sensibilitas dbn
Lab -
A Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik
Berulang, Hipokalemia, SIRS Perbaikan
P Px: tetap,
Tx: tetap
 11 Februari 2015 (HP 9)
S Nyeri kepala (+), demam (+), cegukan, lemas

TTV TD : 120/60 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20 x/ menit,

t : 37.8 ºC, VAS : 2-3
PF GCS : E4 M6 V5 = 15, hemiparesis dekstra spastik
2-1-1/5-5-5
O
2-2-2/5-5-5
Sensibilitas dbn
Lab -
A Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik
Berulang, Hipokalemia, SIRS Perbaikan
P Px: konsul VCT, darah rutin, kultur darah (2 tempat), kultur
urin,
Tx: Tappering off Dexametason ditunda, lain-lain tetap
 12 Februari 2015 (HP 10)
SPenurunan kesadaran, demam, kejang 2x, durasi + 2 menit,
Hasilbentuk
Konsul Bagian
kejang: Penyakit
kaku seluruh Dalam
tubuh, mata terpejam
TTV TD : 150/90 mmHg, N : 92x/menit, RR : 28 x/ menit,
Saran : pemeriksaan
t : 38.3 ºC, SpO2 : 100% VCT (karena CMV (+)
PF
dan obat CMV hanya ditanggung
GCS : E2 M5 V3 = 10, kesan hemiparesis dekstra spastik
O
bila HIV (+))
Lab Lekositosis, hipokalemia
A Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik
Berulang, Hipokalemia, Suspek Sepsis
P Px: tunggu jawaban konsul VCT, cek BGA cito, pasang DC,
NGT, tunggu hasil kultur darah, kultur urin
Tx: O2 6 lpm (RM), Inf RL Loading 300 cc, dilanjutkan 30 tpm,
Inj. Ceftriakson 2 gr/24 jam iv, lain-lain tetap
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 12.2 g/dL 13.00 – 16.00
Hematokrit 34.8 % 35 – 47
Eritrosit 4.0 106/uL 4.4 – 5.9
MCH 30.5 Pg 27.00 – 32.00
MCV 87.3 fL 75 – 96
MCHC 35.0 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 24.9 103/uL 3.6 – 11
Trombosit 374.0 103/uL 150 – 400
RDW 14.3 % 11.60 – 14.80
MPV 6.2 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Ureum 37 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.82 mg/dL 0.60 – 1.30
Natrium 136 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.2 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 91 mmol/L 98 - 107
 13 Februari 2015 (HP 11)
S Penurunan kesadaran, demam, kejang (-)
Hasil Konsul Bagian Penyakit Dalam
TTV TD : 150/100 mmHg, N : 92x/menit, RR : 30 x/ menit,
Saran : pemeriksaan VCT (karena CMV (+)
t : 38.3 ºC, SpO2 : 100%
dan obat CMV hanya ditanggung
PF GCS : E2 M5 V3 = 10, kesan hemiparesis dekstra spastik
O
bila HIV (+))
Lab Acute Lung Injury, Alkalosis Respiratorik
A Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik
Berulang, Hipokalemia, Suspek Sepsis
P Px: tunggu jawaban konsul VCT, tunggu hasil kultur darah,
kultur urin, konsul HCU
Tx: Inf RL Loading 200 cc, dilanjutkan 30 tpm, lain-lain tetap
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
BGA Kimia
Temp 38.5 C
Hb 12.2 g/dL
FIO2 32.0 %
pH 7.57 7.37 – 7.45
pCO2 26 mmHg 35 – 45
pO2 81 mmHg 83.0 – 108.0
pH (T) 7.55 7.35 – 7.45
pCO2 (T) 28 mmHg
pO2 (T) 89 mmHg
HCO3 - 23.8 mmol/L 18 – 23
HCO3 std 27.0 mmol/L 18 – 23
TCO2 24.6 mmol/L
BEefc 1.8 mmol/L
BE (B) 2.7 mmol/L -2 – 3
SO2c 97 % 95 – 100
A-aDO2 104 mmHg
RI 1.2
PF Ratio : 278
Kesan : ALI (Acute Lung Injury)
Hasil Konsul HCU
APACHE Score : 19  PDR : 32.3%
Saat ini tempat (-)
Pengawasan
Jam TD Nadi RR T GCS Saturasi Keterangan
12.00 160/100 97 28 39,2 E1M4V2 99 % GDS : 139
Edukasi keluarga

12.30 160/90 100 28 39,5 E1M4V1 80 % Pupil 3 mm/3 mm, refleks

cahaya -/-
13.00 130/90 88 0 39,7 E1M1V1 97 % Apneu  intubasi, RJP,
Inj. Adrenalin 2 amp iv
13.15 110/60 72 16 39,7 E1M1V1 98 % Bagging
Keluarga menyatakan DNR
14.00 90/60 58 20 40,0 94 % Bagging
14.15 50/palpasi 46 20 40,0 94 % Bagging
14.20 TTU TTB 16 40,4 90 % Bagging
Pupil midriasis max, RC -/- Pasien dinyatakan
Refleks kornea -/- meninggal dihadapan
Doll’s eye phenomen -/- perawat dan keluarga
Refleks gag -/-
EKG flat
 Pembahasan
• Kasus seorang laki-laki, 44 tahun, dengan keluhan utama
bingung sejak 6 hari SMRS. Pasien mengalami
disorientasi tempat dan waktu, disertai sefalgia progresif
dan hemiparesis dekstra yang memberat dibanding 3
bulan sebelumnya.
• MSCT Scan kepala dengan kontras :
– Lesi solid hipodens multipel  peningkatan TIK (didukung
dengan hasil funduskopi, papil edema) disorientasi, sefalgia
progresif
– Lesi hipodens di kornu anterior & posterior kapsula interna kiri
(ensefalomalasia)  stroke iskemik 3 bulan yang lalu 
hemiparesis dekstra memberat  proses iskemik berulang
 Pembahasan
• SOL Multipel – DD/ Metastasis, toxoplasmosis serebral,
abses serebri  pemeriksaan penunjang untuk
menyingkirkan DD/
• Lesi solid multipel mungkin disebabkan oleh kondisi lain,
yang tersering adalah Toxoplasmosis Serebral 
ensefalitis CMV jarang menampilkan gambaran lesi
multipel.
• Serologi :
– IgG & IgM CMV meningkat  infeksi CMV yang sedang
berlangsung/reaktivasi
– IgM Toxoplasma equivocal  Toxoplasmosis belum
sepenuhnya dapat disingkirkan  pemeriksaan serologi ulang
4 minggu kemudian
 Pembahasan

• Ensefalitis CMV + suspek Toxoplasmosis serebral 

umum pada pasien immunocompromise.
• Konfirmasi status imun : VCT & CD4  belum dilakukan
• Pasien tidak mendapat terapi Valganciclovir karena hasil
VCT & CD4 (-)
• Aterosklerosis dan/atau Vaskulitis  stroke iskemik
berulang
• Dibutuhkan pemeriksaan patologi/histologi pembuluh
darah post mortem untuk membuktikan (inklusi CMV,
infiltrasi netrofil, nekrosis dinding pembuluh darah).
 Pembahasan
• Pemberian kortikosteroid  edema perifokal ↓  proses
desak ruang intrakranial ↓  perbaikan klinis
• Hari perawatan 9 pasien mengalami perburukan klinis
(demam, nyeri kepala, kejang, penurunan GCS)  progresif
• Penyebab kematian :
– peningkatan tekanan intrakranial  herniasi batang otak
– sepsis
• Imobilisasi > 48 jam  infeksi nosokomial (mis.Pneumonia)
 sepsis
• Pneumonia pada pasien immunocompromise tidak
menimbulkan gejala klinis spesifik, namun pada X Foto
thoraks terlihat gambaran infiltrat
• KU pasien tidak memungkinakan  tidak dilakukan X Foto
thoraks ulang  pneumonia tidak terkonfirmasi

MRS (2-2-2015)
S: bicara kacau, nyeri kepala, lemah
anggota gerak kanan,
O: GCS : E4M6Vsuspek afasia
TD : 130/90; N : 86x/mnt;
RR : 24 x/mnt; t : 36,6; VAS : 3
St. Internus : dalam batas normal
St. Neuro : hemiparesis dekstra
spastik
Lab : hipokalemia
X Foto Thorax : dalam batas
normal
CT Scan kepala : multipel SOL di
mesencephalon kanan, lobus
occipitalis kanan, lobus parietalis
kiri dan frontalis kanan
A: SOL multipel
DD/ Metastasis, Toxoplasmosis
serebri, Encephalitis CMV
Stroke Iskemik Lama
Hipokalemia
P: Tumor Marker (PSA, CEA, AFP),
konsul mata, Lab faktor risiko stroke,
konsul rehabilitasi medik
Ivfd. RL 20 tpm
Inj. Dexametason 10 mg/6 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Citicholin 500 mg/12 jam
Aspilet 80 mg/24 jam
Vit B1B6B12 1 tab/8 jam
KSR 500 mg/8 jam
Bagan Alur
3-2-2015
S: nyeri kepala ↓, muntah (-), bicara
masih tidak nyambung
O: GCS : E4M6Vsuspek afasia
TD : 130/80; N : 84x/mnt;
RR : 20 x/mnt; t : 36,8, VAS : 3
St. Internus dalam batas normal
St. Neuro: tetap
Konsul mata : gambaran papil
oedem +/+, gambaran retinitis -
/-
Lab : dbn
A: SOL Multipel, Stroke Iskemik
Lama, Hipokalemia
P: Px : Lab : Tumor Marker (AFP,
CEA, PSA), konsul
rehabilitasi medik
Tx : Tetap
5-2-2015
S: nyeri kepala ↓, bicara masih tidak
nyambung, demam (+)
O: GCS : E4M6Vsuspek afasia
TD : 130/80; N : 104x/mnt;
RR : 20 x/mnt; t : 38,5, VAS : 2
St. Internus : oral trush (+)
St. Neuro: dbn
Lab : dalam batas normal
A: SOL Multipel, Stroke Iskemik
Lama, Hipokalemia, SIRS
P: Px : IgG – IgM Toxoplasma dan
CMV, Hitung Jenis, LED, Urin
Rutin
Tx : Inj. Ketorolac STOP,
Paracetamol 500 mg/8 jam,
Phenytoin 200 mg/24 jam
7-2-2015
S: nyeri kepala ↓, bicara terkadang
tidak nyambung, demam
O: GCS : E4M6Vsuspek afasia
TD : 120/60; N :82x/mnt;
RR : 20 x/mnt; t : 38,3, VAS : 1-
2 RR : 20 x/mnt; t : 37,8, VAS : 2-
St. Internus : tetap
St. Neuro: tetap
Lab: IgG CMV 18.2
A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik
Lama, Hipokalemia, SIRS
P: Px : Acc Valganciclovir
Tx : Citicholin 500 mg/12 jam PO,
lain-lain tetap
9-2-2015
S: nyeri kepala -, bicara (+)
nyambung
O: GCS : E4M6V5 = 15
TD : 130/80; N :80x/mnt;
RR : 20 x/mnt; t : 36,5, VAS : 0
St. Internus : tetap
St. Neuro: hemiparesis dx
spastik
Lab: IgG CMV 18.2
A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik
Lama, Hipokalemia, SIRS
perbaikan
P: Px : Konsul P. Dalam, lain2 tetap
Tx : Inj. Dexametason 10 mg/8
jam, lain-lain tetap
13-2-2015
11-2-2015 S: penurunan kesadaran, demam,
kejang (-)
S: Nyeri kepala (+), demam (+), O: GCS : E2M5V2 = 9
cegukan, lemas TD : 150/100; N :72x/mnt;
O: GCS : E4M6V5 = 15 RR : 28 x/mnt; t : 38,3
St. Internus : tetap
TD : 110/80; N :82x/mnt;
St. Neuro: Refleks Cahaya ↓/↓
3 A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik
St. Internus : tetap Lama, Hipkalemia, SIRS, Acute
St. Neuro: tetap Symptomatic Seizure, Sepsis
A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik P: Px : Konsul HCU, Kultur Darah
Lama, Hipokalemia, SIRS Tx : Tetap.
P: Px : Konsul VCT, Lain2 tetap
Tx : Tetap
Pukul 14.20 Pasien dinyatakan
meninggal
12-2-2015
S: penurunan kesadaran, demam,
kejang 2x (durasi 2 menit, kaku
seluruh tubuh, mata terpejam)
O: GCS : E2M5V3 = 10
TD : 150/90; N :72x/mnt;
RR : 28 x/mnt; t : 38,3
St. Internus : tetap
St. Neuro: tetap
A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik
Lama, Hipkalemia, SIRS, Acute
Symptomatic Seizure
P: Px : Tunggu jawaban konsul VCT,
Lab DR, elektrolit, BGA 
lekositosis, hipokalemia, ALI,
Alkalosis respiratorik tidak
terkompensasi
Tx : O2 6 lpm (NRM), Inj.
Diazepam 10 mg iv plean jika
kejang
DECISION
MAKING
 Alur Pikir Keterkaitan Masalah
Suspek
Ensefalitis CMV Immunocompromise

SOL Multipel Vaskulitis Aterosklerosis Hipokalemia

Edema Perifokal
Stroke Iskemik

Peningkatan TIK
Imobilisasi

Herniasi Batang Otak

Suspek Pneumonia Hipoksia Alkalosis Respiratorik

SIRS
KEMATIAN

Suspek Sepsis
 Daftar Masalah
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Tgl
Pasif
1 Penurunan Kesadaran 2-2-2015
(Disorientasi)  5
2 Sefalgia progresif  5 2-2-2015
3 Vomitus  5 2-2-2015
4 Hemiparesis dekstra spastik  5, 7 2-2-2015
5 SOL multipel  6 2-2-2015
6 Ensefalitis CMV 7-2-2015
7 Stroke Iskemik Berulang  6 2-2-2015
8 Hipokalemia  6 2-2-2015
9 SIRS 5-2-2015
11 Lekositosis  12 12-2-2015

12 Suspek Sepsis 12-2-2015

ANTILYMPHOCYTE OTHER SEPSIS/
ANTIBODIES HERPES VIRUSES REJECTION SURGERY

INFLAMMATION
(CYTOKINES, NF-B)

LATENT CMV INFECTION

77
 Imaging

SOL Non SOL

• Tumor (intraaxial/ekstra • Meningitis
axial; primer/sekunder) • Ensefalitis
• Abses serebri • Demensia HIV
• Toxoplasmosis
• Lymphoma
• Tuberkuloma
• Neurocysticercosis
• Cryptococcoma
Meningitis Ensefalitis HSV Demensia HIV
 PML Kriptokokus Neurocysticercosis

Toxoplasmosis Abses Serebri Tuberkuloma

 Metastasis
Astrocytoma

Meningioma