PELAKSANAAN DUKUNGAN NUTRISI PADA

PASIEN CEDERA KEPALA YANG SAKIT KRITIS :

PERSPEKTIF GLOBAL
Lee-anne S. Chapple, Marianne J. Chapman, Kylie Lange, Adam M. Deane1 dan Daren K. Heyland

DISUSUN OLEH
Moh Gilang F Nohu

Pembimbing :
Dr.Dirgo Suseno

Supervisor :
Dr.Fransiscus J
Manibuy,Sp.An-KIC
LATAR BELAKANG
 Pasien cedera kepala sering kali memiliki
peningkatan tingkat metabolisme dan katabolisme
dari protein yang dapat menyebabkan peningkatan
kebutuhan nutrisi
 Pengeluaran energi mungkin meningkat menjadi
sekitar 200% dari nilai biasanya
 Sekitar 30% kehilangan berat badan dan ditemukan
tanda malnutrisi pada dua pertiga dari pasien yang
telah dirawat selama dua bulan.
 Sampai saat ini, literatur mengenai nutrisi setelah
kejadian trauma kapitis difokuskan pada cara atau
waktu pemberian nutrisi, dibandingkan dengan
bagaimana memberikan asupan energi atau
protein.
 Hartl dan koleganya melaporkan bahwa setelah
suatu kejadian trauma kapitis berat, asupan
kebutuhan energi harian maksimal mempunyai
manfaat atas kelangsungan hidup pasien.
 Pemahaman yang lebih baik terhadap pelaksanaan proses
pemberian makan, termasuk didalamnya yaitu penggunaan
protokol pemberian makan, dan pengaruh dari dukungan nutrisi
terhadap penyembuhan mungkin akan sangat bermanfaat.

 Penelitian ini bertujuan untuk :

 (1) menggambarkan suatu pelaksanaan nutrisi global setelah cedera
kepala pada 12 hari pertama perawatan intensif
 (2) mengevaluasi faktor – faktor yang dapat mempengaruhi
pemberian nutrisi
 (3) mengekplorasi hubungan antara asupan energi dan asupan protein
dan hasil klinis terapi dalam penelitian kohort ini.
METODE
 Jurnal ini melakukan sebuah analisa
subkelompok setelah dilakukan penelitian
terhadap suatu data observasional dari Survei
Nutrisi Internasional (INS) yang dikumpulkan
secara prospektif dari 592 ICU yang
berpartisipasi, lalu mengambil data dari seluruh
pasien dengan diagnosa utama trauma kapitis.
 Penelitian ini dilakukan pada tahun 2007,
2008, 2009, 2010, 2011 dan 2013.
 Data yang dikumpulkan pada penelitian ini :
demografi pasien; diagnosa utama perawatan;
pelaksanaan nutrisi yang termasuk didalamnya
ketentuan energi dan protein, perkiraan kebutuhan
nutrisi, alasan untuk menghentikan asupan
makanan, dan penggunaan protokol pemberian
makan; keterlibatan ahli gizi; dan hasil klinis terapi
termasuk mortalitas, lama pemakaian ventilasi
mekanik, dan lama perawatan di ICU/rumah sakit.
 Persetujuan etik untuk INS didapatkan
dari Komite Etik Penelitian di Universitas
Queens, Kingston, Ontario, dengan
tambahan persetujuan etik daerah dari
setiap tempat yang berpartisipasi.
 Persetujuan tertulis untuk data yang
dikumpulkan sebagai bagian dari UNS
telah dibebaskan.
ANALISIS STATISTIK
 Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan SPSS (v.22, IBM Inc).
 Data kategorik disajikan dalam bentuk
jumlah dan persentase, dan data yang
dilaporkan secara terus menerus dalam
bentuk mean (standar deviasi) atau
median (kisaran atau kisaran interkuartil
(IQR))
HASIL PENELITIAN
Demograf
 Dari total 17.689 pasien yang berasal dari 592 ICU yang
data nya telah tersedia, data tersebut kemudian diambil
dari semua pasien dengan diagnosa utama yaitu trauma
kapitis (dengan atau tanpa cedera traumatik lainnya).
 Sebagian besar dari pasien dimasukkan kedalam ICU di
Amerika Serikat (30%), Australia (14%), dan Kanada
(12%). Data yang dikumpulkan dari sebagian besar
pasien untuk sepanjang 12 hari penelitian (60%),
dengan total dari 10.558 hari penelitian yang telah
dicatat.
Tabel 1. Demografi Pasien
Total Sampel Pasien
Umur (Thn), rata – rata (SD) 44.5 (19.7) 1,045
Jenis kelamin (laki-laki) n, (%) 815 (78) 1,045
GCS awal : 251
 GCS 13 – 15, n (%) 18 (7)
 GCS 10 – 12, n (%) 23 (9)
 GCS 6 - 9, n (%) 96 (38
 GCS <6, n (%) 114 (45)
APACHE II, rata – rata (SD) 19.5 (6.9) 1,038
Skor SOFA, rata – rata (SD) 7.6 (3.1) 257
Berat badan (kg), rata – rata (SD) 77.4 (17.3) 1,045
Tinggi badan (kg), rata – rata (SD) 1.73 (0.09) 1,040
IMT (kg/2), rata – rata (SD) 25.7 (5.2) 1,040
Underweight (<18,5 kg/m ), (%)
2
30 (3)
Normal (18,5-24,9 kg/m2), (%) 519 (50)
Overweight (25-29,9 kg/m2), (%) 348 (34)
Obesitas (>30 kg/m2), (%) 143 (14)
Protokol Pemberian Makan
 Sebagian besar pasien (864/1045; 83%) berasal dari
ICU dimana protokol pemberian makan di samping
tempat tidur telah digunakan untuk memungkinkan
perawat untuk melanjutkan atau menghentikan
pemberian nutrisi enteral.
 Protokol ini berisikan algortima untuk : agen motilitas
(n = 667, 64 %); pemberian makan lewat usus kecil (n
= 506, 48 %); penghentian nutrisi untuk prosedur (n
= 480, 46 %); kepala dari elevasi tempat tidur (n =
698, 67 %); dan ambang volume residu gaster (GRV)
(n = 823, 79 %).
Penilaian Nutrisi dan Rekomendasi
 Sebagian besar dari pasien (n = 871, 83 %) dimasukkan
ke ICU yang memiliki ahli gizi, yang mana 40%
mempunyai paling tidak satu orang ahli gizi full-time.
 Salah satu metode yang paling sering digunakan adalah
pendekatan berbasis berat badan. ini digunakan pada
432 pasien (42 %), dan yang paling popular digunakan
adalah Harris Benedict dan Schofield.
 Sebelas pasien (1 %) perkirakan pemakaian energi
mereka dihitung dengan menggunakan kalorimetri tidak
langsung.
 Jumlah rata – rata dari energi dan protein
yang dibutuhkan sehari – harinya adalah
1.958 (376) kilokalori dan 98,7 (26,6)
gram, yang setara dengan 25,9 (4,9)
kkal/kg/hari dan 1,29 (0,3) g/kg/hari.
Pemberian Nutrisi
 Dalam beberapa kasus selama periode
penelitian ini sebagian besar dari pasien
(94 %, n = 983) mendapatkan nutrisi
enteral (EN), 13% (n = 138)
mendapatkan nutrisi parenteral (PN),
dan 20% (n = 207) menelan makananya
lewat oral.
 Enam belas pasien (2 %) tidak
 Dua puluh empat persen (n = 239) dari
pasien dengan EN dimulai pada hari
pertama saat masuk ke ICU, 41 % (n =
404) pada hari kedua, dan 20% (n =
195) pada hari ke 3. Waktu rata – rata
dari penerimaan di ICU hingga inisiasi
pemasangan EN adalah 35,5 (32,7) jam.
 Pemberian makanan lewat gaster
merupakan rute paling sering pada EN,
dan secara ekslusif digunakan pada 67%
(n = 620) pasien; 11 % (n = 101) pasien
secara ekslusif diberikan makanan
melalui pipa paska pilorus, dan 22 % (n
= 205) mendapatkan EN melalui
kombinasi antara rute gaster dan rute
 Obat gastrokinetik sangat sering diresepkan; 70% dari
pasien (n = 713) mendapatkan obat gastrokinetik pada
tahapan tertentu.
 Prevalensi dari penggunaan obat gastrokineik sangat
bervariasi sesuai dengan hari perawatan, dengan 29% (n =
185) dari pasien mendapatkan obat gastrokinetik pada hari
pertama perawatan, 50% (n = 415) mendapatkan pada hari
ke 2, dan puncaknya sekitar 61% (n = 556) pada hari ke 5
 Metoklopramide merupakan obat gastrokinetik yang paling
sering diresepkan dan telah diberikan kepada 38% (n =
400) dari pasien.
Penghentian Jalur nutrisi
 Pada pasien yang mendapatkan EN, sekitar 66% (n = 644)
mendapatkan penghentian proses makan paling tidak sejumlah satu
kali selama periode penelitian.
 Tiga puluh persen (n = 191) mendapatkan penghentian terhadap
proses makan selama satu hari, 21 % (n = 103) mendapatkannya
selama tiga hari, dan 34 % (n = 217) mendapatkan penghentian
makan selama empat hari atau lebih saat proses makan dihentikan.
 Terdapat berbagai macam alasan untuk penghentian dari proses
makanan enteral ini
 Dari tahun 2009 – 2013, jumlah dari jam penghentian makan
terhadap EN telah dikumpulkan, dengan durasi rata – rata
penghentian adalah 25,3 (berkisar antara 0,2 – 120) jam per pasien,
yang setara dengan 2,6 (berkisar antara 0,1 – 18,8) jam per harinya.
Penghentian Jalur nutrisi
Asupan Energi dan Protein dan
Kekurangannya
 Energi dan protein yang didapatkan dari sumber yang
beragam (fig. 2).
 Hampir sebagian dari pasien yang mendapatkan
propofol (59 %, n= 618), mendapatka rata – rata
161 (165) kilokalori energi tambahan perhari.
 Jumlah rata – rata energi yang didapatkan dari EN
adalah 974 (524) kkal/hari, dan 86 (269) kkal/hari
berasal dari PN.
 Kekurangan Energi harian rata – rata dan
kekurangan protein harian rata – rata adalah
sekitar 803 (527) kilokalori dan 46 (30) gram
Data
asupan
harian
Kontrol Glukosa
 Sekitar delapan puluh Sembilan persen (n = 926) dari
pasien berasal dari ICU yang memiliki protokol dalam
mengawasi glukosa darah dan pemberian insulin.
 Untuk sekitar 700 pasien dari tahun 2009 – 2013 rata – rata
glukosa darah tertinggi yang tercatat dalam 24 jam
pertama setelah dimasukkan ke dalam ruang perawatan
intesif adalah 9,8 (3,3) mmol/l dan kadar gula darah
terendah adalah 6,5 (1,9) mmol/l.
 Kadar gula darah di pagi hari rata – rata selama periode
penelitian adalah 7,5 (1,3) mmol/l.
 Suatu episode kejadian hipoglikemia
yang terjadi pada 9% (n = 90) dari
pasien.
 Insulin telah diberikan pada 59 % dari
seluruh kasus (n = 611), yang mana
dosis harian rata – rata insulin yang
diberikan adalah 36,5 (36,2) unit.
Hasil Terapi
 Dari sekitar 1.045 pasien, 135 pasien (13 %)
meninggal di ICU, 38 pasien (4 %) meninggal
setelah dikeluarkan dari ICU di rumah sakit, dan
sekitar 872 pasien (83 %) bertahan hidup hingga
dipulangkan dari rumah sakit atau tetap hidup di
rumah sakit pada hari ke 60.
 Pasien laki – laki cenderung dapat bertahan hidup
dari trauma kapitis dibandingkan dengan pasien
perempuan
 Pasien yang berasal dari ICU yang menggunakan protokol
pemberian makan mempunyai asupan energi dan protein
yang lebih besar per berat badan dibandingkan dengan
mereka yang tidak.
 Inisiasi dini dari EN secara signifikan berhubungan dengan
penurunan dari kekurangan energi dan kekurangan protein
 Durasi yang lama dari penghentian EN meningkatkan
kekurangan kedua faktor energi dan protein
 Kekurangan energi dan protein telah dikurangi ketika EN
dan PN digunakan secara bersamaan, dibandingkan
dengan penggunaan EN saja
 Kekurangan energi dan protein yang
besar (per 100 kkal/hari) telah
dihubungkan dengan lamanya waktu
pengeluaran dalam kondisi hidup dari
ICU dan Rumah sakit
 Kekurangan energi dan protein yang
besar juga dapat dihubungkan dengan
lamanya pasien menggunakan ventilasi
 Tidak terdapat hubungan yang
berpengaruh antara paling tidak satu
episode hipoglikemia yang telah di catat
dan tingginya risiko mortalitas
 Kejadian hipoglikemik berhubungan
dengan penurunan kemungkinan untuk
di keluarkan dari ICU dalam kondisi
hidup
Tabel 2. Hubungan antara ICU dan variabel nutrisi Pasien dan
kekurangan energi dan protein
Tabel 3. Hubungan antara ICU yang tidak
disesuaikan dan variabel nutrisi pasien dan
mortalitas
Tabel 4. Hubungan antara kekurangan energi dan protein dan lama
pemakaian ventilasi mekanik dan waktu pemulangan kondisi hidup
DISKUSI
 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
dapat mendeskripsikan pelaksanaan
dukungan nutrisi internasional dan faktor
– faktor yang mungkin berperan yang
mempengaruhi dalam pemberian nutrisi,
dan untuk mengevaluasi hubungan –
hubungan antara pemberian nutrisi dan
hasil klinis.
 Temuan yang paling berpengaruh adalah mengenai
observasi pada pasien cedera kepala yang secara signifikan
sangat kurang asupan nutrisinya, yang hanya mendapatkan
sekitar 58 % dari perkiraan kebutuhan energi mereka dan
53 % dari perkiraan kebutuhan protein mereka.

 Terdapat banyak penghalang yang berhubungan dengan

pemberian makan setelah trauma kapitis, seperti
pencabutan selang makanan yang tidak disengajai, yang
mungkin lebih umum terjadi pada waktu pasien tidak lagi di
sedasi , dan oleh karenanya kecukupan nutrisi dalam
jangka panjang, setelah pengeluaran dari ICU
 Kekurangan energi dan kekurangan protein
yang besar secara signifikan dihubungkan
dengan pemanjangan durasi hingga
dikeluarkan dalam kondisi hidup dari ICU dan
rumah sakit.
 Kekurangan energi yang besar juga telah di
hubungkan dengan durasi waktu yang lama
dari pemakaian ventilasi mekanik
 Derajat keparahan dari hipermetabolisme dan
katabolisme sangatlah bergantung pada keadaan
ventilasi, sedasi, dan derajat keparahan dari trauma
kapitis, dan sikap tubuh sehingga sasaran energi optimal
dan sasaran protein yang optimal setelah suatu kejadian
trauma kapitis masih belum diketahui secara pasti.
 Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut dengan asupan
energi dan asupan protein yang lebih besar masih
diperlukan
 ICU dengan protokol pemberian makan yang
telah ada mampu untuk meningkatkan secara
signifikan pemberian energi dan pemberian
protein dan seharusnya menjadi suatu hal
yang harus dibiasakan.
 Pedoman saat ini merekomendasikan inisiasi
dini dari terapi nutrisi, dengan syarat
pencapaian tujuannya pada hari ke tujuh.
 Pada penelitian kohort kami, hanya sekitar 20%
dari pasien yang mendapatkan 1,5 kkal/ml formula
enteral, dan hanya sektiar 5% yang mendapatkan
sebuah 2 kkal/ml formula pada setiap waktunya.
 Sementara pemberian makanan tinggi energi ≥2
kkal/ml mungkin mempunyai kapasitas untuk
memperlambat pengosongan lambung dan
memperburuh intoleransi pemberian makanan.
 KESIMPULAN
 Kami mengobservasi bahwa pemberian energi dan protein
terhadap pasien cedera kepala dengan sakit kritis sangatlah
jauh lebih sedikit dibandingkan dengan yang
direkomendasikan, kekurangan energi dan kekurangan protein
yang lebih besar juga dihubungkan dengan penundaan dari
pemulangan dengan kondisi hidup dari ICU dan rumah sakit.
 Meskipun demikian, kami tidak mengobservasi adanya
hubungan antara kekurangan tersebut dan peningkatan dari
mortalitas.
 Sementara ini, penelitian kami menyatakan bahwa usaha
untuk meningkatkan asupan nutrisi dan mencegah hutang
energi dan protein pada pasien ini dapat dibenarkan.
Pesan Kunci
 Penelitian ini merupakan penelitian internasional
terbesar mengenai pemberian energi dan protein pada
pasien cedera kepala yang sakit kritis.
 Pasien secara signifikan tidak mendapatkan makanan
yang cukup dan hanya mendapatkan 58% dari energi
yang diperkirakan dan hanya mendapatkan 53% dari
total kebutuhan protein.
 Kekurangan energi dan kekurangan protein yang besar
dihubungkan dengan penundaan dari pemulangan dalam
kondisi hidup dari ruang rawat internsif dan pemulangan
dalam kondisi hidup dari rumah sakit.
THANK YOU