Tutorial Klinik

Preseptor : dr. Dwi Indria Anggraini, Sp.KK

Kelompok B
• Irvan Miftahul Arif • Nailul Azizah
• Kholifah Nawang Wulan • Riska Permata Sari
Skenario
Kelompok B

Seorang anak berusia 10tahun,

datang dengan keluhan munculnya
bercak putih yang gatal pada
daerah punggung dan leher. Gatal
terutama saat berkeringat dan panas.
Bercak tidak baal atau nyeri. Pasien
sering berkeringat. Pada
pemeriksaan dermatologi didapatkan
makula hipopigmentasi multipel
dengan skuama halus. Pada
pemeriksaan dengan lampu Wood
didapatkan Fluoresensi kuning
keemasan
01 Step 1
Identify and clarify unfamiliar terms presented in the scenario

02 Step 2
Define the problems to be discussed

03 Step 3
Brainstorming

04 Step 4
Review step 2 and 3 and arrange explainations into tentative
solutions

05 Step 5
Formulate learning objectives

06 Step 6
Private study

07 Step 7
Group shares results of private study
Step 1
Identify and clarify unfamiliar terms presented in the
scenario
 Kata-kata asing
Hipopigmentasi
Kelainan kulit berupa perubahan warna
menjadi lebih putih, dan berbatas tegas Lampu Wood
Sinar UV yang digunakan untuk
pemeriksaan dermatologi
Multipel
Lebih dari satu
Fluoresensi
Skuama Hasil pemeriksaan menggunakan
lampu Wood
Lapisan stratum korneum yang
terlepas dari kulit
Step 2
Define the problems to be discussed
 1 3 5

2 4 6

Bagaimana Mengapa gatal Apa saja Bagaimana Sebutkan Bagaimana

terjadinya saat kemungkinan pemeriksaan gejala lainnya tatalaksana
bercak putih berkeringat diagnosis lampu Wood yang mungkin pada penyakit
yang gatal dan panas terhadap dan ditimbulkan ini
pada daerah penyakit ini interpretasinya
punggung dan
leher
Step 3 dan 4
Brainstorming
Review step 2 and 3 and arrange explainations into
tentative solutions
Nondermatofitosis

Pitiriasis Versikolor (PV)

Infeksi kulit superfisial kronik, disebabkan oleh ragi genus
Malassezia, umumnya tidak memberikan gejala subyektif, ditandai
oleh area depigmentasi atau diskolorasi berskuama halus, tersebar
diskret atau konfluen, dan terutama terdapat pada badan bagian
atas

Sinonim Epidemiologi Etiologi

Tinea versikolor PV disebabkan oleh
Terutama Malassezia spp., ragi
Jarang: ditemukan pada bersifat lipofilik,
dermatomycoses daerah tropis merupakan flora nrmal
furfuracea, tinea flava, pada kulit
liver spots, Predominan:
chromophytosis Malassezia furfur

Tutorial Klinik
 + sistem imun
Malassezia
Gatal furfur
 Gambaran Klinis

Lesi PV terutama terdapat pada badan bagian atas,

leher, dan perut, serta ekstremitas sisi proksimal

Kadang ditemukan pada wajah dan skalp; dapat

juga ditemukan pada aksila, lipat paha, dan genitalia

Lesi berupa makula berbatas tegas, dapat hipopigmentasi,

hiperpigmentasi dan kadang eritematosa, terdiri atas berbagai
ukuran dan berskuama halus (pitiriasiformis)

Umumnya tidak disertai gejala subyektif, hanya berupa

keluhan kosmetis, mrskipun kadang ada pruritus ringan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Lampu Wood Penunjang
Cara:
1. Diruangan gelap
Add Text
2. Lampu Wood diletakan
10cm diatas Get a modern
PowerPoint
permukaan kulit Presentation that is
3. Dengan penyebab beautifully designed.
Easy to change
penyakit tertentu maka colors, photos and
akan berfluoresensi text.

Hasil (Pitiriasis
Versikolor) Hasil (Pitiriasis
Fluoresensi: Kuning
keemasan
Versikolor)
Gambaran:
Pemeriksaan
Sphagetti and
meatball KOH
 Diagnosis Banding
Khas:
o Bercak hipopigmentasi
Khas:
o Diawali eritema
o Hipopigmentasi
o Tidak gatal
o Tidak gatal
o Makula oval, tidak
o Daerah wajah
teratur
o Tidak terdapat
o Skuama halus
pigmen kulit
o ↓ melanosom

Pitiriasis Pitiriasis Morbus

Versikolor Vitiligo
Alba Hansen

Khas: Khas:
o Makula hipopigmentasi, skuama o Bercak hipopigmentasi
o Bentuk bulat/oval o Anastesi
o Gatal terutama saat berkeringat o BTA +
o Lokasi: tubuh bagian atas o Gangguan fungsi saraf
(dada/punggung), leher, perut,
wajah, skalp, aksila, lipat paha
genital
 Tatalaksana

PV

Non-
Medikamentosa Medikamentosa

Topikal Sistemik Menjaga hygien

Selenium sulfide : shampoo Untuk lesi yang luas Mengganti handuk, sprei,
1,8% dan lotion 2,5% (15- • Ketokonazol 200mg/hari (5- dan baju secara rutin
30mnt bilas) 10hr)
Ketokonazol 2% -> shampoo • Itrakonazol 200mg/hari (5-7hr)
 Lesi hipopigmentasi
Pemeriksaan KOH Berskuama halus
Pemeriksaan Penunjang Gatal terutama saat berkeringat
Diagnosis PV
Pada punggung dan leher
Pemeriksaan Lampu Wood
Pemeriksaan Lampu Wood: Fluoresensi
warna kuning keemasan

Pitiriasis Alba
Morbus Hansen Diagnosis Banding Selenium Sulfide & Ketokonazol
Vitiligo Topikal
Medikamentosa
Sistemik
Tatalaksana Ketokonazol & Itrakonazol

Non-Medikamentosa
START Menjaga hygiene

Anak (10th), + makula

hipopigmentasi multipel
dengan skuama halus, gatal
saat berkeringat dan panas
Step 5
Formulate learning objectives
Learning
Objective
Penegakan Diagnosis, dan Diagnosis
Banding (makula hipopigmentasi)

Pemeriksaan Penunjang pada kasus

Dermatofitosis dan Nondermatofitosis

Terapi pada kasus tersebut (sampai

peresepan)

Farmakologi antifungal
Step 6
Private study
Sumber Belajar
Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin UI

Farmakologi UI

D
D D
D
D
Step 7
Group shares results of private study
 Differential Diagnosis Definisi Epidemiologi Etiologi

Ptiriasis Versikolor Penyakit jamur - Daerah tropis - Pytirosporum

superfisial kronik  - Usia 16-40 th Orbiculare
Malassezia furfur Robin (remaja) - M. Furfur
- Pytirosporum ovale

Morbus Hansen Penyakit infeksi kronik  Negara berkembang yg M. Leprae

M. Leprae bersifat sanitasi dan higine
obligat intraseluler kurang

Vitiligo Hipomelanosis idiopatik < 20 tahun - Genetik

 makula putih yang - Hipotesis autoimun
dapat meluas - Hipotesis neural
- Hipotesis biokimia
Ptiriasis Alba Bentuk dermatitis tidak 3-16 tahun (30-40%) Diduga infeksi
spesifik & belum Streptococcus
diketahui penyebabnya
 Differential Patogenesis Gejala Klinik
Diagnosis
Ptiriasis Versikolor Malassezia spp. Berbentuk ragi  - kulit berwarna (makula hipopigmentasi, skuama)
miselia  (+) asam dikarboksilat - Kulit putih (kecoklatan/ kemerahan)
(asam azeleat)  pembentukan - Khas bentuk bulat/oval
melanin - Gatal saat berkeringat
- Lokasi: badan bagian atas (dada/punggung), leher, perut,
wajah, skalp, aksila, lipat paha genital
Morbus Hansen M. Leprae  kulit - Kulit mati rasa: hipopigmentasi/eritema
(hipopigmentasi/eritema) + sistem - Penebalan saraf kulit: sensorik (mati rasa), motorik
saraf perifer (paresis/paralisis), otonom (kulit kerintg, tidak berkeringat)
(sensorik+motorik+otonom) - BTA (+)
- Lokasi: seluruh tubuh
Vitiligo - Genetik Makula hipopigmentasi bulat/lonjong batas tegas
- Hipotesis autoimun: (+) antibodi Lokasi: kulit jari tangan, fleksura pergelangan tangan, siku,
anti melanosist  membunuh daerah tulang kering, lutut, pergelangan kaki, genitalia, kelopak
melanosit mata, regio perioral
- Hipoteis neural  mediator
neurokimia (sitotoksik)  sel
pigmen
- Hipotesis biokimia  kerusakan
mitokondria  melanocyte
growth factor
Ptiriasis alba Belum diketahui lesii bentuk bulat, oval, plakat, iregular. Eritemadepigmentasi
dengan skuama halus
PTIRIASIS VERSIKOLOR MORBUS HANSEN VITILIGO

PTIRIASIS ALBA
 D.Diagnosis Anamnesis Tambahan PF PP
Ptiriasis Apakah gatal saat Inspeksi: - Lampu wood: fuoresensi kuning
Versikolor berkeringat? - kulit berwarna (makula keemasan
hipopigmentasi, skuama) - KOH 10%: kelompok hifa pendek
- Kulit putih (kecoklatan/ tebal dikelilingi spora bulat
kemerahan) (spaghetti&meatballs appearance)
Morbus Hansen - Sejak kapan? Inspeksi: - Slit Skin Smear: BTA (+)
- Apakah mati rasa? - makula hipopigmentasi/ - Histopatologi:
- Tempat terkena? eritema Tuberkuloid: tuberkel, kerusakan syaraf
- Riw Pengobatan - Alopesia nyata, kuman (-), non solid
terdahulu? Fungsi saraf sensorik&motorik: Lepromatosa: subepidermal clear zone,
- Riw Keluarga ? n. Fasialis, n. Aurikularis sel virchow, kuman +++
magnus, n. Ulnaris, n. Radialis, - Serologi: Anti PGL-1, uji MLPA, Uji
n. Medianus, n. Proneus ElLISA, uji dipstick test, ML flow test
communis, n. Tibialis posterior
Vitiligo - Lama penyakit? Makula hipopigmentasi - Histopatologi: melanosit berkurang
- Riw Penyakit lain? bulat/lonjong batas tegas - Kadar tiroid
- Faktor pencetus? - Gula darah
- Riw inflamasi/
iritasi/ruam kulit
sebelum bercak putih?
Ptiriasis Alba Bagaimana lesi awal? Inspeksi: skuama halus Histoptologi: akantosis ringan,
spongiosis dengan hiperkeratosis
sedang & perakeratosis
Differential Diagnosis Tatalaksana
Ptiriasis Versikolor Umum: menjaga higine
Khusus (topikal): 2mggu- lampu wood (-)
- Selenium sulfide (sampo 1,8%/losio 2,5%) 15-30 menit sebelum mandi
- Sampo ketokonazol 2%
- Salep whitfield/larutan natrium tiosulfit 20%
- Azol: (mikonazol, klotrimazol, isokonazol, ekonazol) krim/salep 1-2%
Sistemik:
- ketokonazol 200mg/hari (10 hari)
- Itrakonazol 100mg/hari (5-7hari)

Morbus Hansen - MB: Rifampisin 600mg/bulan + DDS 100 mg/hari (selama 12 bulan)
- PB: Rifampisisn 600mg/bulan +DDS 100mg/hari (selama 6-9bln)
Vitiligo - Vitiligo lokalisata: triamsinolon asetenoid 0,1%, flusinolon asetat 0,01%
- Zat warna topikal: vitadye (dihydroxyacetone)/ dyoderm (isoprophyl alcohol)
- Larutan psoralen 1% dlm alkohol dioleskan pajanan sinar matahari  kulit jd
merah
- Sistemik: psoralen 0,3-0,6 mg/kgbb

Ptiriasis Alba Skuama dikurangi  Krim emolien.

Preparat ter: likuor karbonis detergens 3-5% krim/salep
 Pemeriksaan
Lampu Wood
o Persiapan (ruangan harus gelap)
o Lampu sebaiknya dipanaskan terlebih
dahulu selama 1-5 menit.
o Pasien disarankan untuk tidak
memakai obat di daerah yang akan
diperiksa
o Sumber cahaya sebaiknya berjarak
10-15 cm dari lesi

Pemeriksaan
lampu wood pada
tinea versikolor
(Fluoresensi
berwarna kuning
keemasan)
 Bahan dan alat yang dibutuhkan
• Scalpel untuk melakukan kerokan
Pemeriksaan KOH kulit
• Gelas obyek dan penutup
Prosedur • Reagen KOH
• Di daerah kulit yang telah dipilih di bersihkan dengan • Lampu Busen
aceton untuk menhilangkan bahan salep. Setelah itu
• Aceton
dilanjutkan dengan pengambilan bahan kerokan dari
daerah tersebut.
• Kerokan kulit ditampung langsung keatas gelas obyek
dan dikumpulkan di bagian tengah tipis-tipis.
• Teteskan KOH keatasnya kerokan yang telah
dipersiapkan.
• Tutup gelas obyek dengan gelas penutup.
• Panaskan slide tersebut dan hindari pemanasan yang
berlebihan yaitu jangan sampai menguap, karena dapat
menimbulkan artefak.
• Periksa dibawah mikroskop, dimulai dengan pembesaan
100 kali sampai 400 kali.

Pitiriasis Versikolor
 Interpretasi
Hypha dermatophytes
Bentuknya seperti benang panjang lurus atau berlekuk
yang seringkali bercabang-cabang. Diameternya
uniform, warna terang dengan tepi agak gelap.
Hypha dan budding spores Candida
Disebut juga pseudo-hypha yang seringkali sukar
di bedakan dengan hypha dari dermatohytes.
Bentuknya seperti benang yang panjang. Lurus
atau bengkok. Bentukan sel bulat atau oval dan
budding.
Hypha dan spora T. Versicolor
Bentuknya berupa benang-benang pendek-
pendek dan panjang disertai dengan spora
yang berkelompok dengan ukuran yang
sama. Kombinasi ini seringkali di sebut
spagetti dan meatballs
 Terapi Topikal

Selenium natrium propilen

NB: * dioleskan 15- Ketokonazol
Sulfide hiposulfid glikol
30 menit lalu dibilas

Sampo
Sampo 2% Losio 2,5%* Solusio 20% Solusio 50%
1,8%*

Nb: obat topikal topikal

sebaiknya diteruskan 2
minggu setelah hasil
pemeriksaan lampu
wood dan mikologis Lesi terbatas
langsung kerokan kulit
negatif

Mikonazol Klotrimazol Isokonazol Ekonazol Krim tolsiklat Siklopiroksolamin haloprigon

 Lesi luas, kambuhan 200mg/hari selama
Ketokonazol
dan gagal topikal 5-10 hari
sistemik
200mg/hari selama
Itrakonazol
5-7 hari

Rumatan Menghindari u/ pasien yang sulit

menghindari faktor predisposisi

Sampo selenium sulfide secara

10%
periodis
40%
20% Obat sistemik ketokonazol
400mg/bulan atau 200mg sehari
30%
selama 3 hari/bulan
 Resep
R/ selenium sulfide lotion 2,5% 39 ml fls No. I
S u.e 1 dd applic part dol

R/ ketokonazol shampo 2% 100 ml fls No. I

S u.e 1 dd applic part dol

R/ Ketokonazol 200mg tab No. X

S 1 dd 1 pc

R/ Itrakonazol 200 mg tab No. VII

S 1 dd 1 pc

R/ Mikonazol cream 2% tube No. I

S u.e 2 dd applic part dol
 Penggolongan Obat Antifungal

Antijamur untuk infeksi sistemik

• GOLONGAN AZOL
• GOLONGAN ALIAMIN
• GOLONGAN POLIEN
• GOLONGAN EKINOKANDIN

Antijamur untuk infeksi dermatofit

dan mukokutan
• GOLONGAN AZOL – IMIDAZOL
• GOLONGAN ALILAMIN / BENZILAMIN
• GOLONGAN POLIEN
• GOLONGAN LAIN (Asam Udesilenat)
Golongan Azol
MoA :menghambat C-14 α-demethylase, nanti menghalangi
demetilisasi lanosterol menjadi ergosterol. Penghambatan
ergosterol mengganggu struktur fungsi membran &
menghambat pertumbuhan sel jamur

!!! Kontraindikasi : Ibu hamil (teratrogenik)

Turunan imidazol bekerja dengan mempengaruhi
permeabilitas membran sel yang sensitif melalui
perubahan biosintesis lemak khususnya sterol di sel jamur

Ketokonazol efektif mengobati infeksi kulit yang

disebabkan oleh spesies epidermophyton, tricrosporum
dan trichophyton.
o Efek samping: mua;, pruritus, ginekomastia, peningkatan kadar enzim hati,
hepatitis.
o Infeksi kulit glabrosa berespon 2-3 minggu dengan dosis 200 mg/hari
o Infeksi telapak tangan-kaki berespon 4-6 minggu dengan dosis 200mg, 2 x
sehari
o Tinea versikolor responsif terhadap pemberian jangka pendek 200mg/hari
 Turunan Azol Topikal
• Pemakaian 1-2X/hari dalam 2-3 minggu
• Reaksi samping lokal: rasa tersengat,
Memiliki rentan aktivitas yang luas gatalm eritema, iritasi lokal. Dermatitis Klotrimazol (lotrimin, mycelex) tersedia
kontak alergi jarang terjadi
terhadap dermatofita untuk pemakaian topikal ke kulit
(epidermophyton, microsporum, dan sebagai krim atau losio dan krim dan
trichopyton) dan ragi, mencakup tablet vagina untuk penggunaan pada
candida albicans dan pityrosporum kandidiasis vulvovagina
orbiculare
Ketokonazol (nizoral) tersedia
Mikonazol (monistat, micatin) sebagai krim untuk pengobatan
tersedia untuk aplikasi topikal topikal dermatofitosis dan
sebagai krim atau losio dan kandidiasis serta sebagai
sebagai krim atau supositoria shampo atau busa untuk
vagina untuk digunakan pada pengobatan dermatitis seboroik
kandidiasis vulvovagina
 Golongan Alilamin
Terbinafin (lamisil) adalah
alilamin yang sangat aktif
terhadap dermatofita tetapi
kurang afektif terhadap ragi
Terbinafin • menghambat epoksidasi
Tidak cukup efektif jika skualen sehingga
diberikan peroral untuk menghambat pembentukan
Oral Topikal ergosterol, suatu komponen
mengobati onikomikosis
esensial membran sel jamur

Oral Topikal

Dosis oral 250 mg/hari selama 6 • Tersedia sebagai krim 1 % dan bentuk
minggu untuk infeksi kuku tangan ain untuk terapi topikal dermatofitosis
dan 12 minggu untuk infeksi kuku • Pemakaian 2x1
kaki. • Efek samping: iritasi lokal, rasa
terbakar, dan eritema. Kontak dengan
membran mukosa harus dihindari
 Golongan Polien
Amphoterisin B
MoA : Amphoterisin B berikatan
dengan ergosterol sel plasma dari
sel jamur.

Amphoterisin B
Farmakokinetik: Amfoterisin B
diberikan secara lambat, intravena Effek samping
(IV). Amfoterisin B tidak larut dalam air
dan harus dikoformulasi dengan
sodium deoxycholate (Konvensional)
atau berbagai lipid buatan untuk
membentuk liposom. Liposom berguna
untuk mengurangi tokissitas ginjal.
 Golongan Ekinokandins

MoA : Mengganggu Contoh : ES : demam,

sintesis dinding sel Caspofungin, ruam, mual, dan
jamur dengan micafungin, and flebitis dan dapat
menghambat menyebabkan
sintesis β(1,3)-d-
anidulafungin
pemberian histamine-like
glucan yang reaction bila
menyebabkan lisis secara IV sekali
sehari. diinfuskan terlalu
dan kematian sel
jamur.
cepat.
Thank You
Insert the Sub Title of Your
Presentation