MORNING REPORT

RSI JEMURSARI
14 Januari 2019
Laila Al Istighfara
Rizky Amalia

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya 2018
No Nama Umur Diagnosis Keterangan Ruangan/Kelas

1. Tn. R 30 tahun DHF grade 2 + GEA MRS Dahlia/kelas II BPJS

2. Tn. W 32 tahun Obs. Febris + TF MRS Teratai/VIP

3. Tn. A 49 tahun TF + susp. ISK MRS Teratai/kelas III BPJS

4. Tn. H 44 tahun Obs. Febris MRS Dahlia/PT.

ADMEDIKA
5. Sdr. L 28 tahun Dengue fever MRS Azzahra 1/kelas II
BPJS
6. Tn. A 30 tahun Typhoid fever + GEA MRS Dahlia/PT. Angkasa
Pura

7 Tn. Ar 56 tahun DM hiperglikemia + obs. MRS Dahlia/kelas 2 BPJS

Vomiting
8 Ny. N 58 tahun Obs. Febris + abses pedis MRS Azzahra 1/kelas 2
dextra + DM hiperglikemi BPJS
9 Ny. Tn. I 70 tahun Anemia + Gangren pedis KRS -
Dextra
10 Ny. F 30 tahun Gastritis akut + ISK KRS -

11 Nn. F 16 tahun GERD KRS -

12 Nn. Tn. P 28 tahun Stable angina KRS -

No Nama Umur Diagnosis Keterangan Ruangan/Kelas

13 Tn. At 73 tahun Obs febris + susp DF + MRS Azzahra 1/bpjs kls II

vomiting profuse
14 Nn. Er 18 tahun DF + TF MRS Teratai/kelas 2 BPJS

15 Tn. As 59 tahun PJK + XM tipe II MRS Teratai/BPJS kls 2

16 Ny. S 52 tahun GEA KRS -

17 Ny. M 65 tahun Angina pectoris + PVC MRS Dahlia/BPJS kelas 1

triplets + Dispepsia + DM
tipe 2
SUBJECTIVE
• IDENTITAS
• Nama : Ny. N
• Usia : 58 th
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• MRS : 14 Januari 2019
SUBJECTIVE
• Keluhan utama
• Luka di kaki kanan
• Keluhan tambahan
• Demam
• Nyeri punggung
• RPS (27-11-2018)
• Pasien datang ke IGD RSI dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien mengatakan awalnya keluhan berupa bengkak kemerahan
yang kemudian tiba-tiba melepuh seperti kena knalpot dan mengeluarkan air
dan bernanah. Pasien mengatakan luka di kaki kanannya tidak terasa sakit.
Pasien mengatakan merasa gula darahnya tinggi karena lukanya tidak
sembuh-sembuh
• Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari ini. Demam sempat diberi obat
penurun panas namun demam timbul kembali.
• Nyeri punggung sejak 3 hari yang lalu sehingga membuat pasien tidak dapat
beraktivitas, keluhan nyeri tidak menjalar, nyeri diperberat dengan perubahan
posisi dan diperingan jika tiduran. Pasien mengatakan kaki tidak bisa
digerakkan karena punggungnya sakit.
• Mual muntah disangkal, diare disangkal, riwayat trauma disangkal
• BAB dan BAK dalam batas normal.
• RPD
• DM (+) sejak kurang lebih 11 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol
• HT disangkal
• vertigo
• Aritmia, saat itu gula darahnya mencapai 600 lebih
• Riwayat kebiasaan
• Suka makan manis
• Riwayat penggunaan Obat
• Alluprinol
• Simvastatin
• Glimipirid 2 mg
OBJECTIVE
KU: Tampak sakit sedang , GCS: 4-5-6 / compos mentis
TTV: TD 150/70 mmHg T: 38,3 C SpO2 : 99%
N 88x/m, reg, kuat angkat RR 24x/m
K/L: A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (+),
mata cowong (-), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, tifoid tounge (-) JVP normal
Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada
simetris.
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus raba

hemithorax simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru
A: ronkhi (-/-) di basal paru, wheezing(-/-).
Jantung I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line dextra ICS 4 dan
kiri di mid axillar line ICS 5
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa.

A: BU (+) normal - - -
Pa: Supel, nyeri tekan - - -
- - -

hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae , lien, ginjal

tidak teraba
Pe: Timpani
Ekstremitas: Hangat, Kering, Merah pada keempat ekstremitas,
edema - , CRT<2 dtk, Regio dorsum pedis dextra abses dengan dasar
eritem soliter batas tegas ukuran plakat.
Status neurologis
Provokasi n. Ischiadicus
• Laseg +/+
• Patrick +/+
• Kontraptrick +/+
• Bragard +/+
• Sicard +/+
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 12,84 ribu/uL 3,8-10,6
Basofil 0,504 % 0-1
Neutrofil 76,25 % 39,3-73,7
Limfosit 15.90 % 25-40
Eosinofil 1,401 % 2-4
Monosit 5,935 % 4,4-12,7
Eritrosit 3,58 juta/uL 4,4-5,9
Hemoglobin 9,95 13,2 – 17,3
Hematokrit 31,3 40-50
Trombosit 280 ribu/uL 150-436
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 87,2 fL 80,0 – 100
MCH 27,8 pg 26,0 – 34,0
MCHC 31,8 % 32 – 36
SGOT 19 < 35
SGPT 22 < 35
GDA 272 mg/dL <200 mg/dL
EKG
EKG
• Irama sinus 88x/menit aksis frontal normal, aksis horizontal counter
clockwise, iskemi anteroseptal, RBBB
Foto thorax
TPL PPL ASSESSMENT
• Luka di kaki kanan disertai nanah dan • Abses pedis dextra Abses pedis dextra
berwarna merah • Febris
• Luka tidak terasa • Hipertermi DD : sepsis
• Luka tidak sembuh-sembuh • History of DM type 2 uncontrolled
• Demam sejak 2 hari ini • Hiperglikemi
• Nyeri punggung sampai tidak dapat • Leukositosis shift to the left
aktivitas, diperberat dengan perubahan • Ischialgia Low back pain
posisi dan berkurag saat tiduran • Provokasi n. Ischiadicus +/+
• Riwayat DM
• RPO tidk teratur • History of DM DM tidak terkontrol + Hiperglikemi
• RPO glimipirid • Hiperglikemi
• TD 150/70 mmHg • Konsumsi glimepiride tidak
• T : 38,3 C rutin
• Batas jantung kiri melebar
• Regio dorsum pedis dextra abses dengan
dasar eritem soliter batas tegas ukuran
plakat
• Provokasi n. Ischiadicus +/+
• Leukosit 12,84 ribu/uL
• Neutrofil 76,25%
• Hb 9,95
• MCV, MCH, MCHC normal
• GDA 272 mg/dL
• EKG: Irama sinus 88x/menit aksis frontal
normal, aksis horizontal counter clockwise,
iskemi anteroseptal, RBBB
TPL PPL ASSESSMENT
• Luka di kaki kanan disertai nanah dan berwarna • Cardiomegaly HHD
merah • Hipertensi
• Luka tidak terasa
• Anemia normokrom normositer Anemia normokrom normositer ec penyakit kronik
• Luka tidak sembuh-sembuh
• Demam sejak 2 hari ini EKG : iskemi anteroseptal PJK iskemi anteroseptal
• Nyeri punggung sampai tidak dapat aktivitas, Riwayat DM tidak terkontrol
diperberat dengan perubahan posisi dan berkurag
saat tiduran
• Riwayat DM
• RPO tidk teratur
• RPO glimipirid
• TD 150/70 mmHg
• T : 38,3 C
• Batas jantung kiri melebar
• Regio dorsum pedis dextra abses dengan dasar
eritem soliter batas tegas ukuran plakat
• Provokasi n. Ischiadicus +/+
• Leukosit 12,84 ribu/uL
• Neutrofil 76,25%
• Hb 9,95
• MCV, MCH, MCHC normal
• GDA 272 mg/dL
• EKG: Irama sinus 88x/menit aksis frontal normal,
aksis horizontal counter clockwise, iskemi
anteroseptal, RBBB
• CXR : Cardiomegaly

Neuropati perifer Neuropati diabetikum

Riwayat DM tidak terkontrol
 Assesment PLANNING
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Abses pedis dextra - Foto rontgen • Rawat luka • Klinis • Menggunakan alas kaki
pedis dextra • Inj. Ceftriaxone 2x1 • TTV • Jaga kebersihan luka
- Kultur pus • Tab metronidazole 3x500 mg • Luka

Low back pain • Foto rontgen • Inj. Santagesik 1x1 amp • Klinis • Tirah baring dengan alas
lumbosacral • Gabapentin 3x 300 mg • TTV yang datar
• EMG • Inj. Ranitidin 2x1 amp • Mobilisasi bertahap dan
• Vit B complex penggunaan korset
lumbal

DM tidak terkontrol • GDP • Apidra 3x6 UI SC • Klinis • Edukasi DM

+Hiperglikemi • G2PP • Lantus 0-0-6 UI • TTV • Menggunakan alas kaki
• HbA1C • Kontrol gula darah dan
• GD1PP minum obat teratur
• Tingkatkan aktivitas fisik
• Kontrol dokter teratur
• Kurangi makanan manis
HHD -ekokardiografi • Candesartan 8mg-0-0 • Klinis • Batasi intake cairan
 Assesment PLANNING
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Anemia normokrom • Hapusan - • HB -
normositer e.c penyakit darah tepi
kronik

PJK iskemi anteroseptal • Ekokardiografi • Aspilet 1x80 mg • Klinis • Hindari makanan tinggi
• Atorvastatin 0-0-20mg • TTV lemak dan kolesterol
• Kontrol gula darah dan
tekanan darah

Neuropati diabetikum - - - • Kontrol DM