ANASTESI PADA

PASIEN DENGAN
PENYAKIT
KARDIOVASKULAR
Manajemen anestesi yang baik pada pasien penyakit kardiovaskular
membutuhkan pengetahuan yang menyeluruh tentang fisiologi
jantung normal, efek peredaran darah dari berbagai agen anestesi,
dan patofisiologi serta pengobatan penyakit ini
Kondisi berikut berhubungan dengan peningkatan resiko
perioperatif :
• Penyakit jantung iskemik (riwayat MI, bukti pada
elektrokardiogram [EKG], nyeri dada)
• Gagal jantung kongestif (dispnea, paru busung)
• Penyakit pembuluh darah otak (stroke)
• Operasi berisiko tinggi (vaskular, toraks,perut, ortopedi)
• Diabetes mellitus
• Kreatinin sebelum operasi> 2 mg / dL
Pengelompokan risiko jantung
untuk prosedur bedah nonkardiak
Contoh Prosedur
Vaskular (dilaporkan
risiko jantung sering lebih dari 5%)
Resiko Stratifikasi
Aortic dan operasi pembuluh darah.
Operasi vaskular perifer

Menengah (dilaporkan Intraperitoneal dan operasi intratoraks

risiko jantung umumnya Endarterektomi karotis
1% hingga 5%) Operasi kepala dan leher
Operasi ortopedi
Operasi prostat

Rendah (risiko jantung dilaporkan Prosedur endoskopi

umumnya kurang dari 1%) Prosedur yang dangkal
Operasi katarak
Operasi payudara
Operasi rawat jalan
Pedoman ACC / AHA memberikan rekomendasi
spesifik mengenai berbagai kondisi yang mungkin
terjadi saat perioperatif.
• HIPERTENSI
Hipertensi adalah faktor risiko utama untuk penyakit jantung,
otak, ginjal, dan pembuluh darah
Klasifikasi tekanan darah (dewasa)

Kategori dari SistolikTekanan(m Diastolik Tekanan (mm Hg)

Tekanan darah m Hg)

Normal ≤130 ≤85

Pre hipertensi 130–139 85–89
Tahap 1/Ringan 140–159 90–99
Tahap 2/Moderat 160–179 100–109
Tahap 3/Berat 180–209 110–119
Tahap 4/ Sangat ≥210 ≥120
Berat
 Beberapa pasien dengan hipertensi ringan membutuhkan
hanya terapi obat tunggal, yang mungkin terdiri dari thiazide
diuretik, penghambat ACE, angiotensin-receptor blocker (ARB), β-
adrenergic blocker, atau kalsium channel blocker
Efek dari penggunaan obat
hipertensi jangka panjang
 • Premedikasi
Premedikasi mengurangi kecemasan pra operasi pada pasien
hipertensi. Hipertensi Ringan sampai sedang sebelum operasi
diatasi dengan pemberian seperti midazolam.
Salah satu dari beberapa teknik dapat digunakan
sebelum intubasi untuk melemahkan hipertensi

• Bolus opioid (fentanyl, 2,5–5 mcg / kg; alfentanil, 15–25 mcg /

kg; sufentanil, 0,5-1,0 mcg / kg; atau remifentanil, 0,5–1 mcg /
kg). Pilihan Agen Anestesi
• Pemberian lidokain, 1,5 mg / kg intravena, intratrakeal, atau
topical di jalan nafas
• Mencapai blokade β-adrenergik dengan esmolol, 0,3–1,5 mg /
kg; metoprolol 1–5 mg; atau labetalol, 5-20 mg.
Agen parenteral untuk pengobatan hipertensi
akut
Durasi Rentang Dosis Dosis Agen
Nitropusemide 0.5-10 mcg/kg/min 30-60 1-5 min
Nitrogliserin 0.5-10 mcg/kg/min 1 min 3-5 min
Esmolol 0.5 mg/kg lebih 1 1 min 12-20 min
min, 50 sampai
300mcg/kg/min
Labetalol 5-20mg 1-2 min 4-8 hr
Metoprolol 2.5-5 mg 1-5 min 5-8 hr
Hidralazine 5-20mg 5-20 min 4-8 hr
Clovidipine 1-32 mg/hr 1-3 min 5-15 min
Nicardipine 1.25-0.5 mg 5-15 1-5 min 3-4 hr
mg/hr
Enalaprilat 0.625-1.25 mg 6-15 min 4-6 hr
Fenoldopam 0.1-1.6 mg/kg/min 5 min 5 min
PENGELOLAAN POSTOPERATIF

• Hipertensi pasca operasi adalah umum dan harus diantisipasi

pada pasien yang memiliki kontrol yang buruk terhadap
hipertensi
• Untuk iskemia miokard dan kegagalan jantung kongestif,
ditandai peningkatan darah yang berkelanjutan
• Hipertensi pada masa pemulihan seringkali bersifat
multifactorial dan ditingkatkan oleh kelainan pernapasan,
kecemasan dan rasa sakit, volume yang berlebihan, atau
distensi kandung kemih.
PENYAKIT JANTUNG
ISCHEMIC
• Penyebab umum termasuk penyakit jantung coroner
vasospasme atau trombosis arteri; hipertensi berat atau
takikardia (khususnya pada hipertrofi ventrikel); hipotensi
berat, hipoksemia, atau anemia; dan stenosis aorta yang parah
atau regurgitasi.
• Penyebab paling umum dari miokard iskemia adalah
aterosklerosis arteri koroner.
• Faktor risiko utama untuk CAD termasuk hiperlipidemia, hipertensi,
diabetes, merokok, bertambahnya usia, jenis kelamin laki-laki, dan
riwayat keluarga positif. Faktor risiko lain termasuk obesitas, riwayat
serebrovaskular atau perifer penyakit pembuluh darah, menopause,
penggunaan estrogen tinggi kontrasepsi oral (pada wanita yang
merokok), dan gaya hidup menetap.
Pengobatan Penyakit Jantung
Iskemik
• Koreksi faktor risiko, dengan harapan memperlambat
perkembangan penyakit.
• Modifikasi gaya hidup pasien untuk mengurangi stres dan
meningkatkan kebiasaan olahraga.
• Koreksi kondisi medis yang menyulitkan yang dapat memperburuk
iskemia
• Manipulasi farmakologis dari suplai oksigen miokard
• Koreksi lesi koroner dengan perkutan intervensi koroner
(angioplasti [dengan atau tanpa stenting] atau aterektomi) atau
coroner operasi bypass arteri.
 Cardiac Parameter Nitrat Kalsium Channel Blocker Beta Blocker
Verapamil Nifedipine Diltiazem
Nicardipine
Nimodipine

Preload ↓↓ - - - -/↑
Afterload ↓ ↓ ↓↓ ↓ -/↓
Kontraktilitas - ↓↓ - ↓ ↓↓↓
Otomatis SA node ↑/- ↓↓ ↑/- ↓↓ ↓↓↓

Konduksi AV - ↓↓↓ - ↓↓ ↓↓↓

Vasodilatasi

Koroner ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ -/↓

Sistemik ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ -/↓

SA, sinoatrial; AV, atrioventrikular; ↑, meningkat; -, tidak ada perubahan;

↓, berkurang.
• Nitrat mengendurkan semua otot polos pembuluh darah,
Mengurangi tonus vena dan arteriolar dan mengurangi
volume sirkulasi darah efektif (preload jantung) mengurangi
ketegangan dinding setelah preload.
 • Calsium Channel Blocker
Pemblokir saluran kalsium mengurangi oksigen miokard
dengan mengurangi beban jantung dan menambah pasokan
oksigen dengan meningkatkan aliran darah (vasodilatasi koroner).
Agen Rute Dosis Waktu Penggunaan Klinis
Paruh Angina Hipertensi Vasespasme Supraventricular
Otak Takikardia
Verapamil PO 40-240mg 5 hr + + +

IV 5-15 mg 5hr + +
Nifedipine PO 30-180mg 2 hr + +

SL 10mg 2 hr + +
Diltiazem PO 30-60mg 4 hr + + +

IV 0.25- 4 hr + +
0.35mg/kg
Nicardipine PO 60-120mg 2-4 hr + +

IV 0.25- 2-4hr + +
0.5mg/kg
Nimodipine PO 240mg 2 hr +

Bepridil PO 200-400mg 24 hr + +

Isradipine PO 2.5-5.0 mg 8 hr +

Felodipine PO 5-20mg 9 hr +

Amlodipine PO 2.5-10mg 30-50 hr + +

 • β-Adrenergic Blocking Agents
Obat ini mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan
mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas
Perbandingan agen penghambat β-adrenergik.

Agen β 1 –Reseptor Waktu Paruh Simpatomimetik α-Reseptor Selaput

selektivitas Blokade Stabilisasi
Acebutolol + 2-4 hr + +
Atenolol ++ 5-9 hr
Betaxlol ++ 14-22 hr
Esmolol ++ 9 min
Metoprolol ++ 3-4 hr ±
Bisoprolol + 9-12 hr
Oxprenolol 1-2 hr + +
Alprenolol 2-3 hr + +
Pindolol 3-4 hr ++ ±
Penbutolol 5 hr + +
Carteolol 6 hr +
Labetalol 4-8 hr + ±
Propranolol 3-6 hr ++
Timolol 3-6 hr
Sotalol 5-13 hr
Nadolol 10-24 hr
Carvedilol 6-8 hr + ±
Pedoman ACC / AHA saat ini merekomendasikan tes
noninvasif pada pasien yang dijadwalkan untuk
operasi
• Pemantauan Holter (memonitor aktifitas listrik jantung yg direkam secara terus
menerus selama 24 jam hingga 48 jam)

• Latihan Elektrokardiografi
• Ekokardiografi
• Angiografi Koroner

• Premedikasi
Meredakan ketakutan, kecemasan, dan rasa sakit sebelum
operasi tujuan yang diinginkan pada pasien dengan CAD.
PENGELOLAAN INTRAOPERATIF

• Periode intraoperatif secara teratur dikaitkan dengan faktor

dan peristiwa yang dapat mempengaruhi hubungan
permintaan-pasokan oksigen miokard.
• Hipertensi dan kontraktilitas yang meningkat meningkatkan
permintaan oksigen miokard, sedangkan takikardia
meningkatkan permintaan dan mengurangi pasokan.
PEMANTAUAN
1. Elektrokardiografi
2. Pemantauan Hemodinamik
3. Ekokardiografi Transesofagus
 Klasifikasi aritmia ventrikel.
Klasifikasi berdasarkan Presentasi Klinis
Stabil secara hemodinamik Asimptomatik,
palpiasi
Gejala Minimal, mis Tidak adanya gejala yang dapat terjadi
akibat aritmia.
Pasien melaporkan palpitasi terasa di
dada, tenggorokan, atau leher
dijelaskan sebagai berikut:
• Sensasi detak jantung yang terasa
seperti berdebar atau berdetak kencang
• Kesadaran detak jantung yang tidak
menyenangkan
• Merasa berdetak kencang atau jeda
Hemodinamik tidak stabil Presyncope Pasien melaporkan presyncope seperti yang dijelaskan
oleh yang berikut:
• Pusing
• Sakit kepala ringan
• Merasa lemah
• "Beruban"
Sinkop Tiba-tiba kehilangan kesadaran dengan kehilangan nada
postural, tidak berhubungan dengan
anestesi, dengan pemulihan spontan seperti yang
dilaporkan oleh pasien atau
pengamat. Pasien dapat mengalami sinkop saat
KematianJantung berbaring.
mendadak Kematian karena henti peredaran darah yang tidak
terduga, biasanya karena jantung
Jantung mendadak aritmia terjadi dalam satu jam setelah timbulnya gejala.
Menangkap Kematian karena henti peredaran darah yang tidak
terduga, biasanya karena jantung
aritmia terjadi dalam satu jam setelah timbulnya gejala,
di
siapa intervensi medis (mis., defibrilasi) membalikkan
kejadian tersebut.
Klasifikasi dengan Elektrokardiografi
VT yang tidak didukung Tiga atau lebih ketukan dalam
durasi, berakhir secara spontan
dalam waktu kurang
dari 30 s.
VT adalah aritmia jantung dari tiga
kompleks berurutan atau lebih
dalam durasi yang berasal dari
ventrikel dengan kecepatan lebih
dari
100 bpm (panjang siklus kurang dari
Monomorphic 600 ms)
Nonsustained VT dengan morfologi
Polymorphic QRS tunggal.
Nonsustained VT dengan
perubahan morfologi QRS pada
panjang siklus
antara 600 dan 180 ms.
VT yang berkelanjutan VT lebih dari 30 detik dalam durasi dan
/ atau membutuhkan pemutusan
karena
kompromi hemodinamik dalam waktu
kurang dari 30 detik.
Sustained VT dengan morfologi QRS
tunggal yang stabil.
Monomorphic Sustained VT dengan morfologi QRS
yang berubah atau beraneka ragam
pada siklus
Polymorphic panjangnya antara 600 dan 180 ms.

Reentrant cabang bundel VT karena masuk kembali yang

takikardia melibatkan sistem His-Purkinje, biasanya
dengan LBBB
morfologi; ini biasanya terjadi dalam
pengaturan kardiomiopati.
Bidirectional VT VT dengan alternatif beat-to-beat di
sumbu bidang depan QRS, sering
terkait dengan toksisitas digitalis.

Torsades de pointes Ditandai oleh VT yang terkait dengan QT

panjang atau QTc, dan
ditandai secara elektrokardiografi
dengan memutar puncak
Kompleks QRS di sekitar garis isoelektrik
selama aritmia:
• "Khas," dimulai setelah "pendek-
panjang-pendek"
interval kopling.
• Varian sambungan pendek dimulai oleh
sambungan pendek normal.
Klasifikasi aritmia ventrikel.
(lanjutan)
Klasifikasi dengan Elektrokardiografi

Flutter ventrikel Aritmia ventrikel reguler (variabilitas panjang siklus 30 ms

atau kurang)
sekitar 300 bpm (panjang siklus — 200 ms) dengan
monomorfik
penampilan; tidak ada interval isoelektrik antara QRS
berturut-turut
kompleks.

Fibrilasi ventrikel Cepat,biasanya lebih dari 300 bpm / 200 ms (panjang siklus
180 ms atau
kurang), irama ventrikel yang sangat tidak teratur dengan
variabilitas yang ditandai pada
Panjang siklus QRS, morfologi, dan amplitudo
 Klasifikasi oleh Entitas Penyakit
Penyakit jantung koroner kronis
Gagal jantung
Penyakit jantung bawaan
Kelainan saraf
Hati yang secara struktural normal
Sindrom kematian bayi mendadak
Kardiomiopati:
Kardiomiopati dilatasi
Kardiomiopati hipertrofik
Ventrikel kanan aritmogenik
kardiomiopati
GAGAL JANTUNG
Penyakit Jantung Valvular

• Sebelum operasi harus dievaluasi terutama harus diperhatikan

tingkat keparahan lesi dan signifikansi hemodinamiknya,
fungsi ventrikel, dan terdapat efek sekunder pada fungsi paru,
ginjal, dan hati. Terutama pada pasien yg tua dan terdapat
faktor resiko.
Mitral stenosis
• Proses rematik yang menyebabkan katup katup menebal,
mengapur, dan berbentuk corong.

Loop tekanan-volume pada pasien dengan penyakit katup jantung. A, normal; B,

stenosis mitral; C, stenosis aorta; D, regurgitasi mitral (kronis); E, aorta
regurgitasi (kronis). LV, ventrikel kiri.
Manajemen anastesi
• Tujuan utama adalah mempertahankan irama sinus (jika ada
sebelum operasi) dan untuk menghindari takikardia,
peningkatan output jantung, dan hipovolemia dan pemberian
cairan berlebihan harus diperhatikan.
• Tidak ada anestesi umum yang "ideal
• Pasien mungkin sangat sensitif terhadap efek vasodilatasi
anestesi spinal dan epidural
• Vasopresor sering diperlukan untuk mempertahankan nada
vaskular pada induksi anestesi.
• Vasopresin juga bisa digunakan untuk mengembalikan tonus
vaskular jika hipotensi berkembang secara sekunder untuk
induksi anestesi.
REGURGITASI MITRAL

• Regurgitasi mitral akut biasanya karena iskemia atau infark

miokard (Disfungsi otot papiler atau ruptur chorda tendinea),
infektif endokarditis, atau trauma dada.
• Kronis regurgitasi mitral biasanya merupakan hasil dari
demam rematik (sering disertai stenosis mitral bersamaan)
Manajemen Anestesi
• Manajemen anestesi harus disesuaikan dengan keparahan
regurgitasi mitral serta fungsi ventrikel kiri yang mendasarinya.
Faktor itu memperburuk regurgitasi, seperti detak jantung
yang lambat
• Pasien dengan ventrikel yang relatif baik fungsinya cenderung
baik dari sebagian besar teknik anestesi.
• Anestesi spinal dan epidural dapat ditoleransi dengan baik,
asalkan bradikardia dihindari.
• Pasien dengan gangguan ventrikel sedang hingga berat
mungkin terjadi kepekaan. Anestesi berbasis opioid mungkin
lebih cocok untuk pasien ini. Asalkan bradikardia dihindari.
PROLAPS KATUB MITRAL

• Manajemen Anestesi
Manajemen pasien ini didasarkan pada perjalanan klinis.
Sebagian besar pasien tidak bergejala dan tidak memerlukan
perawatan khusus. Aritmia ventrikel dapat terjadi secara
intraoperatif,. Vasopresor dengan α-adrenergik murni aktivitas
agonis (seperti fenilefrin) mungkin lebih baik daripada yang β-
adrenergik agonis (efedrin).
AORTA STENOSIS
Stenosis aorta valvular adalah penyebab paling umum obstruksi
aliran keluar ventrikel kiri.
Stenosis aorta valvular hampir selalu bawaan, rematik, atau
degeneratif
Stenosis aorta rematik jarang diisolasi; ini lebih sering dikaitkan
dengan regurgitasi aorta atau penyakit katup mitral.
Manajemen Anestesi
• Tujuannya adalah Pemeliharaan irama sinus normal, laju
jantung, resistensi pembuluh darah, dan volume intravascular
sangat penting pada pasien dengan stenosis aorta.
• Pemantauan ketat EKG dan tekanan darah sangat penting
• Pasien dengan stenosis aorta ringan sampai sedang (umumnya
asimptomatik) dapat menoleransi spinal atau epidural
anestesi. Teknik-teknik ini harus digunakan Namun, sangat
hati-hati, karena hipotensi mudah terjadi.
• Amiodarone umumnya efektif untuk supraventrikular dan
ventrikel aritmia.
REGURGITASI AORTIK

• Regurgitasi aorta kronis dapat disebabkan oleh kelainan katup

aorta, akar aorta, atau keduanya. Kelainan pada katup
biasanya bawaan atau karena demam rematik.
Manajemen Anestesi
• Detak jantung harus dijaga agar tetap batas atas normal (80-
100 denyut / menit).
• Kebanyakan pasien insufisiensi aorta mentolerir spinal dan
anestesi epidural dengan baik, diberikan volume intravascular
dipertahankan.
Ketika anestesi umum diperlukan, agen inhalasi mungkin ideal
karena terkait vasodilatasi. Fenilefrin (25-50 mcg) dapat
digunakan untuk mengobati hipotensi sekunder untuk
vasodilatasi pada anestesi induksi. Dosis besar fenilefrin
meningkatkan SVR (tekanan arteri diastolik) dan dapat
memperburuk regurgitasi.
REGURGITASI TRICUSPID

• dilatasi dari ventrikel kanan dari hipertensi paru yang

berhubungan dengan kegagalan ventrikel kiri kronis.
Regurgitasi trikuspid juga dapat terjadi setelah infeksi
endokarditis (biasanya pada penyalahguna suntikan narkoba),
demam rematik, sindrom karsinoid, atau trauma dada atau
mungkin karena anomali Ebstein .
• Pemilihan agen anestesi harus didasarkan pada gangguan yang
mendasarinya. Sebagian besar pasien mentolerir spinal dan
anestesi epidural dengan baik
Penyakit Jantung Bawaan
• Penyakit jantung bawaan tampaknya meliputi daftar kelainan
jantung yang dapat dideteksi di masa kanak-kanak, anak usia
dini, tetapi lebih jarang pada org dewasa.
Pasien dengan Jantung yang
Ditransplantasikan
• Jumlah pasien dengan transplantasi jantung meningkat karena
frekuensi transplantasi dan peningkatan posttransplant untuk
tingkat kelangsungan hidup
Manajemen Anastesi
• Hampir semua teknik anestesi termasuk regional anestesi,
telah berhasil digunakan untuk transplantasi pasien
• Infus isoproterenol atau epinefrin harus tersedia untuk
meningkatkan denyut jantung jika diperlukan
TERIMA KASIH