Infeksi Virus Dengue

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis

Departemen Anak
FK UNDIP-RSUP Dr Kariadi
 Tujuan Umum

Mempunyai ketrampilan didalam mengelola

infeksi virus dengue pada anak

Melalui pembelajaran klinis :

-ada kegiatan pre assesment - diskusi
-role play
-penelusuran sumber pengetahuan
 Tujuan khusus

Memiliki kemampuan untuk :

1. Melakukan diagnosis beserta diagnosis banding dan komplikasi
untuk :
a. Undifferentiated febrile ilness c. DBD
b. Demam Dengue d. Sindrome Syok Dengue

2. Memberikan tatalaksana pasien infeksi dengue beserta

komplikasi
3. Memberikan penyuluhan upaya pencegahan
 Tujuan Khusus 1

Etiologi Patogenesis
1 Epidemiologi Diagnosis
Diagnosis Banding (gejala klinis,lab)

Serologi dan virologi

2 Identifikasi dan interpertasi .

Komplikasi
3 Diagnosis klinis , pemeriksaan
penunjang serta melakukan rujukan
 Tujuan Khusus 2

Prosedur perawatan
1 Pemberian cairan , pemeriksaan lab
ulangan , tatalaksana

Terapi Medikamentosa
2 Tatalaksana Kegawatan
Perdarahan, gangguan adsam basa,
elektrolit, ensefalopati .

Tindak lanjut keberhasilan

3 pengobatan
 Tujuan Khusus 3

Communication skill
1

Mengatasi penularan : memahami

hubungan antara higiene
2 perorangan, lingkungan, terjadinya
penyakit
Identifikasi dan interpertasi .
Memutus rantai penularan :
3 memahami perjalanan alamiah
peyakit infeksi virus dengue
 Pendahuluan
Manifestasi Klinik tidak lazim

Aspek A C Kriteria
Diagnostik Diagnostik
Permasalahan WHO ??
DBD

Mengenali E D Paham
kegawatan Patogenesis

www.themegallery.com Company Name

 Pendahuluan.......’

Kunci Manajemen Penyakit

Prognosis Penyakit

Diagnosis & Pengobatan

Pedoman

Memperkirakan
Perjalanan penyakit Patogenesis

DBD spektrum
Klinis Perjalanan Penyakit DBD

www.themegallery.com Company Name

 Pendahuluan.....’

DBD merupakan 10 penyakit

Infeksi akut terbanyak
Tidak boleh ada
salah diagnosis /
DBD endemis di Indonesia
Kegagalan
pengobatan
DBD menjadi KLB di
beberapa daerah

www.themegallery.com Company Name

 Pendahuluan.....’

Monitor
berkala Klinis
Laborat

Test
Diagnostik
1 x tdk
ada
DBD
Diagnosis
DBD dini
sulit

www.themegallery.com Company Name

 Etiologi

Infeksi arbovirus, paling luas

penyebaran (termasuk Indonesia )

Virus genus Flavivirus, fam flaviridae

4 jenis serotipe :DEN 1, DEN 2, DEN 3,
DEN 4 ( DEN 3  dominan, kasus berat

Ditularkan oleh nyamuk

Aedes aegypti & Aedes albopictus
Etiologi
Virus Dengue
 Transmisi Penyakit DBD

Mosquito feeds / Mosquito feeds /

acquires virus acquires virus

Extrinsic Intrinsic
Incubation Incubation
Period Period

VIREMIA VIREMIA

0 5 16 20 24 28
8 12
Illness DAYS
Illness
 Epidemiologi

-Jumlah kasus di Ind

tetap tinggi 
10-25 per 100.000
penduduk.
-Angka kematian menurun :
<2%
-WHO  target < 1 %
-Umur terbanyak 5-10 tahun
 Fakta Epidemi DBD

Dunia : 925.896 kasus /tahun

Indonesia : 160.000 kasus / th
( 15-20 % kasus dunia)

WHO SEARO th 2007,2008,2009

Indonesia – kasus tertinggi Epidemi DBD

Th 2004 : 350 kota/kab

Th 2008 : + 1187 orang
( 100 orang/bln)
= 1 pesawat jatuh semua tewas

Company name www.themegallery.com

Perkiraan Penyakit Dengue di dunia
Gubler, Bangkok ICID 2012

21.000 Kematian

DSS
2. Juta
DHF

34 Juta Demam Dengue

230 Juta Infeksi Dengue

3.6 Miliar Populasi Risiko terinfeksi

 Patogenesis

Genetik
-Ras
Imunologi - HLA Virologi
-Komplemen -Virulensi
-Sekunder H -Apoptosis
-Sitokin Hemato -Perlekatan
-Ig M patologi - virus
- Angiopati
--thrombopati
--koagulopati
 Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Ceritakan kepada pasien ttg variasi penyakit
Tanpa gejala dengue
Gejala

Demam Berdarah
Demam yang tidak khas Demam Dengue
Dengue (DBD)
(sindrom virus) (DD) Perembesan plasma

Dengan Tanpa
Tanpa Dengan
perdarahan Syok(dingin)
perdarahan Syok(dingin)
DD
DBD
 Demam dengue (1)
 Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)
 Gejala prodromal tidak khas
 nyeri kepala
 nyeri tulang belakang
 lelah
 Khas : suhu tinggi mendadak,
 kadang-kadang menggigil, flushed face
 nyeri belakang bola mata
 nyeri otot/ sendi

 Ruam makulopapular
 Demam 5-6 hari (bifasik)
 Demam dengue (2)
 Perdarahan
 petekie,
 epistaksis,
 jarang terjadi perdarahan hebat.
 Leukosit
 awal fase demam leukosit normal,
 kemudian menjadi leukopenia
 Trombositopenia dapat terjadi
Demam Berdarah Dengue
 Penyakit infeksi akut oleh virus dengue
 Empat gejala klinis
 demam tinggi
 fenomena perdarahan
 hepatomegali
 kegagalan sirkulasi
 Terdapat tanda perembesan plasma
 hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
 penurunanan kadar albumin
 cairan di rongga pleura, abdomen
 Tendensi terjadi syok hipovolemik
 Tanda dan Gejala

KLMNOPR

K epala nyeri
L emah

Demam/panas M ual,muntah
tinggi
N yeri O tot & sendi
mendadak
Terus menerus P erdarahan spontan
selama 2-7 hari. R uam
 Diagnosis Classification
1997 2009 2011
Dengue fever Dengue without warning Dengue fever
signs
DHF grade I Dengue with warning DHF grade I
signs
DHF grade II DHF grade II
DHF grade III Severe dengue DHF grade III
( severe plasma leakage,
severe hemorrhage,
severe organ involvement)
DHF grade IV DHF grade IV
* Expanded dengue
syndrome
Adult management Adult management
 Kriteria DBD WHO 1997
• Klinis :
– Demam 2 – 7 hari ( riwayat • Derajat I
demam )
– Demam dengan uji bendung
– Perdarahan : uji RL (+)/spontan positif
– Pembesaran hati
• Derajat II
– Syok 2 klinis +lab
– Demam dengan perdarahan
• Laboratorium :
spontan
– Trombositopenia (<100.000 /ul)
• Derajat III
– Hemokonsentrasi (.>20%)
• Atau Tanda kebocoran plasma – Anak gelisah,biru sekitar
(efusi pleura,ascites, mulut, kaki tangan
hipoproteinemia) dingin,tekanan darah
• Penurunan hematokrit setelah turun,nadi lemah
resusitasi. • Derajat IV
– Anak syok berat, diam
saja,tekanan darah tidak
terukur,nadi tak teraba
 Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Peringatan DENGUE BERAT

Tanpa Tanda2 1. Kebocoran plasma berat

peringatan 2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat

• Diagnosis Presumptive Tanda2 peringatan * 1.Kebocoran plasma berat mengarah ke

• Demam • Sakit perut atau nyeri tekan • Shock (DSS)
• Anoreksia and nausea • Muntah terus menerus • Akumulasi cairan dengan
• Ruam
• Penumpukan cairan (klinis) sesak nafas
• Sakit dan nyeri
• Perdarahan mukosa 2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi)
• ± tanda-tanda bahaya
• Lethargy; lemah 3. Disfungsi organ berat
• Leukopenia
• tourniquet test (+)
• Pembesaran hati >2cm • Liver: SGOT atau SGPT >=1000
• Laboratory: peningkatan HCT • SSP : penurunan kesadaran
• Riwayat tetangga DBD dengan penurunan jumlah • Jantung & organ lain
• / perjalanan ke daerah trombosit yang cepat
endemik
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
 Klasifikasi Dengue ( 2011 )

Infeksi Virus Dengue

Tidak Bergejala Bergejala

Expanded
Demam Tidak Dengue Sindrom
khas Demam Dengue DBD (Unusual Dengue)

Syok ( - ) Syok ( + )
 Manset 2/3 upper arm
Fixed between systolic & diastolic
Tourniquet test Wait for 5 minutes
Do by your self!

4 hari sebelum suhu turun : 46 %

3 hari sebelumsuhu turun : 56 %
2 hari sebelum turun : 67 %
1 hari sebelum turun : 78 %

Positive :
≥ 10 petechiae / inch or 2,5 cm2
 Pemeriksaan Penunjang
Konfirmasi

Laboratorium

Lab
Radiologi
+
Hemokonsentrasi
Lekopeni Hipoalbuminemia
Trombositopeni RLD Thorax :
Serologi Efusi Pleura
Test Antigen ? USG : penebalan Vesica
Felea

Company name www.themegallery.com

Serial lab
TINGKAT ANTIBODI

IgG

IgM IgM
IgG

Virus Virus
(hari)
5 10 15 2 5
Awal Awal
Timbul gejala
Timbul gejala
Infeksi Infeksi
primer sekunder

Gambar : respon imun terhadap infeksi dengue

 INTERPRETASI HASIL Tidak perlu
PEMERIKSAAN IgM dan IgG pemeriksaan
sebelum hari ke
IgM IgG 5
Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Tersangka infeksi sekunder
(-) (-) Tidak ada infeksi

Viremia
Ig M
Ig G (1)
Ig G (2)
Pikirkan masak2
untuk periksa
lab tsb
 Indikasi Klinis RLD :
• FOTO RONTGEN TORAKS 1. DSS
2. Pasien < 1 th , lab
– RLD ( Right Lateral Decubitus) Hemokonsentrasi (-),
tp tanda leakage (+)
3. Perjalanan klinis ,
anak makin sesak. (
PEI ? Edema paru ? )

TIDAK INDIKASI :
1. Pasien DBD saja
2. Evaluasi pasca Foto
pertama PEI (+),
Posisi anak saat Hasil yang didapat ingin evaluasi ulang (
klinis baik )
pengambilan foto
Vascular marking
hemitoraks kanan
Efusi pleura pada bertambah
hemitoraks kanan

Diafragma kanan > tinggi

dari pada kiri
 Diagnosis Banding

Demam Ruam
Campak.
Influenza Rubella
(Demam < 5 hari ) Eksantem Subitum

Demam Tifoid Trombositopeni

( demam > 5 hr )
Leptospirosis
Sepsis Bakteri Malaria
( klinis perdrhan + sesak) ITP ( klinis diathesa +)
 Rujukan Eksternal
Puskesmas
-Demam dengan riwayat
perdarahan
-Demam tinggi ( hiperpireksia )
-Demam + tidak mau makan
Rumah Sakit
minum
- Demam dengan muntah-
muntah atau sakit perut
hebat
-DSS
-Hematokrit > 45 % atau
peningkatan > 10 %
 Rujukan Eksternal
- Syok berkepanjangan
- Syok berulang Puskesmas
- DBD + perdarahan hebat
- DBD + Ensefalopati
- DBD + Gagal Nafas Rumah Sakit

- Anak < 1 tahun

-Obesitas
-DBD + Leakage/ kebocoran
berlebihan
Rumah Sakit
-Keinginan org tua / personil tak Fasilitas Lengkap
mampu
 Rawat HCU

1 SSD

2 DBD + Perdarahan
HCU
3 DBD + Sesak Nafas

4 DBD + Leakage Hebat

 Rawat PICU

1 SSD Berkepanjangan

2 SSD Berulang
PICU
3 DBD + Ensefalopati

4 DBD + Perdarahan masif ( hematemesis + melena )

5 DBD + Gagal Nafas

 Penatalaksanaan di RS
• Penunjang :
– Cairan baik minum ataupun infus
• Obat menghilangkan gejala :
– Penurun panas (antipiretik)

• Evaluasi :
– Pemeriksaan serial laboratorium(Hematokrit,trombosit)
– Pemantauan klinis anak.(dibantu oleh orang tua) *
• Pemberian Transfusi !!!!!!! (teori lama)
– Tidak perlu transfusi trombosit.
– Transfusi darah hanya untuk perdarahan yang banyak(sal.cerna
• Terapi :
– Pemberian infus yang akan ditingkatkan jika ada kebocoran
 Perawatan di Rumah Sakit

• Admitted early : cegah jangan sampai syok

– volume replacement to prevent shock
– maintain the oxygenation
– early diagnosis to prevent massive loss
– prompt treatment of shock to prevents massive bleeding

• bila sedang syok akibat kekurangan cairan

– Syok terapi yang tepat
– Atasi penyulit, jangan sampai syok memanjang atau berulang

• Bila sedang syok kelebihan cairan

– Deteksi dan terapi decompensasi/udema paru
– Keluarkan kelebihan cairan
 ........lanjt

• Pada saat datang

– Tentukan jumlah cairan yang kurang, apakah lebih 5 %

• Mencegah shock
– early detection to plasma leakage
– periodically monitor
– Intravascular volume replacement tdd
• Cairan kebutuhan sehari-hari (Haliday-Segar, EBW)
• Cairan yang keluar dari pembuluh darah (5% ? tergantung
severity)
• Cairan yg kurang saat datang (20%?)

• Plasma leakage
– occurred in a short period, 24-48 hours
– monitor of vital signs, Ht, urine volume
Tatalaksana DBD
derajat I dan II

Rate of IV Fluid in
Dengue Hemorrhagic Fever grade I & II

7 ml/kg/hr
8

6
1.5 ml/kg/hr 3- 5 ml/kg/hr
4

2
Rate
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 Hours after
leakage
Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10

Tek darah

Nadi

Frek nafas
Pemantauan berkala
Suhu selama perawatan
1. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
2. Laboratorium
Jantung 3. Balans cairan/kencing
Paru
4. Obat-obatan

Hati

Lingkaran perut

Refleks

Diuresis

Hb
 DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam Leukopeni,
Sakit kepala Dapat
trombositopen
Nyeri orbita i
Mia/artalgia Kebocoran
plasma (-)
DBD I Sda+ Leukopeni
Uji bendung(RL(+) Trombositope
ni
II Sda +
•Nafas meningkat Peningkatan
•Detak jantung Perdarahan spontan Ht > 20%
•Keringat lembab
•Ingin tidur terus III Sda+

Tek nadi <20

IV Sda +

N=0; T=0
Tatalaksana DBD
derajat III dan IV

Rate of IV Fluid in Dengue Shock Syndrome

10- 5 ml/kg/hr

10 5 ml/kg/hr
8 3 ml/kg/hr
6 3- 1 ml/kg
4
2
Rate
0
0 6 12 18 24 Hours after shock
 Terapi Oksigen

 Syok menyebabkan hipoksia

 Hipoksia kegagalan mengalirkan O2
kerusakan jaringan
 Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan
 Hipoksia memicu DIC perdarahan
 JenisJenis Cairan
Cairan KoloidKoloid
Sifat Dextran Gelatin* HES**
Isotonik   
Isoonkotik  6% HES 200/ 0,5-0,7
6 % HES 130
Hiperonkotik  10% HES 200/ 0,5
Intravaskular 10% D-40: 3,5-4,5 2-3 4-8
(jam) 6% D-70: 6,0-8,0
Ggn.pembekuan  Maksimal
Kontraindikasi DIC 50 ml /kg/hari ( 130 )
30 ml/kg/hari (200)
 Transfusi Darah
• Whole blood, komponen darah (PRC, FFP,
suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit
– Klinis terdapat perdarahan
– Pada DIC Harus disertai pemberian FFP (kadang +
PRC)
– Jumlah trombosit rendah bukan indikasi
– Suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai
profilaksis
 Komplikasi
• Founded in less than 5% as

-- Encephalopathy / encephalitis
-- Hepatic Failure
-- Renal Failure
-- Dual Infections
- D.I.C
-- Underlying conditions

• Contributed to high mortality

 Komplikasi (1)

 Prolonged shock(kegagalan 3 x resusitasi))

 Volume cairan cukup? Perlu koloid? Perdarahan?
 Atur kembali tatalaksana
 Acute tubular nekrosis
 Diuresis? Ureum/kreatinin meningkat?
 Furosemid 1mg/kgBB
 Edema paru (overload cairan?)
 Distres pernafasan
 Foto dada
 Beri furosemid
 Komplikasi (2)
• Ensefalopati:
– Syok harus diatasi terlebih dahulu
– Pungsi lumbal dikerjakan setelah syok teratasi, trombo >
50.000/ul
– Periksa SGOT/SGPT, PT, PTT, gula darah
– Analisis gas darah, elektrolit
• Perdarahan:
– Faktor yang berperan
• Trombositopenia
• Kelainan pb.darah
• DIC
• Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah
perdarahan
 Prognosis DBD pada Anak

 Keterlambatan datang berobat

 Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
 Kurang mengenal tanda DBD yang tidak lazim
 Kurang mengenal tanda kegawatan
Indikasi memulangkan penderita
• Tampak perbaikan secara klinis
• Tidak dijumpai distres pernafasan
• Lebih dari 24 jam (2 hari) bebas
demam tanpa antipiretik
• Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok
teratasi
• Hematokrit stabil
• Jumlah Trombosit cenderung naik
( > 50 000 mm3 )
• Nafsu makan membaik
 Alur Pelaporan Kasus DBD
DINAS KESEHATAN

KDRS

*)
PUSKESMAS DAN KD
DESA PENYELIDIKAN
PUSKESMAS PERAWATAN
EPIDEMIOLOGI (PE)
RS

SΦ

KELUARGA RS / UNIT PELAYANAN

KESEHATAN

Sekolah/ kantor ?

Laporan menggunakan: *) Formulir KDRS

-- Formulir S Φ
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)

www.themegallery.com
 Faktor-2 yang mempengaruhi kasus DB
PELAYANAN KESEHATAN:
-Pengobatan
-Perawatan

10%
LINGKUNGAN:
Sarang nyamuk:
PERILAKU:
-Genangan air jernih
-PSN -Semak-2
-Menggantung baju
-Tidur siang 30-40%
Kasus -Bangunan
-Anak sekolah tdk
DBD 40-50% tak dihuni
pakai celana panjang
-Pemakaian
-Sampah, botol,kaleng,
obat nyamuk ban bekas

5%

GENETIK:
-Daya tahan
-Gizi
-Konstitusi

Sumber: Modifikasi dari:H.L. Blum, 1974 & Presentasi DR. Armyn, Dinkes Prop.Jateng, 28-7-2005
• MANUSIA : - PERILAKU ,
- BUDAYA MENYIMPAN AIR
- KEPADATAN PENDUDUK
- MOBILITAS
• LINGKUNGAN : - DAERAH TROPIS
- MUSIM HUJAN
- KEBRSIHAN LINGK.
• AGENT : VIRUS : 4 SEROTYPE ( D1 – D4 )
GENOTYPE
• VEKTOR : TERSEBAR DIMANA-MANA
FAKTOR RISIKO PENULARAN
PENDEKATAN HULU PENDEKATAN HILIR
REGULASI
• PSN (perda, pergub/bup/wal,perdes, DETEKSI DINI
Intruksi dll) • masyarakat, ptg kes, dll
KUALITAS PSN TATA LAKSANA KASUS
• masif, frekw, sustainable • diagnose, standart yan dll
TIMING PE
• dasar pola penularan • fokus, kont.positif, dll
(insentif sekitar Agt – Jan)
FOGGING & ABAT.MSL
FOKUS • timing, frekw, sasaran
• sekolah, instansi, TTU
DETEKSI DINI
• pemberdayaan/desi/kel
INTEGRASI
• linprog & linsek

PROMOSI, ADVOKASI,
PEMBERDAYAAN &
MEMBANGUN KOMITMENT DLL
 PENCEGAHAN
Pemberantasan vektor dianggap cara paling efektif.
Karena nyamuk A.aegepty bersarang ditempat yang berisi
air bersih dan jarak terbang max 100 meter.
Ada 2 cara pemberantasan vector :
1. Menggunakan insektisida, baik untuk pengasapan
(thermal fogging), pengabutan (cold fogging) maupun
dengan abatisasi.
2. Tanpa insektisida dengan 3M yaitu
Menguras tempat air bersih,
Menutup tempat penampungan air dan
Membersihkan halaman & botol/kaleng bekas.
 MENGAPA PERLU PSN ?

 Penyakit DBD adalah penyakit yang disebabkan oleh virus

Dengue dan ditularkan oleh Nyamuk Aedes aegypti.
 Nyamuk ini tersebar luas di tempat-tempat yang berpotensi.
 Obat penyakit DBD belum ada dan pencegahannya juga belum
ada.
 Cara yang paling tepat untuk mencegah mewabahnya penyakit
DBD adalah dengan cara memberantas jentik-jentik nyamuk
Aedes aegypti (Pemberantasan Sarang Nyamuk).
 Kegiatan tersebut sebaiknya dilakukan 1 minggu sekali
• 3 M : MENGURAS,MENUTUP,
MENGUBUR
• MEMBUBUHKAN LARVASIDA
• MEMELIHARA IKAN
• MENGUSIR NYAMUK : MEMBAKAR
OBAT NYAMUK
MEMASANG kawat kasa ,
MENGGUNAKAN kelambu, PAKAIAN
PANJANG.
MENCEGAH GIGITAN :
MENGOLESKAN REPELANT
• MENYEMPROT RUANGAN
Kesimpulan