Morning Report

Bagian Obstetri & Ginekologi

9 September 2019
Tanggal Jaga 8 September 2019

Patrick Kurniawan / 42180229

Adventcia Tesha Paramitha / 42180253
 Identitas Pasien
Nama : Ny. N K
Tgl lahir : 29 / 04 / 1990
Umur : 29 tahun
Alamat : Jetis, Yogyakarta
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Tgl masuk : 08/09/2019
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis di VK pada tanggal 08 September 2019 pukul 14.30

Keluhan Utama :
Hamil 38 mgg, kencang-kencang (rujukan puskesmas Jetis)
RPS :
Ny, G3 P2 Ab 0 Ah2, UK 38 Mgg, HPHT 19 November 2018, HPL 19 September 2019 deng
an keluhan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS (pukul 14.00) tidak ditemukan adany
a cairan yang keluar merembes melalui kemaluan. Lendir (-) darah (-), BAB dan BAK lanca
r tidak ada keluhan. HIS (+) dengan jeda +- >10 menit. Pasien rutin memeriksakan kandu
ngan di puskesmas Jetis. Saat dilakukan pemeriksaan terakhir di puskesmas, ternyata did
apatkan tekanan darah tinggi 150/130, dan ketika dilakukan pemeriksaan didapati adany
a proteinuria +2.
 RPD
Keluhan serupa : (-)
Maag : (+)
Riw. Kista : (+) 2014 & 2017
Riw Operasi : (+) App 2017
Riw. Ab. imminens : (-)
Riw. PPI : (-)
Riw. Kandidiasis Vulvovaginitis : (-)
Hipertensi : (-)
Diabetes Mellitus : (-)
Asma : (-)
Alergi makanan dan obat : (-)
Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 10 tahun
Lama haid : 7-10 hari
Jumlah darah : 100 ml
Siklus haid : tidak teratur
Nyeri haid : (+)
Keputihan : (+)
HPHT : 19 / 11 / 18
Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Menikah 1x
Menikah pertama kali umur 19 tahun, usia pernikahan 10 ta
hun

Riwayat KB
Suntik, IUD
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
No Tahun Kehamilan Persalinan Penolong Jenis BB H/M Perdarahan Nifas
Kelamin (gram)
1. 2010 Aterm Spontan bidan P 2800 H Normal -
2. 2011 Aterm Spontan bidan P 4500 H Normal -
3. 2019

Riwayat Kehamilan Sekarang

• G3 P2 Ab0 Ah2 usia kehamilan 38 minggu
• Periksa hamil 13 kali di Puskesmas
• Imunisasi TT 1x awal kehamilan
 Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Kista : (-)
◦ DM : (-)
◦ Hipertensi : (-)
◦ Asma : (-)
◦ Alergi : (-)
◦ Jantung : (-)
◦ Stroke : (-)
Gaya Hidup
Pasien tidak merokok dan minum-minuman beralkohol. Pasien merupakan ibu r
umah tangga, dengan aktivitas sehari-hari pekerjaan rumah. Tidak ada aktifitas b
erat. Saat hamil muda pasien mengeluhkan mual – muntah. OS tidak mau mengk
onsumsi susu.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di VK RS Bethesda pada tanggal 8 September 2019 pukul 14:30 WIB

Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
◦Tekanan darah : 164/103 mmH
◦Nadi : 90 kali/menit
•Napas : 20 kali/menit
◦Suhu : 37.1 °C
◦Berat badan : 70 kg
◦Tinggi badan : 151 cm
◦IMT : 30,7 (OBESITAS I)
 Status Lokalis
◦ Kepala : normocephali
◦ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
◦ Leher : limfonodi dbn, nyeri (-), peningkatan JVP (-)
◦ Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi sonor, vesikuler (+/+), ronk
hi (-/-), wheezing (-/-), S1/S2 normal tidak ada suara tambahan, bising j
antung (-)
Abdomen
◦ Inspeksi : jejas (-), massa (-)
◦ Auskultasi : bising usus dbn
◦ Perkusi : tidak dilakukan
◦ Palpasi : nyeri tekan (+) ulu hati, teraba janin tunggal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), tremor (-)
Genital
◦ VT : lendir (+), darah (+) sedikit, cerviks bukaan 2cm, konsistensi cerviks
tebal lunak, penurunan kepala Hodge II (pinggir bawah sympisis sejajar
H1), ketuban intak.
Status Pemeriksaan Obstetrical
◦ Payudara : simetris, pengeluaran asi +
◦ Perut : striae gravidarum (+), linea nigrae (+)
◦ L1 : teraba bokong
◦ L2 : punggung kanan
◦ L3 : kepala
◦ L4 : sudah masuk PAP 4/5
 Planning
Plan for monitor
◦ Tanda-tanda vital janin : DJJ
◦ Tanda-tanda vital ibu : TD, suhu, nadi
◦ Observasi persalinan : HIS, VAS
◦ Pro SC

Plan for diagnosis

◦ Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan urin, GDS, dan golongan darah
Observasi Persalinan
Jam Frek HIS Lama Kekuat Relaksasi Jenis DJJ TD Nadi Suhu VAS
x/10 mnt HIS an HIS induksi
14.30 1 5s Sedang + - 144- 164/103 90 37,1 1
150
15.00 1 10 s Sedang + - 150 - 163/104 88 36,9 3
155
16.00 1 20 s Sedang + - 147- 141/82 86 37,4 3
150
17.00 3 60 s Kuat + - 155- 160/99 86 37,2 5
160
18.00 5 >60 s Kuat + - 148- 160/100 86 37,4 5
153
USG
6/8/2019
USG
 PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 8-9-2019

Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12,6 g/dl
Hematokrit 35,4 %
Leukosit 8,79 / mm3
Trombosit 282.000
Gol. Darah A
GDS 84,7
Sifilis Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif
Proteinuria Negatif
PITC Non Reaktif
DIAGNOSIS KERJA
G3 P2 Ab0 Ah2 UK 38mgg dengan Hipertensi
Gestasional, Obesitas kelas I, dan Dispepsia
 Plan for Therapy and Education
Plan for Therapy
• Pro SC
• Infus RL
• Pre operasi dengan cefazoline 1gr

Plan for Education

• Informasikan kpd ibu jika akan dilakukan sc shg harus puasa dan dilakukan pemasangan IV
dan kateter urin.