ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SUHU

TUBUH AKIBAT PATOLOGIS BERBAGAI SUHU

TUBUH (DHF)
1. AFIF FITRIANA (P17220171005)
2. LINDA SAPUTRI (P17220173010)
3. SOFIYATUS SAK’DIYAH (P17220173015)
4. WILDHA RIZA RAHMADANI (P17220173020)
5. AHMAD ALFIANDI NUR (P17220173025)
6. AINI NURMA ASARI (P17220173028)
7. ZUMROTUL HASANAH (P17220173035)
8. AINI NUR ROKHMAH (P17220173039)
 Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi DHF
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti (betina). Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak, serta sering
menimbulkan kejadian luar biasa atau wabah.
2. Anatomi dan fisiologi darah
Darah terdiri dari komponen cair dan komponen padat. Komponen cair
darah disebut plasma, berwarna kekuning-kuningan yang terdiri dari:
a. Air: terdiri dari 91 – 92 %
b. Zat padat yang terdiri dari 7 – 9 %. Terdiri dari:
1) Protein (albumin, globulin, fibrinogen)
2) Bahan anorganik (natrium, kalsium, kalium, fosfor,
besi dan iodium)
3) Bahan organik (zat-zat nitrogen non protein, urea,
asam urat, kreatinin, xantin, asam amino, fosfolipid,
kolesterol, glukosa, dll)
Komponen padat darah terdiri dari:
a. Sel darah merah
Eritrosit terdiri dari membrane luar, hemoglobin (ptotein yang
mengandung besi) dan karbon anhidrase (enzim yang terlibat dalam
transport karbndioksida). Pembentukan eritrosit dirangsang oleh
glikoprotein dan eritropoetin dari ginjal. Jumlah eritrosit normal yaitu,
laki-laki : 4,5 – 5,5 106 / mm3 dan perempuan: 4,1 – 5,1 106 / mm3
b. Sel darah putih
Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peranan utama sel darah
putih. Jumlah normalnya adalah 4.000-11.000 / mm3. 5 jenis sel darah
putih yaitu:
1. Neutrofil 55 %
2. Eosinofil 2 %
3. Basofil 0,5 – 1 %
4. Monosit 6 %
5. Limfosit 36 %
c. Trombosit
Trombosit bukan merupakan sel melainkan pecahan granular sel,
berbentuk piringan dan tidak berinti, berdiameter 1 – 4 mm dan
berumur kira-kira 10 hari.
3. Etiologi
Virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti yang terdiri dari 4 tipe yaitu
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 (baca: virus dengue tipe 1-4). Infeksi oleh satu tipe virus
dengue akan memberikan imunitas yang menetap terhadap infeksi virus yang bersangkutan
pada masa yang akan datang.
Adapun ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah
a. Berbadan kecil, warna hitam dan belang-belan
b. Menggigit pada siang hari, yaitu rentang waktunya antara Pkl 08.00 – 10.00 pagi.
c. Gemar hidup di tempat yang gelap dan lembab dan di baju-baju yang bergantungan
d. Badannya mendatar saat hinggap
e. Jarak terbangnya kurang dari 100 meter
f. Banyak bertelur di genangan air yang terdapat pada sisa-sisa kaleng bekas, tempat
penampungan air, bak mandi, ban bekas dan sebagainya.
4. Klasifikasi
a. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain tanpa perdarahan spontan, uji rumpeleede positf dan mudah memar.
b. Derajat II
Tanda pada derajat I disertai perdarahan spontan pada kulit berupa ptekiae dan ekimosis, epistaksis,
muntah darah (hematemesis), melena, perdarahan gusi.
c. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, gelisah.
d. Derajat IV
Syok berat dimana nadi tidak teraba, tekanan darah tidak dapat diukur, kulit lembab dan dingin,
tubuh berkeringat, kulit membiru. Merupakan manifestasi syok dan seringkali berakhir dengan
kematian.
5. Patofisiologi
Virus dengue ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypti yang
mempunyai 4 tipe yaiyu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Setelah virus
masuk ke dalam tubuh, maka akan terjadi replikasi virus kemudian akan
terjadi viremia yang ditandai dengan peningkatan suhu tubuh , sakit
kepala, mual, muntah, nyeri otot dan sendi, ruam atau bintik merah
pada kulit, hiperemi tenggorokan dan pada keadaan yang lebih berat
mungkin akan terjadi pembesaran kelenjar getah bening, hepatomegali
dan splenomegali
Keadaan ini dapat menyebabkan beberapa hal yaitu:
1. Aktivasi system komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoxin
yang menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
dan terjadinya perembesan plasma dari ruang intravascular ke ruang
ekstravaskular. Perembesan plasma ini menyebabkan berkurangnya
volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia,
efusi pleura dan renjatan (syok).
2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepakan ADP akan mengalami
metamorfosis. Trombosit yang mengalami metamorfosis akan
dimusnahkan oleh system retikuloendotel dengan akibat
trombositopenia hebat dan perdarahan.
3. Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir
terjadipembekuan intravascular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini
plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam
pembentukkan anafhilatoxin dan penghancuran fibrin menjadi fibrin
degradation product. Kemudian meningginya permeabilitas dinding
pembuluh darah sehingga terjadinya perembesan plasma dari ruang
intravascular ke ruang ekstravaskular
6. Tanda dan Gejala
a. Demam tinggi dan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari
b. Manifestasi perdarahan: uji rumpeleede positif, ptekiae, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena
c. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare
atau konstipasi, nyeri ulu hati
d. Nyeri sendi, nyeri kepala, nyeri otot, rasa sakit di daerah belakang
bola mata (retro orbita), hepatomegali, splenomegaly
e. Kadang ditemui keluhan batuk pilek dan sakit menelan.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
b. Trombosit menurun.
c. HB meningkat lebih 20 %
d. HT meningkat lebih 20 %
e. Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
f. Protein darah rendah
g. Ureum PH bisa meningkat
h. NA dan CL rendah
i. Serology: HI (hemaglutination inhibition test).
j. Rontgen thorax: Efusi pleura.
k. Uji test tourniquet (+)
8. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian minum 1-2 liter per hari, pemberiaan oralit, jus buah juga baik untuk
mengatasi kekurangan volume cairan
b. Antipiretik
c. Kompres hangat
d. Monitor TTV dan tanda-tanda perdarahan
e. Antibiotic
f. Diazepam, jika kejang
g. Pemberian cairan intravena (Ringer Lactat, Nacl 0,9 %, Dextrose 5%)
h. Bila hematokrit meningkat beri cairan plasma (Dekstran, albumin 5%)
i. Pemberian tranfusi darah
j. Jika asidosis metabolic beri natrium Bikarbonat
9. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
b. Anoksia jaringan
c. Asidosis metabolic
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
A. Riwayat kesehatan
a). Riwayat kesehatan dahulu: klien pernah menderita penyakit DHF sebelumnya.
b). Riwayat kesehatan keluarga; adanya riwayat anggota keluarga klien pernah menderita DHF.
c). Riwayat kesehatan sekarang: biasanya klien mengeluh, antara lain:
1). Demam akut / suhu meningkat tiba-tiba (selama 2 – 7 hari).
2). Sering disertai menggigil
3). Perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematoma) serta perdarahan lain seperti epitaksis, hematemesis,
hematuria dan melena
4). Keluhan pada saluran pernapasan : batuk, pilek, sakit waktu menelan nafas
5). Keluhan pada saluran cerna : mual, muntah, tak nafsu makan, diare, konstipasi
6). Keluhan sistem tubuh yang lain : nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen,
nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit, kemerahan pada muka, pembengkakan
sekitar mata, lakrimasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh.
B. Pengkajian keperawatan berdasarkan 11 pola Gordon:
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a). Riwayat demam dengue, dengan minum penurun panas dan istirahat demam tidak dirasakan lagi
b). Lingkungan rumah yang berdempet, banyak air tergenang, pembuangan barang-barang bekas dan kaleng-kaleng
bekas sembarangan
c). Riwayat demam kembali dengan tanda-tanda perdarahan (tanda-tanda perdarahan yang khas dari demam
berdarah dengue)
2. Pola nutrisi metabolic
a). Intake menurun karena mual dan muntah
b). Adakah penurunan BB?
c). Adakah kesulitan menelan?
d). Demam tinggi yang tiba-tiba sampai kadang menggigil selama 2-7 hari
3. Pola eliminasi
a). Konstipasi
b). Diare
c). Tinja berwarna hitam pada perdarahan hebat
d). Produksi urine menurun (kurang dari 1cc/KgBb/jam) pada syok
4. Pola aktivitas dan latihan
a). Badan lemah, nyeri otot dan sendi
b). Tidak bisa beraktivitas, pegal-pegal seluruh badan
5. Pola istirahat dan tidur
a). Istirahat dan tidur terganggu karena demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, gelisah
6. Pola persepsi kognitif
a) Apakah yang diketahui klien dan keluarga tentang penyakitnya?
b) Apakah yang diharapkan klien/keluarga terhadap sakitnya?
7. Pola persepsi dan konsep diri
a) Apakah klien merasa puas terhadap keadaan dirinya?
b) Adakah perasaan malu terhadap penyakitnya?
8. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
a) Adanya perasaan cemas, takut terhadap penyakitnya
b) Ingin ditemani orang tua atau orang terdekat saat sakit
9. Pola peran dan tanggung jawab
a) Persepsi klien tantang pola hubungan
b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
10. Pola reproduksi seksual
a) Pada anak perempuan apakah ada perdarahan pervagina (bukan menstruasi)?
11. Pola sistem kepercayaan
a) Menyerahkan penyakitnya kepada Tuhan / pasrah
b) Menyalahkan Tuhan kaerna penyakitnya
c) Memanggil pemuka agama untuk mendoakan
C. Pengkajian persistem
1. Sistem Pernapasan
a) Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor,
pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2. Sistem Persyarafan
a) Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
3. Sistem Kardiovaskuler
a) Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi
kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi
tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur
4. Sistem Pencernaan
a) Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik,
pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu
makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
5. Sistem perkemihan
a) Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan
nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
6. Sistem Integumen.
a) Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada
uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan
pada kulit.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi yang berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan vascular yang berhubungan dengan
pindahnya cairan dari ruang intravascular ke ruang ekstravaskular
3. Risiko tinggi syok hipovolemik yang berhubungan dengan perdarahan
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak adekuat
5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik
6. Kebutuhan pembelajaran mengenai kondisi, prognosis dan program
pengobatan mengenai penyakit DHF yang berhubungan dengan kurangnya
pemajanan informasi
3. Intervensi
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
a. Tujuan: hipertermi dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
b. Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh normal (36-37oC)
2. Pasien mengatakan tidak panas lagi
c. Rencana tindakan:
1. Observasi TTV: suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan
Rasional: TTV merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh
Rasional: keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan pasien di rumah sakit
4. Beri kompres hangat di daerah ketiak dan dahi
Rasional: kompres hangat memberikan efek vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan
pengeluaran panas tubuh melalui pori-pori
5. Anjurkan klien banyak minum ± 1-2 liter / hari
Rasional: peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan
asupan cairan yang banyak
6. Anjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur / tirah baring
Rasional: mencegah terjadinya peningkatan metabolisme tubuh dan membantu proses penyembuhan
Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
Rasional: pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh
7. Monitor dan catat intake dan output dan berikan cairan intravena sesuai program medic
Rasional: karena IWL meningkat 10% setiap peningkatan suhu tubuh 1oC, maka peningkatan intake cairan perlu
untuk mencegah dehidrasi
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik
Rasional: antipiretik berfungsi dalam menurunkan suhu tubuh
2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan vascular berhubungan dengan pindahnya cairan dari ruang intravascular ke
ruang ekstravaskular
a. Tujuan: kekurangan volume cairan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan
b. Kriteria hasil:
1. Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan vaskuler yang ditandai dengan TTV stabil dalam batas normal
2. Produksi urine 1 cc/KgBb/jam
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
c. Rencana tindakan:
1. Observasi TTV: suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan
Rasional: TTV merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Kaji tanda dan gejala kurang volume cairan (selaput mukosa kering, rasa haus dan produksi urine menurun)
Rasional: deteksi dini kurang volume cairan
3. Monitor dan catat cairan yang masuk dan keluar
Rasional: mengetahui keseimbangan cairan yang masuk dan keluar
4. Beri minum yang cukup dan sesuaikan dengan jumlah cairan infuse
Rasional: minum cukup untuk menambah volume cairan dan sesuaikan dengan cairan infuse untuk mencegah
kelebihan cairan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan intravena
Rasional: program cairan intravena sangat penting bagi pasien yang mengalami
deficit volume cairan dengan keadaan umum yang jelek karena cairan yang masuk
langsung ke pembuluh darah
6. Kolaborasi dengan petugas laboratorium dalam pemeriksaan trombosit,
hematokrit dan hemoglobin
Rasional: mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah
3. Risiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
a. Tujuan: syok hipovolemik tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan
b. Kriteria hasil:
1. 1. TTV stabil dalam batas normal
2. 2. Hematokrit dalam batas normal (L: 40-52 %, P: 35-47 %)
3. Hemoglobin dalam batas normal (L: 11,5-16,5 g/dL, P: 13-17,5 g/d )
4. Trombosit dalam batas normal (150.000-400.000 /mm3)
5. Tidak terjadi tanda-tanda syok
c. Rencana tindakan:
1. Observasi TTV: suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan
Rasional: TTV merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Monitor tanda-tanda perdarahan
Rasional: perdarahan yang tepat diketahui dapat segera diatasi sehingga pasien tidak sampai ke
tahap hipovolemik akibat perdarahan hebat
4. Observasi perkembangan bintik-bintik merah di kulit, keringat dingin, kulit lembab dan dingin
serta tanda-tanda sianosis
Rasional: mengetahui tanda-tanda terjadinya syok sehingga dapat menentukan intervensi
secepatnya
5. Bila terjadi syok hipovolemik, baringkan pasien dalam posisi datar
Rasional: menghindari kondisi yang lebih buruk
6. Segera puasakan pasien bila terjadi perdarahan saluran pencernaan
Rasional: mengistirahatkan saluran pencernaan untuk sementara selama perdarahan dari saluran
cerna
7. Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan
Rasional: keterlibatan keluarga sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan
tindakan yang tepat
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian tranfusi dan cairan parenteral
Rasional: untuk menggantikan volume dan komponen darah yang hilang dan untuk memenuhi
keseimbangan cairan tubuh
9. Kolaborasi dengan petugas laboratorium dalam pemeriksaan trombosit, hematokrit dan
hemoglobin
Rasional: mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
yang tidak adekuat
a. Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan
b. Kriteria hasil:
1. Klien mengalami peningkatan selera makan dan mampu menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan
2. Mual, muntah hilang
3. Berat badan dalam batas normal
c. Rencana tindakan:
1. Kaji keluhan mual, muntah dan anoreksia yang dialami pasien
Rasional: untuk menentukan intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien
2. Kaji pola makan pasien, catat porsi makan yang dihabiskan setiap hari
Rasional: mengetahui masukan nutrisi pasien
3. Timbang berat badan pasien setiap hari
Rasional: mengetahui kecukupan nutrisi pasien
4. Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makan dalam porsi kecil tetapi sering
Rasional: mencegah pengosongan lambung
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy antiemetik dan vitamin
Rasional: antiemetik untuk mengatasi mual dan muntah, vitamin untuk meningkatkan selera
makan dan daya tahan tubuh pasien
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
a. Tujuan: pasien mampu untuk beraktivitas setelah dilakukan tindakan
keperawatan
b. Kriteria hasil:
1. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya
2. Klien dapat mandiri untuk mandi, makan, eliminasi dan berpakaian
c. Rencana tindakan:
1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas
Rasional: mengetahui kemampuan pasien dalam beraktivitas
2. Libatkan keluarga/orang tua dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien
Rasional: memberikan dorongan kepada pasien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
3. Anjurkan mobilisasi secara bertahap sesudah demam hilang sesuai dengan pulihnya kekuatan
pasien
Rasional: agar klien berpartisipasi dalam perawatan diri
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari jika pasien belum mampu sendiri
Rasional: bantuan yang tepat perlu dilakukan agar pasien tidak memaksakan diri beraktivitas
sementara dirinya belum mampu sehingga kelelahan pasien dapat dihindari
6. Kebutuhan pembelajaran mengenai kondisi, prognosis dan program pengobatan mengenai
penyakit DHF berhubungan dengan kurangnya pemajanan informasi
a. Tujuan: pengetahuan pasien/ keluarga tentang penyakit DHF bertambah setelah dilakukan
tindakan keperawatan
b. Kriteria hasil:
1. Pasien/keluarga dapat mengerti mengena pengertian, penyebab, prose terjadinya penyakit,
tanda dan gejala, cara pencegahan dan pengobatan dan komplikasi DHF
c. Rencana tindakan:
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit DHF
Rasional: memberikan infrmasi kepada pasien / keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh
mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit pasien serta kebenaran informasi yang telah
didapatkan pasien / keluarga sebelumnya
3. Kaji latar belakang pendidikan pasien dan keluarga
Rasional: agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai dengan tingkat pendidikan mereka
sehingga penjelasan dapat dipahami dan tujuan yang direncanakan tercapai
4. Jelaskan tentang pengertian, sebab, proses penyakit, tanda dan gejala, cara pencegahan dan
pengobatan serta komplikasi dengan menggunakan gambar dan leaflet dan dengan kata-kata
yang mudah dipahami
Rasional: agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak terjadi
kesalahpahaman dan dengan menggunakan leaflet dan gambar penjelasan yang diberikan dapat
dibaca dan dilihat berulang-ulang
5. Jelaskan tentang pengertian, sebab, proses penyakit, tanda dan gejala, cara
pencegahan dan pengobatan serta komplikasi dengan menggunakan gambar dan
leaflet dan dengan kata-kata yang mudah dipahami
Rasional: agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak
terjadi kesalahpahaman dan dengan menggunakan leaflet dan gambar penjelasan
yang diberikan dapat dibaca dan dilihat berulang-ulang