Diskusi Kasus Geriatri

Pembimbing :
dr. Irawati Hawari, Sp.S

Anggota :
Stefanie
Vania Nindy Sharifa
Sabtu, 3 April 2020
Indi Chairunnisa
Malvincent Derrel Wunnarchie
Nada Fadila Kinantya
Kasus
• Seorang Wanita, 78 tahun dan suaminya yang berusia 80 tahun datang ke
poliklinik diantar caregiver. Menurut caregivernya, Oma bila berjalan
sempoyongan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan hilang timbul, terutama saat
bangun tidur, kadang disertai mual. Riwayat hipertensi sejak 15 tahun lalu,
minum obat rutin amlodipine 1x10 mg; Riwayat DM, jantung disangkal
• Keluhan Opa tangan kanannya tampak bergetar sejak 3 tahun yang lalu, tapi 1
bulan terakhir tangan kiri juga tampak bergetar. Gerakan Opa juga jadi
melambat. Riwayat Hipertensi dan DM (+) tapi terkontrol dan minum obat.
Riwayat TIA (+) 1 tahun yang lalu.
Tugas
• Anamesis apa lagi yang harus digali dari kedua kasus tersebut?
• Apa WD/ dan DD/ nya?
• Buatlah Referat Kasus :
• Vertigo
• Stroke
• Parkinson
Anamesa
Pasien 1 (Oma)
-Berapa lama durasi keluhan?
-Apakah keluhan semakin memberat?
-Faktor yg memperingan dan memperberat keluhan? Apakah dipengaruhi
oleh perubahan posisi?
-Apakah terdapat keluhan pusing berputar?
-Apakah mual disertai muntah?
-Apakah terdapat tanda defisit neurologis seperti kelemahan/kelumpuhan,
bicara cadel dll?
-Apakah terdapat kelainan neurologis seperti tumor otak?
-Apakah terdapat gangguan pendengaran?
-Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan ototoksik seperti aminoglikosid,
diuretik loop,
NSAID?
Anamesa
Pasien 2 (Opa)
-Kapan gejala tangan bergetar timbul? Apakah keluhan hilang timbul?
-Apakah keluhan semakin memberat?
-Faktor yg memperingan dan memperberat keluhan?
-Apakah keluhan gerakan yg melambat mengganggu aktifitas sehari-hari?
-Apakah terdapat kekakuan otot pada ekstremitas maupun bagian tubuh lain?
-Apakah terdapat gangguan keseimbangan?
-Apakah sering berkeringat atau merasakan adanya penurunan berat badan?
-Apakah terdapat tanda defisit neurologis seperti kelemahan/kelumpuhan, bicara
cadel dll?
-Apakah terdapat keluhan yg sama pada anggota keluarga?
-Apa jenis obat DM dan hipertensi yg rutin diminum?berapa kali sehari?
Diagnosis banding
Pasien 1 (Oma)
-BPPV
-Meniere disease
-Labirintis
-Vestibular neuritis
-Migrain associated vertigo
-Lesi susunan saraf pusat
Pasien 2 (Opa)
-Parkinson
-Hipertiroid
-Stroke iskemik
-Stroke hemoragik
-Multiple sklerosis
-Gangguan elektrolit
Vertigo
Approach to Management of Patient with Vertigo
Patient complaint (pusing, mabuk)

Step 1 Verify : “VERTIGO” or NOT?

No
Ye
s Headache, stress,
step 2 Identify : TYPE of VERTIGO other dizziness

Step 3 Establish: DIAGNOSIS / ETIOLOGY

Step 4 Planning THERAPY

 Verifying and Identifying Types of Dizziness
QUESTION :
“Apakah anda terasa mau pingsan ?” ( “Pingsan / fainting”)
• PRESYNCOPE

“Apakah anda merasa kedua tungkai tidak stabil, dan menjadi stabil kalau
duduk ?”
• DYSEQUILIBRIUM (“ Jatuh / falling”)

“Apakah lingkungan anda kelihatannya berputar, atau anda sendiri terasa

berputar ?”
- VESTIBULAR VERTIGO” (“ Berputar / spinning”)

“ Apakah merasa lingkungan bergoyang, atau anda sendiri terasa bergoyang ?”

• VERTIGO NONVESTIBULAR (“Melayang / light-headed”)

“Apakah anda merasa gugup atau cemas ?

• PSYCHOGENIC (“ Melayang / light-headed”)
• Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar,
tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya.
• Keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala
dan tubuh, keletihan, ketegangan.
• Apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal,
kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai
profil waktu yang karakteristik. (gambar dibawah)
• Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat,
antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik,
• Apakah ada keluhan yang menyertai mual, muntah, gangguan pendengaran,
tinnitus.
• Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi,
hipotensi. Juga kemungkinan trauma akustik.
Definisi
 ilusi ketika seseorang merasa dirinya bergerak (berputar) terhadap sekitarnya atau
lingkungan yang bergerak terhadap dirinya
Epidemiologi
• Prevalensi vertigo 1 tahun : ± 5%
• M↑ dgn bertambahnya usia
• pria < wanita  ± ⅔ lebih sering
• Depresi & penyakit kardiovaskuler
Klasifikasi
• Bds lokasi lesinya:
• Vertigo sentral
• batang otak, serebelum, serebrum
• Vertigo perifer
• telinga dalam dan nervus vestibularis
Etiologi
• Keadaan lingkungan : mabuk darat atau laut.
• Zat dan obat-obatan : alkohol, gentamisin.
• Kelainan telinga :
• BPPV, infeksi telinga bagian dalam, labirintis, penyakit maniere, peradangan saraf
vestibuler - herpes zoster.
• Kelainan Neurologis :
• Tumor otak
• Kelainan sirkularis :
• p↓ arteri vertebral dan arteri basiler.
Tanda & Gejala
Sentral Perifer

Gejala vertigo Berat Ringan

Mual & muntah Berat Ringan

Gangguan pendengaran Sering Jarang

Defisit neurologis - Sering

Nistagmus Unidireksional Bidireksional, vertikal, rotatoar

Head impulse test Positif Negatif

Pemeriksaan Fisik
• Px telinga:
• Otoskop  membrane timpani. (cth: Herpes zoster  vesikel ; kolesteotoma  kantong
retraksi)
• Pada fistula perilimfatik picu: mendorong tragus atau dengan manuver Valsava.
• Penilaian pendengaran harus dilakukan.

• Px neurologis:
• Nervus vestibulocochlearis (N. VIII tes Romberg, Romberg dipertajam, Fukuda test
(Stepping test)
• Serebelar  tes disdiadokokinesis, tes telunjuk-hidung, tes tumit-lutut
• Penilaian gaya berjalan.
• Tes proprioseptif (kinesthesia)  tes posisi
• Px mata menilai adanya:
• Nistagmus  vertigo sentral : horizontal, rotasi atau vertikal ; perifer
- unidireksional
• Papilledema.

• Px kardiovaskular:
• denyut nadi, tekanan darah, detak jantung dan ritme harus diperiksa.
• Pemeriksaan karotis  identifikasi bruit (dalam kasus CVA) 
Pencitraan lebih lanjut
Dix-Hallpike Maneuver
Head impulse
test Pasien duduk tegak dengan mata
terfiksasi pada objek sejauh 3 m
dan diinstruksikan untuk tetap
melihat objek ketika pemeriksa
menolehkan kepala pasien. Dimulai
dengan pemeriksa menolehkan
kepala pasien ke salah satu sisi
pelan-pelan setelah itu pemeriksa
menolehkan kepala pasien sisi
lainnya horizontal 20 o dengan
cepat. Pada orang yang normal
tidak ada saccades
mengindikasikan pandangan
mereka terfiksasi di objek.
Pemeriksaan
penunjang Sesuai dengan etiologi
Pemeriksaan :
- laboratorium : stroke,
infeksi
- EEG : vestibular
epilepsi
- EMG : neuropati
- EKG : CVD
-Test audiologik
Tatalaksana Vertigo

Nama kelompok Nama Generik Dosis sekali Interval pemberian ulangan

Antikolinergik Skopolamin 0,2-0,4 mg 3-6 jam

Atropin 0,2-0,4 mg 3-6 jam

Antihistamin Difenihidramin 50-100 mg 6 jam

Dimenhidrinat 50-100 mg 6 jam

Sinarizin 75 mg 24 jam

Simpatomimetik d-Amfetamin 10 mg 12 jam

Efedrin 25-50 mg 4-6 jam

Penenang      

∙ Minor Fenobarbital 15-60 mg 6-8 jam

  Diazepam 5-10 mg 4-6 jam

▪ Mayor Prometazin 25-50 mg 4-6 jam

  Klorpromazin 10-25 mg 4-6 jam

Vestibular Rehabilitation Therapy

1. Specific Interventions for BPPV

a. Semont maneuver
b. Epley maneuver
c. Brandt Daroff Exercise
 TERAPI
REHABILITATIF

MANUVER SEMONT
 TERAPI
REHABILITATIF

MANUVER EPLEY
c. Brandt Daroff maneuver

-Each position 30 sec or vertigo subsides

in < 30 sec
-If Vertigo >30 sec  sit up 30 sec other
side

Time Exercise Duration

---------------------------------------------
Morning 5X 10 min
Noon 5X 10 min
Evening 5X 10 min
---------------------------------------------
Stroke
2.1 Vaskularisasi Otak
• Terdapat 2 sumber utama perdarahan otak, yaitu dari A.Karotis Interna dan
A.Vertebrobasilar
• Terdapat Circle of Willis yang merupakan anastomosis dari arteri-arteri yang
memperdarahi otak
2.2 Stroke
2.2.1 Definisi Stroke
• Stroke didefinisikan sebagai defisit neurologis yang disebabkan oleh cedera fokal
akut sistem saraf pusat (SSP) oleh penyebab vaskular, termasuk infark ataupun
perdarahan pada otak. Stroke adalah penyebab utama kecacatan di seluruh dunia,
penyebab paling umum kedua setelah demensia dan penyebab utama kematian
ketiga
2.2.2 Epidemiologi
• Prevalensi global penyakit stroke menurut American Heart Association pada tahun
2017 adalah sebanyak 104,2 juta orang, dengan rincian sebanyak 82,4 juta orang
mengidap stroke iskemik, sedangkan sisanya adalah stroke hemoragik. Angka
kematian akibat penyakit serebrovaskular adalah 6,2 juta orang pada tahun 2017.
• Prevalensi stroke di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun
2013 berada di angka 12,1% dari total seluruh penduduk Indonesia. Stroke
menyumbangkan 21,1 % dari total penyabab kematian di Indonesia pada tahun 2014
menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan.
2.2.3 Faktor risiko
Yang dapat dikontrol Yang tidak dapat dikontrol
• Hipertensi • Usia
• DM • Gender
• Atrial Fibrilasi • Ras
• Dislipidemia
• Obesitas
• Diet tinggi Natrium
• Merokok
• Konsumsi alkohol yang berlebihan
• Penggunaan obat terlarang
2.2.4 Patofisiologi
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
• Pembuluh darah otak yang pecah • Penyumbatan aliran darah otak oleh
trombus atau embolus
2.2.5 Klasifikasi
• Terdapat 2 jenis stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik
• Stroke iskemik terjadi lebih sering dibandingkan stroke hemoragik
2.2.6 Manifestasi Klinik
• Hemiparesis
• Hemianopia
• Diplopia
• Afasia
• Disartria
• Ataksia
• Kejang
• Penurunan Kesadaran
• Stroke hemoragik cenderung disertai dengan sakit kepala hebat, muntah dan
penurunan kesadaran.
Skoring rosier
2.2.7 Pemeriksaan Fisik
• TTV
• Paru
• Jantung
• Ekstremitas
• Neurologis ( Tingkat kesadaran, Rangsang meningeal, Saraf kranialis (N. VII, XII, IX/X
dan saraf kranialis lainnya)
• Motorik & Sensorik
• Fungsi Kognitif
• Jika pasien mengalami penurunan kesadaran, perlu diperiksa Refleks Cahaya
2.2.8 Pemeriksaan Penunjang
• CT- Scan sebagai prosedur awal
• EKG
• Elektrolit Serum
• Kadar Gula Darah
• Faal Hemostasis
• Pemeriksaan Darah Lengkap
Gambaran Ct-Scan
• Infark • Perdarahan
2.2.9 Terapi
Untuk penatalaksanaan stroke akut, diperlukan beberapa cara, yaitu :
• Menilai jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
• Menjaga jalan nafas agar tetap adekuat. Pertimbangkan intubasi jika kesadaran
stupor atau koma atau gagal nafas.
• Memberikan oksigen bila diperlukan
• Memantau irama jantung
• Pasang jalur infus intravena dengan larutan NaCl 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam
• Mengukur kadar gula darah (finger stick)
• Memberikan Dekstrose 50% 25 gram secara intravena (hanya jika hipoglikemia berat)
• Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut
2.2.9 Terapi
Pasien juga disarankan untuk memodifikasi gaya hidup sehat, antara lain :
• Memberi nasehat untuk tidak merokok atau menghindari lingkungan perokok
• Menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol
• Mengurangi berat badan pada penderita stroke yang obes
• Melakukan aktivitas fisik sedang pada pasien stroke iskemik atau TIA. Intensitas
sedang dapat didefinisikan sebagai aktivitas fisik yang cukup berarti hingga
berkeringat atau meningkatkan denyut jantung 1-3 kali perminggu.
• Mengontrol faktor risiko seperti tekanan darah, gula darah, profil lipid dan lain-lain
2.2.10 komplikasi
• Paru (Pneumonia)
• Edema Otak
• Kejang
• Peningkatan Tekanan Intrakranial
• Trombosis Vena Dalam
Parkinson
Definisi & Klasifikasi
• Penyakit Parkinson  suatu penyakit neurodegeneratif sistem ekstrapiramidal yang
merupakan bagian dari parkinsonism. Secara patologis ditandai dengan adanya
degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta yang disertai
adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies).
Secara umum parkinson dibagi menjadi 3 yaitu :
• Parkinson primer
• Parkinson Sekunder
• Sindrom Paraparkinson ( Parkinson’s Plus )
Epidemiologi
• Penyakit tersebut menyerang penduduk dari berbagai etnis dan status sosial
ekonomi
• Rata-rata menyerang penderita pada usia sekitar 60 tahun.
• Penyakit parkinson 1,5 kali lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.
• Di Indonesia, diperkirakan sebanyak 876.665 orang dari total jumlah penduduk
sebesar 238.452.952 menderita parkinson. Total kasus kematian akibat penyakit
Parkinson di Indonesia menempati peringkat ke-12 di dunia atau peringkat ke-5 di
Asia, dengan prevalensi mencapai 1100 kematian pada tahun 2002.
Etiologi
Etiologi penyakit parkinson belum diketahui, tetapi beberapa keaadaan diidentifikasikan
sebagai faktor risiko, seperti:
• Usia
• Genetik
• Faktor lingkungan
• Trauma kepala
• Stres dan depressi
Patofisiologi
• Patofisiologi utama yang menyebabkan gejala motorik kardinal pada penyakit
parkinson adalah deplesi neuron dopaminergik pada substansia nigra pars kompakta.
• Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi produksi
dopamine  semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP)  keterlambatan
gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradikinesia), tremor dan
kekakuan (rigiditas). Di dalam otak terdapat rangkaian kerja sama antara korpus
stratum, substansia nigra, dan thalamus. Apabila rangkaian kerja ini tidak berjalan
dengan normal maka akan timbul gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary
movement).
Manifestasi klinis parkinson

• Rigiditas-> Diawali dengan terbatas pada satu kelompok otot dan terutama unilateral
atau dapat menyebar dan bilateral. Terjadi rigiditas “cogwheel” (adanya interupsi tonus
otot yang terputus-putus seperti gigi roda ketika extremitas digerakkan secara pasif).

• Tremor-> Timbul saat istirahat dan disebut tremor istirahat. Tremor akan memburuk jika
pasien lelah dan membaik bila melakukan aktivitas. Tremor yang melibatkan tangan
disebut pill rolling yg mengakibatkan gerakan ritmis ibu jari dan jari kedua.
Manifestasi klinis parkinson
• Akinesia/bradikinesia-> keterlambatan gerak anggota tubuh. Tulisan yang semakin
mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret, gerakan
ayunan lengan saat berjalan berkurang, berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan
gerakan spontan yang berkurang.
• Disfungsi autonom-> Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter
terutama inkontinensia
• Gangguan afek-> penderita sering mengalami depresi
• Lainnya-> gangguan kognitif, gangguan tidur, gangguan okulomotorius
Diagnosis parkinson
• Penegakkan diagnosis penyakit Parkinson dapat berdasarkan:
1. Secara klinis
-Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia,
atau
-3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.
2. Pemeriksaan penunjang
-Lab: Pengukuran kadar dopamine atau metabolitnya dalam urine, darah maupun cairan
otak-> hasil menurun.
-EEG-> terjadi perlambatan yang progresif
-CT Scan kepala-> atropi kortikal difus, sulki melebar
-MRI
-PET
Tatalaksana parkinson