Laporan Kasus

Fournier Gangren

Oleh:
dr. Yenti Puspita Sari

Pembimbing:
dr.Liliyanto,Sp.B
dr.David, Sp.B

RSUD Kab.Belitung Timur

2015
Identitas pasien
Nama Tn.S
Tanggal Lahir 01-12-1963
Usia 53 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Status Sudah menikah, 2 anak
Alamat Dsn. Lilangan
No.RM 08.25.16
MRS 25/01/2016 pk 11.20 WIB
Anamnesis

Keluha Kulit kantong zakar

●

terlepas sejak 2 hari SMRS.

n utama

Keluhan Buah zakar bengkak

●

bernanah disertai demam

tambahan sejak 1 minggu yll
Anamnesis : Riw.Penyakit Sekarang
Sejak 2 minggu SMRS, terdapat bisul kecil di antara anus
dan buah zakar. Bisul terasa ngilu, ukuran kurang lebih
sebesar biji jagung. Bisul kemudian diobati dengan obat dari
dukun dan herbal. Beberapa hari kemudian, bisul semakin
membesar, bernanah

Sejak 1 minggu SMRS, kedua buah zakar ikut bengkak

dan nyeri. Pasien juga berasa badannya panas dingin.
Bisul kemudian pecah dan mengeluarkan nanah, berbau
busuk.

2 hari SMRS, kantong zakar menghitam dan kulitnya mulai

terlepas dari zakar. BAB dan BAK normal. Tidak ada
riw.DM pada pasien dan keluarga, nafsu makan biasa,
tidak ada penurunan berat badan dan trauma pada
genitalia. Pasien kemudian dibawa ke PKM G, kemudian di
rujuk ke RSUD Beltim.
Anamnesis

Riwayat ●
DM -disangkal
Hipertensi -disangkal

penyakit
●

●
Jantung -disangkal
●
Asma –disangkal
Alergi – disangkal

dahulu
●

Riwaya ●
Merokok sejak ±40 thn yll, 3-4
bungkus/hari

t sosial Minum alkohol disangkal

●
Pemeriksaan Fisik

• Tanggal 25/01/2016 , Jam 11.20 WIB

• Keadaan umum: tampak sakit sedang
• Kesadaran : CM, E4V6M5
• Nadi: 88x/menit, reguler, kuat angkat
• Tekanan darah : 150/90 mmHg
• Laju pernafasan: 24 x/menit, thorakoabdominal
• Suhu : 36.7oC (Axilla)
• TB/BB: 160 cm / 50 kg, IMT:19.53
• Status Gizi: baik
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephal
• Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor, diameter 3cm/3cm,
refleks cahaya langsung/tak langsung (+/+)
• Hidung: sekret -, konka eutrofi
• Mulut : faring hiperemis -, tonsil T1/T1
Pemeriksaan Fisik
• Thorax : SN vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II
murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : cembung, supel, BU (+) normal, nyeri
tekan (-), turgor kulit baik
• Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, refleks
fisiologis (+), refleks patologis (-)
• Genitalia : skrotalis bilateral
▫ Inspeksi: nekrotik kulit skrotum bilateral,
pus +, tampak lubang pada perineum
▫ Palpasi: nyeri tekan (-) pada kedua skrotum
Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin (25/01/2016)
▫ Hemoglobin : 10.5 mg/dl
▫ Trombosit : 315.000 /mm3
▫ Leukosit : 10.800 /mm3
▫ Masa perdarahan : 2’
▫ Masa pembekuan : 6’
▫ Golongan darah : O+
▫ Fungsi hati, fungsi ginjal, kultur darah dan pus
untuk resistensi dan sensitivitas tidak dilakukan
• GDS (25/01/2016)
▫ 292 mg/dl, diulang 6 jam kemudian : 390 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
• EKG (25/01/2016)
HR 88x/menit, regular, gelombang P normal, interval PR
0.12s, kompleks QRS 0.08s, axis normal, ST segmen
normal, gelombang T normal.
Kesan: normal sinus rhythm

• X-foto Thorax PA (25/01/2016)

Cor: tidak tampak membesar
Pulmo: tidak tampak gambaran infiltrate, nodul,
konsolidasi
Sinus dan diafragma: normal
Kesan: cor dan pulmo tampak dalam batas normal
Diagnosis Kerja
1. Fournier gangren
Dasar diagnosis:
 Anamnesis: kulit skrotum terlepas sejak 2 hari
SMRS, diawali dengan abses perineal 2 minggu
sebelumnya yang meluas ke skrotum
 PF: tampak terlepasnya kulit skrotum bilateral,
jaringan nekrotik +, pus +, tampak lubang pada
perineum
2. DM tipe II
Dasar diagnosis :
 anamnesis: -
lab: GDS 292 mg/dl->diulang 6 jam kemudian :
390 mg/dl
Penatalaksanaan
• Medikamentosa
▫ IVFD NaCl 0.9% 500 cc / 8 jam
▫ Inj Ceftriaxone 2x1 g IV
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV
▫ Ranitidin inj 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp IV
▫ Konsul Interna ->
 Novorapid 3x12 IU sc
 Levemir 1x12 IU sc
 Cek GDS 3P dan GDP
Penatalaksanaan
• Non medikamentosa
▫ Diet DM 1600 kkal
▫ MRS bedah -> R/debdridement
▫ Personal higiene
Prognosis
• Ad vitam : Bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow up
26/01/2016
S: keluhan (-)
O:KU: Tampak sakit sedang, Kes: E4M6V5, CM
S: 37,3oC, RR 26x/m, N 96x/m TD: 130/85
GDS : 292, 390, 192, GDP 304
Stat lokalis : testis kemerahan, jaringan nekrotik -, pus+, berbau+, nyeri -
A: fournier gangren post debridement H-1
DM tipe II
P:
▫ Ceftriaxone inj 2x1 g IV h-1
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV h-1
▫ Ranitidin 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp
▫ Novorapid 3x14IU sc
▫ Levemir 1x14 IU sc
▫ Aspilet 1x80 mg
▫ CPG 1x75 mg
▫ Rawat luka
Follow up
27/01/2016
S: keluhan (-)
O:KU: Tampak sakit sedang, Kes: E4M6V5, CM
S: 36.5oC, RR 24x/m, N 88x/m, TD: 110/76
GDS : 151, 114, 461, GDP 91
Stat lokalis : testis kemerahan, pus+, berbau+, nyeri -
A: fournier gangren post debridement H-2
DM tipe II
P:
▫ Ceftriaxone inj 2x1 g IV h-2
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV h-2
▫ Ranitidin 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp
▫ Novorapid 3x14 IU sc
▫ Levemir 1x14 IU sc
▫ Aspilet 1x80 mg
▫ CPG 1x75 mg
▫ Rawat luka
Follow up
28/01/2016
S: keluhan (-)
O:KU: Tampak sakit sedang, Kes: E4M6V5, CM
S: 36.2oC, RR 26x/m, N 80x/m , TD 115/80
GDS : 375, 238, 270, GDP 239
Stat lokalis : testis kemerahan, pus+, berbau+, nyeri -
A: fournier gangren post debridement H-3
DM tipe II
P:
▫ Ceftriaxone inj 2x1 g IV h-3
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV h-3
▫ Ranitidin 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp
▫ Novorapid 3x16 IU sc
▫ Levemir 1x16 IU sc
▫ Aspilet 1x80 mg
▫ CPG 1x75 mg
▫ Rawat luka
Follow up
29/01/2016
S: keluhan (-)
O:KU: Tampak sakit sedang, Kes: E4M6V5, CM
S: 36.2oC, RR 26x/m, N 80x/m TD 110/75
GDS : 160, 167, 179, GDP 93
Stat lokalis : testis kemerahan, pus-, berbau+, nyeri -
A: fournier gangren post debridement H-4
DM tipe II
P:
▫ Ceftriaxone inj 2x1 g IV h-4
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV h-4
▫ Ranitidin 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp
▫ Novorapid 3x16 IU sc
▫ Levemir 1x16 IU sc
▫ Aspilet 1x80 mg
▫ CPG 1x75 mg
▫ Rawat luka
Follow up
30/01/2016
S: keluhan (-)
O:KU: Tampak sakit sedang, Kes: E4M6V5, CM
S: 36.5oC, RR 26x/m, N 80x/m TD 125/85
GDS : 452, 135, 339, GDP 134
Stat lokalis : testis kemerahan, pus-, berbau -, nyeri -
A: fournier gangren post debridement H-5
DM tipe II
P:
▫ Ceftriaxone inj 2x1 g IV h-5
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV h-5
▫ Ranitidin 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp
▫ Novorapid 3x16 IU sc
▫ Levemir 1x16 IU sc
▫ Aspilet 1x80 mg
▫ CPG 1x75 mg
▫ Rawat luka
Follow up
31/01/2016
S: keluhan (-)
O:KU: Tampak sakit sedang, Kes: E4M6V5, CM
S: 36.2oC, RR 26x/m, N 80x/m TD 120/85
GDS : 134, 227, 153, GDP 147
Stat lokalis : testis kemerahan, pus-, nyeri -, jaringan granulasi +
A: fournier gangren post debridement H-6
DM tipe II
P:
▫ Ceftriaxone inj 2x1 g IV h-6
▫ Metronidazol drip 3x500 mg IV h-6
▫ Ranitidin 2x1 amp IV
▫ Ketorolac 1% 3x1 amp
▫ Novorapid 3x16 IU sc
▫ Levemir 1x16 IU sc
▫ Aspilet 1x80 mg
▫ CPG 1x75 mg
▫ Rawat luka , rencana dilakukan bedah rekonstruksi
Pembahasan
Definisi
• Fournier gangren merupakan fasciitis
nekrotikans polimikroba yang progresif
pada daerah perineal, perianal, dan genital
• termasuk penyakit infeksi yang fatal namun
jarang terjadi.
• Pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh
seorang venerologis Prancis, Jean Alfred
Fournier.
Epidemiologi
• Insidens penyakit ini belum diketahui dgn pasti
• Biasa terjadi pada pasien laki-laki, usia 60-70
dengan penyakit komorbid
• L:P = 10:1
Faktor risiko
Penyakit sistemik

●
Diabetes mellitus , malnutrisi, alkoholisme, usia lanjut, penyakit vaskular panggul, keganasan,
Sistemic Lupus Eritematous, obesitas, infeksi HIV, terapi kortikosteroid jangka panjang

Trauma pada genitalia

●
sering dikaitkan dengan masuknya bakteri yang memulai proses infeksi

Anorektal

●
abses perianal, abses perirektal, dan iskiorektalis, fisura anal, dan perforasi usus yang terjadi krn cedera kolorektal,
komplikasi keganasan kolorektal, penyakit radang usus, divertikulitis kolon, atau apendisitis
Faktor risiko
Urogenital

●
infeksi di kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk
manipulasi striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah

Dermatologi

●
supuratif hidradenitis, ulserasi karena tekanan skrotum, trauma
Faktor risiko
Pada wanita

●
abortus septik, atau abses pada kelenjar Bartholini, histerektomi, dan episiotomi

Pada pria

●
anal seks dapat meningkatkan risiko infeksi perineum, baik dari trauma tumpul langsung atau
dengan penyebaran mikroba dari rektal

Pada anak-anak

●
sirkumsisi, strangulasi hernia inguinalis,omphalitis, gigitan serangga, trauma, perirektal abses dan
infeksi sistemik
Etiologi
• Kultur dari pasien dengan Fournier gangren adalah
infeksi polimikroba dengan rata-rata 4 isolat per kasus.
Escherichia coli adalah aerob dominan, dan
Bacteroides adalah anaerob dominan.
• Mikroorganisme umum lainnya:
Gram-negative
Gram-positive
E. coli
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Beta Hemolytic Streptococcus
Pseudomonas aeruginosa Streptococcus faecalis
Proteus mirabilis
Etiologi
Enterobacteria
Staphylococcus epidermidis

Anaerobes
Peptococcus Mycobacteria
Fusobacterium Mycobacteriu
Clostridium
perfringens m tuberculosis

Yeasts
Candida
Anatomi
Anatomi
Anatomi
Patofisiologi
Patofisiologi
Inf Obl Kulit
dan
Iske Kece
pata
mia
ek iter pemb lokal n
uluh
asi dan dest
si end
darah
subk
prolif ruks
fo arte utan
nekro
erasi
bakte
i 2-3
cm/j
kal ritis sis ri am

Infeksi fascia perineum (fascia colles) dapat menyebar

ke penis dan skrotum melalui fasia buck dan dartos,
atau ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa, atau
sebaliknya.
Manifestasi klinis
• Dari anamnesis didapatkan:
▫ Gejala prodromal demam dan letargi selama 2-7
hari
▫ Rasa sakit dan nyeri tekan karena edema pada
kulit di atasnya, dapat disertai pruritus
▫ Nyeri genital yang semakin meningkat seiring
dengan eritema dikulit atasnya yang semakin
progresif
▫ Warna kehitaman pada kulit genital (dapat
disertai krepitasi subkutan)
Manifestasi klinis
• Dari pemeriksaan fisik bisa didapatkan:
▫ Sumber infeksi (port d’ entry)
▫ Fluktuasi, krepitasi jaringan, nyeri tekan lokal,
luka
▫ Kulit yang terkena dapat normal, eritem, oedem,
sianotik, coklat, indurasi, lepuh, atau gangren
▫ Gangren dari genitalia disertai drainase purulen
dari luka
▫ Bau busuk karena infeksi sekunder bakteri
anaerob
Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan untuk mendukung diagnosis adalah
▫ Laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, ureum,
kreatinin, elektrolit, fungsi hati, gula darah, analisa
gas darah dan kultur darah dan pus
▫ Radiologi : dapat dilakukan jika diagnosis masih
meragukan. Tetapi hal ini tidak boleh menunda
terapi pembedahan.
• Gambaran foto polos pada Fournier gangren
dapat menunjukkan adanya gas dalam jaringan
lunak yang ditandai dengan gambaran hiperlusen
Manifestasi klinis
• CT-scan dapat digunakan dalam diagnosis serta
evaluasi penyakit, jalur anatomi penyebaran
gangren, akumulasi cairan,abses, emfisema
subkutan dan perluasannya, membantu
mengevaluasi struktur perineum yang terlibat,
membantu menilai retroperitoneum yang dapat
terkena sebaran, juga mengidentifikasi udara dalam
jaringan lunak sebelum terdeteksi.
• Gambaran USG pada Fournier gangren: dinding
skrotum menebal mengandung fokus hiperekoik
yang menunjukkan mewakili gas dalam dinding
skrotum
Penatalaksanaan
• Prinsip terapi pada Fournier gangren antara lain
terapi suportif memperbaiki keadaan umum
pasien, pemberian antibiotik spektrum
luas, debridemen, mengontrol penyakit
komorbid
• Pada pasien dengan gejala sistemik terjadi
hipoperfusi atau kegagalan organ, resusitasi
segera dengan cairan maupun transfusi untuk
memulihkan perfusi organ normal.
• Pembedahan diperlukan untuk diagnosis
definitif dan eksisi jaringan nekrotik.
Penatalaksanaan

• Penyakit komorbid seperti contohnya diabetes

mellitus pada pasien ini dikontrol dengan insulin,
diet DM, dan kontrol gula darah scr teratur.
• Rekonstruksi bedah dapat dilakukan, teknik yang
digunakan tergantung besar luka. Penjahitan
primer dapat dilakukan terutama dikulit yang
lentur seperti pada skrotum, jika luka yang cukup
besar dapat dilakukan skin graft.
Komplikasi
• Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi
ereksi ->karena adanya jaringan parut
• Infertilitas
• Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
• Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
• Perubahan sekunder pada perubahan tubuh
karena gangguan depresi dismorfik
• Gangguan drainase limfatik ->edema, selulitis
• Sistemik ->sepsis, koagulopati, AKI, KAD,
multiple organ failure
Prognosis
Prognosis
• Fournier Gangrene Severity Index (FGSI)
biasanya dapat digunakan untuk menilai
prognosis angka mortalitas.
• Terdapat 9 parameter yang digunakan dengan
tiap parameter digradasi dari 0-4. Beberapa
literatur menunjukkan skor >9 menunjukkan
angka mortalitas 75%, skor <9 menunjukkan
angka survival 78%.
 Sekian dan
terima kasih..