KELOMPOK 2

NAMA KELOMPOK :
1. Adam Karkameda
2. Digna Dessy
3. Feronikah Nenohai
4. Febri Adiningtyas
5. Filicitas Citra Dyah Eka Putri
6. Komar Kosim
7. Kristianus Edison Mahun
8. Lita Noviyani
9. Novia Listiani
10. Septianingrum

11. Yohana Tiara Putri

PENGKAJIAN

A. Pasien
Nama : Tn. L (L)
Umur : 32 tahun
Pendidikan: SMP
Pekerjaan
I. Identitas :Klien
Buruh
Alamat : Karanganyar
TgL. Masuk RS : 24 April 2013
Ruang : Matahari
Nomor CM : 014522
Diagnosa medis : Skizofrenia
 B. Penanggung jawab

Nama : Tn W
Hubungan : Ayah
Umur : 93 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karanganyar
II. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Pasien mengatakan : “saya bicara dengan Tutik

pacar saya, dia marah-marah, dan akan menikah
dengan lelaki lain. Saya sering mendengar Tutik
marah-marah saat saya akan tidur sudah sepi, tidak
lama hanya 1 menit, saya takut.

MK : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

pendengaran
III. ALASAN MASUK

Keluarga pasien mengatakan pasien bingung,

mondar-mandir, gelisah, mudah marah, bicara
sendiri, tertawa sendiri, dan susah tidur.

MK : Resiko Tinggi menciderai diri, orang lain

dan lingkungannya.
 IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
IYA
Penjelasan :
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada tahun 2010dengan
gejala : bingung,bicara sendiri, dan tertawa sendiri kemudian dirawat
dirumah sakit jiwa klaten. Pada tanggal 24 april 2013 sampai 28 juni
2013 dirawat kembali dirumah sakit jiwa klaten

2. Pengobatan sebelumnya :
Kurang berhasil
Penjelasan :
pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien tidak teratur dalam
minum obat.
3. Trauma
Penjelasan : pasien tidak mempunyai riwayat
trauma.

MK :
 Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif.
 Koping keluarga tidak efektif :ketidakmampuan
keluarga dalam merawat pasien.
4. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?
Tidak ada
MK : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Pasien mengatakan : “saya tidak mempunyaipengalaman yang
tidak menyenangkan.”
MK : tidak ada masalah keperawatan
V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital : Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36 0C Nafas : 20 x/mnt
Ukuran
Berat Badan (BB) : 72 Kg Tinggi Badan (TB) : 160
cm

Keluhan Fisik
Tidak ada
MK: tidak ada masalah keperawatan
VI. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
genogram
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan :” saya menyukai semua anggota
tubuh saya.”

b. Identitas diri : pasien mengatakan :” saya Legiman, sering dipanggil

giman rumah saya di Karanganyar.”

c. Peran diri : pasien mengatakan :” saya dirumah sebagai anak laki-laki

dan membantu ayah saya bekerja.”

d. Ideal diri : pasien mengatakan :”saya ingin cepat pulang untuk jualan
wedang ronde.”

e. Harga diri : pasien mengatakan :”keluarga saya tidak merendahkan saya,

walaupun saya sakit.”

MK : tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Pasien mengatakan :” orang yang berarti dalam
hidup saya adalah bapak saya.”
b. Pasien mengatakan :” saya dirumah tidak
mengikuti kegiatan social seperti : gotong royong,
ronda malam ataupun pengajian.”
c. Pasien mengatakan :”saya malas dalam
berhubungan dengan orang lain.”
MK : Isolasi Sosial
4. Spiritual
Pasien mengatakan :” saya beragama Islam.”
Pasien mengatakan :”saya rajin sholat 5 waktu.”
MK: tidak ada masalah keperawatan
VII. Status Mental
1. Penampilan
pasien terlihat sederhana dan rapi, pemakaian baju
sesuai, rambut pendek rapi.
MK : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaran
pasien sulit berkonsentrasi pembicaraan berpindah-
pindah dari satu kalimat ke kalimat lainnya yang
tidak berkaitan.
MK: Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Penjelasan: pasien nampak tidak tenang, selalu bergerak dan
ekspresi wajah terlihat bingung.
MK : Resiko Tinggi menciderai diri, orang lain dan
lingkungannya.

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Penjelasan : pasien tidak menunjukan adanya perubahan
perasaannya.

b. Emosi
penjelasan : pasien apatis, bila dikamar telihat menyendiri dan
jika ada kegiatan pasien terlihat menyendiri.
MK : Isolasi sosial
5. Interaksi saat wawancara
penjelasan : terkadang pasien tidak mau menatap perawat,
perhatian pasien mudah berpindah.
MK : Kerusakan interaksi sosial

6. Persepsi Sensori
a. Apakah ada gangguan : Ada
b. Halusinasi : Pendengaran
Penjelasan : Pasien mengatakan : “saya bicara dengan
Tutik pacar saya, dia marah-marah, dan akan menikah
dengan lelaki lain. Saya sering mendengar Tutik marah-
marah saat saya akan tidur sudah sepi, tidak lama hanya 1
menit. Kemudian saya sama Tutik berbincang-bincang.
c. Ilusi
Tidak ada
MK : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
7. Proses Pikir
a. Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Penjelasan :
pasien tidak mampu mempertahankan topic
pembicaraan, mendadak berubah dari satu topik
ke topic yang lain, tidak ada hubungan yang
runtut dan tidak sampai pada tujuan yang jelas.
b. Isi Pikir
Penjelasan : ekstansi yaitu isi pikiran yang tidak
dapat diceritakan dan timbulnya secara
mengambang atau melayang.
Waham : tidak ada
MK : Perubahan proses pikir
8. Tingkat Kesadaran
Ada gangguan orientasi (disorientasi) :
Tidak ada
Penjelasan :
 Pasien tidak mengalami gangguan orientasi waktu
dibuktikan pasien mampu menyebutkan hari ini hari selasa,
25 Juni 2013, pukul 11.30.
 Pasien tidak mengalami gangguan orientasi orang dibuktikan
pasien mampu menyebutkan nama teman disebelahnya.
 Pasien tidak mengalami gangguan orientasi tempat
dibuktikan pasien mampu menyebutkan bahwa ia sekarang
berada dirumah sakit jiwa.
MK : tidak ada masalah keperawatan
9. Memori
Penjelasan :
a. Pasien tidak mengalami daya ingat jangka panjang
dibuktikan pasien mengatakan :” satu bulan yang lalu
saya sudah disini untuk berobat.”
b. Pasien tidak mengalami daya ingat jangka pendek
dibuktikan pasien mengatakan :” satu minggu yang lalu
saya mengikuti TAK dengan mahasiswa Bethesda.”
c. Pasien tidak mengalami daya ingat masa kini dibuktikan
pasien mengatakan : “menu makan siang hari ini
tempe.”
MK : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Penjelasan : bila wawancara berlangsung
pasien secara tiba-tiba akan mudah beralih
perhatian.
MK : Perubahan proses pikir
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Penjelasan : pasien dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain. Saat diberikan pilihan tidur dahulu atau
mandi, pasien belum bisa mengambil keputusan.
Setelah diberi penjelasan oleh perawat, pasien
mampu memilih mandi dahulu.
12. Daya Tilik Diri
Penjelasan : pasien menyadari bahwa dirinya
sedang sakit dan dirawat di RSJD.
MK : tidak ada masalah keperawatan
VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN
PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

Penjelasan : pasien mempunyai kemampuan
memenuhi kebutuhan makanan, keamanan,
perawatan kesehatan dan pakaian dilakukan
secara mandiri. Sedangkan pemenuhan kebutuhan
transportasi, tempat tinggal,dan keuangan dibantu
oleh orang tua.
MK : tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
a. Perawatan Diri Jelaskan : pasien sudah bisa
melakukan ADL
(mandi,kebersihan,makan,BAK,BAB,ganti
pakaian) secara mandiri
MK : tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Puas
- Apakah saat makan anda memisahkan diri?
Tidak
- Frekuensi makan sehari : 3x sehari
 Nafsu makan : Meningkat

- Berat badan : Meningkat

BB saat ini : 72 Kg

Penjelasan : pasien tidak mampu mengingat berat badan

terendah dan berat badan tertinggi
MK : tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
- Apakah ada masalah tidur?
Tidak ada
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Segar
- Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
Tidak ada
- Tidur malam jam : 20.00 WIB Bangun jam : 04.00 WIB
- Rata-rata tidur malam : 5-8 jam
- Apakah ada gangguan tidur?
Tidak ada

Penjelasan : klien tidak mengalami kesulitan dalam istirahat

tidur.klien sering tidur jam 21.00 dan bangun jam 04.0
MK : tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan Klien dalam Hal-Hal Berikut
a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Iya
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Iya

c. Mengatur penggunaan obat :

Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Tidak

MK : Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

4. Klien Memiliki Sistem Pendukung
Keluarga
Teman sejawat
Terapis
Kelompok sosial

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

keperawata
IX. MEKANISME KOPING

Penjelasan : pasien menggunakan mekanisme

koping adaptif untuk menyelesaikan masalah

MK : tidak ada masalah keperawatan

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN
LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien kurang diperhatikan oleh keluarga,karena keluarga jarang sekali
menjenguk pasien

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Sejak sakit klien tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat

3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

Pendidikan klien terakhir smp,tamat

4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Pekerjaan klien di rumah jualan wedang jahe,

5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Klien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua kakaknya
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Masalah ekonomi di tanggung oleh orang tua

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

8. Masalah lainnya, spesifiknya

Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan

dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu
hal?
Iya.. Yaitu : Penyakit/gangguan jiwa
MK : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
 
XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : Skizofrenia paraniod

Terapi Medis :
 Della 1 amp ( IM )

 Govotil 1 amp (IM)

 Risperidone 2x2 mg

 Trihexyphenidhyl 2x2 mg

 Trifluoperazine 2x5 mg
XIII. ANALISA DATA

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
2. Resiko tinggi menciderai diri, orang lain dan
lingkungannya
3. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
4. Koping keluarga tidak efektif :ketidakmampuan
keluarga dalam merawat pasien
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Kerusakan interaksi social
7. Isolasi social
8. Perubahan proses pikir
NO DATA MASALAH

1. Subjektif : Resiko tinggi menciderai

diri, orang lain dan
Saat dirumah pasien bingung, mondar- lingkungannya
mandir, gelisah, mudah marah, bicara
sendiri, tertawa sendiri, dan susah tidur.
Objektif :
Pasien terlihat mudah marah, bingung,
mondar-mandir dan gelisah

2. Subjektif : Perubahan Persepsi

Pasien mengatakan : “saya bicara dengan Tutik Sensori : Halusinasi
pacar saya, dia marah-marah, dan akan
menikah dengan lelaki lain. Saya sering
mendengar Tutik marah-marah saat saya akan
tidur sudah sepi, tidak lama hanya 1 menit,
saya takut.
Objektif :
Pasien terlihat bicara sendiri, tertawa sendiri
dan mondar-mandir
3. Subjektif : Isolasi social : Menarik Diri
Pasien mengatakan :” saya dirumah tidak mengikuti
kegiatan social seperti : gotong royong, ronda malam
ataupun pengajian. Saya malas dalam berhubungan
dengan orang lain.”
Objektif :
Pasien terlihat sering menyendiri

4. Subjektif : Penatalaksanaan regimen

Pasien mengatakan :”tidak bisa mengatur penggunaan terapeutik inefektif
obat dan tidak mampu melakukan pemeriksaan
kesehatan secara mandiri.”
Objektif :
Pasien tidak teratur dalam minum obat

5. Subjektif: Koping keluarga tidak efektif:

ketidakmampuan keluarga
Pasien mengatakan :”saya dahulu pernah dirawat dalam merawat pasien
dirumah sakit jiwa ini.”
Objektif :
Pasien tidak teratur dalam minum obat, pasien
mempunyai riwayat sakit jiwa
6. Subjektif :- Kerusakan komunikasi
verbal
Objektif :
pasien sulit berkonsentrasi pembicaraan
berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lainnya yang tidak berkaitan

7. Subjektif :- Perubahan proses pikir

Objektif :
Konsentrasi mudah beralih, proses pikir Flight
of idea
Pohon masalah
 Daftar Diagnosa Keperawatan
 Resiko tinggi menciderai diri berhubungan dengan
Halusinasi
 Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran
berhubungan dengan Menarik Diri
 Isolasi social : Menarik Diri berhubungan dengan
koping keluarga inefektif: ketidakmampuan keluarga
dalam merawat pasien
 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
Perubahan proses pikir
Nursing Care Plan
Catatan Perkembangan
Terima
Kasih...