MEDICAL NUTRITION THERAPY

PADA PASIEN BEDAH DIGESTIF

Dr. Martalena Purba, MCN

Ahli Gizi RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
martalena_purba@yahoo.com
 Curriculum Vitae
Name : Martalena Br Purba
DOB : North Sumatra, 10 October 1962
Education : 1984 BSc from School of Nutrition, Jakarta
1991 MCN from Queensland Uni, Brisbane, Australia
2001 PhD from Monash Uni, Melbourne, Australia
Professional: Indonesian Nutrition Association (InaNA)
Organisation Indonesian Dietetic Association (InaDA)
Asian Federation of Dietetic Association (AFDA)
International Confederation of Dietetic Assoc (ICDA)
Indonesian Diabetes Educator Society (InaDES)
Asia Pacific Clinical Nutrition Society (APCNS)
Asia Pacific Public Health & Nutrition Soc (APPHNS)
Indonesian Society for the Study of Obesity (ISSO)
International Assoc for the Study of Obesity (IASO)

02/01/2021 2
WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020
Sites of
Digestion
&
Absorption
PROBLEM BEDAH
SALURAN CERNA

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 4
PERUBAHAN GIZI MASA
PERIOPERATIF

PERI-OPERATIF:
1. ASUPAN PRE-OPERATIF MENURUN POST-OPERATIF:
2. MALABSORBSI PRE-OPERATIF 1. ASUPAN POST-OPERATIF MENURUN
3. KEHILANGAN GIZI PRE-OPERATIF 2. KEHILANGAN GIZI POST-OPERATIF

PERI-OPERATIF:
1. RESPON METABOLIK  RESPON HORMONAL &
INFLAMATORI
2. DEPLESI ENERGI & PROTEIN

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 5
 PERAN DIETISIEN....?
Asuhan gizi sangat penting...!!!

• Status gizi buruk sebelum tindakan operasi

meningkatkan resiko kematian & infeksi pasca
bedah karena penurunan daya tahan tubuh

• Sebaliknya, status gizi yang baik pada saat

sebelum operasi menguntungkan pasien karena:
• Luka operasi cepat sembuh ,
• Daya tahan terhadap infeksi lebih besar,
• Kecil kemungkinan terjadi komplikasi dan proses
penyembuhan lebih cepat

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 6
 Asuhan GIZI
setelah tindakan OPERASI...?
• Keadaan gizi setelah operasi berhubungan dgn
proses penyembuhan.
• Selama prosedur pembedahan berlangsung
pasien mengalami kehilangan darah, cairan dan
elektrolit.
• Setelah operasi tidak jarang pasien mengalami
anemia, hipoalbumin , dehidrasi dan
penurunan kadar elektrolit darah

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 7
 RESPONS METABOLIK
TERHADAP PEMBEDAHAN
• Cuthbertson: Respons metabolik terhadap
injury ( termasuk pembedahan ) terbagi dalam
tiga fase yaitu :

• FASE EBB ( SHOCK )

• FASE FLOW ( KATABOLIK )
• FASE KONVALESEN ( ANABOLIK )

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 8
 RESPON METABOLIK TERHADAP
STRES: MANAGEMEN MEDIS & GIZI

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000. Updated by Maion F. Winkler and
Ainsley Malone, 2002.

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 9
 PENILAIAN Antropometri

• Bila memungkinkan , timbang BB saat masuk RS &

selama perawatan berkala setiap 1 minggu
• Penurunan BB drastis harus diperhatikan.
• Kenaikan BB yg banyak pada waktu singkat
berkaitan dgn pitting udema karena kadar albumin
yg sangat rendah.
• Tebal Lemak Subkutan atau LILA dapat dilakukan
pada pasien yang tidak dapat diukur Berat Badan
(BB) nya
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 10
PENILAIAN STATUS Biokimia
• Pemeriksaan biokimia pada pasien dirawat inap
biasanya rutin diperiksa, kita dapat merujuk untuk
menentukan status gizi dengan melihat hasil
laboratoriun pasien
• Kadar hepatic transport protein yang umum
diperiksa albumin, ekskresi kreatinin urin dan urin
urea nitrogen sangat bermanfat untuk
mengevaluasi massa otot & keseimbangan nitrogen
• Perlu perhatian untuk melihat hasil lab fungsi ginjal
(ureum, kreatinin, GFR, fungsi hati (SGOT, SGPT),
HB, dan elektrolit
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 11
PENILAIAN fisik
• Menilai adakah kekurangan
masa otot/lemak, udema, asites
• Balance cairan
(dehidrasi/retensi)
• Kekuatan otot (musculer
strength ) & tanda klinik akibat
kekurangan vitamin / mineral
seperti:
• dermatitis,
• glossitis,
• cheilosis,
• neuromuscular irritability serta
• rambut yang mudah dicabut
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 12
PENILAIAN Riwayat gizi &
RIWAYAT PERSONAL:
• Anamnesis gizi adalah pencatatan tentang
riwayat gizi yang meliputi kebiasaan makan,
ada tidaknya alergi terhadap makanan tertentu.
• Asupan makan pada saat dirawat dimonitor
setiap hari, dicatat oleh pramusaji

• Riwayat penyakit dahulu & diet yang diberikan

memperhitungkan riwayat penyakit nya seperti
Diabetes, hipertensi
• Riwayat penyakit keluarga. Apakah keluarga
mempunyai riwayat penyakit yang tertentu
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 13
 DIAGNOSIS GIZI YANG UMUM
PADA POST BEDAH DIGESTIF

• Asupan energi dan protein kurang berkaitan dengan

sakit perut dan diare setelah makan ditandai
dengan asupan <50% dari kebutuhan

• Meningkatnya kebutuhan zat gizi berkaitan dengan

katabolisme, inflamasi, infeksi ditandai dengan
serum albumin yang rendah yaitu <3 mg/dl

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 14
 INTERVENSI GIZI
PRA BEDAH DIGESTIF

• Pada operasi yang terencana ( elektif ),

pengaturan gizi bertujuan :
• Memenuhi kebutuhan kalori & protein
• Mempertahankan keadaan gizi yg optimal.
• Memelihara keseimbangan cairan & elektrolit .
• Memenuhi kebut. zat gizi u/ mempercepat
penyembuhan luka bekas operasi & pemulihan
keadaan gizi pasien

Catatan : Jika operasi darurat, tidak perlu diatur

dietnya.
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 15
 INTERVENSI GIZI
PRA BEDAH DIGESTIF

• Menjelang pembedahan kadang pasien telah menderita sakit berat

 asupan makanan sangat rendah.
• Pada penderita obstruksi saluran cerna atas seperti Ca esofagus
disertai dispagia , bahkan penderita NPO.
• Jika penderita ada muntah/ diare/ perdarahan  hipoproteinemia,
anemia defisiensi elektrolit  daya tahan tubuh rendah terhadap
infeksi & luka lama sembuh.
• U/ memperkecil resiko morbiditas & mortalitas  dilakukan
pemeriksaan status gizi penderita jauh sebelum tindakan operasi
akan dilakukan.
• Pada pasien dengan komplikasi penyakit lain: diet diberikan sesuai
dengan penyakitnya, misalnya penyakit hati, ginjal, diabetes
mellitus dll

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 16
 INTERVENSI GIZI PRA BEDAH
DIGESTIF JENIS OPERASI

• Menjelang operasi, MACAM LAMA MULAI PUASA

penderita akan dipersiapkan OPERASI DIIT RENDAH
SISA
sesuai dengan macam
operasi yang akan dilakukan
• Diberikan diet rendah sisa OPERASI 4 - 5 HARI 8 JAM
terutama pada operasi COLON SEBELUMNYA
saluran cerna
OPERASI 2 - 3 HARI 8 JAM
BESAR SEBELUMNYA

OPERASI ------ 4 - 6 JAM

KECIL SEBELUMNYA

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 17
 INTERVENSI GIZI
PRA BEDAH DIGESTIF

• Pengaruh anestesi pada alat pencernaan adalah

penurunan gerak peristaltik.
• Pemberian makanan per-oral cair jernih diberikan
setelah 24-48 jam apabila kondisi stabil.
• Mual, nyeri & pengaruh lain post-op mempersulit
penderita untuk memenuhi kebutuhan akan zat gizi
maupun cairan.
• Kebutuhan yang belum optimal dicukupi dari
nutrisi parenteral.

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 18
 TUJUAN INTERVENSI
PASIEN PASCA BEDAH
• Mengusahakan agar keadaan pasien kembali normal.
• Memberikan makanan secara bertahap:
makanan cair ke makanan saring, lunak, biasa dengan memperhatikan :
• Pemenuhan kecukupan zat gizi
• Kemampuan pasien mengkonsumsi
• Jenis/macam operasi.
• Pasca bedah minor : makanan diusahakan secepat mungkin kembali
ke bentuk biasa.
• Pasca bedah mayor : makanan diberikan secara hati-hati disesuaikan
dulu dengan kemampuan penderita untuk menerimanya
• Apabila sudah makan lunak, makanan enteral tinggi protein dapat di
bentuk snack atau disert

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 19
KEBUTUHAN GIZI: ENERGI
• Dulu diduga: kebut. energi pasien bedah sangat tinggi & asupan energi
yg besar (dilukiskan sbg hiperalimentasi)  perlu protein & lemak .
• Kini disadari: kelebihan energi menjadi sumber stress metabolik
tambahan melalui peningkatan produksi katekolamin ( Nordenstrom
dkk, 1981 ).
• Pemberian mak.hiperkalorik meningkatkan kebut. ventilasi  resiko
pada pasein dengan fungsi pernafasan marginal & ancaman gagal
nafas.
• Ada argumentasi u/menyesuaikan asupan energi dgn kebutuhan
pasien.
• Secara umum kebut.energi  40 kcal / kg BB / hari.
• Banyak cara menghitung energi pasien, yg cukup mudah diterapkan
menggunakan formula Apelgreen & Wilmore

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 20
 TEE = BMR Normal ( 1 ) x Stress factor ( 2 ) x 1,25
BMR Normal orang dewasa
BB 40 45
berdasarkan
50 55
berat
60
badan
65 70 75 80
( kg )

Kcal/ 1132 1224 1316 1411 1509 1602 1694 1784 1872
hari

Keadaan patologis Stress faktor

Puasa sedang 0,85 – 1,00
Pasca bedah tanpa komplikasi 1,00 - 1,05
Kanker 1,10 - 1,45
Peritonitis 1,05 - 1,25
Infeksi berat/ trauma 1,30 - 1,55
Luka bakar 1,50 - 1,70
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 21
 KEBUTUHAN GIZI: PROTEIN
• Bedah elektif: kehilangan protein tidak banyak,10 -
15 % kebut.
• Bedah mayor , semakin besar & lama pembedahan
 tingkatkan efek katabolik & memerlukan pre
operation allimentation.
• Retensi nitrogen akan terjadi apabila protein
dinaikkan 0,25 - 2 g /kg/hari.
• Protein yg diutilisasi pasien bedah:  1,5 g /kg BB/
hari.
• Pada pasien dengan radang usus perlu ditambah
karena terjadi kehilangan protein 0,5-1g /kgBB/hari.
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 22
KEBUTUHAN GIZI:
PROTEIN
• Pasien sepsis & trauma mayor: tidak akan bisa
mereplesi cadangan protein,yang bisa dilakukan
hanyalah mengurangi kehilangan protein sampai 50 %.
• Asam amino yg diperlukan, mis BCAA  meningkatkan
retensi nitrogen, hepatic protein sintesis & mengurangi
degradasi protein.
• Glutamin diperlukan dalam metabolisme termasuk
regulasi sintesis glikogen & protein turnover.
• Suplementasi Arginin penting  meningkatkan fungsi
kekebalan termasuk meningkatkan stimulasi sekresi
growth-hormone.
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 23
 KEBUTUHAN GIZI: LEMAK
• Kalori dari lemak :
• meningkatkan cadangan protein,
• menurunkan resiko karbohidrat overload dan
• membantu membatasi volume total cairan.
• Lemak diberikan  30 % total kalori.
• Minimal 4 % total lemak merupakan asam lemak
esensial (Linoleat, linolenat & arachidonat)
• Diit tinggi asam lemak omega-3 
• meningkatkan outcomes
• menurunkan kejadian infeksi, komplikasi luka & lama hari
rawat.
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 24
 KEBUTUHAN zat GIZI mikro
VITAMIN, MINERAL,ELEKTROLIT

• Tidak ada petunjuk khusus .

• Katabolisme meningkatkan kehilangan K, Mg,
Phospor , Zn & Sulfur.
• Suplementasi Fe : kontraindikasi pada sepsis, infeksi
& stress karena meningkatkan pertumbuhan bakteri.
• GI losses, sepsis & gangguan keseimbangan asam
basa akan mengubah kebutuhan mineral & elektrolit.
• Penyembuhan luka & anabolisme meningkatkan
kebutuhan vitamin C, Zink, K, Phosphor & Mg.
• Peningkatan kebut. Energi  tingkatkan kebut
vitamin: thiamin, niacin, riboflavin & piridoksin.
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 25
KEBUTUHAN CAIRAN
• Berdasarkan luas permukaan tubuh yaitu 1500 ml /
m ² luas permukaan tubuh / hari.
• Ditambah bila terdapat peningkatan insensible
water loss.

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 26
 KAPAN MULAI MAKAN?
Early Bowel Sounds Not an Indicator for
Feeding

Stomach
24 hours Small
Intestine
4-8 hours

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 27
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 28
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 29
 Implementasi diet PASCA BEDAH
LAMBUNG dan DUODENUM
• Gastrektomi baik subtotal maupun total, umumnya
dipuasakan sementara dan diberikan total
parenteral nutrisi
• Pemberian diet dimulai dengan air putih 30 cc /
jam, hari berikutnya dinaikkan 60 cc/jam, bertahap
cair jernih meningkat menjadi makanan cair, tapi
bila pasien tidak dapat menerima bolus, diberikan
tetes demi tetes
• Pemberian diet cair ditingkatkan 90 cc / jam
bertahap, diselingi dengan bubur susu/saring
• Pada pasien dengan total gastrektomi makanan cair
yang diberikan dalamWEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020
02/01/2021 bentuk oligomerik 30
 Implementasi diet PASCA BEDAH
LAMBUNG dan DUODENUM
• Selanjutnya diberi diet cair 120 cc /jam diselingi bubur susu, sup
makanan yang diblender dsb oral atau lewat pipa.
• Lalu ditingkatkan ke bentuk padat dengan pergantian diet 3 hari
sekali.
• Makanan berbentuk halus , diberikan porsi kecil dan sering
( sebab kemampuan menampung & mencerna berkurang ).
• Hindari rangsangan:
• mekanis (volume makanan) ,
• thermis ( suhu ) &
• osmotik ( konsentrasi ).
• Penyesuaian diet biasanya memerlukan waktu 1 – 2 minggu.
• u/ mencegah komplikasi dumping syndrome disarankan tidak
mengkonsumsi gula murni & mak. bergula dibatasi sekitar 2 bulan.
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 31
 Implementasi diet pada
GASTROSTOMI & JEJUNOSTOMI
• segera setelah ada tanda peristaltik: diberi 60 - 90 ml air atau
susu tiap jam melalui pipa lambung atau jejenum.
• Perlahan ditingkatkan 3 -4 hari sampai bisa menerima MLP yg
diblender sebanyak 300 - 400 ml diberikan 6 kali sehari.
• Machella: pada jejunostomi MLP harus diencerkan isotonis
& diberikan pelan-pelan.
• Lebih-lebih bila ada DM, sebelum pemberian perlu
mengurangi gula.
• MLP perlu dihangatkan & disajikan dalam wadah yg bertutup.
• Penderita dan keluarga perlu diberi pengertian tentang cara
pembuatan dan pemberiannya

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 32
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 33
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 34
KOLOSTOMI

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 35
 Implementasi diet pada
ILEOSTOMI DAN KOLOSTOMI
• Pasca bedah penderita dipuasakan.
• Dalam 24-48 diberi cairan jernih, secara bertahap ditingkatkan ke
cair biasa dan semakin padat ke arah makanan rendah sisa bila
pasien stabil
• Pada dasarnya tak ada makanan yang kontra indikasi kecuali
makanan yang membentuk gas dan atau berserat.
• Makanan yg menyebabkan flatus: kubis, buncis, bawang, kacang,
ketimun & minuman berkarbonat.
• Makanan yg menyebabkan bau tidak enak: kubis, bawang, ikan
,telur , buncis, papaya dan brokoli.
• Makanan yg dapat menyebabkan diare: kari, susu , kelapa,
alkohol & makanan yg tinggi minyak.
• Untuk hindari konstipasi ditingkatkan konsumsi serat, buah ,
sayur dan kacang2an serta
02/01/2021
minum yg banyak .
WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 36
Monitoring dan evaluasi
• Monev toleransi, bentuk dan asupan makanan
• Monev cairan lambung yang keluar terkait dengan yang
akan dimasukan
• Monev balance cairan
• Monev balance nitrogen bila memungkinkan
• Monev hasil labolatorium terkait gizi
• Monev kondisi klinis mual/muntah/diare/balance cairan
(ada tidaknya dehidrasi atau retensi
• Monev berat badan atau Lingkar lengan atas
• Monev feses/stol
02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 37
 Temuan Ronde Management

6
Terima Kasih
*Temuan ronde di Poliklinik Gigi dan Mulut,
URJT tidak memakai skrining MST
Saat ini skrining sudah
dimasukkan ke dalam
initial asessmen
keperawatan. Telah
diserahkan formulir
Permintaan Konseling Gizi
kepada Kadept. Gimul
apabila ditemukan pasaien
yang membutuhkan
edukasi makanan

7 *Temuan ronde di Poliklinik Ilmu Penyakit dalam

ditemukan rekam medik pasien rujukan dari
poliklinik tidak sampai / terlambat datang di
ruang layanan konseling gizi
*Sosialisasi kepada para dokter di Poli Endokrin
bahwa Konselor Gizi di ruang Layanan Konseling
Gizi adalah Dietisien

02/01/2021 WEBINAR-ASDI-SUMBAR-2020 38