Manajemen , Perawatan Bayi Prematur

dan Permasalahannya

Pertin Sianturi
Divisi Perinatologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak - FK
1
USU/RSHAM
 Batasan.
Usia Gestasi :
Neonatus Cukup Bulan (NCB): Gestasi 37 – 41 6/7 minggu
Neonatus Lewat Bulan (NLB) : Gestasi ≥ 42 minggu
Neonatus Kurang Bulan (NKB): Gesatasi < 37 minggu
Late Preterm (Near term): Gestasi 34 0/7 – 36 6/7 minggu
Bedakan :
- BBLR  Bayi Berat Lahir < 2500 g
- BBLSR  Bayi berat lahir < 1500 g
- BBLASR  Bayi Berat Lahir < 1000 g

2
 PATOFISIOLOGI
PERAN PLACENTA (prenatal):
A. Tiga Tugas utama sebelum bayi lahir :
1. Penyaluran seluruh nutrisi yang perlu untuk pertumbuhan janin
2. Eleminasi produk sisa tubuh janin
3. Syntesa hormon yang memacu pertumbuhan janin.
B. Placenta sebagai benteng pertahanan thdap infeksi melalui
mocropage mukosa dan meloloskan IgG dari ibu ke janin, mulai
pada gestasi 32-34 minggu.
NB. 1.Gangguan placenta berarti gangguan Transfer IgG.
2. Bayi lahir Fungsi Placenta di ambil alih Syst.organ

3
 . . . patofisiologi
Immaturitas Organ:
- Maturitas organ tergantung masa gestasi
- Immaturitas organ bayi premature dengan fungsi
terbatas.
 Tugas selama perawatan ( HCN - NICU):
- Mengenali dan memonitor kebutuhan bayi
- Memberikan dukungan perawatan s/d fungsi
organ matur.

4
 Ontogeny of
o the Gut

primitive gut formed

STRUCTURE

gut rotation
gut villi
digestive enzymes
small intestine mature

swallow
FUNCTION

gastrointestinal motor activity

organised motility
nutritive sucking and swalowing

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Ontogenic timetable of gut development
Page
Arend F. Bos. Harapan Kita Neonatal Scientific 5 2006
Forum,
 Normal Lung Development

6
7
8
 Penyebab Kelahiran prematur
Janin
 Gawat janin Plasenta
 Kehamilan kembar
 Plasenta previa
 Eritroblastosis  Abruptio plasenta
 Hydrop non imun
Uterus Ibu
 Uterus bikornat  Pre eklamsia
 Serviks tidak kompeten  Penyakit medis kronis (misalnya
penyakit jantung)
Lain-lain  Infeksi (misanya Listeria
• Ketuban pecah sebelum waktunya
monositogenes, infeksi saluran
• Polihidramnion kemih)
• Iatrogenik  Penyalahgunaan obat
• Ras
• Sosioekonomi

9
 Berbagai Masalah Bayi Prematur-BBLR

A. KETIDAKSTABILAN SUHU

 Bayi preterm memiliki kesulitan untuk

mempertahankan suhu tubuh karena:
Peningkatan kehilangan panas
Berkurangnya lemak subkutan
Rasio luas permukaan tubuh : BB yg tinggi.
Berkurangnya produksi panas karena tidak
memadainya lemak coklat &
ketidakmampuan
untuk menggigil
10
STABILISASI SUHU
Suhu Tubuh Pada Bayi Baru Lahir

37.5 C
36.5 C Batas Normal
Cold stress  Penyebab
36.0 C
Hipotermia Moderat  Hangatkan
32.0 C
Hipotermia berat  perawatan
intensif secepatnya 11
 . . . Masalah pada Bayi prematur
B. KESULITAN BERNAPAS
Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat
pernapasan
Risiko aspirasi karena refleks tersedak dan batuk yang
buruk, pengisapan dan penelanan yang tidak terkoordinasi
Otot pernapasan yang lemah
Pernapasan periodik dan apneu

NB : Bayi sangat prematur / BBLASR sudah harus

dijelaskan pilihan tindakan yang akan diberikan setelah
bayi lahir.

12
13
 Evaluasi Gawat Napas dengan Menggunakan
Skor Down

0 1 2
Frekuensi napas < 60/menit 60 – 80/menit > 80/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap

dengan O2 walau diberi O2

Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara

bilateral baik udara masuk masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar

dengan stetoskop tanpa alat bantu

14
 Evaluasi Gawat Napas dengan Menggunakan
Skor Down

Skor < 4 Tidak ada gawat napas

Skor 4 -7 Gawat napas

Skor > 7 Ancaman gagal napas (pemeriksaan gas darah

harus dilakukan)

15
 . . . Masalah pada Bayi prematur
C. MASALAH GASTROINTESTINAL DAN
NUTRISIONAL
• Refleks mengisap dan menelan yang buruk, terutama pada
usia kehamilan sebelum 34 minggu
• Penurunan motilitas usus
• Penundaan pengosongan lambung  aminophylline? pd
BBLSR
• Penurunan pencernaan dan absorpsi berbagai vitamin yang
larut dalam lemak
• Defisiensi enzim laktase pada brush border usus
• Menurunnya simpanan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi
dalam tubuh 16
 . . . Masalah pada bayi prematur
D. KETIDAKMATANGAN HATI
• Konyugasi dan ekskresi bilirubin yang terganggu
• Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin
K
E. MASALAH NEUROLOGI
• Refleks mengisap dan menelan yang kurang berkembang
• Penurunan motilitas usus
• Apneu dan bradikardia berulang
• Perdarahan intraventrikuler dan leukomalacia periventrikuler
• Pengaturan perfusi serebral yang buruk
• Ensefalopati iskemik hipoksik
• Retinopati preterm
• Kejang (subtle, sering tonic terutama bila ada ICH) 17
 . . . Masalah bayi prematur
F. Ketidakmatangan ginjal
Ketidakmampuan untuk mengekskresi beban benda terlarut
(solute) berukuran besar
Akumulasi asam non organik dengan asidosis metabolik
Eliminasi obat oleh ginjal mungkin sangat menurun
Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hiponatremia atau
hipernatremia, hiperkalemia atau glikosuria ginjal

18
 . . . Masalah bayi prematur

G. Ketidakmatangan imunologis
 Risiko tinggi terkena infeksi karena:
Bayi preterm tidak mengalami transfer transplasental IgG
maternal selama trimester tiga
Fagositosis terganggu
Penurunan berbagai faktor komplemen
H. Masalah kardiovaskuler
Duktus arteriosus paten (PDA) umum terjadi pada bayi
preterm
Hipotensi atau hipertensi

19
 Circulation in fetus, newborn, and adult. Source: From Ganong WF.
Review of Medical Physiology, 22nd ed. New York, NY: McGraw-
Hill; 2005.
20
 Left to right shunting at the PDA.
Numbers represent volume of blood flow
in liters/minute/M2 (l/min/M2).
The pulmonary vascular resistance is
significantly less than the systemic vascular
resistance, Any abnormal communication
between the left and right sides of the heart
will result in left to right shunting.
In this diagram, 6 l/min/M2 of blood
returns from the lungs. Since the pulmonary
vascular resistance is significantly less than
the systemic vascular resistance, blood shunts
left to right across the PDA, thus increasing
blood flow to the lungs. In the scenario
depicted in this diagram, 4 l/min/M2 shunts
across the PDA, thus leaving only 2l/min /M2
of cardiac output to the systemic circulation.

Blood flow to the lungs versus that to the

body (Qp:Qs ratio) in this scenario is 6:2 or
3:1. In patients with PDA there is volume
overload of the left atria and left ventricle due
21 to increase blood flow through these chambers
 PDA
■ Incidence of PDA inversely related to GA & birth wt – DA patency
on DOL:
➣ 79% of infants 24–25 wks
➣ 69% of infants 26–27 wks
➣ 38% of infants 30–31 wks
➣ 17% of infants 32–33 wks
■ Options to close PDA : Medical therapy
➣ Medical therapy  Indomethacin, Ibupofen
➣ surgical ligation

22
 PDA
■ Postnatal closure
➣ Terminfants: functional closure occurs by age 24–72 hr
➣ Preterminfants: functional closure commonly delayed
■ Ductal closure is delayed w/ respiratory distress syndrome (RDS)
➣ PDA closes spontaneously in 90% of healthy preterm infants by
DOL 4
➣ PDA closes spontaneously in 40% of infants w/ RDS by DOL 4
■ Antenatal corticosteroids reduce the prevalence of PDA

23
 . . . Masalah bayi prematur

I. Masalah-masalah hematologis
 Anemia Prematur (dini atau lanjut) cadangan- kebutuhan
 Hiperbilirubinemia, terutama indirek
 Koagulasi intravaskuler menyebar (DIC)
 Penyakit perdarahan pada neonatus (HDN)
J. Masalah-masalah metabolisme Hipoglikemia:
 Hipokalsemia  kejang, osteopenia KGD < 40-50 mg/dL
 Hipoglikemia atau hiperglikemia Hiperglikemia:
KGD > 150 mg/dL
Hipokalsemia: < 1 mmol/L
24
 Pemeriksaan / Pemantauan bayi prematur
Laboratorium
 Pemeriksaan darah tepi dengan hitung jenis
 Pengukuran glukosa serial
 Na, K, kalsium serial
 Pengukuran bilirubin serial
 Gas darah arteri
 CRP dan kultur biakan jika diperlukan

Radiologi
 Foto rontgen  diagnostik HMD/RDS
 USG kepala  Deteksi dini perdarahan Intrakranial
 Ekho jika diperlukan  akurasi diagnostik dan

25
evaluasi PDA
 Gambaran Rontgen HMD

Pemeriksaan rontgen
dada:
Adanya penampilan seperti
ground glass appearance,
infiltrat halus dengan
bronkogram udara

26
 Tatalaksana Bayi prematur
Dalam Ruang bersalin / VK :
Ruang bersalin harus berada di rumah sakit dengan peralatan
dan staf yang memadai
Resusitasi dan stabilisasi memerlukan tersedianya staf yang
memiliki kualifikasi dan peralatan dengan segera
Oksigenasi yang memadai dan dipertahankannya suhu merupakan
hal yang sangat penting
Di unit asuhan neonatus
Pengaturan suhu untuk pencapaian lingkungan suhu netral sesuai
dengan prosedur
Terapi oksigen dan bantuan ventilasi bila diperlukan.
Terapi cairan dan elektrolit untuk menggantikan insensible water
loss dalam jumlah besar yang dan mempertahankan hidrasi yang
baik serta konsentrasi glukosa dan elektrolit plasma normal
27
 Kebutuhan Cairan

Sebagian besar bayi membutuhkan:

 60 – 80 ml/kg pada hari ke 0-1
 80-100 ml/kg pada hari ke 2
 100-120 ml/kg pada hari ke 3
 120-140 ml/kg pada hari ke 4
 140-150 ml/kg pada hari ke 5 dan
selanjutnya evaluasi.
 . . .Tatalaksana Bayi preterm
Nutrisi :  bayi preterm mungkin memerlukan cara pemberian
makan gavage atau nutrisi parenteral
Hiperbilirubinemia:  biasanya dapat diatasi secara efektif dengan
memonitor kadar bilirubin secara hati-hati dan menggunakan
fototerapi.
Transfusi tukar mungkin diperlukan dalam kasus berat
Antibiotik spektrum luas harus dimulai ketika dicurigai adanya
infeksi  Rujuk ke RS yg sesuai fasilitas yang dibutuhkan
Pertimbangkan pemberian antibiotik antistafilokokus untuk
BBLSR yang telah mengalami berbagai prosedur atau telah dirawat
di rumah sakit untuk jangka waktu yang lama

29
Pertimbangan Pemberian Nutrisi Pada
BBLR

Harus diperhatikan unsur :

- Tingkat (masa) pertumbuhan yang cepat
- Imaturitas fungsi organ
- Rendahnya cadangan energi pada
saat lahir
Tujuan Pemberian Nutrisi Pada BBLR
Fase transisi  hasil minimum
Nutrisi untuk mencegah deficiency dan katabolisme

Fase pertumbuhan stabil

Diharapkan dapat meniru pertumbuhan intra uterin
 Menilai Kecukupan Nutrisi
A. Penilaian antropometrik
B. Peningkatan BB yang diharapkan
C. Komposisi cairan tubuh
D. Toleransi minum
E. Respon metabolik
 ……Menilai Kecukupan nutrisi

A. Penilaian antropometrik
Bandingkan tingkat pertumbuhan bayi dengan kurva
pertumbuhan intra uterin
Energy Requirements (AAP 2004)
Energy expended 40-60
Resting metabolic rate 40-50
Activity 0-5
Thermoregulation 0-5
Synthesis (growth) 15
Energy stored 20-30
Energy excreted 15
Total energy required 90-120

150 ml of fluid/kg = 120 Cal/kg = 24 Cal/oz

 …Menilai Kecukupan Nutrisi
B. Peningkatan BB yang diharapkan

BL < 1 kg : 15-18 g/kg/hr ( > 2 – 4 minggu )

BL 1 - 2 kg : 12-15 g/kg/hr ( > 10 – 14 hari )
BL > 2 kg : 8 - 12 g/kg/hr ( > 7 – 10 hari )
Peningkatan BB dicatat setiap hari, sedangkan
Lingkar Kepala setiap minggu
 … Menilai Kecukupan Nutrisi

C. Komposisi Cairan Tubuh

Adanya pengesaran komposisi cairan tubuh dari ekstra ke

intra selular di minggu pertama pasca lahir, dapat
mengacaukan interpretasi kenaikan BB
 …Menilai Kecukupan Nutrisi
D. Toleransi Minum

Tanda-tanda intolerasi yang memerlukan modifikasi

jadwal pemberian nutrisi :
- Muntah
- Residu lambung yang banyak (10-15 ml)
- Distensi abdomen yang jelas (bertambah > 2 cm)
- Diare
- NEC (Enterokolitis Nekrotikan)
 Muntah
Muntah Fisiologis (Gumoh) :
 Volume nutrisi terlalu banyak
 Terlalu banyak udara yang masuk bersama makanan
 Penanganan yang berlebihan setelah pemberian makanan
 Bayi terlihat sehat, peningkatan BB baik dan tidak
memerlukan terapi

Muntah Abnormal :
 Muntah yang sering, muntah setiap kali minum, BB tidak
naik atau turun
 Muntah kehijauan (asam empedu)
 …Menilai Kecukupan Nutrisi

E. Respon Metabolik

Tatalaksana nutrisi pada BBLR harus mempertimbangkan :

- Mempertahankan homeostatis metabolisme
- Mencegah defisiensi spesifik
TERIMA KASIH